Desidrata��o Hidrata��o venosa Dist�rbio by 6MgQeS

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									      Desidratação
   Hidratação venosa
Distúrbio hidroeletrolítico
 Distúrbio ácido-básico


             Carina Lassance de Albuquerque
             Interna- ESCS
             Coordenação: Elisa de Carvalho
Caso clínico

   EMM, 3 anos, sexo feminino, branca, natural
    de Brasília, procedente de S. Sebastião-DF.

   História de febre (38°) há um dia associada a
    20 episódios de diarréia aquosa com muco e
    sangue, além de 17 episódios de vômitos,
    inicialmente alimentares, evoluindo para
    líquido de aspecto claro.
Caso clínico

   Mãe refere oligúria, anorexia e prostração.
    Procurou serviço de saúde, onde foi feita
    hidratação venosa e encaminhamento para
    HRAS para conclusão do tratamento. Relata,
    ainda, 2 episódios de convulsão hipertônica
    em membros, durante pico febril, de
    resolução espontânea .
Caso clínico

   Ao exame
-   Criança com saliva espessa, contactuante,
    olhos empaçados.
-   AR: MV fisiologico,sem RA, taquipneica
-   AC: BNF 2T, taquicárdica
-   Abdome: RHA aumentados, sem VCM
Caso clínico

   HD: GECA + desidratação grave + distúrbio
    hidreletrolítico.
   Conduta: soro fisiológico 500ml-correr em 1h
    EV (11 Kg). Colher exames após fase rápida.
Caso clínico

 Reavaliação:
- Não apresentou diurese
- Ectoscopia: REG, prostrada, olhos fundos, mucosas
  secas, sem lágrimas, saliva escassa, apática.
- AR: MV +,sem RA, taquipnéia (FR: 44 irpm)
- AC: BNF 2T, s/ sopros
- Abdome: flácido, globoso, RHA+, sem VCM.
- Membros: bem perfundidos, sem edemas
Caso clínico

 Conduta:
1.Nova expansão com soro ao meio SG5% +
  SF0,9% a 30ml/Kg em meia hora.
2. Reavaliar após o término.
Caso clínico

   Admissão (40 min apos a reavaliação):
-   REG, mucosas úmidas,saliva fluida, olhos com
    lágrimas.
-   AR: MV fisiológico,eupneica
-   Demais sistemas:sem alterações
-   Conduta:
-   1.HV de manutenção (Holliday + 20%) com
    reposição de Na 3% e K 2%
-   2. Resgatar exames e avaliar necessidade de
    reposição de eletrólitos.
Caso clínico

   Reavaliação vespertina(3 horas após a
    internação):
-   Não apresentou novos episódios de vômito,
    evacuou 1X fezes líquidas, esverdeadas,
    sem muco, pus ou sangue.
-   Apresentou 2 picos febris.
-   Diurese clara e abundante.
Caso clínico

   Exames solicitados no dia da internação:
-   Leu 8900 ( 29,8,58,2,1)
-   Hg: 10,8 g/dl (11,5 a13,5) - Ca: 7,4 mmol/l (8,3 a 10)
-   Ht: 33,9 % (34 a 40)       - Mg: 1,6 mEq/l
-   VHS: 20     (4 a 7)        - Fosf: 6,2 mg/dl (2,5 a 5)
-   Na: 125 mEq/l (130 a 150) - Uréia: 46
-   K: 4,5 mEq/l                - Creat: 0,9
-   Cl 102 mEq/l
Caso clínico

  Conduta:
1.HV ( Holl + 20%) 3 etapas
- SG 5% 420 ml (peso:11 →1000 ml + 50 ml =
  1050 + 20% =1260 : 3 = 420 ml)
- 4% NaCl 20% ( 420 x 4% = 16,8 : 3,4 = 5 ml)
- 2% KCl 10% (420 x 2% = 8,4 : 1,34 = 6,26 ml)
- Gluc Ca 10% --------- 7 ml
- Gotejamento : 438,2 : 8 = 55 mcgts/ min
Caso clínico

   2 dias após a admissão:
-   Leu 11 200 (61/2/34/2/1)
-   Hg: 9,6                - Uréia : 17
-   Ht : 30,5              - Creat : 0,8
-   Na : 135               - Ca : ?
-   K : 4,6
-   Cl : 107
Caso clínico

   4 dias após a internação, recebeu alta
    hospitalar em boas condições clínicas
    (hidratada e com valores de eletrólitos
    normais).
  Desidratação           Leve          Moderada                 Grave

  Turgor da Pele        Normal           Pastoso               Ausente

Enchimento capilar   Normal (até 3   Lentificado (3 a   Muito lentificado (mais
                         seg)           10 seg)              de 10 seg).
   Mucosa oral          Úmida             Seca                Ressecada

      Olhos             Normal         Enoftalmia             Enoftalmia
                                                              Acentuada
 Choro/Lágrimas        Presente         Reduzido               Ausente

    Fontanela           Normal          Deprimida          Muito deprimida

      SNC             Consolável         Irritável            Letárgico/
                                                              Obnubilado
      Pulso             Regular          Pouco                Aumentado
                                       Aumentado
 Débito urinário        Normal           Oligúria              Anúrico

 Déficit estimado    25 a 50 ml/Kg   50 a 100 ml/Kg          > 100 ml/Kg
          Tipos de desidratação

   Hipernatrêmica
   Isonatrêmica
   Hiponatrêmica
      Desidratação hipernatrêmica

   Concentração de Na> 150mEq/l

   Causas: reposição com solução hipertônicas,
    diabetes insípido, diuréticos osmóticos, sudorese
   Perda de água intracelular: febre alta, sede intensa,
    irritabilidade, meningismo, convulsões e coma
Desidratação hipernatrêmica

   Tratamento :
-   Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas
-   Cálculo de déficit de água livre:

                 SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira
                  reduzir;
                 Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)
                                        170
Desidratação isonatrêmica

   Na entre 130 e 150 mEq/l
   Principais causas: vômitos e diarréia
   Redução do volume extracelular e
    menutenção do intracelular.
   Tratamento : reposição hídrica
Desidratação hiponatrêmica

   Na < 130mEq/l
   Perda renal de Na, perdas GI, doenças com
    edema.
   Edema SNC – agitação, convulsões e coma
   Tratamento: se hipovolemia, hidratar.
   Cálculo da quantidade em mEq :
         [(130- Na atual) x peso x 0,6]
Hipocalemia

   K< 3,5 mEq/l
   Causas: vômitos com alcalose, uso crônico
    de furosemida, doenças renais crônicas.
   Quadro clínico: fraqueza, arritmias, parada
    respiratória.
   Tratamento: 4 mEq/100ml/h. Checar após 4
    h.
Hipercalemia

  K> 5 mEq/l
 Causas: IRA, acidose metabólica, drogas
   (espironolactona,...)
 Quadro clinico : fraqueza muscular, parada
   respiratória, arritmias
 Tratamento:
1.Restringir/suspender K e corrigir causas
2.Antagonizar os efeitos neuromusculares com Gluc de
   Ca
3. Aumentar a excreção de K com diuréticos de alça
Hipercalcemia

   Ca > 10 mg/dl
   Causas: hipertireoidismo, tiazídicos, acidose
    metabólica
   Quadro clínico : hipotonia, letargia,
    constipação, dor abdominal
   Tratamento: tratar causa básica, hidratar p/
    excretar Ca, hemodiálise em casos graves.
Hipocalcemia

   Ca < 8,3 mg/dl
   Causas: hipovitaminose D, uso crônico de
    furosemida.
   Quadro clínico: tremores, convulsões,
    taquicardia e hipotensão.
   Tratamento: gluconato de Ca a 10%
    2 ml/Kg/dose
Indicações para hidratação venosa

   Desidratação grave,
   Distúrbio HE intenso,
   Vômitos incoercíveis ou perdas continuadas
    intensas (> 100 ml/Kg/dia).
   Não aceitação do soro.
              Hidratação venosa

   Fase rápida : corrigir déficit hidroeletrolítico
              SG5% + SF 0,9% (1 : 1)
                     50ml/Kg/h
   Reavaliar a cada hora
   Repetir/ reduzir para 25ml/Kg/h
            Quando parar ?

   Sinais de desidratação desaparecerem
   2 micções claras e abundantes.
                       Fase rápida

      Ex. 1: 8Kg, com sinais de desidratação
       moderada sem aceitação de TRO.

                            Cálculo:
Prescrição
                            Volume = 50ml/Kg/h x 8Kg
1) FASE RÁPIDA
                            Volume = 400ml em 1h
  SF 0,9%, 200ml, EV
  SG 5%, 200ml, EV
                            Composição da volume:
Correr em 1 h
                            SG 5% + SF 0,9% (1:1)
2)Reavaliar após 1h.
                            (200ml + 200ml)
                             Fase rápida

            Ex. 2: 14 Kg, em desidratação grave.
Prescrição
                                  Cálculo do volume:
1) Fase rápida (2 etapas)
                                  Volume = 50ml/Kg/h x 14Kg
        SF 0,9%, 175ml, EV
                                  Volume = 700ml em 1h
        SG 5%, 175ml, EV          Volume = Duas etapas de 350ml em
Correr em 30 min.                 30 min cada

2) Reavaliar após 1h.
                                  Composição do volume:
                                  SF 0,9% + SG 5% (1:1)
                                  (175ml + 175ml)
                Fase de manutenção


   Corresponde às necessidades hídricas e
    eletrolíticas normais.
   Até 10 Kg --------------- 100 ml por Kg/dia
   Até 20 Kg --------------- 1000 ml + 50 ml por Kg/dia
   > 20 Kg      -------------- 1500 ml + 20 ml por Kg/dia



   Composição do vol: SF 0,9% + SG5% 1:4
                 Fase de manutenção

   Ex. 1: Criança de 4Kg
     Volume = 4Kg x 100ml/Kg/dia = 400ml/dia
   Ex. 2: Criança de 14Kg
     Volume = 10Kg x 100ml/kg/dia =1000ml/dia
                   4Kg x 50ml/Kg/dia = 200ml/dia
      3 Etapas: 8/8hs           Total 1200ml/dia
      400ml
      SF 0,9% + SG 5% (1:4)
      (80ml   + 320ml)
            Fase de manutenção

   Ex. 3: Criança de 24 Kg
     Volume = 10Kg x 100ml/Kg/dia = 1000ml/dia
                10Kg x 50ml/Kg/dia = 500ml/dia
                4 Kg x 20ml/Kg/dia = 80ml/dia
                                     1580ml/dia
              4 etapas:6/6hs
              395ml
              SF 0,9% + SG 5% (1:4)
              (79ml + 316ml)
                  Fase de reposição

   Correção de perdas anormais continuadas
    de água e eletrólitos
   Fase de Reposição
    –   Desidratação isotônica
            SG5% + SF0,9% (3:1 ou 4:1)
   3 – 4mEq de Na em 100ml
    –   Desidratação hipotônica
            SG5% + SF 0,9% (2:1)
   5mEq de Na em 100ml
                Fase de reposição

   Fase de Reposição
     – Desidratação Hipertônica
         Se Na > 200 ou insuficiência renal: diálise
         Se Na > 180 e hipernatremia hiperaguda (<12 horas)
            – Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas
            – Cálculo de déficit de água livre:
                 SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira
                  reduzir;
                 Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)

                                        170
Distúrbios do equilíbrio ácido-
básico


  Equilíbrio entre ácidos e bases depende de :
- ação de tampões
- regulação respiratória
- regulação renal
Distúrbios do equilíbrio ácido-
básico

   Sistemas-tampão:
-   Ácido carbônico-bicarbonato (45%)
-   Fosfato (hemácias, células tubulares renais)
-   Proteínas
-   Hemoglobina
Equação de HASSELBALCH

   pH = pK + log[HCO3]      comp. metabólico
             paCO2 X 0,03     comp. respiratório
   pK = 6,1
   pH = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3= 7,4
   Se ↑ HCO3¯ ou ↓ paCO2 → ↑pH : ALCALOSE
   Se ↓ HCO3 ¯ ou ↑ paCO2 → ↓pH : ACIDOSE
    Linhas de defesa


   1ª linha : sistemas-tampão químicos (imediato)

   2ª linha : pulmões (50%) -10 a 30 min

   3ª linha : sistema renal – 24 a 72 horas
    Valores normais


   pH = 7,35 a 7,45

   paCO2 = 35 a 45 mmHg (média de 40mmHg)

   BE = - 2,5 a +2,5

   paO2 = 50 a 70 mmHg
Distúrbio do equilíbrio ácido-
           básico


        Distúrbio metabólicos:
    Ganho ou perda de ácidos ou bases


        Distúrbios respiratórios:
Redução ou aumento da ventilação pulmonar
Correlação entre K+ e equilíbrio ácido-
básico

   Acidose e K+:
   ↓ de 0,1 unidade no pH → ↑ de 0,6 mEq/l na
    calemia, e vice-versa.
   Ex: pH 7,1 K+ 6,0 mEq/l
   K+ real: 7,4 – 7,1 = 0,3 ( 0,1 X 3)
   K+ sérico aumentou 3 X 0,6 = 1,8
   Portanto, K+ real = 6,0 – 1,8 = 4,2 ( normal).
Correlação entre Ca++ e equilíbrio
ácido-básico


   ↑ pH de 0,1→ ↓ de 0,46 mg% na calcemia e
    vice-versa.
   Acidose→ hipercalcemia
   Alcalose→ hipocalcemia
Casos clínicos

   Criança com diarréia e desidratação do II
    grau

   pH = 7,20             Acidose metabólica
   pCO2 = 25,0      parcialmente compensada:
   HCO3 = 9,0        (o pH não está nomal)
   BE = - 17,0
Casos clínicos


   Criança com diarréia e desidratação do II
    grau

   pH = 7, 35
                     Acidose metabólica compensada:
   pCO2 = 25,0
   HCO3 = 14,0
   BE = - 11
Casos clínicos

   RN em um respirador

   pH = 7, 52
   pCO2 = 28        Alcalose respiratória
                        decompensada
   HCO3 = 22,0
   BE = +1
Casos clínicos

   Criança em uso de respirador
   pH = 7, 44
   pCO2 = 24       Alcalose Respiratória
   HCO3 = 16           Compensada
   BE = - 6
Casos clínicos

   Paciente em uso de furosemida K+ = 2,0
   pH = 7,56
   pCO2 = 40,0     Alcalose metabólica
                      descompensada
   HCO3 - = 34
   BE = + 11
•pH : 7,44
•pCO2 : 65,0        Alcalose metabólica
•HCO3 - : 34            compensada
•BE : + 11, 0
Casos clínicos

   Paciente que ingeriu uma superdosagem de
    opiáceos
   pH = 7, 11
   pO2 =30       Acidose respiratória descompensada
   pCO2 = 85 com hipoxemia severa não corrigida
   HCO3 = 24
   BE    =-3
Casos clínicos

   Criança com fibrose pulmonar
   pH = 7, 36
   pCO2 = 85            Acidose respiratória
   HCO3 = 47               compensada
   BE = + 15
Casos clínicos

   Criança com diarréia
   pH = 7, 1        Peso : 6 Kg/
   pCO2 = 15,1      K+ : 6,0 mEq/l
   pO2=105
   HCO3 - = 5,0         Acidose metabólica
   BE = - 22,5      parcialmente compensada

•   K+ real : 7,4 – 7,1= 0,3 →0,3:0,1=3→3 X 0,6=1,8
•   K+ real = 6 – 1,8 = 4,8 (normal)
Bibliografia

   Oliveira, R.G. Black Book : Manual de referências
    de pediatria, medicamentos e rotinas médicas.
    2a. Ed. Belo Horizonte, 2002.
   Margotto, P.R. Assistência ao Recém-Nascido de
    Risco. 2a.ed. Brasília, 2006.
   Guyton,A.C. Tratado de Fisiologia
    Médica.10a.ed.Rio de Janeiro, RJ,2002.
   Benseñor,I.M.Semiologia Clínica,1a.ed.São Paulo

								
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