REPUBLIQUE DU RWANDA
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NATIONAL SECURITY SERVICE
Direction generale
de l’immigration ET EMIGRATION
B.P. 6229 KIGALI
FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENONCIATION A LA NATIONALITE
1. NOM; ………………………………………… PRENOM(S); ...…………………………………..................…
2. SEXE: FEMININ MASCULIN
3. NOM DU PERE:………………..……………….…………NOM DE LA MERE………….…………………..
4. LIEU DE NAISSANCE (Secteur / District , Date/Mois et Année): …...………........................................
………………………………………………………………………………………………………………………
5. ETAT CIVIL : Marié(e): Veuf(ve): Divorcé: Célibataire :
6. NOM DU CONJOINT (LEGAL): …………………………………………………...........................................
7. PROFESSION : .….………………….……..……………..............................................................................
8. TAILLE; ………………………………………………………………………………………………....…
9. RESIDENCE ACTUELLE AU RWANDA (Umudugudu/Cellule/Secteur/District) : ..…………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
10. NATIONALITE A ETRE OCTROYE:.……………………………………………………………………………
11. NUMERO DE TEL.: …………………………………………………………………………………….
12. E-MAIL : ………………………………………………………………………………………………
FAIT à KIGALI LE .........../ ………../ ………..
NOM ET SIGNATURE DU NOM ET SIGNATURE DE L’OFFICIER
DEMANDEUR DE L’IMMIGRATION
………………………..…………….. ……………………………………
QUITTANCE N° ………………………………………… DU…………/ ………./ ……………