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Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
UNITA’ DI VALUTAZIONE GERIATRICA
RACCOLTA DATI
Progetto
SIV
Sistema Integrato di Valutazione
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
STATO DI COSCIENZA (VIGILANZA)
Normale (o vigile)
Soporoso (o assopito)
Stuporoso
Coma
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Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
DISABILITA’ DI COMUNICAZIONE (Bernardini et al. 1995)
Nessuna – Riferisce l’anamnesi in maniera attendibile ed è in grado di discutere di tutti i
problemi personali. Ben rapportato all’interlocutore e collabora senza problemi alla visita.
Lieve – Va “guidato” per ricostruire l’anamnesi e stimolato per parlare dei problemi
personali. Adeguato all’interlocutore ma è necessario assumere un atteggiamento”direttivo”
per ottenere una buona collaborazione alla visita
Moderata – Possono essere scambiate informazioni solo ponendo all’Anziano domande
semplici e per un contesto comunicativo strettamente personale ed attuale. Adeguato
all’interlocutore ma non riesce a fornire una buona collaborazione alla visita.
Grave – La comunicazione è molto compromessa e si ottengono informazioni solo con
domande che prevedono risposte si/no e fornendo facilitazioni contestuali e gestuali.
Perplesso nel rapporto con l’interlocutore e non collabora alla visita.
Completa – Pressochè assente qualsiasi scambio comunicativo, anche con facilitazioni. Non
adeguato all’interlocutore e assolutamente non collaborante.
Firma ass. sociale _____________________
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Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
MMSE MINI – MENTAL STATE EXAMINATION (Folstein, 1975)
1) ORIENTAMENTO Il paziente sa riferire l’anno, la stagione, la data del giorno, il mese PUNTI
TEMPORO-PAZIALE _____
Il paziente sa riferire lo stato, la regione, la città, luogo, il piano in
MAX PUNTI 5+5 cui si trova _____
2) MEMORIA Il medico pronuncia ad alta voce (una sola volta) il nome di 3 PUNTI
oggetti (casa, pane, gatto) al ritmo di uno al secondo.
Il paziente deve ripeterli una prima volta.
Fa ripetere al paziente la sequenza delle 3 parole fino a quando non
le abbia imparate.
MAX PUNTI 3 Contare i tentativi e registrarli (numero massimo di ripetizioni = 6) _____
3) ATTENZIONE AL Far contare per 7 all’indietro, partendo da 100. Fermarsi dopo le PUNTI
CALCOLO prime 5 risposte.
Se il paziente avesse difficoltà di calcolo, far scandire lettera per
MAX PUNTI 5 lettera la parola “mondo” all’indietro _____
4) RICHIAMO DEL Richiamare i 3 termini precedentemente imparati PUNTI
PUNTO 2
MAX PUNTI 3 _____
5) LINGUAGGIO Il paziente deve riconoscere un oggetto.
“Come si chiama questa?” (indicando una matita) 1 punto
“Come si chiama questo?” (indicando un orologio) 1 punto
Ripeta “TIGRE CONTRO TIGRE” 1 punto
Esecuzione di un compito su comando:
a) Prenda un foglio con la mano destra 1 punto
b) Lo pieghi a metà 1 punto
c) E lo butti sul tavolo 1 punto
Presentare al paziente un foglio con la seguente scritta “Chiuda gli
occhi”. Il paziente deve ubbidire all’ordine
1 punto
Fare scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e
verbo.
1 punto
Fare copiare al paziente il disegno
MAX PUNTI 9 1 punto
Osservazioni:…………………………………………………………………………………………………
MMSE 0-10 punti MMSE 11-19 punti MMSE 20-26 punti MMSE 27-30 punti
SPMSQ >= 8 SPMSQ 5-7 SPMSQ 3-4 SPMSQ 0-2
Modalità di esecuzione: calcolato giudizio clinico
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Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
SPMSQ - Short Portable Mental Status Questionnaire (Pfeiffer, 1975)
MODALITA’ DI ESECUZIONE:
- Chiedere le domande da 1 a 10 e registrare le risposte.
- Chiedere la domanda 4a solo se il paziente non ha il telefono.
- Registrare il numero totale di errori basato sulle 10 domande, sottrarre 1 errore se il soggetto ha frequentato le
scuole elementari, aggiungere 1 errore se il soggetto ha frequentato scuole oltre le medie superiori
SI NO
1) Qual è la data di oggi (giorno, mese, anno) 0 1
2) Che giorno della settimana ? 0 1
3) Qual è il nome di questo posto ? 0 1
4) Qual è il suo numero di telefono ? 0 1
4a) Qual è il suo indirizzo ? 0 1
5) Quanti anni ha ? 0 1
6) Quando è nato ? 0 1
7) Chi è il Presidente della Repubblica ? 0 1
8) Chi era il presidente precedentemente ? 0 1
9) Qual’era il cognome di sua madre da ragazza ? 0 1
10) Sottragga 3 da 20 e da ogni numero fino in fondo. 0 1
NUMERO TOTALE DI ERRORI ______
Osservazioni:………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Firma ass. sociale _____________________
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Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
VALUTAZIONE AFFETTIVA Geriatric Depression Scale (GDS)
MODALITA’ DI ESECUZIONE: Ad ogni domanda il soggetto esaminato deve rispondere si o no, senza essere
influenzato dall’esaminatore; il punteggio finale si ricava sommando le risposte sulla prima colonna.
1 0
1) E’ fondamentalmente soddisfatto della sua vita? No Sì
2) Ha abbandonato molte delle sue attività o interessi? Sì No
3) Sente che la sua vita è vuota? (Ha l’impressione che…) Sì No
4) Si sente spesso annoiato? Sì No
5) E’ di buon umore per la maggior parte del tempo? No Sì
6) Teme che possa succederle qualche cosa di male ? (di brutto?) Sì No
7) Si ritiene nel complesso felice (contento?) No Sì
8) Si sente spesso non aiutato (senza aiuto, senza appoggio?) Sì No
9) Preferisce stare in casa piuttosto che uscire a fare cose nuove (diverse dal solito?) Sì No
10) Pensa di avere più problemi di memoria degli altri (suoi coetanei?) Sì No
11) Pensa che sia bello stare al mondo (vivere) in questo momento ? No Sì
12) Pensa che attualmente la vita che fa abbia poco senso (sia quasi senza valore?) Sì No
13) Si sente pieno (carico) di energia? No Sì
14) Ritiene che la sua situazione (condizione) sia senza speranza ? Sì No
15) Pensa che gli altri siano meglio di lei (in condizioni migliori?) Sì No
PUNTEGGIO TOTALE______
0-3 punti (normale) 4-7 punti(d. lieve)
8-11 punti (d. moderato) 12-15 punti (d. clinicamente rilevante)
Modalità di esecuzione: calcolato giudizio clinico
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Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
UCLA – NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY (NPI)
FREQUENZA GRAVITA’
DELIRI 0 1 2 3 4 1 2 3
ALLUCINAZIONI 0 1 2 3 4 1 2 3
AGITAZIONE 0 1 2 3 4 1 2 3
DEPRESSIONE 0 1 2 3 4 1 2 3
ANSIA 0 1 2 3 4 1 2 3
EUFORIA/ESALT. 0 1 2 3 4 1 2 3
APATIA/INDIFF. 0 1 2 3 4 1 2 3
DISINIBIZIONE 0 1 2 3 4 1 2 3
Firma ass. sociale _____________________
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Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
UCLA – NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY (NPI)
FREQUENZA GRAVITA’
IRRITAB./LABILITA’ 0 1 2 3 4 1 2 3
MOVIMENTI 0 1 2 3 4 1 2 3
ABERRANTI
SONNO 0 1 2 3 4 1 2 3
APPETITO
0 1 2 3 4 1 2 3
LEGENDA:
Frequenza: 0 = mai 1 = raramente 2 = talvolta 3 = frequentemente 4 = quasi costantemente
Gravità: 1 = lievi (non producono disturbo all’anziano) 2 = moderati (comportano disturbo) 3 = severi (richiedono la somministrazione di
farmaci; sono molto disturbanti per l’anziano)
Ha avuto una malattia mentale risalente a più di 2 anni fa già trattata con successo ?
si no
Osservazioni………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Firma ass. sociale _____________________
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Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
INDICE SEVERITA’ DI MALATTIA (ISM)
Quadro S) Depressione
ISM 0 assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <= 10)
ISM 1 depressione lieve ( diagnosi clinica e/o GDS 11-15) o eutimico dopo trattamento
ISM 2 depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-22)
ISM 3 depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >22/30)
ISM 4 depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
Quadro S1) Malattie mentali: comprende tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione (a parte)
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo
ISM 2 presenza di malattia lieve con sintomi controllati
ISM 3 presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia
ISM 4 presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia
Quadro T) Deterioramento mentale:
ISM 0 assenza di malattia ( MMSE >=27 ): non deficit della memoria a breve e a lungo
termine, ne del pensiero astratto o delle capacità di giudizio critico; normali l’attività
lavorativa e sociale e le relazioni interpersonali
ISM 1 deterioramento lieve (MMSE 20-26): benchè le attività lavorative e sociali siano
significativamente compromesse, rimane la capacità di vita autonoma, con adeguata igiene
personale e capacità critica relativamente conservata
ISM 2 deterioramento moderato (MMSE 13-18): la vita indipendente diviene rischiosa, è
necessario un certo grado di supervisione
ISM 3 deterioramento grave (MMSE 0-12): le attività della vita quotidiana sono così
compromesse da rendere necessaria una continua supervisione, es. paziente incapace di
mantenere un minimo di igiene personale, oppure ampiamente incoerente o mutacico
ISM 4 stadio terminale
Firma ass. sociale _____________________
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Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
STATO COGNITIVO - RELAZIONALE - COMPORTAMENTALE
Disturbi assenti 10 punti
Disturbo iniziali o comunque lieve 40 punti
Disturbo moderato che necessita di controllo 60 punti
Disturbo grave: è necessaria una sorveglianza continua 80 punti
Totalmente dipendente 100 punti
Firma ass. sociale _____________________
Compilato da _______________ il ___________ Firma infermiere _____________________ Pag. 9
Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
STATO AFFETTIVO - RELAZIONALE- COMPORTAMENTALE
Disturbi assenti 10 punti
Disturbo iniziali o comunque lieve 40 punti
Disturbo moderato che necessita di controllo 60 punti
Disturbo grave: è necessaria una sorveglianza continua 80 punti
Totalmente dipendente 100 punti
Firma ass. sociale _____________________
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Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
INDICE SEVERITA’ DI MALATTIA (ISM)
A) Cardiopatia organica: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie a tali patologie
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG o ECOcardio) e/o minimi
reperti obiettivi
ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana, edemi lievi-moderati,
controllo con il trattamento
ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso
controllo con il trattamento
ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo
B) Cardiopatia ischemica: IMA, angina pectoris e aritmie causate da ischemia
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 asintomaticità, solo segni strumentali ECG o ECOcardio di ischemia (comprese le
aritmie in presenza di storia di cardiopatia ischemica
ISM 2 storia di IMA o EPA (> 6 mesi fa), intervento di by-pass, angina o dispnea indotte
da attività della vita quotidiana, controllo con il trattamento
ISM 3 IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o da
riposo, scarso controllo con il trattamento
ISM 4 estesa area di acinesia
C) Disturbi primitivi del ritmo e della conduzione: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemica
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 asintomaricità, solo esegni ECG
ISM 2 sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il
pacemaker
ISM 3 sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il
trattamento
ISM 4 classe 5 Lown
Firma ass. sociale _____________________
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INDICE SEVERITA’ DI MALATTIA (ISM)
D) Insufficienza cardiaca congestizia da cause extracardiache: es. cuore polmonare cronico, insufficienza
renale
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG o ECOcardio) o storia di
singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successivi
ISM 2 NYHA 2 dispnea indotta da attività della vita quotidiana, edemi lievi-moderati,
controllo con il trattamento o storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente
controllati
ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie, edemi marcati, scarso
controllo con il trattamento
ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo
E) Ipertensione arteriosa
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 ipertensione anamnestica o attuale ipertensione borderline
ISM 2 ipertensione controllata dal trattamento (PA<160/90 mmHg)
ISM 3 ipertensione non controllata dal trattamento (PA>160/90 mmHg)
ISM 4 ipertensione maligna
F) Accidenti vascolari cerebrali
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA
ISM 2 storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente
cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di
aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica
ISM 3 TIA frequenti (ravvicinati), storia di accidente cerebrovascolare con paresi o
plegia
ISM 4 coma correlato ad accidente cerebrovascolare
Firma ass. sociale _____________________
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INDICE SEVERITA’ DI MALATTIA (ISM)
G) Vasculopatie periferiche
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 vene asintomaticità, storia di tromboflebite;
arterie arteriopatia documentata da doppler, pregresso by-pass su vasi periferici
(Claudicatio intermittens stadio 1);
ISM 2 vene insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di embolia
polmonare
arterie dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio intermittens stadio 2),
aneurisma aorta
ISM 3 vene multipli episodi di embolia polmonare, ulcere varicose;
arterie dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio intermittens stadio 3-4)
ISM 4 gangrena, amputazione
H) Diabete Mellito
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 intolleranza glucidica
ISM 2 diabete controllato con trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)
ISM 3 diabete mellito non controllato (>180 mg/dl) o presenza di complicanze:
neuropatia,nefropatia (creatinina 3-6 mg/dl); retinopatia, gangrena etc.
ISM 4 cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock
H1) Malattie endocrine
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali
(asintomaticità) o pregressa malattia che è stata corretta con trattamento medico o chirurgico
ISM 2 sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento
ISM 3 sintomi gravi mal controllati con il trattamento
ISM 4 sintomi molto gravi non controllati con il trattamento
Firma ass. sociale _____________________
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Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
INDICE SEVERITA’ DI MALATTIA (ISM)
I) Malattie respiratorie
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 asintomaticita, solo obiettività toracica o Rx (iperinsufflazione, segni di bronchite
cronica)
ISM 2 tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%;
ISM 3 tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a
riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti;
ISM 4 insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60 mmHg, ipercapnia >50 mmHg)
L) Neoplasie maligne
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa
ISM 2 diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa
ISM 3 diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non
remissione, non metastasi
ISM 4 neoplasia maligna allo stadio terminale
M) Malattie epato-biliari
ISM 0 assenza di malattia, o pregressa epatite A
ISM 1 asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia
per litiasi
ISM 2 epatite recente (< 1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi
sintomatica, cirrosi lieve (Child A)
ISM 3 epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B)
ISM 4 cirrosi in stadio terminale (Child C)
Firma ass. sociale _____________________
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Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
INDICE SEVERITA’ DI MALATTIA (ISM)
N) Malattie renali
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi, IVU
asintomatica, creatinina < 1,5 mg/dl
ISM 2 nefropatia non complicata (creatinina 1,5-2,5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU
recidivanti sintomatiche
ISM 3 nefropatia complicata (creatinina > 2,5 mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia,
trapianto renale effettuato, dialisi
ISM 4 uremia terminale
O) Malattie osteo-articolari
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degenerativa o
infiammatoria
ISM 2 dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità
articolare ma controllo col trattamento, sostituzione d’anca o di ginocchio
ISM 3 dolore osteoarticolare continuo e importante limitazione della mobilità articolare,
non controllabile col trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli
ISM 4 immobilità articolare
P) Malattie gastrointestinali
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia
jatale, inguinale, crurale, ombelicale per litiasi
ISM 2 esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia
infiammatoria intestinale in controllo farmacologico, pseudocisti pancreatiche
ISM 3 esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante,
malattia infiammatoria intestinale non controllata dal trattamento, pancreatite cronica
ISM 4 occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica
Firma ass. sociale _____________________
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Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (Guigoz Y.,Vellas B.)
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA
1) Indice di massa 0 1 2 3
corporea (BMI) BMI < 19 19 <= BMI < 21 21 <= BMI < 23 BMI >= 23
2) Circonferenza metà 0 0,5 1
braccio (MAC) MAC < 21 cm 21 <= MAC < 22 MAC > 22 cm
3) Circonferenza polpaccio 0 1
(CC) CC < 31 cm CC >= 31
4) Perdita recente di peso 0 1 2 3
(ultimi 3 mesi) perdita > 3Kg perdita non nota perdita tra 1 e 3 kg nessuna perdita
VALUTAZIONE GENERALE
5) Vive indipendentemente 0 1
? no si
6) Assume più di 3 0 1
farmaci/die ? si no
7) Ha sofferto di stress 0 2
psicologici o di malattie si no
acute ?(ultimi 3 mesi)
8) Mobilità 0 1 2
sempre a letto/ in si può alzare non ha problemi
carrozzina
9) Problemi 0 1 2
neuropsicologici demenza o depressione demenza o non ha problemi
grave depressione lieve
10) Piaghe da decubito 0 1
si no
VALUTAZIONE ALIMENTARE
11) Quanti pasti completi 0 1 2
consuma al giorno ? un pasto due pasti tre pasti
12) Consuma: almeno un pasto al Una o due volte la Mangia tutti i 0: un si
giorno a base di settimana uova o giorni carne o 0,5: due si
latticini ? (formaggio, piatti a base di pesce 1 tre si
latte, yogurt) legumi
si no si no si no
13) Consuma almeno due 0 1
volte al giorno frutta o no si
verdura ?
14) L’appetito si è ridotto 0 1 2
negli ultimi 3 mesi per vari notevole riduzione moderata riduzione nessuna riduzione
motivi?
15) Quanti liquidi assume 0 0,5 1
al giorno ? meno di 5 bicchieri da 5 a 9 bicchieri oltre 9 bicchieri
16) Come mangia ? 0 1 2
con assistenza con difficoltà ma da da solo
solo
Firma ass. sociale _____________________
Compilato da _______________ il ___________ Firma infermiere _____________________ Pag. 16
Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (Guigoz Y.,Vellas B.)
AUTOVALUTAZIONE
17) Il paziente ritiene di 0 1 2
avere problemi si non lo sa, forse mancano problemi
nutrizionali? nutrizionali
18) In confronto ai suoi 0 0,5 1 2
coetanei come considera il meno buono non lo sa abbastanza buono migliore
suo stato di salute ?
PUNTEGGIO TOTALE (max 30 punti) ______
Osservazioni………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………...
< 6 punti 6-11,5 punti 12-16,5 punti 17-23,5 punti >= 24 punti
Modalità di esecuzione: calcolato giudizio clinico
Firma ass. sociale _____________________
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Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
INDICE SEVERITA’ DI MALATTIA (ISM)
Q) Malnutrizione
ISM 0 MNA 24 Stato nutrizionale soddisfacente
ISM 1 MNA 17-23, Rischio di malnutrizione
ISM 2 MNA 16,5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente
ISM 3 MNA 11,5-6 Stato nutrizionale moderatamemte scadente
ISM 4 MNA 5,5-0 Stato nutrzionale gravemente scadente
R) Parkinsonismi
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 manifestazioni minori, non necessità di trattamento
ISM 2 manifestazioni controllate dal trattamento ( tremore, ipertono, bradicinesia e
movimenti involontari di entità moderata)
ISM 3 manifestazioni non controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia e
movimenti involontari di entità severa)
ISM 4 immobilità
U) Anemia
ISM 0 assenza di malattia
ISM 1 anemia lieve ( Hb 11,9-10 g/dl)
ISM 2 anemia moderata ( Hb 9,9- 8 g/dl)
ISM 3 anemia grave ( Hb 7,9-6 g/dl)
ISM 4 anemia gravissima (Hb < 6 g/dl)
Firma ass. sociale _____________________
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Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
INDICE SEVERITA’ DI MALATTIA (ISM)
V) Deficit sensoriali
ISM 0 assenza di deficit
ISM 1 deficit lieve ( non lamenta difficoltà nell’uso della funzione pur presentando
minimi reperti obiettivi e strumentali o è attualmente asintomatico grazie a un trattamento
medico-chirurgico effettuato con successo es. intervento per otosclerosi o terapia otite...)
ISM 2 deficit modesto ( presenta deficit corretti o correggibili con protesi )
ISM 3 deficit grave ( presenta deficit non corretti o correggibili con protesi )
non correggibile uditivo
non correggibile visivo
ISM 4 perdita completa della funzione
non correggibile uditivo
non correggibile visivo
X) Piaghe da decubito
ISM 0 cute integra
ISM 1 eritema persistente
ISM 2 perdita parziale di spessore della cute che coinvolge l’epidermide e/o il derma
ISM 3 perdita completa di spessore della cute che comporta danno e necrosi del tessuto
sottocutaneo senza superare le fasce sottostanti
ISM 4 Perdita completa di spessore della cute con distruzione estesa, necrosi tissutale o
danno muscolare, osseo
E’ previsto / consigliato / richiesto l’uso di ausili o manovre di prevenzione delle piaghe da decubito ( o del loro
aggravamento) ?
SI NO
Firma ass. sociale _____________________
Compilato da _______________ il ___________ Firma infermiere _____________________ Pag. 19
Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
INDICE SEVERITA’ DI MALATTIA (ISM)
Z) Altro
ISM 0 normale
ISM 1 presenza di malattia all’anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica da
....anni
ISM 2 presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento
ISM 3 presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati
ISM 4 presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento
Firma ass. sociale _____________________
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Firma medico _____________________
Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
CONTROLLO SFINTERICO
URINARIO
Urostomia (con gestione) 10 punti
Normale 10 punti
Catetere (assistito) 10 punti
(in via di) riabilitazione vescicale 10 punti
continenza assistita con accompagnamento 10 punti
(in bagno, utilizzo di pappagallo o padella)
incontinenza, non da sforzo
Incontinenza improvvisa (frequente o rara) 70 punti
in qualunque momento, con urocontrol
Incontinenza improvvisa (frequente o rara) 70 punti
in qualunque momento, con pannoloni
incontinenza, da sforzo
Incontinenza da sforzo, frequente 30 punti
in qualunque momento, con urocontrol
Incontinenza da sforzo, frequente 30 punti
in qualunque momento, con pannoloni
Incontinenza da sforzo, rara 30 punti
NB: rara si intende <= 1 volta a settimana
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Paziente «Nome» nato il «DataNascita» Codice «Codice» Sesso «Sesso»
CONTROLLO SFINTERICO
FECALE
Colonstomizzato (con gestione) 10 punti
Normale 10 punti
Stipsi controllata con dieta, alimentazione, idratazione 10 punti
Stipsi controllata con clisteri 10 punti
continenza assistita con accompagnamento 10 punti
(in bagno, utilizzo di pappagallo o padella)
Incontinenza frequente, assistita, 70 punti
con accompagnamento (in bagno o pappagallo o padella)
Incontinenza frequente, con uso di pannoloni 70 punti
Incontinenza saltuaria, assistita, 30 punti
con accompagnamento (in bagno o pappagallo o padella)
Incontinenza saltuaria, con uso di pannoloni 30 punti
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AUTONOMIA MOTORIA
COMPLETA AUTONOMIA 10 punti
(Equilibrio Tinetti 16-15)
RIDUZIONE LIEVE 20 punti
dell’autonomia motoria (equilibrio Tinetti 14-12)
RIDUZIONE MODERATA 50 punti
dell’autonomia motoria (equilibrio Tinetti 11-8)
RIDUZIONE SEVERA 80 punti
dell’autonomia motoria (equilibrio Tinetti 7-1)
NESSUNA AUTONOMIA 100 punti
allettato, o con posizione bloccata per frattura,
o con tendenza ad inclinarsi della sedia (eq. Tinetti zero)
Postura particolare
Mobilizzazione programmata (nel letto)
Mobilizzazione programmata quotidiana letto/poltrona/carrozzina
Necessità di due persone per spostarsi
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ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA
(bagno, uso dei servizi, abbigliamento, alimentazione)
Igiene / abbigliamento / uso servizi
autonomo aiuto parziale totalmente dipendente
Necessità di aiuto per bagno settimanale programmato ?
SI NO
Necessità di aiuto per pulizia cavo orale ?
SI NO
Attività occupazionali
autonomo aiuto parziale totalmente dipendente
Alimentazione e idratazione
autonomo aiuto parziale totalmente dipendente
Se totalmente dipendente specificare il tipo di dipendenza
Necessità del controllo idratazione/ diete particolari (rete 2)
Gestione nutrizionale enterale o nutripompa SNG (sondino) (rete 1)
Gestione nutrizionale enterale o PEG (rete 1)
Gestione nutrizionale parenterale (rete 1)
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COMPLETAMENTO SANITARIO
RESPIRAZIONE
normale
presenza secrez / posture particolari
Aerosolterapia (4 volte a settimana) (rete 19)
Ossigenoterapia (rete 18)
Aspirazione ripetuta (1 o più volte al giorno) (rete 20)
Tracheostomia / gestione
CIRCOLAZIONE
normale
controllo quotidiano parametri vitali (rete 10)
controllo parametri (più volte al giorno) (rete 10)
ulcera venosa / medicazione
gangrena / medicazione
INTEGRITA’ CUTANEA
cute integra
medicazione semplice (rif. Tab. funzione 8) (rete 9)
prevenzione piaghe decubito uso ausili (rete 21)
medicazione /gestione ulcera decubito 1°- 2°
medicazione /gestione ulcera decubito 3°- 4°
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SONNO - RIPOSO
insonnia / gestione (farmaci e/o supporto psicologico) (rete 3,15)
USO DI FARMACI
autonomo (rete 3)
terapia intram. sottoc. endov. (rete 3)
ipodermoclisi (rete 3)
uso assistito terapia orale (rete 3)
terapia infusionale – flebocl (rete 3)
TRATTAMENTI SPECIALI
prelievi o sticks
visite specialistiche (gest. org)
gest. catetere succlavia
gest. pompe infus/ter. vena
dialisi (gestione accesso vascol)
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COMPLETAMENTO TUTELARE
SONNO - RIPOSO
normale
rilevazione sonno / veglia d.e n.
stato confusion. notturno
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STATO DELLA RETE FAMILIARE E SOCIALE
STABILITA’ EFFICACIA
1) alimentazione 0 1 2 0 1 2
2) preparazione 0 1 2 0 1 2
pasti
3) assunzione 0 1 2 0 1 2
medicinali
4) igiene person. 0 1 2 0 1 2
/ uso WC
5) abbigliamento 0 1 2 0 1 2
6) bagno 0 1 2 0 1 2
7) deaumbulaz. 0 1 2 0 1 2
8) sostegno 0 1 2 0 1 2
psicologico
9) controllo 0 1 2 0 1 2
diurno
10) controllo 0 1 2 0 1 2
notturno
NOTA: compilare obbligatoriamente questi primi 10 item
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STATO DELLA RETE FAMILIARE E SOCIALE
STABILITA’ EFFICACIA
11) piccole 0 1 2 0 1 2
medicazioni
12) controllo 0 1 2 0 1 2
parametri vitali
13) pulizia casa 0 1 2 0 1 2
0 1 2
14) lavanderia 0 1 2
0 1 2
15) gestione 0 1 2
denaro
0 1 2
16) acquisti 0 1 2
0 1 2
17) ossigenoter. 0 1 2
0 1 2
18) aerosolterapia 0 1 2
0 1 2
19) aspirazione 0 1 2
0 1 2
20) prevenzione 0 1 2
decubito
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COMPLETAMENTO EDUCAZIONE
EDUCAZIONE ALL’OSPITE ED ALLA FAMIGLIA
non in grado di rendersi autonomo per gravi patologie
ospite con necessità di supporto
ospite con necessità di insegnamento
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ELENCO FUNZIONALITA’ ABITAZIONE
L’abitazione è facilmente accessibile ?
SI : non ci sono scale oppure ci sono, ma esiste un ascensore adeguato
NO: ci sono scale e non c’è l’ascensore, oppure l’ascensore non è adeguato
I pavimenti presentano variazioni di livello, gradini interni tra gli ambienti usati, o ambienti su più
piani?
SI NO
I servizi igienici sono dotati di vasca o doccia adeguati alle capacità motorie del paziente ?
SI NO
I rubinetti e gli accessori sono di agevole uso anche da parte di persona con ridotta manualità ?
SI NO
E’ consentito almeno il raggiungimento di una tazza WC e di un lavabo da parte di una persona su sedia
a ruote ?
SI NO
SPOSTAMENTI / ACCESSI
L’abitazione è
isolata da altre persone / famiglie (> 15 minuti per arrivarci)
lontana o disagiata rispetto ai servizi di primaria necessità
I servizi igienici sono
interni all’appartamento esterni all’appartamento ma
interni all’abitazione
esterni all’appartamento e all’abitazione
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