PRISE EN CHARGE DES FORMES CLINIQUES DU PALUDISME by NIQe3C

VIEWS: 46 PAGES: 39

									PRISE EN CHARGE DES
FORMES CLINIQUES DU
     PALUDISME
     Olivier Bouchaud
   Consultation du Voyage
     Hôpital Avicenne
          Bobigny
     Les enjeux dans le monde…
•   3 à 500 M cas /an
•   90 % Afrique
•   2 M DC/an
•   1,3% croissance /an

•  résistance
•  recherche             1 milliard de US $ pour 1 molécule
    Le paludisme d’importation
•  7000 cas/an
   – 1/4 enfants
   – 60 % migrants africains
• Afrique ++
• P. falciparum : 85 %
• Pas de prévention ou
  inadéquate
• mortalité : 20 à 30 cas/an
                        Cas n°1
• Monsieur T., 36 ans, 78 kg, sans antécédent très
  particulier, originaire de Côte d’Ivoire et vivant en France
  depuis 14 ans vient consulter pour de la fièvre.
  Vous apprenez qu’il est revenu il y a 15 jours d’un séjour
  en Côte d’Ivoire de 2 mois et qu’il a de la fièvre depuis 3
  jours. Il a pris quotidiennement pendant ce séjour, semble-
  t-il assez régulièrement, 1 cp de chloroquine (Nivaquine®)
  qu’il prend toujours.
• A l’examen Mr T. qui se plaint par ailleurs de céphalées et
  de troubles digestifs (petite diarrhée, dyspepsie) a une
  température à 36°8 et un abdomen normal (pas d’hépato-
  splénomégalie) en dehors d’un météorisme discret.
                     Cas n°1
• Les résultats du bilan sont les suivants:

  – NFS: leucocytes 4200/ mm3 (2200 PNN, 1600 Ly)
          Hb 13, 3 g /dL
          plaquettes: 133 000/ mm3
  – ALAT : 1,4 x Nle
  – Créatinine = Na = K = Nl
  – Frottis-goutte épaisse : négatif
                       Cas n°1
• Que faites vous ?
   – A) patient renvoyé chez lui avec un diagnostic de virose
     banale
   – B) patient renvoyé chez lui avec un traitement
     présomptif d’infection entérique
   – C) patient renvoyé chez lui avec le même bilan à refaire
     en cas de reprise de la fièvre
   – D) patient renvoyé chez lui avec le même bilan à refaire
     le lendemain
   – E) patient renvoyé chez lui avec un traitement oral
     présomptif de paludisme
   – F) hospitalisation du patient pour bilan
                 Cas n°1

Réponse : D, E et F sont acceptables
                        Cas n°1

• Parmi les groupes de diagnostics présomptifs
  suivants (chaque groupe est classé par ordre de
  priorité), quel est celui qui vous paraît le plus
  adapté ?
   –   A) diarrhée infectieuse, grippe, paludisme
   –   B) typhoïde, grippe, arbovirose
   –   C) paludisme, diarrhée infectieuse, grippe
   –   D) arbovirose, diarrhée infectieuse, paludisme
   –   E) grippe, typhoïde, diarrhée infectieuse
              Cas n°1

Réponse : C
                 Cas n°1

• Quels sont les éléments du tableau qui
  rendent le diagnostic de paludisme
  « décapité » probable ?
                    Cas n°1

Réponse :
  –   Tableau clinique compatible avec paludisme
  –   Prophylaxie inadaptée
  –   Imprégnation par chloroquine
  –   Association thrombopénie et hémoglobine
      limite
                Cas N°1
• Quel traitement proposez vous?
Traitement curatif
  accès simple
    Comment bien instituer un
     traitement antipaludique

Démarche en plusieurs étapes…
1. D’abord un (bon) diagnostic…
• Y penser : toute fièvre au
  retour de zone tropicale…
   – Les pièges:
       • Pas de fièvre
       • Gastroentérite fébrile
       • « décapité »
• Signes de gravité ?
   – Critères OMS 2000
       • Aggravation rapide


• Diagnostic d’espèce
          2. Hospitaliser ou non ?
•   Critères Conf. Consensus 1999
    –   Pas de signe gravité, < 5%
    –   Pas de vomissements
    –   F-GE < 2 h
    –   Pas de facteur de risque : enfants, âge, isolement,
        morbidité,…
    –   Pas de facteur de mauvaise adhérence (€,…)
    –   Hôpital proche
    –   Disponibilité immédiate effective de l’antipaludique
        => Fourniture aux Urgences ?
       3. Le choix de la molécule
                3.1 les possibilités:
•   CQ
•   SP - Fansidar®
•   Quinine
•   Méfloquine
•   Halofantrine
•   Atovaquone-proguanil (Malarone®)
•   (co-artémether Riamet@)
3.1.1 : molécules « classiques »
    mécanismes d’action mal connus : vacuole digestive


• Amino 4 quinoléines : chloroquine (Nivaquine®)
   – ½ vie longue, très variable : ~ 3 à 4 j
   – Posologie : 25 à 35 mg/kg sur 3 à 5 jours
   10 mg/kg à H0 puis 5 mg/kg à H6, H24, H48 ± J4 et J5
   – Effets secondaires :
      • Troubles digestifs, prurit
      • Surdosage : troubles du rythme, troubles neuro- psychiques
      • Au long cours/ fortes doses : rétinopathie
   – Indications :
      • Espèces non falciparum
      • Rares falciparum sensibles
• Amino-alcool:
   – quinine (orale/IV) (Quinine Lafran, Quinimax)
       • Bonne absorption orale, ½ vie courte (5-8 h)
       • Posologie : 25 mg/kg/jour en 3 prises/j pendant 7 j
       • Effets secondaires :
           – Cinchonisme (acouphènes ++), hypoglycémie
           – Surdosage : troubles du rythme  jamais en IV directe
       • Indications :
           – Accès simples / formes graves à P. falciparum
           – grossesse
   – méfloquine (Lariam®)
       • ½ vie longue (~15 j)
       • Posologie : 25 mg/kg          2 à 3 prises/8 heures
       • Effets secondaires :
           – Fréquents : digestifs, vertiges, céphalées, trbles du sommeil
           – Rares/graves : convulsions, trbles psychiques / trbles du rythme
       • Indications : accès simples
• Halofantrine (Halfan®)

     • Absorption faible et variable ; ½ vie longue (2-4 j)
     • 25 mg/kg      3 prises/6 heures à jeun
       + 2èm cure J7 (dose plus faible : 250 à 500 mg)
     • Effets secondaires :
        – Tolérance générale très bonne
        – Cardiaques :
            » Allongement fréquent du QTc
            » Troubles du rythme « cliniques» rares mais graves
     • Indications : accès simples
3.1.2: médicaments en pratique non utilisables

   – Fansidar® (sulfadoxine-pyriméthamine)
      • sulfamide retard
            effets secondaires : peau ++
      • Résistance : Asie, Afrique Est/centre, amazonie


   – Amodiaquine (Flavoquine®)
      • Proche de chloroquine
      • Efficacité insuffisante
      • Toxicité sévère possible

   – Antibiotiques : cyclines, macrolides, quinolones,
     cotrimoxazole
      • Efficacité insuffisante ou activité trop lente
3.1.3 nouvelles molécules

• Dérivés de l’artémisinine         (pas d’AMM)
   – Action rapide ; ½ vie brève
   sur 7 j ou +++ associés à molécule à 1/2 vie longue
   – Bonne tolérance
• Atovaquone-proguanil (Malarone®)
   – Mécanisme original
      • Atovaquone : mitochondrie
      • Synergie avec proguanil
   – Absorption faible  prise alimentaire
   – 1000/400 mg (4 cp) X 3 (J0/J1/J2)
   – Bonne tolérance : vomissements ?
         3.2. Critères de choix
• espèce :
    – P. non falciparum  CQ
        (H0 = 10, H6=5, H24=5, H48=5 :soit 25 mg/kg)


•   contre-indications
•   balance bénéfices/risques
•   arguments pharmacodynamiques
•   (coût)
                                         Contre indications
F a n s id a r ®
                      - Allergie sulfamides
q u in in e
                      -   ~0 sauf ATCD de FBH (ou allergie)
M é f lo q u in e     -   ATCD convulsions, pb neuro          - psychique
                      -   ATCD intolérance méfloquine
                      -   Dépakine, Insuffisance hépatique sévère
                      -   Grossesse
                      -   Relais d’halofantrine
                      -   ATCD de fièv     re bilieuse hémoglobinurique

H a lo fa n tr in e   -   ATCD troubles du rythme
                      -   Hypokaliémie, médic. allongeant QT
                      -   Insuffisance cardiaque
                      -   QT long
                      -   Grossesse
                      -   ATCD de fièvre bilieuse hémoglobinurique
M a la r o n e ®      -   Intolérance à l’une des 2 molécules
                      -   Non recommandé pendant            la grossesse
                                Bénéfices / risques

                                (+)                        (-)

Q u in in e        Efficacité              Tolérance (acouphènes)
                   Grossesse               TTT long ( - > compliance)
M é flo q u in e   Efficacité              Effets secondaires « bénins »
                   TTT court               Toxicité neuro - psychique

H a lo f a n tr in e Efficacité            Cardiotoxicité ( rare /grave)
                     TTT court             Absorption ( - > 2 ème cure à J7)
                     Tolérance générale
M a la r o n e       Efficacité            vomissements ?
                     TTT court             médicament nouveau       ?
                     Tolérance générale



 CQ                Efficacité (non P. f)   P. falciparum résistant
                   TTT court, tolérance
 Fansidar monoprise                        Résistance : Afr Ouest
                                           allergie
   Rationnel pharmacodynamique
 Total parasites
1012

                                               Limite détection
 108
                                               ? ATQ+PG
104
       A      HF          Q,SP       ATB




             1                   2         3          4 sem.

   Adapted from N White
             3.3 Classement :

1. atovaquone-proguanil (Malarone)

2. quinine
3. méfloquine
4. halofantrine

(pas de dérivés de l’artémisinine en France)
    3.4 Arbre décisionnel
                              accès à
P. vivax , ovale, malariae              P. falciparum

chloroquine
                                            
                                  pas de signes de gravité
                                             
                                       vomissements?

                      TTT oral  NON          OUI  quinine IV

               hospitalisation?

    NON                               OUI
1 Malarone                            1 Malarone
2 quinine                             2 quinine
3 méfloquine                          3 méfloquine
                                      4 halofantrine si pas de CI


        EN URGENCE dans tous les cas
                 ]
                  4. suivi
• Ambulatoire ou hospitalisation (24h min.):
  – J3, J7             (+J28 OMS)

  – NFS, ALAT, créatinine + selon besoins
  – Frottis-goutte épaisse


• Pas de reprise de chimioprophylaxie
Traitement de l’accès grave
                 principes de base
                        • Urgence, en USI

• QUININE IV
  – dose de charge puis 8 mg/kg/8h
  – Surveillance
      • Clinique (conscience…) + parasitologie
      • dextro./4 h (enfant, F.enceintes ++), ECG
      • Quininémie (fraction libre ++)               8 à 15 mg/l
   – Relais per os


• artéméther IM uniquement si
           - zone de « résistance » à la quinine (Asie sud-est)
           - CI formelle à la quinine (ATCD de FBH, …)
           traitements adjuvants
• + ATB de « couverture » (gram -)
• expansion volémique « prudente »
        aggravation œdème lésionnel
• épuration extra-rénale : si IRA
   – précoce  facteur pronostique
   – dose quinine idem  adaptation éventuelle/quininémie
     (fraction libre++)

• Exsanguinotransfusion : intérêt non démontré
       ? Parasitémie > 30 % + âge > 50 ans


• héparine = corticoïdes = anti-convulsivants préventifs
  = NON                                    (sf chez l’enfant)
        Autres formes rares (1)
• Paludisme viscéral chronique évolutif
   – Traitement curatif « standard »
   (+ en zone d’endémie prophylaxie qq mois jusqu’à
     disparition de l’anémie)
• Portage asymptomatique de plasmodium
   – En France : traitement
   – En zone d’endémie : pas de TTT chez prémuni
• Portage de gamétocytes (non pathogènes)
   – Normal après traitement
   – En France si pas de notion de TTT : traitement standard
• Paludisme congénital (nouveau né) : quinine
Fièvre bilieuse hémoglobinurique
• Déclenchée par quinine/MQ/HF
• Sensibilisations préalables multiples avec
  « croisement » sur les 3 molécules
• Mécanisme mal connu : Ac (plus qu’Ag) de Pf +
  Ac anti-antipaludique + « hôte »
• Grande hémolyse/hémogobinurie
• CAT:
  – arrêt QUI/MQ/HF
  – Si Pf prouvé ou probable: Malarone (ou Fansidar)
  – TTTsympto : dialyse etc…
  – Théoriquement QUI/MQ/HF contre-indiqués ensuite
  => Malarone ou Fansidar
CHIMIOPROPHYLAXIE

     +
Prophylaxie
d’exposition
               Critères de choix
• Destination             niveau de résistance
   – France : 0, 1, 2, 3   / OMS : A, B, C
• Évaluation du risque             bénéfices / risques
• Effets secondaires

• Contre indications
• durée
• Coût +
          Évaluation du risque
             variable + +
• Continents:
   – AFR : ~2% / mois
   – Asie, Am Sud : <0,05 %
• Sous régions, Pays
   – Transmission hétérogène
   – AFR Sud, Thaïlande, …
• Urbain / rural

                    micro-géographie
                     Ex.: Asie
• Résistance 

• risque faible
    Plaines / collines

      forestières
• ~0 en ville


     souvent : bénéfices < risques
                   conclusion
• Maladie rare (0,3 MG / an)
  => antipaludiques mal connus / mal utilisés
• Priorité aux TTT courts
• Améliorer le suivi

• En préventif :
  – Rapport bénéfice / risque ++
     • Afrique : toujours !
     • Ailleurs : indications 

								
To top