Vitamines et oligoéléments
GAY Samuel GRENOBLE
DESC Réanimation médicale
Février 2009
Introduction
• intérêt croissant autour de la nutrition en
réanimation
• soins de support ===> acte thérapeutique
• Concept d’ immunonutrition
• Nombreuses études 1975 - 2008 ( trace
élément, ICU) :
127 papiers, 55 revues et edito
80 % ds 10 dernières années
69% parle du fer ( anémie) et sélénium
Oligoéléments
DEFINITIONS
• Analytique: Présent a une teneur cytokine, cascade
inflammatoire, adhesion molecule ->
accumulation cellule inflammatoire ds tissues-
> lesions tissulaires
• system defense : Superoxide
dismutase,catalase,gluthation peroxidase et
cofacteurs Se, Zn, Manganese, fer, donneur
groupe sulfhydryl at vitamine ( vit E,C,B-
carotene)
Rationnel a une
supplémentation
• Trauma, sepsis augmentation stress oxydatif
• Diminution capacité Aox à detoxifié
l’organisme ==> DMV
• Relation entre intensité du stress oxydatif et
morbimortalité
• Diminution taux d’Aox par redistribution
tissulaire, dilution par remplissage,
augmentation perte urinaire, dialyse
The american journal of clinical nutrition 2004
Solution remplacement: pas de cuivre, 0,01 uM/l Se ,1,42 uM/L ( bic) et
0,85 ( lac) de Zn
• 2 grpes Bic/lact randomisé , crossover 2
Resultat: pas de difference entre bic et lac
periodes consecutives de 24 h
Balanc 24h : - pour Se ( -0,97 uM soit 2x AJR)
• Mesures 6,54 uM soit 0,3x AJR) effluent pdt
- pour Cu ( - plasma, soluté,
- B1 ( -4,12mg 8 h AJR
periode desoit 1,5.x Balance entrée/sortie
• 19 sessionZn ( 20,7 uMol pts0,2x AJR)
legermt + pour chez 11 soit
CCl Surtout Se et B1 risque important de carence si EER prolongé,
apports de base non suffisants
B1 -4mg/j dose reco 1mg/j ,B1total 30mg=> perte stock 1 s
Perte des autres vitamines hydrosoluble identique ?
Apport recommande en nutrition
Besoins de base (ANC) en micronutriments (vitamines et
oligoéléments): 2000ml/j des mélanges industriels en NE [F]
SRLF 2002-2003
Une supplémentation est nécessaire en cas de dénutrition ou
agression sévère ( = sepsis)
Apport IV préférable dans les premiers jours Berger MM et al,
Nutrition artificielle de l’adulte, 2002
NP apport parenterale systematique des AJR en oligoelement et
vitamine necessaire
Sélénium
Déficit peut entraîner des carences
létales avec
cardiopathie
myopathie periph
Cancer Rayman, Lancet 2000
• Europe : carence
Relation entre taux Se bas
et devenir
Zone carencé et développement de
cancer
Van den brandt, Cancer res 1993
Patient présentant sepsis ou sirs
Forceville CCM 1998
D. Salvan
Se bas dans trauma
Berger MM.; J. Trauma 1996
• Se bas dans sepsis ( >40%)
Forceville X.; CCM 1998
• Se bas chez trauma, HSA, Chir cardiaque
Berger MM, CC 2008
Sepsis Se bas corrélé diminution activité de
GSHPx, si supplémente augmentation du Se
de l’activité enzymatique et meilleur devenir
Angstwurm Mwa; CCM 1999
Antioxidant nutrients : a systemic review
of trace elements and vitamins in ICU
patients Heyland DK et al, ICM 2005,
31:327-337
Forceville, Angstwurm 2007, Sélénium IV
Mishra et Crimi
Effet sur la mortalité
728 vs 732 pts RR à,72 ( 0,62- O,85) Heyland JPEN 2008
hospitalière
Doses
Dernière étude Forceville CC 2007 htes dose
: négative
Effet pro oxydants peut être bénéfique au
début mais en fait augmentation stress
oxydatif avec cette stratégie
Sûrement dose 500 et 800 ug/j pour durée 1-3
semaines
Zinc: Heylan JEPN 2008
Zinc supplementation in critically ill patients
: a key pharmaconutriment
Fonction: immunitaire, Aox , homeostasie
glucose, cicatrisation.
Cofacteurs pour de nombreuses enzymes,
facteurs de transcriptions et de réplications
3% génome encode protéines avec zone
affinité pour le Zn : Copper zing superoxide
dismutase
Seulement 4 études diminution mortalité non
significative RR 0,63 ( 0,25-1,59) , tendance
diminue durée de séjour
Avnt recommandé évaluer posologie
maximum effet
carence
• 10% pop américaine carencée
responsable 4,4% mortalité infectieuse
ds pays devlpes.
• Chronique: perte cheveux, plus
infection, acrodermatie enteropathica
• Sévère: pustulose, diarrhée , déficit
mental
Etude en pédiatrie:
- mortalité ds ss groupe enfant plus de 12 mois
supplémenté
Diminution Zn SIRS par redistribution
tissulaire, perte urinaire
Dose optimale entre 5 et 20 mg / j
Voie IV meilleur biodisponibilité
Vitamine C
Biesalski CCM 2007
Antioxident therapy in critical care : is the microcirculation the
primary target
Endothélium sensible au stress Oxydatif
explique nbrses pathologie cardiovasculaire:
– Diabete/fume/arthrose=> tx ascorbate bas
– SIRS comme sepsis, SDRA, pancréatite aigue=>
tx également bas
Restauration de biodisponibilité du NO requiere
concentration milimolaire d’ascorbate non possible
PO et nécessitant hte dose iv ( physiologie 70-
100 uM)
études
Long trauma/sepsi dose 3g :j pdt 2j
restaure tx plasmatique nx chez certain
pts.
Nathens Ann Surg 2002:
3g/j + 2000 ui a tocopherol
diminue risque morbidité pulmonaire et
de DMV ansi que durée de ventilation
brûlé
Hte dose de vit c atténue choc et diminue
DMV chez cochon, diminue remplissage ded
75 % Fujimoto
Tanaka Arch Surg 200 brulé >30%
vit C 66mg/kg/h pdt 24 h ( 110g pour 70 kg).
37 pts ,2grpes randomisé
remplissage pour avoir 0,5 et 1 ml/kg/h.
CCl volume 24h 3 vs 5,5 L p 7 j NE
37 finissent l'études
A ( 67 ug/dl), C ( 13,3mg/dl),E( 4,94 mg / dl)
Ccl pas de différence de mortalité, durée de
séjour
Mais test in vitro montre effet antioxydants
Conclusion
étude association d’antioxydants
Se pierre angulaire
Équilibre du système fait que essai d’un seul
Aox = échec
Balance REDOX
Ça coûte pas cher et ça peut rapporter gros
B1: prévention