Rotary Club Wateringen & Maassluis
Inschrijfformulier “Oldtimer drive” zondag 19 september 2010
Naam :………………………………………………………………………
Adres :………………………………………………………………………
Postcode :………………….. Woonplaats :…………………….................
Telefoonnummer: :………………….. Email :……………….........................
Neemt deel aan de Oldtimer drive met ….. personen.
Aantal volwassenen :………... Aantal kinderen:…………………(t/m 16 jaar)
Merk auto :……………….…… Kenteken :………………..……………...
Type :…………………… Bouwjaar :………..……………………...
Het inschrijfgeld: €150,= is door mij overgemaakt op bankrekeningnummer 368197670 t.n.v.
Rotary Wateringen.
Ondergetekende verklaart geheel op eigen risico deel te nemen, met een minimaal W.A.
verzekerd voertuig, aan deze rit.
Handtekening :………………………..……………………………………………..
Datum :……………………..………………………………………………..
Dit formulier gaarne volledig invullen, ondertekenen en opsturen/faxen/e-mailen naar:
Erik van der Velde Arnoud Brons
Vliethof 8 Aletta Jacobsstraat 8
2291 RX WATERINGEN of 3141 XV MAASSLUIS
Fax. 0174-297761 Fax. +31 (0)10 498 66 67
E-mail: info@dejongoptiek.nl arnoud.brons@ortec-finance.com
Mobiel 06 506 247 88