EK : 1 - A
TÜRKİYE İŞ KURUMU İŞTEN AYRILMA BİLDİRGESİ
( İ A B )
1 - İŞVEREN BİLGİLERİ
Adı soyadı / Ünvanı : SSK İşyeri sicil no :
İşyeri Adresi : Ticaret sicil no :
Kuruluş tarihi (gün/ay/yıl) :
İl : İlçe : Ana çalışma alanı :
Tel : Faks : Kapsamı : Kamu : Özel :
2 - SİGORTALI BİLGİLERİ
Adı soyadı : SSK Sicil no :
İkamet adresi : Doğum tarihi (gün/ay/yıl) :
Doğum yeri :
İl : İlçe : Ana adı :
Tel : Faks : Baba adı :
Cinsiyeti : Kadın : Erkek :
193 sayılı Gelir Vergisi Kanunun 31 inci maddesi kapsamında olanlar için doldurulacaktır.
Sakatlık derecesi % Sakatlık vergi dilimi : 1 2 3
3 - SANDIK BİLGİLERİ (Bu bölüm, sigortalı 506 sayılı kanunun geçici 20 nci maddesi kapsamında bir sandığa bağlı ise doldurulur.)
Sandık adı : Sigortalı sandık sicil no :
4 - SİGORTALININ İŞYERİNDEKİ ÇALIŞMA BİLGİLERİ
Işe giriş tarihi (gün/ay/yıl) : İşten çıkış tarihi (gün/ay/yıl) :
İşten çıkış nedeni : İşyerindeki görevi :
Son aldığı aylık net ücreti :
İşten çıkış tarihini de kapsayan son 120 gün içinde işyerindeki kayıtları
(En son çalışılan ay en üst sınırdan başlayarak geriye doğru doldurulacaktır.)
Aylık prim gün Ay içerisinde eksik prim gün sayısı var ise nedeni ( Bu bölüme arka sayfada
Yıl Ay Aylık prime esas brüt kazanç
sayısı listelenen nedenlerden bir veya birkaçı yazılacaktır.
2006 0
2006 0
2006 0
2006 0
2006 0 - -
TOPLAM - -
Son üç yıl içinde bu işyerindeki işsizlik sigortası prim ödeme gün sayısı :
5 - BİLDİRGE İŞLEMLERİ
Bildirgenin verileceği İŞKUR birimi :
Düzenleme tarihi ( gün / ay / yıl ) : 12/8/2011 Sigortalıya tebliğ tarihi (gün/ay/yıl) : 12/8/2011
Bu bildirgede yer alan tüm bilgilerin tam ve doğru olduğuyanlış veya eksik bilgiler İşyerinden onaylı bu bildirge ve resmi kimlik belgesi ile birlikte işten çıkış
bulunması halinde, kurumca yapılacak haksız ve fazla ödemelerden doğabilecek tarihinden sonraki 30 gün içinde 5 nci bölümde yazılı İŞKUR birimine
her türlü sorumluluğun tarafıma ait olacağını kabul ederim. başvurmam gerektiğini biliyorum.
İŞVEREN / YETKİLİ SİGORTALI
Adı Soyadı, Ünvanı, İmza, Kaşe Adı Soyadı, İmza
İŞSİZLİKÖDENEĞİ HESABI
VERİLER GÜNLÜK ( BRÜT ) AYLIK ( NET ) GÜNLÜK ( NET )
1 AYLIK PRİME ESAS KAZANÇ ORTALAMASI - 115.05 2,473.00 82.43
2 PRİME ESAS TAVAN ÜCRET 3,451.50 17.70 - 150.54 - 5.02
3 PRİME ESAS TABAN ÜCRET 531.00 440.07 67.70
4 ÖZEL İNDİRİM - 20.71 3.19
5 DAMGA VERGİSİ 0.6% 483.21 74.34
6 GELİR VERGİSİ 15% 34.52 5.31
7 SSK İŞÇİ PAYI 14% ÖDENECEK İŞSİZLİK SİGORTASI ÖDENEĞİ ( AYLIK ) -
8 İŞSİZLİK İŞÇİ PAYI 1%
9 İŞSİZLİK ÖDENEĞİ GÜN SAYISI 30
HESAPLAMA
10 SON 120 GÜNDE KAZANÇLAR TOPLAMI -
11 SON 120 GÜNDE PRİM ÖDEME GÜN SAYISI -
12 GÜNLÜK ORTALAMA KAZANÇ #DIV/0!
13 SSK İŞÇİ PAYI -
14 İŞSİZLİK SİGORTASI İŞÇİ PAYI -
15 GELİR VERGİSİ MATRAHI -
16 GELİR VERGİSİ -
17 DAMGA VERGİSİ -
18 AYLIK NET ÜCRET -
19 GÜNLÜK ORTALAMA NET KAZANÇ -
20 GÜNLÜK İŞSİZLİK ÖDENEĞİ -
21 MAKSİMUM AYLIK İŞSİZLİK ÖDENEĞİ -
22 AYLIK İŞSİZLİK ÖDENEĞİ -
23 DAMGA VERGİSİ -
24 AYLIK NET İŞSİZLİK ÖDENEĞİ -
#DIV/0! -
- -
- -
SSK TAVAN ÜCRETİ 3,451.50
SSK TABAN ÜCRETİ 531.00