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DRG a rischio di inappropriatezza : la calcolosi reno-ureterale
ASL 9 – Presidio Misericordia di Grosseto
**U.O. Urologia : Primario Paolini R. *Settore DRG
**Viggiani F. **Nardini P. *Mori C.
Summary : the DRGs ‘s system is based on remunarations of health services through
predetermined fees so the system must reckon up with the bills and qualities of health services.
Placed in this system which tries to avoid the health bills‘ rising, the clinical activities must not be
influenced by opportunistic behaviour but they must primarily satisfied the patients’s health. This
work shows how the kidney-ureter lithiasis’s treatment is very important in a field where the
specialists must compare theeirselves with these problems.
Sommario : Il sistema DRGs è centrato sulla remunerazione delle prestazioni sanitarie mediante
tariffe predeterminate , per cui il sistema deve fare i conti con la qualità ed i costi sostenuti
nell’erogazione delle prestazioni sanitarie .L’attività clinica , inserita all’interno di questo sistema ,
teso ad evitare la lievitazione dei costi sanitari , non deve però essere influenzata da comportamenti
opportunistici , , ma mantenere costantemente al centro la soddisfazione del bisogno di salute del
paziente . Il presente lavoro dimostra come il trattamento della litiasi renoureterale sia un importate
terreno con cui i Clinici devono misurarsi con tali problematiche .
Keywords : DRG , ESWL ,. URETERORENOSCOPIA
Come noto quale che sia l’algoritmo terapeutico adottato nel trattamento della calcolosi reno
ureterale le percentuali prognostiche di risposta terapeutica risentono di parametri quali : diametro
del calcolo , la sua dimora anatomica , la sua definizione chimica , la concomitanza di
malformazioni anatomiche della via escretrice nonché il grado di obesità del paziente e la sua
familiarità .
Dalla lettura della letteratura accreditata , dalla consultazione delle Linee Guida per la calcolosi
Urinaria – AURO 1997 e delle Guidelines EUA è possibile estrapolare le seguenti percentuali di
successo terapeutico :
Espulsione spontanea : percentuali del 70% per litiasi di diametro inferiore a 4 mm , 15% se
superiore a 6 mm e raramente se superiore a 8 mm ; in particolare per calcolosi inferiori a 6 mm di
diametro situate nel terzo superiore dell’uretere 12% , 22% nel terzo medio e 45% nel terzo
inferiore.
Calcolosi renale e/o pielica inferiore ai 2 cm trattate con ESWL : possibilità di successo
terapeutico pari al 73% per litiasi situata nei calici superiori , 62% nei calici medi , 53% nei calici
inferiori e 80% nel bacinetto renale ; in particolare possibilità di stone free globale pari all’84% per
litiasi di diametro inferiore ad 1 cm , del 63% tra 1 e 2 cm e 77% per diametri superiori a 2 cm .In
trattamenti combinati PCNL ed ESWL sono riportate percentuali globali di successo pari al 83% .
Calcolosi ureterale : percentuali di successo dopo trattamento ESWL pari al 79% per calcolosi del
3° superiore , 79% del 3° medio e 87% inferiore che possono raggiungere uno stone free globale
dell’88% ( 77,97% per litiasi del tratto prossimale , 70% tratto medio e 90% tratto distale ) dopo
trattamento di litotrissia con accesso ureterorenoscopico
Deve essere acquisito che per molti Autori è considerato successo terapeutico fino a frammenti
litiasici residui con diametro inferiore ai 4 mm .
Nel rispetto delle percentuali sopra riportate è possibile sintetizzare razionalmente i seguenti
algoritmi terapeutici :
- per calcolosi renali inferiore ai 2,5 cm e dell’uretere prossimale a diametro inferiore a 1,5
cm trattamento ESWL in monoterapia , per i frammenti superiori a 2.5 cm PCNL seguita a
necessità da ESWL
- per calcolosi dell’uretere prossimale a diametro superiore a 1,5 cm soprattutto se
impattate trattamento con accesso ureterorenoscopico
- per calcolosi dell’uretere medio trattamento con accesso ureterorenoscopico
- per calcolosi dell’uretere distale trattamento con accesso ureterorenoscopico o ESWL
utilizzando come discriminante se il diametro è rispettivamente superiore o inferiore a 10
mm
Parte integrante del trattamento è la decisione di posizionare o meno un catetere doppio J ; tale
strategia è consigliabile nella pianificazione di ESWL della calcolosi dell’uretere medio, in
particolare per diametri superiori ai 2 cm , nel trattamento di litiasi ramificate , nel paziente
monorene , in presenza di significativa idronefrosi e di I.R.
E’ evidente che tali considerazioni derivano dalla necessità di fare uno sforzo culturale finalizzato a
garantire un efficace rapporto rapporto costo/beneficio della prestazione sanitaria nel trattamento di
tale patologia che tanto impatto ha nella pratica urologia quotidiana . Tale criticità è dimostrata dal
fatto , ad esempio , che su circa 2000 DRG chirurgici nel 2003 , nella sola Emilia Romagna , il
trattamento ESWL ha rappresentato più del 50% dei trattamenti della calcolosi urinaria . Putroppo
la valutazione dei costi dati estrapolati dalla letteratura internazionale sono poco confrontabili in
quanto subordinati al tipo di organizzazione sanitaria nazionale ( vedi Tabella 1) e pertanto le
possibili deduzioni non sono oggettivabili
TABELLA 1 ( mod. Chadhoke J. Urol. 2002 )
Costi per prestazioni di calcolo reno-ureterale espresso in dollari
ITALIA SVEZIA GERMANIA SVIZZERA
TAC 132 170 50 350
ESWL 1,685 1,100 360 670
Litotrissia laser 1,685 1,100 160 1,900
olmio
E’ evidente che la scelta del regime in cui è effettuato il trattamento incide sui costi sostenuti dalle
Aziende Sanitarie ; in particolare va sottolineato come il trattamento in Day Surgery – Day Hospital
necessita di uno sforzo organizzativo particolare finalizzato ad una migliore razionalizzazione delle
risorse . L’obbiettivo di ridurre al minimo l’ospedalizzazione del paziente non ha il solo fine di
contenere rigorosamente le spese , ma anche quello di proteggere il malato dalle così dette patologie
da ospedalizzazione quali le infezioni ospedaliere e nel contempo di garantire l’umanizzazione del
ricovero stesso .
Altro parametro gestionale non trascurabile in questo tipo di management è il numero di trattamenti
effettuati ; infatti Sepe G. evidenzia come , partendo da un analisi quantitativa dei trattamenti di
calcolosi urinaria mediate ESWL nella regione Campania , un corretto rapporto costo/beneficio
nell’utilizzo di questo particolare trattamento necessita di una utenza di almeno 200-250 pazienti
all’anno .
MATERIALI E METODI
Si è provveduto alla simulazione di trattamento per calcolosi urinaria in sede renale ed ureterale di
un soggetto maschio di età 45 anni ; subordinando l’attribuzione dei relativi DRG alla sede del
calcolo , alla concomitanza o meno della condizione idronefrotica , al tipo di trattamento singolo o
in combinazione ed alla modalità di ricovero ospedaliero : Day Hospital o Ricovero Ordinario di 3
giorni . Per le relative simulazioni abbiamo utilizzato la versione 19 del GROUPER 3 M adottata
dalla Regione Toscana a partire dal 1 gennaio 2005 .Gli importi calcolati sono su base Regionale
Toscana 1° livello tariffe applicate sul territorio regionale per i Presidi che operano in regime di
emergenza medica . Le tabelle di seguito riportate sono riassuntive delle simulazioni impostate .
TABELLA 2 – ICDM9-CM VERSIONE 2002 – Calcolosi renale : calcolo e confronto dei DRG
in regime di ricovero in D.H. ed Ordinario
Diagnosi Intervento Intervento DRG Tariffa Tariffa
principale principale secondario D.H. R.O.*
*ad
accesso
5920 9851 323 270,00 2.160,00
5920 9851 598 323 270,00 2.160,00
Legenda : 5920 – Calcolosi renale
9851–ESWL 598–Doppio J * in Euro
TABELLA 3 – ICDM9-CM VERSIONE 2002 - Calcolosi renale con idronefrosi : calcolo e
confronto dei DRG in regime di ricovero in D.H. ed Ordinario
Diagnosi Diagnosi Intervento Intervento DRG Tariffa Tariffa
principale secondaria principale secondario D.H. R.O.*
*ad
accesso
5920 9851 323 270,00 2.160,00
5920 591 9851 598 323 270,00 2.160,00
Legenda : 5920 – Calcolosi renale 591 - Idronefrosi
9851–ESWL 598–Doppio J * in Euro
TABELLA 4 – ICDM9-CM VERSIONE 2002 - Calcolosi ureterale : calcolo e confronto dei
DRG in regime di ricovero in D.H. ed Ordinario
Diagnosi Intervento Intervento Intervento DRG Tariffa Tariffa
principale principale secondario secondario D.H. R.O.*
*ad
accesso
5921 9851 323 270,00 2.160,00
5921 9851 270,00 2.160,00
5921 560 598 311 1.285,00 1.2850,00
5921 5995 598 324 270,00 1.418,00
5921 560 5995 9851 311 1.285,00 1.285,00
Legenda : 5921 – Calcolosi ureterale
9851–ESWL 598–Doppio J 5995–Litotrissia con ultrasuoni o elettroidraulica 560–Estrazione
di calcolo
* in Euro
TABELLA 5 – ICDM9-CM VERSIONE 2002 - Calcolosi ureterale con idronefrosi : calcolo e
confronto dei DRG in regime di ricovero in D.H. ed Ordinario
Diagnosi Diagnosi Intervento Intervento Intervento DRG Tariffa Tariffa
principale secondaria principale secondario secondario D.H. R.O.*
*ad
accesso
5921 591 9851 323 270,00 2.160,00
5921 591 9851 598 323 270,00 2.160,00
5921 591 560 598 310 2801.00 3.735,00
5921 591 5995 598 323 270,00 2.160,00
5921 591 560 5995 598 310 2.801,00 3.735,00
Legenda : 5921 – Calcolosi ureterale 591-Idronefrosi
9851–ESWL 598–Doppio J 5995–Litotrissia con ultrasuoni o elettroidraulica 560–Estrazione
di calcolo
* in Euro
Non avendo esperienza di tecniche percutanee abbiamo volutamente non utilizzato nelle
simulazioni i relativi codici .
OSSERVAZIONE DEI DATI E DISCUSSIONE
Dalle tabelle ricavate delle simulazioni impostate abbiamo osservato come la procedura di
estrazione endoscopica del calcolo ( cod. 560 ) consente l’attribuzione della prestazione ad un DRG
chirurgico in quanto intesa di elevata complessità . Il posizionamento a dimora di un catetere doppio
J così come la sola esplorazione del condotto ureterale anche se seguita da litotrissia con ultrasuoni
o elettroidraulica consente l’attribuzione ad un DRG medico . E’ da ricordare come il regime di
ricovero ordinario impegna per sua natura più risorse rispetto a quello in DH .
La concomitante sintomatologia dolorosa , che pur comporta un incremento di assistenza medica-
infermieristica - farmacologia è ininfluente sul peso complessivo del DRG e quindi non ha effetti
sulla remunerazione della prestazione ; mentre la condizione idronefrotica produce un DRG ( il
310) con complicazioni quando associata al codice 560 con i conseguenti incrementi remunerativi .
CONCLUSIONI
Il necessario cambiamento nel modo di impostare il lavoro ospedaliero passa necessariamente
attraverso una revisione critica delle modalità di accesso ai ricoveri e quindi a un più corretta
erogazione della prestazione : ricoveri in regime ordinario , in Day Hospital , in Day Surgery o in
regime ambulatoriale .Tutto questo passa obbligatoriamente attraverso l’acquisizione del concetto
di appropriatezza ; infatti i Dirigenti Sanitari devono agire nel rispetto dei bisogni soggettivi dei
pazienti , ma secondo linee guida clinico-organizzative che consentiranno vantaggi sia clinici sia di
equità assistenziale . Le nuove tecnologie e l’affermarsi di nuovi criteri di management ospedaliero
oramai da tempo hanno reso possibile il trasferimento in regime diurno di molte prestazioni ;
evidentemente tale trasferibilità è sempre e comunque subordinata a criteri clinici quali la gravità
della patologia , la concomitanza di altre malattie ed il livello di autosufficienza del malato ed a
fattori sociali quali età del paziente e condizione familiare del medesimo . Tutti quei ricoveri che ,
compatibilmente alle esigenze cliniche del malato ed al tipo di impegno della prestazione sanitaria
erogata , vengono erogati in regimi di degenza superiori ad un giorno possono essere intesi come
inappropriati secondo un giudizio preminentemente organizzativo e nel contempo possono essere
non privi di rischi per il malato stesso esponendolo al rischio di possibili fonti di infezioni
nosocomiali pari al 2% nei ricoverati dopo le prime 48 h di degenza . Nel razionale di quanto sopra
ricordato l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali ha identificato 43 DRG ad alto rischio di non
appropriatezza , fra cui spicca la calcolosi urinaria senza complicanze . Un approfondito esame da
parte del Ministero della salute e dall’Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio ha calcolato
le soglie nazionali di appropriatezza DRG-specifiche calcolando il rapporto tra il numero dei
ricoveri ordinari di durata >1 giorno a gravità minima e tutti i ricoveri ordinari e Day Hospital a
gravità minima ( in questo caso assimilando i ricoveri brevi di 0 e 1 giorno come i Day Hospital ) .
Tale valore soglia rappresenta il valore di riferimento su cui centrare gli eventuali processi di
ottimizzazione . Dalla valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri in Italia con metodo
APPRO da parte del Ministero della Salute – Giugno 2002 alla calcolosi urinaria senza cc è stato
attribuito un rapporto del 66,3% e pertanto tale parametro è oggetto di razionalizzazione di strategie
cliniche soddisfaceti sia l’universalità e l’equità della prestazione ( evidence based medicine ) sia
l’appropriatezza organizzativa del management urologico (cost-effectiveness); quindi ogni corretta
proposta di managament urologico in tema di calcolosi è direttamente dipendente dalla razionalità
dell’algoritmo terapeutico adottato .
A conclusione della nostra esperienza si può proporre di incoraggiare l’approccio
ureterorenoscopico nella calcolosi del tratto medio – inferiore del segmento ureterale
identificandolo , qualora le dimensioni del calcolo lo consentano , come trattamento di prima scelta
finalizzato quanto più possibile all’estrazione della litiasi più che al suo trattamento in situ con
espulsione spontanea dei frammenti ; infatti , soprattutto se la cura è condotta con metodica
elettroidraulica , i frammenti risultano non di rado grossolani e pertanto associati ad una espulsione
dolorosa . Fa eccezione il trattamento in situ mediante sonda Laser- Olmio a seguito del quale i
frammenti risultano così minuti che solo raramente sono causa di una clinica significativa ,
purtroppo in questo caso i costi gestionali sono tali che non tutti i Presidi possono accedere a tale
metodica .
La litolapassi endoscopica è vantaggiosa sia perchè il malato ottiene una immediata condizione di
stone free non seguita da coliche renali a carattere espulsivo , sia per la riduzione dell’incidenza di
malattia residua , sia perchè viene contenuto il numero di ricoveri per retrattamento . Il
posizionamento di un catetere doppio J deve essere subordinato ad una rigida selezione dei pazienti
non offrendo , al di fuori di specifiche condizioni , particolari vantaggi clinici . Più complessa è la
scelta del tipo di ricovero subordinandolo al trattamento da adottare ; infatti ad un primo esame
delle Tabelle può sembrare particolarmente vantaggioso il regime di ricovero ordinario , ma di
sicuro questo rischia di essere penalizzante sia nella valutazione generale del tour over dei letti di
degenza dell’U.O. sia in termini appropriatezza di ricovero soprattutto nel caso dei DRG medici . Il
trattamento ESWL sembra ottimizzabile in un ricovero in regime di ospedalizzazione diurna , in
quanto l’impegno delle risorse tecnico professionali e la sicurezza della metodica consentono in tale
regime di offrire trattamenti multipli , mentre la scelta di un trattamento con accesso
ureterorenoscopico indirizza verso un ricovero ordinario ; infatti la complessità della manovra e la
necessità di una anestesia generale richiedono una più prolungata osservazione , ancor più valida
quando si associa la condizione di idronefrosi responsabile di un latente stato settico e malacia
dell’uretere . Identiche considerazioni nel caso si decida per un trattamento ESWL . Per ultimo
osservando che in caso di colica renale , qualora non associ una condizione significativa di
idronefrosi e/o piressia , è consigliabile trattare la clinica in regime di DH , ma è evidente che una
corretta collaborazione con la medicina del territorio per la successiva fase diagnostica-terapeutica
risulterà qui più che altrove essenziale per ottimizzare la prestazione sanitaria .
In conclusione la riflessione che scaturisce da questo lavoro e che prima dell’introduzione del
sistema DRGs le informazioni sull’attività e sui singoli ricoveri erano in qualche maniera parallele e
non strettamente correlate alla dinamica economica dell’Azienda Ospedale ; infatti le Aziende USL
ed Ospedaliere venivano rimborsate sulla base dei costi sostenuti .
Con l’introduzione del sistema DRGs , il finanziamento degli Ospedali è centrato sulla
remunerazione delle prestazioni sanitarie mediante tariffe predeterminate , per cui il sistema ha
dovuto fare i conti con la qualità ed i costi sostenuti nell’erogazione delle prestazioni sanitarie
.L’attività clinica , inserita all’interno di questo sistema , teso ad evitare la lievitazione smisurata dei
costi sanitari , non deve però essere influenzata da comportamenti opportunistici , come la
promozione di profili di cura sulla base della loro remunerazione o l’evitamento di altri
particolarmente costosi , ma invece mantenere costantemente al centro la soddisfazione del bisogno
di salute del paziente .
BIBLIOGRAFIA :
- DRG a rischio di inappropriatezza – Analisi schede di Dimissione Ospedaliera ,
percentuali di Ricovero Ordinario e di Day Hospital Anno 2003 ; ASSR - Agenzia per i
Servizi Sanitari Regionali
- La valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri in Italia con metodo PPRO –
Ministero della Salute ed Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio Giugno 2002
- Un approccio integrato di diagnosi e terapia nel paziente nefrolitiasico – Lucenti T.
Giornate di Tecniche nefrologiche e dialitiche AnnoXVI n° 3 2004
- DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali Roma – Il pensiero
scientifico editore 1996
- Programmazione e regolazione dell’assistenza ospedaliera un’agenda infinita in
Fiorentini G (ed) I servizi sanitari in Italia – 2001 Bologna Il Mulino 153-190
- La gestione dell’unità operativa di Urologia di Muto G. - Iniziative di cultura – Centro
Scientifico Editore 1999
