TRANSPLANTE CARDíACO Marcelo Pandolfo Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba HISTÓRICO • Alex Carrel e Charles Guthrie – 1o Tx heterotópico by NIQe3C

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									   TRANSPLANTE CARDíACO


                Marcelo Pandolfo

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba
            HISTÓRICO

• Alex Carrel e Charles Guthrie
  – 1o Tx heterotópico (cão)
• 1958 – Goldberg, Berman e Akman
  – 1os Tx ortotópicos (cães)
• 1960 – Shumway e Lower
  – 1a série de Tx ortotópicos com
    imunossupressão (cães)
           HISTÓRICO
• 1964 – James Hardy
  – 1o xenotransplante cardíaco em humano
• 1967 – Cristian Barnard
  – 1º alotransplante humano
• 1968 – Zerbini
  – 1o Tx cardíaco da América Latina
• Década de 1970 – Stanford
  – Biópsia endomiocárdica + controle
    imunológico
           HISTÓRICO

• 1976 – Boerel e col
  – Ciclosporina
        EPIDEMIOLOGIA

• EUA
  – 24 Tx / milhão de habitantes
• Brasil
  – < 1 Tx / milhão de habitantes / ano
• Mundo
  – 4000 Tx / ano
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR

•   Gradiente de pressão transpulmonar
•   Índice de resistência vascular pulmonar
•   Tipagem sanguínea
•   HLA
•   PRA ( painel de anticorpos reativos)
•   Bioquímica
•   Sorologia – HIV, Hepatite B e C, Chagas, Sífilis,
    toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein-Barr
SELEÇÃO DO RECEPTOR
• Indicações absolutas
  –   VO2 máx. < 10ml/kg/min
  –   Isquemia grave e limitante sem indicação de RM
  –   TVS / FV refratárias + disfunção ventricular
  –   CF IV persistente
• Indicações relativas
  –   VO2 máx. < 14ml/kg/min + FE < 30%
  –   AI recorrente sem indicação de RM
  –   Retenção hídrica grave
  –   CF III ou IV intermitente +  NA ou  catecolaminas
      ou TVNS
SELEÇÃO DO RECEPTOR
• Ausência
    – Idade avançada
    – Doença periférica ou cerebrovascular grave
    – Disfunção orgânica avançada / irreversível
•   Histórico de malignidade
•   Não cooperação clínica
•   Resistência vascular pulmonar (> 6U Wood)
•   Infecção sistêmica ativa
FATORES DE PROGNÓSTICO
•   Ativação neuro-hormonal -  Norepinefrina
•   NA plasmático < 130
•   Arritmias – FC / segmento QT
•   Etiologia Chagásica
•   Elevação das enzimas hepáticas
•   Diâmetro diastólico de VE > 80 mm
•   Capacidade funcional - VO2 máx.
  SELEÇÃO DO DOADOR

• Morte encefálica
  – Clínico + método gráfico
  – Lesão tecidual cardíaca
• Idade < 55 anos
• Ausência de doenças sistêmicas /
  neoplasias
• Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas
• Ausência de hipotensão ou hipoxemia
  prolongadas
    SELEÇÃO DO DOADOR
• Atinge critérios hemodinâmicos
    – PAM > 60 mmHg
    – PVC 8-12 mmHg
    – Suporte inotrópico baixo
•   ECG normal
•   Ecocardiograma normal
•   Angiografia cardíaca normal (Hx e idade)
•   Sem histórico de trauma torácico ou
    doença cardíaca
COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR

•   Compatibilidade ABO
•   Histocompatibilidade do HLA
•   Tamanho corporal ( diferença 20%)
•   Cross Match negativo
•   PRA (painel de anticorpos reativos)
             ETIOLOGIA

•   Dilatada idiopática   44,82%
•   Isquêmica             24,13%
•   Chagásica             17,87%
•   Congênita             14,07%
•   Valvar                 4,71%
•   Outras                5%

                          INCOR - 330 PACIENTES
TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

• Exposição do coração
• Inspeção
  – Tamanho
  – Contratilidade
  – Anomalias
  – Contusão
  – Coronárias
TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR

• Dissecção
    – Veia cava superior (VCS) e inferior (VCI)
    – Aorta (Ao) e tronco pulmonar (TP)
•   Heparinização total
•   Clampeamento Ao
•   Secção da VCI/ vvpp
•   Infusão de solução protetora
TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR

•   Drenagem individual das veias cavas
•   Heparinização
•   Perfusão arterial pela Ao ascendente
•   CEC / 28oC
       TÉCNICA BIATRIAL

•   Lower e Shumway
•   Parede posterior do AE e AD in situ
•   Anastomoses - AE  AD  AP  Ao
•   Complicações
    – Disfunção do nó sinusal
    – Insuficiência tricúspide (distorção do anel)
    – Arritmias atriais (excesso de volume)
    – Tromboses atriais
TÉCNICA BIATRIAL
TÉCNICA BIATRIAL
TÉCNICA BIATRIAL
       TÉCNICA BICAVAL
•   Técnica de Sievers et al, modificada
•   Retirada completa do AD
•   Parede posterior do AE in situ
•   Anastomoses - AE  VCI  VCS  AP  Ao
•   Prevenção da insuficiência tricúspide
•   < risco de disfunção do nó sinusal
•   Melhor posição anatômica
•   > risco de estenose da VCS
TÉCNICA BICAVAL
TÉCNICA BICAVAL
     IMUNOSSUPRESSÃO
• Regimes inespecíficos – hiporreatividade
• Regime de 3 drogas
  – Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus)
  – Inibidor da proliferação ou diferenciação dos
    linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus)
  – corticosteróides
• Terapia de indução
  – Anticorpos policlonais
  – Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e basiliximab)
   IMUNOSSUPRESSÃO

• Ciclosporina
  – 2o dia pós Tx
  – Inibe a produção de linfócito T
  – Interações medicamentosas
    • BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol - 
      níveis séricos
    • Anticonvulsivantes e rifampicina -  níveis séricos
    • Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir,
      diuréticos, AINE -  nefrotoxidade
    IMUNOSSUPRESSÃO
• Ciclosporina
  – Efeitos colaterais
     • Nefrotoxidade
     •   HAS
     •   Tremores
     •   Convulsões
     •   Hirsutismo
     •   Hiperplasia gengival
     •   Alterações da ossificação da face
     •   Hiperlipidemia
     •   Litíase biliar
     •   Tumores
   IMUNOSSUPRESSÃO

• Azatioprina
  – Bloqueio da proliferação de linfócitos
  – Efeitos colaterais
     • Supressão da medula óssea
     • hepatotoxidade
   IMUNOSSUPRESSÃO

• Metilprednisolona
  – Indução terapêutica
  – Rejeição aguda / moderada a severa
   IMUNOSSUPRESSÃO

• Tacrolimus
  – Substituto à ciclosporina (rejeição crônica)
  – Efeitos colaterais
     •    creatinina
     •   Hipercalemia
     •   Anemia
     •   DM
     •   Diarréia crônica
   IMUNOSSUPRESSÃO

• Micofenolato de mofetil
  – Inibição da síntese das purinas
  – Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos
  – Evita supressão não seletiva da medula
    óssea (azatioprina)
  – Prevenção e tratamento da rejeição crônica
  – Proteção da isquemia de reperfusão
  – Toxidade grastrointestinal
    IMUNOSSUPRESSÃO
• Anticorpos
  – Policlonais
     • Preparações antitimocíticas
  – Monoclonais
     • Preparações anticélulas T
     • OKT3
     • Daclizumab e basiliximab (bloqueio da interleucina 2)
  – Efeitos colaterais
     • Pré EAP
     • Predisposição à infecções
   FISIOLOGIA DO CORAÇÃO
       TRANSPLANTADO

• Denervação aferente / eferente
• Adaptações atípicas ao débito cardíaco
  – Mecanismo de Frank-Starling ( retorno
    venoso)
•  tardio das catecolaminas
• Ausência de angina pectoris
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

 • Falência primária do coração – tempo de
   isquemia
 • Disfunção VD -  resistência vascular
   pulmonar
 • Rejeição aguda celular – clínica, métodos
   diagnósticos
 • Doença coronariana
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

 • Infecção
   – Infecções hospitalares – período imediato
   – Infecções oportunistas – período tardio


     •   60% bacterianas
     •   18% citomegalovírus
     •   13% virais
     •   7% fungos
     •   2% protozoários
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

 • Outras
   – HAS
   – Nefrotoxidade
   – Tumor
   – Hiperlipidemia
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

 • Rejeição hiperaguda
   – Ac doador específico pré-formados
   – Aloimunização humoral
 • Rejeição crônica
   – Doença vascular do enxerto (hiperplasia
     fibrointimal)
     • 35% - 3 anos
     • 50% - 5 anos
   – Angiopatia dilatada
     • 7%
    DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO

• Clínica
• Biópsia endomiocárdica do VD
  – Semanal – 1o mês
  – Quinzenal – até o 3o mês
  – Mensal/bimensal – até o 1o ano
  – 2 / 3 meses – anos subsequentes
• Ecocardiograma
• Cintilografia
BIÓPSIA CARDÍACA
        CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
             SEGUNDO A ISHLT

   Billigham (1981)                          Histopatologia                      Billigham (1991)

   Sem rejeição                              Sem infiltrado                              0

   Discreta                                  Infiltrado focal sem necrose                1A

   Discreta                                  Infiltrado focal com necrose                1B

   Moderada - Focal                          Infiltrado unifocal com necrose             2

   Moderada                                  Infiltrado multifocal com necrose           3A

   Moderada - Severa                         Infiltrado difuso com necrose               3B

   Severa                                    Infiltrado difuso com necrose,              4
                                             edema e hemorragia

ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation
Obrigado

								
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