ASH 2009 by 5lKIC5f9

VIEWS: 6 PAGES: 65

									               ASH 2009
 Yeni tanı genç myelom hastalarında tedavi
  ne olmalı?
 Yaşlı multiple myeloma hastalarda tedavi .
 İdame tedavisinin multiple myelomalı
  hastaların idame tedavisindeki rolü
 Relaps Myeloma yeni tedaviler
Yeni tanı genç myelom hastalarında tedavi
                ne olmalı?
         İNDÜKSİYON TEDAVİSİ

 VAD kombinasyonu ASCT adayı olan
  genç hastalar için uzun zamandır altın
  standarttı.
 PR %52-%63 CR %3-%13
Thalidomid tabanlı indüksiyon rejimleri




                             İngiliz Grup
 Thalidomide bağlı en sık görülen yan
  etkiler:
  ---Periferal Nöropati (%12-17)
  ---DVT(%8-23)** Thalidomid KT ile
  özellikle Adriamicin ile kombine edildiğinde
  risk artar.
Tromboz riskini azaltmak için LMWH veya
  aspirin ile profilaksi zorunludur.
Warfarin: Diğer bir profilaksi alternatifidir. Ancak
 terapötik dozda ağır hemoraji yapabilir ayrıca KT
 etkisini azaltır.Düşük dozda kullanımında etkili
 değildir.
 Lenalidomid tabanlı indüksiyon rejimleri




ECOG 431 hastanın 90 ı 4 siklustan sonra ASCT yapıldı.ASCT sonrası
CR oranı hakkında bilgi yok ama OS oranı %92 idi.
 Toksisite ile ilgili olarak Talidomide göre
  daha iyi.
 Klinik olarak somnolans konstipasyon ve
  nöropati yapmaz. Myelosüpresyon oranı
  özellikle nötropeni ve trombositopeni
  yüksek . Ancak doz azaltımı ve Growth
  faktör desteği ile düzeltilebilir.
 DVT ile ilişkilidir ve profilaksi talidomiddeki
  gibi gereklidir.
     Bortezomib tabanlı indüksiyon rejimleri




RR oranı %60-95 ve CR %10-32 dir. Bütün çalışmalarda transplant sonrası belirgin
artış söz konusudur.(%31-54)
 Bortezomip yan etkileri GİS semptomları,
  siklik trombositopeni, ve özellikle periferal
  nöropati .
 PN yeni tanı konmuşlarda daha az.
   Bortezomib ve Talidomide veya Lenalidomid
               Kombinasyonları




VGPR >%74 CR/nCR %44
Yanıtlar sitogenetikten bağımsız.
Toksissite daha az.
 VAD artık indüksiyon tedavisinde altın
  standart değildir.
 TD suboptimaldir. .
 Adriamisin veya siklofosfamid eklenince
  daha iyi sonuçlar elde edilebilir..
 Bortezomib-dexametazon +/- thalidomide
  ASCT öncesi ve sonrası VAD ve TD
  üstünlüğü ispatlanmıştır.
 Benzer bir patern VRD ile beklenebilir.
                               ASCT
       Yüksek doz tedaviyi takiben ASCT standart doza göre OS
        uzatmıştır.




                            FARK YOK

Bu farklılıklara rağmen MM genç hastalarda ASCT özellikle düşük
tedavi mortalite oranı (%1-2) ,yanıt oranındaki yararı ve özellikle
(EFS 25-42 ay) diğer konvansiyonel tedavilere göre 9-12 ay
uzaması nedeniyle standart tedavi olarak kabul edilmektedir.
Gerçekten de yeni ajanlarla karşılaştırıldığında ASCT artık pahalı
bir tedavi değildir..
      Yaşlı multiple myeloma hastalarda
                     tedavi
   M+P ile M+Dex , yüksek doz Dex, Yüksek doz Dex+İFN alfa
    karşılaştırıldığı randomize bir çalışmada Progresyonsuz survival da
    iyileşme indüksiyon tedavisinin bir parçası olarak Melfalan alan
    hastalarda rapor edilmiş.



   Bu bulgularla , gerek yeni ilaçlar da dahil olmak üzere kombinasyon
    rejimlerine bir Alkilleyici ajanın dahil edilmesini öneriyoruz.




    Facon T, Mary JY, Pégourie B, et al. Dexamethasone-based regimens versus melphalan-
    prednisone for elderly multiple myeloma patients ineligible for high-dose therapy. Blood.
    2006;107:1292–1298
     MP ile TD karşılaştırıldığı bir randomize çalışma da hastaların
      ortalama yaşı 72 idi.TD alanlarda en azından çok iyi kısmi yanıt
      daha yüksek oranda saptandı.
                                                                      MP                  TD
 VGPR                                                                %13                  %26
 PR                                                                  %50                  %68
 Time the Progresyon (ay)                                            21,2                 29,1
 PFS                                                                 16,7                 20,7
 Genel Sağkalım                                                      49.4                 41,5
 Toksisite                                                                           yüksek
  Özellikle 75 yaşından büyük ve performansı
 kötü olanlarda
 Tedavinin ilk 12 ayı süresince myelom dışında                                     2 kat daha
 ölen hasta sayısı                                                                   yüksek

Ludwig H, Hajek R, Tóthová E, et al. Thalidomide-dexamethasone compared with melphalan-
prednisolone in elderly patients with multiple myeloma. Blood. 2009;113:3435–3442
        Bir diğer çalışmada ( ortalama yaş 64 ) TD ile
         yüksek doz dexametazon karşılaştırılmış.Hem
         PR hemde TTP açısından daha fazla fayda
         gösterdi.

                                                                          TD             HighDex
           PR                                                            %63               %46
           TTP(ay)                                                       22,6               6,5
           Grade 3-4 yan etki                                            %79,5            %74,2




Rajkumar SV, Rosiñol L, Hussein M, et al. Multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study
of thalidomide plus dexamethasone compared with dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple
myeloma. Clin Oncol. 2008;26:2171–2177
        Yeni tanı yaşlı hastalarda MP ile MPT
         karşılaştıran çalışmalarda

                                                          MPT                      MP
     PR                                                  %42-76                   %28-48
     VGPR veya Near CR                                   %15-47                    %6-8
     Longer PFS                                          %14-27,5                 %10-19


Bu veriler MPT standart rejim olarak kullanmamızı destekler.
MPT rejimi grade 3-4 non hematolojik yan etkiler
bakımından belirgin daha yüksek ilişkili bulunmuş.
 Palumbo A, Bringhen S, Liberati AM, et al. Oral melphalan, prednisone, and thalidomide in elderly patients
 with multiple myeloma: updated results of a randomized controlled trial. Blood. 2008;112:3107–3114.[
                 MPT -MP
 The French Intergroupe Francophone (IFM)
 447 yeni tanı 65-75 yaş arası hasta
  MP Melphalan 0.25mg/kg(1-4) Prednisone
  2mg/kg (1-4) 6 haftada bir toplam 12 siklus
  MPT Melphalan 0.25mg/kg(1-4) Prednisone
  2mg/kg (1-4) Thalidomide maximum tolere
  edilebilir dozda 400 mg/gün.
  Tandem ASCT.
 Clodranate
 Sistemik antikoagülasyon verilmemiş.
         MPT   MP   ASCT
OS(AY)   52    33   38
PFS      28    18   19
 Yan Etkiler:
 Nörolojik olaylar
 İnfeksiyonlar
 Kardiyak toksisite
 DVT(Bu hastalarda MPT tedavisi alanlarda
  antitrombotik profilaksi önerilir ancak en iyi
  proflaksi nin ne olduğu tartışmalıdır.
                                                                 VMP              MP
            Kısmi Yanıt                                          %71             %35
            Tam yanıt                                            %30              %4
            TTP                                                  24 ay          16,6 ay
            3 yıllık genel sağ kalım                             %72             %59



Bu üstünlük 75 yaşından daha büyük hastalarda da bildirilmiştir.
Periferik nöropati ( %13-%0)., GİS komplikasyonlar (%20-%5 ) ,
yorgunluk ( %8 <%1) VMP de MP den daha fazla idi.

Herpes Zoster infection VMP alan hastalarda daha sıktı (% 14-%4)
ancak asiklovir profilaksisi alanlarda bu oran %3 kadar düşmüş.



San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, et al. Updated follow-up and results of subsequent therapy
in the phase III VISTA Trial: bortezomib plus melphalan-prednisone versus melphalan-prednisone in
newly diagnosed multiple myeloma . Blood. 2008;112:650.
                              VMP-MP
 682 ort yaş 71 16.3 ay takip
 melphalan 9 mg/m2             1-4 gün
 prednisone 60mg/m2            1- 4 gün,
 bortezomib 1.3 mg/2 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32
                       1, 8, 22, 29 (5-9 siklüslarda).

Time to Progresyon: 24 -     17 Ay
Overall survavival : 87 -    78
PR                 : %71    - %35
CR                  : %30    - %4
   VMP ile VTP karşılaştırıldığı bir çalışmada PR-TTP-ve
    Genel sağkalım da anlamlı farklılık yoktu.Ancak advers
    olaylar VTP de daha fazla idi.
   Advers olaylar
    Kardiyak toksisite(%8,5-0)
    Tromboembolik olaylar (%4-%1)
    Periferal nöropati (%9-%5).

   VMP alanlarda nötropeni,(%37-%21)
    trombositopeni,(%22-%12) ve infeksiyon(%7-%1) daha
    sıktı.
   Her ne kadar eşit etkili olsada VMP VTP den daha iyi
    tolere edildi.
   Mateos MV, Oriol A, Martinez J, et al. Bortezomib (Velcade)-melphalan-prednisone (VMP) versus
    velcade-thalidomide-prednisone (VTP) in elderly untreated multiple myeloma patients: which is
    the best partner for Velcade: an alkylating or an immunomodulator agent? [abstract]. Blood.
    2008;112:651.
VMPT ile VMP karşılaştırıldığı bir çalışmada.

 VMPT ile VGPR (%55-%45) CR(%39-%21)idi. Bununla birlikte PFS ve
Genel sağkalım için daha fazla izlemeye ihtiyaç var. Olumsuz olaylar
(nötropeni,trombositopeni.infeksiyon,periferal nöropati) her iki koldada
benzer di.

Bortezomipin haftada iki infüzyonu (bortezomib (1.3 mg/m2 on days 1, 4,
8, and 11) haftada 1 kez olarak revize edildiğinde ((1.3 mg/m2 on days 1,
8, 15, 22), VMPT kolonda periferal nöropati belirgin olarak azaldı(%24-%6)
VMP grubunda ise (%14-%2) azaldı. Tam yanıt VMP kolunda %27 den
%20 ye azalmışken VMPT kolunda %36 dan %39 a yükseldi.


Haftalık bir infüzyon 75 yaşından daha büyük hastalarda ve grade 1 veya
daha yüksek periferal nöropatisi olan genç hastalarda tedavi seçeneği
olarak düşünülebilir.

Palumbo A, Bringhen S, Rossi D, et al. A prospective, randomized, phase III study of bortezomib, melphalan, prednisone and
thalidomide (VMPT) versus bortezomib, melphalan and prednisone (VMP) in elderly newly diagnosed myeloma patients [abstract].
Blood. 2008;112: 65
Cyclophosphamide, (500 mg günlük 500 mg 1-8-15
3 haftada bir) TD ile (CTD 900 hastada standart MP
ile karşılaştırılmış.

CTD verilen hastalarda PR (%82-%49) ve CR(%23-
%6) MP den daha yüksek oranlar göstermiş. PFS
süresi için veri bulunmamakta ayrıca takip süresi
kısa .


Eğer PFS CTD rejiminde MP den daha iyi ise yaşlı
hastalarda alternatif standart tedavi olarak
değerlendirilebilir.
Morgan GJ, Davies FE, Owen RG, et al. Thalidomide combinations improve
response rates: results from the MRC IX Study [abstract]. Blood. 2007;110:3593.
Melphalan, prednizon ve Lenalidomide kombinasyonu (MPR) bir faz I / II çalışmada
araştırılmıştır.

Hastaların tolere edebileceği maksimum dozda (melphalan 0,18 mg / , 2 mg / kg
steroid ve 10 mg Lenalidomide), verildi.

%81 PR görüldü. Bunun en azından %47,6 VGPR ve %24 CR içeriyordu.Median
TTP ve PFS 28,5 ay ve 2 yıllık genel sağkalım %90,5 du.

Grade 3 veya 4 nöropati %52.4 hastada rapor edildi. Hastaların %42.3 GCS F
ihtiyacı vardı.


Bu kombinasyon uluslararası bir randomize çalışmada MP ile MPR
karşılaştırarak değerlendiriliyor. Bu çalışmada PFS de ilerleme
raporlanırsa yaşlı hastalarda kullanılabilecek bir diğer standart tedavi
olabilir.

Palumbo A, Falco P, Corradini P, et al. Melphalan, prednisone, and lenalidomide treatment for newly diagnosed myeloma: a
report from the GIMEMA –Italian Multiple Myeloma Network. J Clin Oncol. 2007;25:4459–4465.[

Palumbo A, Falco P, Gay F, et al. Oral melphalan, prednisone, and lenalidomide for newly diagnosed multiple myeloma
patients: kinetics of neutropenia/thrombocytopenia and time to event results [abstract]. Blood. 2008;112:2768.
           TEDAVİ SEÇİMİ
 Yaşlı hastalarda çok farklı tedavi rejimleri
  var.
 Hekim hastanın durumuna göre tedavi
  rejimini belirlemeli.
 Yeni tedavi ajanlarının etkinliği
  toksisitelerine karşı dengelenmeli.
 Yüksek tromboembolizm riski    MPV

Daha önceden nöropati öyküsü
                                MPR

Renal yetmezlik
                               MPV -MPT

Hasta 75 yaş üzerinde , performansı iyi
değilse veya altta yatan ancak kalp, akciğer
,karaciğer veya renal disfonksiyon eşlik
ediyorsa doz azaltılmalıdır.
           İDAME TEDAVİSİ:
   Hasta, serum ve idrarda stabil M protein
    düzeyi ve myelom progresyonu ile ilgili
    kanıt olmaması olarak tanımlanan plato
    fazına ulasana kadar kemoterapiye devam
    edilmelidir.

   Bu genelde minimum 12 aylık bir tedaviyi
    gerektirir, stabil hastalıgın saglanması en
    az iki ay gerektirir.
İdame ve Konsolidasyn Tedavisi
 Kortikosteroidlerle ve iFN ile yıllardır
  yapılır.
 IFN alan hastalarda PFS ve OS 2 büyük
  metaanaliz çalışmasında 4-8 ay arttığını
  gösterilmiş
 Ancak IFN yan etkilerinden dolayı bu
  yaklaşım artık terkedilmiş.
     Multiple Myelomada İdame
               tedavisi

Modern indüksiyon rejimleri ve ASCT ye
rağmen 3-5 yıl içerisinde relaps görülür
ve bu hastalığı kontrol etmek ve ya
progresyonu geciktirmek için idame
tedavisinin gerektiğini gösterir.
     Ardışık ASCT sonrası Thalidomidin diğer tedavilere veya tek başına
Bu   pamidronata üstün olduğunu Thalidomid idame tedavisinde
   pozitif sonuçlara rağmen gösteren ilk grup                             altın
standarttır diyemiyoruz.

Avustralya grubu idamede sadece 1 yıl kullanılmasının relaps
sonrası sonuçları kötü etkilemediğini göstersede 2 çalışma
Talidomidin uzun süre kullanılmasınındaha dirençli relapslara yol
açabileceğini savundu.

 Ayrıca zayıf sitogenetikli hastalara uygulanmasının yararı
ispatlanamadı.

Fransız grup 13 q delesyonlu hastalarda hiç yarar gösteremedi.
Sonuç olarak CR da olan hastalar da yararı hakkında bir
konsessus yoktur. 3 ü Thalidomid ile PFS ve OS de yarar gösterdi.
  Toplamda 5 çalışmanın
 Thalidomid ile idame sadece 12 aydan az
  ve ASCT sonrası CR başaramamış
  hastalara önerilir.
 Lenalidomidin daha az toksisite profili onu
  daha ideal bir idame ajanı yapar.
          Relaps Myeloma
 MM da tek ajan tedavisindense
  kombinasyon rejimleri daha yüksek yanıt
  oranı sağlar.
 Relaps anında kullanılabilecek ilaç
  kombinasyonları hakkında çslışmalar
  yeterli değil.
 Bu tür çalışmalar yapılana kadar kişisel
  yaklaşım daha uygun olur.
RELAPS VE REZİSTAN MYELOM
         TEDAVİSİ
   Eger plato fazına ulasıldıktan 6 ay sonra relaps
    olusursa ilk kemoterapi rejimi tekrar
    baslanmalıdır.
   Baslangıçta alkilleyici ajan tedavisine refrakter
    olanlar veya refrakter hale gelenlerin sonraki
    tedaviye yanıt oranları da düsüktür ve sagkalım
    kısadır.
   ilk indüksiyon kemoterapisine yanıtsızlık otolog
    hematopoetik hücre transplantasyonuna
    verilecek yanıttan bagımsızdır.
       Yüksek doz steroid:

 Deksametazon tek terapotik ajan olarak
  verilebilir ve VAD’ın etkilerinin
  %80’inden fazlasından sorumludur.
 IV pulse metilprednisolon (2 g IV
  haftada 3 kez en az 4 ay süreyle)
  pansitopenisi ve refrakter hastalıgı olan
  hastalarda yararlı olabilir
             Thalidomid:
Tek ajan olarak
 Talidomidin refrakter myelomda tek ajan olarak
  kullanımı ile ilgili bir çalısmada 800 mg/gün dozuna
  kadar kademeli bir artıs tasarlanmıs fakat toksik
  etkiler nedeniyle çogu hasta 400 mg/gün
  alabilmistir.
 169 hastanın sonuçlarında %37’lik bir yanıt oranı ve
  2 yıllık sagkalım oranı %60 olarak saptanmıstır
 Kök hücre transplantasyonu sonrası relaps veya
  refrakter 84 hastaya 200-800 mg/gün dozunda
  talidomidin verildigi bir çalısmada major yanıt
  (paraproteinde %50 veya daha fazla azalma) oranı
  %25 olarak saptanmıstır
    Talidomid kombinasyonları
*** Relaps/refrakter hastalıkta talidomid deksametazon kombinasyonu
    (Thal/Dex) %50-60’lık toplam yanıt oranları göstermistir .

***Thal/Dex’e alkilleyici ajanların (melfalan,siklofosfamid) eklenmesi
   yanıt oranını %75-80’e yükseltirken pegylated lipozomal
   doksorubisin eklenmesi toplam %92’lik bir yanıt oranı göstermektedir
   .
 47 rezistan myelom hastasında talidomid maksimum tolere edilebilen
   dozlarda; yüksek doz deksametazonla kombine olarak kullanılmıs ve
   %47 tam veya kısmi yanıt ve 38 aylık bir ortanca sagkalım elde
   edilmistir.

   Günlük thalidomid ve oral deksametazonun cisplatin, doksorubisin,
    siklofosfamid ve etoposidle kombinasyonu (DTPACE) daha önce
    tedavi almıs hastada etkinlik göstermistir. 2 siklus DTPACE sonrası
    %16’sı tam veya tama yakın yanıt olmak üzere toplam yanıt oranları
    %48 olarak saptanmıstır.
               Lenalidomid
 Talidomidin daha fazla in vitro etkinlige
  sahip,hemen hiç sedatif etkisi olmayan
  ve seyrek nörotoksik yan etkilere sahip
  bir türevidir.
 Maksimum tolere edilebilir dozu 25
  mg/gün olarak saptanmıstır
 Relaps ve/veya refrakter multipl myelom
  hastalarında paraproteinde >%50
  azalmaya %24-40 hastada ulasıldıgı
  bildirilmistir.
                  Bortezomib
   SUMMIT önceki tedavilerden sonra relaps
    olmus ve son tedaviye refrakter 202 hastanın
    alındıgı bir çalısmadır. Hastalara sikluslar arası
    1 haftalık bosluklar olacak sekilde 2 hafta
    boyunca haftada 2 kez 1,3 mg/m2 dozunda
    bortezomib verilmiş.
TAM YANIT      TAMA        KISMİ        ORT
               YAKIN       YANIT      SAĞKALIM
               YANIT
    %4          %6          %18         17 ay
   CREST çalısması ilk tedaviden sonra
    relaps olmus hastalarda yapılmıstır

   Bu 54 hastalık çalısmada bortezomib
    1,0 ve 1,3 mg/m2 dozlarında; 1,4,8,
    ve 11. günlerde 3 haftada bir hafta
    dinlenme olacak sekilde verilmistir.

   CR+PR oranları 1,0 mg/m2 için %30
    ve 1,3 mg/m2 için %38 olarak
    bulunmustur.
   APEX : Bortezomible yüksek doz deksametazonu 669
    relaps ve refrakter multipl myelomlu hastada karsılastıran bir
    uluslararası çok merkezli faz III çalısmasıdır.

    Daha önce 1-3 kez tedavi almıs multipl myelom
    hastalarında bortezomib’in etkinlik ve güvenliginin
    irdelenmesi ve yüksek doz deksametazonla karsılastırılması
    amacıyla düzenlenen çalısmada 669 hasta 1:1 oranında
    bortezomib veya yüksek doz deksametazon olarak
    randomize edilmislerdir. Çalısmanın herhangi bir
    asamasında deksametazonla progresyon görülen hastaların
    bortezomib’e geçmesine izin verilmis ve böylece
    deksametazon grubundaki hastaların %44’ü çalısma
    bitiminden önce bortezomib tedavisi almıstır.

   Yapılan ara analizde bortezomib alan hastalarda
    progresyona kadar geçen süre ve genel sagkalımda yüksek
    doz deksametazon’a göre anlamlı avantaj gösterilmesi
    sonucunda yüksek doz deksametazon’a randomize edilmis
    hastaların en kısa sürede bortezomib’e geçilmesi önerilmis
    ve çalısma sonlandırılmıstır.
Bortezomib grubunda progresyona kadar geçen süre 189 gün iken
yüksek doz deksametazon grubunda 106 gün olarak bulunmustur
(p<0,001).

CR+PR oranları bortezomib alanlarda %38 iken yüksek doz
deksametazon grubunda %18 olarak bulunmustur (p<0,0001).

Ayrıca bortezomib grubunda %18 CR veya nCR’a ulasıldıgı halde yüksek
doz deksametazon grubunda bu oran %2’de kalmıstır.

 Bu çalısmadan çıkan ilginç bir sonuç ta daha önceden verilen tedavilere
göre yanıt oranlarının analizinde talidomid dısında kalan tedaviler
bortezomib’e verilen yanıtı etkilemezken daha önceden talidomidle tedavi
edilen hastaların hem bortezomib; hem de deksametazon’a daha az
yanıt verdiklerinin görülmesidir.

Bir yıllık sagkalım bortezomib’de %80 iken yüksek doz deksametazon
kolunda %66 Bortezomib ile ortanca total sagkalım 16,6 ay .
   Yan etkiler ve Yaklaşım
          Hematolojik Toksisite

 MM da anemi yaygın olarak görülürken
    trombositopeni hastalığın daha geç
     döneminde ortaya çıkar.Nötropeni
lenalidomid ve alkilleyici ajanlarla daha sık
  görülürken trombositopeni Bortezomip
        tedavisinde daha yaygındır
                     Nötropeni
   G-CSF güvenli ve etkili
   G-CSF tedavisine rağmen grade 4 nötropeni (500
    mm3) ise tedavi sonlandırılmalı. Grade 2 nötropeni
    (1000mm3) bir sonraki kürde doz azaltılarak tedavi
    başlanabilir.

   Profilaksi
    -Yaş
    -Medikal öykü
    -Hastalığın karakteristiği
    -KT rejiminin myelotoksisitesine göre tavsiye edilir.
                   Anemi
 Myeloma ilşkili anemi genellikle tedavi ile
  düzelir.
 EPO ve demir desteği
 EPO Hb:9gr/dl altında ise verilebilir. Ancak
  Kardiyak hastalığı olan ve günlük işlerini
  yapamayacak kadar performansı düşük
  olanlarda daha erken (10-12 gr/dl)
  başlanabilir.
 Hb düzeyi 12 yi geçmemelidir.
           Trombositopeni

 Grade 4 trombositopeni (plt<25.000)
  varlığında tedavi kesilmelidir.
 Plt>50.000 (grade 2 trombositopeni) tedavi
  doz ayarlanarak yeniden başlanabilir.
                      Böbrek Yetmezliği
    Hafif zincirlerin proksimal tubül hasarı
    Dehidratasyon
    Hiperkalsemi
    Hiperürisemi
    İnfeksiyonlar
    Nefrotoksik ilaç kullanımı

Thalidomid ve Bortezomib böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması
gerektirmez.


Lenalidomid dozu kreatin klirensine göre ayarlanmalıdır.
Kreatin klirensi 30 -60 ml/dak 10 mg/gün
Kreatin klirensi < 30 ml/dak ancak diyaliz ihtiyacı yok 15mg/günaşırı
Kreatin klirensi < 30/ml/dak ve diyaliz gören hasta 5 mg / gün diyaliz
günlerinde DS.
                  Periferal Nöropati
   Bortezomip ve talidomid tedavisinin yaygın yan etkisi
   Etkili bir tedavisi yok. Doz azaltımı ve tedavi
    şemasında değişiklikler yapılabilir.

   BORTEZOMİB
    Grade 4 nöropati tedavi kesilir.
    Grade 2-3 nöropati 0.7 mg/m2
    Grade 1 nöropati 1 mg/m2

   TALİDOMİD
    Grade 4 nöropati tedavi kesilir.
    Grade 2-3 nöropati doz %50 azaltılır
    Grade 1 nöropati aynı doz.
                   DVT
 Risk Faktörleri:
  Yaş, obesite, VTE hikayesi , santral venöz
  kateter, Komorbid durumlar Kalp
  hastalığı,KBY,DM,İnfeksiyonlar,
  immobilizasyon, kalıtımsal trombofili
  Myelom ilişkili hipervizkosite
 Hastada risk faktörü yoksa Aspirin(80-
  320mg)
  En az 2 risk faktörü varsa LMWH veya Full
  dose Warfarin.
    Talidomid veya lenalidomid tek ilaç olarak
               kullanan hastalarda

   İki veya daha fazla myelom ilişkili risk faktörü
    varsa full doz warfarin veya LMWH.


    Talidomid veya lenalidomid kombinasyonları
                kullanan hastalarda

   Diğer ajanlarla kombinasyonlarda full dose
    warfarin ve LMWH(40mg/Gün sc )
Nötropeni         Lenalidomid ve kombinasyonları

Trombositopeni    Bortezomib Lenalidomid ve kombinasyonları


Anemi             Bortezomib Lenalidomid ve kombinasyonları

İnfeksiyon        Tüm ajanlar

Nörotoksisite     Bortezomib talidomid ve kombinasyonları

Deri              Thalidomid lenalidomid

GİS               Bortezomib talidomid

Tromboz           Talidomid Lenalidomid

Renal toksisite   Lenalidomid
            Diğer Rejimler
 Arsenik trioksitin diger ajanlarla
  kombinasyonu aktif olarak arastırılmaktadır
 Relaps veya rezistan myelomlu 65 hastalık
  bir çalısmada melfalan, arsenik trioksit ve
  askorbik asit ile %48’lik bir toplam yanıt
  oranına ulasılmıstır.
 Çogu yanıt parsiyel veya minör, ortanca
  progresyonsuz sagkalım 7 ay olarak
  bulunmustur.
                       YENİ İLAÇLAR
**Tanespimycin (17-AAG/KOS 953) heat shock
protein 90 (hsp90),
      **Carfilzomib irreversible proteasome inhibitor
           **Perifosine (KRX-0401)
             Oral, signal transduction modulator Alkilofosfolipid.

                 **Panobinostat Histon deasetilaz inhibitörü.

                      Pomalidomid 3 jenerasyon immunmodülatör.
h
Transplant                      NCCN       Non Transplant                                   NCCN
                               Category                                                    Category

Dexamethasone                      2A      Bortezomib/Melphalan/Prednisone (VMP)*              1

L-Doxorubicin/Vincristine/         2A      Melphalan/Prednisone/Thalidomide (MPT)              1
Dexamethasone (DVD)


Thalidomide/Dexamethasone          2A      Vincristine/Doxorubicin/Dexamethasone VAD)          2A

Bortezomib/Dexamethasone           2B      Dexamethasone                                       2A

Bortezomib/Thalidomide/            2B      Melphalan/Prednisone (MP)                           2A
Dexamethasone (VTD)


Lenalidomide/Dexamethasone         2B      Thalidomide/Dexamethasone                           2A

Bortezomib/Doxorubicin/            2B      Lenalidomide/low Dexamethasone*                     2B
Dexamethasone


Bortezomib/Lenalidomide/           2B      L-Doxorubicin/Vincristine/Dexamethasone (DVD)       2B
Dexamethasone (VRD)*



                                                            Generic İsim         Ticari isim
NCCN Categories of Evidence and Consensus:                  Bortezomib           Velcade
1   High-level evidence, uniform consensus                  Lenalidomide         Revlimid
2A Lower-level evidence, uniform consensus                  Thalidomide          Thalomid
2B Lower-level evidence, non-uniform consensus
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER.
                MM YAKLAŞIM
 Otolog nakil adayı olmayan standart risk
  taşıyan hastalarda öneri: MPT 6 haftada bir
  12 kür.
 Talidomid ulaşılamaz veya kontrendikasyon
  varsa MP.
            DOZ             Verilişi                    Günler

         0.25mg/kg   yemekelrden 1 saat önce    1-4 gün 6 hafta
         Oral        yemekten 2 saat sonra
         2mg/kg      yemekle birlikte          1-4 gün 6 hafta
         Oral        sabahları
         100 veya     Akşam yemeğinden en az   Günlük
         200 mg oral 1 saat sonra bol su ile
                 Mayo Clin Algoritm.

   Hasta transplant            Hasta transplant
    uygun değil ve               uygun değil ve yüksek
    standart riske sahipse       riske sahipse




           MPT                         MPV

								
To top