Master universitario di 1� livello: Salute Mentale e Servizi by wZ9puf

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									       Master universitario di 1° livello:
      Salute Mentale e Servizi Comunitari
 Organizzazione, Gestione e Lavoro terapeutico
          nei Servizi di salute Mentale


     EFFICACIA E LIMITI,
 CONOSCENZA ED IDEOLOGIA
NELL’USO DEGLI PSICOFARMACI

         FABRIZIO OTTOLENGHI
            Clinica Psichiatrica
            CSM San Giovanni
Modelli epistemologici in Psichiatria

  IL MODELLO MEDICO            IL MODELLO UMANO
  Malattia                     Strategia
  Sintomi                      Segni
  Irrazionalità                Senso
  La persona come oggetto      La persona come soggetto
  Cause                        Intenzioni
  Deficienze biologiche        Conflitti interni
  Determinismo (testardaggine) Scelte
  Trattamento                  Sviluppo
  Caratteristiche diagnostiche Esperienze uniche



                  5° Congresso del European Network of (ex-)Users and Survivors of Psychiatry
                   (congresso congiunto ENUSP e WNUSP, 17-21 luglio 2004, Vejle, Danimarca
             Psicofarmaci e ideologie

Esiste una vera e propria ideologia del farmaco; essa è molto semplice:
bisogna "sedare", "rendere tranquille le persone agitate"; questo peraltro
risponde a due esigenze della nostra struttura sociale: il controllo ed il
mercato. Entrambi hanno interesse a ridurre il disagio psichico a malattia
organica.
Questa semplificazione ideologica del dolore psichico rende ragione
dell'ampia diffusione degli psicofarmaci, spesso prescritti con poca
attenzione, talvolta addirittura autoprescritti con medico connivente.

                                 P. Cogorno - http://www.geagea.com/36indi/36_10.htm
           Psicofarmaci e relazione

Pensiamo che l’uso dei farmaci psicotropi sia giustificato solo in
una dimensione relazionale improntata al massimo rispetto, che
accetti il rischio della libertà dell’Altro, anche la libertà di
opporre un rifiuto.

                                                                  Rocco Canosa, Emilio Lupo
                                            Convegno Internazionale “Farmaci e salute mentale”,
                                                                          Roma 14 maggio 2004
                                                          Psicofarmaci: le ragioni del piu’ forte
   Psicofarmaci e organizzazione dei
                Servizi

La qualità dell’organizzazione dei servizi incide profondamente sull’utilizzo
degli                                                              psicofarmaci.
Il nostro impegno di sempre è di costruire luoghi che siano catalizzatori di
legami sociali: dove è possibile connettere, scambiare, progettare, dove sia
possibile il riconoscimento dell'Altro e, dunque, l'ascolto e l'incontro scevro
da pregiudizi, in cui l’Altro sia visto come persona e non come malato, dentro
la sua condizione umana e non dentro la sua malattia. In tale contesto
l’imperativo categorico di natura etica è informare gli utenti, le loro famiglie
sulla natura del farmaco, sugli effetti terapeutici, sugli effetti collaterali, su
quelli       tossici      a       breve      e      a       lungo        termine.
Fattori che influenzano i pattern prescrittivi degli psicofarmaci




              Fattori socio-anagrafici degli utenti
              Caratteristiche cliniche
              Atteggiamento degli utenti nei riguardi
              della terapia farmacologica
              Caratteristiche dei prescrittori
              Setting di trattamento
              Utilizzazione dei servizi
              Stile di lavoro nei servizi

                                                        M. Casacchia e coll., 1999
Quelli che s’innamoran di pratica sanza scienzia
son come ’l nocchier ch’entra in navilio sanza
timone o bussola, che mai ha certezza
dove si vada



                               Leonardo da Vinci
CONOSCENZA ED USO CORRETTO DEGLI
         PSICOFARMACI
       Classificazione psicofarmaci


•   ANSIOLITICI
•   ANTIDEPRESSIVI
•   ANTIPSICOTICI
•   REGOLATORI DELL’UMORE
ANSIOLITICI
                   BENZODIAZEPINE

• Gli ansiolitici benzodiazepinici possono essere efficaci
  nell’alleviare gli stati d’ansia. Sebbene si tenda a prescrivere
  questi farmaci quasi a chiunque presenti sintomi legati a stress,
  infelicità o malattie fisiche minori, il loro uso è ingiustificato in
  molte situazioni. In particolare, non sono appropriati per il
  trattamento di depressione o psicosi croniche. In caso di lutto,
  l’adattamento psicologico può essere inibito dalle
  benzodiazepine.
                        BENZODIAZEPINE
                  (LINEE GUIDA INTERNE DSM – TRIESTE)
 La prescrizione delle benzodiazepine (BDZ) richiede particolare attenzione dato
   il rischio di dipendenza.
 Va sottolineata l’importanza di formulare una diagnosi accurata in tutti i pazienti
   in cui si usano questi farmaci e vanno considerate forme alternative di terapia.
 Va sottolineato che ogni medico ha dei pazienti che assumono BDZ al di fuori
   delle linee guida suggerite. Le spiegazioni possono essere: inefficacia di altri
   metodi di cura; fattori connessi al particolare stato clinico del paziente;
   preferenza del paziente; comparsa di marcato disagio quando si è tentato di
   ridurre o sospendere il farmaco.
 Alla luce delle esperienze sin qui condotte, va ribadita la raccomandazione di
   non prescrivere di routine BDZ nella fascia diurna, se non in presenza di disturbi
   d’ansia conclamati.
 Qualora l’ansia sia riconducibile ad un disturbo da attacchi di panico (DAP) con
   o senza agorafobia o ad un disturbo depressivo, valutare l’opportunità di
   prescrivere un SSRI.
 In ogni caso va proscritto l’uso cronico tentando uno scalaggio graduale non
   appena scompare l’ansia o l’insonnia.
 Nel caso di dispensazione diretta, fornire solo piccole quantità
 Evitare la prescrizione di BDZ “al bisogno”
 La durata del trattamento sarà limitata e sottoposta a revisioni periodiche
 Usare molta prudenza nel prescrivere BDZ ai giovani, specie            qualora mai
   assunte in precedenza
            Molecola                   Picco plasmatico (h)   Emivita plasmatica (h)    Durata            Note
                                                                                       d’azione

  Alprazolam (Frontal,Mialin,                  1-2                    10-15             Breve     Alta lipofilia, veloce
          Valeans, Xanax)                                                                            assorbimento



    Bromazepam (lexotan,                       1-8                    10-20             Media
        Compendium, Lexil)



      Clobazam (Frisium)                       1-5                    10-38             Lunga     Rischio di accumulo



 Clordemetil diazepam (En)                     1-4                    18-56             Lunga



    Clorazepato (Transene)                  1-1.5 (cpr)              80-100             Lunga
                                             0.45 (gtt)

  Clordiazepossido (Librium,                    1                    50-120             Lunga     Rischio di accumulo
             Relibran)



  Clotiazepam (Rizen, Tienor)                 0.5-6                   5-30              Lunga     Rischio di accumulo



  Diazepam (Aliseum, Ansiolin,                 1.5                     4-6              Breve
Diazemuls, Eridan, Noan, Tranquirit,
          Valium, Vatran)
         Molecola              Picco plasmatico (h)   Emivita plasmatica (h)     Durata             Note
                                                                                d’azione

 Etizolam (Depas, Pasaden)            1.5-4                     6                Breve



   Ketazolam (Anseren)                  3                       2                Lunga       Rischio di accumulo



Lorazepam (Control, Lorans,            2-6                    10-20               Breve      Coniugato con acido
  Tavor, Expidet, Lorazepam)                                                   glucuronico   assorbibile anche im




Oxazepam (Limbial, Serpax)              3                     5-12               Breve       Coniugato con acido
                                                                                                glucuronico



   Pinazepam (Domar)                    1                     10-15              Lunga



    Prazepam (Prazene)                2.5-75                 30-120              Lunga       Rischio di accumulo




       Il rischio è inteso sempre per somministrazioni ripetute e prolungate o brevi
                                 ma ravvicinate nel tempo
     I disturbi secondari da trattamento con BDZ sono in funzione del
     dosaggio utilizzato e della sensibilità individuale. Nei casi di
     iperdosaggio relativo i disturbi secondari si manifestano con una
     progressione più o meno rapida in funzione del dosaggio utilizzato



dosaggio



                                                  Atassia
                                                  Amnesia anterograda
                                                  Ipersonnia

                                    Sonnolenza diurna
                                    Riduzione della prestazione psicomotoria

                    Ansiolisi
                    Sedazione
                    Ipnoinduzione
                                                                    tempo
ANTIDEPRESSIVI
                   ANTIDEPRESSIVI
                         ASPETTI GENERALI




• Gli antidepressivi sono efficaci nel trattamento della depressione
  maggiore di grado moderato o grave, inclusa quella associata a
  malattie fisiche; sono efficaci anche nella distimia (depressione
  cronica di minore gravità). Non sono utili in genere nelle forme
  lievi di depressione acuta, ma si può tentare un ciclo di
  trattamento nei casi refrattari agli approcci psicologici.
  Ipotesi aminergica della depressione:
       meccanismo d’azione degli
           antidepressivi (AD)
• La depressione sarebbe causata da una carenza di
  neurotrasmettitori monoaminergici – seratonina e/o
  noradrenalina (e/o dopamina?)
• Una deplezione chimica di neurotrasmettitori induce
  nell’animale una condizione assimilabile alla depressione
• Gli AD incrementano in acuto le concentrazioni di monoamine
  e determinano in cronico una modificazione a livello dei
  recettori postsinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione
  della seratonina e/o noradrenalina. Determinano in tal modo
  l’effetto terapeutico.

                                                     Vampini, 2002
Effetti degli antidepressivi dopo
somministrazione cronica




                  Regolazione espressione
                  dei recettori

                                             Recettore
      Regolazione dei
      meccanismi di trasduzione             effettore
      a livello citoplasmatico

                                       Protein chinasi
  Controllo dell’espressione
  genica                                                 nucleo
       Effetto del trattamento cronico
         con farmaci antidepressivi

• Tra i geni che sarebbero coinvolti nella risposta clinica al
  trattamento antidepressivo sembrano giocare un ruolo
  importante quelli che codificano per il fattore trofico BDNF
  (Brain Derived Neurotrophic Factor) e per il suo recettore
  tirosino-chinasico trkB. La somministrazione cronica di diversi
  tipi di farmaci antidepressivi aumenta l'espressione di BDNF e
  TrkB a livello dell’ippocampo.
  Ipotesi neurotrofica della depressione


• E’ stato osservato che una situazione di stress produce una
  drammatica riduzione dei livelli di BDNF e conseguente atrofia
  o addirittura morte di neuroni in particolari aree cerebrali come
  l’ippocampo; inoltre è stato osservato che in alcuni pazienti
  depressi si verifica una piccola diminuzione nel volume dell’area
  ippocampale. Una ridotta espressione del BDNF potrebbe
  contribuire all’atrofia dei neuroni ippocampali in risposta allo
  stress.
     Normale                    Stress            Antidepressivi
                             Glucocorticoidi      Serotonina e NA
                                                       BDNF
                                 BDNF              Glucocorticoidi




                             Atrofia/morte
Normale sopravvivenza         neuronale        Aumentata sopravvivenza
     e crescita                                      e crescita

                        •Altri danni neuronali:
    Fattori Genetici     •   Ipossia - Ischemia
                         •   Ipoglicemia
                         •   Neurotossine
                         •   Virus
        Dinamica temporale degli effetti
             degli antidepressivi

              8


               6
Settimane di
trattamento con
antidepressivi 4


              2


             0
                   Effetti sinaptici   Effetti collaterali   Effetti terapeutici
                     ore - giorni         ore - giorni        4 - 6 settimane
Linee guida al trattamento
antidepressivo      P. Pancheri – R. Brugnoli; Vol. “La malattia
                                                                 depressiva”; 1999

    IL MANTENIMENTO

     disturbi depressivi sono ricorrenti

                  NUMERO DI EPISODI E RISCHIO DI RECIDIVA

                                      Rischio di ricaduta dopo 36 mesi

           1° episodio                             50%

           2° episodio                             70%

           3° episodio                             80%

           4° episodio                             90%



     in molti casi il trattamento va proseguito per anni a dosi ridotte
     eventualmente in associazione con stabilizzatori
                  Fasi del trattamento



Inizio     Remissione                                       Sospensione
                           Trattamento di stabilizzazione
         sintomatologica                                      graduale




           2 mesi                    4 mesi                  1 mese

2 settimane
                   Effetti collaterali
                degli AD TRICICLICI

Anticolinergica: stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc.

Adrenolitica:        ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini,
                     disturbi della sfera sessuale, ecc.
Antiistaminica:      sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della
                     performance cognitiva anche a basse dosi.
Chinidinosimile: alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc.

La possibilità di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio
ischemico, rende ad alto rischio l’ impiego degli AD triciclici nei
pazienti con disturbi cardiaci. Questi farmaci sono inoltre a rischio
nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con
problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria.
INIBITORI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA                     SSRI     SRI
 SEROTONINA E/O DELLA NORADRENALINA
             (SSRI e SNRI)

                                                           SNRI     SRI

  PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI
• Legati all’attività dei recettori serotoninergici:
  - disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, perdita di peso);
  - cefalea;
  - disfunzione sessuale (anorgasmia, riduzione della libido);
  - ansia, tremore, nervosismo, agitazione
  - dipendenza fisica discontinuation syndrome
• Legati all’attività dei recettori noradrenergici:
  - ipertensione (ad alte dosi)
   Esistono differenze nell’efficacia
terapeutica tra i diversi antidepressivi?

          Non esistono al momento
        evidenze forti che permettano
           di stabilire la superiorità
        di un AD rispetto ad un altro.



                           Depression Guideline Panel, 1993;
                                            Anderson, 2000
      Principali farmaci antidepressivi

Inibitori MAO:                             NRI:
iproniazide, isocarbossazide, fenelzina    reboxetina
RIMA:                                      NASSA:
moclobemide, toloxatone                    mianserina, mirtazapina
Antidepressivi triciclici:
imipramina, amitriptilina,                 Farmaci serotoninergici:
clomipramina, desipramina, nortriptilina   trazodone, nefazodone

SSRI:                                      Farmaci dopaminergici:
citalopram, fluoxetina, fluvoxamina,       amisulpride, bupropione
paroxetina, sertralina
SNRI:
venlafaxina, milnacipran, duloxetina
     Fattori da valutare per la scelta del
           farmaco antidepressivo

•   Efficacia antidepressiva
•   Profilo effetti collaterali
•   Tossicità da sovradosaggio
•   Interazioni farmacologiche
•   Caratteristiche cinetiche
•   Comorbidità organica e psichiatrica
       Effetti collaterali degli AD triciclici

• Anticolinergica: stipsi, ritenzione urinaria,
                   stati confusionali, ecc.
• Adrenolitica:    ipotensione ortostatica, tachicardia,
                   vertigini, disturbi della sfera sessuale, ecc.
• Antistaminica:   sonnolenza, aumento ponderale, riduzione
                   della performance cognitiva anche a basse dosi
• Chinidinosimile: alterazioni dell’ECG, rischio di aritmie, ecc.

                       Farmaci a rischio nei
               pazienti anziani con malattia organiche
                                                         Vampini, 2002
           Effetti collaterali degli SSRI
  5-HT2:       Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi sessuali,
               perdita dell’appetito
  5-HT3:       Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia
  Altri:       Sindrome da inappropriata secrezione di ADH,
               alterazioni dell’aggregazione piastrinica

Differenze tra i diversi SSRI:
  Disturbi sessuali > paroxetina, sertralina (+)
  Nausea e vomito > fluvoxamina (+)
  Ansia, insonnia, anoressia > fluoxetina (+)
  Diarrea o feci poco solide > sertralina (+)
                                                         Vampini, 2002
        Effetti collaterali degli altri AD

Venlafaxina: nausea, vomito, vertigini, cefalea, insonnia,
             modici rialzi pressori
Reboxetina: attività NAergica – insonnia, irritabilità,
             disturbi anticolinergici, tachicardia, sudorazione
Mirtazapina: attività antistaminica – sedazione, sonnolenza,
             ipotensione, aumento dell’appetito,
             incremento ponderale
Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia – galattorrea,
             ginecomastia, alterazioni sessuali, extrapiramidali
    AD e alterazioni delle performance
         psicomotoria e cognitiva

AD che peggiorano         AD che non alterano
 la performance            in modo rilevante
 anche a basse dosi:       la performance
                           anche ad alte dosi:
• Amitriptilina (25 mg)
• Mianserina (30 mg)      • SSRI
• Trazodone (50 mg)       • Reboxetina
   Tossicità da sovradosaggio degli AD

Indice tossicità letale
Triciclici + + + +
IMAO         +++
Mianserina + +
Trazodone + +
Venlafaxina + +
Mirtazapina + +
SSRI         +
                          Dati dal 1987-1991 in Gran Bretagna,
                                             Henry et al., 1995
ANTIPSICOTICI
             Farmaci antipsicotici
                      Aspetti generali


• Farmaci antipsicotici sono conosciuti anche come
  «neurolettici» e (in modo improprio) come «tranquillanti
  maggiori». Di solito tranquillizzano senza alterare la
  coscienza e senza causare eccitamento paradosso, ma non
  devono essere considerati alla stregua di tranquillanti.
• Nel breve termine, essi sono impiegati per calmare i
  pazienti disturbati qualsiasi sia la psicopatologia che ha
  scatenato l’attacco e che può essere la schizofrenia, un
  danno cerebrale, la mania, un delirium su base tossica o
  una depressione agitata.
  IL SIGNIFICATO DI « PSICOSI »

LA TRASFORMAZIONE DELLA REALTA’
 (sintomi positivi) DELIRI ALLUCINAZIONE

         LA DISORGANIZZAZIONE
ALTERAZIONI COGNITIVE – DESTRUTTURAZIONE IDEATIVA
               E COMPORTAMENTALE


            L’IMPOVERIMENTO
              APATIA – ABULIA - ALOGIA


         LA PERDITA DI INSIGHT
   DECADIMENTO DELLA CRITICA – MANCANZA DELLA
             COSCIENZA DI MALATTIA
                  META-ANALISI DI 820 STUDI SUGLI ESITI DELLA SCHIZOFRENIA



                 60

                 50

                 40
Miglioramento
percentuale al   30
  follow-up
                 20

                 10


                        <1910     1920    1930     1940       1950     1960    1970    1980    1990



                                         Coma insulinico

                                                               ECT
Hegarty et al., 1994
                                                                              Farmacoterapia

                         “Kraepelin”                       “Bleuler”                     DSM-III
                   ANTIPSICOTICI TIPICI
                        Neurolettici

•   Clorpromazina ( Largactil)        •   Clopentixolo, (Sordinol)
•   Levomepromazina,( Nozinan)        •   Zuclopentixolo, (Clopixol)
•   Promazina, (Talofen)              •   Pimozide, (Orap)
•   Flufenazina (Moditen)             •   Levosulpiride, (Levopraid)
•   Perfenazina,(Trilafon)            •   Tiapride, (Sereprile)
•   Periciazina (Neuleptil)           •   Amisulpiride,(Solian)
•   Tioridazina, (Melleril)           •   Clotiapina (Entumin)
•   Aloperidolo, (Serenase, Haldol)
•   Bromperidolo,(Impromen)
                           ANTIPSICOTICI CLASSICI

o Non passare ad antipsicotici atipici nel caso di pazienti già in trattamento con
  antipsicotici tipici con buona efficacia e tollerabilità.

o Preferire gli antipsicotici    atipici nel caso di politerapie (es. stabilizzatori
  dell’umore)

o Evitare l’uso di BDZ di routine

o Evitare l’uso di anticolinergici di routine ma solo in caso di sintomi extrapiramidali
  evidenti e non in presenza di acatisia

o Non associare regolarmente neurolettici long acting e pronti se non in acuto,
  utilizzando preferibilmente la stessa molecola

o In generale evitare l’uso contemporaneo di due neurolettici

o Dopo la ripresa dall’episodio critico, utilizzare la dose minima efficace per almeno
  sei mesi.

o   Rivalutare le indicazioni per il trattamento a lungo termine con neurolettici long
    acting verificando possibili alternative, dalla sospensione delle somministrazioni
    alla sostituzione con antipsicotici a minor rischio di discinesia tardiva.
                  EFFETTI INDESIDERATI
                DEI FARMACI NEUROLETTICI

•   • sintomi parkinsoniani (che includono il tremore), più comuni in adulti e
    anziani, che possono insorgere gradualmente;
    • distonia (movimenti anomali del viso e del corpo) e discinesia, più comuni
    nei bambini e nei giovani adulti, possono comparire già dopo poche dosi;
    • acatisia (irrequietezza motoria) che di norma compare dopo una dose iniziale
    alta e che può somigliare all’esacerbazione della malattia che si sta trattando;
    • discinesia tardiva (movimenti ritmici involontari della lingua, della faccia e
    della mandibola) che di solito si sviluppa con terapie a lungo termine o con
    alte dosi, ma che può comparire con dosi basse a breve termine - una
    discinesia tardiva di breve durata può comparire dopo la sospensione del
    trattamento.
                      ANTIPSICOTICI INIETTIVI DEPOT

•   La somministrazione per via parenterale di farmaci ad azione prolungata
    (long acting ) è impiegata come terapia di mantenimento soprattutto quando
    l’aderenza al trattamento per bocca non può essere considerata attendibile.
•   Tuttavia, può dare origine a un’incidenza maggiore di reazioni
    extrapiramidali rispetto alle preparazioni per bocca.
•   Gli antipsicotici depot sono somministrati per via intramuscolare profonda a
    intervalli di 1-4 settimane.
•   Ai pazienti dovrebbe essere somministrata prima una piccola dose test perché
    gli effetti indesiderati si protraggono nel tempo.
•   In generale, non dovrebbero essere iniettati più di 2-3 ml di sostanza oleosa
    in qualsiasi sede; una tecnica corretta di iniezione e la rotazione delle sedi
    ove si inocula il farmaco sono essenziali.
•   Se la dose deve essere ridotta per alleviare gli effetti collaterali, è importante
    ricordare che la concentrazione plasmatica di farmaco può anche non calare
    per un po’ di tempo dopo che sia stato ridotto il dosaggio, per cui può passare
    un mese e più prima che diminuiscano gli effetti avversi.
             ANTIPSICOTICI ATIPICI
                  Definizione

• Tendenza diminita o assetne a produrre effetti EPS a dosaggi
  antipsicotici
• Nessun aumento della prolattina o molto limitato
• Riduzione significativa dei sintomi positivi e negativi della
  schizofrenia
        ANTIPSICOTICI ATIPICI
        Definizione farmacologica

• Bloccano i recettori dopaminergici ( D2)nel sistema meso-
  limbico>>che in quello nigro-striatale
• Bloccano i recettori della serotonina    (5-HT2)
             ANTIPSICOTICI ATIPICI
• L’utilizzo degli antipsicotici atipici ha ridiretto gli obiettivi del
  trattamento antipsicotico rispetto all’era dei neurolettici: alcuni bisogni
  non corrisposti possono infatti, almeno in parte, essere soddisfatti
  (come maggiori possibilità di riabilitazione, la prevenzione del
  deterioramento cognitivo, una migliore adesione al trattamento grazie a
  ridotti effetti collaterali) e alcuni sintomi bersaglio, come ad esempio i
  sintomi negativi, quali il ritiro sociale, l’anergia, o l’ostilità (compresa
  l’ideazione suicidaria che spesso rende infausto l’esito) possono essere
   trattati più adeguatamente che in passato.
                                                            A.C.Altamura, 2006
            ANTIPSICOTICI ATIPICI

•   Aripiprazolo (Abilify)
•   Clozapina, (Leponex)
•   Olanzapina, (Zyprexa)
•   Quetiapina (Seroquel)
•   Risperidone, (Risperdal, Belivon)
Azioni Antipsicotici Atipici
     Vantaggi degli antipsicotici atipici

• Clozapina:    non induce EPS, utile nella schizofrenia resistente,
può dare leucopenia/agranulocitosi

• Risperidone: può indurre EPS a dosaggi medio-alti (6-
12mg/die),    azione   relativamente    “attivante”   (componente
depressiva)

• Quetiapina: utile nelle forme “negative”, non induce EPS

• Olanzapina: azione sedativa inferiore alla clozapina, azione
timostenica, buona efficacia nelle forme resistenti ed in quelle a
prevalente sintomatologia negativa

• Aripiprazolo: efficace nelle forme “positive” e “negative “
delle psicosi, agonista parziale sui recettori D2 e 5HT1A ( DSS:
dopamine system stabilizer)
Effetti collaterali associati all’uso
     degli antipsicotici atipici
Neurologici               Cardiovascolari
 Disturbi del movimento    Prolungamento del tratto Q-T

Metabolici                 Ipotensione ortostatica

 Obesità                  Altri
 Dislipidemia              Ematologici
 Iperglicemia/diabete      Anticolinergici

Endocrini                  Sedazione

 Diabete                   Oculari

 Iperprolattinemia         Epatici
                    MANTENIMENTO
                    Remissione di un primo episodio



    senza sintomi negativi residui             con sintomi negativi residui



    Protrarre il trattamento per
                                                Valutare la possibilità di
     3-6 mesi prima di ridurre
                                              un cambiamento di farmaco
       gradualmente le dosi
                                               dopo la stabilizzazione del
  (20% ogni 6 mesi) fino a portarle
                                              quadro clinico protratta per
     a zero dopo un minimo di
                                                         6 mesi
       2 anni di trattamento


• L’eventuale dose fissa di mantenimento va continuata per un periodo di 2-5
anni o, in alcuni casi, per un tempo indefinito
• Nel caso di riacutizzazioni i tempi della terapia di mantenimento vanno
prolungati
• Se la remissione è stata ottenuta con un tipico bloccante D2 e se la dose
minima di mantenimento risulta elevata o tale da indurre una SNN, il
mantenimento va effettuato con un atipico bloccante 5HT2/D2
                                                             Linee guida SOPSI
                   LA SCARSA COMPLIANCE



                      Assunzione irregolare
                          della terapia



Scarso o assente
                                                 Comparsa di EPS
     insight
                                                (Van putten, 1974)
 (David, 1990)




 • Solo il 40-50% dei pazienti che potrebbero ricevere
 beneficio da una terapia di profilassi delle ricadute
 segue effettivamente il trattamento
 • Per i pazienti al primo episodio la mancata
 compliance sale fino al 75%

                           (Gaebel e Pietzcker, 1985; Kane et al., 1985)
            Stabilizzatori dell’umore
 Si tratta di una categoria di farmaci impiegati nel trattamento a
   lungo termine di pazienti affetti da disturbi ricorrenti dell’umore,
   in particolare nel disturbo bipolare. Trovano ulteriore impiego
   nelle forme schizoaffettive.
 Accanto al Litio, farmaco di riferimento, utilizzato nella pratica
   terapeutica da più decenni, trovano collocazione ufficiale in
   questo gruppo il valproato di sodio e la carbamazepina.
 Successivamente si è proposto l’uso della oxcarbazepina, meno
   gravata di effetti collaterali della molecola originaria.
 Più di recente è stato suggerito l’uso della lamotrigina, specie
   per il trattamento della fase depressiva del disturbo bipolare.
 Va infine tenuta presente la possibilità di utilizzare alcuni
   antipsicotici atipici da soli o in aggiunta ad uno stabilizzatore
   tradizionale.
                     Il carbonato di Litio
• E’ il farmaco più usato nel trattamento del disturbo bipolare. E’ utile nella fase
  maniacale e nella prevenzione delle ricadute depressive.
• E’ necessario eseguire una serie di esami del sangue per valutare la funzionalità
  renale (dosaggio della creatinina) e tiroidea (dosaggio degli ormoni tiroidei:
  TSH, FT3, FT4) prima di cominciare la terapia con il carbonato di litio e
  ripeterli inizialmente ogni 2-3 mesi, poi ogni 6 mesi durante un trattamento di
  lunga durata. Va monitorata inoltre la funzionalità cardiaca (con
  l’elettrocardiogramma) nelle persone sopra i 65 anni ed in particolari situazioni.
• Il carbonato di litio è controindicato in gravidanza ed allattamento,
  nell’insufficienza renale, nell’ipotiroidismo, in patologie cardiache.
• Può essere utile associare il litio ad altri farmaci (farmaci antipsicotici, BDZ)
  nella mania acuta mentre è preferibile usarlo da solo nella terapia di
  mantenimento. Non deve essere associato a particolari farmaci diuretici,
  antinfiammatori, antibiotici.
• Gli effetti indesiderati che si possono presentare in corso di terapia con litio
  sono: nausea, vomito, diarrea, tremori alle mani, aumento di peso, alterazioni
  della funzionalità tiroidea (ipotiroidismo) e renale, polidipsia e poliuria
  (aumento della sete e bisogno frequente di urinare).
                 Il Carbonato di Litio

LA LITIEMIA, CIOÈ IL DOSAGGIO DEL LITIO NEL SANGUE,
  VA ESEGUITA ALMENO UNA VOLTA ALLA SETTIMANA NEL
  PRIMO MESE DI TRATTAMENTO E SUCCESSIVAMENTE
  ALMENO UNA VOLTA OGNI TRE MESI PERCHÉ:

• L’efficacia del litio è in relazione alla sua concentrazione nel
  sangue che dovrebbe essere: in fase acuta 0,8-1,2 mEq/l; in fase
  di mantenimento (nella prevenzione delle ricadute): 0,5-0,8
  mEq/l.
• Se la concentrazione del litio raggiunge valori di 1,5-2 mEq/l
  oppure valori ancora più alti possono manifestarsi effetti tossici.
        L’Acido Valproico (DEPAKIN)
• Molto utilizzato nel disturbo bipolare, si è dimostrato utile
  soprattutto negli stati misti (in cui sono presenti
  contemporaneamente sintomi depressivi e maniacali) e nelle
  situazioni in cui c’è un rapido passaggio dalla depressione
  alla mania.
• Spesso è associato ad altri farmaci: il litio, gli antipsicotici e
  le BDZ.
• E’ importante, prima di cominciare la terapia con questo
  farmaco, fare gli esami del sangue generali e monitorare in
  particolare la funzionalità epatica e ripetere tali esami ogni 6-
  12 mesi durante il trattamento. I possibili effetti indesiderati
  sono: nausea, vomito, perdita dell’appetito, sedazione,
  tremore, alterazioni della funzionalità epatica e delle cellule
  del sangue (riduzione delle piastrine, riduzione dei globuli
  bianchi).
    La Carbamazepina (TEGRETOL)

E’ utilizzata meno frequentemente del litio e dell’acido
  valproico perché interagisce con tanti                farmaci
  modificandone le concentrazioni nel sangue e quindi
  l’efficacia ed a causa dei suoi possibili effetti indesiderati
  che comprendono: sedazione, visione offuscata, nausea,
  vertigini, cefalea, alterazioni ematologiche, della
  funzionalità epatica e pancreatica ed effetti cutanei
  compresa una reazione cutanea rara e potenzialmente
  grave. Per tali motivi in corso di terapia con la
  carbamazepina è importante eseguire gli esami del sangue
  ed il dosaggio del farmaco nel sangue ogni settimana nei
  primi mesi di trattamento, poi ogni 3 mesi
           La Lamotrigina (LAMICTAL)


• Ha dimostrato di essere efficace come stabilizzatore del
  tono dell’umore e di prevenire le ricadute degli episodi
  depressivi del disturbo bipolare.
• Il trattamento con la lamotrigina va iniziato a dosi molto
  basse ed aumentato lentamente fino a raggiungere la dose
  terapeutica, al fine di ridurre al minimo il rischio di
  comparsa di effetti indesiderati che possono essere:
  eruzioni cutanee, sonnolenza, cefalea, disturbi
  gastrointestinali
            PRONTUARIO TERAPEUTICO
              AZIENDALE IN CORSO
Categoria terapeutica   Principi attivi   orale i.v. i.m.       Note
ANSIOLITICI
                        Alprazolam         x                 brevissima
                        Delorazepam        x     x    x        lunga
                        Diazepam           x     x    x        lunga
                        Lorazepam          x     x    x         breve
                        Triazolam          x                 brevissima
                        Zolpidem           x                 brevissima
ANTIDEPRESSIVI
                        Clomipramina       x     x    x
                        Paroxetina         x
                        Reboxetina         x
                        Sertralina         x
                        Venlafaxina        x                Limitatamente
                                                            alle strutture
                                                            dipendenti
REGOLATORI
DELL’UMORE              Carbamazepina      x
                        Litio Carbonato    x
                        Vaproato di        x
                        Sodio
ANTIPARKINSONIANI
                        Orfenadrina        x
                        Biperidene                    x
   Categoria     Principi attivi   orale i.v. i.m.           Note
  terapeutica
ANTIPSICOTICI
                Aloperidolo          x    x    x
                Aloperidolo                    x
                Decanoato
                Amisulpride          x               Limitatamente alle
                                                     strutture dipendenti e
                                                     ad un periodo di sei
                                                     mesi che ne consenta
                                                     la valutazione
                Aripiprazolo         x               Limitatamente alle
                                                     strutture dipendenti e
                                                     ad un periodo di sei
                                                     mesi che ne consenta
                                                     la valutazione
                Clotiapina           x    x    x
                Clozapina            x
                Flufenazina                    x
                Decanoato
                Levomepromazina      x
                Levosulpiride        x
                Olanzapina           x         x
                Pimozide             x
                Promazina            x    x    x     Limitatamente alle
                                                     strutture dipendenti
                Quetiapina           x
                Risperidone          x
                Tiapride             x    x    x

								
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