THYMO-R�GULATEURS Facult� de m�decine Xavier Bichat by NIQe3C

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									THYMO-RÉGULATEURS
    Faculté de médecine Xavier Bichat - Troisième cycle




       Troubles bipolaires
Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert , Hervé Moula
     THYMO-RÉGULATEURS
          Les différents médicaments
   Carbonate de Lithium ou Téralithe®
   Carbamazépine ou Tégrétol®
   Divalproate de Na ou Dépakote®:
       • accès maniaque sur troubles BP
       • effet préventif possible (non prouvé)

   Valpromide ou Dépamide®
   Olanzapine ou Zyprexa® (neuroleptique):
       • effet préventif possible (non prouvé)
      Troubles bipolaires en MG
              Formes cliniques
   Les formes mineures:
       • abstention thérapeutique
   Les formes modérées (diagnostic
    délicat)
       • Thymorégulateurs + bénéfiques que AD ou NL
       • Avis psychiatrique souvent utile
   Les formes sévères
       • Avis psychiatrique
       • hospitalisation d ’urgence si accès maniaque
         ou dépression très sévère ou mélancolie
               Epidémiologie
        des troubles bipolaires (BP)
   Epidémiologie générale:
    –   5 à 8% de la population générale
    –   27 à 65% des dépressifs majeurs = BP
    –   un seul épisode maniaque = BP
    –   Sous-diagnostiqués et sous-traités
   Remarques:
         • L ’extension du spectre BP qui va de la
           cyclothymie, de l ’hypomanie brève récurrente,
           du trouble dysthymique, au trouble BP sévère,
           explique ces chiffres
Prévalence du trouble BP en MG

   Les études manquent en MG...
   Âge moyen de début : 20 à 30 ans
   Début parfois précoce entre15 à 19 ans
    ou tardif entre 50 et 60 ans.
   Le risque suicidaire est majoré +++
Carbonate de Lithium,Téralithe®
                  Indications


     Prévention des rechutes maniaco-
                 dépressives
   Troubles bipolaires sévères à modérés

       Parfois associé aux neuroleptiques
          dans les accès maniaques ou
                  hypomaniaques
Carbonate de Lithium,Téralithe®
            Bilan pré-thérapeutique

   Chez la femme:
       • β HCG (Lithium contre-indiqué si grossesse)
       • Arrêt de l ’allaitement
   NFS, glycémie à jeun, ionogramme
   Créatininémie + clairance + protéinurie
   TSHus, T4L, T3, PBI (iodémie protéique)
   ECG si suspicion de troubles du rythme
   EEG si suspicion de comitialité
Carbonate de Lithium,Téralithe®
                       Posologies

   Commencer par :
    – Téralithe® 250 : 1/2 matin et midi, 1 le soir
    – Téralithe® LP 400 : 1cp1/2 le soir

   Ajuster la posologie avec la lithiémie :
       •   24h après le LP 400 mg, 12h après le 250 mg
       •   2 fois/semaine jusqu ’à l ’équilibre
       •   1 fois/semaine le premier mois
       •   1 fois/mois le premier trimestre
       •   ensuite, tous les deux à trois mois
Carbonate de Lithium,Téralithe®
         Associations médicamenteuses
                Déconseillées:
   AINS, Diurétiques, IEC, IAII :
       • Lithiémie
   Neuroleptiques à fortes doses :
       • confusion, hypertonie, lithiémie augmentée

            Précautions d ’emploi:
   IRS : Σ sérotoninergique possible :
       agitation, confusion, myoclonies, rigidité,
       tachycardie, frissons, sueurs, coma, diarrhées

   Clozapine (Leponex®), Méthyldopa
    (Aldomet®), Vérapramil (Isoptine®)
Carbonate de Lithium,Téralithe®
                Effets indésirables

               Les plus fréquents:
   Nausées, tremblements, prise de poids,
    soif, troubles de l ’équilibre
                       Les autres:
   Léthargie, obnubilation, convulsions, Σ sérotoni.,
                       hypothyroïdie
          troubles du rythme, anomalies de ST
                      acné, psoriasis
    Carbamazépine ou Tégrétol®
                     Indications

   Si échec ou intolérance au Lithium dans les

    troubles bipolaires caractérisés I et II

   Troubles BP à cycles courts : quatre épisodes

    par an

   Parfois associée aux NL, si accès maniaque
    Carbamazépine ou Tégrétol®
                    Posologies

   Comprimés à 200 mg sécables
   Comprimés sécables LP à 200 et 400 mg
   Deux prises par jour
   Prévention: 400 à 800 mg/jour
   Manie ou Hypomanie: 600 à 1200 mg/jour
   Surveillance des taux plasmatiques
    Carbamazépine ou Tégrétol®
                Contre-indications

   Glaucome par fermeture de l ’angle, rétention
    urinaire
   Bloc auriculo-ventriculaire
   Sinquinavir ou Invirase®
   Occlusion intestinale (forme LP = huile de
    ricin)
   Antécédents d ’hypoplasie médullaire ou de
    porphyrie aiguë intermittente
    Carbamazépine ou Tégrétol®
                  Surveillance

   Nausées et rash cutanés très fréquents
   NFS: risques de leucopénie (très fréquente),
    thrombopénie, agranulocytose (très rare)
   ASAT, ALAT, GGT: rares hépatites mais
    fréquente élévation isolée des GGT
   Iono: hyponatrémie fréquente
   ECG: rares troubles de la conduction
Divalproate de Na ou Dépakote®
           Indication de 2ème intention

   Effet préventif possible (non prouvé)
    – si intolérance ou inefficacité du Lithium


   Épisode maniaque dans les troubles BP
      – si intolérance ou inefficacité du Lithium


        à préférer dans cette indication à:
    – Carbamazépine, Tegretol® (3ème intention)
Divalproate de Na ou Dépakote®
                  Posologies

        Comprimés à 250 et 500 mg:
   750 mg/jour en deux à trois prises
   Augmentation rapide: 1000 à 2000
    mg/jour pour atteindre la dose minimale
    efficace
   Dose maximale: 2500 mg/jour
Divalproate de Na ou Dépakote®
              Bilan et surveillance

   ASAT, ALAT, GGT:
    – risque d ’hépatopathie
   NFS, plaquettes, TS :
    – parfois thrombopénie ou allongement du
      TS asymptomatiques
   Amylasémie et lipasémie :
    – si signes digestifs évocateurs
     Valpromide ou Dépamide®
                  Indications

       Prévention des troubles BP en cas
           d ’échec du Lithium et de la
                Carbamazépine
   Troubles bipolaires peu accentués
   Chez la personne âgée, il est volontiers
    prescrit en raison de sa bonne tolérance
     Valpromide ou Dépamide®
        Posologies, contre-indications

        Dragées dosées à 300 mg :
   On débutera par 2 cp/jour
   Posologie maximale: 6 cp/jour
   Posologie moyenne: 3 à 4 cp par jour

             Contre-indications:
    Hépatites, association à la Méfloquine
    THYMO-RÉGULATEURS
                  Résumé I
  Le Lithium reste le médicament de référence
      dans le traitement préventif des troubles
                      bipolaires
 La Carbamazépine sera choisie pour les
   troubles BP à cycles courts (4 par an) ou si
   contre-indication du Lithium
 Le Valpromide sera choisi si C.I. du

Lithium et de la Carbamazépine, ou dans les
   formes légères et du sujet âgé
      THYMO-RÉGULATEURS
                    Résumé II

   Diminution très significative des suicides
   Théoriquement = Traitement à vie...
   Une psychothérapie est très souhaitable en
    association avec les thymorégulateurs
   On utilisera souvent un neuroleptique lors
    d ’un premier accès maniaque (le Lithium
    mettant plusieurs jours à agir)
                    Bibliographie
   Olié JP, Poirier MF, Lôo H. Les maladies dépressives, Paris,
    Flammarion Médecine-Sciences, 1995 : 453-465

   Ferreri M. (sous la direction). Impact Médecin, les dossiers
    du Praticien, 2002, 580

   Clément JP, Darthout N. Guide pratique de psychogériatrie,
    Paris, Masson, 2002 : 139-147

								
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