UNIVERSIDADE PRESIDENTE ANT�NIO CARLOS-UNIPAC

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FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS-DE CONSELHEIRO
                    LAFAIETE




              CURSO DE ENFERMAGEM




           ANALICE HENRIQUES ARAÚJO
           SILMARA MARCIA DE SOUZA




    ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE
  TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
                   AMERICANA




             CONSELHEIRO LAFAIETE
                       2010
                                                                     2



FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS DE CONSELHEIRO
                     LAFAIETE




              CURSO DE ENFERMAGEM




           ANALICE HENRIQUES ARAÚJO
           SILMARA MARCIA DE SOUZA




    ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO DE
  TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
                   AMERICANA

                   Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em
                   Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos
                   – UNIPAC, como requisito parcial para obtenção do
                   título de Bacharel em Enfermagem.
                   Orientadora: Mª. Ivana Maria de C. Siqueira




             CONSELHEIRO LAFAIETE
                         2010
                                                                             3



        FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS
  FACULDADE DE TECNOLOGIA E CIÊNCIAS DE CONSELHEIRO
                     LAFAIETE
                  Av. Prefeito Mário Rodrigues Pereira, 115 – Centro
                    CEP – 36400-000 – Conselheiro Lafaiete – MG
                                Telefax: (031) 3761-2999
                     Email: secretariagigante@unipaclafaiete.edu.br
                               CGC – 17.080.078/0018-04




Título do trabalho:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Trabalho de Conclusão de Curso defendido em:_____ de___________ de 20____.


Resultado:



Banca Examinadora:



                      Mª. Ivana Maria de Carvalho Siqueira (Orientadora)




                                           Prof. 1




                                           Prof. 2
                                                           4




Dedicamos este trabalho aos nossos pais exemplos de caráter e
dignidade e a todos que colaboraram de alguma forma para a
realização e conclusão do mesmo.
                                                                 5




“Não basta ensinar ao homem uma especialidade. Porque se tornará
  uma máquina utilizável, mas não uma personalidade. É necessário
 que adquira um sentimento daquilo que é belo, do que é moralmente
  correto. Deve aprender a compreender as motivações dos homens,
  suas quimeras e suas angústias, para determinar com exatidão seu
              lugar em relação aos seus próximos e à comunidade.”
                                                    Albert Einstein
                                                                                           6



                                  AGRADECIMENTOS

Agradecemos primeiramente a Deus e aos nossos pais que tornaram esse sonho possível, á
todos os professores e supervisores de estágio que através de seus ensinamentos colaboraram
para a nossa formação profissional e pessoal; à nossa orientadora, mestra Ivana Maria de
Carvalho Siqueira, pela incondicional participação na realização deste trabalho. E a todos os
colegas que compartilharam os momentos difíceis e alegres dessa longa caminhada.
                                                                                            7




                                       RESUMO

Atualmente a leishmaniose tegumentar americana (LTA) vem sendo considerada um grande
problema em saúde pública, estando o aumento do numero de casos relacionados á vários
fatores ambientais. Por ser uma patologia que envolve a relação de hospedeiros e vetores, é de
grande importância orientações voltadas para medidas de controle e tratamento precoce. Neste
contexto pode-se observar a relevância do papel do enfermeiro nos vários níveis de tratamento
da LTA, sendo de extrema importância o vínculo criado por este profissional com os
pacientes e familiares, visto que através de uma assistência humanizada o enfermeiro
juntamente com a equipe multidisciplinar pode propiciar ao portador da LTA o tratamento
adequado com redução de possíveis sequelas e desenvolvimento de ações direcionadas para a
prevenção de novos casos nas comunidades de risco. A finalidade desta pesquisa é um
arrolamento de bibliografias com o intuito de ressaltar a importância da atuação do enfermeiro
no tratamento do individuo portador da LTA.
Palavras chave: leishmaniose, tratamento, enfermeiro.
                                                                                              8




                                      ABSTRACT

Currently american cutaneous leishmaniasis (ACL) has been considered a major public health
problem, with the increasing number of cases related to various environmental factors.
Because it is a pathology that involves the relationship of hosts and vectors are very important
guidelines aimed at control measures and early treatment. In this context, one can observe the
important role of nurses at various levels of treatment of ACL, being extremely important the
bond created by this professional with patients and family, since through           humanized
assistence the nurse along with the multidisciplinary team bearer can provide the appropriate
treatment of LTA with a reduction of possible sequelae and development activities aimed at
preventing new cases in the communities at risk. The purpose of this research is a listing of
bibliographies in order to emphasize the importance of nurses' performance in treating
patients with the LTA.
Keywords: leishmaniasis, treatment, nurse.
                                                                                                                                                         9




                                            LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Fêmea do flebotomíneo ingurgiatada. Foto ampliada. ......................................................... 18
Figura 2 - LTA – Lesão cutânea localizada, úlcerada franca com bordas elevadas infiltradas com
hiperemia ao seu redor – Estágio inicial da úlceração. ......................................................................... 24
Figura 3 - LTA – Lesão úlcerada franca, única, arredondada, com bordas elevadas, infiltradas e fundo
granuloso............................................................................................................................................... 24
Figura 4 - LTA – Lesão cutânea múltipla, úlceradas, com bordas elevadas, infiltradas e fundo
granuloso com crosta a nível central. .................................................................................................... 24
Figura 5 - LTA – Forma cutânea disseminada Apresentando múltiplas lesões papulares, algumas com
úlceração superficial. ............................................................................................................................ 25
Figura 6 - LTA – Forma cutânea disseminada – Mesmo paciente, com acometimento facial,
apresentando múltiplas lesões úlceradas com envolvimento de pálpebra. ............................................ 25
Figura 7 - LTA - Forma mucosa tardia, com infecção secundária e destruição parcial da região
nasolabial............................................................................................................................................... 26
Figura 8 - LTA – Forma mucosa indeterminada, Lesões úlceradas em palato mole e lábio superior com
áreas de infiltração local (hiperemia nas bordas). ................................................................................. 26
Figura 9 - Forma mucosa concomitante- Lesão de mucosa nasal com úlceração das asas do nariz e
diversas lesões nódulo infiltrativas, algumas com crostas na face. ....................................................... 27
Figura 10 - LTA – Forma mucosa contígua – Paciente apresenta lesões úlcerocrostosa, com áreas de
infiltração e edema inflamatório gigante no nariz e lábio. .................................................................... 27
Figura 11 - LTA - Forma mucosa primaria. Lesão ulcero-infiltrativa, recoberta por exsudatoe crosta
em lábio inferior. ................................................................................................................................... 27
Figura 12 - LTA – Forma mucosa primária – Lesões úlceradas francas, com bordas elevadas,
infiltradas fundo granuloso, localizadas no pênis e bolsa escrotal. ....................................................... 27
Figura 13 - LTA – Forma cutânea difusa – Polimorfismo lesional (Lesões em placa infiltrada, com
exúlceração, tubérculos em face, orelha e membro superior. Tempo de doença 3 anos). ..................... 28
Figura 14 - LTA – Forma cutânea difusa – Lesões infiltradas com exúlcerações em bordas (orelhas,
nariz e lábio superior. Tempo de doença 12 anos). ............................................................................... 28
Figura 15 - LTA – Forma recidiva cútis – Lesões com cicatrizes centrais, bordas infiltradas, lesões
satélites com algumas crostas localizadas. ............................................................................................ 28
Figura 16 - LTA – Cão com lesão de focinho. ...................................................................................... 29
Figura 17 - LTA – Cão com lesão de bolsa escrotal. ............................................................................ 29
                                                                       10



                 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACD – Auxiliar de Consultório Dentário
ACS – Agentes Comunitários de Saúde
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem
ELISA – Enzime Linked Immunosorbent Assay
ESF – Estratégia de Saúde da Família
EV – Endovenosa
IDRM – Intradermorreação de Montenegro
IM – Intramuscular
LCD – Leishmaniose Cutânea Difusa
LCL – Leishmaniose Cutânea Localizada
LCM – Leishmaniose Cutânea Mucosa
LM – Leishmaniose Mucosa
LTA – Leishmaniose Tegumentar Americana
OMS – Organização Mundial de Saúde
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PCR – Reação em Cadeia de Polimerase
PSF – Programa Saúde da Família
PV-LTA – Programa de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana
RIFI – Reação de Imunofluorescência Indireta
Sb – Antimônio
SUS – Sistema Único de Saúde
THD – Técnico em Higiene Dental
UBS – Unidade Básica de Saúde
USF – Unidade de Saúde da Família
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                                                         SUMÁRIO


1     INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 12
2     OBJETIVO ..................................................................................................................... 14
    2.1      Objetivo Geral: ....................................................................................................... 14
    2.2      Objetivos Específicos: ............................................................................................ 14
3     MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................... 15
4     DESENVOLVIMENTO................................................................................................. 16
    4.1      Definição de Leishmaniose Tegumentar Americana ........................................... 16
    4.2      Agente Etiológico .................................................................................................... 16
    4.3      Reprodução ............................................................................................................. 17
    4.4      Vetor ........................................................................................................................ 17
    4.5      Hospedeiros e reservatórios ................................................................................... 18
    4.6      Modo de transmissão .............................................................................................. 18
    4.7      Período de incubação ............................................................................................. 19
    4.8      Epidemiologia ......................................................................................................... 19
    4.9      Processo histórico ................................................................................................... 21
    4.10     Padrões Epidemiológicos ....................................................................................... 22
    4.11     Fisiopatogenia ......................................................................................................... 22
    4.12     Diagnóstico .............................................................................................................. 23
      4.12.1        Diagnóstico clínico ............................................................................... 23
      4.12.2        Diagnóstico Parasitológico ................................................................... 29
      4.12.3        Exames Parasitológicos ....................................................................... 29
      4.12.4        Diagnóstico Imunológico ...................................................................... 30
      4.12.5        Exames moleculares: reação em cadeia de polimerase (PCR) ........... 31
      4.12.6        Diagnóstico Diferencial ........................................................................ 31
    4.13     Sistema de Vigilância Epidemiológica .................................................................. 32
    4.14     Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana ...................................... 32
    4.15     Profilaxia e Medidas de Controle .......................................................................... 34
    4.16     O Enfermeiro e a Leishmaniose Tegumentar Americana .................................. 36
      4.16.1        O Enfermeiro na Elaboração do Diagnóstico da LTA .......................... 37
                                                                                                                              12



     4.16.2       Atuação do Enfermeiro na administração de medicamentos ao portador
     da Leishmaniose Tegumentar Americana .......................................................... 38
     4.16.3       Atuação do enfermeiro no suporte nutricional ..................................... 39
     4.16.4       Atuação do enfermeiro na Estratégia de Saúde da Família (ESF) para
     controle e tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana ....................... 41
     4.16.5       Atuação do Enfermeiro na Vigilância Epidemiológica da LTA ............. 41
5    CONCLUSÃO................................................................................................................. 45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 46
                                                                                         12




1    INTRODUÇÃO

       Considerada uma zoonose com diversos reservatórios mamíferos, incluindo caninos e
roedores, a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença infecciosa, crônica,
não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishimania, tendo
como vetor várias espécies de flebotomíneos, conhecidos como mosquito-palha e birigui. É
também chamada no Brasil, como leishmaniose mucocutânea, úlcera de Bauru, ferida brava e
nariz de anta ou tapir, nomes esses usados pelas manifestações de lesões cutâneas, mucosas,
cartilaginosas e ganglionares (MELÃO; AGUIAR; CRUZ, 2006).
       Segundo Genaro (2004), a leishmaniose é uma doença antiga, havendo descrições que
podem ser encontradas no primeiro século d.C na Ásia Central. Também, no novo mundo é
conhecida há muito tempo, através de representações de lesões de pele e deformidades faciais
encontradas no período pré-inca no Peru e Equador, com datações referentes ao primeiro
século d.C.
       No Brasil, Moreira (1895) identificou pela primeira vez a existência do botão
endêmico dos paises quentes, chamando “Botão da Bahia” ou “Botão de Biskra”. A
confirmação de formas de leishmanias em úlceras cutâneas e nasobucofaringeas ocorreu no
ano de 1909, quando Lindenberg encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em
áreas de desmatamentos na construção de rodovias no interior de São Paulo. Splendore (1911)
diagnósticou a forma mucosa da doença e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de
Leishmania brazilienses. No ano de 1922, Aragão, pela primeira vez, demonstrou o papel do
flebotomineo na transmissão da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou
roedores silvestres parasitados em áreas florestais do Estado de São Paulo (BRASIL, 2007).
       As leishmanioses são antropozoonoses consideradas um grande problema de saúde
pública, onde representa um complexo de doenças com importante espectro clínico e de
diversidade epidemiológica. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 350
milhões de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhões de
novos casos das diferentes formas clinicas ao ano (Brasil, 2007).
       No Brasil, está presente em todos os estados, de maneira endêmica-epidêmica, estando
ainda muito relacionada aos desmatamentos. A rápida urbanização e a grande migração para
os grandes centros parecem exercer um papel importante na transmissão da doença, bem
como na mudança dos ciclos biológicos dos vetores, que começam a se adaptar a novos
habitats (MOTA; 2000).
                                                                                          13



       Em consonância com as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), a partir de 2002,
iníciou-se o processo de descentralização do atendimento para as unidades básicas de saúde
(UBS) nos municípios com maiores coeficientes de detecção da leishmaniose tegumentar
americana, estendendo-o posteriormente para os demais. Este processo de descentralização
objetiva facilitar o acesso da população aos serviços de saúde; estimular o diagnóstico
precoce; melhorar o acompanhamento dos pacientes pelas equipes do Programa Saúde da
Família (PSF); diminuir a taxa de abandono; identificar fatores de risco e instituir medidas
educativas (LIMA et al, 2007).
       Segundo Arone e Philippi (2008), o campo da enfermagem abrange os três níveis de
prevenção contra doenças infecciosas transmissíveis, podendo se aplicar também a LTA. Na
prevenção primária, o enfermeiro pode prestar colaboração nos programas de educação
sanitária em escolas, hospitais, PSFs, entre outros. Na prevenção secundária, cabe aplicar as
técnicas especificas para a doença, meios de diagnósticos e tratamentos, auxiliar no
acompanhamento dos pacientes e colaborar na orientação das famílias sobre os cuidados
adequados com o mesmo. Na prevenção terciária, cabe ao enfermeiro assessorar as famílias
dos pacientes e participar do processo de reabilitação dos indivíduos com sequelas.
       Ainda segundo Arone e Philippi (2008), apesar de ser o enfermeiro, um profissional
multidisciplinar, a atuação da enfermagem no processo de tratamento e acompanhamento da
leishmaniose é pouco descrita, considerando os vários níveis de atuação da enfermagem na
evolução da patologia.
       Segundo Mota (2000), existe um distanciamento por parte da enfermagem que presta
assistência a clientes portadores de LTA, demonstrando o pouco contato existente entre
funcionários e a comunidade, bem como a ausência de ações da enfermagem nos aspectos de
promoção da saúde e prevenção da doença. Não há participação direta da enfermagem no
atendimento aos clientes, sendo pequena a divulgação de medidas profiláticas.
       Segundo Santos et al (2008) a enfermagem por ser uma profissão caracterizada pelo
cuidado, presente no cotidiano das pessoas, faz parte da prática dos profissionais de
enfermagem ações que visem contemplar o conforto, o bem estar, a segurança, o alivio do
sofrimento e o compromisso ético e estético para com os sujeitos. Dessa forma o enfermeiro
desempenha importante papel ao prestar um atendimento de qualidade, garantindo o
tratamento adequado com redução e prevenção de futuras sequelas relacionadas à LTA.
                                                                                      14




2       OBJETIVO


2.1      Objetivo Geral:
       Evidenciar a importância do enfermeiro no processo de tratamento da Leishmaniose
        Tegumentar Americana (LTA).



2.2      Objetivos Específicos:
       Identificar o perfil epidemiológico da ocorrência de Leishmaniose Tegumentar
        Americana.
       Caracterizar a incidência da Leishmaniose Tegumentar Americana.
       Enumerar quais são os tipos de tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana.
                                                                                            15




3     MATERIAL E MÉTODOS

       Para a elaboração deste trabalho foi realizada uma pesquisa descritiva, retrospectiva,
do tipo bibliográfica baseada na literatura, utilizando como fonte livros, artigos científicos,
revistas e documentos eletrônicos relativos ao tema pesquisado.
       Foi considerado como critério de exclusão bibliografias anteriores ao ano de 2000. O
período de levantamento dos dados compreendeu-se entre agosto e outubro de 2010.
       Os principais descritores foram: enfermagem, leishmaniose tegumentar americana,
assistência.
                                                                                                           16



4     DESENVOLVIMENTO


4.1       Definição de Leishmaniose Tegumentar Americana

         A LTA é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de
protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Primariamente, é uma
infecção zoonótica, afetando outros animais que não o ser humano, o qual pode ser envolvido
secundáriamente (BRASIL, 2007).



4.2       Agente Etiológico

         A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatídae com duas
formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto
vetor e em alguns meios de cultura artificiais e outra aflagelada ou amastigota, como é vista
nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (homem e outros animais superiores), (BRASIL,
2000).
         Os hospedeiros vertebrados incluem grande variedade de mamíferos: roedores,
edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos e primatas, incluindo o
homem. Os hospedeiros invertebrados são pequenos insetos da ordem Diptera, família
Psychodidade, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomya. Nestes insetos ocorre parte do
ciclo biológico do parasito (GENARO; REIS, 2005).


                        No mamífero, o parasita apresenta-se sob a forma aflagelada, denominada
                        amastigotas, que se multiplica por divisão binária no interior de macrófagos, não
                        somente na pele, mas também nas vísceras de alguns animais. Após o repasto
                        sanguíneo em hospedeiro infectado, os amastigotas alcançam o tudo digestivo do
                        flebotomíneo, que se transformam em promastigotas, formas flageladas que se
                        proliferam por divisão binária. Cerca de quatro dias depois de se infectar, o inseto já
                        pode transmitir o parasita a um novo hospedeiro. A infecção no flebotomíneo
                        persiste ao longo de sua vida, de 4 a 6 semanas, período em que o inseto pode se
                        alimentar 2 a 3 vezes. Os promastigotas inoculados na pele do mamífero retornam a
                        forma amastigota, completando o ciclo biológico do protozoário.
                        Nos mamíferos silvestres, as leishmânias causam pouco ou nenhum efeito
                        patológico, caracterizando uma relação de equilíbrio entre parasita e hospedeiro;
                        muitos animais albergam amastigotas na pele e nas vísceras, sem qualquer sinal de
                        doença. Hospedeiros acidentais, incluindo o homem, reagem intensamente à
                        presença do invasor, resultando daí o aparecimento das lesões. Muitas vezes, porém,
                        a infecção no homem é inaparente ou se manifesta sob a forma de lesão mínima.
                        Além das características ligadas ao hospedeiro, concorrem para a gênese das
                        diferentes formas clínicas da doença, fatores relacionados com a espécie parasitária
                        (FALQUETO; SESSA, 2009. pág 1693).
                                                                                               17




4.3      Reprodução
       Nas formas promastigotas existentes no trato digestivo do vetor, o primeiro sinal de
divisão é a produção de um segundo flagelo que sempre permanece menor do que o original.
Isto é acompanhado de uma mudança do cinetoplasto, devido provavelmente à replicação do
DNA. O núcleo então se divide em dois, que normalmente ficam lado a lado. Neste momento
o cinetoplasto está denso e compacto. Após o núcleo ser dividido, o cinetoplasto fende-se em
dois e o corpo do parasito se separa longitudinalmente pela região anterior para produzir duas
pequenas promastigotas. Em culturas é comum, entretanto, o encontro de formas cujo
cinetoplasto se divide antes do núcleo. A reprodução das formas amastigotas ocorre no
interior dos fagossomas de macrófagos, também por divisão binária, de modo similar ao que
ocorre nas formas promastigotas (GENARO; REIS, 2005).


4.4      Vetor
       Os    flebotomíneos     (Ordem     Díptera;    Família    Psychodidae;     Sub-    Família
Phlebotominae) constituem um grupo de insetos hematófagos, responsáveis pela transmissão
das Leishmanioses. Geralmente não ultrapassam 0,5 cm de comprimento, tendo pernas longas
e delgadas e o corpo densamente piloso, como ilustra a figua 1. Têm como característica o
vôo saltitante e a manutenção das asas eretas, mesmo em repouso, ao contrário dos outros
dípteros. Geralmente é de cor parda (“mosquito palha”), sendo que apenas as fêmeas estão
adaptadas com o respectivo aparelho bucal para picar a pele de vertebrados e sugar o sangue.
Apresentam vários nomes populares, variando segundo os países, estados e regiões, a saber:
mosquito palha, asa dura, asa branca, tatuquira, birigui, cangalha, cangalhinha, ligeirinho,
péla-égua, arrupiado (BRASIL, 2007).
       Muito pouco se sabe de seus criadouros, encontrando-se as formas imaturas em detritos de
fendas de rocha, cavernas, raízes do solo e de folhas mortas e úmidas, e também nas forquilhas das
árvores em tocas de animais – ou seja, em solo úmido, mas não molhado, e em detritos ricos em
matéria orgânica em decomposição (BRASIL, 2007).
                                                                                        18




                         Figura 1 - Fêmea do flebotomíneo
                         ingurgiatada. Foto ampliada.
                         Fonte: (Brasil, 2007)


4.5      Hospedeiros e reservatórios
        Hospedeiros invertebrados: são pequenos insetos da ordem Díptera, família
Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomyia. Em todo o mundo existem cerca
de 500 espécies de flebotomíneos conhecidas. Destas, apenas 30 foram comprovadas como
vetor doença (GENARO, REIS, 2005).
        Hospedeiros vertebrados: incluem grande variedade de mamíferos: roedores,
edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos e primatas, incluindo o
homem (GENARO, REIS, 2005).
        São considerados reservatórios da LTA as espécies de animais que garantam a
circulação de leishmânias na natureza dentro de um recorde de tempo e espaço (BRASIL,
2007)
        São numerosos os registros de infecção em animais domésticos. Entretanto, não há
evidências científicas que comprovem o papel desses animais como reservatórios das espécies
de leishmanias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doença. A LTA nesses animais
pode apresentar-se como uma doença crônica, com manifestações semelhantes as da doença
humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente em mucosas das vias aerodigestivas
superiore (BRASIL, 2007).
        A dispersão da doença nas mais variadas regiões do Brasil tem como fator a grande
variedade de hospedeiros vertebrados que epidemiologicamente comportam-se como
reservatórios (GENARO, REIS, 2005).


4.6      Modo de transmissão
        O modo de transmissão da LTA é através da picada de insetos transmissores
infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa (BRASIL, 2007).
                                                                                         19



       Ao exercer o hematofagismo, a fêmea do flebotomíneo corta com suas mandíbulas o
tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando sob esta um afluxo de sangue, onde
são inoculadas as formas promastigotas metacíclicas provenientes das regiões anteriores do
trato digestivo: probóscida, cibário, faringe e esôfago (GENARO; REIS, 2005).
       Aparentemente, todos os indivíduos têm suscetibilidade semelhante à infecção
leishmaniótica, dependendo a incidência de casos, em determinada área, da maior ou menor
exposição das pessoas ao risco de inoculação pela picada dos flebotomíneos.


4.7     Período de incubação

       O período de incubação da doença no homem é, em média, de 2 meses, podendo
apresentar períodos mais curtos (duas semanas) e mais longo (2 anos), (BRASIL, 2000).


4.8     Epidemiologia
       No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma das afecções
dermatológicas que merece mais atenção, devido à sua magnitude, assim como pelo risco de
ocorrência de deformidades que pode produzir no ser humano, e também pelo envolvimento
psicológico, com reflexos no campo social e econômico, uma vez que, na maioria dos casos,
pode ser considerada uma doença ocupacional. Apresenta ampla distribuição com registro de
casos em todas as regiões brasileiras (BRASIL, 2007).
       A LTA apresenta-se em fase de expansão geográfica. Nas últimas décadas, as análises
de estudos epidemiológicos da mesma demonstram mudanças no comportamento
epidemiológico da doença. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres, que
acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA começa a ocorrer em
zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas. Observa-se a coexistência
de um duplo perfil epidemiológico, expresso pela manutenção de casos oriundos dos focos
antigos ou de áreas próximas a eles e pelo aparecimento de surtos epidêmicos associados a
fatores decorrentes do surgimento de atividades econômicas, como garimpos, expansão de
fronteiras agrícolas e extrativismo, em condições ambientais altamente favoráveis à
transmissão da doença (BRASIL, 2007).
       No hospedeiro mamífero, considerado o reservatório natural do parasito, raramente a
Leishmania produz a doença. A infecção usualmente permanece benigna e inaparente,
sugerindo uma antiga e bem balanceada relação parasito-hospedeiro. Em hospedeiros
acidentais, entretanto, incluindo o homem e alguns animais domésticos, como cães e burros, a
                                                                                          20



infecção produz comumente lesões na pele. Felizmente, muitas espécies de flebotomíneos
preferem um só hospedeiro ou não são atraídas pelo homem, restringindo assim a doença
humana. Entretanto, as espécies que parasitam o homem estão distribuídas em vastas áreas do
mundo, acometendo parcela significativa da população humana (GENARO; REIS, 2005).
       Ao analisar a evolução da LTA no Brasil, observa-se uma expansão geográfica, sendo
que, no início da década de 80, foram registrados casos autóctones em 19 unidades federadas
e, no ano de 2003, foi confirmada autoctonia em todas as unidades federadas do país. A região
Norte vem contribuindo com o maior número de casos (cerca de 36,0% do total de casos
registrados, no período) e com os coeficientes médios mais elevados (85,4 casos por 100.000
habitantes), seguida das regiões Nordeste (43,5 casos por 100.000 habitantes) e Centro-oeste
(37,5 casos por 100.000 habitantes), (BRASIL, 2007).
       A partir do indicador da densidade de casos, identificou-se, no período de 2004 a
2006, 26 circuitos de produção da doença de importância epidemiológica, os quais foram
responsáveis por 56,9% do total de casos registrados em 2007, distribuídos em 663
municípios do total de 1.803 que apresentaram casos em todo o país (BRASIL, 2007).
       São referidas várias formas clínico-epidemiológicas relacionadas a diferentes
subgêneros e espécies de Leishmania:
       Leishmania amazonensis: Distribuída pelas florestas primárias e secundárias da
Amazônia (Amazonas, Pará, Rondônia Tocantins e sudoeste do Maranhão), particularmente
em áreas de igapó e de floresta tipo “várzea”. Sua presença amplia-se para o Nordeste
(Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo) e Centro-Oeste (Goiás). Tem como hospedeiros
naturais vários marsupiais, principalmente, o roedor “rato-soiá” (Proechymis), além do
Oryzomys, que, às vezes, apresenta o parasita na pele sem lesões cutâneas. A doença humana
é relativamente rara, podendo ocorrer lesão úlcerada, geralmente única (BRASIL, 2007).
       Leishmania guyanensis: Aparentemente limitada ao norte da Bacia Amazônica
(Amapá, Roraima, Amazonas e Pará) e estendendo-se pelas Guianas, é encontrada
principalmente em florestas de terra fírme - áreas que não se alagam no período de chuvas.
Vários mamíferos silvestres foram identificados como hospedeiros naturais, tais como: a
preguiça (Choloepus didactilus), o tamanduá (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores.
A infeção animal é geralmente inaparente, com parasitas encontrados na pele e vísceras. A
doença humana é caracterizada por lesões únicas ou múltiplas. As lesões múltiplas são
consequências de picadas simultâneas de vários flebótomos infestados ou secundárias a
metástases linfáticas. É muito raro o comprometimento mucoso pela Leishmania guyanensis
(BRASIL, 2000).
                                                                                           21



         Leishmania braziliensis: é a espécie mais amplamente distribuída e ocorre nos estados
do Pará, Ceará, Amapá, Paraíba, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná,
Minas Gerais, Goiás e Mato Grosso (DAVID, 2005). Os hospedeiros naturais são
desconhecidos e o único vetor que pode ser individualizado é o Psychodopigus wellcomei,
encontrado na Serra dos Carajás. Este é altamente antropofílico, tem como hábito picar o
homem mesmo durante o dia e apresenta grande atividade na estação das chuvas (BRASIL,
2007).
         Leishmania lainsoni: seus aspectos epidemiológicos permanecem pouco conhecidos.
Este parasito tem sido isolado em cerca de 23% de animais da espécie Cuniculus paca. O
vetor incriminado é Lutzomyia ubiquitalis. Vários casos humanos de leishmaniose cutânea
têm sido descritos na região de Tucuruí (GENARO E REIS, 2005).
         Leishmania shawi: espécie descrita recentemente e que tem sido isolada de macacos,
preguiças e procionídeos; o vetor é Lutzomyia whitmani na Amazônia brasileira (Pará). Casos
humanos de leishmaniose cutânea por esta espécie de parasito têm sido descritos no acre e
Pará (GENARO E REIS, 2005).
         Leishmania naiffi: descrito também recentemente, o parasito tem sido isolado de
edentados (Dasypus novemcictus) no Pará; os vetores são Lutzomyia ayrozai e Lutzomyia.
paraensis. Alguns casos humanos foram encontrados no estado do Amazonas (GENARO E
REIS, 2005).


4.9       Processo histórico
         As leishmanioses já eram conhecidas desde antes do início do século como um grupo
de doenças dermatológicas muito semelhantes entre si e com apresentação clínica associada a
lesões cutâneas, geralmente ulcerosas, e por vezes comprometendo também a mucosa
oronasal (MARZOCHI; SCHUBACH, 2002).
         De acordo com Melão; Aguiar; França, (2002) as primeiras suspeitas de LTA no
Brasil surgiram em 1909 quando foram encontradas leishmanias em úlceras de pele de
pacientes de São Paulo. Na época foi associada à ocupação profissional porque atingiu
trabalhadores da região noroeste de São Paulo, durante a construção da ferrovia, daí o nome
úlcera de Bauru.
         A participação dos animais silvestres como reservatórios da leishmaniose tegumentar
nas Américas só foi comprovada em 1957, quando se demonstrou pela primeira vez a
infecção em roedores silvestres, no Panamá. Três anos depois, animais silvestres foram
                                                                                                         22



novamente encontrados parasitados, em áreas florestais de São Paulo (FALQUETO, SESSA,
2009).
         Seguiram-se então várias descobertas que contribuíram para a definição do quadro
epidemiológico da zoonose, hoje representado por um complexo de espécies de Leishmania,
animais reservatórios e insetos transmissores, compondo diferentes ciclos de transmissão
(FALQUETO; SESSA, 2009).


4.10 Padrões Epidemiológicos
         De acordo com o BRASIL (2007), atualmente, no Brasil, a LTA apresenta três padrões
epidemiológicos característicos:
                       a) Silvestre: neste padrão, a transmissão ocorre em área de vegetação primaria e é
                       fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o ser
                       humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre, onde esteja
                       ocorrendo enzootia.
                       b) Ocupacional e Lazer: este padrão de transmissão esta associado à exploração
                       desordenada da floresta e derrubada de matas para construção de estradas, usinas
                       hidrelétricas, instalação de povoados, extração de madeira, desenvolvimento de
                       atividades agropecuárias, de treinamentos militares e ecoturismo.
                       c) Rural e periurbano em áreas de colonização: este padrão esta relacionado ao
                       processo migratório, ocupação de encostas e aglomerados em centros urbanos
                       associados a matas secundárias ou residuais (BRASIL, 2007, pág 25-26).

4.11 Fisiopatogenia
         Segundo Marzochi;, Schubach (2002), embora o homem seja considerado um
hospedeiro acidental para as espécies americanas de Leishmania, admite-se que a
manifestação clínica da doença na infecção humana resulte de um desequilíbrio na relação
parasito-hospedeiro.
                        No intestino dos insetos vetores, as formas promastígotas passam por um processo
                        denominado metaciclogenese, que é o processo pelo qual estas formas deixam de se
                        reproduzir e tornam-se infectantes (promastígotas metacíclicas). As formas
                        reprodutivas, não infectantes (procíclicas), prendem-se a parede do tubo digestivo do
                        inseto vetor. Durante a metaciclogenese, as promastígotas sofrem modificações
                        bioquímicas em sua superfície, perdendo assim sua capacidade de adesão ao epitélio
                        do intestino médio do flebotomo. Como resultado, as promastígotas metacíclicas
                        destacam-se, migrando para a faringe e cavidade bucal, de onde elas são
                        transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o próximo repasto sanguíneo. Após a
                        inoculação, as promastígotas precisam sobreviver aos mecanismos inatos de defesa
                        do hospedeiro. As mudanças bioquímicas ocorridas durante a metaciclogenese
                        conferem as promastígotas uma resistência aumentada à lise pelo complemento.
                        Substancias presentes na saliva dos flebotomineos também favorecem a infecção
                        (BRASIL, 2007 pág 33).

         No início da infecção, as formas promastígotas são inoculadas na derme durante o
repasto sanguíneo do flebotomineo. As células destruídas pela probóscida do inseto e a saliva
inoculada atraem para a área células fagocitárias mononucleares, os macrófagos e outras
                                                                                          23



células da série branca. Papel importante é desempenhado pelo macrófago, célula
especializada em identificar e destruir corpos estranhos, incluindo parasitos. Certos
macrófagos são capazes de destruir os parasitos diretamente, enquanto outros necessitam ser
estimulados. Somente macrófagos fixos (histiócitos) não-estimulados são hábeis para o
estabelecimento da infecção. Ao serem fagocitadas, as promastigotas transformam-se em
amastigotas e iniciam reprodução por divisões binárias sucessivas; onde mais macrófagos são
atraídos ao sítio, onde se fixam e são infectados. A lesão inicial é manifestada por um
infiltrado inflamatório composto principalmente de linfócitos e de macrófagos na derme,
estando estes últimos abarrotados de parasitas (GENARO; REIS, 2005).


4.12 Diagnóstico

         O diagnóstico de LTA abrange aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais
(pesquisa parasitológica e diagnóstico imunológico). Frequentemente a associação de alguns
desses elementos é necessária para se chegar ao diagnóstico final (GONTIJO; CARVALHO,
2003).


4.12.1 Diagnóstico clínico

         Segundo Gontijo e Carvalho (2003), o diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com
base nas características da lesão associadas à anamnese, onde os dados epidemiológicos são
de grande importância. As formas tegumentares do novo mundo compreendem uma síndrome
cujas manifestações clínicas dependem de alguns fatores, como a espécie de Leishmania
envolvida e a relação do parasito com seu hospedeiro. A LTA produz um amplo espectro de
lesões, o que torna o diagnóstico clínico nem sempre simples ou imediato.
         De acordo com Brasil (2007), a leishmaniose cutânea (LC) é definida pela presença de
lesões exclusivamente na pele, que se iniciam no ponto de inoculação das promastígotas
infectantes, através da picada do vetor, para qualquer das espécies de Leishmania causadoras
da doença. A lesão primária é geralmente única, embora eventualmente múltiplas picadas do
flebotomíneo ou a disseminação local possam gerar um número elevado de lesões. Surge
após um período de incubação variável de 10 dias a três meses, como uma pápula eritematosa
que progride lentamente para nódulo. Acompanha-se de adenopatia regional, com ou sem
linfangite, em 12 a 30% dos casos. Com a evolução, ganha destaque o notável polimorfismo
das lesões sendo possível encontrar formas impetigóide, liquenóide, tuberculosa ou lupóide,
                                                                                          24



nodular, vegetante e ectimatóide. São frequentes as úlcerações com bordas elevadas,
enduradas e fundo com tecido de granulação grosseira, configurando a clássica lesão com
borda em moldura (Figura 2). O quadro é normalmente assintomático, predominando nas
áreas corpóreas descobertas e se instala em pacientes de áreas endêmicas ou que lá estiveram
recentemente. Pode ter decurso abortivo ou assumir caráter tórpido, para terminar em
regressão espontânea, conforme observado em vários focos brasileiros. Na maioria dos casos,
a infecção progride e, após um período de latência clínica de vários meses de duração,
surgem as lesões cutâneas e/ou mucosas, consequentes à disseminação hematogênica e/ou
linfática do parasito.




Figura 2 - LTA – Lesão cutânea                     Figura 3 - LTA – Lesão úlcerada
localizada, úlcerada franca com bordas             franca, única, arredondada, com bordas
elevadas infiltradas com hiperemia ao              elevadas, infiltradas e fundo granuloso.
seu redor – Estágio inicial da úlceração.          Fonte: BRASIL, 2007, p.47.
Fonte: BRASIL, 2007, p. 47.




                          Figura 4 - LTA – Lesão cutânea
                          múltipla,   úlceradas,      com  bordas
                          elevadas, infiltradas e fundo granuloso
                          com crosta a nível central.
                          Fonte: BRASIL, 2006, p.48.

         Forma cutânea disseminada é uma expressão relativamente rara que pode ser
observada em até 2% dos casos. As duas espécies reconhecidas como causadoras desta
síndrome são a Leishmania (V.) braziliensis e a Leishmania (L.) amazonensis. Esta forma de
apresentação é caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência
acneiforme que acometem vários segmentos corporais, envolvendo com frequência a face e o
tronco. O número de lesões pode alcançar as centenas. A história natural da doença nestes
                                                                                            25



pacientes inicia com uma ou várias lesões localizadas com as características clássicas de
úlceras de fundo granuloso e bordas elevadas. Outros aspectos a serem destacados nesta
forma clínica são, o acometimento mucoso concomitante, que tem sido observado, em ate
30% dos pacientes e as manifestações sistêmicas, como febre, mal-estar geral, dores
musculares, emagrecimento, anorexia, entre outros (Figuras5 e 6) (BRASIL, 2007).




Figura 5 - LTA – Forma cutânea                     Figura 6 - LTA – Forma cutânea
disseminada Apresentando múltiplas                 disseminada – Mesmo paciente, com
lesões papulares, algumas com úlceração            acometimento facial, apresentando
superficial.                                       múltiplas   lesões   úlceradas com
Fonte: BRASIL, 2007, p. 50.                        envolvimento de pálpebra.
                                                   Fonte: BRASIL, 2007, p.51.

       A Leishmaniose Mucosa (LM), também denominada espúndia, é condição de difícil
tratamento e prognóstico reservado quanto à possibilidade de cura. Está associada à L.
braziliensis, na maioria dos casos ocorrendo em um intervalo de tempo variável após a
instalação da lesão cutânea inicial. Os fatores que contribuem para que uma doença
inicialmente cutânea evolua para essa forma tardia não são de todo conhecidos, mas sabe-se
que a demora na cicatrização da lesão primária e tratamento inicial inadequado podem estar
associados. O acometimento mucoso pode surgir com a lesão cutânea ainda em atividade, ou
anos após sua cicatrização. Dentre as lesões mucosas distinguem-se as seguintes variedades:
forma úlcero-infiltrante, poliposa e terebrante. Na quase totalidade dos casos a LM acomete a
mucosa nasal, com importante comprometimento do septo, seguindo-se em ordem de
frequência o envolvimento da mucosa oral. Em ambos os casos o risco de deformidades
permanentes é considerável. O acometimento de outras mucosas que não as das vias aéreas
superiores é excepcional (GONTIJO; CARVALHO, 2003).
       De acordo com Brasil (2007) a leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes
formas clinicas:
       Forma mucosa tardia: é a forma mais comum. Podem surgir até vários anos após a
cicatrização da forma cutânea. Classicamente está associada às lesões cutâneas múltiplas ou
de longa duração, as curas espontâneas ou aos tratamentos insuficientes da LC (Figura 7).
                                                                                             26



       Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM apresenta-se clinicamente
isolada, não sendo possível detectar nenhuma outra evidencia de LC previa. Tais formas
estariam provavelmente associadas às infecções subclínicas ou lesões pequenas, não
úlceradas, de evolução rápida e que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes
perceptíveis (Figura 8).




Figura 7 - LTA - Forma mucosa tardia,                Figura 8 - LTA – Forma mucosa
com infecção secundária e destruição                 indeterminada, Lesões úlceradas em
parcial da região nasolabial.                        palato mole e lábio superior com áreas
Fonte: BRASIL, 2006, p. 75.                          de infiltração local (hiperemia nas
                                                     bordas).
                                                     Fonte: BRASIL, 2006, p. 79.
       Forma mucosa concomitante: quando a lesão mucosa ocorre à distância, porém ao
mesmo tempo em que a lesão cutânea ativa (não contígua aos orifícios naturais) (Figura 9).
       Forma mucosa contígua: ocorre por propagação direta de lesão cutânea, localizada
próxima aos orifícios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A lesão cutânea poderá
encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasião do diagnóstico (Figura 10).
       Forma mucosa primária: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou
semimucosa de lábios e genitais (Figuras 11 e 12).
       O comprometimento ósseo é raro, ocorrendo geralmente por contiguidade
com lesões cutâneas. (BRASIL, 2007)
                                                                                         27




Figura 9 - Forma mucosa concomitante-             Figura 10 - LTA – Forma mucosa
Lesão de mucosa nasal com úlceração               contígua – Paciente apresenta lesões
das asas do nariz e diversas lesões               úlcerocrostosa, com áreas de infiltração
nódulo infiltrativas, algumas com crostas         e edema inflamatório gigante no nariz e
na face.                                          lábio.
Fonte: BRASIL, 2006, p. 76.                       Fonte: BRASIL, 2006, p. 21.




Figura 11 - LTA - Forma mucosa                    Figura 12 - LTA – Forma mucosa
primaria.   Lesão     ulcero-infiltrativa,        primária – Lesões úlceradas francas,
recoberta por exsudatoe crosta em lábio           com bordas elevadas, infiltradas fundo
inferior.                                         granuloso, localizadas no pênis e bolsa
Fonte: BRASIL, 2006, p. 81.                       escrotal.
                                                  Fonte: BRASIL, 2007, p. 61.

       Entre as formas menos comuns de LTA encontra-se a leishmaniose cutânea difusa
(LCD) (Figura 13) situada no pólo anérgico da doença, em oposição à forma polar resistente
representada pela leishmaniose cutânea-mucosa (LCM) e parte das leishmanioses cutâneas
localizadas (LCL). Suas lesões nodulares e infiltrações cutâneas pronunciadas simulam
quadro de hanseníase virchowiana. As lesões, via de regra, não cicatrizam espontaneamente e
são classicamente rebeldes ao tratamento medicamentoso. O diagnóstico diferencial é feito
com a forma cutânea disseminada (Figura 14) que é caracterizada por lesões múltiplas,
geralmente úlceradas, distribuídas por diversas áreas do tegumento, distantes do sítio de
inoculação primária. As lesões podem ser muito numerosas, mas respondem ao tratamento
medicamentoso habitual. A forma disseminada usualmente apresenta a imunidade celular
                                                                                        28



preservada, evidenciada pela positividade da intradermorreação de Montenegro (GONTIJO;
CARVALHO, 2003).
       Há também uma forma de leishmaniose que se manifesta com o aumento dos nódulos
linfáticos, sem a concomitância de lesões cutâneas e/ou mucosas (BRASIL, 2007).
       A forma recidiva cútis, também é relatada na literatura e se caracteriza por evoluir
com cicatrização espontânea ou medicamentosa da úlcera, com reativação localizada
geralmente na borda da lesão. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente a
Intradermorreação de Montenegro (IDRM) apresenta-se positiva (BRASIL, 2007), (figura
15).




                                                     Figura 14 - LTA – Forma cutânea
Figura 13 - LTA – Forma cutânea difusa
                                                     difusa – Lesões infiltradas com
– Polimorfismo lesional (Lesões em
                                                     exúlcerações em bordas (orelhas, nariz
placa infiltrada, com exúlceração,
                                                     e lábio superior. Tempo de doença 12
tubérculos em face, orelha e membro
                                                     anos).
superior. Tempo de doença 3 anos).
                                                     Fonte: BRASIL, 2006, p. 54.
Fonte: BRASIL, 2007, p. 53.




                         Figura 15 - LTA – Forma recidiva cútis
                         – Lesões com cicatrizes centrais,
                         bordas infiltradas, lesões satélites com
                         algumas crostas localizadas.
                         Fonte: BRASIL, 2006, p. 53
                                                                                                         29



       Nos cães, a úlcera cutânea sugestiva costuma ser única, eventualmente múltipla,
localizada nas orelhas, focinho (Figura 16) ou bolsa escrotal (Figura17). No entanto, deve-se
estar atento a outras doenças que causem úlceras, tais como neoplasias, piodermites e
micoses. Estas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. Entre as micoses,
especialmente a esporotricose deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e
apresentar-se com lesões muito semelhantes as da LTA (BRASIL, 2007).




Figura 16 - LTA – Cão com lesão de                       Figura 17 - LTA – Cão com lesão de
focinho.                                                 bolsa escrotal.
Fonte: BRASIL, 2007, p. 67.                              Fonte: BRASIL, 2007, p. 67.


4.12.2 Diagnóstico Parasitológico

       O diagnóstico de certeza somente se obtém pela demonstração do parasita, que pode
ser conseguido através de diferentes técnicas parasitológicas de pesquisa direta e indireta. O
exame mais simples, e por essa razão, geralmente o primeiro a ser realizado, é a pesquisa
direta das formas amastigotas em material obtido da lesão por escarificação, aspiração ou
biópsia da borda, corado pelo Giemsa ou Leishman (GONTIJO; CARVALHO, 2003).
       O diagnóstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de três
grupos de exames: exame parasitológico, diagnóstico imunológico e exames moleculares.


4.12.3 Exames Parasitológicos

       A demonstração do parasito é feita por meio de exames direto e indireto:
                     a) Demonstração direta do parasito: é o procedimento de primeira escolha por ser mais
                        rápido, de menor custo e de fácil execução. A probabilidade de encontro do parasito
                        é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após
                        um ano. A infecção secundária contribui para diminuir a sensibilidade do método,
                        dessa forma, deve ser tratada previamente.
                     Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, biópsia
                        com impressão por apósição e punção aspirativa.
                                                                                                        30


                     b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo); é um método de confirmação do
                        agente etiológico que permite a posterior identificação da espécie de Leishmania
                        envolvida. Os fragmentos cutâneos obtidos por biópsia da borda da úlcera são
                        inoculados em meios de cultivo NNN – Neal, Novy e Nicolle (agar sangue
                        modificado) e LIT (Liver Infusion Triptose), entre 24ºC e 26ºC, nos quais o parasito
                        cresce relativamente bem. Após o quinto dia já podem ser encontradas formas
                        promastigotas do parasito, entretanto a cultura deve ser mantida até um mês sob
                        observação antes da liberação do resultado negativo. Opcionalmente, pode-se
                        utilizar material obtido diretamente das úlceras por punção com o vacutainer (tubo
                        selado a vácuo) contendo meio de cultura.

                     c) Isolamento in vivo (inoculações animais): o material obtido por biópsia ou raspado
                        de lesão e triturado em solução salina estéril e inoculado via intradérmica, no
                        focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as lesões no hamster em geral
                        desenvolvem-se tardiamente, a partir de um mês. Esses animais devem ser
                        acompanhados por três a seis meses. Pela complexidade e alto custo, esse método é
                        pouco utilizado, apesar de apresentar elevada sensibilidade entre os demais métodos
                        parasitológicos (BRASIL, 2007, p 71).



4.12.4 Diagnóstico Imunológico

       De acordo com Gontijo e Carvalho (2003) em 1926, Montenegro realizou pela
primeira vez a reação intradérmica com antígeno preparado de formas de cultura de
Leishmania sp para diagnóstico da moléstia, teste este ainda hoje amplamente empregado e
bastante útil. A IDRM detecta a presença de hipersensibilidade tardia uma vez que,
imunologicamente, a LTA se caracteriza pelo aparecimento de uma resposta celular durante a
doença e após a cura da infecção, seja de forma espontânea ou após tratamento. A técnica
consiste na injeção na face flexora do antebraço de 0,1ml de antígeno padronizado com a
concentração de 40mg de nitrogênio protéico por ml. A reação é considerada positiva
quando, na leitura de 48 ou 72 horas, detecta-se enduração igual ou superior a 5mm. O teste
se torna positivo em torno de quatro meses após o início da lesão cutânea, mas não diferencia
doença atual e pregressa (na maioria das vezes permanece positivo após o tratamento), nem
distingue doença de infecção, e é habitualmente negativo nas formas cutâneas difusas e nos
pacientes imunodeprimidos. A IDRM é de grande valor presuntivo no diagnóstico de LTA,
constituindo valioso recurso diagnóstico nos casos em que os parasitas são escassos ou
ausentes, sendo também bastante útil nos inquéritos epidemiológicos de áreas endêmicas.
       Dentre os métodos sorológicos, a Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) é o
mais utilizado. É uma técnica sensível, porém com possibilidade de reações cruzadas
especialmente com a Doença de Chagas e Calazar. A RIFI apresenta resultados variáveis na
LTA, quer pela reduzida antigenicidade do parasita ou pelos baixos níveis de anticorpos
circulantes. Habitualmente negativa na forma cutânea difusa, sua sensibilidade foi estimada
                                                                                          31



em 71% nas formas cutâneas e 100% na forma mucosa. Em pacientes com lesões recentes
(um a seis meses de evolução), é frequente a negatividade sorológica. Nos casos positivos, os
títulos médios são significativamente mais elevados naqueles que apresentam múltiplas
lesões, refletindo a maior antigenicidade induzida pelo maior número de parasitas. Além
disso, o número de reações sorológicas negativas é maior entre os que possuem o exame
parasitológico positivo quando comparado àqueles em que a pesquisa direta do parasita
revela-se negativa. Após o tratamento e cura, os títulos podem cair ou desaparecer em alguns
meses (GONTIJO; CARVALHO, 2003).


4.12.5 Exames moleculares: reação em cadeia de polimerase (PCR)

       Atualmente estão disponíveis diferentes técnicas:
a) PCR por hibridização (minicírculos): tem sensibilidade de 80 a 94% (a fresco ou congelado
a 20ºC) e 69 a 75% em parafina, podendo apresentar 25% de contaminação em ambos os
casos. É uma técnica cara e sofisticada porque requer estrutura física e utiliza material
radioativo.
b) PCR-RLP: representa uma nova técnica de PCR (usa a região conservada dos minicírculos
do kDNA). Concorda com a hibridização (91,5%). É confiável, rápida e fácil. Usa amostras
biológicas de hospedeiros, reservatórios e vetores infectados.
c) PCR (G6PhD): com base no método de isoenzimas (Glucose-6-Phosphato-Desidrogenase),
tem a vantagem de ser confiável, possível de ser realizado em amostras transportadas em
temperatura ambiente e de fácil visualização do resultado positivo ou negativo.
d) PCR Real Time: detecta a transcrição reverso-RNA, que indica infecção ativa, por meio de
qualquer uma das técnicas conhecidas de PCR. Apresenta as vantagens de utilizar dados
computadorizados, não necessita de técnico especializado em parasitologia (BRASIL, 2007).
       No cão: o diagnóstico laboratorial da doença canina é semelhante ao realizado na
doença humana podendo ser baseado no diagnóstico parasitológico (exames de observação de
lâmina, histopatológico ou cultura) ou sorológico (reação de imunofluorescência indireta –
RIFI e ensaio imunoenzimático – ELISA). No entanto, só deverão ser realizados em situações
especiais (BRASIL, 2007).


4.12.6 Diagnóstico Diferencial

       Para a forma cutânea: sífilis, hanseníase, tuberculose, micobacterioses atípicas,
paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose,
                                                                                              32



piodermites, rinosclerona, granulona facial de linha media, sarcoidose, lúpus eritematoso
discóide, psoríase, infiltrado linfócito de Jessner, vasculite, úlceras de estase venosa, úlceras
decorrentes de anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho,
ceratoacantoma, linfoma cutâneo, carcinoma basonuclear, carcinoma espinocelular,
histiocitoma, linfoma, linfoma cutâneo, outros tumores.
       Para a forma mucosa: paracoccidioidomicose, carcinoma epidermóide, carcinoma
basonuclear, linfomas, rinofina, rinosporidiose, entomoftoromicose, hanseníase virchoviana,
sífilis terciária, perfuração septal traumática ou por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite
sarcoidose, granulomatose de Wegner e outras doenças mais raras (BRASIL, 2010).


4.13 Sistema de Vigilância Epidemiológica
       A LTA é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional. Os
casos devem ser investigados para determinar se são autóctones ou importados, assim como
as características clínicas e dos indivíduos acometidos (BRASIL, 2007).
       As estratégias para o controle dependem da situação epidemiológica de cada local ou
região. No entanto, o Ministério da Saúde acredita que é fundamental o conhecimento do
maior número de casos suspeitos, o diagnóstico e o tratamento precoce dos casos
confirmados, a identificação do bioagente circulante na área, o conhecimento das áreas de
transmissão e a redução do contato do homem com o vetor, por meio de medidas específicas
(MELÃO; AGUIAR; CRUZ, 2006).


4.14 Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana
       Com relação ao tratamento da LTA, ele pode ser classificado em regular e irregular.
No tratamento regular ele pode ser dividido em:
      Forma cutânea: é definido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre
       20 a 30 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
      Forma mucosa: e definido como aquele caso que utilizou 20mg Sb+5/dia entre 30 a 40
       dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
       Conduta: Paciente que comparece mensalmente a consulta, durante três meses após o
término do esquema terapêutico, para ser avaliado. Poderá receber alta por cura clinica no
transcorrer deste período ou ser iniciado o retratamento, caso a lesão tenha reativado
(BRASIL, 2007).
                                                                                            33



       De acordo com Brasil (2007).o tratamento irregular para a forma cutânea e mucosa: é
definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou
que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses. Caso o paciente tenha
utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observam-se as seguintes condutas:
       cura clinica, melhora clínica – após três meses de observação, reavaliando para alta, ou
reiniciando o esquema terapêutico completo; sem melhora clínica – reiniciando, de imediato,
o esquema terapêutico. Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas,
faz-se necessário iniciar, de imediato, o esquema terapêutico completo, a não ser que se
apresente clinicamente curado.
       A falha terapêutica é definida como aquele caso que recebeu dois esquemas
terapêuticos regulares sem apresentar remissão clinica (BRASIL, 2007).
       A recidiva é definida como o reaparecimento de lesão leishmaniótica em qualquer
parte do corpo no período de até um ano após a cura clinica, descartada a possibilidade de
reinfecção considerando-se a história da doença atual e a realidade epidemiológica de
transmissão do agravo bem como os possíveis deslocamentos do paciente (BRASIL, 2007).
       O abandono se caracteriza pelos casos de LTA em que não houveram constatações da
cura clinica e não houve comparecimento em até 30 dias após o terceiro agendamento para
avaliação. O terceiro agendamento refere-se ao terceiro mês após o término do esquema
terapêutico (BRASIL, 2007)
       De acordo com Brasil (2000), após o término da terapêutica, os pacientes devem ser
submetidos ao acompanhamento clinico e laboratorial para avaliação da resposta e também
para a detecção de possível recidiva após terapia inicial bem-sucedida.
       O paciente deve retornar mensalmente a consulta durante três meses consecutivos após
o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clinica. Uma vez curado, o mesmo
deverá ser acompanhado de dois em dois meses até completar 12 meses após o tratamento
(BRASIL, 2000).
       Segundo Brasil (2007) as drogas de primeira escolha no tratamento das leishmanioses
são os antimoniais pentavalentes (Sb+5). Com o objetivo de padronizar o esquema
terapêutico, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a dose deste antimonial
seja calculada em mg Sb+5/kg/dia, havendo dois tipos de antimoniais pentavalentes que
podem ser utilizados, o antimoniato de N-metilglucamina e o estibogluconato de sódio, sendo
este último não comercializado no Brasil.
       O antimoniato de N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5mL
que contém 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a 405mg de Sb+5. Portanto, uma
                                                                                        34



ampola com 5mL corresponde a 405mg de Sb+5 e cada mL contem 81mg de Sb+5. E
indicado para o tratamento de todas as formas clinicas da LTA, embora as formas mucosas
exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de
recidivas (BRASIL, 2007).
       As lesões úlceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser
prescritos cuidados locais como limpeza com água e sabão e, se possível, compressa com
KMNO4 (permanganato de potássio). Para evitar queimadura química, deve ser utilizada a
diluição de 1/5.000, obtendo-se uma solução de coloração rosa clara (BRASIL, 2007).
       Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as
drogas de segunda escolha são a anfotericina B e as pentamidinas (sulfato de pentamidina e
mesilato de pentamidina) (BRASIL, 2007).
       Em casos de co-infecção, devem ser adotados esquemas especiais de tratamento.
       Segundo Genaro e Reis (2005), no Brasil, a imunoterapia vem sendo realizada por
Mayrink e cols, em pacientes com LTA, em diferentes esquemas de tratamento, utilizando
como antígeno uma vacina preparada para imunoprofilaxia (Leishvacin, Biobrás, Montes
Claros, MG) obtendo excelentes resultados. Esta vacina representa uma alternativa na
terapêutica de casos "resistentes" aos antimoniais ou com contra-indicação ao seu uso, como
cardiopatas, nefropatas, mulheres grávidas, idosos etc. Também se mostra como uma medida
de redução de custos, tanto diretos como indiretos, no tratamento da doença. Mais de 400
pacientes têm sido tratados por diferentes esquemas na região do Vale do Rio Doce, Minas
Gerais. Os esquemas terapêuticos até agora empregados são os seguintes:
      Imunoterapia com Leishvacin " Seriado
      Imunoterapia com Leishvacin Associado ao BCG
      Imunoquimioterapia com Leishvacin " Seriado Associado ao Glucantime
      Imunocluímioterapia com Leishvacin Associado ao BCG e Glucantime"


4.15 Profilaxia e Medidas de Controle
       De acordo com Gontijo e Carvalho (2003), conhecer a população afetada pela LTA no
Brasil é de fundamental importância para o estabelecimento de medidas eficazes de controle
da doença. As diferenças na morbidade, resposta ao tratamento e prognóstico, relacionadas
em parte à espécie de Leishmania, evidenciam a importância da caracterização do parasita
prevalente em determinada região.
                                                                                           35



       No seu conjunto, estes estudos são muito importantes para se compreender a eco-
epidemiologia da doença, diagnosticá-la, tratá-la, determinar os mecanismos envolvidos e
assim definir estratégias e medidas eficientes de profilaxia e controle. A imunoterapia e a
imunoprofilaxia, embora com resultados ainda preliminares, representam possibilidade futura
promissora (GONTIJO e CARVALHO, 2003).
       Segundo Genaro e Reis (2005), o controle de leishmaniose tegumentar americana é
difícil, nas vastas áreas florestais do Brasil e, no presente momento, é insolúvel. O uso, em
larga escala, de inseticidas nas florestas tropicais não é somente altamente antieconômico,
mas representa, principalmente, perigo do ponto de vista biológico, com a destruição da
população de pequenos mamíferos, afetando seriamente a fauna. Em áreas endêmicas do
Sudeste do Brasil, a detetização do ambiente domiciliar e peridornicifiar também não reduzem
a incidência da doença.
       O desmatamento das florestas para o desenvolvimento da agricultura e pecuária reduz
indubitavelmente as áreas endêmicas de leishmaniose, mas determina o aparecimento de
grande número de casos durante este processo (BRASIL, 2007).
       Em algumas situações é possível evitar a picada dos flebotomíneos através de proteção
individual, com a utilização de repelentes e utilização de mosquiteiros de malha fina, mas
nem sempre isto é possível (BRASIL, 2007).
       Em áreas de colonização recente, próximas de florestas, principalmente na Amazônia,
pode-se evitar a transmissão intradormiciliar e peridorniciliar. Recomenda-se a construção das
casas a uma distância mínima de 500m da mata. Devido à baixa capacidade de vôo dos
flebotomíneos, raramente ultrapassam esta distância (BRASIL, 2007).
       Engenheiros, topógrafos, geólogos, militares, mateiros, pescadores, lenhadores e
biólogos em geral, que estão sempre em contato com regiões endêmicas, devem tomar
medidas de proteção individuais aqui citadas (BRASIL, 2007).
       Segundo Genaro e Reis (2005) a busca de uma vacina efetiva contra a LTA é realizada
atualmente em vários países, incluindo o Brasil. Aqui os estudos iniciados na década de 40
por Pessoa foram retomados na década de 70 pelo grupo de Leishmanioses liderados pelo
professor Wilson Mayrink, no Departamento de Parasitologia da Universidade Federal de
Minas Gerais.
       Atualmente estão sendo conduzidos estudos no sentido de aumentar os níveis de
proteção e de viabilizar sua utilização em áreas de alto risco. Outros estudos estão sendo
realizados para a obtenção de uma vacina contra a LTA canina (GENARO e REIS, 2005).
                                                                                             36



        De acordo com Brasil (2007) para definir as estratégias e a necessidade das ações de
controle para cada área de LTA a ser trabalhada, deverão ser considerados os aspectos
epidemiológicos, bem como seus determinantes. Para tanto é necessário:
      A descrição dos casos de LTA segundo idade, sexo, forma clinica, local de
       transmissão (domiciliar ou extra domiciliar);
      A distribuição espacial dos casos;
      A investigação na área de transmissão para conhecer e buscar estabelecer
       determinantes, tais como: presença de animais, a fim de verificar possíveis fontes
       alimentares e ecótopo favorável ao estabelecimento do vetor; presença de lixo, que
       poderá atrair animais sinantrópicos para as proximidades do domicilio; condições de
       moradia, que facilitam o acesso do vetor e delimitação e caracterização da área de
       transmissão (BRASIL, 2007).


4.16 O Enfermeiro e a Leishmaniose Tegumentar Americana
       De acordo com Backes (2008), no contexto das práticas em saúde o enfermeiro
desenvolve quatro atividades essenciais: o cuidado, a gerência, a educação e a pesquisa. Nessa
direção, a função peculiar da enfermagem é “prestar assistência ao indivíduo sadio ou doente,
família ou comunidade, no desempenho de atividades para promover, manter ou recuperar a
saúde”. Além da ação de cuidar, a outra atividade é a de administrar, cujo papel do enfermeiro
é organizar, controlar e favorecer as práticas de cuidar.
       O enfermeiro desempenha um papel preponderante na construção do sistema de
cuidados, por ser capaz de interagir amplamente com todos os profissionais da saúde. Nesse
sentido, o enfermeiro gerencia os conhecimentos relativos ao exercício do trabalho
assistencial da enfermagem e dispõe de autonomia para avaliar necessidades assistenciais do
paciente, decidindo sobre o cuidado especifico direcionado ao mesmo (BACKES, 2008).
       Segundo Andrade et al (2002), a elaboração da sistematização da assistência de
enfermagem é um dos meios que o enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos
técnicos científicos e humanos na assistência ao paciente e caracterizar sua prática
profissional, colaborando na definição do seu papel. O ponto central da Sistematização da
Assistência de Enfermagem é guiar as ações de enfermagem afim de que possa atender as
necessidades individuais do cliente, permitindo identificar as repostas necessárias para atender
as necessidades afetadas e prevenir futuros agravos.
                                                                                           37



       BRANDÃO e SANTOS (2007) definiram como principais cuidados de enfermagem
ao portador da LTA, os seguintes procedimentos:
      Informar o cliente sobre a importância do tratamento precoce.
      Orientar o cliente em relação ao mecanismo de transmissão da doença.
      Verificar o provável tipo de transmissão (silvestre ou urbana).
      Pesquisar, antes do início do tratamento, historia de cardiopatias, nefropatias,
       hepatopatias, doença de chagas, gravidez e tuberculose pulmonar.
      Orientar o cliente quanto à via de administração da medicação, conforme prescrição
       medica, e enquanto á duração media de trinta dias de tratamento.
      Observar e registrar a aceitação das dietas.
      Realizar a limpeza das lesões com soro fisiológico a 0,9% em jatos, protejendo-as com
       curativos não aderentes, entre eles, tela de acetato impregnada com petrolato, gaze
       embebida em ácidos graxos essenciais, gaze vaselinada estéril ou hidropolímero.
      Administrar a medicação especifica de acordo com a dose e a via prescrita.
      Atentar para queixas de obstrução das vias aéreas superiores, eliminação de crostas
       nasais e epistaxes, pois podem indicar metástase por via hematogênica para as
       mucosas da nasofaringe.
      Atentar para a presença de edema e insuficiência respiratória aguda (lesões de laringe
       e faringe).
      Disponibilizar material para eventual realização de traqueostomia.
      Disponibilizar caixa ou carrinho de parada cardíaca.
      Orientar o cliente a não fazer uso de bebidas alcoólicas durante o tratamento.


4.16.1 O Enfermeiro na Elaboração do Diagnóstico da LTA

       O enfermeiro pode contribuir para o diagnóstico clínico da LTA, através da avaliação
dos sinais e sintomas, considerando as características peculiares relacionadas com as espécies
do parasito, dos vetores, dos reservatórios e dos ecossistemas.
       Após a suspeita clinica, o diagnóstico deve ser confirmado por exames laboratoriais. A
rotina mínima de investigação deve constar da realização do teste de IRM, associado a, no
mínimo, um exame parasitológico, geralmente a pesquisa direta de Leishmania em esfregaço
de lesão cutânea (BRASIL, 2006).
                                                                                            38



       Nesse contexto, o enfermeiro pode realizar a coleta do material, utilizando de alguns
cuidados necessários para se obter uma amostra viável para um diagnóstico confiável. O
primeiro deles é o preparo do local de onde será coletado o material.
       Deve ser feita uma limpeza vigorosa do local da lesão com água e sabão, retirando-se
resíduos de medicamentos ou outras substâncias, seguida de anti-sepsia com álcool a 70%.
Quando necessário, pode-se fazer um pequeno botão anestésico com lidocaína 1 ou 2%.
(BRASIL, 2007).
       De acordo com Silva (2005), a partir dos dados revelados pela investigação
semiológica, pelos sinais e sintomas identificados no leito da lesão e no corpo do cliente como
um todo, será possível elaborar um plano assistencial que funcione de acordo com as
necessidades básicas afetadas, com problemas de enfermagem identificados e com
diagnósticos obtidos.
       O pensamento crítico é a base para a realização do método clínico, que por sua vez, se
divide em exame clínico e exames laboratoriais (SILVA, 2005).


4.16.2 Atuação do Enfermeiro na administração de medicamentos ao
       portador da Leishmaniose Tegumentar Americana

       O enfermeiro fica responsável pela administração dos medicamentos de acordo com a
terapia empregada, vias de administração e posologia, bem como avaliação de sua eficácia em
relação ao paciente, resposta a terapia e presença de efeitos colaterais.
       Sendo o antimonial pentavalente a droga de primeira escolha, o enfermeiro de acordo
com a recomendação da OMS, deverá calcular a dose em mg/sbv/kg/dia, e orientar os
pacientes quanto aos efeitos adversos, contra-indicações e fazer as devidas recomendações
(BRASIL, 2007).
       As injeções devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com
repouso após a aplicação. A via intramuscular (IM) pode apresentar o inconveniente da dor
local. Sugere-se, então, alternância dos locais, preferindo-se a região glútea. Em casos de
pacientes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, deve-se
dar preferência à via endovenosa (EV). A aplicação deve ser lenta (duração mínima de 5
minutos), com agulha fina (calibre 25x7 ou 25x8) e sem necessidade de diluição. Para
possibilitar o repouso após a administração, geralmente é aconselhável a aplicação do
medicamento no final do dia. Vale ressaltar que não existe diferença entre as vias EV e IM, no
que diz respeito à eficácia e segurança da droga (BRASIL, 2010).
                                                                                          39



       É recomendável o repouso físico relativo durante o tratamento, bem como abstinência
de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido às alterações hepáticas. Em
pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias
e doença de Chagas, deverá ser feita rigorosa avaliação clinica antes e durante o tratamento,
com acompanhamento eletrocardiográfico duas vezes por semana, hemograma e exame
bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (uréia e creatinina), pancreática
(amilase e lípase) e hepática (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Tais exames
deverão ser monitorizados semanalmente, para orientar a redução da dose ou suspensão da
droga bem como a indicação de terapêutica alternativa (BRASIL, 2007).
       No caso da opção de drogas de segunda escolha, a Anfotericina B deve ser
administrada por via endovenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infusão), utilizando-se
equipo em “Y”, onde a mesma é diluída em 250 ml de soro glicosado a 5%, alternando sua
administração com 250 ml de soro glicosado a 5% contendo 50 a 100 mg de hidrocortisona,
para a prevenção de efeitos colaterais. Aplica-se em dias alternados (BRASIL, 2007).
       Recomenda-se fazer o monitoramento semanal eletrocardiográfico e laboratorial das
enzimas hepáticas (transaminases e fosfatase alcalina), função renal (uréia e creatinina) e
potássio sérico (BRASIL, 2007).
       Classicamente, no caso de uso das pentamidinas, a dose recomendada é de 4
mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se não ultrapassar a
dose total de 2g. O paciente deve ser orientado a alimentar-se anteriormente e permanecer em
repouso quinze minutos antes e após as injeções, devido ao risco de hipoglicemia seguido de
hiperglicemia por ação do medicamento no metabolismo da glicose (BRASIL, 2000).
       Recomenda-se o acompanhamento clínico e a reavaliação de exame bioquímico do
sangue para a avaliação das funções renal (uréia e creatinina) e hepática (transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem
da glicemia e acompanhamento eletrocardiográfico antes, durante e no final do tratamento. A
glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um período de seis meses quando a
dose total ultrapassar 1g (BRASIL, 2007).


4.16.3 Atuação do enfermeiro no suporte nutricional

       De acordo com Araújo (2007), o conhecimento da relação entre aspectos nutricionais e
a resposta imunológica vêm sendo ampliada em diversos estudos e a desnutrição é um fator
importante para a morbi-mortalidade de doenças infecciosas e sistêmicas.
                                                                                            40



         Elementos como o cobre, ferro, selênio e zinco, apresentam uma relação importante no
desenvolvimento da imunidade inata e adaptativa, atuando na produção, maturação e função
de células dos mecanismos de defesa do organismo, como macrófagos, células “natural
killer” (NK) e neutrófilos, na imunidade inata e células B e T, na adaptativa (ARAÚJO,
2007).
         Características nutricionais do individuo, como níveis séricos de elementos traço, tem
um papel relevante no desenvolvimento da resposta imunológica especifica ao antígeno de
leishmania, apresentando diferentes perfis séricos nas diferentes formas clinicas da LTA
(ARAÚJO, 2007).
         A alimentação é indispensável para a saúde e para a manutenção de uma boa qualidade
de vida. O estado nutricional é um fator primordial para que se tenha êxito em todo tratamento
instituído para acelerar processos de cicatrização e até mesmo na prevenção de lesões
(BRANDÃO e SANTOS, 2007).
         Segundo Brandão e Santos (2007), deve-se priorizar sempre a via oral dos clientes,
respeitando suas limitações nutricionais, como disfagia, intolerâncias alimentares, aceitação
quanto ás consistências e volumes. Pode-se utilizar alimentos in natura, concentrado mais o
valor calórico, protéico, hídrico e de vitaminas e minerais, dando preferência aos alimentos
ricos principalmente nos nutrientes considerados importantes para o processo de cicatrização.
Caso o cliente não consiga ingerir suas necessidades por via oral, deve-se discutir em equipe a
possibilidade da introdução de uma sonda nasogástrica, para que se possa atingir o objetivo
dietoterápico. Pode-se também, fazer a alimentação mista, utilizando a via oral concomitante
com a sonda.
         O enfermeiro deve realizar a administração da dieta conforme prescrição, bem como
fazer a observação e registro sobre a aceitação da mesma e outros procedimentos de sua
responsabilidade como a passagem de sonda, quando necessário, (BRANDÃO e SANTOS,
2007).
         Cabe ao enfermeiro conscientizar o paciente em relação aos benefícios que uma dieta
especifica, devidamente realizada pode gerar durante o tratamento da LTA, ficando também
responsável por orientar sobre a importância e manutenção da dieta durante todo o processo
de tratamento de acordo com as possibilidades do paciente e a prescrição nutricional que foi
direcionada ao mesmo, uma vez que o enfermeiro é o profissional de saúde mais próximo do
paciente.
                                                                                                    41



4.16.4 Atuação do enfermeiro na Estratégia de Saúde da Família
       (ESF) para controle e tratamento da Leishmaniose Tegumentar
       Americana

       Além de trabalhar no tratamento medicamentoso, faz parte da atuação da enfermagem
trabalhar nas atividades educativas que complementam o tratamento dos portadores de LTA.
       As atribuições dos profissionais pertencentes à Equipe ficaram estabelecidas também
pela Portaria Nº 648, de 28 de Março de 2006 do Ministério da Saúde, podendo ser
complementadas pela gestão local. Entre elas:

                   1. realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos,
                        diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e
                        famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais
                        espaços comunitários (escolas, associações etc), em todas as fases do
                        desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira
                        idade;durante o tempo e frequencia necessarios de acordo com as necessidades de
                        cada paciente;
                   2. conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Conselho
                        Federal de Enfermagem (COFEN) aprova a Resolução n.º 195, de 18/02/97,
                        observadas as disposições legais da profissão, realizar consulta de enfermagem,
                        solicitar exames complementares e prescrever medicações;
                   3. planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS;
                   4. supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos ACS e da
                        equipe de enfermagem;
                   5. contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar de
                        Enfermagem, ACD e THD; e
                   6. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento
                        da USF.
                   7. Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar a USF (BRASIL, 2006 p 46-47)

4.16.5 Atuação do Enfermeiro na Vigilância Epidemiológica da LTA

       Dentro do contexto da vigilância epidemiológica, o enfermeiro pode atuar no
Programa de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana (PV-LTA) que tem como
objetivo diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, visando reduzir as
deformidades provocadas pela doença (BRASIL, 2007).
       Os objetivos específicos do PV-LTA são: identificar e monitorar unidades territoriais
de relevância epidemiológica; investigar e caracterizar surtos; monitorar formas graves com
destruição de mucosa; identificar precocemente os casos autóctones em áreas consideradas
não endêmicas; reduzir o numero de casos em áreas de transmissão domiciliar; adotar
medidas de controle pertinentes, após investigação epidemiológica, em áreas de transmissão
domiciliar; monitorar os eventos adversos aos medicamentos (BRASIL, 2007).
                                                                                          42



       De acordo com Brasil (2000), a detecção de casos de Leishmaniose Tegumentar
Americana pode ocorrer através de busca ativa de casos na área de foco, ações dos agentes de
saúde, demanda espontânea às unidades de saúde e encaminhamento de suspeitos.
       As ações de controle da leishmaniose tegumentar americana devem ser alvo de uma
programação contínua que tenha como objetivo:
    o diagnóstico do doente, através do atendimento de demanda e busca ativa de casos,
       com fornecimento de insumos para diagnóstico complementar, investigação de focos e
       adequado registro de sua ocorrência, que pode ser feito pelo enfermeiro, a partir das
       visitas domiciliares realizadas na ESF, com a complementação dos serviços
       diagnósticos solicitado pelo medico responsável.
    orientação terapêutica padronizada, com          o fornecimento de medicação e
       acompanhamento do doente, e a investigação epidemiológica dos focos e adoção de
       medidas profiláticas pertinentes. Este trabalho é realizado também através da parceria
       de médicos e enfermeiros, onde este monitora o tratamento do doente, acompanha a
       evolução do caso e trabalha na implementação contínua das medidas profiláticas.
       Segundo Brasil (2007), para evitar os riscos de transmissão, algumas medidas
preventivas de ambientes individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como:
    Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam
       ser encontrados;
    Evitar a exposição nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite);
    Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a 100),
       bem como a telagem de portas e janelas;
    Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as
       condições do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas
       imaturas do vetor;
    Poda de árvores, de modo a aumentar a insolação, a fim de diminuir o sombreamento
       do solo e evitar as condições favoráveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento
       de larvas de flebotomineos;
    Destino adequado do lixo orgânico, a fim de impedir a aproximação de mamíferos
       comensais, como marsupiais e roedores, prováveis fontes de infecção para os
       flebotomineos;
    Limpeza periódica dos abrigos de animais domésticos;
                                                                                           43



    Manutenção de animais domésticos distantes do intradomicílio durante a noite, de
       modo a reduzir a atração dos flebotomineos para este ambiente;
    Em áreas potenciais de transmissão, sugere-se uma faixa de segurança de 400 a 500
       metros entre as residências e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza terá que ser
       planejada para evitar erosão e outros problemas ambientais.
       Todas estas medidas podem ser instituídas e monitoradas pelo enfermeiro da ESF, não
só durante as visitas aos domicílios, mas também em palestras em parceria de órgãos afins,
realizadas nas comunidades susceptíveis á doença e com a presença da patologia já
confirmada (BRASIL, 2007).
       Uma vez que o tratamento de animais infectados é dispendioso e insatisfatório,
recomenda-se que os prováveis reservatórios domésticos e silvestres sejam mantidos
afastados das residências humanas ou eliminados. Como tais medidas são de difícil execução,
a vacinação canina poderá vir a constituir importante medida de controle (MARZOCHI;
SCHUBACH, 2002).
       Segundo BRASIL (2007), o controle químico dos vetores deve ser feito por meio da
utilização de inseticidas de ação residual e a medida de controle vetorial recomendada no
âmbito da proteção coletiva. Esta medida é dirigida apenas para o inseto adulto e tem como
objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a população humana no
domicilio, consequentemente, diminuindo o risco de transmissão da doença.
       Segundo Brasil (2007) as atividades de educação em saúde devem ser realizadas pelos
enfermeiros e estar inseridas em todos os serviços que desenvolvem as ações de controle da
LTA, requerendo:
    O envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas
       ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviços, através da
       divulgação à população sobre a ocorrência da LTA na região, município e localidade
       orientando para o reconhecimento de sinais clínicos e a procura dos serviços para o
       diagnóstico e tratamento, quando houver caso suspeito;
    Capacitação das equipes dos programas de agentes comunitários de saúde (PACS),
       saúde da família (PSF), vigilâncias ambiental e epidemiológica e outros profissionais
       de áreas afins para diagnóstico precoce e tratamento adequado, englobando
       conhecimento técnico, os aspectos psicológicos e a prática profissional em relação à
       doença e aos doentes;
                                                                                           44



     Estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando à implementação das ações
        de interesse sanitário, principalmente, a limpeza pública e o destino adequado de lixo
        orgânico;
     Implantação de programa de educação em saúde, desenvolvendo atividades de
        informação, educação e comunicação no nível local, regional e municipal.
       Além disto, a adoção de medidas preventivas considerando o conhecimento da doença,
atitudes e práticas da população (clientela), relacionada às condições de vida e trabalho das
pessoas; estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e vivência
dos diferentes estratos sociais através da compreensão global do processo saúde/doença, no
qual intervêm fatores sociais, econômicos políticos culturais (BRASIL, 2000).
       Nesse contexto o enfermeiro através de uma assistência humanizada e direcionada não
somente ao portador da LTA, mas também a região que o circunda, torna-se possível um
tratamento mais eficaz e direcionado á prevenção de novos casos, para que isso ocorra torna-
se necessário o envolvimento de toda equipe de saúde juntamente com as comunidades
afetadas, a fim de se estabelecer meios para prevenção e controle da doença.
       Observa-se que a atuação do enfermeiro no processo de tratamento da LTA, apesar de
ser de grande relevância, é pouco descrita e as medidas de controle expostas na literatura tem
pouco rigor na sua implementação. Por isso, torna-se necessário empreender esforços, para
melhorar a qualidade do atendimento pelas unidades de saúde e planejamento para o
desenvolvimento de medidas eficazes direcionadas ao controle e acompanhamento dos casos
já existentes.
                                                                                             45




5    CONCLUSÃO

       A partir do trabalho desenvolvido foi possível concluir os seguintes tópicos:
     O enfermeiro como profissional multidisciplinar desempenha um importante papel no
       processo de tratamento da leishmaniose tegumentar americana, não só por participar
       diretamente na aplicação dos medicamentos e monitoramento da dieta, mas também
       por estar mais próximo dos pacientes, familiares e comunidades de risco, realizando
       um trabalho humanizado voltado para promoção e reabilitação de pacientes positivos e
       para a prevenção e diagnóstico das populações susceptíveis.
     No Brasil a LTA apresenta um perfil endêmico em várias regiões do país, podendo
       ocorrer em ambos os sexos e todas as faixas etárias, sendo mais comum afetar homens
       adultos residentes em área rural e regiões periurbanas provavelmente, relacionado ao
       trabalho rural próximo de matas e às atividades de lazer nas margens de rios e
       córregos que mantêm o ciclo enzoótico do parasito.
     A LTA é uma patologia de relevante espectro epidemiológico, sendo ampla a sua
       distribuição mundial e crescente sua incidência nos dias atuais, havendo registros de
       casos em todas as regiões brasileiras.
     O principal tipo de tratamento da LTA ainda é o medicamentoso, preconizando os
       antimoniais pentavalentes (Sb+5) como drogas de primeira escolha e a anfotericina B
       e as pentamidinas (sulfato de pentamidina e mesilato de pentamidina) como drogas de
       segunda escolha nos casos de resposta insatisfatória ao primeiro tratamento. Em casos
       de co-infecção, devem ser adotados esquemas especiais de tratamento como a
       imunoterapia que é pouco descrita, mas que existe a sua realização em alguns casos.
     O enfermeiro pode trabalhar em todo processo de tratamento da LTA, tanto
       individualizado como no geral, prestando os cuidados necessários ao paciente e a
       comunidade. Por ser o profissional de saúde mais próximo do doente torna-se
       necessário um acompanhamento humanizado durante todo o processo de tratamento,
       propiciando ao paciente suporte medicamentoso, emocional e social.
                                                                                        46




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