Fatores de risco para infec��es tardias por gram negativos

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         Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS
                        Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS
                                       Curso de Graduação em Medicina
                                  Pediatra - Hospital Regional da Asa Sul




 Fatores de risco para infecções
tardias por gram negativos : um
         estudo de caso controle


                Apresentação: Karolina Frauzino
                          Marcela Aires
                        Pamella Almeida
                Coordenação: Paulo R. Margotto
                  www.paulomargotto.com.br
                Brasília, 11 de fevereiro de 2010
Risk factors for late onset gram-negative
         infections: a case -control study


          Srabani Samanta, Kate Farrer, Aodhan Breathnach, et al.

              Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011 96: F15-F18
Ddas Marcela, Pâmmela e Karolina
                     Introdução
 Infecções tardias afetam cerca de 25% dos muito baixo peso ao
  nascer nas unidades neonatais .
 sepse e meningite por gram negativos são causas significativas de
  morbimortalidade na população de RN.
 Dados da vigilância indicam contribuição crescente dos gram-
  negativos na sepse tardia (18%- 43% na última década).
 Prematuros
    Imaturidade do sistema imune
    Barreira ineficaz da pele
    Dispositivos invasivos
                   Introdução
 infecção de início precoce = transmissão vertical
 infecções tardias = fontes hospitalares e /ou comunidade.
 A maioria das infecções de início tardio:
    estafilococos coagulase negativo
    Staphylococcus aureus e
    bacilos gram negativos.

 Objetivo: identificar fatores de risco para casos de sepse
  neonatal tardia por gram negativos (SNTGN), revendo sua
  incidência, epidemiologia e mortalidade em uma unidade
  neonatal terciária.
                        Métodos
 estudo de caso-controle retrospectivo (1999-2005) no St George's
  Hospital, em Londres.
 Critério de inclusão:
    permanecer na unidade neonatal t >72 h.
    Se mais de uma infecção por gram negativos (GN), apenas o
     primeiro episódio era usado para análise de fatores de risco.
    eram pareados segundo a IG (2-2 sem) e tempo de permanência
     na unidade neonatal.
    Controles: t > 72h e ausência de infecção por GN
    Apenas bebês nascidos na unidade em estudo
                               Métodos
 Fatores de risco para infecção SNTGN(casos e controles) a partir
  de estudos publicados:
    Fatores de risco maternos:
          corioamnionite,
          profilaxia antibiótica intraparto (IAP),
          a duração da ruptura das membranas antes do parto e
          uso de esteróides pré-natais.
    Fatores de risco neonatal:
          ventilação,
          Nutrição parenteral total (NPT) e idade de início da nutrição enteral,
          Acesso venoso central e sua duração,
          Uso de antibióticos.
          Presença de enterocolite necrosante (ECN)
                        Métodos
 Para os casos:
    exposição a fatores de risco determinada a partir do dia de
     internação na unidade neonatal até o dia da sua 1ª cultura
     positiva com um (GN).

 Para controles:
    exposição foi determinada a partir do dia de internação na
     unidade neonatal até o dia da cultura positiva para o seu caso
     correspondido
           Métodos estatísticos
 Utilizou-se o programa SPSS.
 As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste Mann-
  Whitney.
 A análise condicional de regressão logística multivariada foi
  realizada para identificar a relação entre variáveis.
 a análise univariada e multivariada, p <0,05 foi considerado
  estatisticamente significante.
                    Resultados

 48 casos, 96 controles
 Incidência geral de SNTGN: 1.85/ 1000 nascidos vivos
 SNTGN em 2.2% das internações na unidade neonatal
 SNTGN em 4.4% das internações de muito baixo peso (MBP)
  nascidos na instituição
 Média da idade na apresentação de SNTGN : 18 dias
 27% do grupo caso evoluíram para morte durante internação na
  unidade neonatal / 13,5% de mortalidade no grupo controle
               Resultados




Não houve diferenças significativas entre casos e
           controles para estes dados
                        Resultados
 Gram negativos isolados:
    Enterobacter spp. – 15 (28%)
      Escherichia coli – 14 (26%)
      Klebsiella spp. – 11 (21%)
      Acinetobacter spp. – 5 (9.5%)
      Serratia spp. – 4 (7.5%)
      Pseudomonas aeruginosa – 2 (4%)
      Stenotrophomonas maltophilia – 1
      Citrobacter freundii – 1
                        Resultados

 2 RN com 2 bactérias diferentes (Enterobacter spp. e Pseudomonas spp.)
 Em 90% (43) o sangue foi a única fonte de infecção
 2 RNs apresentaram também meningite com crescimento bacteriano em
  LCR
 3 RNs com celularidade aumentada em líquor cefalorraquidiano (LCR) ou
  evidências de patógeno na autópsia, sugestivos de meningite
 Os 5 RNs foram tratados para meningite (empiricamente ou conforme
  bacteriologia)
                      Resultados




Não houve diferenças significativas entre o grupo caso e o controle para
                           fatores maternos
                           Resultados




LOGNS: sepse tardia por gram negativo
                         Resultados
 O grupo caso foi mais propenso a ser ventilados por um tempo maior (14d X
  7d)
 Houve atraso significativo no início das dietas enterais entre caso e controle
 O grupo caso foi mais propensos a ficar mais tempo em NPT  44% X 23%
  por mais de 10 dias, antes do 1º episódio de SNTGN (p= 0,02)
 Mais RNs casos foram submetidos a acesso central em algum momento antes da
  apresentação de SNTGN, por tempo maior, comparados com os RNs controles
  (17d X 8d)
 Diagnóstico de ECN foi mais comumente encontrado no RNs casos do que nos
  controles
 Embora o uso total de qualquer ATB tenha sido indiferente entre os casos e
  controles, o uso de vancomicina e piperacilina-tazobactam foi mais comum
  entre os casos.
 “Após análise de regressão logística multivariada, apenas a duração
  de NPT antes da cultura positiva manteve-se independentemente associada a
  casos de SNTGN (p <0,001).”
                            Discussão
 O estudo descreveu SNTGN em unidade neonatal de um hospital terciário por
  período de 6 anos, com foco em potenciais fatores de risco
 A duração da NPT foi identificada como fator de risco independente para
  infecção
 Outros estudos:
    Análise da incidência de SNTGN em UTI Neonatais
    Potenciais fatores de risco para infecções neonatais com foco nos tipos de
      bactérias Gram negativas
    Fatores de risco em RNMBP com foco na técnica de lavagem de mãos
    Alguns estudos tem considerado fatores de risco materno e neonatal
                     Fatores Maternos
 Vários estudos tem sugerido que, apesar da IAP para estreptococo B reduzir a
  incidência de sepse precoce por estreptococo B, isso pode ter acontecido às custas
  de um aumento de sepse precoce por gram-negativos, particularmente em
  prematuros de MBP.
 Estudo recente (Glasgow cols.) relata associação entre IAP e o início tardio de
  infecções bacterianas em crianças nascidas a termo, principalmente por germes
  resistentes a ampicilina
 Estudo australiano mostrou que o uso de IAP tem sido associada com uma
  diminuição de infecção por estreptococo B e uma tendência a diminuição de sepse
  precoce por E. coli
 Este estudo mostrou que o uso de IAP foi alto tanto nas mães dos RNs caso como
  nas mães dos RNs controle, sem diferença significativa entre elas
 A exposição materna a esteróides no período pré-natal tem sido associada a sepse
  precoce. Neste estudo não houve essa associação, nem a outros fatores maternos
  como corioamnionite, bolsa rota prolongada, febre materna (tal como no National
  Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network)
         Fatores de risco neonatais

 Vários estudos identificaram os seguintes fatores de risco para
  SNTGN: associação com ventilação mecânica, uso e duração de
  NPT e de cateteres centrais e presença de NEC.

 Outros estudos apontam como fatores de risco independentes para
  SNT: ventilação mecânica, NPT, exposição a antibióticos e
  duração de cateteres centrais e de VPP.

 Neste estudo, o único fator de risco independente identificado na
  análise multivariada foi NPT. Os outros fatores de risco foram
  encontrados na análise univariada.
NPT: fator de risco independente para SNTGN

O estudo evidenciou um efeito protetor da nutrição enteral
  precoce, especialmente com o leite materno. O início tardio
  da mesma está relacionado com o aumento da doença.

O papel da NPT: ao intestino tem sido creditada importante fonte
  bactérias que causariam sepse, mecanismo importante na NPT.
  Em um estudo prospectivo de RN que receberam NPT,
  culturas de vigilância da orofaringe e do intestino foram
  obtidas duas vezes por semana e os organismos cultivados
  foram comparados com as hemoculturas feitas por indicação
  clínica. Em seis das 10 crianças com septicemia, o sangue
  isolado foi o mesmo que o isolamento entérico.
NPT e hiperglicemia como fatores de risco
               para SNTGN

Essa associação é bem conhecida especialmente em RNs pré-
  termos, por sua alta chance de intolerância à glicose.

O papel da hiperglicemia seria uma disfunção mitocondrial
  secundária à hiperglicemia.
  Por outro lado, a própria infecção pode causar deficiência de
  captação hepática e intolerância à glicose, exacerbando à
  hiperglicemia.

Neste estudo, o papel da hiperglicemia não foi documentado,
  carecendo de maiores estudos.
             Limitações do estudo
Não foi possível tirar conclusões quanto aos tipos e quantidades de
  nutrição enteral, não sendo estabelecido o papel do leite
  materno, fórmula artificial ou fórmula mista.

Não foi possível tirar conclusões quanto aos fatores de risco para
  sepse por gram negativo, dada à pequena amostragem.

Como acontece em qualquer avaliação, fatores de risco que
  explicariam as diferenças entre casos e controles podem não ter
  sido computados.

A junção dos RN de diferentes idades gestacionais impossibilitou
   a determinação da influência da prematuridade sobre a SNTGN.
          Conclusões do estudo
A SNTGN ocorre predominantemente em prematuros e
  recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP)

Fatores maternos não parecem estar relacionados com a
  SNTGN e vários foram os fatores de risco identificados
  em análise univariada, prevalecendo em RNMBP.

 A NPT foi identificada como um importante fator de
   risco independente para SNTGN neste e em outros
   estudos. A sua fisiopatologia ainda requer estudos
                         futuros.
ABSTRACT
            Consultem:

Nutrição enteral plena: uma
meta precoce ou tardia
Autor(es): Cléa Leone (SP).
Realizado por Paulo R. Margotto
Ddas Marcela, Pâmella, Karolina e Dr. Paulo R. Margotto

				
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posted:12/9/2011
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