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									      ISSSTE
     CMN “20 de
     Noviembre”
Departamento de Cirugía
     Experimental

     HIPERTENSION PORTAL
            ASCITIS
HIPERTENSION PORTAL

   Alteraciones hemodinámicas a
    nivel vascular esplácnico

    – Aumento en la resistencia vascular
    – Aumento del flujo sanguineo en el
      territorio portal
HIPERTENSION PORTAL

   Alteraciones hemodinámicas a
    nivel vascular sistémico

    – Aumento del gasto cardiaco
    – Disminución de resistencia vascular.
HIPERTENSION PORTAL
               HISTORIA


   Egipto
    – Papiros de Ebers
    – Relación entre ascitis y
      enfermedad hepática.
HIPERTENSION PORTAL
                 HISTORIA
   1877 Eck
    – Sugirió la aplicación de un shunt
      portocava en ascitis.
   1893 Pavlov
    – Desarrolló experimentalmente la
      encefalopatía posterior a la
      derivación.
   1894 Banti
    – Aconseja la esplenectomia en
      hipertensión porta.
    HIPERTENSION PORTAL
                HISTORIA


   1900 Gilbert y Cols
    – Acuña el termino de hipertensión
      portal.
   ?
    – Relación entre várices esofágicas con
      obstrucción venosa portal.
    HIPERTENSION PORTAL
                HISTORIA


   1903 Eck
    – Primera fistula en humanos.
   1907 Routte
    – Primer shunt peritoneo venoso por
      ascitis
HIPERTENSION PORTAL
                HISTORIA
   1912 Lenoir
    – Primer shunt portocava termino lateral.
   1912 Rosenstein
    – Primera derivación portocava latero-
      lateral.
    – No reporta supervivencia a largo plazo.
   1913 Bogoras
    – Realiza el shunto portocava inferio
      mesentérica superior .
    HIPERTENSION PORTAL
                 HISTORIA

   1928 Mc Indoe
    – Asocia cirrosis a hipertensión portal.
    HIPERTENSION PORTAL
                 HISTORIA
   1933 Walters
    – Sugiere el uso de escleroterapia para
      tratamiento de varices esofágicas.
   1936 Craaford y Frenckner
    – Aplican por primera vez
      escleroterapia.
   1937 Thomposn y cols
    – Asocia la hipertensión venosa
      esplénica a la hipertensión porta.
    HIPERTENSION PORTAL
                  HISTORIA
   1940 Macbeth
    – Emplea por primera vez escleroterapia
      en USA.
   1940 Whipple y cols
    – Inician la era moderna de la cirugía
      descompresiva con anastomosis
      portosistémicas centrales.
   1942 Blalock
    – Aconseja la anastomosis con sutura y
      shunt esplenorrenal terminolateral.
HIPERTENSION PORTAL
                HISTORIA

   1942 Linton
    – Efectua esplenectomia y shunt
      esplenorrenal termino-lateral.
   1949 Boerma
    – Introduce la ligadura transesofágica de
      várices.
    HIPERTENSION PORTAL
                 HISTORIA
   1953 Marion y Clatworthy
    – Reintroducen el shunt cava inferior-
      mesentérica superior por interposición
      en forma independiente.
   1955 Macbeth
    – Usa la escleroterapia con buenos
      resultados en Inglaterra.
    HIPERTENSION PORTAL
                 HISTORIA
   1963 De Rosende-Alves
    – Emplea injertos para shunt mesocava.
   1967 Warren
    – Emplea derivaciones selectivas ,
      usando protesis esplenorrenal distal y
      portocava de pequeño tamaño.
    HIPERTENSION PORTAL
                 HISTORIA
   1970 Maillard
    – Primera arterialización de hígado y
      shunt portocava.
   1975 Bailey
    – Redescubre la escleroterapia y
      reincorporación de la técnica al uso
      terapeutico actual.
   1977 Sugiura y Futagawa
    – Introducen la desvascularización
      esofagogástrica modificada, usando
      corte esofágico y esplenectomia.
    HIPERTENSION PORTAL
                  HISTORIA
   1985 Millikan
    – Efectua derivaciones esplenorenal
      central.
   1986 Orloff
    – Implanta la derivación portocava
      terminolateral como manejo de
      urgencia.
   1989 Soutter
    – Apoya en manejo de urgencia de las
      várices esofágicas.
HIPERTENSION PORTAL
                 HISTORIA
   90´s
    – Inicia la era de uso de TIPS .
PREGUNTAS
    HIPERTENSION PORTAL
         ANATOMIA v.Porta

   Se forma por detrás del
    cuello de páncreas
    – Unión de la mesentérica
      superior y de la esplénica.
    – Mide 5 cm.
   Drenaje sanguineo desde el
    esófago hasta la parte
    superior del canal anal.
HIPERTENSION PORTAL
     ANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA vasos hepáticos
HIPERTENSION PORTAL
ANATOMIA vasos hepáticos
HIPERTENSION PORTAL
            EPIDEMIOLOGIA


– 9a causa de muerte en México.
– 4a causa de muerte en individuos
  de 25 a 45 años.
– STDA e HP se presentan en el
  15% de pacientes con cirrosis.
– 30% al 60 % fallecen en el
  primer episodio de hemorragia.
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la
  Nutrición Salvador Zubirán.1995
    HIPERTENSION PORTAL
               EPIDEMIOLOGIA
             STDA e HP
   Se presentan en el 15% de
    pacientes con cirrosis.
   30% al 60 % fallecen en el
    primer episodio de hemorragia.

Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la
    Nutrición Salvador Zubirán.1995
    HIPERTENSION PORTAL
                EPIDEMIOLOGIA
             STDA e HP
   El 25% fallece por hemorragia
    dentro del primer año.
   30% del total de pacientes con
    HP son candidatos a
    tratamiento quirurgico.
    *Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la
       Nutrición Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTAL
     ANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL
     ANATOMIA
    HIPERTENSION PORTAL
                 CLASIFICACIÓN


   HEMODINAMICA
    – Presion en cuña suprahepáticas normal
    – Presion en cuña suprahepáticas elevada
   CRONOLOGICA
    – Aguda
    – Crónica

    Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición
       Salvador Zubirán.1995
    HIPERTENSION PORTAL
             CLASIFICACIÓN

   FISIOPATOLOGICAS
    – Aumento de resisitencia vascular
    – Aumento en el flujo sanguineo
   EPIDEMIOLOGICA
    – Frecuentes
    – Esporádicas.
    HIPERTENSION PORTAL
             CLASIFICACIÓN

   HISTOLOGICAS
    – Presinusoidal
    – Sinusoidal
    – Post-sinusoidal
    HIPERTENSION PORTAL
            CLASIFICACIÓN
   1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL
     – 1a.- Extrahepática
     – 1b.- Intrahepática
   2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL*
   3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
     – 3a..- Intrahepática
     – 3b.- Extrahepática
     – 3c.- Cardiacas
   4.- Hiperreflujo
HIPERTENSION PORTAL
         CLASIFICACION

    3b.-

  3a.-

                         2.-
  1b.-

          1a.-
HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
    EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).

   Neonatales
     – Onfalitis neonatal
     – Atresia congénita
   Sec. a estasis
     – Secundaria a cirrosis
     – Secundaria a deshidratación grave
HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
    EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).

   Hipercoagulabilidad
     – Policitemia
     – Trombocitosis
     – Anticonceptivos orales
   Obstrucción mecánica
     – Tumores
     – Adenopatias periportales
     – Adenopatías pancreatitis.
HIPERTENSION PORTAL (1)
    1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.
   Fibrosis hepática congénita
   Cirrosis biliar primaria
   Infecciosas
     – Esquistosomiasis
     – Sarcoidosis
HIPERTENSION PORTAL (2)
    1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.
   Esclerosis hepatoportal
     (HP-primaria)
   Padecimientos mieloproliferativos:
     – Enf. Hodgkin
     – Leucemia mieloide
   Toxicidad por arsénico
HIPERTENSION PORTAL
    2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL


   Cirrosis
   Degeneración grasa
   Hepatitis tóxica
   Enfermedad de Wilson
HIPERTENSION PORTAL
    3a.- OBSTRUCCION POST-
           SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (1).
   Cirrosis:
    – Nutricional
    – Posnecrótica
    – Biliar secundaria.
HIPERTENSION PORTAL
    3a.- OBSTRUCCION POST-
           SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (2).
   Hemocromatosis
   Hepatitis
    – Viral
    – Alcoholica
    HIPERTENSION PORTAL

3a.- OBSTRUCCION POST-
 SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (3).
   Sindrome de Budd Chiari
    – Intrahepático con enfermedad
      venoclusiva
   Estados de hipercoagulabilidad
HIPERTENSION PORTAL
    3b.- OBSTRUCCION POST-
           SINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (1)
   Tabiques congénitos suprahepáticos
    de la cava
   Sx Budd Chiari extrahepático
   Traumatismos
HIPERTENSION PORTAL
    3b.- OBSTRUCCION POST-
           SINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (2)
   Neoplasias
    – Hepáticas
    – Renales y suprarrenales


   Sepsis
HIPERTENSION PORTAL
        3c.- OBSTRUCCION
          POSTSINUSOIDAL
 EXTRAHEPATICA

   CAUSAS CARDIACAS
    – Pericarditis constrictiva
    – Insuficiencia cardíaca congestiva
HIPERTENSION PORTAL
     4.- Hipertensión portal por
             hiperaflujo

   Fistula arteriovenosa entre
    arteria hepática y:
    – Vena porta
    – Esplénica
    – Mesentérica
   Esplenomegalia masiva
PREGUNTAS
HIPERTENSION PORTAL
          FISIOPATOLOGIA


   Impedimento para la llegada del
    flujo de la sangre esplácnica al
    corazón derecho
HIPERTENSION PORTAL
          FISIOPATOLOGIA


   La diferenciación diagnóstica
    entre bloqueos presinusoidales ,
    sinusoidales y postsinusoidales
    depende de la medición de dos
    variables fisiológicas:
       • Presión venosa portal (de 9 a 12
         mm Hg)
       • Presión suprahepática enclavada.
    HIPERTENSION PORTAL
            FISIOPATOLOGIA


   Dilatación importante y
    comunicación hacia la circulación
    esplacnica.
    – V. gastrica izq.
    – V. gastricas cortas
    – V. esofágicas
    HIPERTENSION PORTAL
            FISIOPATOLOGIA


   Dilatación importante y
    comunicación hacia la circulación
    venosa en general
    – V. Intercostales
    – V, diafragmáticas
    – Comunicación con sistema ácigos.
HIPERTENSION PORTAL
          FISIOPATOLOGIA


Reapertura de colaterales hacia la
  circulación sistémica
   Comunicación con venas
    paraumbilicales.
HIPERTENSION PORTAL
           DIAGNOSTICO



   Historia clinica
   Exámen físico
   Pruebas de laboratorio
   Gabinete
HIPERTENSION PORTAL
        CUADRO CLINICO


     GENERALMENTE CURSA
              SILENTE
   Ascitis
   Hiperesplenismo
   Várices esofágicas
   Encefalopatía hepática
    HIPERTENSION PORTAL
          CUADRO CLINICO


              ASCITIS

   Obstrucción postsinusoidal
   Hipoalbuminemia
   Disminución de la presión
    osmótica.
    HIPERTENSION PORTAL
         CUADRO CLINICO


        HIPERESPLENISMO

   Esplenomegalia
   Leucopenia menor de 4000/ml
   Trombocitopenia  100-000/ml
    HIPERTENSION PORTAL
          CUADRO CLINICO


      VARICES ESOFAGICAS:

   Presión porta arriba de 12 mm
    Hg
   Erosión de mucosa esofágica
    –  Espesor de la pared y de la
      mucosa que cubre la várice.
HIPERTENSION PORTAL
    HIPERTENSION PORTAL
           CUADRO CLINICO
          ENCEFALOPATIA
    Hiperamonemia por la alteración de la
      función hepatocelular con:
   Somnolencia (sin alteración de la
    conciencia)
   Hipertonicidad
   Confusión
   Delirio
   Coma
HIPERTENSION PORTAL
               GABINETE


   USG Y DOPPLER DUPLEX
    – Biopsia de Hígado*
   Estudios c/medio de contraste
    – Angiografía
    – TAC
    – Gamagrafia de hígado y bazo
HIPERTENSION PORTAL
             DIAGNOSTICO

   ENDOSCOPIA
    – CPRE

   LABORATORIO
    – Estimación indirecta de HP:
      análisis de ascitis*
HIPERTENSION PORTAL
       TRATAMIENTO

   MEDICO

   QUIRURUGICO
    – ELECTIVO
    – URGENCIA
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS


   Reposo
   Restricción
    – sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs
    – líquidos 1000 ml/24 hr
   Diuréticos
    – Espironolactona 100mg/24 hrs
    – Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.
    HIPERTENSION PORTAL
        TRATAMIENTO MEDICO
      ENCEFALOPATIA HEPATICA

   Reducción del ingreso de proteínas
   Limpieza intestinal para reducir la
    circulación enterohepática de urea y
    substancias aminogénicas
   Tratar parámetros reversibles

    *Dependerá del estadio de la encefalopatía.
    HIPERTENSION PORTAL
          TRATAMIENTO QX


   Paracentesis
   Infusión de liq. ascitico autógeno
   Derivación peritoneo-venosa
HIPERTENSION PORTAL
VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)
    HIPERTENSION PORTAL
     TRATAMIENTO MEDICO VARICES
      ESOFAGICAS SANGRANTES (1)


   Reemplazo de volúmen y control
    liquidos
   Escleroterapia
   Sonda de Sengstaken - Blakemore
   Lavado con soluciones frias ???
    HIPERTENSION PORTAL
      TRATAMIENTO MEDICO VARICES
       ESOFAGICAS SANGRANTES (2)


   Medicamentos
    – Propanolol 20 a 40 mg/24 h
    – Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min
    – Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc
      sol. Gluc
       • CONTINUAR infusión 0.4 a 0.9 u / min
    – Somatostatina
   Prevención de encefalopatía
    (enemas)
    HIPERTENSION PORTAL
    TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
       ESOFAGICAS SANGRANTES (1)

   Ligadura de las várices
   Sección del esófago
   Vigilar causas gástricas de
    sangrado.
    HIPERTENSION PORTAL
    TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
       ESOFAGICAS SANGRANTES (2)




   Derivaciones Portosistémicas de
    urgencia:
    – Shunt portocava termino-lateral
    – Latero-lateral
    – Mesocava con injerto en H.
    HIPERTENSION PORTAL
    TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO




   DERIVACIONES SELECTIVAS
   DERIVACIONES SISTEMICAS
   PROCEDIMIENTOS DE
    DEVASCULARIZACION.
HIPERTENSION PORTAL

    CRITERIOS DE SELECCIÓN
       PARA TRATAMIENTO
          QUIRURUGICO

   Clasificación de Child
   Estimación del flujo portal
   Determinación enzimatica
HIPERTENSION PORTAL
    DERIVACIONES SISTEMICAS

   Shunt portocava término - lateral
   Shunt portocava látero - lateral
   Shunt mesocava en H
HIPERTENSION PORTAL
           PROCEDIMIENTOS DE
            DEVASCULARIZACION

   Transtorácicas
     – Ligadura de várices
     – Transección esofágica simple
     – Transección esofágica con devasc.
       esofago-gástrica. (SUGIURA)
       cardiectomia.
HIPERTENSION PORTAL
           PROCEDIMIENTOS DE
            DEVASCULARIZACION


   Transabdominales
    – Devascularización esofago-gástrica,
      (Tanner)
    – Cardiectomía y ligadura de las venas
      coronarias.
HIPERTENSION PORTAL
    DERIVACIONES SELECTIVAS

   Shunt espleno-renal distal
     (Warren)

   Shunt espleno-cava
HIPERTENSION PORTAL
 INDICACIONES PARA WARREN

  – Paciente no alcoholico
  – Función hepática relativamente
    satisfactoria
  – Estado general adecuado
  – Hemorragia moderada
     HIPERTENSION PORTAL
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR
   PROCEDIMIENTO DE SUGIURA
– Pacientes que no se puede realizar derivación
 por trombosis de venas porta, mesentérica y
 esplénica.
– Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca
– Pacientes con función hepática
  razonablemente satisfactoria.
HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA
            DE URGENCIA


   Presencia de hepatitis alcohólica
    aguda
   Coagulopatía que no cede con
    plasma fresco congelado y factores
    de coagulación
HIPERTENSION PORTAL
CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA
            DE URGENCIA


   Patologías relacionadas de manera
    indirecta con la hepatopatía:
    –   IRA
    –   Sepsis
    –   Cardiopaatia intensa
    –   Enf. respiratoria grave
    HIPERTENSION PORTAL
        DIAGNOSTICO
              GABINETE
   Medición directa del gradiente de
    presión portal:
     – Presión de vena porta
       intrahepática
     – Presión cuneiforme capilar de
       vena hepática
     – Presión intraesplénica
     – Catéter de vena umbilical

								
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