Les acc�s vasculaires et la thrombolyse by NIQe3C

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									Les accès vasculaires
et
la thrombolyse

Kateri Bourbeau, B.Pharm., MSc, BCPS
Professeure de clinique en néphrologie
L’ Hôtel-Dieu du CHUQ
Objectifs
   Différencier l ’occlusion thrombotique
    des autres types d ’occlusion
   Décrire les approches mécaniques et
    physicochimiques de l’occlusion de
    cathéter (CVC)
   Critiquer le traitement thrombolytique
    des thromboses de CVC et de fistule
    artérioveineuse (FAV)
Plan
   Les types d ’accès vasculaires
   Les accès dysfonctionnels
   Les occlusions de CVC
   Les occlusions de FAV
   Conclusion
Les accès vasculaires
   CVC non tunnelisé
   CVC tunnelisé
   FAV naturelle ou greffon   (« Goretex », PTFE)
Les occlusions de CVC
Les accès dysfonctionnels
Les occlusions non thrombotiques
Les thromboses de CVC
             Interaction hémostase, thrombogénèse et fibrinolyse
             Le thrombus de CVC
             La thrombolyse
                          Approche thérapeutique générale
                          Radiologie et chirurgie vs thrombolyse
                          Les recommandations
                          Protocole HDQ
                          Les controverses
Les accès dysfonctionels
   Critère général
       Occlusion (Incidence 1-1,5 /année.pt)
           Partielle
               Perfusion : oui - Ponction : non
           Complète
               Perfusion : non - Ponction : non
Les accès dysfonctionels
   Critères d’hémodialyse       (KDOQI; Besarab A 2004)

       Débit sanguin (QB) inadéquat
           CVC central
               Optimal > 400 ml/min - critique < 300 ml/min
           FAV naturelle ou greffon
               critique < 600 ml/min ou
               < 1 000ml/min et abaissé de 25% en 4 mois
       KT/V < 1,2
       PA < - 250 mmHg ou PV > 250 mmHg pour maintenir QB
        >300ml/min
       Lignes fréquemment inversées pour terminer séance
Les occlusions non thrombotiques
   Épidémiologie
       Survenue
           Précoce si mécanique
           À tout moment si interaction physicochimique
       Incidence ?
       Prévalence
           42% des occlusions CVC   (Haire 2000; Herbst 2001)

   Étiologie et traitement
       Mécanique
       Physicochimique
   Mécanique
         Étiologie
             Plicature externe ou interne, positionnement
              inadéquat, suture trop serrée, aiguille mal placée,
              déplacement du bout de CVC...
         Traitement
             Plicature ?
                  CVC tunnelisé rare
                  CVC non tunnelisé → radiologie endovasculaire
             Faire bouger le CVC
                  Faire tousser, repositionner patient, « flush »
                   salin, valsalva
                  Inverser tubulures, tester recirculation (seuil 15%)
   Physico-chimique
       Étiologie
           Interaction
               précipitation ou aggrégation
       Causes fréquentes et traitement
           Lipides
                Tx éthanol 70%
           Héparine, calcium
                Tx HCl 0,1 M
   Potassium, phénytoïne
       Tx NaHCO3 8,4 %
   Antibiotiques
    . Alcalins (amikacine, pipéracilline, vanco)
       Tx HCl 0,1 M
    . Acides (ticarcilline-clavulanate,cloxacilline)
       Tx NaHCO3 8,4 %
Les thromboses de CVC
   Interaction hémostase, thrombogénèse
    et fibrinolyse
       Le thrombus de CVC
Interaction hémostase, thrombogénèse et fibrinolyse
     Stase veineuse        Dommage             Hypercoagulabilité
                           endothélial
        Cascade de                     Adhésion et aggrégation
     coagulation activée                    plaquettaire

 Prothrombine
       
  Thrombine         Fibrine
                                        Liaison fibrine - plaquettes -
  Fibrinogène     enchevêtrée                 cellules sanguines
       
    Fibrine
                                t-PA
                                                 Thrombus
                           Plasmine            (plasminogène)
Le thrombus de CVC
    Classification
        Thrombus extrinsèque (paroi du vaisseau)
            Thrombose murale et atriale
            Thrombose veineuse centrale (axillo-sous clavière)
        Thrombus intrinsèque (lumière et surface du
         CVC)
            Thrombose intra-luminale
            Gaine (enveloppe) et queue de fibrine (thrombus
             « clapet »)
   Présentation
     Asymtomatique
           Thrombose centrale ou atriale parfois
            symptomatique
               Veines thoraciques dilatées, dyspnée/embolie
                pulmonaire
      CVC dysfonctionnel
   Épidémiologie
       Incidence
           30-40 % - CVCHD Whitman ED 1996
           3 à 87% - accès vasculaires tous
       Prévalence
           58% des occlusions CVC (Haire 2000; Herbst 2001)
   Facteurs de risque thrombogène
       Dommage vasculaire
         Insertion CVC
         CVC mal positionné, à gauche, de diamètre
          élevé ou matériau prédisposant (PVC, PET)
         HTA, septicémie
         Meds (NPT-lipides, cortico, chimio),
   Facteurs de risque thrombogène…
       Stase veineuse
         CVC fait obstruction
         Déshydratation, hypoTA, immobilité
         FA, I Hépatique, ICC
         Néoplasie (sein, poumon, lymphome),
           compression tumorale ou métastasique
   Facteurs de risque thrombogène…
       Hypercoagulabilité
         CVC diminue exposition au plasminogène
           circulant
         Maladie chronique dont IRC
         Néoplasie, septicémie, état inflammatoire
         Meds (tamoxifène, chimio, PSE)
   Complications
       Dommage permanent au site vasculaire +
        CVC
           Morbidité
           Sous dialyse, hospitalisation
           Retrait/changement de CVC
           Coûts
La thrombolyse
   Approche thérapeutique générale d’une
    thrombose de CVC
   Radiologie endovasculaire et chirurgie vs
    thrombolyse
Approche thérapeutique générale
    Prévention
        Bolus salin + verrou anticoagulant
            héparine-HNF ou citrate 4%
            si TIH : citrate 4%, danaparoïde 750u ou argatroban
        Verrou thrombolytique
            si cas récidivant ?
            2x/sem ad 1x/mois
        Anticoagulation orale ? Antiplaquettaire ? Les
         deux ?
   Traitement
       Critères
           site de thrombose
               thrombus intrinsèque ou extrinsèque
           taille du thrombus (échographie-duplex)
           présence de symptômes et
           possibilité de changer CVC
   Approche
       Bolus saliné
       Thrombolyse
           1e intention (empirique)
                Locale (irrigation)
                Élargie (perfusion)
       Anticoagulation
           Thérapeutique (INR 2-3), prolongée
               héparine ou HBPM 5-7 j si thrombose centrale
               Warfarine : thrombose extrinsèque (3 à 6
                mois) ou intrinsèque (ad retrait final du CVC ?)
           Préventive ?
   Approche…
       Radiologie endovasculaire
           2e intention
                Angioplastie CVC + changement sauf si pas
                 d’autre site
       Chirurgie
           3e intention
                Thrombectomie
Radiologie endovasculaire et chirurgie vs
thrombolyse
    Interventions radiologiques
        Brosse, panier, lasso, pelage de la gaine
         de fibrine « stripping »
            Non recommandé
                Dommage vasculaire potentiel
                Morbidité -Attache vasculaire de la gaine de
                 fibrine restée intacte ?
                Coûts élevés
                     600 $ / « stripping »
        Plastie-dilatation avec changement CVC
            Recommandé
   Changement du CVC
       Pertes sanguines, hématomes
       Coûts élevés
           900 $ can / changement CVC tunnelisé
           570 $ can / changement CVC non tunnelisé
   Thrombolyse : irrigation, perfusion et verrou
       Contre-indications
           Irrigation-verrou : monographie vs pratique…
               nil sauf si hémorragie ou biopsie à risque récentes, ou
                saignement-suintement pourtour CVC
           Perfusion
               Plus nombreuses
       Risque d’effets secondaires peu élevé
       Coût comparé peu élevé
           150 à 300 $ / 2 à 4 mg (irrigation)
           375 à 600 $ / 5 à 8 mg (perfusion)
           75 à 150 $ / 1 à 2 mg (verrou)
La thrombolyse
   Les recommandations
       Irrigation
       Verrou
       Perfusion
   Le protocole HDQ
   Les controverses
Les Recommandations
Fabricant
     Irrigation
         Alteplase 2 mg par voie
             “Dwell” 30 min
                 ad 120 min, si occlusion présente post 30 min
             Occlusion présente à 120 min
                 Répéter alteplase 2 mg par voie

     Verrou, Perfusion
         Aucune
Les Recommandations : Irrigation
Up to Date Beathard GA révision 2006
     Alteplase 1 mg par voie
           Si le volume intraluminal du cathéter est
            supérieur à 1 mL, compléter le volume
            avec NaCl 0,9%
           “Dwell” 10-15 min puis push 0,3 ml NaCl
            0,9% q 10-15 min x 2 (45 min total)
           Répéter 1 x si occlusion persiste
Les Recommandations : Verrou, Perfusion
Up to Date Beathard GA révision 2006
     Aucune (non recommandé)
Les recommandations : Irrigation
KDOQI 2006
   Alteplase
       Dose ? 2 ou 1 mg /voie
       Durée optimale : « Dwell » 1 h ou plus
       Avantages vs autres lytiques
           Efficacité 50-90%
           Spécificité fibrinolytique
           Antigénicité nulle
           Préparation facile
 Les recommandations : Irrigation
 KDOQI 2006




•Haymond J, Shalansky K, Jastrzebski J: Efficacy of low-dose alteplase for
treatment of hemodialysis catheter occlusions. J Vasc Access 6:76-82, 2005

    •A recent study showed that a lower dose of 1 mg/lumen of tPA also is
    effective, restoring catheter patency in 72% with 1 dose, increasing to 83%
    with a second dose,513 values only slightly lower than with the “standard”
    dose of 2 mg/lumen.
Les recommandations : Perfusion, verrou
KDOQI 2006
   Aucune
Le protocole HDQ
   Démarche thérapeutique
       Niveaux d’intervention
                                                      MESURES DE CORRECTION MÉCANIQUE POUR CATHÉTER VEINEUX
                                                                CENTRAL D’HÉMODIALYSE (TUNNELLISÉ)




   CATHÉTER DYSFONCTIONNEL                                                                                        CATHÉTER DYSFONCTIONNEL
   AU COURS DES 3 PREMIÈRES                                                                                   Pour plus de 3 utilisations consécutives
   UTILISATIONS DU CATHÉTER                                                                                          excluant les 3 premières



                                                                                                                             Aviser l’assistante


Aviser l’infirmière praticienne spécialisée ou le
néphrologue afin d’évaluer le besoin d’intervention             Ordonnance collective                                                      Aviser le pharmacien PCAT dialyse
radiologique                                                    Alteplase 2 mg (1 mg/voie) en irrigation sauf si C.I. * et                            1Anticoagulation thérapeutique (INR visé 2-3)
                                                                verrou avec Alteplase 2 mg (1 mg/voie) lors de la                                     avec warfarine (Coumadin).
                                                                fermeture du cathéter                                                      2Suivi clinique de la thérapie.




                                        Cathéter fonctionnel                                                         Cathéter dysfonctionnel




                                                                                   2 semaines post-Alteplase.                                 2 semaines post-Alteplase.
                                         Procéder à                               Ordonnance individuelle d’Alteplase en                      Reprendre ordonnance collective Alteplase 2 mg (1
                                                                                  perfusion (pompe) sauf si CI*                               mg/voie) en irrigation sauf si CI* et verrou avec
                                         l’hémodialyse
                                                                                                                                              Alteplase 2 mg (1 mg/voie) lors de la fermeture du
                                                                                                                                              cathéter




                                               Cathéter fonctionnel                                                      Cathéter dysfonctionnel                                   Consultation en
                                                                                                                                                                                   radiologie


                                         Procéder à                            2 semaines post-perfusion                                      2 semaines post-perfusion
                                         l’hémodialyse                        d’Alteplase.                                                    d’Alteplase.
                                                                              Aviser l’infirmière praticienne spécialisée ou le               Reprendre ordonnance collective Alteplase 2 mg (1
                                                                              néphrologue afin d’évaluer le besoin d’intervention             mg/voie) en irrigation sauf si CI* et verrou avec
                                                                              radiologique                                                    Alteplase 2 mg (1 mg/voie) lors de la fermeture du
                                                                                                                                              cathéter
Les controverses
     Quel fibrinolytique ?
         Alteplase, reteplase, tenecteplase ?
     Meilleure méthode d’administration ?
         Irrigation « push »
             Bolus + salin en mini bolus
         Bolus + imprégnation (« dwell »)
         Irrigation « push » + « dwell »
         Verrou
         Perfusion
     Meilleure dose ?
         Irrigation « push »
             0,5, 1,0, 1,5 mg ou 2 mg / voie ?
             [1mg/ml] ad volume du CVC ou plus ?
         Perfusion ?
   Études alteplase CVC
       Hémodialyse – bolus
           Meers 1999, n CVC 21, 1 mg push ou dwell , 98 % (+)
           Eyrich 2002, vs UroK, n 37, 1 mg push, alteplase 70% vs
            UroK 35%
           Haymond 2005, n 50, 1 mg /voie, dwell 60 min ou 48-72
            h, 72 % (+) 1ère dose – 83 % 2e dose (à 14 jrs; 62 % des
            sujets)- médiane 2 doses/patient
           Spry 2001, n pt 44, 2 mg push, 59 % (+)
           Zacharias 2003, n CVC 66, 2 mg push, 88% (+)
   Études alteplase CVC
       Hémodialyse – bolus…
           Paulsen 1993, n CVC 8, 2 mg x 30min ad 4 jrs dwell, 83 %
            (+)
           Daeihagh 2000, n CVC 28, 2 mg dwell 2h ad 4 jrs, 88% (+)
           Little 2002, n CVC 196, 1mg/ml ad volume CVC (2mg)
            dwell 2-8 h
           Nguyen 2004, n 52, 1,5 mg dwell 30min ou 48-72h,…
           Cham 2004, n pts 45, 2 mg push vs dwell (1h ou 48-72h);
            push 80% (+) vs « dwell » 78% (+)
   Études alteplase CVC
       Hémodialyse - perfusion
           Davies 2004, n 20, n CVC 38, n 57 Tx, dose de 1mg/h x 4h
            si débit < 250ml/min et de 2 mg/h x 4 h si occlusion;
            effet (+) respectif 88% et 85% (Qb > 250ml/min après 4 h)
           Savader 2001, n 124 CVC (55pts), 2,5 mg/50 ml NaCl 0,9%
            x 3 h, 91 % (+)
   Études alteplase CVC
       Autres (chimio, NPT,…) - bolus
           Haire 1994, vs UroK, bolus, n 50
               effet (+) alteplase 89% vs Urok 59,6% post 1 ou 2
                doses
   Études alteplase CVC…
       Autres (chimio, NPT…) – « dwell »
           Davis 2002, n 58, 0,5 vs 1 vs 2 mg dwell 60 min, 0,5mg/ml
            86,2%
           Ponec, Cool-1 2001, vs placebo, n 150, ad 2 doses
            bolus + dwell de 30 ou 120 min
           Deitcher, Cool-2 2002, ouverte, n 995, ad 2 doses
            bolus + dwell de 30 ou 120 min
           Fink 2004, n 45 (61 voies), 1 mg vs 2 mg dwell 60 min,
            81% vs 83%
           Ng 2004 (« Cool-3 »), n 240, 2mg 1 ou 2 doses, dwell de
            30 vs 120 min, 92,9% (+) global mais à 120 min : 81,1% x 1
            dose et 92,9 % x 2 doses
   Études reteplase CVC
       Castner 2001, Owens 2002, Hilleman 2003,
        Falk 2004, Hyman 2004
   Étude tenecteplase CVC
       Aucune (Falk 2005 – FAV greffe)
Les occlusions de FAV
Physiopathologie
Épidémiologie
Les thromboses de FAV
        Traitement préventif
        Traitement curatif
Les occlusions de fistule (FAV)
    Physiopathologie
        Débit altéré p.ex. sténose, anévrysme, pseudo-
         anévrysme ----> Thrombose
            Anastomose veineuse, veine de sortie de FAV ou veine
             centrale
            Controversé : critère sténose > 50% ≠ thrombose ?
        Autres causes ?
    Épidémiologie
        FAVG (greffe) > FAVN (naturelle) --> 6 : 1
        Incidence
            30-40% FAVG à 3 ans
            10-20% FAVN à 3 ans
Les thromboses de fistule (FAV)
    Traitement Préventif
        Maturation adéquate (3 mois et +)
        Prévention/dépistage sténose
            Expérimental : radiothérapie endovasculaire
        Correction/révision
            Angioplastie percutanée ± tuteurs
            Chirurgie
Les thromboses de fistule (FAV)
      Pharmacoprophylaxie - FAV greffon
        Dipyridamole +/-ASA ?
            Shreedara KI 1994 (prévention primaire
             ok; n 107, DI, R)
            NIH n 1 000, MC (en cours)
            Études DAC en cours
             . FAV greffe dipyridamole 400mg + ASA
             50mg vs placebo
             . FAV naturelle clopidogrel 75 mg die
             vs placebo
   Pharmacoprophylaxie - FAV greffon...
     IECA ??
           Étude rétro 121 FAV greffe, survie greffe à 2 ans
            44% vs 22% (p 0,04) - protection greffe /IECA

       Huile de poisson ??
           Schmitz JASN 2002 (efficace 20% c. 80%, n24.., DI,
            R, placebo; pas reproduite)
       Warfarine ???
           Crowther JASN 2002 (greffon PTFE, négative +
            saignements 2* +++, DI, R)
Les thromboses de fistule (FAV)
    Traitement curatif
        Correction de la sténose
        Thrombectomie, thrombolyse ou les 2 ?
            Thrombolyse endovasculaire « Lyse and
             wait » Cynamon J 1997, Vogel PM 2001
                FAVG
                Thrombolyse veineuse (perfusion lente alteplase 4
                 mg) et retrait du caillot artériel / CVC angio
Conclusions
   L’occlusion thrombotique des CVC et des
    FAVgreffon est fréquente
   L’alteplase est un fibrinolytique efficace pour
    rétablir la perméabilité de CVC et lyser les
    caillots des FAVgreffon.
   La durée d’imprégnation (« dwell ) de 60 min
    et plus est possiblement aussi importante que
    la concentration de 1 mg/ml ou la dose pour la
    repermébilisation des CVC (« push vs dwell »)
Conclusions
   L’amélioration du niveau de connaissance sur
    la physiopathologie des occlusions CVC et FAV
    greffe est esssentielle.
   Un design de recherche plus rigoureux sur
    l’efficacité des antiplaquettaires,
    anticoagulants et fibrinolytiques en prévention
    et en traitement est nécessaire.
Questions

								
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