gynda-Lukas

Document Sample
gynda-Lukas Powered By Docstoc
					                                Státní závěrečná zkouška z Gynekologie a porodnictví


                                           1a Vývoj a výživa plodového vejce


   Oogeneze
       1. zrací dělení oocytu – profáze   primárního oocytu začíná ještě ve vaječníku během nitroděložního života,
        kolem narození je většina zárodečných buněk ve stadiu inaktivity
           1. meiotické dělení – dokončuje se ve Graafově folikulu pod vlivem LH, homologní chromosomy se
            nedř íve spárují a vymění si části př ekř ížených chromatid, následně se separují, vznikají tak dvě
            nestejně velké buňky, tedy velký sekundární oocyt (má 23 chromozomů) a malé polární tělísko (je
            v perivitelinním prostoru zona pellucida)
       2. zrací dělení oocytu – začíná okamžitě po meióze př i ovulaci, kdy dochází k dělení sekundárního oocytu
        na již zralý oocyt a další polární tělísko, současně se zdvojí i původní sekundární tělísko, ve výsledku tak
        vzniká jeden zralý oocyt a 3 polární tělíska, celý proces se dokončuje př i pasáži vejcovodem
   Fertilizace – splynutí plazmatické membrány spermie se zevní membránou oocytu (kapacitace spermie), spermie
    penetruje zona pellucida oocytu akrosomálními hydrolytickými enzymy a proniká do perivitelinního prostoru
    oocytu, oocyt spermii fagocytuje, vzniká oplodněné vajíčko (zygota), ta se začne dělit a vytvoř í se morula (16
    buněk), vajíčko se mezitím dostává z vejcovodu do dělohy jako blastocysta (6 dní po ovulaci)
       blastocysta – obsahuje dutinku vyplněnou tekutinou, embryonální pól se př ichytí k deciduální sliznici dělohy
        (nejčastěji ve fundu)
           zevní vrstva trofoblastu se mění v syncytiotrofoblast (proniká svými výběžky do děložní sliznicie), vnitř ní
            vrstva se mění v cytotrofoblast
           zárodečný terčík – vzniká z buněk embryoblastu v jednom pólu blastocysty, tvoř í základ budoucího
            embrya, vznikají 3 zárodečné listy
               ektoderm – obrůstá dutinu blastocysty, vzniká tak žloutkový váček
               mezoderm – obklopuje žloutkový váček, tvoř í se v něm prostory, které postupně splývají
                v extraembryonální coelom, mezoderm je tímto prostorem utlačován směrem k trofoblastu a tím
                dává vznik chorionu, žloutkový váček po určité době zakrní a celé embryo obklopí amniový vak
           gastrulace – ve 3. týdnu vzniká z intraembryonálního mezodermu a zárodečného terčíku trojvrstevný
            útvar, na konci 3. týdne začíná organogeneze
   Rýhování oocytu – blastomery se mitoticky dělí v prostoru vymezeném zónou pellucidou (ze zevních blastomer
    vzniká trofoblast, z vnitř ních amniový a žloutkový váček, zárodečný terčík a mezoderm) →během 3. dne (cca 18
    blastomer) vznikají mezi zevními blastomerami junkční komplexy (kompaktace blastocysty), pod touto hranicí se
    hromadí tekutina a rozrýhovaný oocyt se tak během 4. – 6. dne mění v blastocystu, zevní blastomery vytvář ejí
    trofoblast blastocysty, vnitř ní blastomery se k němu př ikládají a vytvář ejí embryoblast →během 5. dne př echází
    blastocysta do dělohy, blastocysta se zvětšuje a tím praská zona pellucida (hatching) →během 7. dne se
    blastocysta implantuje do funkční zóny endometria
   Blastogeneze – tvorba zárodečných listů, začíná současně s implantací blastocysty, během 7. – 10. dne se
    z embryoblastu vytvář í tř i druhy tkání, tedy ektoblast, entoblast a primární mezoderm
   Výživa plodového vejce - trofoblast blastocysty rozruší decidální buňky a blastocysta se zanoř í do sliznice
    (nidace, vajíčko se živí rozpuštěnými deciduálními buňkami), trofoblast postupně rozpouští i endotel mateř ských
    cév a dostává se do kontaktu s mateř skou krví, vzniká tak intervilózní prostor, ve 2. týdnu vznikají
    v žloutkovém váčku první primitivní cévy embrya (žloutkový krevní oběh), embryo tak vyživuje žloutkový váček,
    současně vzniká choriový oběh, kdy z aorty embrya pronikají do mezodermu choriových klků cévy, choriové klky
    jsou v intervilózních prostrech omývány mateř skou krví, ve 3. měsíci se dotvář í placenta a choriový oběh se
    mění v placentární


                                   1b Poruchy menstruačního krvácení – rozdělení


Gynekologie a porodnictví                                 1                                           Lukáš Mikšík, 6106
   Menstruační cyklus - normální menstruační cyklus trvá 28 dní (+- 3 dny) a krevní ztráta není vyšší než 1 ml/kg
    tělesné hmotnosti (př i více než 80 ml již anemizuje)
   Poruchy rytmu menstruačního cyklu
       polymenorea – interval < 22 dnů, zkracuje se hlavně folikulární (méně luteální) fáze, př i zkrácené folikulární
        části s potvrzenou ovulací a plně rozvinutou sekreční fází není potř eba léčby
           T – ovulační stimulancia a hormony CL k prodloužení cyklu, dále od 14.-17. dne estrogen-progesteron
            směsi po 3 měsíce
       oligomenorea – interval > 35 dnů, většinou porucha hypothalamu, biopsie endometria rozliší luteální
        nedostatečnost od úplného anovulačního cyklu, př i spontánní menstruace musí být sekrece ovariálních
        estrogenů dostatečná, porucha je proto většinou na úrovni hypothalamu
           T
               sterilní žena s ovulačními cykly – ovlivňuje se luteální dysfunkce
               sterilní žena s anovulačními cykly – používá se gestagenní substituční léčba (prevence estrogenní
                hyperstimulace s př echodem do metroragie dysfunkčního typu)
                      př i současné hypermenoree nebo metroragii – používá se estrogenní substituční léčba
               oligomenorea z hypotalamické př íčiny – používá se léčba gonadoliberiny
               oligomenorea z nehypotalamické př íčiny – estrogen-progesteron cyklická substituce
       amenorrhoea primaria – nepř ítomnost menstruačního krvácení do dovršení 15 let věku
           P – genetická (syndrom testikulární feminizace, Turnerův syndrom, Rokitanský-Kuster-Hauser syndrom),
            hypotalamicko-hypofyzární, primárně ovariální, hyperandrogenní, hyperprolaktinemická
           D – posouzení fenotypu, vyloučení genitální anomálie, stanovení hladiny PRL
           T – korekční chirurgický výkon, často trvalá hormonální substituční terapie (estrogen-progesteron směsi u
            hyper- i hypoestrogenních př ípadů pro správný vývoj sekundárních pohlavních znaků a k prevenci atrofie
            dělohy a poševní sliznice)
       amenorrhoea secundaria – nepř ítomnost menstruačního krvácení po různě dlouhém období spontánních cyklů
        (s výjimkou těhotenství)
           P – hyperprolaktinémie, nedostatek estrogenů s normoprolaktinémií bez hyperandrogenismu, amenorea
            se může dostavit také př i větší ztrátě tělesné hmotnosti (hlavně tuku)
           D – stanovení hladiny PRL (odliší hyperprolaktinémii od normoprolaktinémie, př i které je nedostatek
            estrogenů bez známek hyperandrogenismu, kdy je př íčina většinou psychogenní), posouzení úbytku
            tělesné hmotnosti a procenta tuku (alespoň 28%), CT nebo MRI oblasti sella turcica (adenom hypofýzy)
           T
               amenorea s dostatkem estrogenů a normoprolaktinémií – terapie jako př i anovulační oligomenorei
               amenorea s nedostatkem endogenních hormonů – substituční terapie cyklickou aplikací estrogenní do
                vyvolání krvácení ze spádu př i dostatečné proliferaci endometria, poté se zvýší dávka gestagenů
                v 2. polovině cyklu
               amenorea s hyperprolaktinémií – agonisté dopaminových receptorů
   Poruchy intenzity a délky menstruace
       hypomenorea – slabé krvácení, spotř eba méně než 2 vložek nebo tampónů za den, pokud dochází
        k ovulačnímu cyklu s plně vyvinutou sekreční fází (zjistí se podle kř ivky BT a biopsií endometria), nemusí
        se léčit, hysteroskopie vyloučí Ashermannův syndrom a děložní synechie
       hypermenorea – silné a prodloužené krvácení, spotř eba více než 5 vložek nebo tampónů za den, krvácení
        trvá déle než 7 dní, často hypochromní anémie
           P – organické př íčiny (hypoplazie dělohy, děložní polyp, submukózní nebo intramurální myom, karcinom),
            systémová onemocnění (HT, avitaminóza C a B, choroby ledvin a cévního systému, hemoragické
            diatézy)



Gynekologie a porodnictví                                   2                                        Lukáš Mikšík, 6106
            D – frakcionovaná kyretáž, hysteroskopie k vyloučení př íčiny (hlavně karcinom), podle změn endometria
             se používá estrogen-progesteron směsi, u luteální dysfunkce deriváty progesteronu, př i nepravidelném
             odlučování endometria cyklická substituce
       menoragie – silné krvácení, které ale netrvá déle než 7 dní, postup stejný jako u hypermenoree
       metroragie př i jinak pravidelném cyklu – ovulační krvácení, krvácení z průniku, většinou nevyžaduje léčbu,
        trvá pouze několik hodin, maximálně 2 dny, často provázeno ovulační bolestí


                                    1c Ovariální cysty – rozdělení a management


   Ovariální cysty
       Folikulární cysta – neprasklý folikul, který roste a hromadí se v něm tekutina, může být až 15 cm velký
            KO – amenorea, po prasknutí opožděné menstruační krvácení (proto se pacientka vyšetř uje až po
             menstruaci, pokud cysta př etrvává, doporučuje se operace)
       Cysta corpus luteum – je menší, často prokrvácená, může produkovat progesteron
            KO – nepravidelnost cyklu (z produkce progesteronu cystou)
       Paraovariální cysta – vzniká z epoophoron nebo z paroophoron (zbytky Wolffova vývodu), roste
        intraligamentózně, často obloukovitě vytahuje vejcovod, může být značně velká


                                         1d Poporodní ošetř ení novorozence


   Postup
       zabránit ztrátám tepla - osušit nahř átou plenou, př ípadně použití výhř evného lůžka nebo tepelného zář iče
       krátce a šetrně odsát nosohltan – pouze př i silném zahlenění nebo mekoniem zkalené plodové vodě
       podvázat pupečník dvojitou ligaturou a odezinfikovat pahýl pupečníku
       zvážit a změř it
       zajistit identifikaci novorozence – na ručku se př iváže číslo shodné s číslem matky, stejné číslo se napíše
        na hrudník novorozence a na jeho stehno jméno
       kredeizace – použití Ophtalmo-Septonexu k prevenci gonokokové infekce
       nakonec se novorozenec ještě na porodním sále př iloží k prsu matky (čím dř íve, tím lépe, ideálně ihned po
        porodu se položí na bř icho matky), tím se mohutně stimuluje vyplavení oxytocinu (rozvoj laktace, rychlejší
        zavinutí dělohy)


                                     2a Placenta – morfologie, funkce, vyšetř ení


   Vývoj a morfologie – trofoblast proniká do deciduy, ničí mateř ské cévy, čímž se dostává krev do př ímého
    kontaktu s choriem, vrůstáním mezodermu mezi trofoblast a jeho vaskularizací se tvoř í choriové klky, které
    pokryjí celé plodové vejce, klky směrem k decidua basalis hypertrofují a vytvář ejí tak placentu
       Placenta – kruhovitý tvar, průměr 20 cm, tloušť ka 3 cm
            pars fetalis placentae – část placenty obrácená k plodu, její povrch je hladký, je kryta amniem (př echází
             na pupečník jako jeho obal), pod ním prosvítá pleteň pupečníkových cév rozbíhajících se do periferie,
             jsou dvě placentární arterie, každá zásobí jednu část placenty (mezi nimi jsou anastomózy pro
             vyrovnávání tlaku)
                pupečník – upíná se centrálně (insertio centralis, nejčastější) nebo marginálně (insertio marginalis)
            pars materna placentae – část placenty obrácená ke stěně děložní, její povrch je nerovný a obsahuje
             decidua basalis, je zde vidět 15-20 kotyledonů oddělených placentárními septy
                kotyledon – oběhová jednotka placenty, tvoř í jej konečné větve a. umbilicalis a 10-20 mateř ských
                 uteroplacentárních cév, které se otevírají od intervilózního prostoru



Gynekologie a porodnictví                                  3                                           Lukáš Mikšík, 6106
                 intervilózní prostor – funkční jednotka placenty, je ohraničen decidua basalis a choriovou deskou,
                  krev vystř ikuje ze spirálních arterií matky skrz decidua basalis do tohoto prostoru a omývá skupinu
                  choriových klků odpovídajících jedné větvi a. umbilicalis, poté je krev odváděna zpět do oběhu matky
                  pomocí vén a sinus marginalis
   Funkce
       placentární transport – nízkomolekulární látky prostou difúzí na základě koncentračního gradientu, lipofilní
        látky procházejí nejsnáze, ostatní molekuly (esenciální aminokyseliny, vitaminy) většinou potř ebují aktivní
        transport vyžadující energii, vysokomolekulární látky (globuliny IgG, fosfolipidy) se transportují pinocytózou,
        proteiny si plod syntetizuje sám (kromě IgG), glukóza př echází vázaná na lipofilní molekulu
            kyslík se transportuje obtížněji difúzí než CO2, proto je v krvi plodu nižší pO2 než v krvi matky, ale
             fetální hemoglobin má vyšší afinitu ke kyslíku, proto se jím dokáže nasytit i př i nižším pO2
       syntéza hormonů
            hCG - zabraňuje degeneraci corpus luteum
            hPL (humánní placentární laktogen, zř ejmě mobilizuje volné mastné kyseliny z tukových rezerv matky,
             tím se snižuje energetická spotř eba glukózy matkou a plod ji může sám využít)
            progesteron – koncem 1. trimestru placenta př ebírá syntézu progesteronu od corpus luteum, důležité pro
             udržení těhotenství
            estrogeny – hlavní zdroj estrogenu v těhotenství
       syntéza enzymů – oxytocináza, histamináza, angiotonáza


                                         2b Dysplasie a benigní nádory mammy


   Dysplasie (mastopatie) – neproliferující změna prsu ve smyslu fibrózní př estavby, není rizikovým faktorem
    karcinomu prsu, souvisí s involucí prsu, až u 90% žen (podle biopsií)
       fibrózní, fibrocystická, fibroepiteliální mastopatie
   Benigní nádory prsu – většinou epiteliální hyperplazie (zvýšený počet epitelových buněk uvnitř žlázových
    komponentů)
       H – mírná (max. 4 vrstvy epitelu), stř ední, těžká (lumen je obliterované) a atypická duktální, lobulární nebo
        atypická lobulární hyperplazie
       Epitelová metaplazie – změna plně diferencovaného epitelu v jiný
       Cysty – patologicky dilatované prostory odvozené z epitelu vyplněné tekutinou, vznikají spojením acinů
       Epitelový proces s víceméně papilárním charakterem – izolovaný nebo vícečetný intraduktální papilom, často
        sekrece z bradavky
       Proliferační proces – proliferace epitelové i stromální složky (fibroadenom), indikací k odstranění je růst,
        bolesti, velikost nad 10 mm a netypický mamografický nebo UZ obraz
       Proliferace př evážně stromální složky – cystosarcoma phyllodes je nejčastější benigní mezenchymový nádor
        prsu, vychází ze stromálních buněk, musí se odstranit celý, jinak lokálně recidivuje
       Reaktivní změny – zánětlivé (duktektázie, chronická granulomatózní mastitida), regresivní (tuková nekróza),
        postradiační (fibróza)


                                 2c Př íprava rodičky ke spontánnímu a operačnímu porodu


   Př íprava ke spontánnímu porodu – očistné klyzma, vyprázdnění rodičky, částečné oholení perigenitální oblasti (ne
    v oblasti mons pubis), celkové omytí ve sprše
   Př íprava k operačnímu porodu – narozdíl od spontánního porodu je operační porod většinou plánován, proto
    bývá pacientka hospitalizována a kompletně př edoperačně vyšetř ena
       zhodnocení celkového zdravotního stavu internistou – úprava anémie, kompenzace DM, léčba infekcí,
        hypertenze a preeklampsie, stabilizování systémových onemocnění


Gynekologie a porodnictví                                      4                                       Lukáš Mikšík, 6106
       aplikace širokospektrých antibiotik př ed SC – indikace jsou febrilní nebo protrahovaný porod v anamnéze,
        více než 6 hodin odteklá plodová voda, větší počet vaginálních vyšetř ení př ed SC, kardiopatie, DM, obezita
       prevence tromboembolií a DIC - bandáž DK, dostatečná hydratace, pooperační rehabilitace, u rizikových
        rodiček heparinizace
       očistné klyzma, koupel, zavedení permanentní cévky do močového měchýř e př ed operací
       anesteziologická př íprava – premedikace a nejvhodnější způsob anestezie
       pokud je operace neplánovaná, interní vyšetř ení si zajišť uje anesteziolog, rychlé zajištění žilního vstupu, př i
        krvácení podávání náhradních roztoků a zajištění krve, odebrání vzorků na vyšetř ení KO, srážlivosti krve
        apod., př i děložní hyperaktivitě akutní tokolýza


                         2d Typy inkontinence moče u žen – diferenciální diagnóza, terapie


   Inkontinence – mimovolný únik moči, který je sociálním a hygienickým problémem a je objektivně prokazatelný
       Pravá stresová inkontinence – intravezikální tlak př evýší intrauretrální tlak aniž by se kontrahoval močový
        měchýř , př íčinou je nejčastěji dislokace uretry z oblasti působení nitrobř išního tlaku, který se pak na ni
        nepř enáší a neuzavírá ji
           typická pacientka – těžká fyzická práce, obezita, chronický kašel, začátek obtíží ve stř edním věku
       Urgentní inkontinence – spontánní nebo vyprovokovaná kontrakce močového měchýř e během plnící fáze, je
        provázena silným nucením, které pacientka nemůže potlačit, př íčinou je nejčastěji ztráta volní kontroly
        detruzorového reflexu, může být idiopatická nebo neurogenní, podle př ítomnosti svalové kontrakce na
        cystometrickém záznamu se dělí na motorickou a senzorickou
           typická pacientka – duševní práce, opakované infekce, gynekologické operace v mladším věku
   D
       anamnéza - dotazník inkontinence Gaudenz Cardozzová, mikční deník
       fyzikální vyšetř ení – neurologické vyšetř ení pro posouzení stavu nervového ústrojí malé pánve,
        gynekologické vyšetř ení (známky macerace zevních rodidel, VVV, tonus a fixace uretry, kvalita vaginální
        sliznice, pohyblivost a descenzus dělohy, vyloučení rezistencí v malé pánvi)
           Marshallův test – pacientka ve stoje př i plně naplněném močovém měchýř i zakašle, sleduje se únik
            moči
           Q-tip test – do uretry se zasune vatová štětička, měř í se tak osa uretry v klidu a po zatlačení
           Pad-weight test – zváží se vložka př ed a po fyzické zátěži
       urodynamické vyšetř ení
           Cystometrie – zaznamenává tlak př i plnění močového měchýř e, současně se měř í intraabdominální tlak
            v rektu (odečítá se od záznamu tlaku z měchýř e, čímž se získá „čistý“ tlak v močovém měchýř i, tedy
            detruzorový tlak), detruzorový tlak vyjadř uje aktivní a pasivní změny tlaku způsobené stěnou močového
            měchýř e, kontrakce detruzoru informující o nestabilitě (kontraindikace k chirurgické léčbě) vyvoláváme
            stresovými manévry
               stresové manévry – Valsalvův manévr, sed, rychlé plnění
           Uretrální tlakový profil – informuje o intrauretrálním tlaku podél délky uretry v porovnání s intravezikální
            tlakem, hodnotí se rozdílový tlak (uzávěrový), pacientka po krátkých intervalech kašle, k diagnostice
            stresové inkontinence
           Uretrální elektrická vodivost – uretrální sonda měř í elektrický odpor podél uretry, když uretrou protéká
            tekutina (průkaz úniku moči)
           Uroflow – měř í okamžité a celkové množství vymočené tekutiny, které je závislé na odporu uretry a
            intravezikálním tlaku
           Videocystouretrografie – kombinace mikční cystografie, cystometrie a uroflow, informace se
            zaznamenávají



Gynekologie a porodnictví                                   5                                          Lukáš Mikšík, 6106
       UZ – moderní systémy mají již vysokou rozlišovací schopnost, dokáží zobrazit polohu a stav uretrovezikální
        junkce (pubouretrální úhel, vzádlenost vnitř ního ústí k dolnímu okraji symfýzy)
   T
       konzervativní
           urgentní inkontinence
                beta-sympatomimetika – léčba urgentní inkontinence, relaxace svaloviny močového měchýř e
                psychosomatická léčba – účinkuje hlavně u urgentní inkontinence, využívá se trénink močového
                 měchýř e (znovunavození správných mikčních návyků prodlužováním mikčních intervalů)
           stresová inkontinence
                selektivní alfa-sympatomimetika – léčba stresové inkontinence, zajištění klidového tonu, posílení
                 uzávěru uretry
                estrogeny – zvýšení senzitivity alfa-receptorů sympatiku hladké svaloviny, psychotropní a
                 antiflogistický účinek
                gymnastika pánevního dna – prevence a léčba mírné stresové inkontinence
                    pomůcky – vaginální kónusy jsou udržovány v pochvě mimovolní kontrakcí pánevního dna a tím
                     se svaly posilují
                    elektrostimulace svalů pánevního dna
       chirurgická – operuje se stresová inkontinence, ostatní typy (urgentní, reflexní a př etlaková) jsou
        kontraindikovány, cílem je obnovit normální topografické vztahy v oblasti dolních cest močových a navrátit
        uretru do míst, kde na ni bude opět působit intraabdominální tlak, provádí se suprapubické závěsné operační
        metody
           závěsné metody – závěs umožňuje omezenou mobilitu elevovaného hrdla měchýř e a uretry, junkce se
            navrací do normální polohy
                kolpopexe podle Burche, uretropexe podle Stameyho
           miniinvazivní ambulantní ř ešení
                TVT (volná poševní smyčka) – pásková metoda (sling), provádí se v lokální anestezii ambulantně


                                    3a Endokrinní změny v organismu těhotné ženy


   Hypofýza – klesá tvorba gonadotropinů, ale zvyšuje se tvorba prolaktinu, ACTH, TSH a MSH (melanocyty
    stimulující hormon), na začátku porodu a během laktace se sekretuje oxytocin
   Nadledviny – zvyšuje se sekrece kortikosteroidů během celého těhotenství (možná př íčina vzniku strií, glykosurie
    a tendence k hypertenzi)
   Štítná žláza – zvětšuje se (někdy až na dvojnásobek), př íčinou je zvýšená exkreční schopnost ledvin, čímž se
    snižuje plazmatická koncentrace jodu a zvýšeně se tak ukládají ve štítné žláze koloidní látky, estrogeny zvyšují
    tvorbu globulinu, který váže T3 i T4, proto oba stoupají (koncentrace tyroxinu, je ale ve skutečnosti normální,
    protože je více spotř ebováván)


                                          3b Kardiotokografie, fetální aktografie


   Kardiotokografie – slouží k diagnostice frekvenčních změn fetální hemodynamiky a poruch děložní činnosti,
    kardiotokograf zaznamenává současně kř ivku srdeční frekvence plodu (kardiotachogram) a děložní činnosti
    (tokogram, udává se v mmHg), má zvukový výstup a na displeji ukazuje aktuální srdeční frekvenci plodu
   Monitorování srdeční frekvence plodu
       zevní – pomocí ultrazvukové sondy, která se umisť uje na bř icho těhotné
       vnitř ní – pomocí skalpové spirální intradermální elektrody, která se zavádí pomocí speciálního zavaděče
        př ísně intradermálně na hlavičku plodu (př i KP na př ední hýždi) pokud již došlo k odtoku plodové vody,
        výhodou je zesílení signálu od plodu a zeslabení rušivého signálu matky


Gynekologie a porodnictví                                   6                                         Lukáš Mikšík, 6106
   Monitorování děložní činnosti
       zevní – tlakový snímač se př ipevňuje gumovým pásem na oblast bř icha pod děložním fundem, pomocí
        kř ivky lze určit frekvenci kontrakcí, trvání mezikontrakčních období a pohyby plodu
       intrauterinní tenzometrie – tlakový snímač se zavádí transvaginálně do dělohy, ukazuje tlakové hodnoty,
        kterými děloha působí na plod, použití na specializovaných pracovištích u př edčasných porodů
   Kardiotokogram
       Dlouhodobé frekvenční jevy – informují o stabilní srdeční frekvenci plodu
           normokardie – 110 – 150 bpm, fyziologická
           lehká tachykardie – více než 150 bpm, suspektní, může být prvním signálem kompenzované poruchy
            výměny plynů (nezralé plody, infekce, hypertermie)
           těžká tachykardie – více než 170 bpm, patologická, zkrácením diastoly se snižuje plnění komor, klesá
            tak minutový srdeční výdej →hypoxémie
           lehká bradykardie – 100 – 110 bpm, suspektní, může být signálem na počínající hypoxii, zvláště pokud
            př edcházela tachykardie
           těžká bradykardie - < 100 bpm, patologická, nejzávažnější je hypoxická bradykardie (riziko ireverzibilního
            poškození nebo smrti plodu), plod se musí co nejdř íve vybavit, lepší prognózu má esenciální
            bradykardie (bradykardie př i syndromu venae cavae), kdy u těhotných v poloze na zádech děloha tlačí
            na vena cava a snižuje se tak žilní návrat, dochází k hypotenzi a následně ke snížení průtoku krve
            placentou, plod odpovídá hypoxickou bradykardií, stav se rychle upraví př etočením těhotné na levý bok
       Stř ednědlouhé frekvenční jevy – informují o př echodných změnách srdeční frekvence plodu
           akcelerace – př echodné zvýšení frekvence o 15 bpm trvající 15 sekund až 3 minuty
                sporadické akcelerace – fyziologické, př i pohybech plodu nebo zevních podnětech
                periodické akcelerace – suspektní, akcelerace, po kterých následují nejméně 3 kontrakce
                    zaoblené (krátkodobé snížení průtoku krve placentou), strmé (komprese pupečníku), periodické
                     (v kombinaci s deceleracemi, objevují se př ed decelerací nebo po ní, většinou z důvodu
                     pupečníkové př íhody)
           decelerace
                sporadické decelerace – hrot (fyziologická krátká decelerace, př i podráždění vagu z komprese
                 pupečníku), prolongovaná decelerace (př i snížení průtoku krve placentou z důvodu poklesu krevního
                 tlaku u těhotné)
                periodické decelerace – raná decelerace (začátek decelerace probíhá současně se začátkem
                 kontrakce, tvar kř ivky decelerace je zdcadlovým obrazem kontrakce, př íčinou je komprese hlavičky
                 plodu př i kontrakci), pozdní decelerace (kř ivka decelerace a kontrakce je vzájemně fázově
                 posunuta, př íčinou je uteroplacentární insuficience), variabilní decelerace (časový posun mezi
                 decelerací a kontrakcí je variabilní, decelerace mají různou délku a tvar, př íčinou je porucha
                 umbilikoplacentárního průtoku)
       Krátkodobé frekvenční jevy – informují o krátkodobé variabilitě, tedy o šíř i pásma variability v záznamu
        plodu, frekvence a amplituda ozev plodu se neustále za bdělého stavu plodu mění (pohyby plodu, reakce
        na zevní podněty), př i př ílišném ustálení ozev je nebezpečí tísně plodu (zúžená pravidelná frekvence)
           pásmo saltatorní (šíř e pásma    > 25 bpm, parciální komprese pupečníku), pásmo undulantní
            (fyziologické, šíř e pásma 10 – 25 bpm), pásmo zúžené undulantní (šíř e pásma 5- 5 bpm, výraz útlumu
            fetální cirkulace, může být důsledkem aplikace farmak nebo plod spí), pásmo silentní (šíř e pásma < 5
            bpm, značí těžký stupeň hypoxie, nutnost rychlého vybavení plodu)


                                    3c Konzervativní metody léčby inkontinence moče


   viz ot. 2d



Gynekologie a porodnictví                                 7                                          Lukáš Mikšík, 6106
                            3d Punkce Douglasova prostoru – indikace, technika výkonu


   Punctio cavi Douglasi – diagnostická punkce prostoru zadní poševní klenbou, dř íve se metoda používala pro
    diagnózu hemoperitonea, nejčastěji př i ektopickém těhotenství, dnes tuto diagnostiku nahrazuje UZ nebo se
    provádí diagnostická laparoskopie, která může být i terapeutickou metodou
       I – absces Douglasova prostoru (současně se provádí zadní kolpotomie a drenáž peritoneální dutiny)
       postup – zachycení čípku americkými kleštěmi a tahem a jejich tahem se ozř ejmí zadní poševní klenba,
        která se punktuje


                            4a Vztah hlavičky plodu ke kostěnné pánvi v průběhu porodu


   Iniciální flexe a vstup hlavičky do pánevního vchodu – původně indiferentně naléhající hlavička se př i vstupu do
    pánevního vchodu iniciálně flektuje (snižuje se okciput a nejníže uloženým vedoucím bodem je malá fontanela),
    nejdř íve vstupuje do pánevního vchodu malým oddílem a následně po prostupu biparietálního průměru se v této
    poloze fixuje svým velkým oddílem, prostupujícím obvodem je subokcipitobregmatická cirkumference (nejkratší
    obvod hlavičky)
       orientace hlavičky – závisí na postavení plodu
   Progrese hlavičky do pánevní šíř e a úžiny – po vstupu do pánevního vchodu hlavička prochází prostornou
    pánevní šíř í a prochází až do pánevní úžiny, kde naráží na odpor pánevního dna, v tuto chvíli rodička
    reflektoricky zapojuje př i kontrakcích i bř išní lis (značné zesílení působící síly) a tím se aktivně zapojuje do
    porodního děje
   Normální a abnormální vnitř ní rotace hlavičky
       normální rotace - v pánevní úžině se hlavička postupně vnitř ně rotuje tak, že vedoucí bod (malá fontanela)
        se otáčí dopř edu za sponu (platí u všech poloh hlavičkou, nezávisí na pozici vedoucího bodu př ed
        začátkem rotace), takže šípový šev je na konci rotace vždy v př ímém průměru pánevního východu (malá
        fontanela u symfýzy, obličej dorzálně)
       abnormální rotace – vedoucí bod (malá fontanela) se naopak se naopak stáčí dozadu směrem ke kostrči a
        na konci rotace je tak hlavička plodu oproti normální rotaci rotována o 180 stupňů (malá fontanela u
        kostrče, obličej ventrálně)
   Rotace hlavičky kolem dolního okraje stydké spony (deflexe)
       po normální rotaci - po dokončení vnitř ní rotace (šípový šev v př ímém průměru pánevního východu) se
        hlavička posouvá svým subokciputem pod arcus pubis a opř e se o dolní okraj stydké spony, okolo které se
        otáčí v horizontální ose, konkavita porodních cest nutí hlavičku k záklonu, takže nejdř íve proř ezává oblast
        kolem malé fontanely (záhlaví) a nakonec bradička
           hypomochlion – opěrné místo, část hlavičky opírající se o dolní okraj spony (př i normální rotaci
            subokciput, př i abnormální rotaci velká fontanela)
       po abnormální rotaci – hlavička se horizontálně rotuje opět o dolní okraj spony, ale protože hypomochlion
        velká fontanela (bregma), musí se hlavička nejdř íve maximálně flektovat, než se dorzálně porodí př es hráz
        záhlaví, což by způsobilo po následném uvolnění prudkou deflexi hlavičky (riziko nitrolebního krvácení),
        čemuž se snažíme bránit
           vyšší riziko poranění hráze, protože hlavička př es hráz prochází svým širším (biparietálním) obvodem
            (př i normální rotaci užším bitemporálním obvodem)
   Zevní rotace hlavičky – hlavička, která se rodila šípovým švem v př ímém průměru pánevného východu se po
    jejím porození stáčí svým záhlavím na tu stranu, kam směř uje ještě neporozený hř bet plodu
   Porod ramének – biakromiální průměr ramének je kolmo na šípový šev hlavičky, více vepř edu a níže uložené
    raménko se stává vedoucím raménkem, těsně po porodu hlavičky obě raménka vnitř ně rotují, takže se vedoucí
    raménko stáčí dopř edu za dolní okraj spony, takže v pánevním východu je biakromiální průměr v př ímém
    průměru pánevního východu, vedoucí raménko se porodí až k úponu m. deltoideus na humeru a stává se z něj


Gynekologie a porodnictví                                   8                                           Lukáš Mikšík, 6106
    opěrné místo (hypomochlion), kolem kterého se trup plodu laterálně flektuje a tím se porodí vzdadu př es hráz i
    druhé raménko, ostatní části plodu se již rodí bez zvláštního mechanismu, tím končí II. porodní doba (u primipar
    20 minut, u vícerodiček 10 minut)


                                               4b Zánět zevních rodidel


   Vulvitis – u starších žen, kdy dochází k poškození povrchové vrstvy kůže
       P – škrábání, macerace (močí, výtokem, menstruační krví a potem u obézních žen), systémová onemocnění
        (DM, hepatopatie)
       KO – silné svědění zevních rodidel, pseudodysurie (pálení př i a po močení), dyspareunie
       Bakteriální infekce – začíná jako folikulitida nebo furunkly, zánět se může šíř it ve flegmónu, kdy infiltrát
        postupně kolikvuje a většinou se vytvoř í absces
           možné nálezy – ulucus durum, ulcus molle, lymphogranuloma venerum, condylomata lata
       Mykotická infekce – bělavé povlaky, velice silně svědí
       Virová infekce – nejčastěji HPV
           HPV - vznikají špičaté bradavičnaté výrůstky (condylomata acuminata), postižen je dlaždicobuněčný
            epitel (kromě vuvly někdy i pochva a čípek)
           HSV 1 a 2 – drobné puchýř ky na stydkých pyscích a v pochvě, pálí, bolí
       D – vyšetř ení, kultivace, virologické vyšetř ení, doplňuje se biochemické vyšetř ení (glykémie, jaterní testy)
       T – symptomatická (proti svědění, bolesti apod.), chirurgická (abscesy, condylomata)
   Bartholinitida – zánět velké vestibulární žlázy, u mladších sexuálně aktivních žen, ústí žlázy se po vniknutí
    infekce zduř ením uzavř e a vytvoř í se empyém
       KO – bolest (pacientka nemůže sedět, obtížně chodí), otok poševního vchodu, zduř ení stydkých pysků
       T – v iniciálním stádiu konzervativně (klid, obklady, antibiotika, analgetika), př i vzniku empyému nebo až
        abscesu incize s drenáží nebo chemická extirpace


                                          4c Diagnostika časného těhotenství


   Těhotenský test – principem je kvalitativní nebo kvantitativní stanovení beta subjednotky hCG v séru nebo moči
    (lepší je ranní moč, která je koncentrovanější) pomocí imunologické reakce, kdy se specifická protilátka za
    př ítomnosti LH váže na hCG
       hCG – specifický těhotenský hormon produkovaný Langhansovými buňkami syncytiotrofoblastu lidského choria
       F – př i fyziologické graviditě se koncentrace hCG každý 2-3 den do 10.-12. týdne gravidity zdvojnásobuje,
        poté je fyziologický pokles
           pomalejší nárůst, stagnace nebo pokles hCG – riziko GEU (potvrzení diagnózy GEU př i nepř ítomnosti
            gestačního váčku v děloze př i UZ a současně hCG > 7000 IU/l)
           př etrvávající nízké hladiny hCG – rezidua post abortum
           po ukončení gravidity klesá během 3 dnů hCG k nule
       vysoce citlivé testy – kvantitativní průkaz hCG v séru pomocí radioimunoeseje s monoklonálními protilátkami
        (ELISA), velice citlivé, ale drahé, diagnóza gravidity již v době vynechání menstruace
           I – podezř ení na GEU, komplikace po abortu
       orientační testy – kvalitativní průkaz hCG v moči, jsou rychlé, levné, principem je imunochromatografie,
        diagnóza gravidity již ve 4. týdnu těhotenství
           I – nejistá palpační diagnóza počínající gravidity, žádost o interupci
   UZ – výhodou je možnost kromě diagnózy těhotenství lokalizovat i místo nidace, může se také provést biometrie
    změř ením délky embrya (temenokostrční délka CRL), od 11. týdne se může změř it biparietální průměr, lze
    posoudit vitalitu embrya podle pulzace a později i pohybu



Gynekologie a porodnictví                                   9                                          Lukáš Mikšík, 6106
                                                 4d Onkologická cytologie


   Onkologická cytologie – hlavní využití v diagnostice a pro screening cervikálních lézí
   Postup - odběr buněk z děložního hrdla z exocervixu pomocí různých instrumentů (vatová štětička, platinová
    klička) a z kanálu děložního hrdla pomocí kartáčků, materiál se natř e na podložní sklíčko a preparát se fixuje
    (95% alkohol), následně se obarví podle Papanicolaoua (hematoxilin + oranž G)
   Hodnocení – dř íve stupnice podle Papanicolaoua (I. a II. negativní nález, III. suspektní, IV. buňky podezř elé
    z karcinomu, V. karcinom), nověji se používá Bethesda systém, který kromě buněčných změn hodnotí i kvalitu
    nátěru, popisuje infekci a hormonální stav
       Bethesda systém
           kvalita nátěru – optimální až nehodnotitelná
           popis infekce
           hormonální stav – jestli odpovídá nebo neodpovídá věku a menstruačnímu cyklu
           buněčné změny dlaždicového epitelu – normální nález, ASCUS (neurčité epitelové atypie vyžadující
            kontroly), SIL (dlaždicobuněčná intraepiteliální léze, dělí se na low grade a high grade), karcinom
           buněčné změny žlázového epitelu
           doporučení
       buněčné jádro (nejvýznamnější pro diagnostiku) – zvětšení jádra, změny tvaru jádra (anizonukleóza), změny
        barvitelnosti jádra (hyperchromazie), změny jadérek (zvětšení, nepravidelný tvar, vyšší počet)
       cytoplazma (ne tak významné)
       rozměry buněk – nádorové buňky mohou být větší nebo menší než buňky výchozí tkáně


                               5a Právní zapezpečení ženy v těhotenství a mateř ství


   Pracovní podmínky – těhotná žena nesmí vykonávat fyzicky náročné práce a práce v nevyhovujícím prostř edí,
    nesmí vykonávat práce, které podle lékař ského posudku ohrožují její těhotenství, tato omezení platí ještě 9
    měsíců po porodu
       požádá-li žena pracující v nočních směnách o zař azení na práci v denních směnách, musí jí zaměstnavatel
        vyhovět
       př i nevyhovující práci je zaměstnavatel povinen ženu př esunout na jinou vyhovující práci se stejným
        výdělkem
       v době mateř ské dovolené nelze se ženou rozvázat pracovní poměr


                                                     5b Myoma uteri


   Leiomyom – mezenchymový benigní nádor, vzniká proliferací hladké svaloviny děložního těla, velice častý (až
    40% žen), je hormonálně dependentní (estrogenní a progesteronové receptory), proto po menopauze nebo léčbě
    GnHR analogy regreduje
       KO – nepravidelné děložní krvácení, pocit tlaku a bolesti v podbř išku, u submukózního myomu možnost
        silného krvácení, může také komprimovat endometrium protější stěny dělohy, tím se poruší její vaskularizace
        a nedochází k jejímu fyziologickému odlučování, velké myomy mohou uvnitř nekrotizovat a způsobovat tak
        silnou bolest, př i graviditě se růst myomu urychluje, může proto působit větší komplikace
       K – krvácení, útlak okolních orgánů (sterilita z útlaku vejcovodů, porucha vyprazdňování z útlaku rekta,
        polakisurie z útlaku močového měchýř e, radikulární syndrom z útlaku míšních koř enů apod.)
       D – gynekologické palpační vyšetř ení, UZ, hysteroskopie (submukózní myomy)
       T – u mladých žen konzervativní př ístup (enukleace myomu laparoskopicky nebo hysteroskopicky
        s ponecháním dělohy, př edtím se může zkusit velký myom zmenšit podáváním analogů GnRH), u starších
        žen hysterektomie (př i větším krvácení, rychlém zvětšování myomu, bolestech)


Gynekologie a porodnictví                                  10                                        Lukáš Mikšík, 6106
                            5c Píštěle dolních močových cest, druhy, diagnóza, terapie


   Vrozené vývojové vady dolních močových cest – uropoetické ústrojí vzniká z Wolffových vývodů v těsné
    souvislosti s Mullerovými vývody, které jsou základem pro ženské pohlaví orgány, proto vrozené vady jako
    aplazie dělohy, pochvy apod. jsou často provázeny vadami uropoetického ústrojí jako dystopie ledvin, vady
    ureterů apod.
       Gartnerovy cysty – zbytky Wolffových vývodů
       Sinus urogenitalis persistens – vrozená dilatace uretry s aplazií pochvy
       Hypospadie – vyústění jinak normální uretry do pochvy, nejčastěji u intersexuálních malformací
       Epispadie – rozštěp př ední stěny uretry, většinou i svěrače, proto absolutní inkontinence moči, často
        doprovází postižení klitorisu, symfýzy a extrofii močového měchýř e, kdy chybí i část př ední bř išní stěny a
        část stydkých kostí, takže pánevní pletenec není uzavř en, stav ř eší dětský chirurg-urolog a plastický chirurg,
        gynekolog rekonstruuje rozštěpenou vulvu
       Incontinentia ureterica – nadpočetný ureter ústí do pochvy, ostatní orgány jsou normálně vyvinuty, proto
        pacientka normálně volně močí, ale moč jí po kapkách odtéká i do pochvy


                                            5d Hodnocení spermiogramu


   viz ot. 23c


                                          6a Fyziologie první porodní doby


   První porodní doba (doba otevírací) – začíná od pravidelných děložních kontrakcí a končí plným rozvinutím a
    následným zánikem branky, kdy se spojí děložní dutina a pochva v jedinou trubici
       př ed porodem je hrdlo dělohy změknuté z důvodu proř ídnutí svalových a pojivových vláken, pochva je více
        roztažitelná →hrdlo se posunuje dopř edu →hrdlo se postupně vyhlazuje, až nakonec nelze rozlišit zevní a
        vnitř ní branku, cervikální vlákna kloužou po sobě a postupují do dolního segmentu (má méně aktivní
        svalovinu, nemá stratum vasculare) stejně jako děložní hrdlo
       Latentní fáze – u primipar 8,5 hodiny, u multipar 5 hodin
       Aktivní fáze
           akcelerační období – zvyšuje se počet kontrakcí
           období maximální rychlosti – nejvíce kontrakcí
           decelerační období – branka ještě není úplně zaniklá, u primipar 3,5 h, u multipar 2 h (max. 5 resp. 4
            h), rychlost dilatace u primipar 3,5 cm/h, u multipar 1,5 cm/h (branka dilatuje během každé kontrakce
            až o 1 cm, ale následně se vrací skoro k původní hodnotě, dilatuje tak pouze o cca 1-2 mm), k dilataci
            branky je zapotř ebí u primipar 110-150, u multipar 60-80 kontrakcí
       Odtok plodové vody – př ední plodová voda je mezi plodem a vnitř ní brankou, zadní plodová voda obklopuje
        zbytek plodu a odteče až po porodu ramének, odtokem plodové vody se zesílí kontrakce, plodová voda
        chrání hlavičku plodu rozložením tlaku, po odtoku př ední plodové vody je hlavička plodu stlačena v oblasti
        čela a záhlaví, proto se vyklenují parietální kosti a rozšiř ují se suturae lambdoideae
           fluxus tempestivus – včasný odtok, vak blan pukne př i brance dilatované na 7-8 cm a plod již začal
            sestupovat
           fluxus praecox – nevčasný odtok, vak blan pukne dř íve
           fluxus praematurus – př edčasný odtok, vak blan pukne ještě př ed porodní činností
           fluxus serotinus – pozdní odtok, vak blan nepukne ani po plné dilataci branky


                                          6b Prekancerózy děložního hrdla


Gynekologie a porodnictví                                 11                                         Lukáš Mikšík, 6106
   Prekancerózy
       RF – sexuální aktivita (vysoký počet sexuálních partnerů, časný začátek sexuálního života), STD (hlavně
        infekce HPV), imunosuprese (HIV), nedostatek vitamínů (A, C, kyselina listová), kouř ení
       KO – bez př íznaků
       D – prebioptické metody
           kolposkopie – viz ot. 24d
           onkologická cytologie – viz ot. 4d, používá se i pro screening
           biopsie – jediná možnost definitivního potvrzení prekancerózy nebo invazivního karcinomu, metody
            odběru jsou minibiopsie (punch biopsie pomocí bioptických kleští), cílená excize skalpelem, kyretáž
            cervikálního kanálu ostrou kyretou, konizace (skalpelem, laserem, radiofrekvenční kličkou – LEEP)
           typizace HPV – uvažuje se o možnosti screeningu
       T – cílem je odstranění celé léze nemutilujícím způsobem
           destrukční – po odebrání biopsie se provede destrukce tkáně, nevýhodou je nemožnost histologického
            vyšetř ení veškeré odstraněné tkáně
                kryoterapie, laserová vaporizace
           ablační – moderní
                klasická konizace (skalpelem), LEEP (loop electro excision procedure), laserová konizace
           pracuje se na vývoji vakcíny proti HPV infekci


                                       6c Nezralý novorozenec – známky, ošetř ení


   Nezralý novorozenec – jedinec narozený př ed dokončením 37. týdne gravidity (hranice viability je dokončení 24.
    týdne gravidity)
       Známky – tenká růžovočervená kůže, husté lanugo, tenké dlouhé končetiny, jemné ř ídké vlásky,
        nepř ítomnost mázku, měkké a pouze lehce zakř ivené ušní boltce, slabě viditelné rýhování na chodidlech, u
        chlapců nejsou sestouplá varlata v šourku, u děvčat velké stydké pysky nepř ekrývají malý stydké pysky
       Př íznaky
           nevyzrálost plic - riziko rozvoje syndromu dechové tísně
                teofylin, exogenní surfaktant, oxygenterapie, ventilace
           nestabilita oběhu - riziko hypotenze s hypoperfuzí orgánů, může př etrvávat ductus arteriosus
                transfúze, dopamin, erytropoetin př i anémii, indometacin př i ductus arteriosus
           poškození mozku - z komorového krvácení po porodu
           nezralost GIT - zpomalení pasáže, nemožnost enterální výživy, riziko nekrotizující enterokolitidy
                parenterální výživa
           nezralost glomerulárního a tubulárního aparátu ledvin – velké ztráty vody a iontů nebo naopak
            zadržování vody a iontů
           nestabilní termoregulace – nedostatečná izolační vrstva podkožního tuku, větší riziko podchlazení nebo
            př ehř átí novorozence
           nezralost imunitního systému
           nezralost sítnice – retinopatie, toxicita oxygenoterapie
       Ošetř ení – porod by měl být na pracovišti s jednotkou intenzivní neonatologické péče, u plodů s hmotností <
        1500 g výhradně v perinatologickém centru, v indikovaných př ípadech transport in utero, na začátku
        př edčasného porodu se podávají tokolytika, aby byl čas na dozrání plic po aplikaci kortikoidů, důležité je co
        nejšetrnější vedení porodu, nejlépe SC, př i spontánním porodu se doporučuje tlumit kontrakce tokolytiky, po
        porodu se hodnotí skóre podle Apgarové v 1., 5. a 10. minutě
           prevence tepelných ztrát (inkubátor), šetrné zacházení (soft care), monitorování základních životních
            funkcí, př ísně dávkovaná oxygenoterapie a dechová podpora, př i rozvýjejícím se syndromu dechové


Gynekologie a porodnictví                                  12                                       Lukáš Mikšík, 6106
            tísně se aplikuje exogenní surfaktant, parenterální výživa s postupným př estupem na enterální výživu
            podle tolerance stravy


                                        6d Př edoperační vyšetř ení a př íprava


   Psychická př íprava – trpělivě vysvětlit charakter choroby, možnosti léčby, zodpovědět otázky, nastínit možný
    průběh operace a pooperačního období, informovat o možných komplikacích a jejich ř ešení
   Základní somatická př íprava – pacientka se př ijímá většinou den př ed plánovým výkonem, což stačí na
    zhodnocení celkového stavu pacientky internistou a anesteziologem (ten naordinuje speciální př edoperační
    medikaci), kontrolují se výsledky laboratorních vyšetř ení (KO, krevní skupina, Rh faktor, krevní srážlivost, EKG,
    analýza moči, poševní biocenózy, onkocytologie děložního hrdla)
       mohou se provést další vyšetř ení zpř esňující pracovní diagnózu (cystoskopie, rektoskopie, CT, MRI), zvláště
        u onkologických pacientek
       rtg srdce a plic př i indikovaných př ípadech na žádost anesteziologa, př i déle trvajících a náročných
        operacích, zvláště u rizikových pacientek, se doporučuje vyšetř it respirační a oběhové funkce
   Speciální somatická př íprava - př edoperační den pouze lehký oběd a večer tekutiny, odpoledne pacient dostává
    projímavou směs, někdy očistné klyzma, večer je pacientka oholena, na noc ordinuje anesteziolog sedativa a
    trankvilizéry, ráno operační den podá 30 minut př ed úvodem do anestézie premedikaci (Dolsin – zvyšuje účinek
    anestezie, Atropin – snižuje sekreci, hlavně bronchiálního sekretu, prevence aspirace)
       na operačním sále – vyprázdní se močový měchýř , dezinfekce operačního pole podle typu a rozsahu
        operace


                              7a Druhá porodní doba – mechanismus porodu záhlavím


   Druhá porodní doba (doba vypuzovací) – začíná zánikem branky, má tř i fáze
       sestup hlavičky na hráz (kefalokatabasis) – kontrakcemi hlavička sestupuje kaudálně, zasahuje plexus
        sacralis, což vyvolá reflektorické stahy svalů př ední bř išní stěny, kostrč se ohýbá dozadu, rektum se
        zplošť uje a odcházejí zbytky stolice
       rozpínání hráze (perineotensio) – roztahuje se m. transversus perinei superf. a prof., vzniká tak porodnická
        hráz, zvětší se na 15 – 20 cm
       prostup hlavičky př es hráz (perineotomia) – hlavička se dostává do trojúhelníku mezi hrboly sedací kosti a
        kostrč, je korunována svalstvem pánevního dna a kůží, hlavička se proř ezává př es roztaženou hráz, rozpíná
        se i trigonum urogenitale, hlavička je ve flexi, rodí se nejdř íve pod sponou záhlavím, objevují se parietální
        kosti tlačící měkké tkáně do stran, záhlaví se opř e o sponu a hlavička provede deflexi v ose
        atlantookcipitálního spojení, dále se rodí raménka
       Mechanismus porodu záhlavím – viz ot. 4a


                                         7b Zhoubné nádory děložního hrdla


   Karcinom děložního hrdla – v porovnání se západními zeměmi má Česká republika daleko větší incidenci, protože
    zatím stále ještě neexistuje organizovaný screening
           metastázy – časné lymfogenní šíř ení nádoru do regionálních pánevních uzlin, méně časté je lokální
            prorůstání do okolních orgánů (uretra, rektum, hlavně př i pokročilých formách a recidivách), méně časté
            hematogenní šíř ení (hlavně v pokročilých formách)
       H – spinocelulární karcinom (90%), adenokarcinom (10%, ale stoupá), ostatní (adenoskvamózní,
        mukoepidermoidní karcinom, leiomyosarkom, embryonální rabdomyosarkom)
       KO – př i pokročilém stádiu vodnatý výtok, krvácení, bolest, hematurie (invaze do močového systému)



Gynekologie a porodnictví                                 13                                         Lukáš Mikšík, 6106
       D – prebioptické metody (kolposkopie, onkologická cytologie), biopsie (potvrzení nálezů z prebioptických
        metod)
             př i diagnóze karcinomu se provádí komplexní gynekologické vyšetř ení, vyšetř ení per rectum,
              cystoskopie, př edozadní rtg plic, podle výsledků se doplní rektoskopie, intravenózní vylučovací urografie,
              CT retroperitonea nebo lymfografie, MRI (určení rozsahu nádoru a jeho vztahu k okolním tkáním)
       T
             časná stádia
                 Ia1 – konizace (plánuje těhotenství), hysterektomie (neplánuje těhotenství)
                 Ia2, Ib1, Ib2, IIa – radikální hysterektomie podle Wertheima (LPSK lymfadenektomie s radikální
                  vaginální hysterektomií), aktinoterapie u pacientek s vysokým operačním rizikem
             pozdní stádia
                 IIb, IIIa, IIIb – kombinovaná aktinoterapie (brachyterapie a teleterapie)
                 IV – aktinoterapie (zkouší se neodjuvantní chemoterapie (cisplatina, ifosfamid, bleomycin), recidivy se
                  mohou léčit také chemoterapií)


                              7c Porodní poranění – př íčiny, klasifikace, ošetř ení, prevence


   Uzurace – poranění v místě nekrózy tkáně, která vznikla ischemií z dlouhotrvajícího tlaku, nejčastěji př i delší
    kompresi tkání hlavičkou plodu proti pánvi, většinou sponě (komprese stěny pochvy, močového měchýř e, uretry,
    děložního hrdla)
       nekróza části děložního hrdla – hojí se jizvou, která hrdlo deformuje
       píštěle – př i hlubokém př íčném stavu (hlavička uvízla na pánevním dně a nemůže rotovat), hlavička
        komprimuje poševní stěnu, uretru a močový měchýř , které mohou nekrotizovat a tím tím později vznikají
        píštěle (vezikovaginální, uretrovaginální, rektovaginální)
   Ruptury
       ruptura hrdla – drobná poranění do 1 cm jsou častá a nemusí se ošetř ovat, pokud nekrvácí
             závažné jsou ruptury jdoucí př es celou délku hrdla až do poševní klenby, př íčinou je rigidní jizevnaté
              hrdlo po častých zákrocích na hrdle (konizace), př íliš silné kontrakce př i nedostatečně rozvinuté brance,
              může nastat velice silné krvácení př i postižení větve a. uterina na hraně hrdla
             ruptury jdoucí až do dolního děložního segmentu mohou být indikací k hysterektomii, protože jsou
              špatně vaginálně př ístupné k ošetř ení, pakliže rodička krvácí i po porodu lůžka a děloha je dobř e
              kontrahovaná, může se jednat o rupturu hrdla
             prevence – poporodní revize stavu hrdla v zrcadlech
       ruptura pochvy – izolovaně vzácně, většinou doprovází ruptury hráze, př i nepoznané ruptuř e se může krev
        hromadit v parakolpiu a šíř it se do parametria až k ledvinám a vytvář et tak rozsáhlý retroperitoneální
        hematom, ten se může infikovat a poté vzniká nebezpečný retroperitoneální absces
             kolpaporrhexis – úplné oddělení pochvy od čípku př i cirkulární ruptuř e pochvy v klenbě
       ruptura hráze – často ruptura prochází všemi vrstvami hráze (kůže, podkoží, svaly diafragma urogenitale a
        pars pubococcygea m. levatoris ani) a zahrnuje i rupturu pochvy
             P – špatné chrání hráze porodníkem, př edčasná deflexe hlavičky, př íliš rychlý prostup hlavičky
             ruptura 1. stupně – postižení kůže, podkoží a části poševní stěny
             ruptura 2. stupně – postižení kůže, podkoží a svalů hráze
             ruptura 3. stupně – jako ruptura 2. stupně, ale je ještě postižen m. sphincter ani
                 inkompletní – bez postižení stěny stř eva
                 kompletní – s postižením stěny stř eva
             prevence – včasný preventivní nástř ih hráze (epiziotomie), okraje rány jsou poté rovné a dobř e srůstají,
              př i ruptuř e jsou naopak okraje nepravidelné, špatně se ošetř ují a hojí, riziko vzniku pozdních komplikací
              (píštěle, sestup dělohy a poševních stěn, inkontinence moči a stolice)


Gynekologie a porodnictví                                     14                                       Lukáš Mikšík, 6106
       ruptura dělohy
            P – ruptura dělohy v místě jizvy po SC, po jizvě z enukleace myomu apod., vzácně ruptura dělohy př i
             patologické pánvi, kdy je nepoměr mezi hlavičkou a porodními cestami (dnes se provádí SC), trauma
            D – př i nepoměru mezi hlavičkou a pánví se dolní segment stále více natahuje a jeho stěna zeslabuje,
             naopak tělo dělohy se kontrahuje a retrahuje, jeho stěna se ztlušť uje, na bř iše rodičky je vidět
             Bandlova rýha (prohlubeň mezi tělem dělohy a dolním segmentem), intenzita kontrakcí roste, zkracuje se
             jejich interval, ruptura se projeví silnou bolestí, ustáním kontrakcí a hemoragickým šokem, velice
             nebezpečná je ruptura hrany dělohy, kde hrozí poranění větví a. uterica se silným krvácením
            Prevence – SC u nepoměru hlavičky a pánve, př i hrozící ruptuř e dělohy př i spontánním porodu se
             podávají tokolytika a provádí se SC, po provedení SC se digitálně reviduje sutura (prevence ruptury
             jizvy př i dalším těhotenství)


                                    7d Vyšetř ovací metody v gynekologické urologii


viz ot. 2d


                                8a Tř etí porodní doba – fyziologie, mechanismus, vedení


   Tř etí porodní doba – po porodu plodu se děloha př izpůsobí sníženému obsahu její retrakcí, zaoblený fundus je
    ve výši pupku, děloha má kulovitý tvar, děložní retrakce probíhá v celé děložní stěně kromě místa, kde je
    př irostlá placenta, po klidové fázi se opět dostaví kontrakce (contractiones ad secundinas), které probíhají i ve
    stěně, kde je placenta, v tomto místě dochází k posunu obou tkání tím se př etrhají uteroplacentární septa a
    cévy, vzniká tak retroplacentární hematom
       placenta se odlučuje v místě spongiózní vrstvy deciduální sliznice dělohy, na povrchu kotyledonů (mateř ská
        plocha placenty) ulpívá tenká pars compacta deciduae, na děložní stěně ulpívá pouze bazální část deciduy,
        pod kterou je již myometrium, obsahuje př etrhané fundy žláz a otevř ená lumina cév
       po odloučení placenty se děloha př edozadně oplošť uje a fundus je tak špičatý, stěny dělohy na sebe
        nalehnou a tím se mechanicky zastaví krvácení, stěny dělohy se následně k sobě př ilepí
       krevní ztráty nepř esahují 300 ml
       podle lokalizace placenty a způsobu jejího odlučování jsou 3 typy mechanismu odlučování placenty
   Mechanismus podle Baudelocquea-Schultze – placenta se odlučuje od centra k periferii, vzniká centrální
    retroplacentární hematom, rodička př ed úplným porodem placenty zevně nekrvácí, protože periferně neporušená
    placenta zachycuje krev pod sebou
   Mechanismus podle Duncana – placenta se odlučuje od distální periferie př es centrum k protější periferii,
    retroplacentární hematom tak porušenou periferií placenty odtéká pochvou, placenta se rodí po hraně svou
    mateř skou stranou, př ed porodem placenty rodička mírně krvácí
   Mechanismus podle Gessnera – placenta se odlučuje od periferie podobně jako v př edchozím př ípadě, pak ale
    její centrální část klesne do pochvy a rodí se tak nejdř íve svou fetální stranou, hematom odtéká př ed porodem
    placenty z porušené periferie placenty, rodička také př ed porodem placenty mírně krvácí


                                               8b Porodnická anamnéza


   Porodnická anamnéza – zdrojem informací je vyšetř ovaná žena, těhotenská průkazka, zdravotní dokumentace,
    př ípadně nejbližší př íbuzní
       RA – dědičné choroby (DM, hypertenze, nádory, vrozené srdeční vady, psychiatrická onemocnění), prodělané
        infekce (tbc), genetické choroby
       OA – dětské nemoci (hlavně závažné následky po infekcích, např íklad kardiální onemocnění), důraz na VVV,
        poruchy pohybového ústrojí (hlavně v oblasti pánve a kyčelních kloubů), období menarché (ženy s pozdějším


Gynekologie a porodnictví                                 15                                          Lukáš Mikšík, 6106
        nástupem mají častější vývojové poruchy rodidel), trvání a pravidelnost menstruačního cyklu včetně délky a
        kvality menstruace (poruchy mohou poukazovat na funkční nebo anatomickou př íčinu a zpochybnit tak
        př esnost porodního termínu), dále závažnější choroby s hospitalizací, operace a úrazy
       GA – gynekologické záněty, nádory, vrozené anomálie, endokrinopatie, př ípadná léčba sterility, onemocnění
        prsních žláz, inkontinence moči, př esný popis průběhu minulých těhotenství (komplikace, anomálie plodu,
        spontánní porod nebo porod císař ským ř ezem, z dokumentace indikace k př ípadnému operačnímu porodu,
        peroperační a pooperační komplikace), informace o novorozencích (hmotnost, délka, pohlaví, odchylky od
        normy, patologie), popis stávající gravidity (jestli je gravidita chtěná, plánovaná, průběh gravidity, kontrolní
        vyšetř ení, výsledky bakteriologických a virologických vyšetř ení (TORCH, HBsAg, HIV), mikrobiální poševní
        obrazy, UZ vyšetř ení, kardiotokografie), zaznamená se výška a hmotnost těhotné př ed graviditou, důraz na
        záznamy v dokumentaci o TK, vyšetř ení moči, otocích, varixech atd.


                                 8c Diagnostika a terapie chronického zánětu adnex


   Adnexitis – hlavně u dětí a mladistvých
       PG
            u dětí a mladistvých - infekce př estupuje nejčastěji z apendixu (je blízko, lymfatické propojení) nebo
             hematogenně ze zánětů horních cest dýchacích, př i angínách a otitidách
                pevně uzavř ené hrdlo dělohy brání ascendentní infekci z pochvy
            u dospělých pohlavně aktivních žen     - infekce vniká do vnitř ních rodidel ascendentně z pochvy
       E – stř evní bakterie, streptokoky
       KO – mírné pobolívání v podbř išku, subfebrilie, palpačně silná bolestivost adnex, výtok
            pacientka se většinou kvůli mírnému průběhu a nevýrazným př íznakům k lékař i dostaví pozdě, až ve
             fázi chronického zánětu
       D – hlavní je palpační vyšetř ení, kdy jsou bolestivě citlivá adnexa, př i chronicitě jsou adnexa ještě více
        citlivá, může být hmatný až zánětlivý adnextumor, adnexa jsou často omezeně pohyblivá z důvodu
        pozánětlivých adhezí
       T
            akutní forma – širokospektrá antibiotika zahrnující i anaeroby
            chronická forma – enzymy (Trypsin IM, Wobenzym PO), imunizující a desenzibilizující léčba, lázeňské
             doléčení
       K – sterilita, GEU


                                                 8d Probatorní kyretáž


   Probatorní kyretáž – nejčastější diagnostický a terapeutický výkon na děložním hrdle a v děložní dutině, cílem je
    získat materiál pro histologické vyšetř ení (nejasné krvácení)
       frakcionovaná kyretáž – jedna frakce materiálu je z hrdla a druhá z děložního těla
       terapeutická kyretáž – pro zástavu krvácení
       postup – po dilataci hrdla následuje odstraňování sliznice kyretou z př ední a zadní stěny, z hran a fundu
        dělohy, př i kyretáži mimo těhotenství se používá ostrá kyreta, v souvislosti s těhotenstvím tupá


                                        9a Známky zralého a nezralého plodu


   viz ot. 6c


                               9b Ovariální cyklus (vývoj folikulu, ovulace, žluté tělísko)



Gynekologie a porodnictví                                  16                                           Lukáš Mikšík, 6106
   Ovariální cyklus – základní anatomickou a funkční jednotkou ovaria je folikul obsahující oocyt, na zažátku
    každého menstruačního cyklu se začne zvětšovat několik folikulů a okolo oocytu se tvoř í dutina, okolo 6. dne
    ale začne jeden folikul růst rychleji a vzniká tak dominantní folikul, ostatní podléhají atrézii, vlivem FSH a LH
    syntezují folikulární buňky estrogeny (thekální nejdř íve androgeny vlivem LH, které jsou konvertovány na
    estrogeny v granulózových buňkách vlivem FSH) a po ovulaci vzniká corpus luteum, které syntezuje progesteron
       Primární folikul – dozrání je ovlivňováno estrogeny
       Sekundární folikul – FSH stimuluje růst granulózových buněk a LH thekálních buněk, buňky theca interna
        syntezují androgeny (mají LH receptory), které pronikají do granulózových buněk, v kterých FSH stimuluje
        syntézu aromatázy, která konvertuje androgeny na estrogeny, vzniklé estrogeny stimulují růst oocytu
       Terciární folikul – FSH a estrogeny stimulují růst granulózových buněk a zvyšují tvorbu FSH a LH receptorů,
        granulózové buňky obsahují velký počet FSH receptorů a proto velmi citlivě reagují na zvýšení FSH produkcí
        estrogenů, které se spolu s FSH ukládají do antrum folliculi, současně se v krvi zvyšuje hladina estrogenů a
        LH a snižuje hladina FSH
           kolem 6. dne rozhoduje o osudu folikulu poměr mezi FSH : LH v tomto folikulu, FSH má stimulační a
            LH inhibiční vliv na vývoj folikulu
       Graafův folikul – zvýšená koncentrace estrogenů na konci folikulární fáze zvyšuje hladinu FSH a LH, FSH
        stimuluje tvorbu receptorů pro LH v granulózových buňkách, což umožní tvorbu progesteronu v luteální fázi,
        dochází tedy k luteinizaci granulózových buněk, které jsou již v malé míř e schopny tvoř it progesteron,
        progesteron aktivuje některé enzymy, které způsobí okolo 14. dne cyklu prasknutí folikulu a nastane tak
        ovulace
           př i ovulaci dochází k vypuzení vajíčka do bř išní dutiny, kde je uchopeno fimbriemi vejcovodu a
            dopraveno do dělohy, pakliže není oplodněno, tak degeneruje a je vypuzeno do pochvy
           prasklý folikul je vyplněn krví (corpus haemorrhagicum), thekální a granulózové buňky proliferují a
            vytvář ejí corpus luteum, které je v luteální fázi hlavním zdrojem progesteronu a estrogenů, pokud není
            vajíčko oplodněno, mění se corpus luteum v corpus albicans
       Corpus luteum – syntéza progesteronu stoupá i př es klesající hladinu LH, protože granulózové buňky mají
        obrovské množství LH receptorů a reagují tak i na nízké koncentrace LH


                            9c Diferenciální diagnóza náhlých př íhod bř išních v těhotenství


   Náhlé př íhody bř išní gynekologického původu – projevují se hlavně bolestí, často spojeny s krvácením (nutnost
    operačního ř ešení), záněty se mohou př i vyloučení difúzní peritonitidy často léčit konzervativně (ohraničení
    procesu v malé pánvi)
       Algický syndrom pravého podbř išku
           chirurgické př íčiny – akutní apendicitida, akutní gastroenteritida, zánět nebo litiáza nízko uloženého
            žlučníku, perforace gastroduodenálního vř edu, Crohnova choroba, aktinomykóza terminálního ilea, zánět
            Meckelova divertiklu, karcinom céka
           gynekologické př íčiny – graviditas extrauterina, torze adnex, adnexitida, tuboovariální absces, ruptura
            folikulární nebo corpusluteální cysty, nekrotizující stopkatý myom
           urologické př íčiny – renální kolika, cystopyelonefritida, hydronefróza
           interní př íčiny – pneumonie, pleuritida
       Algický syndrom levého podbř išku – méně častý, většinou z gynekologických nebo urologických př íčin
   Graviditas extrauterina – nejčastější náhlá př íhoda bř išní v gynekologii, mortalita 1 promile
           tubární gravidita – nejčastější (97%), většinou embryo krátce po nidaci odumírá a je vstř ebáno, následné
            krvácení se poté považuje za opožděnou menstruaci
                 tubární mola –choriové klky nahlodají cévy vejcovodu, nastane krvácení do obalu vejce, které se
                  odloučí a je obaleno krevními sraženinami


Gynekologie a porodnictví                                  17                                         Lukáš Mikšík, 6106
                 abortus tubarius – pokud kontrakce vejcovodu postupně vypudí vejce do bř išní dutiny, poté se
                  krevní sraženiny nacházejí v Douglasově prostoru
                 ruptura vejcovodu – pokud choriové klky naruší celou stěnu vejcovodu, může dojít k silnému
                  krvácení do bř išní dutiny, krev se poté nesráží, protože se spotř ebovává fibrin kontaktem
                  s peritoneem
                 abdominální gravidita – velice vzácná
           cervikální gravidita – nejzávažnější, vajíčko se usadí v př evážně kolagenním cervixu bez kontrakční
            schopnosti, př i potrácení je poté vysoké riziko profúzního krvácení, které se někdy může zastavit až
            hysterektomií z vitální indikace matky
       KO – porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení, adnexální tumor
           ruptura vejcovodu – náhlá prudká bolest v podbř išku, peritoneální dráždění, kolapsový stav (slabost,
            mdloba, pokles TK, zrychlený nitkovitý puls, dyspnoe)
       D – anamnéza (gynekologické záněty, nitroděložní antikoncepce), hCG (snížené oproti normální graviditě,
        prodloužený doubling time hCG, kdy je delší než norma 2 dny), UZ (v děloze vysoká sliznice, někdy
        prázdný pseudogestační váček, dilatovaný vejcovod nebo adnexální tumor), laparoskopie (definitivní
        stanovení diagnózy s možností terapeutického ř ešení)
       T – laparoskopie, laparotomie (pouze u akutních stavů s výraznou ztrátou krve), aplikace cytostatika do
        plodového vejce (pouze u velmi časných GEU)
   Torze adnex – druhá nejčastější náhlá př íhoda bř išní v gynekologii, torze pohyblivého ovariálního tumoru (cysta),
    GEU, stopkatého myomu apod., dojde k zaškrcení cév s městnáním krve, otokem, př ípadně krvácením, př i
    útlaku tepen dojde k nekróze se zánětlivou reakcí na peritoneu
       KO – náhlá prudká bolest v podbř išku, někdy až šokový stav, nauzea, zvracení, stolice ani plyny
        neodcházejí, jinak obraz podobný GEU
       D – palpačně extrémně bolestivá rezistence vedle dělohy, UZ, laparoskopie


                                           9d Technika provádění interrupce


   Umělé př erušení těhotenství – o způsobu provedení interupce se rozhoduje na základě bimanuálního palpačního
    gynekologického vyšetř ení a objektivizace délky těhotenství ultrazvukovou biometrií
       na žádost ženy – musí sepsat žádost u svého obvodního gynekologa, výkon je povolen maximálně do 12.
        týdne gravidity, žena si výkon hradí
           KI – zánět rodidel, doba od posledního UPT kratší než 6 měsíců (neplatí u žen s více než jedním
            dítětem, u žen nad 35 let věku a př i otěhotnění v souvislosti s trestnou činností)
       ze zdravotních důvodů – do 12. týdne z důvodu onemocnění uvedených v seznamu, do 24. týdne př i zjištění
        závažných genetických a vývojových poškození plodu, v průběhu celého těhotenství př i závažném ohrožení
        zdraví matky, výkon je hrazen pojišť ovnou
   Miniinterupce (vakuumaspirace) – do 8. týdne gravidity, semiambulantně v krátkodobé IV anestezii
    v gynekologické poloze
       postup – dezinfekce zevních rodidel a pochvy, fixace děložního hrdla jednozubými americkými kleštěmi, po
        sondáži děložní dutiny následuje dilatace děložního hrdla kovovými Hegarovými dilatátory, zavede se
        vakumaspirační kanyla a odsaje se plodové vejce s deciduí, následně se dutina dělohy reviduje tupou
        kyretou
   Instrumentální potrat – v celkové anestezii, dilatace děložního hrdla musí být úměrná velikosti velikosti gravidity,
    děložní obsah se vyprazdňuje tupou kyretou, př i starším těhotenství (více než 10 týdnů) se mohou použít
    potratové kleště k odstranění větších částí plodového vejce, na závěr se vakumextrakcí odsaje zbytek deciduy a
    plodového vejce, nakonec se aplikují uterotonika k děložní kontrakci a lepší zástavě krvácení




Gynekologie a porodnictví                                 18                                          Lukáš Mikšík, 6106
   Indukce větších potratů – po 12. týdnu, děložní hrdlo se př ipraví vaginální aplikací prostaglandinů, indukci
    urychluje disrupce vaku blan s následnou infuzí Oxytocinu, nakonec se provede revize děložní dutiny větší tupou
    kyretou
   Sectio caesarea minor – vzácně př i neúspěšné indukci větších potratů, provádí se laparotomie, narozdíl od
    běžného SC se vede krátký mediální podélný ř ez na nerozvinutém dolním děložním segmentu


                                           10a Změny organismu v těhotenství


   Změny rodidel
       děloha - hypertrofuje (z 50g na 1000g), její vnitř ní objem se zvětší 500x (na 5 l), v menší míř e dochází i
        hyperplazii svalových vláken dělohy, v druhé polovině těhotenství se děloha zvětšuje hlavně rozpínáním, její
        stěna se ztenčuje, po 4. měsíci těhotenství se nevýrazný isthmus uteri (spojení svaloviny corpus uteri a
        vazivovou tkání cervix uteri) mění v dolní segment dělohy, který je na konci těhotenství až 10 cm dlouhý
        (od horního segmentu se liší tenší stěnou, kraniálně je ohraničen Mullerovým kontrakčním kruhem, který na
        bř išní stěně podmiňuje Bandlovu rýhu), vazivový cervix uteri se během gravidity neprodlužuje, ale dochází
        k jeho prosáknutí, hypertrofii a př ekrvení, u multipar může být zevní branka prostupná pro prst, vnitř ní
        branka musí být ale uzavř ená, žlázy hrdla dělohy produkují velké množství hlenu, který jako zátka zabraňuje
        př estupu infekce do dělohy, snižuje se množství kolagenu v děložním čípku (pozdější snazší dilatace)
             vrstvy myometria – vnitř ní submukózní vrstva má vlákna probíhající cirkulárně, stř ední nejtlustší vrstva je
              tvoř ena dvěma spirálovitě uspoř ádanými navzájem propletenými systémy vláken, vnější subserózní
              vrstva má vlákna probíhající podélně, tato stavba napomáhá koordinaci kontrakcí dělohy tak, aby tlak na
              plod směř oval směrem kaudálně do pánve k vnitř ní brance
       vagina – hypertrofuje a prodlužuje se, to umožní vzestup rostoucí dělohy z malé pánve, sliznice je ztluštělá,
        prosáklá a př ekrvená, je hojný poševní výtok, který má velmi nízké pH (4), což chrání př ed bakteriemi, ale
        naopak vyhovuje plísním (časté kandidózy)
       krev – zvětšuje se objem krve i plazmy, stejně tak objem erytrocytů (nutnost perfúze zvětšené dělohy a
        placenty), stoupá počet leukocytů až na 15 000 / mm3 (hlavně polymorfonukleáry), je zvýšená sedimentace
        erytrocytů (25-30 mm/hod), osmolarita plazmy silně klesá, stejně tak koncentrace bílkovin (z 70 g na 60
        g/l), zvyšuje se srážlivost krve
       oběhový systém - ↑ minutový srdeční objem (o 40%, hlavně díky zvýšení srdeční frekvence a vyššímu
        systolickému objemu), v těhotenství nastává periferní vazodilatace (o 50% nižší periferní rezistence), ↓
        diastolický tlak, velká děloha tlačí zezdola na srdce, které má proto poněkud změněný tvar, děloha
        způsobuje i mírnou žilní stázu dolních žil, mohou být proto otoky dolních končetiny
       dýchací systém – dýchání je hlavně brániční a prohloubené z důvodu vyššího postavení bránice, ↑ respirační
        objem a minutová ventilace, ↑ spotř eba kyslíku (o 20%)
       GIT – většina žen trpí v 6.-14. týdnu těhotenskou nauzeou, vlivem progesteronu je snížená tvorba žaludeční
        šť ávy, motilita žaludku (zhoršené vyprazdňování), i stř ev (zácpa)
       močový systém – z důvodu zvýšené perfúze ledvin je zvýšena glomerulární filtrace (až o 60%), ale tubulární
        reabsorbce se nemění, stoupá proto clearance mnoha látek (cukry, vitaminy, proteiny)
       prsy – zvětšení prsů a bradavek je stejně jako zvýšená vaskularizace a pigmentace dvorců prsních bradavek
        jedou z prvních známek těhotenství
       kůže – žlutohnědé kožní pigmentace na tvář ích, horním rtu (chloasma uterinum) a v linea fusca na bř iše (z
        vlivu MSH), vznik strií na bř iše z důvodu napínání kůže a vlivem vyšší koncentrace kortikosteroidů
       hmotnost - ↑ o 15-20%, po porodu dochází k rychlému úbytku tělesné hmotnosti, za půl roku váží pouze o
        1 kg více


                      10b Embolie v gynekologii – etiopatogeneze, diagnostika, léčba, prevence



Gynekologie a porodnictví                                   19                                          Lukáš Mikšík, 6106
   Plicní embolie – nejzávažnější embolická pooperační komplikace, může nastat ihned po opuštění lůžka, ale i 7.-
    14. den po operaci, př i masivní plicní embolizaci dochází velice rychle k zástavě srdce (z plicní hypertenze) a
    dechové funkce, podílí se 5% na celkové nemocniční mortalitě
       PG – nejčastěji na podkladě hluboké žilní trombózy DK (75%), př i více než 50% obstrukci plicnice dochází
        k výraznému snížení srdečního výdeje a dilataci pravé komory
       KO – akutní bolest na hrudi, dyspnoe, tachypnoe, tachykardie, synkopa
       D – plicní angiografie (zlatý standard), D-dimery (vedlejší produkty polymerizace fibrinu, př i D-dimer < 500
        mg/l se může na 95% vyloučit plicní embolie) , plicní scintigrafie, echokardiografie, rtg hrudníku, EKG, krevní
        plyny
       T – heparin, streptokinaza, oxygenoterapie
       Prevence – miniheparinizace, bandáže dolních končetin, časné vstávání z lůžka a pohyb


                                10c Vedení porodu plodu v poloze pánevním koncem


   Poloha plodu pánevním koncem (3%) – plod je př i poloze podélné pánevním koncem svou hýžďovou částí
    otočen do pánevního vchodu a hlavička je v děložním fundu, podélná osa plodu je paralelní s podélnou osou
    dělohy
       pánevní konec úplný – plod naléhá na pánevní vchod hýžděmi a oběma nožičkami
       pánevní konec neúplný – distální části plodu pouze částečně naléhají na pánevní vchod
   Mechanismus porodu
   porodní doba - bývá delší, protože měkká hýždová část plodu méně stimuluje nervové sakrální receptory ř ídící
    intenzitu děložních kontrakcí, častěji dř íve odtéká plodová voda, která bývá skalena smolkou (působení většího
    tlaku v dolním segmentu na bř icho plodu)
            lékař ské vedení – pacientku př ijímá vedoucí lékař porodního sálu, vyšetř uje ji př i př íjmu a rozhoduje o
             průběhu porodu, kontinuální monitoring kardiotokografem, prevence př edčasného odtoku plodové vody
             (pacientka by neměla chodit), po odtoku plodové vody se vaginálně vyšetř í pro vyloučení výhř ezu
             pupečníku
   porodní doba – rodí se po sobě 3 části plodu (hýždě, raménka, hlavička) narozdíl od polohy podélné hlavičkou,
    kde se rodí pouze 2 části (hlavička, raménka), proto je mechanismus porodu složitější a jsou častější poruchy
            porod hýždí – hýždě vstupují do pánevního vchodu s genitoanální rýhou v I. nebo II. šikmém průměru,
             kostrč informuje o postavení páteř e, př i I. obyčejném postavení (levém př edním) je genitoanální rýha
             v I. šikmém průměru pánevního vchodu, kostrč je hmatná vlevo vpř edu, hýždě více vepř edu je vedoucí
             hýždí, pánevní konec plodu takto postupuje až do pánevní úžiny
                vnitř ní rotace – po nárazu na pánevní dno se vedoucí hýždě vnitř ně rotuje za sponu, celý trup se
                 konkavitou porodních cest laterálně flektuje, genitoanální rýha je v př íčném průměru pánve
                rotace kolem dolního okraje spony - vedoucí hýždě (př ední) se podsouvá pod arcus pubis a opř e
                 se zde svým hypomochliem (hř eben kyčelní kosti plodu) o dolní okraj spony, kolem které se
                 laterálně ohýbá, nakonec se př es hráz porodí zadní hýždě
            porod ramének – př i prostupu hýždí pánevním východem se dostávají do pánevního vchodu raménka,
             biakromiální průměr je v opačném průměru než byla genitoanální rýha př i vstupu do pánevního vchodu
             (př i I. obyčejném levém př edním postavení je biakromiální průměr v II. šikmém průměru), rovinou
             pánevní šíř e a úžiny prostupují raménka většinou v šikmém průměru
                vnitř ní rotace – raménko více vpř edu se stává vedoucím raménkem a rotuje se dopř edu za sponu
                 a biakromiální průměr je tak v př ímém průměru pánevního východu
                rotace kolem dolního okraje spony – vedoucí raménko se podsouvá pod arcus pubis a svým
                 hypomochlionem (humerus) se opírá o dolní okraj spony, druhé raménko se rodí téměř současně
            porod hlavičky – hlavička vstupuje do pánevního vchodu, když se rodí bř išní část plodu s úponem
             pupečníku, hlavička v tuto chvíli komprimuje pupečník proti tvrdým prodním cestám, uzavírá se tak


Gynekologie a porodnictví                                  20                                         Lukáš Mikšík, 6106
            fetoplacentární cirkulace v pupečníku a porod by proto měl trvat maximálně 2 minuty, hlavička je
            flektovaná, prostupujícím obvodem je subokcipitobregmatická cirkumference, šípový šev je v šikmém
            nebo př íčném průměru pánevního vchodu, takto hlavička prostupuje a po porodu ramének je v pánevní
            úžině
               vnitř ní rotace – záhlaví rotuje dopř edu ke stydké sponě
               rotace kolem dolního okraje spony – hlavička se opř e svým hypomochliem (subokciput) o dolní
                okraj spony a rotuje v horizontální ose, př es hráz se rodí nejdř íve brada, obličej, čelo a nakonec
                záhlaví
           lékař ské vedení – po zániku branky optrná dirupce vaku blan a pokračuje se v kardiotokografickém
            monitorování, rodička by neměla používat bř išní lis př ed nárazem pánevního konce plodu na pánevní
            dno (rychle by se vysílila), dezinfekce zevních rodidel, provede se pudendální blokáda mesocainem
            (pokud již není epidurální analgézie), vyprázdní se močový měchýř cévkou, inhalace kyslíku
               nechá se maximálně rozvinout poševní introitus a hráz (ruka s rouškou je př itlačena k poševnímu
                introitu a brání př edčasnému proř ezávání hýždí plodu, takto se nechá odeznít několik kontrakcí
               jakmile už se nedá zabránit porodu zadní hýždě, provede se na začátku kontrakce dostatečná
                laterální epiziotomie a kontrakce se prodlouží bolusem Oxytocinu
               porod podle Covjanova s manuální pomocí hlavičce – ruce se př iloží ulnárními hranami
                k rozšíř enému poševnímu introitu, trup plodu se obemkne seshora dlaněmi a zespodu se podpírá
                oběma palci, v této fázi se nijak aktivně do porodu nezasahuje (př i porodu úponu pupečníku se
                pouze mírně povytáhne pupečník), rodička musí vydatně používat bř išní lis
                   po porodu hrudníku se skloní oběma rukama plod k perineu a porodí se př ední raménko, může
                    se př ípadně prsty ruky zajet zezadu do loketní jamky plodu a vybavit se př ední ručka,
                    následně celý trup zvedáme a stejným způsobem se porodí i zadní raménko s ručkou
                         př i př ípadném spazmu branky se podává Dolsin (tokolytikum)
                   manuální pomoc hlavičce hmatem podle Mauriceaua-Smellieho – u primipar (u multipar stačí
                    pouze nadzvednout trup a hlavičku a ta se porodí), trup plodu si pokládáme jízdmo na ruku a
                    2. a 4. prstem stejné ruky se opíráme o jař mové kosti na obličeji plodu, 3. prst je na maxile,
                    druhá ruka se pokládá seshora na hř bet plodu, 2. a 4. prst této ruky se zaklesne za raménka
                    plodu, 3. prst se opírá o záhlaví, následně se celý trup plodu nadzvedne a porodí se hlavička
                         tento hmat napomáhá vnitř ní rotaci hlavičky
   Indikace k SC – poloha pánevním koncem neúplná nožkami nebo kolínkem, př edčasný porod a hypotrofický
    plod (nedostatečně se rozvine branka), makrosomní plod, hraniční zúžení pánve, oligohydramnion nebo
    př edčasně odteklá plodová voda, suspektní kardiotokogram


                                    10d Tubární faktor sterility – vyšetř ení, terapie


   Tuboperitoneální faktor – sterilita z poškození vejcovodů, až 40% sterilních žen
       P
           vývojová anomálie vejcovodů – velice vzácné
           poškození vejcovodu zánětem – hlavně STD (sexuální př enosné choroby), mohou mít asymptomatický
            průběh, velice často způsobují hluboké pánevní záněty, hlavně Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia
            trachomatis, vejcovod se vakovitě rozšiř uje (sactosalpinx) a může být poté vyplněn serózní tekutinou
            (hydrosalpinx) nebo hnisem (pyosalpinx)
           endometrióza – postihuje intramurální nebo istmickou část vejcovodu
           iatrogenní př íčiny – srůsty po operacích
           porucha peristaltiky vejcovodu a sekreční funkce vlivem hormonů
           tubární těhotenství –
       D


Gynekologie a porodnictví                                 21                                        Lukáš Mikšík, 6106
           hysterosalpingografie (HSG) – zobrazení místa neprůchodnosti kontrastní látkou na rtg
           diagnostická laparoskopie (DGL) – nejdůležitější
           komplexní diagnostická laparoskopie – provádí se ve stimulovaném cyklu
           UZ salpingografie – aplikací UZ kontrastní látky se hodnotí průchodnost vejcovodu pomocí UZ
           tuboskopie – endoskopické vyšetř ení vejcovodů
       T
           hydropertubace – konzervativní metoda, roztažení vejcovodů pomocí instilace fyziologického roztoku
           operační laparoskopie
           př ípravná pánevní chirurgie – odstranění adhezí, odstranění ložisek endometriózy, salpingektomie, má za
            snížit riziko mimoděložního těhotenství (adheze) a zvýšit pravděpodobnost donošení plodu (záněty)
           in vitro fertilizace – pokud selžou př edešlé postupy


                                          11a Fyziologie šestinedělí a laktace


   Šestinedělí (puerperium) – trvá 42 dní, období po ukončení těhotenství, kdy mizí změny vzniklé těhotenstvím a
    žena se vrací do fyziologického stavu př ed otěhotněním
       involuce dělohy – z důvodu hormonálních změn (chybí placenta), retrakci (svalové buňky se zmenšují, ale
        nemění se jejich počet) a kontrakci myometria, což vede ke kompresi cév a snížení průtoku krve dělohou
           první den po porodu je zvýšena děložní aktivita, žena vnímá bolestivé kontrakce, které se stupňují př i
            kojení vyplavením oxytocinu
           děložní fundus se snižuje každým dnem od pupku o 1 cm, za 10 dní již není hmatný
       změny v místě inzerce placenty – po porodu placenty se inzerce zmenší kontrakcí dělohy, protější děložní
        stěna plošně nasedne na inzerci a zastaví tak krvácení
           demarkační val – do oblasti inzerce migrují leukocyty, povrchová decudua nekrotizuje a z bazální se
            regeneruje endometrium, celý proces trvá 6 týdnů (v okolí inzerce 3 týdny)
           lochia (očistky) – v prvních dnech ochází z děložní dutiny sekret obsahující krev, koagula, nekrotickou
            deciduu a sekrety hrdla a pochvy (živná půda pro bakterie)
       změny děložního hrdla a dolního segmentu – děložní hrdlo se uzavírá, jsou na něm patrné lacerace
           po porodu je hrdlo prostupné na dva prsty, za týden na jeden prst, za 2 týdny je vnitř ní branka
            prostupná jen pro špičku prstu, za 3 týdny je vnitř ní branka uzavř ená a zevní je prostupná pro jeden
            prst
           dolní segment se retrahuje a kontrahuje a mění se v istmus
       pochva – po porodu již zůstává pochva méně pružná, má vyhlazené ř asy a vulva zeje, hymen se po
        porodu porušuje a z carunculae hymenales jsou vroubkovité carunculae myrtiformes, od 3. dne se vrací
        poševní bakteriální flóra
       pánevní dno – zmenšuje se prokrvení zevních rodidel, mizí pigmentace a varixy, svaly pánevního dna
        získávají původní tonus a roztažené svaly diafragma urogenitale a pelvis se vrací do původní polohy
   Změny extragenitálních orgánů
       kardiovaskulární změny – pokles srdečního výdeje o 14% během 14 dní (zmenšení systolického objemu a
        kontraktility), snižuje se tepová frekvence, objem krve klesá v 3. týdnu z původních 5-6 litrů na 4 litry
       hemokoagulace – po porodu se rychle mění, zvyšuje se počet trombocytů a klesá fibrinogen, ten se ale
        vrací do 2. týdne na původní porodní hodnotu (ochrana př ed krevními ztrátami), během dalších 10 dnů opět
        klesá na hodnotu př ed otěhotněním, fibrinolytická aktivita stoupá rychle po porodu
           krátce po porodu je vyšší riziko vzniku tromboembolických př íhod (vyšší fibrinogen)
       močový systém – sliznice močového měchýř e je po porodu edematózní a př ekrvená se sufuzemi, měchýř je
        rozepjatý a nedokonale se vyprazdňuje (několik dní zbývá reziduální moč), je zvýšena diuréza, zvětšené
        ledviny se zmenšují, je vyšší riziko vzniku infekcí z důvodu častějšího vezikoureterálního refluxu
       GIT – několik dní př etrvává snížená peristaltika, upravuje se hyperacidita žaludeční šť ávy


Gynekologie a porodnictví                                 22                                           Lukáš Mikšík, 6106
       hmotnostní úbytek – po porodu 5 kg, v šestinědělí 4 kg (ztráta vody a iontů z extracelulární tekutiny)
       snížení glykémie – 2.-3. den po porodu, u diabetiček se výrazně snižuje potř eba vyšších dávek inzulinu
       hormonální změny – pokles placentárních hormonů po porodu placenty (hPL, hCG), během 1. týdne klesá
        hladina estrogenů a progesteronu, jejich vzestup závisí na laktaci, u nekojících žen se estrogen normalizuje
        (hodnota folikulární fáze) do 3 týdnů, u kojících až do 180 dnů, stoupá hladina prolaktinu u kojících žen
   Laktace – v průběhu gravidity způsobují estrogeny proliferaci mlékovodů a progesteron stimuluje epitel alveolů,
    poporodní zvýšení prolaktinu a snížení estrogenu s progesteronem aktivuje laktaci
       laktogenní hormonální komplex – estrogeny, progesteron, hPL (placentární latkogen), prolaktin, kortizol a
        inzulin
       intenzita tvorby mléka je stimulována kojením (drážděním bradavky se zvyšuje uvolňování prolaktinu a
        neurohypofýza pulzatilně zvyšuje výdej oxytocinu)
           oxytocin – způsobuje kontrakce myoepiteliálních buněk a tak napomáhá uvolňování mléka z alveolů a
            mlékovodů
       kolostrum – první dávky mléka po porodu, obsahuje více bílkovin (hlavně imunoglobuliny) a minerálních látek
        (hlavně Mg, který zvyšuje peristaltiku plodu a tím urychluje vypuzení smolky)
       mateř ské mléko – nejdokonalejší strava pro novorozence, obsahuje bílkoviny (kasein, laktalbumin,
        laktglobulin), laktózu, vodu, tuk, minerální látky, iód, IgA a vitaminy


                                          11b Poruchy pohlavní diferenciace


   Hermaphroditismus verus – vzácné, jedinec má vyvinuta varlata i ovaria, fenotyp může být různý od úplně
    normálního mužského po normální ženský, rozhodování o fenotypu je vždy individuální podle každého př ípadu,
    lepší funkční prognózu má ale ženský fenotyp
   Pseudohermaphroditismus femininus (Adrenogenitální syndrom) – karyotyp je 46XX
       PG – genetický defekt 21-hydroxylázy, proto nadledviny místo kortikoidů tvoř í androgeny, za intrauterinního
        života se tak částečně vyvíjí mužský zevní genitál
       KO – normální ovaria, vejcovody i děloha, distální část pochvy je ale zúžena nebo je až stenotická a ústí
        do urogenitálního sinusu, zevní genitál má maskulanizaci různého stupně (5 typů podle Pradera), nejčastější
        je 3. stupeň, kdy na genitálu dominuje velký falus, který ale neobsahuje uretru (peniformní klitoris), glans
        clitoris je kryta př ehrnutelným prepuciem, které má kaudálně dvojité frenulum (nahrazuje labia minora), pod
        frenulem ústí urogenitální sinus (ústí uretry a stenotické vaginy)
       T – hlavní je včasná diagnóza ihned po narození, kdy se podávají kortikoidy, které utlumí zvýšené
        uvolňování ACTH a dítě se poté vyvíjí normálně jako žena, která může i otěhotnět a donosit zdravé dítě
           bez léčby kortikoidy se vyvíjí př edčasná puberta heterosexuálního typu
           operační náprava zevního genitálu
   Pseudohermaphroditismus masculinus (syndrom testikulární feminizace) – karyotyp je 46XY
       PG – chybí receptory pro androgeny, proto se jedinec nemaskulinizuje a rodí se s ženským zevním
        genitálem (varlata produkují estrogeny), varlata ale produkují MIF (faktor inhibující Mullerovy vývody), který
        zabrání normálnímu vývoji dělohy, vejcovodů a pochvy
       KO – varlata jsou většinou v pánvi nebo v tř íselném kanálu, jsou dysgenetická, proto je vysoké riziko
        maligního dysgerminomu (ihned po stanovení diagnózy se odstraňují)
           jedinec se cítí být ženou, vypadá jako žena, chybí ale úplně axilární ochlupení, pubické ochlupení je
            velice sporé nebo chybí, jedinec vyhledá lékař e pro primární amenoreu
       T – v pubertě hormonální substituční terapie


                      11c Sectio caesarea – indikace, podmínky, technika výkonu, komplikace


   Sectio caesarea – nejčastější operace sloužící k ukončení těhotenství ve 3. trimestru


Gynekologie a porodnictví                                  23                                        Lukáš Mikšík, 6106
       I
           kefalopelvický nepoměr a zvětšení částí plodu
           př ekážky v porodních cestách – patologie pánve (tumor, exostóza, svalek), myom apod.
           stavy po operacích na děloze – jizvy na děloze po opakovaných SC (hlavně po korporálních a
            cervikokorporálních ř ezech), jizvy po enukleaci myomu
           placenta praevia, př edčasné odlučování placenty
           prodloužené těhotenství po opakovaných nezdař ených indukcích porodu
           dlouho odteklá plodová voda
           febrilní porod – pod clonou antibiotik
           celková onemocnění ženy – zhoršující se DM, hypertenze, orgánová onemocnění, zhoršující se
            preeklampsie, eklampsie
           nepravidelné uložení plodu – př íčné a šikmé polohy, deflexní polohy (hlavně poloha čelní), naléhání a
            výhř ez ručky př i poloze podélné hlavičkou, př ední a zadní asynklitismus, vysoký př ímý stav
                   poloha koncem pánevním – pokud hmotnost plodu > 3500 g nebo < 2500 g
           akutní a chronická hypoxie plodu, těžká anémie plodu
           naléhání a výhř ez pupečníku (hlavně u polohy podélné hlavičkou)
           herpes genitalis
           vícečetné těhotenství – pokud plod A je v poloze koncem pánevním (pokud je plod B v poloze podélné
            hlavičkou, hrozí kolize dvojčat), poloha jednoho z plodů v poloze př íčné
           umírající nebo mrtvá žena – v těle mrtvé matky může plod př ežít až 20 minut
       Podmínky – velká část plodu nesmí být vstouplá a fixovaná hluboko v pánvi
   Supracervikální transperitoneální SC – nejčastější
       př ístupy
           stř ední dolní laparotomie – ř ez v sagitální rovině mezi pupkem a sponou (10-12 cm), výhodou je
            rychlost provedení a možnost v př ípadě nutnosti rozšíř it ř ez kraniálně kolem pupku
                   I – očekávaný komplikovaný průběh operace
           př íčná suprapubická laparotomie (Pfannenstielův ř ez) – nejčastější, poloobloukovitý ř ez cca 2 cm nad
            sponou s konkavitou kraniálně, př íčně ř ez protíná kůži i podkoží, podélně se rozpreparovávají př ímé
            bř išní svaly a stejně se otevírá peritoneální dutina, výhodou je lepší kosmetický efekt a nižší riziko
            vzniku pooperačních hernií, nevýhodou je obtížné rozšíř ení ř ezu a vyšší riziko vzniku pooperačních
            subfasciálních hematomů
       postup – protne se viscerální peritoneum blízko úponu plica vesicouterina na př ední bř išní stěnu (ř asa je
        zde pohyblivá a může se následně spolu s močovým měchýř em sesunout kaudálně ke sponě), obnaží se
        tak subperitoneálně uložená př ední stěna dolního segmentu dělohy
           ř ez podle Gepperta - provede se 4 cm dlouhý poloobloukovitý ř ez v myometriu a opatrně se pronikne
            do děložní dutiny, rána se oběma ukazováky jemně rozšíř í (nesmí se ale rozšíř it až děložním hranám,
            kde probíhají aa. uterinae)
                   jiné ř ezy v dolním segmentu – U ř ez (poloobloukovitý ř ez, jehož konce jdou více kraniálně, u
                    nezralých plodů), longitudinální ř ez (velice krátký ř ez př i SC minor), spirální ř ez
                   korporální ř ez – je veden ve stř ední čář e od fundu kaudálně na př ední stěnu dělohy, provádí se
                    velice vzácně, pokud jsou adheze nebo myomy v dolním segmentu, nevýhodou je kontraindikace
                    dalšího těhotenství (riziko ruptury dělohy) a vyšší riziko nitroděložních srůstů
                   cervikokorporální ř ez – je veden ve stř ední čář e od děložního těla kaudálně do dolního děložního
                    segmentu, je výhodnější než korporální ř ez, provádí se př i úplně nerozvinutém dolním segmentu
                    (př edčasné porody)
           po porušení vaku blan se rukou velmi šetrně vybaví naléhající část plodu, následně z rány porodí celý
            plod



Gynekologie a porodnictví                                      24                                             Lukáš Mikšík, 6106
           aplikují se uterotonika (Oxytocin, Metylergometrin), př i dobré děložní kontrakci se vybaví placenta a
            zreviduje děložní dutina
           pokud je vnitř ní branka uzavř ená, mírně se prstem zeshora dilatuje
           sutura myometria ve dvou vrstvách extramukózními stehy, plica uterina se šije pokračujícím stehem
           vysuší se bř išní dutina a zrevidují se adnexa a apendix, sešijí se vrstvy př ední bř išní stěny, kůže se
            sešije intradermálním stehem
   K – dehiscence rány, krvácení, infekce


                                    11d Metody vyšetř ení ovariálního faktoru sterility


   Ovariální faktor (funkční sterilita) – omezení nebo zástava tvorby zralých oocytů a poruchy steroidogeneze, až u
    25% sterilních žen
       Primární dysfunkce ovarií – porucha funkce ovarií (dysgeneze gonád, poruchy dozrávání oocytů
        s anovulačními cykly a nedostatečnou funkcí corpus luteum)
       Sekundární dysfunkce ovarií – porucha funkce ovarií je způsobena patologií nadř azených center
           Hypotalamo-hypofyzární insuficience – Sheehanův syndrom, lékové interference, hyperprolaktinémie
           Poruchy funkce štítné žlázy – hypotyreóza, hypertyreóza
           Poruchy funkce nadledvin – Addisonova choroba, Cushingův syndrom, adrenogenitální syndrom
       D – průkaz ovulace a funkce corpus luteum
           měř ení bazální teploty (BT)
           UZ – vaginální sondou, detekce dominantního folikulu a výšky endometria
           Ultrazvuková folikulometrie – průkaz dozrávajícího folikulu a poté i prasklého folikulu (průkaz ovulace),
            rozliší proto i ovulační cykly od anovulačních (neprasklý folikul)
           hormonální vyšetř ení
               blížící se ovulace - průkaz preovulačního peaku LH
               proběhlá ovulace - zvýšení hladiny progesteronu z corpus luteum
               syndrom polycystických ovarií – př evaha LH na FSH
               ovariální selhání - vysoké hladiny gonadotropinů a nízké estrogenů
               jiné př íčiny anovulace – hyperprolaktinémie (i galaktorea), dysfunkce štítné žlázy
           cytologické vyšetř ení – využívá reakce vaginálního epitelu na hormonální změny př i ovulaci
           vyšetř ení poševního a cervikální hlenu
           biopsie endometria – kolem 24. dne cyklu (vrcholná fáze corpus luteum)
       T
           indukce ovulace
               antiestrogeny - upravují hypotalamickou dysfunkci, následná zvýšená produkce hypofyzárních
                hormonů zvýší endokrinní aktivitu folikulů, dozrávání oocytů a obnoví se funkce corpus luteum,
                Klomifen
               gonadotropiny - u hypoestrogenních stavů s normální nebo sníženou hladinou FSH
               agonisté dopaminu – úprava hyperprolaktinémie
               glukokortikoidy – snižují hladinu androgenů, působí na hypotalamus a hypofýzu, u adrenální
                hyperplazie
           úprava funkce corpus luteum – progesteron je nezbytný pro př ípravu endometria k implantaci embrya a
            udržení počínajícího těhotenství
               hCG, progesteron
           klínovitá resekce ovarií – u žen s PCO
           dárcovství oocytu – u žen s primárním ovariálním selháním


                                           12a Sexuálně př enosná onemocnění


Gynekologie a porodnictví                                  25                                         Lukáš Mikšík, 6106
   Gonorrhoea (kapavka) – původcem je Neisseria gonorrhoeae, vysoká afinita cylindrickému epitelu, postihuje
    hlavně rektum, uretru, parauretrální a bartholinské žlázy a endocervix, odtud může infekce proniknout do děložní
    dutiny a vejcovodů, u ženy je častější mírný nebo asymptomatický průběh, infekce podléhá povinnému hlášení
       ID – do 7 dnů
       KO – hnisavý výtok z uretry a endocervixu, zarudnutí zevního ústí uretry, žlázek a děložního hrdla, může být
        postiženo i rektum (nucení na stolici, svědění) nebo tonzily
           chronická forma – pouze neurčité dysurické obtíže a hlenovitý výtok
       D – mikrobiologické vyšetř ení, imunofluorescenční průkaz, kultivace materiálu z endocervixu, uretry a rekta,
        př i akutním průběhu lze mikroskopicky pozorovat velký počet leukocytů a gramnegativních diplokoků (tvar
        kávového zrna, uloženy intracelulárně i extracelulárně)
       DD – chlamydiová infekce (často probíhá současně)
       T – ofloxacin (chinolon, lék první volby, nejméně 10 dnů), doxycyklin (nejméně 10 dnů), erytromycin (u
        těhotných, každých 6h po dobu 7 dnů)
           peniciliny, tetracykliny jsou stále méně účinné (rezistence)
   Syphilis (lues) – původcem je Treponema pallidum, infekce podléhá povinnému hlášení, léčí ji dermatovenerolog
       ulcus durum – za 3 týdny, primární infekt v místě vstupu infekce, vysoce infekční, zduř elé ingvinální uzliny
       generalizace – za 2 měsíce, celotělový exantém, na vulvě a v ústní dutině ploché puchýř e (condylomata
        lata), jejich spodina je vysoce infekční
       vř ed na vulvě nebo pochvě – za několik let, rozsáhlý rozpadový defekt, př ipomíná rozpad nádorového
        ložiska


                              12b Poloha plodu pánevním koncem – př íčiny, diagnostika


   Př íčiny – porucha zrání otolytického aparátu, oligohydramnion, polyhydramnion, duplicitní vývojová vada dělohy,
    makrosomie plodu, abnormální tvar lebky plodu, natažené DK plodu, krátký pupečník, intrauterinní smrt plodu
   D
       př i Pawlíkově hmatu – dolní děložní segment je vyplněn měkkou částí plodu a není hmatná krční rýha
       př i Budinově hmatu – hmatná hlava ve fundu
       maxima ozev plodu v horních bř išních kvadrantech
       př i vaginálním vyšetř ení je v př ední poševní klenbě hmatná měkká část plodu, pootevř enou vnitř ní brankou
        lze nahmatat měkkou hýžďovou část plodu s genitoanální rýhou a s hrotem kostrče, lze nahmatat
        trojhrannou kř ížovou kost, u děvčat jsou vpř edu genitoanální rýhy hmatné velké stydké pysky
       UZ – určí se hmotnost plodu, jeho orientace v děloze a vyloučí se možnost kefalopelvického nepoměru


                                 12c Prekancerózy a zhoubné nádory děložního těla


   Prekancerózy – endometriální hyperplazie, změny postihují jádro, cytoplazmu a v různém stupni i stavbu žlázek,
    3% př echázejí v karcinom endometria (u atypické hyperplazie až 25%)
       RF – relativní nebo absolutní hyperestrinismus
       KO – nepravidelné a nebo silné krvácení
       D – kyretáž nebo hysteroskopie s cílenou biopsií
       T – simplexní hyperplazie podáváním progestagenů (inhibice proliferace žlázek), atypická hyperplazie vyššími
        dávkami progestagenů nebo hysterektomií
   Karcinom endometria (98%) – nejčastější gynekologický maligní nádor, má nejlepší prognózu (projeví se
    krvácením v časných stádiích), průměrný věk pacientky je 66 let, prognóza závisí na typu nádoru a na gradingu
    (stupni dediferenciace)



Gynekologie a porodnictví                                  26                                       Lukáš Mikšík, 6106
           metastazování – nejčastěji lymfogenně, vzácně i hematogenně, většinou se ale nádor projeví krvácením,
            kdy ještě pouze prorůstá stěnou dělohy
       H – nádor z žlázových buněk endometria, nejčastěji v oblasti fundu
           endometroidní adenokarcinom – nejčastější
           adenokarcinom s dlaždicovou složkou
           adenokarcinom z jasných buněk – malignější
           serózní papilární adenokarcinom – nejmalignější, podobný ovariálnímu karcinomu, vysoká mortalita (80%)
       RF – hlavně déletrvající působení estrogenů bez odpovídající hladiny gestagenů
       KO – nepravidelné krvácení různé intenzity, pyometra, bolest (známka pokročilého onemocnění)
       D – frakcionovaná kyretáž, hysteroskopie, UZ
           př i diagnóze nádoru doplňujeme o př edozadní rtg plic, cystoskopii, IVU, CT retroperitonea apod.
       T
           chirurgická – hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, u pokročilých stádií doplněná o pánevní a
            paraaortální lymfadenektomii
           aktinoterapie – u pacientek s vysokým rizikem operace nebo pooperační radioterapie
           hormonální terapie – u pokročilých stádií (III. a IV.) nebo u dobř e diferencovaných nádorů, podávají se
            vysoké dávky gestagenů (medroxyprogesteronacetát)
   Sarkomy (2%) – endometriální stromální sarkom, adenosarkom, rabdomyosarkom, leiomyosarkom
       mají velice špatnou prognózu, ale jsou velice raritní


                            12d Anatomie pánve. Vyšetř ení a měř ení pánve v porodnictví


   Os sacrum – tvar čtyř bokého jehlanu, na jeho základnu nasedá kraniálně poslední bederní obratel, kaudálně je
    kostrč, př ední plocha jehlanu je konkávní, po stranách jsou 4 páry foramina sacralia pelvina (výstup př edních
    koř enů míšních), kraniálně a ventrálně je na př ední ploše promontorium, laterální plochy jehlanu tvoř í facies
    articulares pro spojení s kyčelními kostmi, zadní plocha jehlanu je konvexní a po stranách zde jsou 4 páry
    foramina sacralia dorsalia (výstup zadních koř enů míšních)
   Os coccygis
   Os coxae – pánevní kost vzniká srůstem v oblasti acetabula tř í kostí (os ilium, os ischii a os pubis)
       os ilium – kraniálně, má corpus a lopatu (ala ossis ilium), kraniálně je lopata zakončena hranou crista iliaca,
        ventrálně je dobř e hmatný trn spina iliaca anterior superior, dorzálně je trn spina iliaca posterior superior
        (zevně patrný jako kožní jamka, tvoř í laterální ohraničení Michaelisovy routy), kaudálně je obloukovitá čára
        linea arcuata (hranice mezi malou a velkou pánví), zevní plocha lopaty je kryta hýžďovými svaly
       os ischie – kaudálně, má corpus, rameno ramus ossis ischii a mohutný sedací hrbol tuber ischiadicum,
        dorzálně vybíhá ostrý trn spina ischiadica, od tuber ischiadicum jde ventrálně a kraniálně pars pubica, která
        se spojuje s os pubis a ohraničuje tak foramen obturatum
       os pubis – ventrálně, má corpus a rameno ramus ossis pubis, mediálně př irůstá chrupavka symfýzy
       articulatio sacroiliaca – toto skloubení je udržováno silnými vazy, které jsou ale v těhotenství prosáklé a
        dovolují tak větší roztažitelnost pánve
       symphysis pubica – synchondróza spojující oba mediální konce os pubis, za porodu se rozvolňuje a dovoluje
        tak mírnou roztažitelnost pánve
       linea terminalis – rozděluje pánev na malou a velkou, jde od promontoria př es linea arcuata (na os ilium)
        na symfýzu
   Pánevní roviny
       rovina pánevního vchodu – ohraničuje ji linea terminalis, má ledvinovitý tvar (dorzálně vystupuje
        promontorium)
           diameter recta – 11 cm, spojnice promontoria a horního okraje symfýzy, nemá porodnický význam



Gynekologie a porodnictví                                 27                                          Lukáš Mikšík, 6106
           diameter obstetrica – 10,5 cm, spojnice je nejkratší vzdálenost mezi př edním okrajem promontoria a
            zadní hranou symfýzy, nejdůležitější rozměr pánevního vchodu, vypočítává se odečtením 2,5 cm od
            conjugata diagonalis
               conjugata diagonalis – 13 cm, spojnice př edního okraje promontoria a dolního okraje symfýzy, jediný
                rozměr pánevního vchodu, která se dá změř it per vaginam 2. a 3. prstem
           diametres obliquae – 12,5 cm, spojnice articulatio sacroiliaca a eminentia iliopubica
   šikmý průměr – spojnice pravého articulatio sacroiliaca a levé eminencia iliopubica
   šikmý průměr – spojnice levého articulatio sacroiliaca a pravé eminencia iliopubica
       rovina pánevní šíř e – ohraničuje rozhraní S2 a S3, stř ed obou acetabul a stř ed symfýzy, má kruhovitý tvar
           diameter recta – 13 cm, spojnice rozhraní S2 a S3 a zadního stř edu symfýzy
           diameter transversa – 12 cm, spojnice obou acetabul
       rovina pánevní úžiny – ohraničuje ji sakrokokcygeální spojení, spinae ischiadicae a dolní okraj symfýzy
           diameter recta – 11 cm, spojnice sakrokokcygeálního spojení a dolního okraje symfýzy
           diameter transversa – 10 cm, spojnice spinae ischiadicae
       rovina pánevního východu – ohraničuje ji hrot kostrče, tubera ischiadica a dolní okraj symfýzy, má tvar dvou
        spojujících se trojúhelníků
           diameter recta – 9 cm, spojnice kostrče a dolního okraje symfýzy, př i prostupu plodu se odtlačí kostrč a
            tím tento rozměr zvětší až na 11,5 cm
           diameter transversa – 11 cm, spojnice tubera ischiadica
   Pánevní osa – konkavita pánve př i bočním pohledu, je dána spojnicí stř edů všech tř í diameter recta, tuto osu
    sleduje plod př i průchodu porodními cestami
   Pánevní sklon
       inclinatio pelvis superior – 60 stupňů, úhel mezi conjugata anatomica a horizontálou př i stoji
       inclinatio pelvis inferior – 10 stupňů, úhel mezi diameter recta roviny pánevního východu a horizontálou
       Michaelisova routa – je dána kožními jamkami (spinae iliacae posteriores superiores, trn posledního
        bederního obratle, sakrokokcygeální skloubení) př i pohledu zezadu, které tvoř í dva pomyslné laterální
        trojúhelníky, př i symetrické pánvi jsou oba trojúhelníky symetrické
   Měř ení pánve pelvimetrem
       distancia bispinalis – 26 cm, spojnice zevních okrajů horních trnů kyčelních kostí
       distancia bicristalis – 29 cm, spojnice hř ebenů kyčelních kostí
       distancia bitrochanterica – 31 cm, spojnice velkých trochanterů
       conjugata externa – 20 cm, spojnice lumbosakrálního skloubení a horní hrany symfýzy,
           př ímý průměr pánevního vchodu (conjugata vera) – 11 cm, odečte se 9 cm od conjugata externa
           př íčný průměr pánevního východu – 11 cm, žena je na gynekologickém stole, zkř ížené branže
            pelvimetru se př itlačí na vnitř ní plochy tubera ischii, k naměř ené hodnotě se př ipočte 1,5 cm


                             13a Šikmé a př íčné polohy plodu – jejich př íčiny a ř ešení


   Šikmé polohy – hlavička plodu naléhá na pánevní vchod excentricky a svou částí př esahuje jeho laterální okraj,
    podélná osa plodu probíhá šikmo na podélnou osu dělohy, většinou je tato poloha př echodná a v dalším
    průběhu porodu a po odtoku plodové vody se změní na polohu př íčnou nebo polohu podélnou hlavičkou
       Šikmá př íznivá poloha – pokud hlavička př esahuje př edhlavím linea terminalis a hř bet plodu je př ikloněn
        směrem do pánevního vchodu, př i př echodu do polohy podélné hlavičkou vstupuje do pánevního vchodu
        hlavička ve flexi
       Šikmá nepř íznivá poloha – pokud hlavička př esahuje záhlavím laterální okraj pánevního vchodu a bř icho
        plodu je př ikloněno do pánevního vchodu, př i př echodu do polohy podélné hlavičkou je záhlaví zadržováno
        okrajem pánevního vchodu a hlavička je tak nucena př i prostupu udělat deflexi
       P – jako př i př íčných polohách (viz dále), často doprovází kefalopelvický nepoměr


Gynekologie a porodnictví                                 28                                         Lukáš Mikšík, 6106
       D – př i Pawlíkově hmatu se zjistí laterální vychýlení naléhající velké části plodu, př i vaginálním vyšetř ení
        naléhá hlavička na pánevní vchod centricky, ale je laterálně vychýlená
       T – př íčiny vyvolávající šikmé polohy jsou většinou indikací k SC, stejně tak je akutní indikací pokud plod za
        spontánního porodu př echází ze šikmé polohy do polohy př íčné
           pokud je př íčinou šikmé polohy nedostatečně aretovaný dolní segment, můžeme se pokusit o
            medikamentózní zesílení kontrakcí, pokud hlavička centrálně naléhá na pánevní vchod, můžeme
            současně s kontrakcí protrhnout vak blan, žena se následně ukládá na bok, na který se uchylovala
            hlavička plodu, pokud se změnila poloha plodu na polohu podélnou hlavičkou, můžeme se pokusit o
            spontánní porod
   Př íčné polohy – hlavička plodu je uložena na jedné a pánevní konec na druhé lopatě kyčelní kosti, osa plodu je
    kolmá na podélnou osu dělohy, většinou se v průběhu porodu poloha upravuje do podélné polohy pomocí
    korekčních kontrakcí dělohy, pakliže se tak ale nestane, odteče př i ruptuř e vaku blan téměř všechna plodová
    voda, protože ji netěsní v dolním segmentu žádná velká část plodu, děloha reaguje na výrazné zmenšení
    děložního objemu retrakcí a obemkne tak celý plod, čímž může způsobit akutní hypoxii plodu a znemožnit
    spontánní porod
           zanedbaná př íčná poloha – vlivem kontrakcí se do dolního segmentu dostává raménko plodu, může
            vyhř eznout celá ručka, plod v děloze zaujímá tvar písmene V, kdy je zalomen v oblasti hrudníku a
            hlavička je tak těsně laterálně flektována a př itlačena k trupu (plod je již mrtvý), dolní děložní segment
            se enormě rozpíná, vytvář í se Bandlova rýha, stav př edchází ruptuř e dělohy a proto se v minulosti
            musely provádět zmenšovací operace pro záchranu života matky (dekapitace plodu)
           spontánní porod není možný (pouze u velice malých mrtvých plodů)
       P – nejčastěji placenta praevia, ochablý dolní segment (starší multipary), vícečetné těhotenství,
        polyhydramnion, nekompletní duplicitní vývojová vada dělohy, děložní dutina deformovaná myomem,
        patologická anteverze dělohy u pluripar, zkrácený pupečník, snížená pohybová aktivita plodu, porucha
        otolytického systému plodu, zúžená pánev
       D – př i Pawlíkově hmatu je prázdný dolní děložní segment, na jedné lopatě kyčelní kosti se může nahmatat
        hlavička, maximum ozev je v úrovni pupku př i I. postavení vlevo, př i II. postavení vpravo, př i palpaci
        měkkých částí plodu nad sponou je postavení plodu dorzoposteriorní, př i vaginálním vyšetř ení je prázdná
        př ední poševní klenba, ověř ení UZ
           po odtoku plodové vody naléhá na pánevní vchod raménko plodu
       T – SC (díky včasné diagnostice), zevní hmaty jsou většinou neúčinné (plod se vrací zpátky), vnitř ní hmaty
        (stažení za nožičku a extrakce v poloze pánevním koncem, pokud se u druhého dvojčete nepodař il zevní
        hmat)


                                               13b Trofoblastická nemoc


   Gestační trofoblastická nemoc – vzniká z fetálních tkání trofoblastu
       Trofoblast – po implantaci velice rychle roste, ale kontrolovaně, diferencuje se v syncyciotrofoblast (na
        povrchu, produkce hCG) a cytotrofoblast, od 14. dne začínají buňky trofoblastu pronikat do deciduy, do
        krevních cév a mohou se šíř it do plic a dalších orgánů (fyziologické, po ukončení těhotenství vše spontánně
        regreduje), u GTN se ale trofoblast vymyká kontrole
       Mola hydatidosa partialis – vzniká patologickou fertilizací vajíčka, kdy vajíčko současně oplodní dvě spermie
        (má poté karyotyp 69XXY nebo 69 XXX) nebo pouze jedna, ale uvnitř vajíčka se endoreduplikuje, embryo
        většinou zaniká mezi 7.-10. týdnem
           H – fetální nebo embryonální tkáň, ložiskový edém a hyperplazie choriových klků
           KO – nepravidelné krvácení v 1. trimestru, jinak stejné jako spontánní potrat, malignizace je raritní
           T – evakuace vakuumexhauscí a revize děložní dutiny kyretou



Gynekologie a porodnictví                                  29                                          Lukáš Mikšík, 6106
           Disp. – každý týden do negativity hCG, poté půl roku každý měsíc, další těhotenství po 6 měsících
            negativity hCG
       Mola hydatidosa completa – vzniká patologickou fertilizací vajíčka, kdy vajíčko bez chromosomů současně
        oplodní dvě spermie (má poté karyotyp 46XY nebo 46XX) nebo pouze jedna, ale uvnitř vajíčka se
        endoreduplikuje, takováto zygota pouze s otcovskými chromosomy neumožňuje vývoj embrya, placenta se
        př etvář í v molu, riziko vzniku choriokarcinomu je až 8%
           H – edém bezcévných choriových klků s abnormální proliferací trofoblastu má typický vzhled hrozníčků
            vína
           KO – nepravidelné krvácení v 1. trimestru, děloha se zvětšuje rychleji než by odpovídalo délce
            těhotenství, je vyšší hladina beta-hCG, hyperemeze, théka-luteinní cysty na ovariích
           D – UZ (obraz sněhové bouř e v děloze)
           T – viz mola hydatidosa partialis
           Disp. – viz mola hydatidosa partialis, ale rok 1x měsíčně a další těhotenství nejdř íve za rok, stoupání
            hCG je známkou vzniku choriokarcinomu
       Mola invasiva – nejagresivnější typ moly, trofoblast má nádorový charakter, roste invazivně, má buněčné
        atypie, může metastazovat do pochvy nebo do plic
           T – v 80% př ípadů regreduje po evakuaci a revizi děložní dutiny, ve 20% je nutná chemoterapie jako u
            choriokarcinomů nízkého rizika
           Disp. – viz MHC, u maligních forem jako u choriokarcinomu nízkého rizika
           P – 100% vyléčitelná
       Choriokarcinom – epitelový nádor z buněk trofoblastu
           KO – metastazuje časně hematogenně do pochvy, plic, jater a mozku, nejčastěji se projeví
            nepravidelným krvácením, jasnou diagnózu poskytne zvýšená koncentrace hCG
           D – beta-hCG (zvýšené), rtg plic, UZ malé pánve a jater, podle symtomatologie CT nebo MRI
           T – chemoterapie, př i nízkém riziku monoterapie (metotrexát nebo aktinomycin D), př i stř edním,
            vysokém a nejvyšším riziku polychemoterapie (EMA-CO = etoposid + metotrexát + aktinomycin D +
            cyklofosfamid + vinkristin, EMA-PE = etoposid + metotrexát + aktinomycin D + cisplatina + etoposid)
           P – 90% vyléčitelná (horší prognóza u mozkových metastáz)


                         13c Diagnostické a léčebné postupy př i preeklampsii a eklampsii


   viz ot. 17a


                             13d Abdominální gynekologické operace – indikace, postupy


   Hysterectomia abdominalis – nejčastější gynekologická operace
       I – myom, abscesy adnex, součást operace karcinomu vaječníku, zevní endometrióza s tvorbou
        Sampsonových cyst
       Postup – děloha se zachytí Musseuxovými kleštěmi a vyzdvihne se z malé pánve, ozř ejmí se tak struktury,
        které se k děloze upínají (chorda uteroinguinalis, tuba Fallopii, ligamentum uteroovaricum, plica lata uteri,
        úpon plica vesicouterina, gotický oblouk kř ížoděložních vazů, ligamenta suspensoria ovarii)
           operace na andnexech – pokud se odstraňují, př eruší se ligaturou ovariální cévy v plica suspensoria
            ovarii a chorda uteroinguinalis (pokud se ovaria neodstraňují, ponechává se i salpinx pro lepší krevní
            zásobení), na děložní hranu se př ikládají Kocherovy kleště
           obnažení děložního hrdla a vasa uterina – prostř ihne se plica vesicouterina a sesune se močový
            měchýř kaudálně až k začátku pochvy, tím se ozř ejmí meandrovitý průběh a. uterina po hranách dělohy
            a může se provést její ligatura



Gynekologie a porodnictví                                 30                                           Lukáš Mikšík, 6106
            př erušení ligg. sacrouterina – oddělí se nůžkami od dělohy v místě jejich úponu na děložní hrdlo, děloha
             je tak poté př ichycena pouze k pochvě
            odstranění dělohy a sutura pochvy – dělohu zachytíme uprostř ed mezi př erušenými ligg. sacrouterina
             americkými kleštěmi nebo Kocherovými kleštěmi, pochva se od dělohy odstř ihává nejdř íve v zadní
             klenbě (je nejpř ístupnější) a následně okolo celého děložního hrdla, poševní pahýl se dezinfikuje a
             okraje se sešívají (v př ípadě carcinoma in situ se okraje pochvy invertují do nitra pochvy
             extramukózním stehem, aby se mohly později kolposkopicky sledovat), do sutury pochvy se př idávají i
             ligg. sacrouterina (závěs pochvy)
   Amputatio supracervicalis corporis uteri – je jistou obdobou hysterektomie, kdy se ale odstraňuje pouze děloha
    nad hrdlem, nemusí se proto sesouvat močový měchýř až na pochvu, nepř erušují se sakrouterinní vazy po
    stranách se liguje pouze vzestupná větev a. uterina, děložní tělo se následně amputuje od hrdla nůžkami,
    skalpelem nebo elektrickým nožem, odezinfikuje se pahýl a provede se jeho sutura, k takto zmenšené děloze
    se fixují ligg. uteroinguinalia
       výhody – jednoduchost, je zachována architektonika pochvy s čípkem a tím i kvalita sexuálního života
   Defundatio uteri – odstraňuje se pouze kraniální tř etina dělohy (fundus)
       I – žena si nepř eje následně otěhotnět, ale chce mít zachován menstruační cyklus (odstraňují se i
        vejcovody)
   Enucleatio myomatis – nejšetrnější způsob odstranění myomů, může se zachovat i tvar dělohy a žena otěhotnět,
    je ale vyšší riziko ruptury dělohy v těhotenství, většinou laparoskopicky
   Metroplastiky – rekonstrukční operace na děloze, hlavně u jednoplášť ových anomáliích (výhodnější je
    hysteroskopická resekce septa)
       I – vrozené anomálie dělohy, infertilita, sterilita
   Salpingotomia – protětí vejcovodu nad patologicky změněným místem (tubární gravidita), většinou laparoskopicky
   Salpingectomia – odstranění vejcovodu, protne se mezosalpinx pod tubou a liguje se r. tubarius a a. uterinae u
    děložní hrany, většinou laparoskopicky
   Ovarectomia – téměř vždy laparoskopicky, pouze pokud není jistota, že cysta není maligní, považuje se za
    maligní a provádí se laparotomie a podle výsledku biopsie se operace může rozšíř it
   Adnexectomia – odstranění adnex, liguje se lig. infundibulopelvicum (a. ovarica, plica suspensoria ovarii) laterálně
    od děložního rohu a lig. uteroovaricum s tubou mediálně u děložního rohu


                                                 14a Vícečetné těhotenství


   Vícečetné těhotenství – pokud se v děloze vyvíjí a př i porodu narodí více než jeden plod (gemini 1:90, trigemini
    1:10000), dnes je vícečetných těhotenství více z důvodu programu asistované reprodukce
       Jednovaječná dvojčata – vznikají z jednoho vajíčka oplozením jedné spermie, oplozená buňka se poté
        během rýhování rozdělí na dvě části, z kterých se vyvinou samostatní jedinci, kteř í jsou vždy stejného
        pohlaví, nápadně podobného vzhledu a často i podobných duševních vlastností
            monochoriální – mají společnou placentu, protože k rozdělení embryí došlo až ve stádiu diferenciace
             zárodečné hmoty na trofoblast a embryoblast, nejčastější
                biamniální – každý jedinec má vlastní amnion, nejčastější
                     Schatzův oběh – krevní oběh obou dvojčast je propojen tř etím oběhem, který může působit jako
                      shunt a způsobovat tak fetofetální transfuzi, kdy jeden plod je hypervolemický a druhý
                      hypovolemický, což má závažné následky pro oba plody, hypovolemický plod je hypotrofický
                      (šetř í krev pro mozek, srdce a nadledviny) a má oligohydramnion, hypervolemický plod je sice
                      velký a dobř e roste, může ale kardiálně selhávat a z důvodu hyperperfúze ledvin má
                      polyhydramnion
                monoamniální - vzácné



Gynekologie a porodnictví                                     31                                     Lukáš Mikšík, 6106
           bichoriální – každý plod má vlastní placentu, protože k rozdělení embryí došlo již ve stádiu moruly,
            velice vzácné
       Dvouvaječná dvojčata – vznikají ze dvou vajec, kdy každé je oplodněno jinou spermií, nemusí být stejného
        pohlaví
           P – v každém vaječníku současně dozrává jeden folikul, dochází ke dvěma ovulacím a každé vajíčko je
            oplodněno jinou spermií, takto může docházet i k dozrání dvou folikulů v jednom vaječníku, také může
            v jednom vaječníku dozrají z jednoho folikulu dvě vajíčka
           KO – oba jedinci vznikly ze samostatných buněk, proto má každé dvojče svůj vlastní amnion, chorion a
            deciduu capsularis (gemini bichoriati biamniati), po pozdějším splynutí a vymizení obou deciduae
            capsulares jsou dvojčata oddělena 4 blanami (dvě amnia, dvě choria)
       Průběh vícečetného těhotenství – velice často dochází k odúmrtí jednoho dvojčete, kdy se mrtvé dvojče
        pomalu zmenšuje a stlačuje, na UZ je poté obraz syndromu mizejícího dvojčete
           vícečetná těhotenství se vedou jako těhotenství riziková
                 nebezpečí př edčasného porodu – nejzávažnější riziko, většina rodí př ed 37. týdnem, zř ejmně
                  z nadměrné distenze dělohy, insuficience placenty apod., rodičky se tak musí dispenzarizovat a
                  sleduje se stav dolního děložního segmentu a hrdla (palpačně, UZ), př i hrozící insuficienci hrdla se
                  uzavírá stehem, př i př edčasných kontrakcích se podávají tokolytika
                 Shatzův oběh (placentární shunt) -
                 ostatní rizika - častější preeklampsie, hyperemeza, 2x vyšší frekvence VVV, nadměrně zvětšená
                  děloha působí útlaky okolních orgánů (otoky dolních končetin, dechové obtíže, poruchy
                  vyprazdňování), ženy mohou trpět ze zvýšeného nároku obou plodů na Fe anémií
           polohy plodů – nejčastěji oba v poloze podélné hlavičkou (nejvýhodnější) nebo jeden hlavičkou a druhý
            pánevním koncem, vzácněji oba pánevním koncem, časté jsou polohy př íčné jednoho z plodů
           rizika průběhu spontánního porodu – poruchy děložní činnosti, po porodu prvního dvojčete se může
            děloha částečně retrahovat a zhoršit tak placentární perfuzi vedoucí k hypoxii druhého plodu, vyšší riziko
            hypotonického krvácení po porodu placenty
           spontánní porod – nejvýhodnější je poloha podélná hlavičkou obou dvojčat, př i poloze prvního z dvojčat
            pánevním koncem je nutno očekávat prodlouženou I. a poruchy v II. porodní době, riziková je poloha,
            riziková je hlavně
                 kolize dvojčat – hrozí př i poloze hlavičkou druhého plodu př i poloze pánevním koncem prvního
                  plodu, hlavičky dvojčat se tak mohou zaklínit bradičkami a další postup spontánního porodu je
                  nemožný, proto se př i této poloze raději volí SC
                 pokud se po spontánním porodu provního plodu uloží druhý plod do př íčné porody, pokusí se
                  porodník zevními hmaty polohu plodu upravit, př i neúspěchu provádí vnitř ními hmaty úpravu polohy
                  na polohu koncem pánevním a následně plod manuálně extrahuje
                 indikace k SC – poloha prvního plodu pánevním koncem a druhého hlavičkou, př íčná poloha obou
                  plodů


                                     14b Dysmenorrhoea, premenstruální syndrom


   Primární dysmenorrhoea - psychosomatická choroba, většinou u mladších dívek, které ještě nerodily, po
    spontánním porodu obtíže většinou mizí, př íčina neznámá
       KO – bolesti v podbř išku (od pocitu tlaku až po silné kř eče vystř elující do dolních končetin) a celkové
        př íznaky (nauzea, zvracení, průjem, bolest hlavy, kolapsové stavy), které př icházejí těsně př ed menses a
        většinou mizí 2.-3. den po začátku krvácení
       T – pokud jsou př ítomny celkové př íznaky a jestliže je život ženy poruchou silně ovlivňován, podávají se
        spazmolytické směsi, psychoterapie, fyzikální léčba, úspěšná může být blokáda ovulace (hormonální
        antikoncepce), velice dobř e účinkují blokátory cyklooxygenázy (80%)


Gynekologie a porodnictví                                 32                                         Lukáš Mikšík, 6106
            léčba se zahajuje 3 dny př ed začátkem potíží a pokračuje první 3 dny cyklu
   Sekundární (organická) dysmenorea – u žen po 30. roce věku, většinou má organickou př íčinu
       P – pánevní endometrióza ( s poruchami cyklu, s dyspareunií, tenezmy a bolestmi, př íčinou jsou
        endometroidní ložiska v myometriu, léčí se chirurgicky), hypoplazie dělohy (hormonální léčba pro správný
        vývoj dělohy, psychoterapie), myomatóza dělohy (bolesti z nepravidelných kontrakcí myometria narušeného
        uzly)
       D – laparoskopie nebo hysteroskopie upř esní př íčinu
   Premenstruační syndrom – obtíže narozdíl od dysmenorey ustávají s př íchodem prvního dne krvácení, objevují se
    v 2. polovině cyklu (5-14 dnů př ed menses), př íčina neznámá
       KO – vegetativně psychické př íznaky, otoky, bolesti v podbř išku a v zádech, napětí a bolesti v prsou,
        bolesti hlavy (až migrenózní)
       T – spazmolytika, diuretika, agonisty dopaminu, ve 2. polovině cyklu aplikace gestagenů nebo antagonistů
        cyklooxygenázy, psychoterapie


                               14d Vaginální gynekologické operace – indikace, postupy


   Hysterectomia vaginalis
       I
            uterus myomatosus, subserózní nebo intramurální myom - nesmí být větší než 10 cm, nesmí prorůstat
             do pliky nebo parametria, musí být pohyblivá děloha
            descensus nebo prolaps dělohy - závěs pochvy se může př ipevnit i na os sacrum (sacropexis),
             abdominální cestou se provádí u združených indikací pro ovariální cystu, pánevní adheze a u mladých
             žen
       Postup – dezinfekce pochvy, hráze a vnitř ní plochy stehen, zachycení děložního hrdla americkými kleštěmi,
        cirkulární ř ez v místě úponu pochvy na děložní hrdlo, uvolnění a sesunutí zadní poševní klenby a otevř ení
        Douglasova prostoru, vysunutí močového měchýř e a otevř ení plica vesicouterina, ligují se ligg.
        sacrouterinae, aa. uterinae, chordae uteroinguinales, tuby a ligg. uteroovaricae, extirpuje se děloha, př ípadná
        sutura peritonea, př ední poševní plastika, zadní poševní plastika, závěs pochvy na ligg. sacrouterinae nebo
        chordae uteroinguinales, sutura př ední a zadní poševní stěny
   Hysteroscopia – viz ot. 32d
   Descensus parietum vaginae (pokles poševní stěny) – často společně s cystokélou (provádí se př ední poševní
    plastika, často inkontinence moči) nebo rektokélou (provádí se zadní poševní plastika), principem poševních
    plastik je pečlivé sešití rozestouplých snopců mm. levatores ani (hlavně mm. pubococcygei)
   Prolapsus parietum vaginae (prolaps pochvy) – často retence moči (k vyprázdnění provádí digitální repozici
    vaku), může se provést kolpokleisa (uzávař pochvy), častěji ale sacropexis z abdominálního př ístupu
   Dilatatio cervicis uteri – používají se kovové dilatátory (Hegarovy), je tř eba respektovat zakř ivení dělohy a volit
    vhodné dilatátory, aby se př edešlo poranění dělohy (perforace), mohou se použít moderní bobtnající tyčinky
    k šetrnější dilataci (Dilapan)
   Curettage – viz ot. 8d
   Conisatio cervicis uteri – patologické ložisko na čípku se odstraní ostrým nástrojem (skalpel, LOOP klička, laser)
    tak, že obkružný ř ez vytvoř í odstraní kuželovité ložisko tkáně, nemusí se provádět sutura, př i použití skalpelu
    se provádí opich
   Cerclage cervicis uteri – př i insuficienci hrdla děložního (infertilita), zakládá se cirkulární podslizniční steh v místě
    úponu pochvy na hrdlo a utáhne se tak, aby hrdlem prošel dilatátor Hegar č. 4
   Punctio cavi Douglasi – viz ot. 3d


                                                15a Deflexní polohy plodu



Gynekologie a porodnictví                                   33                                            Lukáš Mikšík, 6106
   Deflexní polohy – hlava plodu je různým stupněm odkloněna bradičkou od hrudníku (deflexe), př i porodu proto
    neprostupuje svým subokcipitobregmatickým obvodem
       primární deflexe – hlavička je deflektovaná ještě př ed vstupem do pánve
       sekundární deflexe – hlavička se deflektuje, když vstupuje do pánevního vchodu nejdř íve svým užším
        bitemporálním průměrem, širší biparietální oblast hlavičky je zadržována nad pánevním vchodem, čím více je
        zadržována, tím je deflexe hlavičky výraznější
       P – hraniční kefalopelvický nepoměr, nepř íznivá šikmá poloha, široká pánev, ochablý dolní děložní segment,
        obtočení pupečníku kolem krku, deformace děložní dutiny (myomy), snížený svalový tonus plodu,
        brachycefalie plodu, zduř ení v oblasti krku
       Poloha př edhlavím – prostupující obvod je frontookcipitální, vedoucí bod je velká fontanela, hypomochlion je
        čelo v oblasti koř ene nosu
           D – palpačně př i vaginálním vyšetř ení je nejnižší bod velká fontanela (malá fontanela je uložena
            vysoko)
           průběh polodu – jako př i poloze podélné hlavičkou, ale př i průchodu pod arcus pubis se z důvodu
            deflexe hlavičky nedokonale podsouvá záhlaví a tak hlavička vstupuje do pánevního východu svým
            frontookcipitálním průměrem (je delší než subokcipitobregmatický), proto je hlavička více komprimována a
            hráz je velice napjatá (proto se provádí profylaktická epiziotomie), př es hráz se rodí široké záhlaví
            svým biparietálním průměrem, následně dochází po uvolnění záhlaví k prudké deflexi hlavičky (tomu
            musí porodník zabránit) a rodí se čelo, obličej a bradička
               riziko – př i nedokončené vnitř ní rotaci velkým obloukem (135 stupňů) může dojít k hlubokému
                př íčnému stavu (šípový šev v př íčném průměru pánevního východu)
           indikace k SC – hraniční zúžení pánve př i eutrofickém plodu
       Poloha čelem (hlavička je více deflektovaná) – prostupující obvod je maxiloparietální (největší, navíc málo
        poddajná), vedoucí bod je čelo, hypomochlion je maxila
           D – palpačně je nejnižší bod čelo, vepř edu jsou hmatné nadočnicové oblouky, velká fontanela je téměř
            skryta
           indikace k SC – každá poloha čelem
       Poloha obličejem (hlavička je v maximální deflexi) – prostupující obvod je submentobregmatický, vedoucí bod
        je bradička, hypomochlion je submentální oblast
           D – palpačně je nejnižší bod bradička, hmatná jsou ústa a maxila, musí se odlišit od polohy čelem
            (nedotýkat se ústní dutiny, vyvolal by se sací reflex a prohloubené dýchání plodu)
           indikace k SC – každá poloha obličejem, ikdyž je spontánní vedení porodu možné, dává se př ednost
            SC, protože př i spontánním porodu vzniká výrazný porodní nádor na obličeji, který může vyvolat u
            matky zděšení a negativně tak ovlivnit první kontakt rodičky s dítětem


                                          15b Nepravidelné uložení dělohy


   Změny polohy ve vertikálním směru
       Descensus uteri
           E – uvolnění fascií a svalů pánevního dna, většinou poporodního původu př i porodech per vias
            naturales, kdy se m. levator ani více vertikalizuje a tak se uvolňuje jeho hiatus, kterým poté sestupují
            pánevní orgány, s postupujícím věkem, kdy se snižuje hladina estrogenů, dochází ke snížení elasticity
            fascií a snížení tonu svalů pánevního dna, možná je i teorie částečné denervace těchto svalů po
            porodu, př i častém zvyšování nitrobř išního tlaku se poté tlačí pánevní orgány kaudálně (těžká fyzická
            práce, chronický kašel, časté zácpy)
           KO – pocit tlaku v zevních rodidlech (horší večer), inkontinence moči (př i uretrocystokéle), retence moči
            (př i prolapsu), časté infekce močových cest (retence moči, inkontinence), nesnadná defekace (př i
            rektokéle)


Gynekologie a porodnictví                                 34                                         Lukáš Mikšík, 6106
              D – snadná aspekcí a palpací, lze doplnit o UZ a urodynamická vyšetř ení
              T
                  konzervativní – HRT, gymnastika pánevního dna, elektrostimulační terapie, poševní pesary
                  chirurgická
                      cystouretrokéla – provádí se př ední plastika s resekcí nadbytečné tkáně pochvy a podporou
                       hrdla močového měchýř e
                      rektokéla – provádí se zadní plastika se sblížením levátorů
                      prolaps dělohy a stěny pochvy – provádí se hysterektomie a poševní plastika
                      cystorektokéla s prodloužením krčku dělohy – provádí se manchesterská operace
                      kolpokleisis – velice vzácně, chirurgický uzávěr pochvy u žen, které nemohou podstoupit operaci
       Elevatio uteri – velice vzácné
              P – děloha je nejčastěji vytahována kraniálně nádorovými procesy v malé pánvi (nádory ovarií)
   Změny polohy v horizontálním směru
       Laterodeviatio uteri – odtažení dělohy do stran, nejčastěji způsobeno nádorovými nebo zánětlivými procesy
   Změny děložní flexe
       Hyperanteflexio uteri – př i hypoplazii dělohy, projevuje se dysmenoreou, hypomenoreou (ale i
        hypermenoreou), infertilitou a sterilitou
       Retroflexio uteri libera – až u 20% žen, palpačně je fundus hmatný př es zadní poševní klenbu, lze ho prsty
        volně nadzvednout, děložní hrdlo směř uje do př ední poševní klenby
              KO – často asymptomatický, někdy podobné př íznaky jako u hyperanteflexio uteri
       Retroflexio uteri fixata – narozdíl od př edešlého nelze fundus př es zadní poševní klenbu prsty volně
        nadzvednout, protože je fixován k okolí adhezemi (po zánětech, endometrióza)
              KO – viz výše, ale stupňované, často sakralgie, dyspareunie
              T – př erušení adhezí a př evedení dělohy do anteflexe zkrácením ligg. teretia uteri


                         15c Porod kleštěmi – indikace, podmínky, technika výkonu, komplikace


   Indikace
       ze strany matky – slabé děložní kontrakce, špatná funkce bř išní lisu, vyčerpaná rodička, febrilní stav, akutní
        stav matky (horšící se preeklampsie, krvácení, status epilepticus, bezvědomí), nemožnost zvýšené námahy
        rodičky z důvodu celkových onemocnění (kardiopatie, myasthenia gravis)
       ze strany plodu – akutní hypoxie
   Podmínky – vyloučení kefalopelvického nepoměru, zašlá porodnická branka, volné porodní cesty, odteklá plodová
    voda a porušený vak blan v rozsahu palpace, hlavička plodu nejméně v pánevní šíř i, živý plod, př esná znalost
    uložení plodu, znalost rozsahu porodního nádoru
   Technika výkonu – základní 3 pravidla jsou zavádění kleští mimo kontrakci, trakce kleštěmi př i kontrakci, př i
    vybavení hlavičky se musí př ísně respektovat její porodní mechanismus
       postup – žena je v gynekologické poloze v pudendální svodné anestezii, provede se vydatná mediolaterální
        nebo laterální epiziotomie
              zavedení a založení kleští – operatér stojí a př ed samotným výkonem podrží př ed rodidly uzavř ené
               kleště tak, jak budou naloženy na hlavičku, rozloží je a položí na instrumentační stolek (levou branží na
               pravou), následně levou rukou se zasunou 4 prsty a částečně i dlaň pravé ruky mezi poševní stěnu a
               hlavičku, abdukovaný palec je př ed zevními rodidly, následně uchopí levou rukou s palcem na vnitř ní
               straně levou branži za držadlo (jako houslový smyčec) a celou branži př etočí držadlem k číslu 11 tak,
               aby hrot branže směř oval k introitu do pravé ruky operatéra, pravý palec opatrně tlačí branži podél
               prstů pravé ruky podél zakř ivení hlavičky, asistent současně sklání držadlo levé branže k perineu,
               zrcadlovým způsobem se zavádí i pravá branže



Gynekologie a porodnictví                                   35                                        Lukáš Mikšík, 6106
           uzavř ení kleští – př i správném symetrickém sklonu obou branží lehce zapadnou do společného zámku a
            obepínají hlavičku biparietálně
           pokusná trakce – mimo kontrakci operatér zkusí mírnou trakcí jestli kleště nesklouzávají
           vlastní trakce – operatér je př ed trakcí mírně nakročen levou nohou dopř edu, ruce má flektované
            v loktech př ed hrudníkem, držadla uchopí pravou rukou nadhmatem a levou rukou podhmatem, př i
            kontrakci se provede trakce, mezi kontrakcemi se zámek mírně pootevř e (uvolní se tlak branží na
            hlavičku), směr trakce je nejdř íve ve vodorovné rovině, po opř ení hlavičky hypomochlionem o dolní
            okraj spony se směr trakce mění šikmo nahoru, př i proř ezávání hlavičky operatér ustoupí k pravému
            stehnu rodičky, levou rukou př ehmátne do nadhmatu a pravou rukou chrání hráz
           sejmutí kleští – po porodu hlavičky se mezi držadla vsune palec levé ruky a kleště se tak rozevř ou
   K
       sklouznutí kleští – nebezpečí poranění matky a nebo plodu
       ruptura dolního děložního segmentu, děložního hrdla a nebo poševních klenb
       ruptura navazující na epiziotomii
       poranění močového měchýř e
       poranění hlavičky plodu


              15d Stanovení hormonálních hladin v gynekologické endokrinologii, metody a význam


   Progesteronový test – aplikuje se progesteron IM
       test je pozitivní, pokud se do 10 dnů dostaví krvácení, což je důkazem dostatku endogenních estrogenů
        k vyvolání proliferace endometria
       test je negativní př i graviditě, nedostatku FSH nebo př i chybějícím nebo nereagujícím endometriu
   Estrogen-progesteronový test – provádí se př i negativním progesteronovém testu, pokud se vyloučí gravidita,
    aplikuje se ethinylestradiol po dobu 20 dnů, od 10.-20. dne se př idává medroxyprogesteronacetát
       test je pozitivní, pokud se do týdne po aplikaci dostaví krvácení, což je důkazem reaktivního endometria př i
        nedostatku endogenních estrogenů nebo nedostatku FSH
       test je negativní př i chybějícím nebo nereagujícím endometriu
   Gonadotropinový test – provádí se př i negativitě obou př edchozích testů, aplikuje se FSH a LH a následně se
    hodnotí hladina estrogenů a progesteronu v séru
       test je pozitivní, pokud se do 14 dnů po aplikaci gonadotropinů dostaví krvácení, což je důkaz nedostatečné
        produkce hypofyzárních gonadotropinů
       test je negativní př i nereaktivních ovariích
   Klomifenový test – slouží k hodnocení hypotalamo-hypofyzární funkce, 5 dnů se aplikuje klomifencitrát a 5. a 10.
    den se hodnotí hladina estradiolu a LH v séru
       test je pozitivní př i zvýšení estriolu i LH
       hypotalamo-hypofyzární porucha – zvýší se pouze estradiol
       nereaktivní ovaria – zvýší se pouze LH bez estradiolu
   Luteinizační tyreotropní test – slouží k hodnocení funkce př edního laloku hypofýzy, aplikuje se bolusová dávka
    LH releasing hormonu
       test je pozitivní, pokud v prvních 4 hodinách dojde k alespoň 3x zvýšení hladiny LH v séru, což vylučuje
        sekundární hypogonadismus
       test je negativní př i poruše funkce hypofýzy, nutno substituovat gonadotropiny
   Metoklopramidový test – sleduje se zvýšení hladiny prolaktinu po aplikaci metoklopramidu, průkaz skryté
    hyperprolaktinémie


                               16a Diagnostické možnosti poruch vývoje plodu in utero



Gynekologie a porodnictví                                36                                        Lukáš Mikšík, 6106
   Biochemický screening
       abnormální karyotyp plodu – I. trimestr, zvýšení beta frakce hCG se snížením endometriálních peptidů
        (placentární protein 14, PAPP-A, CA 125)
       triple test – 16. týden, hodnocení trojkombinace fetoplacentárních antigenů v mateř ském séru (sérový alfa
        fetoprotein AFP, sérový hCG, nekonjugovaný estriol E3), zároveň se posuzuje gestační věk, hmostnost
        těhotné a její věk, vyhodnotí se poté poměr rizika postižení plodu a na jeho základě se indikuje invazivní
        vyšetř ení k upř esnění diagnózy
           M. Down - ↓AFP, ↑hCG, ↓E3
           Defekt neurální trubice - ↑AFP
   UZ vyšetř ení
       první v 18.-20. týdnu – aby bylo možno provést potrat do 24. týdne (kultivace u AMC trvá 3 týdny), provádí
        se změř ení velikosti plodu (biparietální průměr, obvod hlavičky, délka femuru), nuchální translucence a
        detekce vrozených somatických vad
       druhé v 30. týdnu – provádí se změř ení velikosti a polohy plodu, vyloučí se placenta praevia
   Nuchální translucence – 11.-13. týden, hodnotí pomocí UZ tloušť ku anechogenní zóny v nuchální oblasti plodu
    mezi kůží a pojivem, které pokrývá krční páteř , provádí se současně se zjišť ováním vzdálenosti temeno-kostrč,
    př i ztluštění > 3 mm je zvýšené riziko chromozomální aberace a je proto indikována prenatální diagnostika
    karyotypu plodu (amniocentéza)
   Invazivní metody
       Amniocentéza (AMC) – viz ot. 35c
       Biopsie choria (CVS) – transabdominálně (bezpečnější než transcervikálně, méně infekcí, méně hematomů)
           časná – 12. týden gravidity, jehla se pod kontrolou UZ zavádí do př es stěnu bř išní do choriové tkáně
            v její př íčné ose (podélně, nejdelší osa), odebraný materiál se hodnotí pod mikroskopem, může se
            provést cytogenetické vyšetř ení po krátkodobé kultivaci, ze získaných choriových klků se dá zjistit
            polymofrismus genové DNA (časná diagnostika monogenně dědičných vývojových vad)
               u matek Rh-negativních se musí př ed vyšetř ením aplikovat imunoglobulin anti D, protože je riziko
                fetomaternálního př estupu erytrocytů
               K – hematom v choriu, částečný odtok plodové vody, děložní kontrakce, krvácení, vyšetř ení se
                nesmí provádět př ed 10. týdnem, protože je vyšší riziko vzniku amniálních pruhů z krvácení, které
                mohou deformovat končetiny plodu
               KI (jako u amniocentézy) – stř ední kličky př ed dělohou, extrémní obezita, myomy na př ední stěně
                dělohy, krvácení, př íznaky abortus imminens, děložní kontrakce, Rh-izoimunizace
           pozdní (placentocentéza) – po 12. týdnu gravidity, vyšší riziko komplikací (kontrakce, př edčasné
            odloučení placenty), méně kvalitní vzorek tkáně (lze hůř e odebrat, větší př íměs buněk matky)
               I – pozdní záchyt geneticky rizikové gravidity, oligohydramnion, suspektní VVV plodu nebo placenty
                na UZ př ed 20. týdnem, výrazná IUGR (kdy nelze provést kordocentézu), patologický triple test
                (biochemický screening) př ed 20. týdnem těhotenství
           detekce Rh typizace fetálních erytrocytů – u rodičů s anamnézou těžké Rh-izoimunizace v př edchozí
            graviditě a současně vysokém titru anti-D protilátek, provádí se genotyp obou rodičů, pokud je otec
            heterozygot, je možné stanovit Rh faktor plodu pomocí CVS již na konci 1. trimestru
               krevní elementy plodu se inkubují s lidskou monoklonální protilátkou anti-D a označí se protilátkou
                proti igG značenou fluoresceinem, pomocí průtokové cytometrie se následně počítá množství
                krevních elementů reagujících s protilátkou anti-D, výsledkem je histogram
               pokud se prokáže Rh negativita plodu, je prognóza těhotenství dobrá a stačí sledovat titr protilátek
       Kordocentéza – 20. týden, př ímý odběr fetální krve z žíly pupečníku transabdominálně za kontroly UZ
        v místě úponu na placentu, karyotyp novorozence z lymfocytů je znám do 2-3 dnů




Gynekologie a porodnictví                                37                                         Lukáš Mikšík, 6106
           I – rychlá karyotypizace plodu (IUGR, selhání AMC, CVS, susp. VVV), Rh-izoimunizace plodu (KO,
            krevní skupina plodu), susp. infekce plodu (TORCH, parvovirus, HIV), hemoglobinopatie, transfuze plodu
            př i Rh-izoimunizaci, aplikace léků (sedativa, antiarytmika)
               ověř ení fetální krve – po alkalizaci vzorku krve aplikací NaHCO3 se fetální krev nezmění (fetální
                erytrocyty jsou alkalicky rezistentní, mateř ské erytrocyty by hemolyzovaly, zelená barva), vzorek
                fetální krve neobsahuje hCG
           K – hematom pupečníku, těžká bradykardie plodu, př edčasné odloučení placenty, zavlečení infekce
       Fetoskopie – 17.-20. týden, používá se jehlový fetoskop, lze zavést i bioptické kleště, většinu indikací
        nahradil UZ
           I – nejasný nález na UZ, biopsie kůže(epidermolysis bulosa), jater(průkaz abnormálních funkcí jaterních
            enzymů) nebo svalů(Duchenova muskulární dystrofie)
       Embryoskopie – 5.-13. týden, používá se ohebný endoskop, zavádí se transcervikálně, po průchodu choriem
        se prosvítí a tím prohlédne amniová dutina


                         16b Vývojové vady dělohy a pochvy – př íčiny, diagnostika, léčba


   Poruchy průchodnosti (gynatrézie) – defekt kanalizace nebo nenapojení derivátů Mullerových vývodů na kloaku
       atresia hymenalis (neprůchodnost hymenu) – nejčastější, v pubertě poté z rodidel nemůže odtékat hlen a po
        menarche menstruační krev
           KO – dívka má normální sekundární pohlavní znaky, ale nemenstruuje, opakují se u ní po měsíci bolesti
            v podbř išku, jsou stále intenzivnější, menstruační krev se může hromadit i v děloze a poté i ve
            vejcovodech, tlakem na uretru může způsobit akutní retenci moči
           K – ruptura hematometry s rozvojem náhlé př íhody bř išní
           T – chirurgické vytvoř ení otvoru v hymenu
       aplasia partis distalis vaginae – částečně nevyvinutá pochva, projeví se vznikem haematocolpos partialis
       atresia cervicis uteri – nevytvoř ení kanálu děložního hrdla, projeví se vznikem haematometria
       aplasia vaginae – velice vzácné, chybění pochvy, většinou i děložního hrdla, děloha je normálně vyvinutá,
        léčba je velice obtížná, musí se chirurgicky vytvoř it pochva a děložní hrdlo
       aplasia uteri et vaginae – nevytvoř ení pochvy ani dělohy, pacientka př ijde pro primární amenoreu, má
        normální sekundární pohlavní znaky, palpačně nelze nahmatat dělohu (na UZ pouze vazivový pruh, z něj
        jdou laterálně drobné vejcovody k normálním ovariím), pacientka nebude nikdy menstruovat, neotěhotní a
        nemůže mít pohlavní styk (lze vyř ešit vytvoř ením pochvy)
           T – neoplastika pochvy
   Poruchy splývání – defekt splynutí Mullerových vývodů, žena nemá žádné obtíže, většinou se diagnostikuje
    náhodně nebo př i poruchách plodnosti
       Jednoplášť ové vady – př i laparoskopii vypadá děloha „seshora“ celistvě a je jednolitá, její dutina je ale
        zdvojená
           uterus subseptus – septum rozdělující dutinu dělohy nedosahuje až k vnitř ní brance
           uterus septus – septum dosahuje až k vnitř ní brance
       Dvouplášť ové vady – př i laparoskopii je vidět rozdvojení dělohy
           uterus arcuatus (konkávní tvar fundu), uterus bicornis (děloha je rozštěpena na dva rohy), uterus
            bicorporeus unicollis (zdvojené tělo dělohy se společným hrdlem), uterus duplex (úplné zdvojení dělohy)
       T – metroplastika, u jednoplášť ových vad se dá septum př erušit hysteroskopicky
   Kombinované poruchy vývoje Mullerových vývodů – Mullerovy vývody spolu nesplynuly a jeden z nich navíc za
    embryonálního vývoje nedocestoval až k paramezonefrickému hrbolku a nenapojil se na kloakální výchlipku, na
    postižené straně je tak současně ještě aplázie ledviny a ureteru, vada se projeví po menarche jako
    hemihaematocolpos nebo hemihaematometra
       KO – bolest př i menses, která je stále intenzivnější


Gynekologie a porodnictví                                 38                                         Lukáš Mikšík, 6106
       D – palpační vyšetř ení, UZ
       T – chirurgické vytvoř ení komunikace mezi atretickou pochvou nebo dělohou a normální pochvou, aby mohla
        odtékat menstruační krev


                             16c Hrozící př edčasný porod. Vedení př edčasného porodu


   Př edčasný porod – pokud se plod narodí př ed dokončením 37. týdne gestace nebo váží méně než 2500 g ve
    vztahu ke délce gestace, př edčasné porody tvoř í 6% ze všech porodů, na perinatální úmrtnosti se podílí až
    70%, neonatologickou péčí se dař í dobř e snižovat perinátlní úmrtnost těchto plodů, perinatální morbidita je stále
    obrovská
       P
           infekce – nejčastější, hlavně streptokoky skupiny B, chlamydie a trichomonády
           ostatní – inkompetence děložního hrdla (provádí se cerclage), krvácení, polyhydramnion, vývojové vady
            dělohy
       PG – chronické osídlení ženského genitálu patogenními mikroorganismy př ed těhotenstvím, aktivace infekce
        v průběhu těhotenství poté záleží na délce děložního hrdla, jeho dilataci, kvalitu hlenu apod. (narušení
        bariéry infekce), enzymy bakterií naruší vak blan a může dojít k př edčasnému odtoku plodové vody
        (PROM), z odumř elých buněk amnia a deciduy se uvolňuje fosfolipáza A2, která je prekurzorem syntézy
        prostaglandinů, které následně zpouštějí děložní kontrakce
           intraamniální infekce – febrilie, zvýšené leukocyty včetně nezralých forem, vysoké CRP, hypertonus
            dělohy, tachykardie plodu
       Rozdělení – př edčasný potrat hrozící (zkracuje se hrdlo), počínající (hrdlo je zcela zaniklé), v běhu (odtéká
        plodová voda, plod vstupuje do pánve), PROM (nejméně př íznivý, odtekla plodová voda, nejsou kontrakce)
           PROM – závažná komplikace
                syndrom oligohydramnia – pokud k PROM došlo v raném stádiu gestace, objevuje se plicní
                 hypoplazie, ortopedické komplikace, IUGR
                D – Temesváryho test, použití Nilské modř e, vždy se provádí kultivace z plodové vody, leu a CRP,
                 UZ, výhodné je z plodové vody zjistit index lecitin-sfingomyelin pro stanovení plicní zralosti plodu
       KO – tlak v podbř íšku, bolesti v zádech, výtok z pochvy (typicky sanguilentní, méně často čirý)
       D – vaginální vyšetř ení (zkrácení děložního hrdla, dilatace), cervikometrie (transvaginální sondou UZ se měř í
        délka cervixu mezi zevní a vnitř ní brankou), fetální fibronektin (zvýšen v cervikovaginálním sekretu)
   T
       tokolytika – beta-sympatomimetika (ne u kardiopatií, arytmií a DM)
       magnesium sulfuricum
       antagonisté prostaglandinu (Indometacin, Acylpyrin)
       antagonisté oxytocinu – velice účinné, ale velice drahé
       antibiotika
       kortikoidy – způsobují vyplavení surfaktantu a rychlejší maturaci plic (nesmí být chorioamnionitida), podávají
        se v jedné dávce do 32. týdne gestace
   Vedení př edčasného porodu
       vaginální porod – pouze př i poloze záhlavím, musí být zralé děložní hrdlo (cervix skóre > 7), většinou se
        musí mírnit děložní kontrakce, aby se zabránilo hypoxii plodu, během kontrakce působí na hlavičku plodu
        cervikokraniální tlak, ten může způsobit pokles perfuze mozku a tím vagotonii vedoucí k bradykardii, př i
        častém stř ídáním průtoku krve mozkem je vysoké riziko vzniku intrakraniálních krvácení
       SC porod – př i poloze koncem pánevním, vícečetném těhotenství př ed 37. týdnem, př i chorioamnionitidě,
        hypoxii plodu a nebo nezralém děložním hrdle, tyto porody se soustř eďují do perinatologických center, kdy
        rodička se př emisť uje ještě př ed započetím př edčasného porodu (transport in utero)



Gynekologie a porodnictví                                 39                                         Lukáš Mikšík, 6106
           operace je velice náročná, protože dolní segment ještě není plně vyvinut, hrozí poranění děložních cév,
            močového měchýř e apod., někdy je nutné provést cervikokorporální ř ez dělohou, kdy je často ohroženo
            další těhotesntví rodičky


                                              17a Rané a pozdní gestózy


   Rané gestózy
       Vomitus matutinus (emesis gravidarum) – nauzea a ranní zvracení u 70% těhotenství, dochází ke ketonurii a
        iontové dysbalanci, hlavně mezi 6.-8. týdnem, př íčina není známa (možná relaxace hladkých svalů a
        žaludku, vliv steroidních hormonů), důsledkem je snížení tělesné hmotnosti a diskomfort rodičky, doporučena
        je psychologická podpora, jíst častěji a v malých dávkách
       Hyperemesis gravidarum – zhoubné nadměrné zvracení, dochází k dehydrataci (často hypotenze a
        tachykardie), iontové dysbalanci a hmotnostnímu úbytku, musí se vyloučit celkové onemocnění (pankreatitida,
        cholcystitida apod.), př i dlouhodobém zvracení se ve zvratcích objevuje krev, žena má bolest v průběhu
        jícnu, ubývá rychle na váze, je apatická, má suché rty a pocit velké žízně, je oligurie, v moči je bílkovina,
        aceton a žlučová barviva, většinou se jedná o poruchu jaterní funkce (detoxikační), jsou poté elevovány
        jaterní testy a stav se označuje jako hyperemesis gravidarum maligna, př i dalším zhoršování jaterních a
        nebo ledvinných funkcí je nutné př erušit těhotenství, jinak léčba antiemetiky a parenterální výživa
       Ptyalismus – nadměrné slinění (až 1 l/den), často na začátku gravidity, stav je spíše nepř íjemný než
        nebezpečný, může být nechutenství a ztráta hmotnosti, léčí se malými dávkami Papaverin-Atropin v čípcích
   Pozdní gestózy
       Preeklampsie – u 10-14% primipar a 5-7% multipar
           predispozice – mnohočetná těhotenství, mola hydatidosa, chronická hypertenze, chronická renální
            onemocnění, DM, malnutrice, těhotenství př ed 18. a po 35. rokem
           E – neznámá (možná abnormální trofoblastická invaze, častěji př i placentě ve fundu apod.)
           PG
                generalizovaná vazokonstrikce – ve tkáních klesá kyslík a glukóza, plazma př echází do tkání a
                 zvyšuje se tak hematokrit (dehydratace), tělo reaguje tak, že dojde k podráždění sympatiku a
                 aktivaci ř etězce renin-angiotenzin-aldosteron (nepř ímo sympatikem a př ímo změnou koncentrace Na
                 a K), v ledvinách poté klesne glomerulární filtrace a tím stoupne koncentrace Na, který zadrží v těle
                 vodu a vzniknou otoky, proteinurie je způsobena poškozením glomerulární membrány
                změny v působení prostaglandinů – dochází ke změnám v rovnováze mezi prostacyklinem a
                 tromboxanem, kdy př eváží účinky tromboxanu (vazokonstriktor, agregátor trombocytů, stimuluje
                 děložní aktivitu) na úkor prostacyklinu (vazodilatátor, působí proti agregaci trombocytů, snižuje krevní
                 tlak, inhibuje děložní aktivitu), oba jsou produkovány placentou, proto po porodu př íznaky
                 preeklampsie pominou
                nedostatek kalcia – Ca je zapotř ebí pro tvorbu oxidu dusíku, který je vazodilatátor
                změny v placentě – nejvýraznější, hyperplastická arterioskleróza s nekrotizací, někdy infarkty
                změny v ledvinách – endoteliální buňky glomerulů jsou oteklé z vazospazmu a ischemie, lumen
                 kapilár je tak nerovný, tím klesá glomerulární filtrace
                změny v játrech – periportální hemoragické nekrózy, trombózy jaterních arteriol, subkapsulární
                 hematomy, stejně jako u změn v ledvinách je př íčinou generalizovaný vazospazmus a porucha
                 koagulace
           nutnost hospitalizace – TK > 140/90 (musí př etrvat 6 hodin, vzestup systolického o 30 a diastolického o
            15 mmHg oproti minulému měř ení), proteinurie > 300 mg/den, elevace jaterních testů, trombocytopenie,
            IUGR (pomocí ultrazvukové biometrie, flowmetrie), generalizovaný edém, bolest hlavy, poruchy vidění




Gynekologie a porodnictví                                  40                                           Lukáš Mikšík, 6106
           nutnost př erušení těhotenství – zvyšující se TK př i klidu na lůžku a bez reakce na léčbu, prodromy
            eklampsie (bolest hlavy, poruchy vidění, zvracení, bolest v epigastriu), zvyšující se proteinurie, rychlý
            vzestup hmotnosti (edémy), IUGR, elevace jaterních testů, trombocytopenie
       Eklampsie – záchvat tonicko-klonických kř ečí navazující na př edchozí těžkou preeklampsii (vzácně může
        nastat bez preeklampsie, žena také nemusí mít kř eče a upadá př ímo do kómatu, poté eclampsia sine
        eclampsia), nejčastěji na konci těhotenství a za porodu
           PG – generalizovaný spazmus v CNS, z toho edém mozku
               fáze prodromů – neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení bulbů a hlavy ke straně, silná bolest hlavy,
                nauzea, zvracení, bolest v epigastriu
               fáze tonických kř ečí – začíná kř ečí žvýkacích svalů, př echází až epistotonus, boxerské postavení
                HK, trvá několik sekund
               fáze klonických kř ečí – celé tělo se zmítá v nekoordinovaných kř ečích, ruce bubnují, trvá až několik
                minut
               kóma – nastává po ústupu kř ečí, hluboké kóma s mydriázou, hyporeflexií, hlubokým dýcháním, po
                probuzení úplná amnézie, bez léčby se může záchvat rychle opakovat a vyvíjí se status eclampticus
           První pomoc – prevence poranění jazyka, zajištění dýchacích cest, oxygenoterapie, nazogastrická sonda
            (prevence aspirace), Valium (Diazepam) 5-10 mg IV a MgSO4 4-6 g IV, př evoz do temné místnosti
               těhotenství se ukončuje z vitální indikace matky císař ským ř ezem
               po zvládnutí akutního stavu sledovat několik dní na JIP a pokračovat v antihypertenzní léčbě, poté
                př eložení na oddělení šestinedělí kde sledovat TK po 4 hodinách a kontrolovat laboratorní hodnoty
                včetně hemokoagulace, po propuštění po dobu 6 týdnů 1x týdně kontrolovat porodníkem a
                internistou
           T – př ísný klid na lůžku, zajištění dostatečné oxygenace
               zklidňující léky - Magnesium sulfuricum, Diazepam př i kř ečích, Thiopental aplikuje anesteziolog
               antihypertenziva - př i diastolickém tlaku > 95 mmHg, musí se snižovat pomalu, jinak hypoxie plodu
                z nízké perfúze placenty, Nepresol, Metoprolol (beta-blokátor), blokátory Ca2+ kanálů)
               diuretika – Furosemid (musí být dostatečná albuminémie, jinak podat plazmu)
               infuzní terapie – Manitol 10%, plazma, glukóza 40%
               kortikoidy – př i edému mozku
       Chronická hypertenze – zvýšení TK př ed 20. týdnem těhotenství, v anamnéze bývají opakované zvýšené TK,
        změny v očním pozadí (retinopatia hypertonica), zvětšení srdce, změny renálních funkcí
           hospitalizace – TK > 160/110, aktivace základního onemocnění (pyelonefritida), proteinurie, těžká forma
            IUGR
           T – antihypertenziva
       Superponovaná preeklampsie – vzestup systolického TK o 30 mmHg a diastolického TK o 15 mmHg,
        většinou nasedá na chronickou hypertenzi v graviditě, proteinurie (300 mg/den)
       HELLP syndrom – H = hemolysis, E = elevated L = liver enzymes, L = low P = platelet count, jedná se
        závažnou komplikaci těžké preeklampsie, mateř ská mortalita 3,5%, perinatální mortalita 10%
           PG – zř ejmě podobně jako u preeklampsie postižení cévní stěny s mnohočetným postižením orgánů
            (jater) a aktivace koagulace
           LN – hemolýza (trojhranné erytrocyty zdeformované př i průniku poškozenými cévami, ↑ bilirubin, ↑ LD, ↑
            Fe), elevace jaterních testů (↑ AST z nekróz hepatocytů př i mikrotrombotizacích), trombocytopenie (ze
            zvýšené spotř eby trombocytů)
           KO – prodromy (podobné viróze), poté bolest v epigastriu a pravém hypochondriu, nauzea, zvracení,
            později krvácivé projevy, otoky, hypertenze, proteinurie, někdy ikterus


                                                17b Prekancerózy vulvy



Gynekologie a porodnictví                                 41                                          Lukáš Mikšík, 6106
   Prekancerózy – označují se jako vulvární intraepitelové neoplazie (VIN, tedy stejná klasifikace jako u pochvy a
    děložního hrdla), nejčastěji mezi 35.-45. rokem, menší riziko maligního zvratu oproti děložnímu hrdlu, některé
    léze mohou být zř ejmě způsobeny HPV 16 a 18
       H – buněčné atypie v epitelové vrstvě
       KO – bělavá vyvýšená ložiska (bílá barva se zvýrazní aplikací 5% kyseliny octové), mohou být multifokální,
        často zasahují až do perianální oblasti, ložiska mohou být i hyperpigmentovaná, v oblasti introitu mají poté
        šedou až červenou barvu
       D – aspekce, kolposkopie s aplikací 5% kyseliny octové, biopsie pro histologii
       T – chirurgická, nemutilujícím způsobem se odstraní adekvátně hlubokým ř ezem ložisko


                               17c Vrozené vývojové vady plodu – př íčiny, diagnostika


   Př íčiny VVV
       exogenní – infekce (rubeola, CMV, HZV), ionizační zář ení (hlavně na CNS), chemikálie a léky (Pb, Ka,
        organická rozpouštědla, z léku chinin, metotrexat, všechna cytostatika, některá ATB jako tetracyklin a
        sulfonamidy), antiepileptika jako karbamazepin a valproát, androgenní hormony podporují virilizaci plodu
        ženského pohlaví), karence esenciálních AMK a vitamínů (kyselina listová), mechanické faktory (zaškrcení
        končetiny amniálními pruhy, tlakové deformity př i anhydramnionu)
       genetické – genopatie (poruchy vývoje vzniklé mutací genů), gametopatie (z početních změn chromozomů),
        blastopatie (v prvních 3 týdnech po nidaci vznikají aplazie, zdvojené vývojové vady), embryopatie (vznikají
        mezi 4.-12. týdnem, nejčastěji z důvodu infekce rubeolou nebo toxinů), fetopatie (vznikají po 12. týdnu,
        nejčastěji z důvodu infekce CMV a toxoplazmózou, endokrinopatiemi matky jako je DM, z placentárních
        př íčin (IUGR), RH-izoimunizace plodu)
   Hereditární genetická onemocnění
       dominantní dědičnost – achondroplazie, polydaktylie, syndaktylie, oseogenesis imperfecta
       recesivní dědičnost – cystická fibróza, vrozené metabolické poruchy (fenylketonurie, Gaucherova choroba)
       X vázaná recesivní dědičnost – Duchennova svalová dystrofie, hemofilie A
   Chromozomální aberace – je změna v počtu chromozomů (aneuploidie) nebo v jejich struktuř e, př íčinou
    aneuploidie je nejčastěji nondisjunkce (chybná separace dvou homologních chromosomů během meiózy, vzniká
    poté trisomie, pokud chromosom v gametě chybí, vzniká monosomie), pokud došlo k nondisjunkci až po
    fertilizaci, má jedinec buňky s normálním počtem chromosomů a několik buněčných linií s aneuploidií
    (mozaicismus)
       Downův syndrom (trizomie 21. chromosomu) – riziko stoupá s věkem matky
           KO – mentální retardace, mongoloidní vzhled, epikantus, opičí rýha v dlani, nízko posazené ušní boltce,
            krátký krk, často vrozená srdeční vada
           D – triple test (stanovení AFP, nekonjugovaného estriolu E3 a beta-frakce hCG)
       Edwardsův syndrom (trizomie 18. chromosomu)
           KO – mentální retardace, mikrocefalie, prominující zátylek, nízko posazené a malformované uši, ptóza,
            mikrognacie, deformity končetin, často malformace srdce, ledvin a GIT
       Pataův syndrom (trizomie 13. chromosomu)
           KO – mentální retardace, mikrocefalie, mikroftalmie, často malformace uší, rozštěpy patra, polydaktylie,
            často malformace srdce, GIT a genitálu
       Syndrom Cri du chat (syndrom kočičího kř iku) – strukturální změna na 5. chromozomu ve smyslu delece
        krátkého raménka
           KO – mentální retardace, mikrocefalie, mikrognacie, hypertelorismus, epikantus, malformace uší a
            hlasivek (kočičí kř ik)




Gynekologie a porodnictví                                42                                         Lukáš Mikšík, 6106
       Abnormality pohlavních chromozomů – diagnostikují se pomocí Barrova tělíska (X chromatinu, Barrových
        tělísek je vždy o 1 méně než X chromosomů) nebo fluorescencí Y tělíska v jádř e (Y tělísek je vždy stejně
        jako Y chromosomů)
           Turnerův syndrom (45X)
               KO – malý habitus, soudkovitý hrudník, pterygium colli, nízko posazená vlasová hranice, nevyvinutá
                prsa, amenorhea, proužkovitá ovaria bez folikulů, bez sekundárních pohlavních znaků, často
                malformace srdce (30% koarktace aorty) a ledvin
           Klinefeltrův syndrom (47XXY)
               KO – normální vzhled, často vysoký vzrůst, normální začátek puberty, nesestouplá varlata,
                azoospermie, ve 30% gynekomastie a eunuchoidní vzhled
           Supermale (47XYY) – má 2 Y tělíska
           Superfemale (47XXX) – má 2 X tělíska
   Multifaktoriální polygenně dědičné vady – podílí se více genů a faktory zevního prostř edí,
       rozštěpy rtu a patra defekty neurální trubice (anencefalie, meningomyelokéle), vrozené luxace kyčlí, vrozené
        srdeční vady
   VVV bránící normálnímu porodu
       Duplicity (podvojné zrůdy) – vznikají neúplným oddělením zárodků př i rýhování vajíčka (srostlá jednovaječná
        dvojčata), donošení je díky UZ prakticky vyloučeno
           symetrické - craniopagi (spojené hlavou), thoracopagi (hrudníkem), pygopagi (pánví), ischiopagi (sedací
            kostí)
           asymetrické – dicephalus (dvě hlavy), tripus (tř i končetiny)
       Malformace plodu se zvětšením těla nebo jeho části
           Hydrops plodu – celkové edém těla, většinou př i Rh-izoimunizaci nebo př i infekcích, plod často umírá
            intrauterinně a rodí se macerovaný
           Hydrocephalus – porucha odtoku likvoru, mozek je většinou útlakem redukován na tenkou slupku, jediná
            indikace k provedení zmenšovací operace, jinak se může za porodu hydrocephalus vypustit tlustou
            jehlou
           Jiné malformace se zvětšením částí těla – teratoma regionis sacralis (nádor obsahující deriváty všech tř í
            zarodečných listů), meningocele (nedokonalý uzávěr lební dutiny, vyhř ezávají mozkové obaly nebo části
            mozku pod kůži nebo nejsou kůží kryty, meningocele, hydromeningocele, encepahlocele), spina bifida
            aperta (rozštěp páteř e s výhř ezem míšních obalů nebo i míchy, meningomyelocele)
       Acranius – plod nemá vytvoř enou lebeční klenbu (př i chybění i mozku anencephalus), nemůže dojít
        k normálnímu porodu, protože vázne dilatace porodnické branky
           KO – nadměrně vyvinutá obličejová část, široký nos, odulé rty, výrazné nadočnicové oblouky, exoftalmus,
            žabí vzhled


                            17d Odumř elé časné těhotenství – diagnostika a management


   Anembryonální vejce – gestační váček neobsahující embryo, je cca 2,5 cm velký, vajíčko se vyvinulo pouze do
    stádia blastocysty, je normálně implantováno v endometriu a syncitiotrofoblast produkuje hCG
       D – UZ (tenký trofoblast, gestační váček je menší než by odpovídalo stář í gravidity, za 2 týdny se velikost
        váčku nezmění, konečná diagnóza se potvrdí, když v 7. týdnu není vidět embryonální pól, srdeční akce, ani
        žloutkový váček)
   Syndrom mizejícího dvojčete – až ve 13% u začínajících vícečetných těhotenství, gestační váček druhého
    dvojčete je na UZ setř elý a postupně se resorbuje, je zvýšené riziko spontánního potratu
   Missed abortion – pokud se vejce mezi 5.-7. týdnem gravidity nezvětší, na UZ je vidět embryo velkosti 5-10
    mm, ale bez srdeční akce
   Mola hydatidosa – viz ot. 13c


Gynekologie a porodnictví                                 43                                        Lukáš Mikšík, 6106
                                 18a Diabetes mellitus a jiné endokrinopatie v těhotenství


   Diabetes mellitus – porucha utilizace glukózy z relativního nedostatku inzulinu v buňkách (nedostatečná tvorba
    inzulinu, inzulinová rezistence apod.), vede k hyperglykémii a glykosurii, vyššímu katabolismu bílkovin a tuků,
    může vést k ketoacidóze, př i špatné kompenzaci DM významně stoupá mateř ská a neonatální morbidita, někdy
    i mortalita
            gravidita zvyšuje inzulinovou rezistenci, zvýšení potř eby inzulinu až o 30% (nejvíce v 1. a 3. trimestru)
            Rizika pro matku
                 mikroangiopatie - dobř e kompenzovaný DM nezhoršuje rozvoj již existujících komplikací jako je
                  retinopatie a diabetická nefropatie, pacientky mohou otěhotnět
                 makroangiopatie - pacientky s již existujícími kalcifikacemi koronárních a renálních cév, cév dolních
                  končetin a s ICHS by neměly otěhotnět
                 infekce močových cest - až 5x častější, hlavně vaginální kandidóza, vysoké teploty vedou téměř
                  vždy k dekompenzaci DM
                 častější výskyt raných a pozdních gestóz
            Rizika pro plod
                 diabetická embryopatie – v období organogeneze, až 4x častější VVV (zř ejmě z hyperglykémie a
                  ketoacidózy)
                 diabetická fetopatie – ve 3. trimestru u špatně kompenzovaného DM makrosomie (hmotnost > 4000
                  g), poporodní hypoglykémie (< 1,7 mmol/l), hypokalcémie a hypomagneziemie, také je zvýšeno
                  riziko RDS a častější novorozenecká žloutenka
            Prevence rizik
                 prekoncepční př íprava – otěhotnění musí být př edem plánované, aby byla pacientka nejlépe
                  kompenzovaná
                 po otěhotnění – dispenzarizace ve specializované ambulanci pro léčbu DM v těhotenství
                 porod – na specializovaném pracovišti, těhotenství se ukončuje pokud dochází ke zhoršení cévních
                  onemocnění pacientky, př i ketoacidóze, př i zhoršení preeklampsie, př i makrosomii plodu, častěji se
                  provádí císař ský ř ez, pacientka v průběhu porodu př ijímá potravu pouze parenterálně, glykémie se
                  měř í každou hodinu
                 po porodu – nutno snížit dávky inzulinu, pacientka může kojit
       Inzulin dependentní DM (10%)
       Non inzulin dependentní DM (85%)
       Gestační DM – manifestuje se pouze v graviditě
            D – u rizikových pacientek (DM v rodinné anamnéze, př edchozí porod plodu > 4000 g, malformace
             plodu, více než 2 spontánní potraty, glykosurie, hypertenze) se provádí mezi 24.-28. týdnem
             O’Sullivanův zátěžový test (50g glukózy), př i glykémii po hodině > 7,7 mmol/l, provádí čtyř hodinový
             orální glukózový toleranční test (75g glukózy)
       Porucha glukózové tolerance
   Choroby nadledvin – obtížná diagnostika pro fyziologické změny žlázy v těhotenství
       Addisonova nemoc – insuficience nadledvin, zř ídka se manifestuje v těhotenství
            KO – slabost, anorexie, nauzea, zvracení, ztráta váhy, hypotenze, zvýšená pigmentace kůže
            D – stimulační test s ACTH (nezvýší se sekrece kortizolu)
            T – substituční léčba hydrokortizolem
            P – dobrá pro matku i plod
       Cushingův syndrom – hyperfunkce nadledvin, pacientky jsou většinou neplodné, proto se v těhotenství velice
        vzácné
            KO – centrální obezita, moon face, akné, hypertenze, intolerance glukózy, psychiatrická onemocnění


Gynekologie a porodnictví                                  44                                        Lukáš Mikšík, 6106
           D – dexametazonový supresivní test, zvýšená hladina kortizolu
           T – odstranění nádoru
           P – špatná pro plod (spontánní potrat, intrauterinní úmrtí)
       Feochromocytom – vzácné
           KO – záchvaty extrémní tachykardie, hypertenze, bolesti hlavy, palpitací, pocení a tř esu
           D – hladina kyseliny vanilmandlové v moči za 24 hodin
           P – velice špatná pro matku (mortalita až 50%) i dítě
   Choroby štítné žlázy – obtížná diagnostika pro fyziologické změny ve funkci žlázy v těhotenství
       Hypertyreoidismus – nejčastěji Basedowa nemoc
           KO – únavnost, tř es, nesnášenlivost tepla, zvýšená chuť k jídlu, úbytek hmotnosti, zvětšení štítné žlázy,
            tachykardie, suchá teplá kůže, protruze bulbů
                 je tř eba myslet př ed porodem na možnost vzniku strumy u plodu, což způsobí deflexi hlavičky, po
                  porodu se novorozenec vyšetř í (vyloučení obstrukce dýchacích cest strumou)
           D – ↑T4 a ↑T3
       Hypotyreoidismus – ženy jsou většinou sterilní, proto velice vzácné
           KO – únava, nesnášenlivost chladu, významný př írůstek hmotnosti, zácpa, suchá kůže
           D - ↓T4, ↓T3 a ↓TSH


                                        18b Amenorrhoea – diagnostika, terapie


   viz ot. 14b (primární a sekundární amenorea)
   Suprahypotalamická amenorea – př i rušivých podnětech z CNS
       Amenorea př i závažných psychických onemocněních – vlivem terapie může dojít ke změně dopaminergního
        systému a tím k hyperprolaktinémii
       Amenorea př i akutní emočním traumatu – vzácné
       Nunesův syndrom – hyperprolaktinémie, amenorea a galaktorea, spouštěcím momentem je silná afektivní
        událost
   Funkční amenorea – ovlivnění hypotalamo-hypofýzo-ovariální osy vnitř ním nebo vnějším prostř edím, nejčastěji
    nadměrná fyzická zátěž, dieta a stres
       Amenorea sportovkyň
       Amenorea př i ztrátě hmotnosti – př i ztrátě 1/3 tělesného tuku, př i hladovění jsou nízké hladiny inzulínu a
        IGF1, které jsou monitorovány v CNS a př eruší se tak pulsatilní sekrece GnRH
           P – mentální anorexie, Crohnova choroba
           LN – snížený poměr FSH:LH, normální hladina prolaktinu
       Stresová amenorea – vlivem chronického stresu stoupne sekrece CRH (corticotropin releasing hormone),
        který zvýší hladinu kortizolu a inhibuje sekreci LH (př es aktivaci endogenních opioidů)
       Amenorea u drogově závislých – opiáty
       Syndrom polycystických ovarií
           KO – obezita, hirzutismus, akné, poruchy menstruace, sterilita, zvětšená ovaria s cystami
           LN – poměr LH:FSH > 3:1
           D – UZ ovárií
           T – speciální hormonální antikoncepce obsahující estrogen a progesteron s antiandrogenním účinkem
            (pokud si žena nepř eje otěhotnět), antiandrogeny (př i výrazném hirzutismu), antiestrogeny (pokud si
            žena př eje otěhotnět)
                 laparoskopická termokoagulace ovarií
   Prolaktinom – nádor hypofýzy, projevuje se amenoreou a galaktoreou
       LN – hyperprolaktinémie
       D – hladina prolaktinu, CT oblasti tureckého sedla


Gynekologie a porodnictví                                 45                                          Lukáš Mikšík, 6106
       T – agonisté dopaminových receptorů, hypofyzektomie (př i rychlém růstu nádoru, poruchy zorného pole)


                    18c Hypoxie plodu v průběhu těhotenství a za porodu – diagnostika, terapie


   PG – díky vysoké afinitě fetálního hemoglobinu ke kyslíku, vysoké koncentraci hemoglobinu v krvi a vysokém
    stupni prokrvení orgánů má plod dostatečný př ísun kyslíku i př i nízkém pO2, disociační kř ivka fetálního
    hemoglobinu je strmější a více posunuta doleva oproti kř ivce matky, př i poklesu pH (respirační nebo
    metabolická acidóza) se disociační kř ivka posunuje doprava, což zvyšuje afinitu hemoglobinu ke kyslíku a ztíží
    se tak jeho uvolňování v tkáních
       respirační acidóza - zdrojem energie pro plod je glukóza, odpadními produkty jsou oxid uhličitý a voda, oxid
        uhličitý je ve vyšším množství toxický pro fetální buňky, plod opouští difuzí př es placentární membránu do
        krve matky, pakliže se oxid uhličitý v plodu hromadí, vzniká respirační acidóza
           stav se rychle upravuje př i obnovení transportu CO2 př es placentu
       metabolická acidóza - př i nedostatečném zásobení krve plodu kyslíkem vzniká nejdř íve hypoxémie a poté
        hypoxie (snížené množství kyslíku ve tkáních), plod nemůže utilizovat glukózu př i aerobním metabolismu a
        musí tak př ejít na anaerobní metabolismus, který je daleko méně efektivní, musí proto využít glykogen
        obsažený v játrech, myokardu a svalech, navíc vzniká velké množství laktátu, čímž se rozvíjí metabolická
        acidóza
           stav je daleko vážnější, protože je pro plod obtížné zbavit se nahromaděného laktátu
       reakce plodu na hypoxii – stimulací chemoreceptorů v CNS dojde k velkému vyplavení katecholaminů do
        oběhu plodu, tím dojde k centralizaci oběhu zaměř ené hlavně na mozek, srdce a nedledviny, zvyšuje se
        práce srdce a př ítok krve do srdce, zvyšuje se tak perfúze mozku (mozek dokáže snížit spotř ebu kyslíku,
        má větší toleranci na hypoxii než dospělý mozek), srdce může normálně fungovat i př i poklesu saturace
        krve z normálních 80% na 20%
           pokud již nestačí kompenzovat hypoxií centralizací oběhu, začne plod utilizovat glukózu pro anaerobní
            metabolismus ze svého glykogenu
           následky hypoxie jsou závislé nejvíce na délce trvání hypoxie
           př i porodu je vyšší riziko hypoxie, protože př i kontrakcích dělohy se snižuje prokrvení placenty, hrozí
            riziko př edčasného odloučení placenty a pupečníkové komplikace
       asfyxie plodu – celý proces vzniku hypoxie s rozvojem hypoxie a acidózy, který vede k orgánovým
        poškozením a v krajním př ípadě až ke smrti plodu
   Př íčiny - změny na úrovni matky (chronická plicní onemocnění, anémie, hypotenze, srdeční selhání), na úrovni
    placenty (nedostatečná invaze trofoblastu, infarkt placenty, př edčasné odloučení placenty), na úrovni pupečníku
    (prolaps, komprese, trombóza), na úrovni plodu (vrozené srdeční vady, tachyarytmie, anémie př i Rh-
    izoimunizaci)
   D – velice omezená, metody jsou velice nepř esné, často falešně pozitivní
       dopplerovská velocimetrie – odhalení nedostatečné funkce placenty měř ením průtoků v a. umbilicalis,
        odhalení centralizace oběhu př i hypoxii plodu měř ením průtoků v a. cerebri media
       kardiotokografie – měř ení krátkodobé variability srdeční frekvence plodu
       UZ – př i hypoxii má plod omezené pohyby a snížený svalový tonus, aby šetř il energii pro důležité orgány,
        což je vidět na záznamu UZ, těhotná někdy sama postř ehne změnu v pohybech plodu
       kordocentéza – transkutánní punkce pupečníku pod UZ kontrolou
       po porodu – analýza pH a krevních plynů (informuje o závažnosti prodělané hypoxie), Apgar skóre
   T – často je jedinou léčebnou metodou dokončení porodu, vzácně se může kauzálně odstranit př íčina hypoxie
    plodu (změna polohy matky na bok, tlumení kontrakcí hyperstimulované dělohy)


                                    18d Mikrobiologické vyšetř ení v gynekologii



Gynekologie a porodnictví                                46                                          Lukáš Mikšík, 6106
   Mikrobní obraz poševní (MOP) – může se hodnotit př ímo v ambulanci
       mikroskopické vyšetř ení nativního nátěru - biologický materiál z př ední poševní stěny se nanese na podložní
        sklíčko, př idá se kapka fyziologického roztoku, př ekryje se krycím sklíčkem a ihned se hodnotí
        v mikroskopu, hodnotí se př ítomnost a množství leukocytů, epitelií a klíčových buněk (epitelie s navázanými
        bakteriemi), mikroorganismů (koky, tyčky, diplokoky), pohybující se živé mikroorganismy (trichomonády) jsou
        lépe průkazné ve fázovém kontrastu
       aminový test – na podložní sklíčko s biologickým materiálem se kápne 10% KOH, pokud jsou ve vzorku
        př ítomny biogenní aminy, rychle se uvolní a je proto cítit rybí zápach, následně se preparát př ekryje krycím
        sklíčkem a pozoruje se pod mikroskopem, jsou vidět pouze kvasinky, které jako jediné nerozpustil KOH
       poševní pH – př i pH > 4,5 je vysoká pravděpodobnost trichomonádové infekce a bakteriální infekce
   Mikrobiologické kultivační vyšetř ení – biologický materiál se odebírá z př ední stěny pochvy (pouze vaginální
    ekosystém) nebo ze zadní poševní klenby (cervikovaginální sekret), nutnost použití odpovídajících transportních
    půd (pro aeroby, anaeroby, gonokoky, kvasinky, trichomonády, mykoplazmata)
       normální poševní flóra – je u každé ženy individuální, záleží na hormonálních koncentracích, sexuální aktivitě,
        systémových chorobách ženy, antibiotické léčbě apod., hlavní funkci mají laktobacily, které fermentují
        glukózu na kyselinu mléčnou (kyselé poševní pH), produkují peroxid vodíku (baktericidní) a bakteriociny,
        mezi ostatní komensály patř í streptokoky, enterokoky, E. coli, mykoplazmata apod.
       poševní infekce jsou většinou způsobeny př emnožením určitého mikroorganismu normální poševní flóry


                                        19a Infekční onemocnění v těhotenství


   Infekční nemoci v těhotenství – plod je chráněn pouze chorioplacentární bariérou (závisí na velikosti infekčního
    agens), riziko se zvyšuje s délkou gravidity, infekce v graviditě má těžší průběh, v rané graviditě vznikají vlivem
    infekce embryopatie s vysokým počtem potratů, později může infekce způsobit intrauterinní smrt plodu,
    př edčasný porod nebo porod malformovaného plodu, př íčinou poškození je kromě infekčních agens i
    hypertermie a porucha funkce placenty
       imunitní ochrana plodu – na začátku těhotenství je plod chráněn IgG protilátkami matky (procházejí
        placentární bariérou), od 20. týdne plod tvoř í vlastní IgM protilátky (důkaz intrauterinní infekce)
   Virové infekce – u matky může být průběh velice mírný, ale pro plod letální
       Adenoviry – virus chř ipky, prochází placentou, častější malformace plodu (CNS, rozštěpy)
       CMV – u matky často asymptomaticky, ale plod má petechie až hydrops, hepatosplenomegalie, ikterus,
        mikrocefalie
       virové hepatitidy – nejvyšší riziko pro infekci plodu VHB ve 3. trimestru, kdy hypotrofie a vyšší perinatální
        morbidita a mortalita, virus ale není teratogenní, jaterní selhávání matky je akutní indikací k ukončení
        těhotenství, matkám HBsAg pozitivním se nedoporučuje kojit
       Morbilli, parotitis (paramyxoviry) – častější potraty a př edčasné porody, postižení plodu (srdeční vady,
        rozštěpy, hluchota)
       Rubeola – nejzávažnější virová infekce v těhotenství, silný teratogenní účinek (60% v 1. měsíci, 25% ve 2.
        měsíci), infekce se diagnostikuje průkazem konverzí titru protilátek u matky
           Greggova trias – vada oka (katarakta, mikroftalmus), ucha (hluchota) a srdce (defekty septa a
            odstupujících cév)
           syndrom zarděnkové fetopatie – př i infekci tkání plodu myokarditida, meningoencefalitida
           opožděný zarděnkový syndrom – recidivující exantémy a průjmy, vleklé intersticiální pneumonie
           abortivní zarděnkový syndrom – v pozdějším věku poruchy sluchu a lehké poškození mozku
           P – očkování dívek, které ještě nemoc neprodělaly
       AIDS – virus prochází placentární bariérou, IUGR, př edčasné porody, porod SC
           HIV embryopatie – kraniofaciální dysmorfie (plochý nos, šikmé oči), respirační infekce, průjmy
           T – azidothymidin zpomaluje progresi onemocnění a snižuje riziko př enosu infekce na plod


Gynekologie a porodnictví                                  47                                          Lukáš Mikšík, 6106
   Antropozoonózy – infekce př enosné ze zvíř at na člověka
       Toxoplazmóza – původcem je Toxoplasma gondii, obraz mírné chř ipky nebo asymptomatický průběh u
        matky, př i transplacentárním př enosu infekce na plod Sabinova tetráda
            Sabinova tetráda – hydrocefalus, encefalomyelitida, chorioretinitida a intrakraniální kalcifikace
            T – trojkombinace Rovamycin, sulfonamidy a Daraprim
       Listerióza – původcem je Listeria monocytogenes, obraz chř ipkovitého onemocnění u matky, př i
        transplacentárním př enosu infekce introděložní úmrtí plodu nebo př edčasný porod (sepse,
        meningoencefalitida, jasně červený exantém)
            T – peniciliny, tetracykliny


                                       19b Sexuální reaktivita ženy a její poruchy


   Sexuální reaktivita ženy
       Excitace – první známka sexuálního vzrušení je poševní zvlhčení (lubrikace), kdy se př ekrví a zvětší glans
        clitoridis a zduř í velké i malé stydké pysky, vlivem svalového tonu se zúží př ední tř etina pochvy a rozšíř í
        se její zbylé dvě tř etiny, zvětší se prsa a erigují se prsní bradavky, zrychluje se srdeční frekvence a stoupá
        TK
       Plató – v př ední tř etině pochvy vzniká orgastická manžeta, klitoris se dostává př ed př ední okraj symfýzy,
        např imuje se děloha, mění se barva labií na růžovou u nerodivších a temně rudou u rodivších
       Orgasmus – dochází k rytmickým kontrakcím děložní svaloviny, orgastické manžety (m. bulbocavernosus a
        ischiocavernosus) a svěrače konečníku, orgasmus může být klitoridální nebo vaginální (G spot na př ední
        stěně pochvy)
       Uvolnění – pocit uvolnění a uspokojení z vyplavení endorfinů, mizí orgastická manžeta, děloha a klitoris se
        vracejí do své původní polohy, narozdíl od mužů jsou ženy schopné dosáhnout př i pokračování sexuální
        stimulace dalších orgasmů
   Poruchy sexuality u ženy
       Poruchy libida – nechuť až odpor ke koitu a k jakýmkoliv jiným sexuálním kontaktům s mužem
            P – hyperprolaktinémie, hypotyreóza, poruchy funkce nadledvin, chronická nebo nádorová onemocnění,
             léky (neuroleptika, antihypertenziva)
            T – léčba základního onemocnění
       Porucha orgasmu – nejčastější porucha sexuality, žena se erotizuje pomaleji než muž (někdy první orgasmus
        až po 30. roce života), 5-10% nikdy nedosáhne orgasmu, 15% pouze zř ídka
            rozdělení žen podle sexuální reaktivity – sexuálně kladný s orgasmem, sexuálně kladný bez orgasmu,
             anesteticko-frigidní s možností orgasmu, anesteticko-frigidní bez možnosti orgasmu
            př íčiny psychologické zábrany – strach z trestu za nevhodné chování, z podř ízenosti k muži,
             z těhotenství, konfliktní milostný vztah, nepř iměř ená sexuální vazba (silná oddanost rodičům,
             nerozpoznané homosexuální cítění)
            T – učení se př iměř eným technikám pohlavního styku, masturbaci, důležitá je spolupráce partnera
       Algopareunie – bolestivé pocity př i pohlavním styku, může př ejít v dyspareunii (snížení koitální frekvence
        nebo až odmítání pohlavního styku)
            P – záněty v malé pánvi, endometrióza, kolpitida, nedostatečná lubrikace pochvy u žen v menopauze
       Vaginismus – znemožnění emise penisu z důvodu kontrakce svalstva perinea, kdy se stáhne př ední tř etina
        pochvy, žena se může i bránit sevř ením stehen a lordózou
            P – puritánská výchova v rodině, znásilnění, strach z otěhotnění nebo sexuálně př enosné infekce
            T – zvyšování sebevědomí ženy a sexuální výchova


                            19c Gynekologická péče v dětském věku a v období dospívání



Gynekologie a porodnictví                                  48                                           Lukáš Mikšík, 6106
   Záněty rodidel
       vulvovaginitis – nejčastější, infekce bakteriemi stř evní flóry, dětská pochva bez vlivu estrogenů neobsahuje
        laktobacily, je proto mnohem vnímavější na gonokoky, naopak je velice rezistentní na trichomonády a
        mykózy, po coitarche již jako u dospělé ženy, onemocnění není závažné, spíše je nepř íjemné, rizikem je ale
        vždy možnost př estupu infekce do močových cest
           KO – hlavně fluor (výtok)
               fluor purus – fyziologický, je hlenovitý, čirý, mírně nakysle páchnoucí
               fluor mixtus – patologický, většinou bílý, žlutý nebo až nazelenalý, může páchnout, typické je
                zarudnutí a pálení rodidel
           D – MOP, kultivace (pro správnou léčbu), vyšetř ení moči, glykémie př i mykózách (DM)
           T – odstranění př íčin (zlepšení hygieny rodidel i oděvu, vyléčení infekce roupy), pokud nevede ke
            zlepšení, poté výplachy pochvy a vaginální čípky (furantoin, sulfonamidy), př i mykózách borax
       adnexitis – viz ot. 8c
       synechia vulvae infantum – v klidovém období (bez estrogenu), sliznice v oblasti poševního vchodu může př i
        nedostatečné nebo př íliš opatrné hygieně zůstat př iložena oběma stěnami pochvy na sebe a slepí se
        smegmatem, později vznikne kožovitá synechie
           KO – většinou se nijak neprojevuje, odhalí ji poté až pediatr př i preventivní prohlídce (2-3 roky)
           T – tupé rozrušení, př i pevnějších srůstech operace termokauterem nebo laserem v celkové anestezii
   Krvácení z rodidel
       fyziologické – pokud je sliznice pod vlivem estrogenů a dojde k jejich náhlému poklesu, sliznice endometria
        nekrotizuje a odchází s krví (může být u novorozenců, kdy v jejich těle cirkulují stále ještě estrogeny od
        matky, po konci jejich působení může novorozenec slabě krvácet), v klidovém období je každé krvácení
        patologické (nejsou estrogeny)
       patologické
           v klidovém období
               P – úrazy, zánět, cizí těleso v pochvě (vznikem dekubitů), pubertas praecox (menarche praecox),
                maligní nádor pochvy nebo děložního hrdla (diagnóza vaginoskopií)
           v období puberty a dospělosti – nejčastěji je fyziologické (menstruace, 12,5 roku)
               primární amenorea – pokud se nedostaví první menstruace do 15 let věku
                     P – VVV (má normální sekundární pohlavní znaky), endokrinní (nedostatečně vyvinuté
                      sekundární pohlavní znaky), porucha diferenciace pohlaví (sekundární pohlavní znaky opačného
                      pohlaví)
               sekundární amenorea – př i mentální anorexii
               oligomenorea – v prvních dvou letech po menarche není př íliš častá ovulace, proto často nevznikne
                corpus luteum, které by produkovalo progesteron, menstruační krvácení je proto výsledkem
                prudkého poklesu hladiny estrogenů (krvácení ze spádu), kdy znekrotizuje část deciduy a odloučí se
               juvenilní metroragie – dysfunkční děložní krvácení, nejčastěji půl roku po menarche, často navazuje
                na delší obodbí oligomenorey
                     KO – silné krvácení (až 20 vložek denně) a dlouhé krvácení (až 6 týdnů), dívka proto může být
                      anemická, až kolabovat, může být bolest bř icha a zvracet
                     T – klid na lůžku, Fe, malá dávka estrogenů s gestageny (označuje se jako hormonální kyretáž,
                      dojde k zástavě krvácení, po týdnu ochází i dysfunkční endometrium a nahrazuje ho normální
                      endometrium), hormonální kyretáž ale neř eší př íčinu, proto se v druhé fázi očekávaného
                      menstruačního cyklu podává dlouhodobě progesteron, dokud nezačnou normální ovulační cykly
   Poruchy pohlavního dospívání
       Pubertas praecox vera – př i syntéze estrogenů v ovariích, která jsou stimulována z nadř azených center,
        probíhá velice podobně jako normální puberta, ale u daleko mladších jedinců, rozvíjí se sekundární pohlavní
        znaky, začíná př edčasné menarche, př edčasný vliv hormonů ale také akceleruje růst a bohužel i kostní


Gynekologie a porodnictví                                 49                                         Lukáš Mikšík, 6106
          zralost (nejdř íve dívka př edhání růstem svém vrstevníky, ale poté se náhle její růst zastaví a ona již
          zůstane malá)
             D – klinické známky, UZ (zvětšení dělohy a ztluštění endometria), hormonální vyšetř ení (zvýšení FSH,
              LH a estrogenů)
             T – kontinuální aplikace analogů GnRH
         Pubertas praecox ovariogenes – př i nádoru ovaria produkujícího estrogeny, rozvoj klinických známek je
          daleko rychlejší, často je prvním př íznakem menarche ještě př ed rozvojem sekundárních pohlavních znaků
             D – hormonální vyšetř ení (nízké FSH a LH, velice vysoké estrogeny)
             T – odstranění nádoru
   Nádory
         nádory pochvy – hlavně kolem 2 let, nejčastěji embryonální rabdomyosarkom, velice maligní, projeví se ale
          naštěstí velmi brzy krvácením, léčba je cytostatická a aktinoterapie, následně odstranění nádoru chirurgicky
         nádory vaječníku – nejčastější gynekologické nádory dětského věku (95%), nejčastěji teratom, méně často
          gonadoblastom, dysgerminom (seminom ovaria), nádor ze žloutkového váčku, choriokarcinom, nádor
          z mezodermu gonád (často hormonálně aktivní, způsobuje pubertas praecox ovariogenes)


                                               19d Amnioskopie – indikace


   Amnioskopie – endoskopické vyšetř ení barvy a kvality plodové vody, nyní je př i diagnostice ohrožení plodu
    spíše nahrazována kardiotokografií a ultrazvukem, amnioskop se zavádí vagínou a cervikálním kanálem tak, aby
    se dotýkal dolního pólu vaku blan, po odstranění mandrénu se př ipojí endoskopické osvětlení, které prosvítí vak
    blan, vyšetř í se tak ale pouze př ední část plodové vody
         normální nález – plodová voda je čirá, může obsahovat vločky plodového mázku (př i blížícím se termínu
          porodu mázku ubývá)
         patologie – žlutavé zabarvení (hemolytické onemocnění plodu př i Rh-izoimunizaci), zelené zabarvení (hypoxie
          plodu, ze stř ev uniká mekonium do plodové vody), hnědé zabarvení (intrauterinní odumř ení plodu), může se
          diagnostikovat oligohydramnion (snížené množství plodové vody) nebo protržení vaku blan
         velmi nízké riziko – protržení vaku blan, vyvolání př edčasných kontrakcí, infekce, krvácení


                                   20a Kardiovaskulární a krevní choroby v těhotenství


   Sideropenická anémie – 95% těhotenských anémií, hlavně v III. trimestru, z nedostatku Fe
         KO – únavnost, slabost
         D – KO (ery < 3,8 mil/mm3, hemoglobin < 100 g/l, hematokrit < 32%, Fe < 40 mg/100 ml, feritin < 10
          mg/l), krevní nátěr (hypochromní mikrocytární anémie s výraznou anizocytózou a mírnou poikilocytózou)
         K – hypoxie plodu, hemoragický šok po krevních ztrátách př i porodu, zhoršené hojení porodních poranění
         T – př ípravky PO pozvolna uvolňující Fe (Ferronat retard)
   Megaloblastická anémie – z nedostatku kyseliny listové (potř eba pro syntézu nukleových kyselin)
         KO – únavnost, slabost, bolest hlavy, nechutenství, zvracení, průjem, trofické změny na kůži
         D – KO, krevní nátěr (normoblasty a megaloblasty)
         T – Acidum folicum
   Trombocytopenie – doprovází těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, autoimunní trombocytopenickou purpuru a
    DIC
         gestační – těhotné ženy mají lehce nebo stř edně snížený počet trombocytů, zř ejmě z destrukce trombocytů
          v těhotenství, nemají žádné klinické projevy, léčba není nutná, pokud jsou hodnoty > 20000 / mm3
         autoimunitní – specifický gama-globulin se váže spolu s antigenem na povrch trombocytů a destruuje je
                 pokles trombocytů obecně – př i < 50000 / mm3 (krvácení př i epiziotomii, císař ském ř ezu), př i <
                  20000 / mm3 (spontánní krvácení)


Gynekologie a porodnictví                                  50                                            Lukáš Mikšík, 6106
           KO – petechie, zvýšená krvácivost, v těhotenství epistaxe, krvácení z dásní, zvýšené riziko abrupce
            placenty, krvácení př i porodu z epiziotomie, z ruptur hrdla apod.
           D – ELISA průkaz gama-globulinu
           T – kortikoidy (represe fagocytózy trombocytů v RES a pokles tvorby protilátek proti trombocytům)
                 trombocytární náplav – pokud trombocytů < 20000 nebo < 50000 př ed operací
   Ostatní – hemoglobinopatie (srpkovitá anémie), leukemie (hlavně v šestinedělí u mladých primipar, př i akutním
    průběhu 100% smrtnost), morbus Hodgkin (chemoterapie, aktinoterapie)
   Kardiovaskulární choroby – hlavní př íčinou mortality je srdeční selhání př i porodu, v raném šestinedělí
    embolizace, plicní edém
           porod – nejlépe vaginální cestou, s omezením použití bř išního lisu, urychlení porodu kleštěmi,
            oxygenterapie, není vhodná aplikace oxytocinu, musí být př ítomen kardiolog
       vrozené srdeční vady – nejčastěji defekty síňového a komorového septa, perzistující ductus arteriosus,
        pravolevostranný skrat (velice závažné)
       získané srdeční vady – revmatická srdeční onemocnění (mitrální stenóza, mitrální insuficience, aortální
        stenóza), jejich incidence se ale snižuje, ICHS (z většího počtu starších pacientek)
   Choroby tepen – disekce aorty (těhotenství se nedoporučuje), aneuryzma a. lienalis (nejčastější neporodnická
    př íčina krvácení v těhotenství)
   Choroby žil
       varixy – až u 11%, KO je variabilní (od větší únavy nohou po bolest, až dermatitidu s ulceracemi),
        profylakticky se indikuje mikroheparinizace (prevence tromboflebitidy), elastické kompresivní punčochy,
        omezuje se dlouhodobé stání, několikrát za den se zvedají DK nad úroveň pánve
           povrchová tromboflebitida – př i současném poranění endotelu, zpomalení krevního proudu a změnách ve
            srážlivosti krve, nejčastěji levá DK, nevede k plicní embolii
           hluboká žilní trombóza – vyšší riziko v těhotenství a v šestinedělí
                 D – Homansovo znamení (bolest př i plantární flexi), Lowenbergovo znamení (bolest př i tlaku
                  v manžetě > 150 torrů), UZ, dopplerovské vyšetř ení, pletyzmografie
                 T – klid na lůžku, flexe a extenze ke zlepšení perfuze, elastické kompresivní punčochy,
                  antikoagulancia (nízkomolekulární heparin), nikdy se nesmí podat námelová uterotonika


                                       20b Zánět pochvy, bakteriální vaginóza


   Colpitis – zánět pochvy, velice časté onemocnění sexuálně aktivních žen
       ochrana pochvy – slizniční imunitní systém (IgA, leukocyty v cervikovaginálním sekretu), kyselé pH
        (laktobacily fermentující glukózu na kyselinu mléčnou, pH 3-3,5), laktobacily produkují peroxid vodíku a
        bakteriociny
       výkyvy pH
           př i menstruaci je nejvyšší pH (enterokoky, stafylokoky), po menstruaci pH klesá (streptokoky,
            bakteroidy)
       KO – výtok (fluor genitalis)
   Vaginosis bacterialis – nezánětlivá porucha poševního ekosystému
       E – bakteroidy, Mycoplasma hominis, peptostreptokoky, mobilunci, Gardnerella vaginalis
       PG – dochází ke snížení počtu nebo až vymizení laktobacilů a naopak př emnožení anaerobních a aerobních
        bakterií, často se př emnoží Gardnerella vaginalis, která je zodpovědná za vznik klíčových buněk (epitelie
        z pochvy, na kterých adherují bakterie), urychluje se tak cytolýza epitelií, která se projevuje vznikem
        vaginálního sekretu, zvyšuje se pH, vzniká ideální prostř edí pro anaerobní bakterie, které produkují biogenní
        aminy (kadaverin, putrescin) zapáchající po rybách
       KO – hojný vodnatý výtok, může zapáchat po rybině (hlavně po nechráněném pohlavním styku, kdy ejakulát
        alkalizuje poševní prostř edí), nesvědí, nebolí, není dysurie, bez známek zánětu


Gynekologie a porodnictví                                 51                                         Lukáš Mikšík, 6106
       K – pooperační záněty, záněty močových cest, hluboké pánevní záněty
       D – vodnatý výtok, pH 4,7-4,5, klíčové buňky (mikroskopicky), pozitivní amin test
           screening – měř ení pH a amin test
       T – u žen s obtížemi, s pozitivním screeningem v 1. polovině těhotenství nebo př ed gynekologickou operací
           metronidazol PO, klindamycin PO (v těhotenství)
   Colpitis bacterialis – hnisavý zánět pochvy způsobený př emnožením agresivních mikrobů (streptokoky,
    stafylokoky, enterokoky, E. coli)
       KO – hustý výtok, často zapáchá, dyspareunie, zarudlá a zduř elá sliznice vchodu a stěn pochvy
           stař ecká nehnisavá kolpitida – vodnatý výtok, někdy zabarvený krví, protože př i hypoestrinním stavu je
            poševní sliznice atrofická a chybí poševní ekosystém
       K – syndrom toxického šoku př i infekci Staphylococcus aureus
       T – lokálně nitrofurantoin, jinak podle citlivosti, u stař ecké nehnisavé kolpitidy lokálně krém s estriolem a
        poševní tablety obsahující laktobacily
   Colpitis parasitaria (Trichomoniasis) – původcem je Trichomonas vaginalis (bičenka poševní), není závislá na pH,
    sexuálně př enosné onemocnění, rychle př echází do chronického stádia, které je asymptomatické
       KO – bolest v podbř išku, hojný ř ídký výtok (slabě zapáchající), dyspareunie, zduř ení poševního vchodu,
        jahodové zbarvení sliznice pochvy a exocervixu
       T – nitroimidazol
   Colpitis mycotica – původcem je Candida albicans, není závislá na pH, její růst je závislý na hladině estrogenů
    (častější colpitidy v těhotenství a př i hormonální terapii) a glykémii (DM)
       KO – tvarohovitý výtok, silně svědění
       T – ekonazol
   Colpitis virotica – původcem je HPV (nebolí) nebo HSV (bolí), sexuálně př enosná onemocnění, často je
    postižena i vulva a exocervix


                         20d Manuální vybavení placenty a revize děložní dutiny po porodu


   Manuální vybavení placenty
       I – tř etí doba porodní trvající déle než 30 minut opakované nebo silné krvácení, př íčinou může být retence
        placenty př i spazmu děložního hrdla, př íliš slabé kontrakce ve 3. době porodní nebo porucha odlučování
        placenty
       Postup – př i spazmu děložního hrdla spazmolytikum IV (Dolsin), př i zavádění pravé ruky do dělohy stlačuje
        a př idržuje levá ruka fundus dělohy, pravá ruka nahmatá dolní pól placenty a ulnární hranou se semknutými
        prsty placentu odlučuje od děložní stěny, po uvolnění se placenta uchopí všemi prsty a vybaví se ven,
        následně se provede revize děložní dutiny odstraňující zbytky placenty, krevní koagula a tkáňovou drť , poté
        se aplikuje uterotonikum IV pro lepší kontrakci dělohy
           placenta accreta nebo increta se většinou musí ř ešit hysterektomií
   Revize děložní dutiny
       I – podezř ení př i poporodní kontrole placenty na její neúplnost, retence více než jedné tř etiny blan, revize
        děložní dutiny u ženy po vaginálním porodu s př edešlým porodem císař ským ř ezem pro vyloučení ruptury
        dělohy
       Postup
           Digitální revize – u menších děloh, prsty musí dosáhnout až k fundu, zbytky tkání se lépe odstraňují
            tampónem namotaným na prsty
           Manuální revize – u větších děloh, do dělohy se zavádí celá ruka
           Instrumentální revize – př i pevnějším př ichycení tkání ke spodině, používá se největší tupá kyreta


                               21a Onemocnění ledvin a močových cest v těhotenství


Gynekologie a porodnictví                                  52                                          Lukáš Mikšík, 6106
   Asymptomatická bakteriurie – v moči > 100 000 kolonií bakterií/ml, v močovém sedimentu nejsou leukocyty,
    asymptomatický průběh, cca 30% př echází v akutní onemocnění (pyelonefritida)
       E – nejčastěji E. coli, Streptococcus faecalis, beta-hemolytický streptokok
       T – podle citlivosti Ampicilin, Cefalosporin nebo Nitrofurantoin, nejméně 10-14 dní
   Akutní pyelonefritida – častěji pravá ledvina (děloha tlačí na pravý ureter), predispozicí je asymptomatická
    bakteriurie, DM, urolitiáza
       KO – bolest v boku, horečka, tř esavka, dysurie, polakisurie
       LN – proteinurie, mikrohematurie, leukocyty v moči
       T – Ampicilin, Amoxycilin, cefalosporiny (často první antibiotikum naslepo a následně úprava antibiotika podle
        výsledku kultivace), může se aplikovat 1-2 dny IV do poklesu teploty a poté 2-3 týdny PO
   Chronická pyelonefritida – obtížně diagnostikovatelná (probíhá latentně), bez adekvátní léčby atrofie tubulů (př i
    oboustranném postižení až selhání ledvin)
       KO - hypertenze
       LN – proteinurie, bakteriurie, hyalinní válce, zvýšený kreatinin a K, někdy pyurie
       T – antibiotika podle citlivosti a následně profylaktická léčba alespoň 6 měsíců
   Glomerulonefritida – v těhotenství vzácná
       PG – poststreptokoková imunitní reakce s postižením glomerulů
       KO – hypertenze, otoky (v akutním stádiu se může zaměnit na preeklampsii)
       LN – proteinurie, hematurie, granulované válce v moči, ↑ kreatinin, ↑ urea, ↑ ASLO
       T – klid na lůžku, omezený př íjem soli a bílkovin, vysoké dávky antibiotik, př i chronicitě kortikoidy, př i
        hypertenzi antihypertenziva
   Urolitiáza – v těhotenství vzácná
       KO – abdominální kolika
       LN – hematurie, četné krystaly, známky uroinfekce
       D – UZ (dilatace kalichopánvičkového systému a ureteru)
       T – chirurgická léčba nebo litotripse většinou není možná, proto konzervativně spazmolytika, dostatek tekutin,
        př i silných bolestech epidurální analgezie
   Akutní uretritida, cystitida
       E – E. coli, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium perfringens, Chlamydia trachomatis
       KO uretritidy – urgentní nucení na moč, dysurie, mukopurulentní výtok uretry
       KO cystitidy – dysurie, polakisurie, bolestivý tlak za stydkou kostí
       D – analýza moči, uretrální výtěr
       T – Erytromycin, Amoxycilin, cefalosporiny
   Nefrotický syndrom – proteinurie, hypoproteinemie, hypercholesterolemie a edémy, vzniká nejčastěji na podkladě
    chronické glomerulonefritidy, DM a lupus erythematodes
       T – př i otocích plazma a diuretika


                                                      21b Endometrióza


   Endometrióza – benigní onemocnění, často u žen v reprodukčním věku
       H – ektopický výsev endometroidních ložisek mimo jejich obvyklou lokalizaci, nejčastěji na vaječnících,
        vejcovodech, pánevním peritoneu a rektovaginálním septu
       E – zatím neznámá, více teorií
            implantační teorie – př i retrográdní menstruaci (reflux menstruační krve do vejcovodů)
            imunologická teorie – porucha buněčné imunity, která dovolí implantaci endometriálních buněk a nezničí
             je



Gynekologie a porodnictví                                   53                                          Lukáš Mikšík, 6106
            teorie luteinizovaného neprasklého folikulu (LUF syndrom) – následkem LUF je nízká koncentrace
             estrogenů a progesteronu v peritoneální dutině, což usnadní implantaci endometriálních buněk
            indukční teorie – vlivem chemických látek tvoř ených děložním endometriem vzniknou
             z nediferencovaného mezenchymu endometroidní ložiska
       PG – buňky endometria obsahují receptory pro steroidní hormony, proto růst jejich ložisek závislý na cyklické
        sekreci ovariálních hormonů (hlavně estradiolu), průběh onemocnění je progresivní, kdy s každým dalším
        cyklem se velikost ložisek zvětšuje a postupně vznikají adheze a jizvení peritonea (až do obrazu „frozen
        pelvis“)
       KO – cyklická pánevní bolest, sekundární dysmenorea, dyspareunie, porucha plodnosti
       K – mimoděložní těhotenství, torze adnex, porucha děložních kontrakcí př i porodu, porucha odlučování
        placenty, peritoneální dráždění, ileus
       D – anamnéza (viz KO), gynekologické vyšetř ení (palpačně zvětšená děloha, bolestivá, velká cystická ovaria,
        srůsty), UZ, zvýšené CA-125 (monitorace léčby), laparoskopie (s odběrem biopsie), hysteroskopie
       KL
            endometriosis genitalis interna – bazální endometrium prorůstá do myometria a vytvář í dutinky vyplněné
             krví zvětšující objem dělohy, postihuje dělohu a vejcovody
            endometriosis genitalis externa – postihuje vaječník, sakrouterinní vazy, apod., ložiska mohou mít až
             obraz čokoládových (Sampsonových) cyst, endometriomy srůstají s okolím, silné bolesti v sakrouterinních
             vazech a rektovaginálním septu
            endometriosis extragenitalis – velice vzácné, postihuje močový měchýř , stř eva, plíce, apod.
       T
            hormonální léčba – cílem je inhibice tvorby ovariálních estrogenů, čímž se endometrium př evede do
             atrofického stadia
                  progestiny, estrogen-gestagenní léčba (hormonální antikoncepce), Danazol (derivát testosteronu, má
                   antigonadotropní účinek, vyvolává tak pseudomenopauzu, nepř íjemné vedlejší účinky jako akné,
                   hirzutismus apod.), GnRH analoga (jejich konstatní podávání tlumí receptory pro GnRH a tím se
                   potlačí uvolňování FSH a LH, což má za následek hypoestrogenní stav odpovídající menopauze,
                   moderní léčba)
            chirurgická léčba – konzervativní (excize a elektrokoagulace ložisek), radikální (abdominální hysterektomie
             s bilaterální adnexektomií)


                                    21c Revize děložní dutiny po porodu a po potratu


   Revize děložní dutiny po porodu – viz ot. 20d
   Revize děložní dutiny po potratu – odstraňují se zbytky plodového vejce, koagula a tkáňová drť
       I – následuje po každém samovolném potratu a po průkazu reziduí po UPT (projevuje se krvácením a
        teplotami)
       Postup – stejný jako př i UPT v celkové anestezii, vždy tupou kyretou, její velikost se volí podle délky
        neúspěšného těhotenství, pokud byl průběh samovolného potratu nebo UPT febrilní, provádí se revize pod
        clonou antibiotik
            získaná tkáň se vždy odesílá na histopatologické vyšetř ení pro potvrzení diagnózy potratu a vyloučení
             patologických změn trofoblastu


                        21d Hlavní statistické ukazatele v porodnictví. Možnosti jejich ovlivnění


   Mateř ská morbidita
   Mateř ská mortalita (0,11 promile) – celkový počet úmrtí žen v těhotenství, za porodu a v šestinedělí na 100 000
    živě narozených dětí


Gynekologie a porodnictví                                 54                                         Lukáš Mikšík, 6106
       kategorie A – př ímá mortalita (na onemocnění př ímo související s gestací, nejčastěji hemoragie spojené s
        DIC)
       kategorie B – nepř ímá mortalita (na onemocnění neporodnická, která ale byla gestací ovlivněna)
       kategorie C – nahodilá úmrtí (úrazy)
       Prevence – dodržování asepse, dokonalá diagnostika (UZ), antibiotická clona v indikovaných př ípadech,
        heparinová profylaxe
   Perinatální morbidita – informuje o podílu novorozenců a matek, u kterých došlo z důvodu gestace k různému
    stupni poškození zdraví, př i stále se snižující perinatální úmrtnosti se často současně zvyšuje perinatální
    morbidita, nejdůležitější otázka moderní perinatální péče je, zda se se snižováním perinatální mortality snižuje i
    perinatální morbidita, nemění se nebo se naopak zvyšuje
       u novorozenců – RDS, chronické plicní onemocnění, DMO, retinopatie, kortikální slepota, senzorineurální
        hluchota
       u matek – hysterektomie po porodu, eklampsie, operativní porod, inkontinence moči, inkontinence stolice,
        poporodní dyspareunie
   Perinatální mortalita (6 promile) – vztahuje se na 1000 živě i mrtvě narozených novorozenců, zahrnuje živě
    narozené novorozence zemř elé do 7. dne po porodu (časná novorozenecká úmrtnost) a mrtvě rozené
    novorozence (mrtvorozenost)
       živě narozené dítě – dítě bylo vypuzeno nebo vyjmuto z těla matky, projevilo alespoň jednu ze známek
        života a má porodní hmotnost 500 g a vyšší nebo menší než 500 g, ale př ežije prvních 24 hodin po
        porodu
       mrtvě narozené dítě – dítě bylo vypuzeno nebo vyjmuto z tělo matky, neprojevilo ani jednu ze známek života
        a má porodní hmostnost 1000 g a vyšší
           mrtvě narozené dítě s porodní hmotností menší než 1000 g je vedeno jako potrat
       časná novorozenecká úmrtnost – živě narozené dítě, které zemř elo do 7. dne po porodu
       pozdní novorozenecká úmrtnost – živě narozené dítě, které zemř elo 8.-28. den po porodu
       ponovorozenecká úmrtnost – živě narozené dítě, které zemř elo 29.-365. den po porodu
       kojenecká úmrtnost – časná novorozenecká úmrtnost + pozdní novorozenecká úmrtnost + ponovorozenecká
        úmrtnost
           vyjadř uje se na 1000 živě a mrtvě narozených novorozenců


                               22a Onemocnění jater, žlučníku a pankreatu v těhotenství


   Pyróza (pálení žáhy) – na začátku těhotenství až u 2/3 žen, př íčinou je změna motility a tonusu žaludku vedoucí
    k refluxu do jícnu
   Gastroenteritida – př i lehčích formách klid na lůžku, dostatek tekutin, př i těžších formách s teplotou a průjmy
    s př íměsí krve (bacilární dyzenterie) odeslat na infekční oddělení
       T – spazmolytika, stř evní dezinficiencia, obsorbencia a eubiotika
   Akutní steatóza jater (Sheehanova žlutá atrofie) – vzácná těhotenská žloutenka, až 40% úmrtnost
       PG – zř ejmě z hormonálního ovlivnění beta-oxidace mastných kyselin, po krátkém období ikteru upadá
        těhotná do somnolence a kómatu, někdy př íznaky diabetes insipidus, př íčinou smrti je hepatorenální selhání,
        DIC nebo pankreatitida
       KO – nauzea, zvracení, bolest bř icha a hlavy, napětí pravého hypochondria, později hematemeza a
        spontánní krvácení (z hypoprotrombinemie a DIC)
       LN – hypoglykemie, proteinurie, leukocytóza, ↑ amoniak, hypoprotrombinemie
       D – CT, biopsie jater
       T – symptomatická, př i DIC se podává plazma a antitrombin III a ukončuje se těhotenství
   Cholestatická hepatóza – nejčastější těhotenská žloutenka, př i chronické hypoxii plodu nebo IUGR se ukončuje
    těhotenství


Gynekologie a porodnictví                                 55                                          Lukáš Mikšík, 6106
       PG – cholestáza v intrahepatálních žlučovodech v posledním trimestru
       KO – nejdř íve silný pruritus (nemůže spát), poté ikterus, tmavá moč a světlá stolice
       LN – stř edně zvýšené jaterní testy (nejvíce ALF), někdy prodloužen protrombinový čas, 10x vyšší žlučové
        kyseliny v séru (pruritus)
       T – infúze glukózy, hepatoprotektiva (Essenciale), antihistaminika (Dithiaden, proti pruritu), kortikosteroidy (př i
        neustupujícím pruritu a zhoršujících se jaterních testech)
   Cholelitiáza
       PG – vlivem hormonů se mění složení žluči, kdy je nerovnováha mezi cholesterolem a jeho stabilizátory
        (fosfolipidy a žlučové soli) a mění se složení lecitinu, což podporuje vznik cholesterolových kamenů
       KO – bolest v pravém hypochondriu (hlavně př i nádechu) vyzař ující pod pravou lopatku, nauzea, zvracení
       LN – mírné zvýšení jaterních testů (vysoká aktivita ALF), žlučová barviva v moči
       T – symptomatická (odsunutí chirurgického ř ešení po porodu), spazmolytika (Buscolysin), spazmoanalgetika
        (Algifen), antibiotika př i zvýšení teploty
   Pankreatitida
       KO – bolest v epigastriu vyzař ující do zad a ramen, napětí v bř iše, může př ipomínat ileózní stav, nauzea,
        zvracení, někdy až šokový stav
       LN – leukocytóza, ↑ sérová amyláza a lipáza, hyperglykémie, glykosurie, hypokalcemie, ↑ AST, ↑ ALT
       D – CT př i podezř ení na nekrózu pankreatu
       T – konzervativní, první týden nesmí př ijímat PO žádnou stravu, nazogastrická sonda, infúze glukózy a
        iontů, inhibitory proteáz (Antilysin), antibiotika, analgetika (Dolsin), nízké dávky Ca, ukončení gravidity př i
        hypoxii plodu


                        22b Topografie vnitř ních rodidel, závěsný a podpůrný děložní aparát


   Ovarium – intraperitoneální párový orgán, 5x3x2 cm, není fixován k pevné struktuř e, pouze volně visí na
    duplikatuř e peritonea (mesovarium, součást plica lata uteri), laterálně jde od ovaria k pánevní stěně ligamentum
    suspensorium ovarii (plica infundibulopelvica), mediálně jde k děložnímu hrdlu ligamentum ovarii proprium
    (chorda uteroovarica), povrch ovaria není kryt peritoneem, ale pouze jednovrstevným epitelem
       cévní zásobení – a. ovarica (párová větev bř išní aorty ve výši L2 pod a. renalis, k ovariu jde skrz
        ligamentum suspensorium ovarii), ramus ovaricus a. uterinae (k ovariu jde skrz skrz ligamentum ovarii
        proprium)
   Tuba uterina – 12 cm dlouhá trubice, vychází mediálně z děložního rohu (pars interstitialis), následuje isthmus,
    ten se laterálně rozšiř uje a je ukončen nálevkovitým infundibulem, které se otevírá do bř išní dutiny, vejcovod je
    kryt viscerálním peritoneem, které př echází v závěs mesosalpinx horního okraje plica lata uteri
       cévní zásobení – viz ovarium
   Uterus – dutý svalový orgán v centru pánve, tvar př edozadně oploštělé hrušky, dělí se na corpus (mírně
    konvexní) a cervix, mezi nimi je spojovací úsek isthmus uteri (v těhotenství z něj vzniká dolní segment)
       z děložních rohů vychází – ligamentum teres uteri (chorda uteroinguinalis), ligamentum ovarii proprium
        (chorda uteroovarica) a vejcovody
       cervix (hrdlo) uteri – úponem pochvy je rozdělen na portio supravaginalis a portio vaginalis (směř uje do
        pochvy, označuje se jako čípek)
           čípek – kanál hrdla vyúsť uje do vaginy zevní brankou, ta má u dětí př íčnou štěrbinu, u dospělých
            nulipar tvar důlku a u rodivších žen opět př íčnou štěrbinu
       topografie dělohy – corpus svírá s cervixem tupý úhel otevř ený dopř edu (anteflexio uteri, 160-170 stupňů),
        děloha svírá s pochvou úhel 70-100 stupňů, je proto výrazně skloněná ventrálně (anteversio uteri)
       endometrium – sliznice dělohy, jednovrstevný cylindrický epitel, funkčně se dělí na stratum basale (př i
        menstruaci se neodlučuje, regeneruje z něj sliznice) a stratum functionale (prodělává cyklické hormonální
        změny, vlivem estrogenů regeneruje a proliferuje, vlivem progesteronů po ovulaci se sekrečně transformuje,


Gynekologie a porodnictví                                  56                                           Lukáš Mikšík, 6106
        př i zániku corpus luteum se sníží hladiny hormonů a dojde ke spazmům spirálních arteriol s nekrotizací
        endometria, které se odloučí spolu s menstruační krví)
       cévní zásobení – a. uterina (větev a. iliaca interna, probíhá v plica lata uteri k děložnímu hrdlu, asi 2 cm od
        cervixu se kř íží s uretrem („voda teče pod mostem“), u cervixu se z ní odděluje a. vaginalis, zbytek kmene
        jde kraniálně a zásobuje př ední a zadní stěnu dělohy, konečnou větví je r. ovaricus a. uterinae, který
        anastomozuje s a. ovarica)
   Závěsný aparát dělohy – první 3 ligg. jsou tuhé kolagenní vazy, upínají se na cervix, tvoř í pevný a pružný závěs
    dělohy
       ligg. cardinalia uteri – běží př íčně k laterálním stěnám pánve
       ligg. sacrouterina – upínají se na os sacrum
       ligg. vesicouterina – pokračují v ligg. pubovesicalia a běží ventrálně kolem močového měchýř e k symfýze
       ligg. teretia uteri – pružné silné struny z hladké svaloviny vycházející z rohů děložních, běží až k anulus
        inguinalis praeperitonealis, kudy vstupují do inguinálního kanálu a končí v labia mojora, jejich funkcí je
        udržování dělohy v AVF
   Podpůrný aparát dělohy – diaphragma pelvis (mm. levatores ani) a nepř ímo diaphragma urogenitale


                                           22c Pelveoperitonitis, parametritis


   Hluboký pánevní zánět – dělí se podle rozsahu na 4 stupně, nejčastěji z STD (časté stř ídání partnerů, nevhodné
    sexuální praktiky)
            E – nejčastěji smíšená infekce, Chlamydia trachomatis, E. coli, bakteroidy, peptostreptokoky,
             mykoplazmata
            LN – zvýšené zánětlivé markery (CRP, proteiny akutní fáze), leukocytóza, ↑FW, hemokultura (př i
             vzestupné fázi teploty)
            KO – dán rozsahem a rychlostí šíř ení zánětu, bolesti v podbř išku (hlavně př i pohybu dělohy),
             polakisurie, horečka, zimnice, tachykardie, palpačně adnexální tumor, silně bolestivé, peritoneální
             dráždění, př i pomalejším průběhu je žena unavená, má občas bolesti v podbř išku, které obtížně
             lokalizuje
            D – př íznaky, palpační vyšetř ení, laboratorní vyšetř ení, laparoskopie s biopsií
            DD – apendicitida (bolest hlavně v McBurneyově nebo Lenzově bodě), torze adnex, GEU
            K – septická tromboflebitida, metastatické abscesy, embolizace, sepse, septický šok
            T – antibiotika IV, analgetika, kortikoidy, infúze, př i akutním bř ichu nebo nelepšícím se stavu operace
       Zánět vejcovodu nebo vaječníku
            endosalpingitis acuta - ascendentní př estup infekce z dělohy, postižení výstelky, z ampulárního ústí
             vytéká hnis, fimbrie ústí zalepí a vzniká sactosalpinx, který je vyplněn serózní tekutinou (hydrosalpinx),
             hnisem (pyosalpinx) nebo krví (haematosalpinx)
            perisalpingitis acuta – př estup infekce z okolí (apendicitida), postižení serózy, častý př estup infekce na
             ovarium př i porušení povrchu ovaria (ovulace), poté abscesy a pyovarium
            adnexitis – zánět vejcovodu a ovaria
            zánětlivý adnexální tumor – zánětlivé spojení vejcovodu, ovaria a stř evních kliček
       Tuboovariální absces – zánětlivý adnexální tumor, jehož obsah kolikvuje
       Tuboovariální absces s př íznaky pelveoperitonitidy – zánět př estupuje na okolní peritoneum, hnis se hromadí
        v excavatio rectouterina a vzniká absces Douglesova prostoru, dalším zánětlivým slepením stř evních kliček
        a omenta s dělohou se uzavírá malá pánev a vzniká tak pelveoperitonitis
            př i př estupu do chronicity se slepuje a obliteruje vejcovod, vznikají četné adheze a opouzdř ují se
             zánětlivá ložiska, která se mohou kdykoliv exacerbovat (př i menses, jiné infekci, prochladnutí)
       Difúzní peritonitida



Gynekologie a porodnictví                                   57                                         Lukáš Mikšík, 6106
                               22d pH pupečníkové krve, ASTRUP, pulzní oxymetrie


   Pupečníková krev – odebírá se postnatálně, pH krve z a. umbilicalis (7,26) je vždy nižší než z v. umbilicalis
    (7,34), naopak pCO2 krve z a. umbilicalis je vždy vyšší než z v. umbilicalis, př i pH < 7,05 v a. umbilicalis je
    zvýšená morbidita s vážnými dlouhodobými následky a mortalita
           krev z a. umbilicalis – hodnoty z arteriální krve informují hlavně o situaci v periferních tkáních plodu
           krev z v. umbilicalis – hodnoty z venózní krve informují hlavně o situaci v placentě a díky
            kompenzačním mechanismům také nepř ímo v centrálních orgánech plodu (mozek, myokard)
       akutní asfyxie plodu – velký rozdíl v pH a base deficit mezi krví z a. a v. umbilicalis, nízké pH a vysoký
        base deficit poukazují na závažnou hypoxii plodu, kdy organismus př ešel na anaerobní metabolismus,
        většinou př i porodu př i pupečníkové komplikaci
           nízký pO2 a saturace nemusí být důkazem závažné hypoxie plodu, protože plod mohl hypoxii zvládnout
            svými kompenzačními mechanismy
       chronická hypoxie – malý rozdíl v pH mezi krví z a. a v. umbilicalis
       vyšší riziko hypoxického postižení mozku – base deficit > 12 mmol/l
   Kapilární krev (> 7,24) – odebírá se z hlavičky plodu za pomoci amnioskopu a malého skalpelu do skleněné
    kapilárky, krev se odebírá př i abnormálním kardiotokogramu za porodu pro posouzení hypoxie plodu, na hypoxii
    reaguje plod poklesem TK, bradykardií a šokem
       pH plodu je cca o 0,1 nižší než pH matky, rozdíl pH matky a plodu by neměl být > 0,20
       analýza pH plodu za porodu pomáhá vyloučit falešně pozitivní suspektní kardiotokogramy a omezuje tak
        počet zbytečných operačních porodů
   Pulzní oxymetrie – slouží ke kontinuálnímu monitorování saturace krve plodu kyslíkem v průběhu porodu, senzor
    se zavádí do dělohy a př itiskne se na tvář plodu


                                23a Patologie kostěné pánve z hlediska porodnictví


   Hraničně zúžená pánev – conjugata diagonalis > 11 cm, conjugata externa 17-18 cm, je možný vaginální porod
    eutrofických plodů, pokud není patologický sklon pánevního vchodu (asimilační pánev)
   Patologicky zúžená pánev – conjugata diagonalis < 11 cm, conjugata externa < 17 cm, porod vaginální cestou
    je pro eutrofický plod spojen se značným rizikem pro plod i pro rodičku
       Posttraumatické zúžení páteř e – po úrazech, hlavně komplikované fraktury pánve, fraktury kostrče
        (chrupavčitá kostrč osifikuje a vyklenuje se do porodních cest), velice časté
       Pánev všeobecně stejnoměrně zúžená – nejčastější, proporcionálně zúžená ve všech rozměrech, hlavně u
        žen malého vzrůstu (< 150 cm)
       Pánev zúžená v př ímém průměru
           prostě plochá – je zúžená ve všech př ímých průměrech (ostatní jsou normální nebo zvětšené)
           plochá rachitická – výrazně menší c.v., promontorium je snížené, os sacrum jde ostř e dozadu, kostrč
            ostř e dopř edu
           asimilační - př i lumbalizaci 1. sakrálního nebo sakralizaci posledního lumbálního obratle (patologický
            sklon pánevního vchodu), často je současně dvojité promontorium
           spondylolistetická – 5. bederní obratel sklouzl šikmo dolů př ed 1. kř ížový obratel
       Pánev zúžená v př íčném průměru
           nálevkovitá – podobá se mužské pánvi (výrazné zúžení pánevní úžiny a východu), typické jsou výrazně
            prominující spinae ischiadicae
           kyfotická – př i lumbosakrální kyfóze, může být spojena ještě se skoliózou, poté je pánev ještě šikmo
            deformovaná, pozná se podle asymetrie Michaelisovy routy
       Pánev zúžená v šikmém průměru



Gynekologie a porodnictví                                  58                                         Lukáš Mikšík, 6106
            koxitická – př i artróze kyčelního kloubu, os sacrum se stáčí k postižené straně, zatímco promonotium k
             opačné
   Funkční diagnostika kefalopelvického nepoměru
       UZ biometrie plodu
       zevní a vnitř ní vyšetř ení pánve – pomocí pelvimetru a vaginálním vyšetř ením
       zevní nepoměr – v první fázi Pawlíkova hmatu je cítit výrazné schodovité vyklenutí hlavičky plodu nad úrovní
        horního okraje symfýzy
       př i děložních kontrakcích hlavička př i vaginálním věšetř ení nemá tendenci k sestupu do pánve
       př i vaginálním vyšetř ení je hmatné mírné zašpičatění hlavičky, což je již ale velice pozdní př íznak počínající
        konformace hlavičky (nesmí v dnešní době nastat), př i podezř ení se kontrakce tlumí tokolytiky a porod se
        ukončuje SC
   Komplikace př i kefalopelvickém nepoměru
       u rodičky – slabé děložní kontrakce (z únavy dělohy po nadměrných kontrakcích), riziko intraovulární infekce
        (př i prolongovaném porodu), profuzní krvácení s rizikem vzniku DIC (př i hypotonii až atonii dělohy, kdy je
        porucha odlučování placenty), nemožnost operačního ukončení porodu př i vstupu konformované hlavičky do
        pánve, ruptura dělohy, hrdla nebo poševních klenb (hlavně př i použití nepř ípustné Kristellerovy exprese),
        tlakové nekrózy a píštěle z dlouhodobého tlaku hlavičky plodu
       u plodu – poruchy naléhání (vysoký př ímý stav, asynklitismus), polohy (šikmá, př íčná, deflexní), hypoxie
        plodu (z nadměrné děložní činnosti), poruchy mechanismu II. porodní doby (vstup, progrese, vnitř ní rotace),
        paréza n. facialis, poškození lebky a CNS


                                   23b Péče o ženu př i fyziologickém těhotenství


   Strava – v I. trimestru není potř eba žádné speciální stravy (stejné jako př ed otěhotněním), žena se nesmí
    př ejídat, ani hladovět
       bílkoviny – minimálně 1,3 g/kg/den, důležitý je př ísun živočišných bílkovin (obsahují esenciální AMK), stačí
        180-250 g masa denně (ryby, drůbež, libové hovězí nebo telecí)
       Fe – 80 mg/den, maso a luštěniny, od II. trimestru se doporučuje podávat uměle 30 mg/den (u anemických
        100 mg/den)
       Ca – 1200 mg/den, mléko, jogurt, tvaroh
       Mg – 300 mg/den
       I – př i nedostatku porucha psychoneurologického vývoje dítěte, př edčasné porody a potraty
       kyselina listová – 400 ug/den (ve 2. polovině gravidity 800 ug/den)
   Pohyb – př iměř ený tělesný pohyb, výhodné je plavání, pravidelné procházky
   Spánek – měl by být pravidelný, v dobř e větrané chladné místnosti, minimálně 8 hodin denně
   Péče o stolici a močení – v graviditě je sklon k zácpě a častějšímu močení, doporučuje se proto strava bohatá
    na vlákninu a dostatek tekutin, př i déle trvající zácpě glycerinový čípek
   Tělesná hygiena – každý den sprcha vlažnou vodou, nedoporučují se dráždivá mýdla a kosmetické př ípravky,
    nesmí se provádět výplachy pochvy
   Oděv – měl by být pohodlný, volný a prodyšný, nevhodné jsou těsné kalhoty a vysoké podpatky
   Vyvarovat se rizikovým prostř edím
   Kouř ení – snížení př enosu kyslíku karboxyhemoglobinem, nikotin omezuje perfuzi dělohy, PAU a kadmium snižují
    placentární funkce, vyšší riziko spontánních potratů, perinatálních úmrtí a př edčasných porodů
   Cestování – dávat př ednost jízdě vlakem (méně vibrací, toalety, možnost pohybu)


                                                 23c Neplodnost muže




Gynekologie a porodnictví                                 59                                          Lukáš Mikšík, 6106
   Neplodnost muže – př íčina neplodnosti páru pouze u muže až 35%, kombinovaná př íčina s ženou až 25%,
    mužská neplodnost stále stoupá
       Erektilní dysfunkce – neschopnost pohlavního styku, snížená koitální aktivita
           P – psychogenní, hormonální, neurogenní nebo vaskulární
       Impotentia generandi – porucha tvorby spermií (mužská infertilita, tedy neschopnost zplodit potomstvo)
           P – genetické, primární nebo sekundární hypogonadismus
   E – až v 80% se nezjistí př íčina
       primární testikulární selhání – vrozené (Klinefeltrův syndrom, kryptorchismus), získané (orchitida, radioterapie)
       hypogonadotropní hypogonadismus (sekundární testikulární selhání) – idiopatické (Kallmanův syndrom),
        získané (nádory hypofýzy, meningitis, trauma)
       rezistence na androgeny – testikulární feminizace
       systémové choroby – chronické selhání ledvin, DM, tyreotoxikóza
       toxické látky – sulfasalazin, cytostatika, alkohol
       obstrukce genitálního ústrojí – cystická fibróza, pozánětlivé změny
       Imobilní spermie – Kartagenerův syndrom
       koitální problémy – sclerosis multiplex, poškození míchy
   D
       anamnéza – proběhlé operace, infekce (parotitis), pohlavní choroby, systémová onemocnění, sexuální aktivita
       základní vyšetř ení – vyšetř uje se penis, prostata a varlata, nejčastějším nálezem je hypoplazie varlat (< 34
        mm), poruchy sestupu varlat a atrofie varlat (následek infekce př i parotitidě)
       spermiogram a biochemické vyšetř ení seminální tekutiny – základní vyšetř ení plodnosti, rozbor ejakulátu
        získaného masturbací po 2-4 denní pohlavní abstinenci
           normospermie - > 20 milionů spermií / ml
           oligospermie – snížená koncentrace spermií, pravděpodobnost oplození je snížena, ale př i dobré fertilitě
            ženy je koncepce možná
           astenospermie – snížená pohyblivost spermií a nebo vyšší počet defektních spermií
           teratospermie – patologický pohyb a tvar spermií
           azoospermie – nepř ítomnost spermií v ejakulátu, př i obstrukční formě je zachována funkce zárodečných
            buněk, př i testikulární formě se spermie netvoř í
           aspermie – absence ejakulátu př i orgasmu
       hormonální vyšetř ení – FSH a LH, testosteron, prolaktin
           př i vyšší hladině FSH spermatogeneze klesá, často je snížený testosteron
       kultivační vyšetř ení – chlamydie, ureoplazmata, mykoplazmata
       postkoitální test – vyšetř ení cervikálního hlenu v periovulačním období 2-6 hodin po pohlavním styku, hodnotí
        se počet spermií a kvalita jejich pohybu
       protilátky proti spermiím – ze séra může, ženy, seminální plazmy a exsudátů z reprodukčního ústrojí ženy
       genetické vyšetř ení – Klinefeltrův syndrom, pravý hermafroditismus (varlata i ovaria), mužský
        pseudohermafroditismus (pouze varlata, částečný ženský genitál)
       biopsie varlete – vždy př ed operační léčbou obstrukční aspermie k vyloučení testikulární aspermie
   T
       hormonální léčba – dlouhodobé podávání FSH
       chirurgická léčba – korekce varikokély (podvaz v. spermatica), operace obstrukční aspermie
       intrauterinní inseminace, intracytoplazmatická injekce spermie, IVF


                                           23d Sterilizace – indikace, metody




Gynekologie a porodnictví                                    60                                       Lukáš Mikšík, 6106
   Sterilizace – chirurgická antikoncepce, zabraňuje oplodnění bez poškození pohlavních žláz u jedince, který si již
    nepř eje mít vlastní děti nebo př i vážném onemocnění ženy, které by spolu s graviditou mohlo ženu vážně
    ohrozit, jedinec musí být poučen o nezvratnosti zákroku
       I – manželský pár si nepř eje mít další děti, závažné onemocnění ženy, které by ji mohlo současně
        s graviditou vážně ohrozit
       ženská sterilizace – zneprůchodnění vejcovodů
              abdominální sterilizace – laparoskopie (nejčastější), minilaparotomie
              transcervikální sterilizace – hysteroskopie, kdy se zneprůchodní děložní ústí vejcovodů
              vaginální sterilizace – nahrazeny laparoskopií, dř íve cestou kolpotomie
       mužská sterilizace – podvázání ductus spermaticus (oboustranná vazektomie), lze provést ambulantně


                                             24a Patologické uložení placenty


   Placenta praevia (vcestné lůžko) – vejce niduje v dolním děložním segmentu, podle hloubky do které placenta
    zasahuje k vnitř ní brance se rozeznávají
       Insertio placentae profunda – placenta zasahuje svým okrajem do dolního děložního segmentu, ale ne
        k vnitř ní brance (ani za porodu př i úplné dilataci branky)
       Placenta praevia marginalis – placenta zasahuje svým okrajem k vnitř ní brance, za porodu se dolní děložní
        segment vytahuje vzhůru, proto se původně marginální uložení placenty může změnit na parciální
        (př esahující okraj branky)
       Placenta praevia partialis – placenta svým okrajem částečně př ekrývá vnitř ní branku
       Placenta praevia centralis – placenta př ekrývá celou vnitř ní branku
   Př íčiny
       př íliš rychlý transport vejce vejcovodem, vejce proto niduje až v oblasti istmu (z něj vzniká později dolní
        segment)
       změny v morfologii děložní stěny – př i ochablé stěně dilatované př edchozími porody vejce projde děložní
        dutinou rychleji a niduje až v oblasti istmu
       poruchy endometria – v dnešní době nejčastější, nekvalitní endometrium z důvodu hormonální insuficience
        (nedostatečná deciduální transformace), př íliš radikální kyretáže po př edchozím potratu (v místech úplně
        chybí endometrium) nebo je v místě submukózního myomu př íliš tenké endometrium, ve všech př ípadech
        nemá plodové vejce ideální podmínky pro nidaci a placenta musí růst více do okolí, zaujímá poté daleko
        větší povrch a je tenčí (placenta membranacea), je tedy větší pravděpodobnost růstu placenty i v dolním
        segmentu, spojení této placenty s děložní stěnou je také daleko pevnější
       Komplikace
              krvácení
                  nejdř íve na konci 1. trimestru, strádající placenta nemůže dostatečně produkovat hCG, což může
                   vést ke ztrátě žlutého tělíska a k následnému potratu)
                  v polovině gravidity, kdy vzniká dolní segment a proto dochází k částečnému odlučování placenty
                   s následným krvácením, které sice není silné a v klidu na lůžku ustává, ale často recidivuje a může
                   těhotnou anemizovat
                  s př íchodem porodních kontrakcí, krvácení může být za porodu velmi silné
              častější patologické polohy plodu (šikmé, př íčné, koncem pánevním), protože placenta nedovolí vstoupit
               hlavičce plodu do pánve
              hypoxie plodu př i nedostatečné placentě
       D – hlavně UZ (indikace vyšetř ení vždy př i krvácení v 2. polovině gravidity), suspektní může být nález
        patologické polohy plodu, př i palpačním vyšetř ení nezvykle měkký dolní segment (velice opatrně vyšetř ovat,
        riziko silného krvácení)



Gynekologie a porodnictví                                    61                                          Lukáš Mikšík, 6106
       T – hospitalizace, klid na lůžku, př i krvácení náhrada ztrát krve podle krevního obrazu transfuzemi a
        preparáty Fe, př i silném krvácení je jedinou záchranou císař ský ř ez (někdy se musí postupovat
        transplacentárně, což může ještě zvýšit krvácení a hrozí embolie plodovou vodou), pokud nelze ani poté
        zastavit krvácení, musí se provést hysterektomie


                                     24b Benigní a potencionálně maligní nádory ovaria


   viz ot. 29b


                                               24c Lékař ské vedení porodu


   Př íjem rodičky
       identifikace rodičky
       porodnická anamnéza – OA, RA, SA, GA - průběh těhotenství, rozvaha o povaze vedení porodu podle
        rizikovosti
       zevní a vnitř ní gynekologické vyšetř ení včetně vyšetř ení prsů
       amnioskopie (pokud je pootevř ená branka a neporušený vak blan)
       vstupní kardiotokografie – minimálně 10 minut trvající záznam
       TF, TK, TT
       vyšetř ení moči (proteinurie, glykurie, ketonurie)
       zjištění hmotnostního př írůstku během těhotenství
       epikríza se stanovením vstupní diagnózy a dalších postupů
   Př íprava rodičky – viz ot. 2c
   Vedení I. porodní doby
       během př ípravy sledují porodní asistentky vývoj porodního nálezu a kontrolují ozvy plodu, měř í TK a pulz
        každé 3 hodiny a TT každých 6 hodin (př i subfebrilii každou 1 hodinu), vše se zaznamenává do
        partogramu
           rodička se může pohybovat mimo lůžko za stálého dozoru personálu (ne po aplikaci neuroplegické nebo
            epidurální analgezie), na lůžku leží na boku, kam směř uje hř bet plodu
       lékař zkontroluje po př íchodu na sál porodní nález a průběžně jej kontroluje minimálně každé 3 hodiny,
        určuje medikaci, hodnotí kardiotokogram, pokud není k dispozici, poslouchá ozvy plodu každých 15 minut
       pokud spontánně odtekla plodová voda, pacientka se vaginálně vyšetř í pro vyloučení výhř ezu pupečníku a
        zhodnotí se kvalita plodové vody
       pokud je branka otevř ená na 4-5 cm, provádí se dirupce vaku blan branží amerických kleští (nejlépe př i
        kontrakci), prsty ruky v pochvě se brzdí proud plodové vody, aby nedošlo k výhř ezu pupečníku, po odtoku
        plodové vody hlavička plodu daleko více dráždí receptory vnitř ní branky, proto dojde k reflexnímu vyplavení
        oxytocinu, který zvýší intenzitu děložních kontrakcí
       př i primárně nebo sekundárně slabé děložní činnosti aplikace oxytocinu v infuzi
   Vedení II. porodní doby
       pokračuje se v kardiotokografickém monitorování
       rodička může zapojit bř išní lis až když velká část plodu naléhá na pánevní dno, př i tlačení se doporučuje
        na začátku porodu poloha rodičky na boku, kam směř uje vedoucí bod prostupující části plodu, obě ruce má
        zaklesnuty v podklenní jamce a př itahuje si tak vrchní nohu k tělu, bradu má př itlačenu k hrudníku
       v závěru II. porodní doby se rodička př etáčí na záda a př i kontrakci se př itahuje nohama a př i zadrženém
        dechu tlačí
       mezi kontrakcemi rodička zhluboka dýchá a odpočívá, může inhalovat O2
       př ed vlastním porodem se vyprázdní se gumovou cévkou močový měchýř , provede se zevní dezinfekce
        rodidel, hýždě rodičky se podloží sterilní nepropustnou plenou


Gynekologie a porodnictví                                    62                                    Lukáš Mikšík, 6106
       pokud př i proř ezávání hlavičky hrozí ruptura hráze, provede se laterální nebo mediolaterální epiziotomie (po
        př edešlém lokálním znecitlivění)
       lékař pravou rukou s rouškou chrání hráz a prsty levé ruky zabraňuje př íliš rychlému proř ezávání hlavičky
        (aby se dostatečně rozevř ela branka), zároveň dbá o to, aby se hlavička př i zvýšené flexi dostala svým
        biparietálním průměrem za oblast arcus pubis (sníží se tak napětí hráze), nejdř íve se porodí oblasti malé
        fontanely, následně pak hrboly parietálních kostí, poté se již př es hráz rodí jen užší část hlavičky
        v bitemporálním průměru, následují čelo, obličej a nakonec brada
       porod ramének – lékař uchopí hlavičku po její zevní rotaci oběma rukama (2.-4. prst jedné ruky na bradičku,
        2.-4. prst druhé ruky na záhlaví, palce jsou vepř edu a malíčky vzadu na temporálních kostech) a mírným
        tlakem ji sklopí k perineu a porodí tak pod sponou uložené př ední raménko až po úpon m. deltoideus na
        humeru, následně hlavičku opatrně zvedne a porodí tak zadní raménko př es hráz, po opětovném sklopení
        hlavičky se porodí celá př ední ručka, ostatní části plodu se již rodí snadno
   Vedení III. porodní doby
       z horních cest dýchacích novorozence se odsaje plodová voda, podváže se pupečník (6 cm od bř išní
        inzerce) a uzavř e se malými peány, placentární pahýl se pokládá na sterilní roušku do oblasti levé inguiny
        a vytne se z něj cca 10 cm, které se posílají k vyšetř ení hladiny krevních plynů a ABR, z pupečníku se
        také nabírá krev k testu na syfilis a u Rh- matek na vyšetř ení krevní skupiny plodu
       po porodu plodu se podají uterotonika a uterokinetika, aby se urychlilo odloučení placenty a snížily se tak
        krevní ztráty
           Schroderovo znamení – př i odloučení placenty se děloha oplošť uje, děložní fundus stoupá nad pupek,
            nad symfýzou je měkká vypuklina
           Kustnerovův manévr – pokud je placenta odloučená, vytahuje se pupečník př i zatlačení prsty nad
            symfýzou ven z pochvy, pokud placenta ještě není odloučená, vtahuje se pupečník naopak do pochvy
       rodička spontánně vytlačí odloučenou placentu (nesmíme proces uspěchat)
       po porodu placenty se provádí Jacobsův manévr, kdy se porozenou placentou několikrát otočí podle
        hodinových ručiče a zároveň se mírně povytahuje, tím se vcelku od dělohy odloučí i plodové blány
       kontrola celistvosti plodových blan – musí být porozeny alespoň 2/3, všímáme si, jestli jimi neprobíhá céva,
        která by byla na jejich konci př erušena (céva k př ídatně placentě)
       kontrola celistvosti placenty – nejdř íve se prohlíží fetální část placenty, poté se reviduje mateř ská část
        placenty (celistvost kotyledonů)
           př i podezř ení na retenci části plodových blan nebo kotyledonu se provádí manuální revize děložní
            dutiny v celkové anestezii
       revize zevních genitálií, hráze, poševních klenb a děložního hrdla v zrcadlech
       sutura poporodních poranění v lokální anestezii
       měř ení TK, TF a TT
       rodička zůstává 2 hodiny na porodním sále pod kontrolou


                                                    24d Kolposkopie


   Kolposkopie – metoda sloužící k př ímému prohlížení děložního hrdla, ale i vulvy a pochvy, kolposkop je
    binokulární optický systém se silným zdrojem světla dovolující až 40x zvětšení, moderní př ístroje jsou schopné
    fotodokumentace
       základní kolposkopie – po odstranění cervikálního hlenu se hodnotí změny na děložním hrdle, infekce, zdroje
        krvácení, nádory apod.
       rozšíř ená kolposkopie – na hrdlo děložní se aplikuje 3% kyselina octová, která rozpustí hlen a zvýrazní
        patologické změny epitelu, následně se aplikuje Lugolův roztok, který př esně ohraničí léze a označí epitel
        obsahující glykogen
       Nálezy


Gynekologie a porodnictví                                  63                                          Lukáš Mikšík, 6106
           normální – normální transformační zóna s dlaždicovým a cylindrickým epitelem
           ektropium (E) – cylindrický epitel na exocervixu, př ipomíná vyvýšené hrozníčky červené barvy,
            fyziologické u žen ve fertilním věku
           origin (O) – normální hladký vícevrstevný dlaždicový epitel v období hormonálního klidu (př ed pubertou,
            po menopauze), je tenčí a snadno se poraní
           transformační zóna (TZ) – př echod mezi dlaždicovým a cylindrickým epitelem
           metaplazie – jazyky metaplastického epitelu (dlaždicový) zasahují do cylindrického epitelu, metaplazie
            jsou velice náchylné k infekci HPV
           cévní změny – mozaika, puntíčkování




Gynekologie a porodnictví                               64                                         Lukáš Mikšík, 6106

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:574
posted:12/10/2011
language:Czech
pages:64