KRONIK B�BREK YETMEZLIKLI HASTALARDA TRANSPLANTASYON by IJ6ol2uG

VIEWS: 0 PAGES: 51

									     KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ
HASTALARDA TRANSPLANTASYON ÖNCESİ
          DEĞERLENDİRME




              Dr. Şule Şengül
      Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
         PLAN


Neden transplantasyon?
Aday ?
Zamanlama ?
Tipi ?
Öncesi değerlendirme ?
 TRANSPLANTASYON ALANINDAKİ GELİŞMELER
           TARİHSEL BİR BAKIŞ

 Vasküler cerrahi tekniklerin geliştirilmesi
 İnsandan insana ilk böbrek transplantasyon
  denemesi (1936)
 Başarısız denemelerin devamı
                  İmmun reaksiyonun fark edilmesi
 İlk başarılı böbrek transplantasyonu (1954)
 Steroid ve Azatioprinin keşfi
 Siklosporinin kullanıma girmesi (1984)
 Diğer immunsupressifler (poliklonal-monoklonal
  antikorlar, takrolimus, MMF, sirolimus...)
Nobel Tıp Ödülü (1990)




                 Dr. Joseph E. Murray
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH)



SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ
          (SDBY)


  DİYALİZ     TRANSPLANTASYON
NEDEN TRANSPLANTASYON?


Hasta sağkalımında avantaj1,2
Üremik komplikasyonlardan korunma3
Yaşam kalitesini iyileştirme3
Yıllık maliyet açısından avantaj4

    1RA Wolfe ve ark. N Engl J Med 1999;341:1725– 30
    2GC Oniscu ve ark. J Am Soc Nephrol 2005;16:1859-65

    3P Rebollo ve ark. Clin Transplant 2000;14:199-207

    4USRDS 2002 yıllık veri raporu
                        1991-1996
                        n (bekleme listesi)>46000
                        n (kadavra nakli) >23000




N Engl J Med 1999;341:1725– 30.
    TRANSPLANTASYON ADAYI?


İleri evre kronik böbrek yetmezlikli, yaşam
 süresi-kalitesi transplantasyondan sonra
 uzayıp iyileşebilecek her hasta böbrek
 transplantasyonu adayıdır
60000
55000
50000
45000
40000
35000
30000
25000               Bekleme listesi
20000
15000
10000
 5000      Kadavradan transplantasyon
    0
          92
          93
          94
          95
          96
          97
          98
          99
          00
          01
          02
        19
        19
        19
        19
        19
        19
        19
        19
        20
        20
        20
         USRDS 2002 yıllık veri raporu.
HD Hasta Sayısı




  PD Hasta Sayısı




                    TND-2004
        TÜRKİYE’ DE TRANSPLANTASYON
700

600

500

400

300

200

100

 0
      1995   1996   1997   1998   1999   2000   2001   2002   2003   2004



                                    TND-2004
100
       84.1
90
80
70
60
50
40
30
                 11.6
20
                          3.3
10
 0
      HD       PD        TX


              TND-2004
Turkey
              KONTRENDİKASYONLAR

          MUTLAK                            RELATİF
 Yüksek perioperatif risk        Kronik aktif hepatit
 Terminal karaciğer hastalığı    Koroner arter hastalığı
 Aktif enfeksiyon - HIV dahil    Aktif peptik ülser hastalığı
 Yaşam beklentisinin <2 yıl      Serebrovasküler hastalık
  olması                          Medikasyon uyumsuzluğu
 Aktif maligniteler              Aktif Hepatitis B infeksiyonu
 Aktif psikoz
 Aktif madde bağımlılığı
 ABO uyumsuzluğu
 T hücre LCM +
    NE ZAMAN TRANSPLANTASYON?


Kronik böbrek hastalıklı her hasta renal replasman
 tedavileriyle ilgili olarak önceden bilgilendirilmelidir
GFH 15-29 ml/dk olan her hasta aktif bir şekilde renal
 replasman tedavileri açısından hazırlanmalıdır1
Bekleme listesi için kabul gören sınır değer 20 ml/dk 2
Diyalizle izlenen hastalar ise mümkün olan en kısa
 zamanda transplantasyon için yönlendirilmelidir



        1NKF.K/DOQI. Am J Kidney Dis 2002;39:S65-S71.
        2BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 1 2001;(suppl 2):3-95.
 DİYALİZE BAŞLANMADAN (PREEMPTİF)
         TRANSPLANTASYON



Greft va hasta sağkalımları üzerine olumlu
 etkisinin az1,2 yada belirgin olduğu3 veya
 olmadığı4 da bildirilmiştir



       1SM Katz ve ark. Transplantation 1991;51:351-355
       2AG John ve ark. Transplantation 1998; 66:204-209
       3Mange KC ve ark. New Engl J Med 2001;344:726-731
       4FC Bertoux ve ark. Nephrol Dial Transplant 1996;11:41-43
                   Hasta                                         Hasta
                                                                          Preemp (n=3141)

                            Preemp (n=1997)
                                                        Non-preemp (n=9937)
          Non-preemp (n=23781)




                    Greft                                        Greft

                                                                       Preemp (n=3141)
                       Preemp (n=1997)
                                                 Non-preemp (n=9937)



   Non-preemp (n=23781)




Kadavra                                       Canlı

 (1995-1998) n>38000 (BL Kasiske ve ark. J Am Soc Nephrol 2002;13:1358-1364)
         Diyalizde Geçen Sürenin Etkisi
              1990-1999 (n=81130)




A Goldfarb-Rumyantzev ve ark. Nephrol Dial Transplant 2005;20:167-175.
         Diyalizde Geçen Sürenin Etkisi
              1990-1999 (n=81130)




A Goldfarb-Rumyantzev ve ark. Nephrol Dial Transplant 2005;20:167-175.
      DİYALİZE BAŞLANMADAN (PREEMPTİF)
              TRANSPLANTASYON

ABD’de preemptif transplantasyon (erişkinde)
  • Canlıdan böbrek transplantasyonlarının %25’i
  • Kadavradan böbrek transplantasyonlarının %7-8’i

United Network for Organ Sharing (UNOS)
 transplantasyon kayıtları preemptif yapılmayan böbrek
 transplantasyonuyla ilişkili faktörleri tanımlamak için
 yeterli değil
  • Nefrolog izleminde olmak                Preemptif transplantasyon
  • Potansiyel verici olarak eş varlığı     olasılığını arttırmaktadır


         FL Weng ve ark. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1050-1057.
        TRANSPLANTASYONUN TİPİ?

 CANLIDAN                          KADAVRADAN
     AKRABA                            KALP ATIMI+
     AKRABA DIŞI                       KALP ATIMI-
•Sağkalım analiz sonuçlarının daha iyi olması
•Bekleme listesinde önüne geçilemeyen hızlı artış
•Donör değişim uygulamaları (ABO uyumsuzluğu, LCM+)
•Laparoskopik donör nefrektomi seçeneği
  Gelişmiş ülkelerde de canlıdan (akraba ve akraba dışı)
      transplantasyon sıklığında artışa yol açmıştır
SDBY + (n>300000)
Bekleme Listesi (n>60000)
Böbrek Transplantasyonu (n=15999)




      USRDS: 2005 yıllık veri raporu
    SDBY + (n>30000)
    Bekleme Listesi (n?)
    Böbrek Transplantasyonu (n=665)
KADAVRA                      %27.9
CANLI                        %72.1
     AKRABA                  %85.6
     EŞ                      %12.9
     AKRABA DIŞI             %1.5


                TND-2004
DONÖR TİPİ-GREFT SAĞKALIMI




 DW Gjertson, JM Cecka. Kidney Int 2000;58:491-99.
         İLETİŞİM

HASTA                   TRANSPLANTASYON
                              EKİBİ

                               Nefrolog
                               Cerrah
        YÖNLENDİRİCİ           İmmunolog
                               Koordinatör
        •HEMODİYALİZ MERKEZİ
                               Sosyal hizmet
        •NEFROLOG              uzmanı
                               Diyetisyen
                               Diğerleri
                  AMAÇ

                      Cerrahi risk
Transplantasyondan
 beklenen faydalar    İmmunsupresyonun
                       erken ve geç dönem
                       risk
Değerlendirme süreci tedavi yöntemi olarak
 transplantasyonu akıla getirmekle başlar

      Düşük sosyoekonomik düzey
      Kadın cinsiyet
      Eğitim düzeyinin düşük olması
      Obezite
      Irk
      Kar amaçlı diyaliz ünitesince izlenmek

            GC Alexander ve ark. JAMA 1998; 280:1148-1152.
            SL Furth ve ark. Am J Transplantation 2003; 3:28-34.
            JZ Ayanian ve ark. N Engl J Med 1999; 341:1661-1669.
            PP Garg ve ark. N Engl J Med 1999; 341:1653-1660.
    Transplantasyon
 Merkezine Yönlendirme


Bilgilenme/Bilgilendirme

                                           -
         ADAY
                +
  Potansiyel Engel ?        +      İleri İnceleme



                -                Kontrendikasyon
                            -                       +
Değerlendirmeye Devam                                     Diyaliz

      BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95
                       DEĞERLENDİRME
       ANAMNEZ-FM                         LAB           İMMUNOLOJİK
   Böbrek yetmezliği        Tam kan sayımı,          DEĞERLENDİRME
    sebebi                   PT/PTT/INR                Kan grubu
                             Viral seroloji (Hep B-   HLA tiplendirmesi
   İnfeksiyonlar
                             C,HIV,CMV, EBV), VDRL
   Önceki böbrek            KC fonksiyon testleri    Anti-HLA Ab
    transplantasyonu ve      Ca, P,PTH                LCM
    diğer operasyonlar       Serum biyokimyası ve     sCD30
   Kardiyovasküler risk     açlık lipid profili
                                                        PSİKOSOSYAL
   Malignite sorgulaması    EKG
                                                       DEĞERLENDİRME
   Solunum sistemi          PA AC
                                                          CERRAHİ
   Hepatobiliyer ve GIS
                             PPD                      DEĞERLENDİRME
    değerlendirilmesi
                             İdrar kültürü
   Gebelikler               Abd USG
   Dental değerlendirme     PSA (>60 yaş)
   Pelvik değerlendirme     VCUG
   Ürolojik değerlendirme
      İLERİ YAŞ - TRANSPLANTASYON

 Bekleme listelerindeki benzer yaşta ve benzer komorbid
  durumlara sahip hastalara göre transplantasyon yapılan
  hastalarda sağkalım avantajı vardır
 Kardiyovasküler hastalık ve malignite değerlendirilmesi
 Alloimmun yanıtın şiddetinin azalması
  immunsupresyonda düzenlemeleri gerektirebilir
 TND 2004 raporuna göre ülkemizde 65 yaş üstünde olup
  transplantasyon yapılmış hasta bulunmamaktadır

        JI Roodnat ve ark. Transplantation 1999;67:576-580
        HU Meier-Kriesche ve ark. Kidney Int 2001;59:1539-1543
        V Fabrizii ve ark. J Am Soc Nephrol 2004;15:1052-1060
        G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181
    Obezite ve Transplantasyon
Retrospektif değerlendirmede BKİ>36 kg/m2 olan
  hastalarda greft ve hasta sağkalımının olumsuz
  etkilendiği gösterilmiştir1
Çelişkili sonuçların bildirildiği çalışmalar2-3
Obezite tek başına bir kontrendikasyon değildir,
  operasyon öncesi ideal kiloya düşülmeye
  çalışılmalıdır
        1HU Meier-Kriesche ve ark. Transplantation 2002;73:70-74
        2L Halme ve ark. Transplant Int 1997;10:284-288
        3S Yamamoto ve ark. Clin Transplant 1996;16:252-256
      PRİMER RENAL HASTALIK
Alport sendromu
Polikistik böbrek hastalığı         dışında hemen her hastalığın
Kronik piyelonefrit                 grefte nüks etme olasılığı vardır
Kronik interstisyel nefrit


 Primer hastalığın nüks ettiği durumlarda greft kaybı riski, nüks
  olmayanlara göre 1.9 kat artmaktadır
 Alıcı ve varsa canlı verici nüks ve greft kaybı olasılığı hakkında
  transplantasyon öncesinde bilgilendirilmelidir
 Nüks durumunda da sağkalım avantajının devam ettiği bilgisi
  de vurgulanmalıdır
 Primer hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi

        S Hariharan ve ark. Transplantation 1999;68:635-641.
        BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001; 1 (suppl 2):3-95.
   PRİMER RENAL HASTALIK
Hastalık                        %Nüks            %Greft yetmezliği
FSGS                             20-30                   40-50
IgA nefropatisi                  20-40                    6-33
MPGN Tip I                       20-30                     40
MPGN Tip II                      80-90                   10-20
Membranöz GN                     10-20               50 (10 yılda)
HUS/TTP                          10-25                     50
Anti-GBM Hastalığı               10-25                   Nadir
Wegener Hastalığı                15-50                     <10
SLE                               <10                    Nadir

       BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95
             PRİMER RENAL HASTALIK
Hastalık                                     %Nüks          %Greft yetmezliği
Oxalozis                                     90-100          KC transplantı?
Sistinozis                                      0                       -
Fabry hastalığı                         Histolojik %100           Nadir
Alport:de novo anti GBM                        3-4                Nadir
Amiloidosis*                                   33               Değişken
Diabetik nefropati (Tip 1)                     100                  Az
Hafif zincir depo hastalığı*                   50                   30
Waldenström                                   10-25                 50
makroglobulinemisi
Mixed esansiyel kryoglobulinemi                50                   Sık

             BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95
KARDİYOVASKÜLER HASTALIK VE TRANSPLANTASYON


   1998-2003 yılları arasında fonksiyone greftiyle
   ölen 10648 hastanın analizi:




              USRDS: 2005 yıllık veri raporu
KVH’ ya Bağlı Ölümler          İnfeksiyonlara Bağlı Ölümler




SVH’ ya Bağlı Ölümler          Malignitelere Bağlı Ölümler




                        TND-2004
        KARDİYAK DEĞERLENDİRME
Tüm alıcı adaylarında kardiyovasküler risk belirlenmelidir


            ANAMNEZ-FİZİK İNCELEME-EKG

DÜŞÜK RİSK               ORTA RİSK                 YÜKSEK RİSK

                                          +
                    NON-İNVAZİV TEST              ANGİYOGRAFİ

                                   -          -            +

                                                  REVASKÜLARİZASYON

                  TRANSPLANTASYON

         JA de Lemos. J Am Soc Nephrol 1996;7:2044-2054
  KARDİYAK DEĞERLENDİRME
    ASEMPTOMATİK HASTA

Diyabetik Nefropati
  ≥ 45 yaş               Koroner Angiyografi
  <45 yaş
            Diyabet öyküsü >25 yıl
                   veya
            Sigara kullanımı >5 paket-yıl
                   veya
            Anormal EKG bulgusu (ST-T değişiklikleri)


            KORONER ANGİYOGRAFİ

    JD Scandling Seminars in Dialysis 2005;18:487-494
      KARDİYAK DEĞERLENDİRME
        ASEMPTOMATİK HASTA

Non-Diyabetik SDBY
  ≥50 yaş            Myokard perfüzyon sintigrafisi
  <50 yaş
        » Uzun süreli steroid kullanımı
                veya
        » Uzun SDBY süresi
                veya
        » Obezite
                veya
        » Ailede erken kardiyak hastalık


       JD Scandling Seminars in Dialysis 2005;18:487-494
          MALİGNİTELER ve TRANSPLANTASYON
          Malignite           Avrupa Kılavuzu          ABD Kılavuzu
Renal cell ca (insidental)             -                      -
Basal cell ca                          -                      -
Mesane ca (insitu)                   1 yıl                    -
Serviks ca (insitu)                  2 yıl                   ?
Lenfoma                              2 yıl                  2 yıl
Prostat                             1-2 yıl                 2 yıl
Tiroid                               2 yıl                  2 yıl
Testis                               2 yıl                  2 yıl
Renal cell ca (semptom+)             2 yıl                  2 yıl
İnvaziv serviks ca                  4-5 yıl                  ?
İnvaziv mesane ca                   >5 yıl                  2 yıl
Kolon ca                            >5 yıl             0-5 yıl (evre?)
Meme ca                             >3 yıl                 2-5 yıl
Malign melanom                      >2 yıl                 2-5 yıl
          M Girndt ve H Köhler Transplantation 2005;80:5167-5170
  İNFEKSİYONLAR ve TRANSPLANTASYON

 Kardiyovasküler hastalıkla birlikte en önemli mortalite
  nedenlerinden biridir
 Transplantasyon öncesi aktif viral, bakteriyel yada fungal
  infeksiyon araştırması gerekir
 KBB, ürogenital, diş, cilt, gastrointestinal, pulmoner…. gibi
  odaklar değerlendirilmeli
 Saptanan infeksiyon uygun şekilde tedavi edilmeli ve en az 30
  günlük infeksiyonsuz bir dönemden emin olunmalıdır
 Transplantasyondan önce influenza, Hep B ve pnömokok
  aşıları uygulanabilir

           USRDS 2004 yıllık raporu - TND 2004 yıllık raporu
           M Zeier ve E Ritz Nephrol Dial Transplant 2002;17:552-556
           T Kalble ve ark. European Urology 2005;47:156-166
İNFEKSİYONLAR ve TRANSPLANTASYON

        VDRL (latent sifiliz?)

          HBsAg, Anti HBs

              Anti-HCV

       CMV-EBV-VZV-HTLV 1-2

              PPD testi

              Anti-HIV
Anti-HCV +




 HBS Ag +




             TND -2004
 HEPATİT B ve TRANSPLANTASYON


                  HBV + Hasta

           HBV DNA, HBeAg ve KC bx

Siroz -          Kronik hepatit          Siroz +

      ANTİVİRAL TEDAVİ


    TEKRAR DEĞERLENDİR

                                     KC+BÖBREK
    TRANSPLANTASYON               TRANSPLANTASYONU
HEPATİT C ve TRANSPLANTASYON


                HCV + Hasta
(-)
                HCV RNA + KC bx

Siroz -           Kronik hepatit           Siroz +

      ANTİVİRAL TEDAVİ


 TEKRAR DEĞERLENDİR

                                      KC+BÖBREK
  TRANSPLANTASYON                  TRANSPLANTASYONU
             ÜROLOJİK PROBLEMLER
VCU +/- ürodinamik inceleme
    işeme disfonksiyonu
    mesane büyütme/replasmanı operasyonu
    piyelonefrit veya reflü öyküsü olan hastalarda yapılmalıdır
Pretransplant nefrektomi
    polikistik böbrek hastalığında tekrarlayan, semptomatik
     kistlerle ilişkili komplikasyon durumunda önerilmektedir
Edinsel kistik böbrek hastalığı
    pretransplant USG-BT tetkiki, gerekirse nefrektomi önerilir
VUR ile birlikte tekrarlayan piyelonefrit atakları+taş
 varlığı durumu dışında transplantasyon öncesi
 nefrektominin yararı tartışmalıdır
Nefrektomi yapıldıysa 6 haftalık bir bekleme süresi
 önerilmektedir
 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ve TRANSPLANTASYON


Aktif peptik ülser hastalığı
Transplantasyon öncesi kolesistektomi
 semptomatik veya öncesinde kolesistit
 öyküsü olan hastalarda önerilmektedir
Semptomatik divertiküler hastalık ve kolonik
 polipler baryumlu grafi veya kolonoskopi ile
 değerlendirilmelidir

            G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181
SOLUNUM SİSTEMİ ve TRANSPLANTASYON

 Evde oksijen tedavisi ihtiyacı olan hastalar
 Kontrolsüz astım hastaları
 Ciddi korpulmonale
 Ciddi kronik obstrüktif pulmoner
  hastalık/pulmoner fibrozis/restriktif akciğer
  hastalığı
      • böbrek transplantasyonu için aday
        olunmaması gereken durumlardır
           G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181
TRANSPLANTASYON ÖNCESİ İMMUNOLOJİK
          DEĞERLENDİRME

Kan grubu
Doku grubu (HLA A, B,DR)1,2
Anti-HLA antikorları (Class I ve II)3
LCM
sCD304,5

   1JM  Cecka ve ark. Clin Transplant 2001; 1-18
   2Pj Held ve ark. N Engl J Med 1994;331:765-770

   3R Kerman ve ark. Am J of Transplantation 2002;2(Suppl 3):258

   4C Susal ve ark. Transplantation 2003;76:1231-1237

   5S Sengul ve ark. Transplantation 2006;81:1216-1219
 SONUÇ OLARAK

İleri evre ve SDBY’li her hasta transplantasyon için
potansiyel bir aday olarak görülmeli

Alıcı adayı böbrek yetmezliğine eşlik eden sorunlar göz
önüne alınarak kontrendikasyonlar açısından incelenmeli


Değerlendirme süreci boyunca, etik kurallar ve legal sınırlar
gözetilmeli


Her aday için transplantasyondan beklenen fayda ve riskler
tartılarak karar verilmeli

								
To top