KARACIGERDE TUZAK LEZYONLAR by GqQo952K

VIEWS: 876 PAGES: 36

									       KARACİĞERDE TUZAK
           LEZYONLAR
      Yakup Yeşilkaya,Deniz Akata,Çisel Yazgan
       Mustafa Özmen,Muşturay Karçaaltıncaba




HACETTEPE RADYOLOJİ                  TURKRAD 2010
  Bu sunumda karaciğerin radyolojik incelemesinde karşımıza
  tesadüfen çıkan, benign veya malign lezyonları taklit eden,
  tuzak lezyonların ayırıcı tanısını olgu örnekleri ile gözden
  geçirmeyi hedefledik.
  Karaciğerde (kc) tek bir radyolojik yöntemle tanımlanamayan,
  daha ileri görüntüleme yöntemleri ve/veya fazik inceleme
  teknikleri ile solid lezyonlardan ayırıcı tanısı yapılabilen tuzak
  lezyonların BT, US ve MR görüntüleri sunulmuştur.
  Tariflenen lezyonlar özellikle primer malignensisi bulunan
  hastalarda tesadüfen görüldüğünde büyük problemlere yol
  açmaktadır. Bu lezyonların MR “Dixon tekniği” ve US
  “precision tekniği” gibi yeni yöntemlerle incelenmesinin
  önemi de bu çalışmada tartışılacaktır.



HACETTEPE RADYOLOJİ                               TURKRAD 2010
OLGU 1
     30 yaşında meme ca tanısı alan kadın hastanın tanı anında çekilen
     abdominal BT’si izlenmektedir (a). Radikal mastektomi ve bir kür
     kemoterapi sonrası, karaciğer fonksiyon testlerinde hızlı bozulma olması
     nedeni ile ilk BT’den 50 gün sonra çekilen ultrasonografi görüntüleri
     aşağıdadır (b).
 a                       b




Hastanın tanı anında çekilen BT’si normaldir. Ancak 50 gün sonra yapılan
karaciğer US tetkikinde karaciğer parenkimi ileri derecede heterojendir. Bu
nedenle hastaya MR tetkiki (c)yapılmıştır.
 HACETTEPE RADYOLOJİ                                       TURKRAD 2010
c




                      T2A          T2A YB




HACETTEPE RADYOLOJİ INFAZ
                  T1             T1 2010
                            TURKRAD OUTFAZ
SORU: PATOLOJİK DOKU-
NORMAL PARENKİM
HANGİSİ?



AYIRICI TANI:
•HETEROJEN YAĞLANMA?
•TOKSİK HEPATİT?
•DİFÜZ METASTAZ?
•FİBROZİS?




HACETTEPE RADYOLOJİ     TURKRAD 2010
                      T2A YB                   T1 OUTFAZ


 •KC’de T1 ve T2 yağ baskılı (YB) serilerde kc parenkiminde
 yağ ile uyumlu intensite değişikliği yoktur.
 •T2A serilerde hiperintens izlenen alanlar T1’de
 hipointenstir (sarı oklar).



HACETTEPE RADYOLOJİ                        TURKRAD 2010
                DİFUZYON B600                 T1 KONTRASTLI

•Difüzyon ağırlıklı görüntülerde (DAG) ve T1 A kontrastlı
görüntülerde bu alanlar hiperintenstir.
•Kırmızı oklar normal parenkim ile uyumludur.
•Hastanın MR bulguları infiltratif tipte metastazı
desteklemektedir.
•Hastanın kc biopsisi bu tanıyı doğrulamış ve hasta 15 gün
içinde exitus olmuştur.
HACETTEPE RADYOLOJİ                        TURKRAD 2010
            MRG’de Lezyon
      Karakterizasyonunda İpuçları
• T2 A serilerde patolojik alanlar karaciğere göre
  nispeten hiperintenstir.
• T1 A serilerde patolojik alanlar karaciğere göre
  nispeten hipointenstir.
• T1-T2A serilerde hipointens: fibrozis
• T1-T2A serilerde hiperintens: yağ, kan
• T1 A faz içi - dışı (in-out) fokal yağlanmayı en iyi
  gösteren sekanstır.

HACETTEPE RADYOLOJİ                        TURKRAD 2010
OLGU 2
Meme ca tanısı ile takip edilen 68 yaşında kadın hastanın BT
görüntüleri izlenmektedir. Karaciğerde heterojen yama tarzında
kontrast tutulumu gösteren alanlar (beyaz oklar) vardır.




     AYIRICI TANI:
  •FOKAL YAĞLANMADAN KORUNMUŞ ALAN?
  •METASTAZ?
  •KC ADENOMU?
  •HEMANJİOM?
HACETTEPE RADYOLOJİ
  •FOKAL NODÜLER HİPERPLAZİ?                  TURKRAD 2010
Lezyon karakterizasyonu için hastaya MR tetkiki yapılmıştır.




 infaz            outfaz       infaz              outfaz

            AYIRICI TANI:
         •FOKAL YAĞLANMADAN KORUNMUŞ ALAN?
         •METASTAZ?
         •KC ADENOMU?
         •HEMANJİOM?
         •FOKAL NODÜLER HİPERPLAZİ?

 HACETTEPE RADYOLOJİ                         TURKRAD 2010
• T1A görüntülerde okla işaretli alanlar outfaz görüntülerde
  hiper, infaz görüntülerde hipointenstir.
• Yağ baskılı T2 A görüntülerde ise hiperintenstir.
• Out faz görüntülerdeki hiperintens alanlar diğer iki
  sekanstaki lezyonlara göre daha büyüktür




 HACETTEPE RADYOLOJİ                         TURKRAD 2010
 •Metastatik lezyonların kanlanmasındaki artış,
 metastaz çevresindeki kc dokusunda da perfüzyon
 artışına yol açar. Yağlı kc’de buna sekonder metastaz
 çevresinde gelişen lokal yağlanmadan korunmuş
 alanlar oluşur.
 •Out faz görüntülerdeki hiperintens alanların diğer iki
 sekanstaki lezyonlara göre daha büyük olmasının
 nedeni metastaz ve etrafındaki fokal yağlanmadan
 korunmuş alanın birlikte gözükmesidir.



HACETTEPE RADYOLOJİ                      TURKRAD 2010
OLGU 3
     55 yasında kadın hasta 2 yıldır kolon ca nedeniyle takip edilirken,
     karaciğerde ortaya çıkan metastazlarına yönelik 2 seans
     radyoembolizasyon (RE) yapılmıştır. Hastanın işlem (RE) öncesi (a) ve
     işlemden 2 ay sonra çekilen (b) BT görüntüleri izlenmektedir.

a                           a                         a




b                           b                         b




    HACETTEPE RADYOLOJİ                                   TURKRAD 2010
         BULGULAR:
     •Hastanın RE işlemi öncesi BT tetkikinde (a) kc sağ lobun
     büyük kısmında izlenen hipodens metastatik lezyonda
     işlem sonrası (b) belirgin değişiklik yoktur.
     •İşlem sonrası görüntülerde (b) kc sol lobunda düzensiz
     sınırlı hipodens alanlar saptanmıştır.




        Ayırıcı tanı
        •Yeni gelişen diffüz metastaz?
        •Portal ven oklüzyonuna bağlı perfüzyon defekti?
        •Radyasyon hepatiti?
        •Radyoterapiye sekonder oluşan yağlanma?
a

    HACETTEPE RADYOLOJİ                        TURKRAD 2010
•Kc sol lobdaki hipodens alan belirsiz sınırlı ve
heterojendir. Radyolojik görünümü dansite ve sınırları
göz önüne alındığında komşu metastatik lezyondan
farklıdır.
•Vasküler oklüzyonlara bağlı perfüzyon defektleri bu
şekilde görülebilir. Ancak bu hastanın arteryel, portal ve
venöz sistemi tümü ile patenttir.
•Radyoterapiye (RT) sekonder oluşan karaciğer
yağlanması kc lob ve segment ayrımı gözetmeksizin RT
traktına bağlı keskin sınırlı alanlar şeklindedir.




HACETTEPE RADYOLOJİ                          TURKRAD 2010
•Radyasyon hepatiti karaciğerin malign tümörlerine
yönelik günümüzde yaygınlığı artmaya başlayan
radyoembolizasyon(RE) gibi tedavilerden sonra nadiren
ortaya çıkmaktadır.
•Genellikle işlemden 4-8 hafta sonra sarılık ve asitle
ortaya çıkar.
•Histopatolojisinde sinüsoidal obstrüksiyona bağlı
gelişen venooklusiv hastalık rol oynar. Genellikle
bulgularda kendi kendine gerileme izlenmekle beraber,
fatal sonlanan olgular bildirilmiştir.
•RE tedavisi gören ve sarılıkla gelen hastaların takibinde
karaciğerde heterojen ve yama tarzında izlenen hipodens
alanların tanısında radyasyona bağlı hepatit mutlaka göz
önünde bulundurulmalıdır.
•Hastamız da bu tanıyı almış olup bir ay içinde destek
tedavilerle bulgular tamamen gerilemiştir.
HACETTEPE RADYOLOJİ                         TURKRAD 2010
OLGU 4
Meme ca tanısı nedeni ile farklı kemoterapiler (KT) alan hasta,
Mayıs 2010’da kc metleri ortaya çıkınca KT rejimi değiştirilerek
takip ediliyor. Nisan 2010 BT(a) ve 5 ay sonraki Agustos 2010 tarihli
BT(b) görüntüleri izlenmektedir.

  a                                   b




HACETTEPE RADYOLOJİ                                 TURKRAD 2010
  Hastanın ilk BT’sinde karaciğerde yaygın olarak
  izlenen hipodens lezyonlar, bir sonraki tetkikte
  kaybolmuştur. Ancak karaciğer konturları ileri
  derecede irregüler olup karaciğer küçülmüştür.




      Ayırıcı Tanı:
      •Psödosiroz?
      •Kronik karaciğer hastalığı?
      •Kandidiyazis?
      •Kemoterapiye sekonder gelişen hepatit?



HACETTEPE RADYOLOJİ                        TURKRAD 2010
                      PSÖDOSİROZ

 •Psödosiroz gerçek bir siroz sürecini değil
 özellikle kemoterapi (KT)sonrası karaciğerde
 meydana gelen sirotik değişimi ifade eder.
 •Özellikle meme ca metastazları KT sonrası
 küçülür ve bu esnada kapsüle yakın yerleşimli
 olanlar karaciğerde belirgin fibrotik çekintilere
 ve yalancı siroz görünümüne yol açarlar.
 •Kolanjiokarsinomlar da çekintilere yol açan en
 tipik malign tümörlerden birisidir.
 •Bazı KT ajanlar, özellikle
 (Adriamisin,Siklofosfamid,5-FU,Sisplatin,Taxol
 vb) suçlanmaktadır.
HACETTEPE RADYOLOJİ                    TURKRAD 2010
 •BT bulgularında ayırıcı tanı için en önemli
 anahtar nokta zaman ve hastanın aldığı
 tedavidir.
 •Bizim hastamızda 5 ay gibi çok kısa bir sürede
 kronik karaciğer görünümüne ulaşan kc
 izlenmektedir.




HACETTEPE RADYOLOJİ                  TURKRAD 2010
OLGU 5
35 yasında kadın hasta Budd-Chiari nedeniyle takip
ediliyor.2006 yılında granüloza hücreli tümör nedeni ile sol
ooferektomize olan hastanın MR tetkikine ait görüntüler
aşağıdadır. Yağ baskılı T2 (a), in faz T1 (b),


 a                              b




HACETTEPE RADYOLOJİ                              TURKRAD 2010
IVKM sonrası YB T1(c) ve BT (d)
tetkikleri yanda izlenmektedir.




  Ayırıcı Tanı:
  •Kronik karaciğer
  hastalığı, HCC
  •Budd Chiari ve
  hiperplastik nodüller
  •Hemanjiomlar
  •Heterojen yağlanmış
  alanlar



HACETTEPE RADYOLOJİ               TURKRAD 2010
                      BUDD CHİARİ

 • Hepatik venlerin darlığı ve oklüzyonuna sekonder
   yaygın kc ödemi gelişir.
 • Kc’in özellikle periferi ileri derecede ödemlidir.
   Perfüzyonu azalmış ve yama tarzındadır. Kırmızı
   oklar ödemli kc dokusunu göstermektedir.
 • Kc kaudat lobunu drene eden hepatik ven IVC’ya ayrı
   açıldığından kaudat lobda konjesyon izlenmez ve bu
   lobdaki kc dokusu kompansatris hipertrofi (sarı
   ok)gösterir.
 • Budd Chiari’de hiperplastik benign vasıfta kontrastlı
   serilerde hızla boyanan ancak diğer sekanslarda
   izlenmeyen nodüller tariflenmiştir (beyaz ok).


HACETTEPE RADYOLOJİ                        TURKRAD 2010
OLGU 6
  Beş yıldır malign melanom tanısıyla takip edilen 69 yaşındaki kadın
  hastada 3 yıl önce karaciğer metastazı saptanması üzerine radyofrekans
  ablosyon (RFA) tedavisi yapıldı. Takip sırasında 4 ay ara ile çekilen
  abdominal BT’leri izlenmektedir (a,b).
     a                               a




      b                               b




HACETTEPE RADYOLOJİ                                  TURKRAD 2010
    BT’deki heterojen hiperdens alanlar (oklar) büyük ölçüde aynı kalmakla
    birlikte sol lobdaki hiperdens (kırmızı ok) alan minimal büyümüştür.
    Hastaya bu nedenle önce US (c) daha sonra MR (d) yapılmıştır.
c


                                  AYIRICI TANI:
                                  •Fokal yağlanmadan korunmuş alan?
                                  •Metastaz?
                                  •Hemanjiom?




HACETTEPE RADYOLOJİ                                      TURKRAD 2010
 d




               T1 OUTFAZ                         T1 INFAZ


                            US’de daha çok metastazla
                            uyumlu hipodens lezyonlar
                            izlenmiştir. Ancak karaciğerin yağlı
                            olması nedeni ile BT tetkikinde
                            tam seçilememekte yağlanmadan
                            korunmuş alan metastaz ayrımı
                            yapılamamaktadır.

                T1 INFAZ
                 T1 INFAZ
HACETTEPE RADYOLOJİ                         TURKRAD 2010
                                  DAG                                   DAG
KC’de faz içi görüntülerde hipointens izlenen alanlar faz dışı
görüntülerde hiperintenstir. Lezyon dışı parenkimde yağ ile uyumlu
intensite değişikliği vardır.
Difüzyon ağırlıklı görüntülerde bu alanlar hiperintenstir.
Yağlı karaciğerde fokal lezyonlar BT’de gizlenebilir. Malignensili
hastalarda metastaz ve fokal yağlanma ya da yağlanmadan korunmuş
alan ayırıcı tanısının yapılabilmesi için MR faz içi faz dışı (in-out faz) ve
HACETTEPE RADYOLOJİ
DAG teknikleri mutlaka kullanılmalıdır.                  TURKRAD 2010
OLGU 7
 Glanzmann trombastenisi olan 35 yaşındaki kadın hastaya intraabdominal
 hematom ön tanısıyla yapılan US’de karaciğere ait görüntüler
 izlenmektedir (a).



                                    b




HACETTEPE RADYOLOJİ                                  TURKRAD 2010
 b
                      Karaciğer US’de multiple
                      hipoekoik lezyonların izlenmesi
                      nedeni ile hastaya trifazik BT
                      tetkiki yapılmıştır. Geç arteryel (b)
                      ve venöz faz görüntüler
                      izlenmektedir (c).


 c
                      AYIRICI TANI:
                      •Hemanjiom?
                      •Hcc?
                      •Metastaz?
                      •Fokal yağlanmadan korunmuş
                      alanlar




HACETTEPE RADYOLOJİ                      TURKRAD 2010
BT ve US incelemede görülen lezyonların yağlanmadan korunmuş alan
olabileceği düşünülerek DİXON tekniği kullanılarak MRG görüntüleri alındı. In
faz (d1-faz içi) out faz (d2-faz dışı), sadece yağ (d3) ve sadece su (d4)
görüntüleri izlenmektedir.

  d1                           d1




   d2                          d2




 HACETTEPE RADYOLOJİ                                      TURKRAD 2010
   d3                     d3




                      b




   d4                     d4




HACETTEPE RADYOLOJİ            TURKRAD 2010
     Fokal yağlanmadan korunmuş alanlar
 • Diffüz yağlanmış karaciğerde fokal yağlanmış alanlar
   en sık safra kesesi ve falsiform ligaman
   komşuluğunda görülür. Ancak nodüler tipte de fokal
   yağlanmış alanlar görülebilir ve metastazı taklit
   edebilir. Özellikle insidental olarak görüldüğünde
   ayırıcı tanıda yer almaktadır.
 • MR Dixon tekniği tek sekansta in-out faz, sadece yağ
   sadece su yapılarını ayrıştırarak bu lezyonların kesin
   olarak ortaya koyar.
 • Bu olguda da sadece yağı gösteren sekansta
   lezyonlar hipointens, sadece suyu gösteren ve out
   faz görüntülerde ise hiperintens olarak görülmüştür.


HACETTEPE RADYOLOJİ                        TURKRAD 2010
OLGU 8
 Böbrek tümörü nedeni ile sağ nefrektomize olan 42 yaşındaki kadın
 hastaya takip nedeni ile BT tetkiki yapıldı .




                                      AYIRICI TANI:
                                      •Hemanjiom?
                                      •HCC?
                                      •RCC, metastazı?
                                      •Granülom?




HACETTEPE RADYOLOJİ                                  TURKRAD 2010
Hastaya böbrek protokolü nedeni ile alınan kontrastsız BT görüntüleri
aşağıdadır.




KC’de kontrastlı serilerde hipodens izlenen alan kontrastsız serilerde
hiperdens izlenmektedir. Lezyon her iki seride de aynı dansitededir.
Hastanın BT bulguları granülom kalsifikasyonuyla uyumludur.

Kalsifikasyonlar düşük dansiteli olduğu zaman kontrastlı BT tetkikinde
göreceli olarak hipodens izlenebilirler. Bu durumda hastanın
kontrastsız eski BT’leri oldukça faydalıdır.
HACETTEPE RADYOLOJİ                                     TURKRAD 2010
 SONUÇ:
  Karaciğerin tuzak lezyonlarında
  uygun radyolojik inceleme
  metodlarını bilerek doğru tanıyı
  koymak hastayı biyopsiden ve
  gereksiz tetkiklerden kurtaracaktır.


HACETTEPE RADYOLOJİ             TURKRAD 2010
                 Önerilen Kaynaklar:
• ItaiY, Saida Y. Pitfalls in liver imaging. Eur Radiol2002; 12: 1162–
  1174.
• S.E. Rha et all. Nodular regenerative hyperplasia of the liver in Budd-
  Chiari syndrome:CT and MR features.Abdominal Imaging 2000;25(3):
  255-258.
• Jha P et all. Radiologic mimics of cirrhosis.AJR Am J Roentgenol
  2010 Apr;194(4):993-9.
• Karcaaltıncaba M, Akhan O.Imaging of hepatic steatosis and fatty
  sparing. Eur J Radiol.2007 Jan;61(1):33-43.
• Bruno Sangro et all.Liver disease induced by radioembolization of
  liver tumors.Cancer 2008;112(7):1538-1546.




HACETTEPE RADYOLOJİ                                     TURKRAD 2010

								
To top