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									____________________PROPOSTE DI LINEE GUIDA IN EMERGENZA URGENZA Roma 25 -26 Maggio 1995        A


LINEE GUIDA DI DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELL'ADDOME
ACUTO

M. Marocco, R. Porzio

Chirurgia d’Urgenza, Ospedale S. Eugenio


INTRODUZIONE
Per dolore addominale acuto si intende quel dolore insorto ed evoluto da meno di una settimana.
Molte affezioni richiedono un trattamento chirurgico d'urgenza, ma è da tener presente che solo
10 patologie sono responsabili di più del 90% di dolori addominali acuti.
Per inquadrare un paziente con quadro clinico di addome acuto, fondamentale risulta la raccolta
dei dati anamnestici: questa viene fatta secondo un piano rigoroso sempre identico. Da ciò
dipende la corretta interpretazione dei segni clinici, il valore della sintesi clinica, la scelta e
l'interpretazione delle indagini complementari ed infine l'orientamento diagnostico e terapeutico.
Gli elementi da valutare sono:

                                 Le caratteristiche del dolore

1. Sede: Utile la suddivisione dell'addome nei vari settori che permette di valutare la sede
   iniziale d'insorgenza, la sede attuale di massima intensità, l'eventuale irradiazione a distanza.
   Ad esempio il dolore alla spalla dx e alla regione interscapolo-vertebrale dx in caso di
   colecistite, gli organi genitali esterni in caso di colica ureterale, la regione dorsale in caso di
   pancreatite acuta, la regione retro-sternale in caso di reflusso gastro-esofageo con grave
   esofagite.
2. Modo di insorgenza: Graduale o improvviso. Nel secondo caso si tratta solitamente di dolore
   in rapporto ad affezione organica (perforazione di organo cavo, volvolo, rottura di gravidanza
   extrauterina).
3. Evoluzione del dolore nel tempo: Dolore permanente o intermittente? Precisare la durata
   delle crisi dolorose, la durata dei periodi dolorosi ed infine l'orario di insorgenza del dolore
   durante la giornata (ritmo del dolore) e la sua eventuale ripetizione nell'anno (periodicità del
   dolore). L'esistenza nel passato di episodi dolorosi analoghi all'attuale può orientare verso una
   diagnosi di ulcera peptica, litiasi biliare, pancreatite cronica.
4. Intensità del dolore: Dipende dalla gravità della lesione ma anche dalla sensibilità del
   paziente (carattere, etnia, cultura). Valutare attentamente il tipo e la quantità di antalgici
   somministrati: dolori molto intensi permanenti corrispondono abitualmente a lesioni gravi
   (peritonite acuta, pancreatite, infarto mesenterico). La remissione del dolore non è
   necessariamente un segno di miglioramento, ma può corrispondere ad un momento di pausa.
5. Tipo di dolore: Spesso difficile da definire (crampiforme, urente, a colpo di pugnale, a colica)
6. Fattori scatenanti: Vanno ricercati ad esempio: l'antiflessione del corpo nel reflusso gastro-
   esofageo, l'assunzione di alcool o di un pasto abbondante nelle pancreatiti, la restrizione
   idrica ed i viaggi nelle coliche renali.
7. Segni associati: Vanno sempre ricercati: dimagrimento recente; anoressia; nausea e/o vomito
   (caratteristiche); alterazioni del transito intestinale; presenza di sangue nelle feci; segni
   funzionali urinari; metrorragie e/o perdite anormali nella donna; interventi chirurgici
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   precedenti sull'addome; assunzione di farmaci: anticoagulanti, corticoterapia, ASA, FANS,
   droghe; attività professionale; alcoolismo; tabagismo; viaggi recenti in paesi tropicali.

                                 Esame obbiettivo generale

E' assolutamente essenziale. Talvolta ci si trova davanti ad un paziente con segni di assoluta
gravità: angoscia, pallore con sudorazione algida, cianosi, agitazione, adinamia, respiro
difficoltoso: in tal caso sono necessarie misure terapeutiche urgenti.
Da annotare sempre la temperatura, la FC, la FR, la PA. Spesso una febbre moderata (38 - 38,5
gradi C) può aumentare in patologie tipo perforazione evoluta o gangrena viscerale.
Un'ipertermia improvvisa a 39 - 40 gradi C è al contrario spesso indice di affezione medica.
Talora si ha un'ipotermia (infezioni da GRAM-negativi, in caso di peritoniti stercoracee). Se vi
sono brividi è evidente una batteriemia. Attenzione, specie nei bambini, alla possibilità che
l'assunzione di antipiretici abbia abbassato artificialmente la temperatura.
Un polso che resta tachicardico e debole dopo terapia antalgica è segno di gravità (valutare i
pazienti che assumono beta-bloccanti).

                                 Esame obbiettivo dell'addome

L'esame obbiettivo dell'addome, punto cardine per orientare diagnosi e terapia, deve essere
condotto meticolosamente: spesso l'annotazione di piccoli dettagli fa la differenza tra una
diagnosi esatta ed un insuccesso.

1. Ispezione: Vanno ricercati i movimenti respiratori: l'immobilità è segno di reazione
   peritoneale; una distensione localizzata o diffusa; l'esistenza di onde peristaltiche in soggetti
   magri; cicatrici addominali.
2. Palpazione: Essa ricerca un dolore provocato che corrisponde di solito ad un dolore
   spontaneo; segni di irritazione peritoneale; contrattura permanente in soggetti giovani,
   muscolosi (tali segni sono meno evidenti in pazienti visti tardivamente o pazienti anziani;
   presenza di una massa di cui bisogna valutare le caratteristiche semeiologiche.
3. Percussione: Evidenzia un meteorismo od ottusità declivi, segno di versamento
   endoperitoneale.
4. Auscultazione: Dà informazioni sull'attività peristaltica: rumori metallici se c'è ostacolo
   organico; soffi patologici in presenza di stenosi o aneurismi arteriosi, di masse
   ipervascolarizzate. Nelle occlusioni funzionali c'è riduzione o assenza di peristalsi.
5. Esplorazione rettale: Per valutare la presenza o meno di feci in ampolla, di raccolte di
   Douglas, di sangue più o meno fresco.
6. Esplorazione vaginale: Con la palpazione combinata si valutano masse ipogastriche in
   relazione o non con l'apparato ginecologico.
7. Altri organi: Vanno osservati i tegumenti e le mucose per valutare una condizione di anemia
   acuta, di ittero, di eruzioni cutanee, di disidratazione. Vanno palpate le stazioni linfonodali,
   va ascoltato l'apparato polmonare per un eventuale focolaio, il cuore per un soffio od
   un'aritmia, va eseguita nelle urine la ricerca di elementi patologici.
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                                    Esami complementari


1. Esami di laboratorio: Valutare il numero di globuli rossi, l'emoglobina, l'ematocrito in caso di
   emorragie esterne e sospette interne. Attenzione al valore della leucocitosi: talora si può avere
   leucopenia in pazienti con peritoniti severe. Anche pazienti trattati con corticosteroidi o sotto
   chemioterapia hanno una leucocitosi meno importante.eventuale interessamento renale o le
   conseguenze di vomito persistente e/o diarrea.Vanno eseguiti i dosaggi enzimatici;
   l'amilasemia (talora in pancreatiti gravi i dosaggi sono normali), da notare che molte affezioni
   extrapancreatiche si accompagnano a iperamilasemia; la lipasemia (indice sicuro di
   pancreatite acuta); le fosfatasi alcaline indice di stasi biliare; le transaminasi; la CPK e la
   LDH sono utili per la diagnostica di alcune affezioni mediche, epatiche o cardiache.
2. Gli esami batteriologici: Vanno prelevati prima di iniziare una antibioticoterapia. Sistematici
   sono il gruppo sanguigno e i tests di coagulazione.
3. Elettrocardiogramma:E' indispensabile per non misconoscere un infarto posteriore del
   miocardio. Talora turbe della ripolarizzazione, sia onde Q di necrosi sono state segnalate in
   corso di affezioni addominali acute, soprattutto pancreatiti.
4. Esami radiologici:
       Rx torace standard: necessaria come routine preoperatoria e comunque per eliminare
         un'affezione pleuropolmonare o cardiaca (cuore grosso d'insufficienza cardiaca -
         pericardite)
       Rx diretta addome: non è obbligatoria in tutti gli addomi acuti. E' utile soprattutto se
         si sospetta un'occlusione, una perforazione digestiva, una colica renale, un'affezione
         biliare. Lo studio deve essere attento e metodico: sono ricercate calcificazioni anomale
         per litiasi biliare, urinaria, per pancreatite cronica, per placche ateromasiche etc.Se
         l'evidenza di livelli idro-aerei conferma una patologia occlusiva, la presenza di aria
         libera in peritoneo indice di perforazione non è sempre evidente: alcuni piccoli
         pneumoperitonei devono essere ricercati con attenzione, specie a sinistra dove ci può
         essere sovrapposizione della bolla gastrica e dell'angolo colico sinistro.E ancora in
         pazienti mai operati l'evidenza di aerobilia dimostra una fistola bilio-digestiva,
         un'opacità rotondeggiante in sede pelvica, un globo vescicale, una deformazione del
         contorno renale, una scomparsa dell'ombra dello psoas, indice di processo flogistico
         retroperitoneale.
5. Ecografia: E' mezzo diagnostico non invasivo, facilmente ripetibile nel tempo. Bisogna non
   abusarne a scapito dell'esame clinico.
       L'ecografia addominale è utile:
              - nelle urgenze epatobiliari dove svela una litiasi nel 90% dei casi o un aumento
                  della VPB;
              - per lo studio del parenchima epatico, splenico e pancreatico;
              - per definire il volume renale e la dilatazione di cavità uretro-pielocaliciali
              rendendo così meno frequente l'uso dell'urografia in urgenza;
              - per evidenziare versamenti intraperitoneali;
              - per la possibilità di puntura transcutanea
              - per la valutazione del calibro dell'aorta.
       L'ecografia pelvica
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      per la quale è necessario un certo grado di riempimento pelvico, permette di            studiare
      gli annessi e le raccolte fluide nel Douglas.
6. Altri mezzi diagnostici:In pazienti con occlusione imprecisata si può eseguire:
      un clisma opaco d'urgenza.
      L'EGDS trova rare indicazioni in urgenza.
      La TC trova poche indicazioni negli addomi acuti. Il vantaggio rispetto all'ecografia
      è quello di non essere disturbato dalla presenza di gas intestinali. E' utile nella diagnosi
      delle affezioni retroperitoneali e nelle pancreatiti acute per definirne lo stato evolutivo.

7. Scheda raccolta dati
     Vantaggio = obbligo alla raccolta completa di dati
              Il medico beneficia dei dati scaturiti dalla scheda se accetta di paragonare le
     possibilità diagnostiche suggerite alle proprie. Nel 50% dei casi il compilatore di scheda
     conferma la diagnosi del clinico: in tale situazione la possibilità che la diagnosi sia esatta è
     dell'80% contro una sensibilità diagnostica del solo clinico del 66%, con una differenza
     del 14%. Con una diagnosi avvalorata dalla scheda la decisione terapeutica può essere
     presa in anticipo. Se al contrario il compilatore di scheda non conferma la diagnosi del
     clinico, questi non ha allora più di una possibilità su tre di aver ragione e deve quindi
     riconsiderare la propria ipotesi diagnostica. Lo studio di Adams ha dimostrato che
     l'utilizzo di un aiuto informatizzato alla diagnostica ha migliorato la precisione diagnostica
     dal 45%al 65% e quella dopo esami complementari dal 57% al 74%. La frequenza di
     laparotomie "bianche" è diminuita della metà. La mortalità globale di 16.737 pazienti di
     questo studio è passata dal 1.20% allo 0,92%.

8. Laparoscopia
     Lo sviluppo notevole di questo tipo di chirurgia ha visto il ricorso sempre più frequente a
     questa tecnica, sia da punto di vista diagnostico che terapeutico.

                Diagnostica di un dolore addominale in relazione alla sua sede


1. Dolori ipocondrio destro: La prima causa di addome acuto dell'ipocondrio destro è
   rappresentata dalla litiasi biliare e sue complicanze. Prima di porre un'indicazione operatoria
   per un'affezione che si pensa chirurgica bisogna escludere affezioni mediche. Al contrario
   non bisogna troppo rapidamente rapportare ad un processo flogistico-polmonare un
   versamento pleurico. Esso può essere infatti l'espressione di una reazione di un problema
   infettivo sottodiaframmatico destro: ascesso epatico, ascesso sub-frenico.Fegato cardiaco.
   Talora è difficile la diagnosi differenziale con la colecistite acuta in un insufficiente cardiaco
   obeso. Diagnosi: reflusso epato-giugulare e segni auscultatori, ECG ed Rx di insufficienza
   cardiaca, ecografia epato-biliare: grosso fegato da stasi con dilatazione V.C.I. e vv.
   sopraepatiche con assenza di calcoli.Artrite condro-costale.Dolore localizzato, superficiale,
   facilmente riconoscibile.Altre cause. Sono indicate in tabella.
2. Dolori Epigastrici: Infarto miocardico: ricercare fattori di rischio cardiovascolare, un angor
   misconosciuto, segni di necrosi posteriore. Diagnosi: aumento degli enzimi cardiaci.
   Attenzione nella fase acuta alla possibilità che sopravvenga un'embolia nel territorio
   dell'arteria mesenterica superiore.
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Angor atipico: scarsi segni elettrocardiografici. Può essere giustificata una prova da sforzo.Le
   principali affezioni addominali da riferire a un paziente con epigastralgia acuta sono la
   gastroduodenite acuta, l'ulcera gastroduodenale, la pancreatite acuta e le affezioni
   biliari. Se sono presenti questi elementi: pneumoperitoneo, epigastralgia acuta, età inferiore a
   50 anni, esordio brutale, evoluzione clinica inferiore a 12 ore, antecedenti di dispepsia,
   assenza di disturbi di transito, è pressoché certa la diagnosi di perforazione di ulcera peptica
   (diagnosi differenziale con perforazione diverticolare). In tal caso l'intervento chirurgico è
   necessario ed urgente.In assenza di pneumoperitoneo è difficile la diagnosi differenziale tra
   ulcera duodenale perforata coperta e una crisi dolorosa in paziente con ulcera duodenale: è
   ovvio che le implicazioni terapeutiche sono del tutto diverse.Altra annotazione da fare: il
   dolore dei perforati è aggravato dall'inspirazione, è continuo, coesistono pallore cutaneo,
   difesa generalizzata, silenzio addominale. Il dolore ulceroso invece è calmato da antiacidi ed
   alimenti, è intermittente; se c'è vomito vi può essere diminuzione del dolore; c'è difesa
   epigastrica moderata, la persitalsi è valida. In caso di dubbio diagnostico si può eseguire
   un'ecografia alla ricerca di un versamento ed eventualmente un transito con mezzo di
   contrasto idrosolubile alla ricerca di una perdita extraluminale.Un'iperamilasemia con valori
   tre volte superiori alla norma rende probabile la diagnosi di pancreatite acuta. Se l'amilasemia
   è moderatamente aumentata e non c'è pneumoperitoneo è difficile la diagnosi differenziale tra
   pancreatite acuta e ulcera duodenale perforata coperta. Per orientare la diagnosi è bene
   valutare le caratteristiche del dolore: nell'ulcera duodenale l'inizio brutale è seguito da dolore
   intenso, continuo cui segue dolore generalizzato a tutto l'addome. Nella pancreatite acuta
   l'inizio è meno brutale: il dolore, meno intenso ed intermittente, si localizza in sede
   epimesogastrica od ipocondrio destro. Spesso è associato a vomito ripetuto e coesiste
   subittero. Una massa palpabile ed un segno di Murphy sono in favore di una pancreatite
   acuta.
3. Dolori dell'ipocondrio sinistro: Sono poco frequenti. Bisogna eliminare cause extra-
   addominali, tra cui, oltre a pleuropolmoniti basali attenzione agli spandimenti pancreatici o
   a patologie infettive renali. Anche le pancreatiti caudali e le pseudocisti sono causa di
   dolori intensi. Il cancro caudale quando diventa sintomatico è molto spesso al di là delle
   possibilità terapeutiche.Affezioni spleniche: in caso di dolore sordo con reperto obbiettivo di
   splenomegalia bisogna ricercare un'emopatia, o una patologia tumorale benigna o maligna.
   Talvolta la sintomatologia è più acuta: dolori improvvisi ed intensi all'ipocondrio sinistro con
   febbre elevata in un paziente con splenomegalia o cardiopatia emoboligena devono far
   sospettare un infarto splenico. Inoltre bisogna pensare ed un ematoma sottocapsulare
   secondario ad un trauma anche non recente, soprattutto in milze patologiche.Aneurismi
   arteria splenica: sono rari, presenti soprattutto in donne. E' patognomonica una massa
   pulsante con soffio sistolico. Anche un cancro del colon sinistro o una colopatia
   funzionale possono essere causa di dolori. Gli ascessi subfrenici si osservano soprattutto in
   pazienti operati.
4. Dolori della fossa iliaca destra: In pratica si pone sempre il problema di diagnosi differenziale
   tra appendicite acuta e adenomesenterite acuta nel contesto di un'infezione
   otorinolangoiatrica: nella giovane donna con affezioni urinarie, con il menarca, con la
   rottura di una cisti ovarica; nell'adulto giovane con la colopatia funzionale che dà
   sintomatologia atipica. Tra le cause ileali bisogna ricordare le ileiti terminali (M. di Crohn e
   Yersiniosi): oltre a segni clinici extradigestivi, l'esame obbiettivo evidenzia talora in fossa
   iliaca destra un impastamento doloroso, allungato sul bordo interno del cieco, corrispondente
   all'ultima ansa tumefatta. Le lesioni spesso vengono riconosciute solo all'intervento
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   chirurgico. Nella donna in periodo fertile ricordare le affezioni ginecologiche. Nell'anziano
   può essere difficile la diagnosi differenziale tra un'appendicite complicata ed un cancro del
   cieco necrosato ed infetto.
5. Dolori della fossa iliaca sinistra: Da ricercare schematicamente: cause urologiche, annessiali,
   coliche; tra queste ultime con maggior frequenza si osservano le complicanze della
   diverticolosi del sigma.
6. Dolori lombari: Sono provocati soprattutto da affezioni renali (colica renale, ielonefrite,
   tumore renale). La diagnosi differenziale è con i dolori di origine vertebrale. L'esame clinico e
   la radiologia potranno orientare la diagnosi.
7. Dolori ipogastrici: Si riferiscono ad affezioni urologiche, ginecologiche e digestive.

        Diagnosi di un dolore addominale in funzione della sintomatologia associata

1. Segni di irritazione peritoneale: La contrattura e la difesa addominale sono l'espressione di
   un'aggressione del peritoneo da parte di un agente chimico o batterico. In un paziente anziano
   i segni sono meno netti soprattutto se la muscolatura addominale è atrofica e la visita è
   tardiva. In generale va detto che l'evidenza dei segni di peritonite rende indispensabile
   l'intervento chirurgico d'urgenza.
2. Elementi di orientamento nella diagnosi:
        Peritonite: segno di perforazione di viscere cavo. La sua assenza non esclude una
           perforazione (perforazione coperta).
        Temperatura: E' assente nelle peritoniti chimiche soprattutto all'inizio. Se aumenta la
           peritonite è probabilmente batterica, ma peritoniti stercoracee possono accompagnarsi
           ad ipotermia.
        Rapporto causa-effetto: Ad esempio una perforazione colica dopo colonscopia o dopo
           febbre tifoide. Una perforazione intestinale da corticoterapia, in pazienti con M. di
           Crohn, in pazienti in chemioterapia per linfoma.
        Peritoniti mediche: Rappresentano l'1-2% delle peritoniti. Sono causate da
           Pneumococco, E.coli, Klebsiella, Proteus. Il quadro è franco. Anche la TBC intestinale
           può, nella sua forma miliare, simulare un'urgenza chirurgica.
3. Segni di occlusione:
        Diagnostica positiva per occlusione intestinale acuta. Da rilevare l'associazione tra 4
           segni clinici e 1 radiologico:
         1.     dolori addominali a tipo colica (alle volte i caratteri sono molto variabili;
         2. vomito, prima alimentare, poi biliare infine fecaloide. Talvolta vi è solo semplice
                nausea;
         3.     alvo chiuso e gas e feci (più o meno precoce);
         4.     meterorismo addominale;
        5.      livelli idro-aerei alla Rx diretta addome.
       Per porre diagnosi si impone riunire gli elementi derivanti dall'anamnesi, dall'esame
       obbiettivo, dagli esami di laboratorio che permettono di precisare la sede, il meccanismo
       di insorgenza ed infine la sua esatta causa.
        Diagnosi della sede di occlusione
         1.     Occlusione alta: dolori a tipo crampo violento, con parossismi ravvicinati, con
         vomito riflesso precoce, abbondante, alimentare, poi biliare ed enterico. Spesso vi è uno
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       stato di disidratazione. Alla Rx si osservano livelli idro-aerei multipli più larghi che alti,
       in sede centroaddominale.
       2.     Occlusione bassa: inizio spesso insidioso, precoce chiusura dell'alvo a gas e feci,
       vomito incostante, tardivo, meteorismo importante. Alla Rx diretta le immagini gassose
       sono spesso periferiche e disegnano un tratto più o meno lungo di cornice colica. I livelli
       idro-aerei sono più alti che larghi. In caso di dubbio sulla presenza di un ostacolo colico
       sará utile eseguire un clisma opaco d'urgenza.
       La sola presenza di gas nelle anse ileali e coliche è in favore di un'occlusione
       funzionale.
             Diagnosi del meccanismo di occlusione.Com'è noto si distinguono le occlusioni
             meccaniche da quelle funzionali. Questa distinzione è essenziale, perché le prime
             implicano un trattamento chirurgico, le seconde no.
             a) Occlusioni meccaniche: si distinguono le occlusioni da ostruzione e le
             occlusioni da strangolamento.
                    1. Occlusioni da ostruzione. In tal caso il tentativo dell'intestino di superare
                    l'ostacolo è all'origine dell'iperperistaltismo responsabile delle coliche: crisi
                    dolorose intermittenti che raggiungono il loro acme in qualche minuto per
                    poi diminuire d'intensità e far posto ad un periodo di calma. Questo
                    iperperistaltismo può essere talvolta visibile sotto la cute, specie in soggetti
                    magri.
                    2. Occlusioni da strangolamento. In questo caso il dolore compare
                    brutalmente: è intenso, fisso, continuo. E' in rapporto con la compressione di
                    nervi e peduncoli vascolari. Poi, con il passar del tempo, il dolore assume i
                    caratteri della colica. All'inzio un'eventuale ansa volvolata crea un
                    meteorismo locale dolente alla palpazione e timpanico alla percussione. Ma
                    la distensione dell'intestino a monte maschera rapidamente questi segni.
                    Secondariamente la trasudazione di liquido all'interno dell'ansa e
                    l'infiltrazione della parete portano all'infarcimento emorragico, quadro che
                    prelude, se non tempestivamente trattato chirurgicamente, a una peritonite da
                    perforazione. All'Rx diretta addome l'ansa volvolata appare come un arco
                    gassoso a forma di U rovesciata con grossi livelli orizzontali. Ma
                    rapidamente questa immagine è sostituita da un quadro con livelli
                    generalizzati.
             Ciò detto, non è però sempre facile fare una distinzione tra strangolamento ed
             ostruzione. Se quattro sintomi sono a favore di uno strangolamento (t > a 38C, FC
             > a 95, GB > a 10.000, sensibilità locale), i rischi di misconoscere lesioni
             ischemiche della parete intestinale deve spingere il chirurgo ad operare
             rapidamente ogni paziente con occlusione meccanica. Tre situazioni cliniche
             possono richiedere un atteggiamento più attendista: o. da carcinosi peritoneale, o.
             recidivante da aderenze, o. post-radiazioni.
             b) Occlusioni funzionali. Si distinguono le o. riflesse (ad un dolore intenso, ad
             un'affezione retroperitoneale) e le o. infiammatorie, da paralisi dell'intestino a
             contatto con un focolaio settico intra-addominale. Spesso tali occlusioni non sono
             solo funzionali perché l'irritazione della parete e gli essudati fibrinosi che ne
             risultano raggruppano le anse tra loro, aggiungendo un fattore meccanico
             all'occlusione, rendendola di fatto mista. Esistono poi numerose cause mediche di
             occlusione funzionale tra cui citiamo l'insufficienza surrenalica acuta, la
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              chetoacidosi diabetica, la porfiria acuta intermittente, la ipertrigliceridemia, il
              saturnismo, la tossicomania, le vasculiti in corso di malattie del collageno, la crisi
              drepanocitaria, etc.

               Diagnosi etiologica dell'occlusione
                     1. Occlusione dell'intestino tenue: l'occlusione da briglia postoperatoria è
                     la causa più frequente di occlusione; l'o. da ernia interna in una fossetta
                     peritoneale o su briglia congenita è eccezionale; le frequenti ernie strozzate
                     (vedi meccanismo dell'o. da strangolamento). Attenzione a palpare sempre
                     soprattutto in donne obese le porte erniarie, specie le crurali; nell'adulto
                     l'invaginazione intestinale è solitamente secondaria a lesione organica del
                     tenue o della valvola ileo-cecale. Diagnosi: fenomeni subocclusivi
                     recidivanti e talora la palpazione del budino d'invaginazione. E' patologia
                     rara. Per la diagnosi ci si avvale anche dell'ecografia e del clisma opaco. In
                     donne anziane con litiasi colecistica, l'insorgenza di o. con dolori parossistici
                     e vomito fecaloide deve far pensare ad un ileo biliare. La conferma la dà l'Rx
                     diretta addome: i livelli idro-aerei multipli, immagine radio-opaca in fossa
                     iliaca destra, talora immagini di aereobilia che dimostrano la presenza di
                     fistola biliodigestiva. Infine l'occlusione dell'intestino tenue può essere di
                     natura alimentare, parassitaria o medicamentosa (v. fitobezoari, ascaridiosi).
                     2. Occlusione del colon: le forme da strangolamento sono rappresentate dal
                     volvolo di dolicosigma, specie in anziani o da volvolo del cieco evenienza
                     più rara. Le forme ostruttive riconoscono la loro causa principale nei tumori
                     maligni, soprattutto del colon discendente e del sigma. Anche le
                     peridiverticoliti acute del sigma possono associare al quadro peritonitico
                     locale quello dell'occlusione.
4. Stato di shock: Attenzione che i segni di shock non siano conclamati ma l'attenzione va
attirata dalla semplice tendenza al collasso. Negli addomi acuti lo shock, sempre di tipo
ipovolemico è in rapporto: 1. con una disidratazione extracellulare (> Ht): pancreatite acuta
emorragica, occlusione intestinale evoluta, infarto mesenterico; 2. con un'emorragia (< Ht):
rottura di milza, rottura di gravidanza extrauterina, etc.
5. Massa addominale: Caratteri della massa: valutati secondo criteri semeiologici classici.
Tumefazione in sede di porta erniaria o di cicatrice operatoria (ernie inguinali, crurali,
ombelicali, ventrali laterali). La diagnosi differenziale si fa con le adeniti inguinali, crurali, la
trombosi della safena, un ascesso dello psoas.
        Massa con sede in ipocondrio destro. Si può trattare di una colecisti distesa in corso
          di colecistite. I segni dell'infezione possono non essere in primo piano, soprattutto se il
          p. ha assunto antibiotici. L'ecografia aiuterà nella diagnosi. Si può anche trattare di
          un'epatomegalia (fegato da stasi, tumore primitivo epatico benigno e maligno). Se la
          massa è meno limitata, fissa, si può sospettare un cancro: della colecisti, o più
          frequentemente dell'angolo colico destro, in tal caso accompagnato da turbe del
          transito. Anche un voluminoso tumore renale si può apprezzare come massa anteriore,
          ma c'è contatto lombare.
        Massa con sede in epigastrio. Se la massa è espansiva e pulsante si pensi subito ad un
          aneurisma aortico. Attenzione a valutare tale reperto nei soggetti magri e/o grassi. In
          caso di dubbio ecografia d'urgenza. In tale contesto l'insorgenza di dolori deve far
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        sospettare la fissurazione del sacco aneurismatico. Una massa dolorosa epigastrica in
        un soggetto magro, etilista cronico fa prevedere la diagnosi di pseudocisti pancreatica
        su pancreatite cronica. L'episodio doloroso iniziale può passare inosservato in un
        paziente abituato a soffrire. L'ecografia e la TC confermeranno tale reperto. Altre
        patologie, più rare: tumore del fegato sinistro, tumori maligni evoluti dello stomaco e
        del pancreas.
       Massa con sede al di sotto dell'ombelicale trasversa. A destra si pensi in soggetti
        anziani al cancro del cieco o ad un'appendicite "dépassée". A sinistra una massa
        dolente mal delimitabile, poco mobile, fa evocare una sigmoidite diverticolare. Una
        tumefazione ipogastrica ottusa alla percussione, la cui pressione esacerba il bisogno di
        urinare denota un globo vescicale. Nel paziente anziano obeso o che abbia difficoltà ad
        esprimersi il quadro può essere non chiaro, soprattutto se il p. urina per "rigurgito".
        Attenzione quindi a laparotomie inutili in tali situazioni. In una donna una massa
        sovrapubica dolorosa fa pensare ad un'affezione annessiale acuta (cisti ovarica torta,
        torsione di fibroma uterino peduncolato).
       Massa degli sfondati pelvici. A seconda del quadro, occlusivo od infettivo, ci si può
        orientare verso un tumore sigmoideo prolassato nel Douglas o un ascesso. Con la
        palpazione bimanuale si potrà discriminare una massa uterina da una annessiale.
       Massa scrotale. Un aumento di volume di un emiscroto accompagnato a dolore locale
        o addominale basso deve porre il sospetto di varie patologie, a seconda dell'età del
        paziente (torsione del funicolo, contusione, tumore, orchiepididimite, ernia inguino-
        scrotale strozzata).


                Diagnostica di un dolore addominale secondo il terreno

1. Nel bambino: Spesso il dolore è espressione di una colica addominale banale, talora di un
   quadro acuto di cui bisogna far diagnosi sicura. Va da sé che l'esame clinico di un piccolo
   bambino è spesso reso difficoltoso dalla non collaborazione del paziente. La madre potrà
   aiutare il medico a fornire dati utili per l'orientamento nella diagnosi. Ecco un elenco delle
   possibili patologie per fasce d'età.
       Fino a due anni. Invaginazione intestinale: crisi dolorose ad esordio brutale della
         durata di alcuni minuti cui segue un periodo di calma. Si ricerchi il "budino
         d'invaginazione", massa ovoidale a sede sottoepatica, epigastrica o sotto il retto
         addominale destro. L'esplorazione rettale può talora far apprezzare la testa
         dell'invaginazione e può evidenziare sangue. La diagnosi si fa anche con l'ecografia e
         con il clisma opaco; quest'ultima metodica è spesso terapeutica. Volvolo intestinale su
         mesentere comune: dolore addominale, occlusione con vomito biliare, shock, difesa
         addominale su addome a tavola. Nel bambino più grande si può osservare un addome
         acuto da strangolamento erniario. L'appendicite a questa età è molto rara. Tra le cause
         mediche vanno citate le gastroenteriti acute e le intolleranze alle proteine del latte
         vaccino.
       Dopo i due anni e in età puberale. Si discute soprattutto di dolori addominali riferiti
         ad appendicite acuta. Attenzione però che vere appendiciti possono dare un quadro
         clinico incompleto ed i dolori non specifici sono molto frequenti nell'infanzia. Nei casi
         difficili da interpretare è preferibile una sorveglianza in ambiente chirurgico piuttosto
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          che a casa. La diagnosi differenziale si fa con: 1. adenomesenterite acuta (febbre più
          elevata spesso affezione rinofaringea associata o malattia esantematica virale); 2.
          infezione urinaria. In tale caso i dolori sono più spesso bassi o mediani o diffusi. La
          diagnosi si fa con l'esame batteriologico delle urine. Tale patologia infantile può essere
          rivelatrice di un'uropatia malformativa; 3. polmonite acuta. Importante l'esame
          obbiettivo e l'Rx torace; 4. la causa più frequente dell'associazione dolore addominale,
          diarrea e febbre è una gastroenterite acuta batterica o virale; 5. la porpora
          reumatoide può manifestarsi con dolori addominali violenti che possono
          accompagnarsi a vomito ed emorragie digestive. La diagnosi di tale affezione può
          essere difficile. La torsione di un testicolo, la torsione di una cisti ovarica e lo
          strangolamento erniario devono essere diagnosticati senza ritardo. Nella giovane in
          periodo prepuberale i dolori addominali possono rapportarsi ai primi cicli o alla
          rottura di una cisti follicolare che si accompagna a modesto rialzo termico ed ileo
          moderato.
2. Nel soggetto adulto: In una popolazione che invecchia sempre più i ritardi e gli errori
   diagnostici possono essere carichi di conseguenze. E' un fatto però che la diagnosi risulta
   spesso difficile e ciò per varie ragioni: l'adulto è potenzialmente esposto a numerose patologie
   differenti, ha spesso patologie pregresse, assume farmaci vari che possono avere effetti
   secondari. Si constata peraltro spesso un grande ritardo tra la comparsa dei primi sintomi ed il
   consulto medico proprio negli adulti. Nell'anziano la sintomatologia è spesso atipica, i segni
   di irritazione peritoneale possono essere frusti. La patologia biliare litiasica rappresenta 1/5
   delle cause di dolore addominale acuto nell'adulto. L'evoluzione del processo può portare
   spesso alla perforazione. Il cancro è la settima causa di addome acuto. Una volta su tre vi è
   un quadro clinico con netta indicazione chirurgica (perforazione, occlusione), anche se il
   dolore è atipico, di breve durata, moderato. Bisogna subito domandare gli esami utili alla
   diagnosi al fine di evitare di trattare una lesione neoplastica evoluta solo alla comparsa di
   nuovi episodi dolorosi.
3. Nell'etilista cronico: La lista delle patologie è illustrata in tabella. In un p. portatore di
   pancreatite cronica l'insorgenza di una nuova poussée dolorosa deve far sospettare una
   complicazione (pseudocisti, ascite pancreatica).
4. In pazienti sotto terapia anticoagualante: Possono sopravvenire varie complicanze anche in
   assenza di sovradosaggio. Ematoma retroperitoneale: il dolore è intenso, improvviso, ha
   sede in fossa iliaca con irradiazione verso la regione lombare ed epigastrica. Sono presenti
   nausea e vomito. L'esame obbiettivo rivela un impastamento della fossa lombare. Si ha
   tendenza alla lipotimia e pallore, segni rivelatori importanti di anemia. La diagnosi precoce si
   giova dell'esame obbiettivo e del TC. Ematoma della guaina dello psoas: il dolore, a sede
   inguinale, si irradia verso la coscia ed in alto verso l'anca e la fossa lombare. Si instaura il più
   delle volte improvvisamente, è di notevole intensità, accentuato dai movimenti attivi ma non
   dalla tosse né dall'elevazione passiva dell'arto inferiore. Ematoma della guaina dei retti: il
   dolore si localizza nella parte mediana dell'addome; si accompagna a nausea e a vomito.
   L'esame obbiettivo rivela la presenza nello spessore del pannicolo adiposo di una massa
   addominale fusiforme molto dolorosa che corrisponde alla guaina dei retti distesa. La
   contrazione dei muscoli fissa la massa. L'ecografia conferma la diagnosi. Ematomi
   intramurali dell'apparato digerente: interessano soprattutto il digiuno. Si manifestano con
   dolori epigastrici o periombelicali; si ha un quadro di subocclusione intestinale alta,
   progressiva e segni di anemia più o meno evidente. Gli esami Rx in mani esperte rivelano una
   stenosi circonferenziale con impronte digitiformi corrispondenti all'infiltrazione parietale.
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CONCLUSIONI
Da quanto suesposto risulta evidente che un trattamento d'urgenza di sindromi addominali acute,
soprattutto se dolorose, richiede preliminarmente tutti gli accertamenti diagnostici possibili,
iniziando allo stesso tempo una terapia intensiva. Se le patologie risulteranno essere di
pertinenza chirurgica dovranno essere trattate chirurgicamente o immediatamente o dopo
un'attesa più o meno lunga. Da notare che in tema di chirurgia d'urgenza in pratica solo
un'emorragia importante e non dominabile richiede un trattamento d'emergenza. Tutte le altre
condizioni, anche se critiche, permettono una terapia rianimatoria preoperatoria. In base quindi
al criterio del trattamento chirurgico immediato o differito o del trattamento medico si può
definire un elenco di patologie addominali acute che richiedono trattamenti differenziati.

Addome acuto: trattamento chirurgico in urgenza immediata.

1.    Peritonite diffusa da appendicite acuta
2.    Peritonite diffusa da colecistite acuta perforata
3.    Eventi traumatici con rottura di visceri cavi e parenchimatosi
4.    Tromboembolia dei vasi mesenterici
5.    Aneurismi di arterie viscerali in fase di rottura
6.    Emoperitoneo da gravidanza extrauterina
7.    Peritonite da perforazione di ulcera peptica
8.    Peritonite da perforazione di ulcere del piccolo e grosso intestino
9.    Volvolo intestinale
10.   Emorragia massiva da ulcera duodenale o gastrica
11.   Occlusioni intestinali di ogni tipo con strangolamento
12    Occlusioni intestinali da ostruzione alta

Addome acuto: trattamento chirurgico in urgenza differita

1.    Peritoniti diffuse da processi infiammatori pelvici
2.    Colecistiti acute
3.    Pancreatiti acute (solo forme evolutive gravi)
4.    Ascesso epatico
5.    Aneurismi aorta addominale in fase di prerottura
6.    Ulcera peptica perforata coperta
7.    Emorragia da diverticolite emorragica del colon - colite ulcero-emorr.
8.    Occlusioni intestinali basse
9.    Subocclusioni intestinali da peritoniti plastiche
10.   Emorragia massiva di varici esofagee

Addome acuto: trattamento medico

 1.   Ileite terminale acuta - Adenomesenterite acuta
 2.   Tromboembolia vasi mesenterici in fase non precoce
 3.   Trombosi portale e vasi mesenterici
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 4.   Falsi addomi acuti chirurgici (infarto del miocardio, embolia splenica, pericardite acuta,
      fegato da stasi acuta, periarterite, mediastinite, esofagite acuta da reflusso, acidosi
      diabetica, tabe, porfiria, porpora, saturnismo, insufficienza surrenalica acuta).

								
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