ESTUDO DA HEMATURIA by NIQe3C

VIEWS: 72 PAGES: 64

									            ESTUDO DA HEMATURIA

C.H.U.V.I




                         Dra. Milagros Otero García
HEMATURIA

 1. Definición y clasificación
 2. Etiología
 3. Diagnóstico por imagen
 4. Algoritmo diagnóstico
                HEMATURIA
 DEFINICIÓN: Glób. Rojos en orina (> 5 hem/campo)


 Visible: H. macroscópica
 Microscopía directa: H. microscópica


 - Nefrológica
 - Urológica
                        HEMATURIA
                        ETIOLOGIA
. Nefrológica: cualquier glomerulonefritis--- hem. Microscópica

. Urológica:
   Cálculos
   Procesos inflamatorios: infección, necrosis papilar
   Varices, aneurismas
   Úlceras meatales, carúncula uretral
   Trauma (ejercicio prolongado)
   Drogas (AINES, ciclofosfamida)
   Coagulopatías
   Telangiectasia familiar
   Tumores
   Endometriosis
   Patología prostática
 Prevalencia de h. microscópica asintomática:
Adulto: 0,19 - 21%
Hombre > 60 años: 22 %
                        GRUPOS DE RIESGO
A. < 40 AÑOS: h. microscópica
Prevalencia de patología subyacente: 0 - 7,2%
-   Enfermedad litiásica
-   Causas glomerulares--- hematuria nefrogénica

B. >40 AÑOS: h. macro o microscópica
Antecedentes: fumador, exposición a aminas aromáticas, benceno, enfermedad urológica
    subyacente (infecciones), abuso de AINES, radiación pélvica…
Prevalencia de patología subyacente:
h. microscópica: 13-50% --- 5% tm malignos
h. macroscópica: 22 % de tm malignos.
 HEMATURIA
 Diagnóstico


 1.- Test clínico-analíticos:
  Historia clínica, examen físico, análisis
  orina, examen microscópico urinario,
  cultivo, citología, marcadores tumorales,
  bioquímica, test inmunológicos…

 2.- Imagen: ECO, CT

 3.- Biopsia renal, cistoscopia
                             HEMATURIA
                          TESTS DIAG. IMAGEN


 Rx Simple abdomen: 15% cálculos no son radiopacos
 UIV: Poca Sens. en la detección de masas renales
 MR: No detecta cálculos
 ECO: Hematuria nefrogénica.
        - En fase final de la enfermedad.
        - Poco sensible en detección de masas isoecoicas y
   cálculos.
 CT: Hematuria urológica: litiasis, masas renales,
   Est. tumoral
                  MDTC
             Aspectos Técnicos
 1.- Adquisición isotrópica


MDTC: adquisición de imágenes con sección fina (0.7-1.6 mm)
  con tamaño isotrópico del voxel.
 16 detectores: Corte: 0,75 – 3 mm, Colimación 3 - 5mm
                 Reconstrucción: 0.75 - 2 mm, I: 0.7- 5mm

2.- Resolución espacial

3.- Diagnóstico- Estadiaje
                       MDTC
                EXAMEN Y PROTOCOLOS

 CONTRASTE ORAL
Agua (500-1000 ml, 15-20 min previo exploración)

 MDCT SIN CIV:
- Litiasis
- Medir densidad base en masas renales: quistes,
  angiomiolipoma)

 MDCT CON CIV:
100 ml (320, 250) – 3ml/seg- 4 ml seg (estudio vascular)
                            MDTC
                     EXAMEN Y PROTOCOLOS

 F. arterial (15-20 seg): Anatomía arterial, P Q.


 F. angionefrográfica, córticomedular, venosa (30,40--60 seg):
   captación del córtex renal: Anatomía venosa.

 F. nefrográfica (74-100 seg): captación homogénea del córtex y de la
   médula: Masas renales.

 F. Excretora (3-10 min): contraste en sistema colector.
        POSPROCESADO

 Cortes axiales (0,75 mm- tm vías)


 MPR: CPR, MPR gruesos (5-10 mm).


 MIP: Máxima intensidad del voxel en un
  volumen determinado: calcio, CIV,

 VR: Se utilizan todos los datos del voxel.
                     CT- UROGRAFÍA
PROTOCOLOS: Objetivo: Opacificación y distensión del sistema excretor
  urinario.

MDTC: Estudio multifásico (nefrográfica, excretora).

Nolte-Ernsting C, Cowan N: “Understanding multislice CT urography
   techniques: many roads lead to Rome.”. Eur Radiol (2006) 16: 2670-2686.


 1.- CIV (100 ml/seg) + suero fisiológico (220 ml).



 2.- Diuréticos (10mg Furosemida).--- 1min—CIV.
              CIV+ SUERO – FUROSEMIDA+CIV



Suero IV            versus      Furosemida
  Fil. glom                     Fil. glom.
                               > Flujo urinario y más rápido
  Excreción CIV                Mayor dilución del CIV


Mejor cálices y pelvis renal   Mejor uréter distal
                1. LITIASIS

 12% de la población desarrollara
  cálculos a lo largo de su vida.

 Cólico nefrítico
 Litiasis asintomática
          RENTABILIDAD DIAGNÓSTICA DEL
          MDTC EN EL CÓLICO NEFRITICO
          Carcacía ID, Otero M.


148 pac: (57,4%)hombres, (42,6%) mujeres

Edad media: 49 años .

CT sin CIV: 148 pac -> 107 litiasis urinarias

Tamaño litiasis: 0,2-1,8 cm                     LOCALIZACION DE LAS LITIASIS URETERALES


                                                                            URETER PROXIMAL

                                                                                      19,4%




                                                 URETER DISTAL

                                                 50,0%                        URETER MEDIO

                                                                                      30,6%
         RENTABILIDAD MDTC SIN CIV EN COLICO NEFRITICO

        Diagnóstico de confirmación o patrón oro:

        1.Excreción del cálculo seguido de alivio del dolor.
        2.Recuperación quirúrgica del cálculo o tras L.E.O.C.
        3.Ecografía/CT posterior mostrando migración o eliminación del cálculo.

                                                                 NO
                                                  LITIASIS
                                                              LITIASIS
 SENSIBILIDAD =  95,8%.                         URETERAL
                                                  PATRON
                                                             URETERAL    TOTAL
                                                              PATRON
                                                    ORO
   ESPECIFICIDAD = 96,0%.                                      ORO

                                      LITIASIS
 VPP =  95,8%.                      URETERAL
                                        TAC
                                                      69         3        72


   VPN = 96,0%.                         NO
                                      LITIASIS
                                                      3         73        76
 RPP =   23,95.                     URETERAL
                                        TAC

   RPN = 0,04.
                                       TOTAL          72        76        148
2.- LITIASIS ASINTOMÁTICAS
3.- Asintomáticos, infección, cálculos, cólico renal,
hematuria

           3a.- RIÑÓN MEDULAR EN ESPONJA
3b.- ANOMALIAS CONGENITAS
3c.- ANOMALIAS CONGENITAS
       3d.-ESTENOSIS DE LA UNION PIELOURETERAL O
                    URETEROVESICAL:
Segmento de m. liso no funcionante, cruce vascular, estenosis inflamatoria
                             poslitotricia…
4.- A. VASCULARES: Microaneurismas,
       cruce vascular, fístulas av...
5.- PATOLOGIA INFECCIOSA
     HEMATURIA- PIURIA



                     5 a. PIELONEFRITIS
   MDTC:
-   No respuesta a atb.
-   Naturaleza y extensión infección
-   Complicaciones: absceso, obstrucción

 Hallazgos: severidad infección
- Lesiones hipodensas mal definidas- abscesos
5b.-URETERITIS - CISTITIS
5c.-P.ENFISEMATOSA
6. PATOLOGIA INFLAMATORIA
   NECROSIS PAPILAR
    Diabetes, AINES, Inf.,
   Trombosis v. renal, uropatía
         obstructiva…

 MDTC:
 Area hipodensa (aguda)
 Relleno de una cavidad
   necrótica adyacente a la
   papila (crónica).
7.-TRAUMATISMO
              8.- TUMORES RENALES
                    BENIGNOS
8 a .- QUISTES

-   Incidencia: 27% . Hombres > 50 años
-   Asintomáticos.
-   Hematuria, dolor, hipertensión, proteinuria

MDTC:
. Septos (grosor)
. Pared (grosor)
. Calcificaciones
. Atenuación y captación CIV
C. BOSNIAK
 Bosniak I: Quiste simple
 Bosniak II: septos, calcificaciones finas, atenuación alta,
  no capta CIV
 Bosniak III: Engrosamiento focal en septos o pared
 Bosniak IV: Masa quística compleja

 BI, II: Benignos--- No seguimiento
 BIII, IV: Malignos– Cirugía

 Bosniak IIF: B. II complejo y > 3cm-- Seguimiento
B II
B I-IV
B II F
  8 b.- Angomiolipomas (hamartoma)

 Grasa, músculo liso, vasos
 Bajo riesgo de hemorragia en < 4 cm
 DD: TM que englobe grasa
  9.-TUMORES RENALES MALIGNOS (CCR)
        MDTC: Diagnóstico y estadiaje


 La presentación clínica típica: hematuria,
  dolor y masa palpable en el flanco sólo
  la presentan el 11% de los pacientes.
Hematuria:
 Compresión, invasión vía excretora
 Trombosis venosa
 Hipervascularización: fístulas
  arteriovenosas
T1   T2
T3
         10.-TM VÍA EXCRETORA
   A. Patológica:
    -Epitelial (90%: Ca de células transicionales)
    -Escamoso (5-10%).Infecciones, cálculos, tabaco.
 Localización:
 Pelvis renal, uréter pélvico: 73%.
 Multiplicidad: bilateral (1-5%), ipsilateral (14-30%)

 Clínica: Hematuria (75%),Citología + (65%)
                      TM VÍA EXCRETORA
           MDTC: Diagnóstico y estadiaje

-   TTO conservador con resección endoscópica de tm pequeños
    de bajo grado, no invasivos.

Posprocesado: cortes axiales finos en la vía superior (intrarenal
  y pelvis): pequeños engrosamientos parietales o masas de
  pequeño tamaño no son visualizables en reconstrucciones
  gruesas.

- Detecta tm en estadios Ta-T2 no invasivos
- No determina el tipo tumoral, patrón de crecimiento o grado
  tumoral independientemente del tamaño.
- Buen método en T3: extensión a grasa perirenal, extensión a
  parénquima renal ( mayoría de los tum. de vías al momento
  del diagnóstico)
                    11.- TM VEJIGA
                  Anatomía patológica:

 1.- Epitelial: (90% Ca de células transicionales).
 2.- Escamoso (5-10%): Infecciones, cálculos, tabaco.
- Divertículos vesicales (7% de los Tm vesicales).
3.- Adenocarcinoma: 2-3%: Uraco persistente
4.- Mixto (transicional y escamoso): < 5%


CLÍNICA: Hematuria indolora, disuria y frecuencia.
                   TM VEJIGA
               Anatomía patológica:

 1/3 de los pacientes: enf multifocal de inicio




 Ca “in situ” coexiste con enfermedad superficial o
  invasiva

 Podemos intuir el tipo tumoral, patrón de
  crecimiento pero no el grado tumoral.
           TM VEJIGA
          DIAGNOSTICO
                     TM SUPERFICIALES
CISTOSCOPIA CONVENCIONAL
. Biopsia: revela el patrón de crecimiento, tipo celular y
    grado tumoral

                       TM INVASIVOS
1.- CC
2.- TAC O RM. Estadiaje, monitorización de respuesta y
    detección de recidiva.
          TM VEJIGA
            (MDTC)
MDTC:
 La cc previa no permite valorar la afectación
 mucosa por edema o inflamación posbiopsia

  Papel fundamental (TC): distinguir entre T2 y
  T3b.
Borde parietal externo liso sugiere tm
  confinado a la pared (T2).
Borde externo irregular y estriación de la grasa
  perivesical --- invasión macroscópica (T3b).
                       HEMATURIA
Rodgers M, Nixon J, Hempel , Aho T, Kelly J, Neal D, et
   al.
“Diagnosis tests and algorithms used in the investigation of
   haematuria: systematic reviews and economic
   evaluation”.
 Health Tecnology Assesment 2006; vol 10: Nº 18.
http://hta.ac.uk

 Objetivo: Estrategia más efectiva para el
   diagnóstico de la hematuria macro y microscópica
   del adulto.
            HEMATURIA

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
1.-Tiras de orina: moderada Sens. y VPP,
  poca Esp y VPN.
2.- Hematuria como test: La presencia de
  microhematuria aislada no sirve para
  descartar patología subyacente
  importante (cálculo-cáncer).
               HEMATURIA

3.- Localización de hematuria: La presencia del
   80% de GR dismórficos ---- enf glomerular:
   baja sensibilidad, alta especificidad.
4.- Marcadores tumorales, citología.
- Marcadores tumorales (BTA, NMP22): Baja
   Sens. Y Esp.
- Citología: Sens variable (grado tumoral,
   experiencia citopatólogo).
             Falsos +: cálculos e inf. Crónica.
              HEMATURIA

5.- UIV, ECO, CT:
                    PREMISAS:
H. nefrogénica:
1.  ECO mejor que UIV: detec. Patología renal
2.  CT mejor Efectividad
3.  Hematuria persistente (ECO-CT): Mejor CT
    inicio.
H. Urológica:
CT----------CISTOSCOPIA
                         HEMATURIA
                    ALGORITMO DIAGNOSTICO
Muy bajo riesgo         Bajo riesgo             Riesgo medio                 Alto riesgo
Hematuria micros.        Hemat. macrosc.        Hematuria microsc.        Hematuria macrosc.
< 40 años                  < 40 años               > 40 años                 > 40 años



      ECO                   ECO                        CT                  CT + CISTOSCOPIA



Si negativa              Si negativa y clín +      Si negativa y clín +


Espera vigilante                                     CISTOSCOPIA
                             CT

CT sin CIV

              BIOPSIA

								
To top