Reacciones anafil�cticas en anestesia by y00syRb8

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									Reacciones anafilácticas en
        anestesia
            Mª Ángeles Miñambres Villar
            Médico Residente de Anestesiología y
                       Reanimación
              Hospital Clínico Universitario de
                         Valladolid
Definiciones

   Hipersensibilidad : aparición exagerada de
    sintomas y signos tras la exposición a una sustancia
    bien tolerada por sujetos normales
   Alergia: reacción de hipersensibilidad debida a
    mecanismos inmunológicos. Producida por
    liberación de mediadores endógenos, como
    histamina, bradiquininas o por la activación del
    complemento.
    –   Clásicamente existen 5 tipos ( Clasificación de Gell y
        Coombs )
   Atopia: tendencia personal o familiar ( sobre todo
    durante la infancia o la adolescencia) a
    sensibilizarse y producir anticuerpos frente a
    antígenos. Suelen desarrollar los típicos síntomas
    de rinoconjuntivitis, eczema o asma.
   Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad sistémica muy
    grave, de inicio explosivo, con afectación de múltiples
    sistemas ( cardiovascular, respiratorio, cutáneo y
    digestivo) debido a la liberación de mediadores biológicos
     – Etiología alérgica  mediada por mecanismo
        inmunológico
           IgE
           IgG
           Activación SC por Inmunocomplejos
     – No alérgico ( antiguas reac. anafilactoides )
           Reac. histamino-liberadoras no mediadas por IgE
Miñambres
Cambios fisiopatológicos de la reacción anafiláctica y anafilactoide.
(Levy JH, Roizen MF, Morris JM: Spine 11:282, 1986)
Tipos de reacciones alérgicas
Gell y Coombs


      Tipo I (inmediata)
        – Unión del alérgeno a Ac IgE específicos en superficie de
          mastocitos y basófilos
             Atopia, urticaria, anafilaxia


      Tipo II (citotóxica)
        – Mediada por IgG e IgM, se unen a Ag en la superficie
          celular activando el complemento y lisando las células
             Reacciones transfusionales
             Trombopenia por heparina
   Tipo III (complejos Inmunes)
     – Mediada por IgG e IgM que forman complejos con Ag solubles,
       fijan el complemento y atraen PMN, que liberan enzimas y
       producen daño tisular
           Enfermedad del suero
           Algunas GN

   Tipo IV (hipersensibilidad mediada por células)
          Linfocitos T sensibilizados a un Ag
          Prueba de la tuberculina

   Tipo V (Idiopática)
         Eosinofilia.
         Síndrome Stevens Jhonson
Importancia

   Incidencia muy variable: de 1/ 3.500 a 1/ 20.000 anestesias
   Los países que más han reportado casos sobre reacciones
    anafilácticas durante la anestesia son Francia, UK, Australia,
    Nueva Zelanda
   Francia: 1/13.000 y 1/6.500 si la anestesia es general
   Dentro de las complicaciones anestésicas la anafilaxia
    constituye del 9 al 19 % de las mismas
   La mortalidad es del 5 -7 %. Morbilidad no cuantificada.
   Sólo el 75% son notificadas y constan en el informe de alta del
    paciente


    Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005
Pacientes predispuestos

   Sexo femenino (2-3 : 1)
    –   Látex
    –   Relajantes musculares
   Fumadores
    –   Antibióticos
   Hª de atopia, asma, alergia a alimentos
    –   Más alergias al látex, contrastes
    –   Igual a antibióticos o relajantes musculares
   Tomadores de beta-bloqueantes, anestesia espinal
    –   Reacciones más graves por peor respuesta al tratamiento
Responsabilidad del anestesiólogo

   Inicio de la investigación con el alergólogo
    (derivar)
   Informar al paciente de la naturaleza e
    importancia de la reacción y
    recomendaciones para anestesias futuras
   Dar parte a los centros de farmacovigilancia
    del fármaco sospechoso
Fármacos implicados

   Relajantes musculares             62%
   Látex                             16,5%
   Antibióticos                      7,4%
   Hipnóticos                        4,7
   Sustitutos plasmáticos            3,6%
   Opioides                          1,9%
   Anestésicos locales               0,7%
   Halogenados                       0%

     Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:
Relajantes musculares

   Iones amonio cuaternarios  Epitopos responsables de la
    alergenicidad ?? Presentes en muchos químicos ambientales,
    detergentes, cosméticos… Existen reacciones cruzadas.
    No es necesario historia de exposición previa ( no existe en el
    50 % )
   Atracurio y mivacurio reacciones anafilácticas de tipo no
    inmunológico ( liberación de histamina )
   Cisatracurio menor incidencia
   SCH la que provoca mas reacciones anafilácticas.
   En Francia, rocuronio ha presentado un número similar de
    casos (se necesitan estudios con mayor tamaño muestral)
Látex

   Savia del árbol Hervea Brasiliensis (caucho)
   Segunda sustancia más frecuente (20% en algunos estudios)
   Dos tipos de reacciones alérgicas:
     – Tipo I IgE mediadas (anafilaxia)
     – Tipo IV celular retardada (urticaria de contacto)
   Mayor incidencia de alergia al látex : niños con espina bífida,
    múltiples intervenciones quirúrgicas a edades tempranas,
    sondaje vesical frecuente, trabajos sanitarios.
   Reactividad cruzada con frutas: aguacate, kiwi, plátano ,
    cacahuete.
   La incidencia aumentó en las tres últimas décadas.
    Actualmente está empezando a disminuir por la aparición de
    materiales látex-free.
Antibióticos

   Incidencia en aumento por uso masivo (15%)
   Lo más frecuente a penicilinas.
   Cadena unida al anillo beta-lactámico similar
    entre penicilina y cefalosporinas de 1ª y 2ª G
    . Menos entre las de 3 ª y 4ª G
   Vancomicina: reacción histamino-liberadora
    en relación con la velocidad de infusión
Otros fármacos
   ANESTÉSICOS LOCALES :
    –   Raras.
    –   Más los tipo éster.
    –   A veces las alergias sospechadas son en realidad al látex
    –   Únicos en los que se realizan test de provocación

   OPIOIDES
    –   Morfina, meperidina, codeína.
             por histamino-liberación, no Ig E mediada.
             sobre todo cutánea. PRURITO
    –   Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo menor incidencia

   HIPNÓTICOS
    –   Propofol: rara. Evitar en alergias al huevo o soja
    –   Tiopental: < incidencia por < uso
    –   Midazolam: raro
   AINE
    –   1% . Más en atópicos
    –   Reacciones cruzadas con AAS
    –   Inhibidores de COX-2 son seguros

   COLOIDES
    –   Sobre todo gelatinas
    –   Hidroxetil almidón raras
    –   Cambiar a SSF/ RL ante sospecha

   HALOGENADOS.
    –   No descritas
    –   Hepatitis por halotano base inmunológica no relacionada

   ANTISÉPTICOS
    –   Secar el campo antes de introducir catéteres
    –   Povidona son raras.
    –   Clorhexidina
            produce reacciones anafilácticas mediadas por IgE
                 –  Procedimientos invasivos
                         urológicos/ ginec
                         Catéter epidural
                         C. venoso central
    Clínica
   Cinco estadios:                                       cardiovascular, bradicardia o
     – I. Signos cutáneos                                 taquicardia, arritmias ,
       generalizados: eritema,                            broncoespasmo. Los signos
       urticaria, con o sin angioedema                    cutáneos pueden estar
                                                          ausentes o aparecer al
                                                          reestablecerse los valores
     –    II. Afectación multiorgánica                    normales de TA
          moderada: con afectación
          cutánea, hipotensión,                       –   IV. Paro cardiocirculatorio
          taquicardia, hiperreactividad
          bronquial ( tos, dificultad
          ventilatoria)                               –   V. Muerte: a pesar de medidas
                                                          de resucitación.
     –    III. Afectación grave que
          amenaza la vida: colapso


         Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:
Clínica
    Diagnóstico: estudio inmediato

   Triptasa sérica:
    –   Liberada por los mastocitos que se encuentran en piel, pulmón e
        intestino
    –   Proteasa: 2 isotipos
            Alfa : libre en plasma. Aumentado en mastocitosis sistémica
            Beta: almacenada en mastocitos junto con histamina (tetrámeros)
    –   Tiene pico a los 15-120 min.(histamina a los 5). Vida media 1 a 2,5
        horas
    –    IMPTE: 1ª muestra lo antes posible (***etiquetar las horas).
    –    2ª muestra 1-2 horas tras el comienzo de síntomas
    –    3ª muestra a las 24 horas ( nivel basal  control para excluir
        mastocitosis)
    –   Alta especificidad (93%) y VPP (95%) y baja sensibilidad
    –   Se mide con InmunoCAP fluorescense ezyme inmunoessay (FEIA)
    –   Más valor el incremento en la concentración que los niveles basales
        (> 25 mcg/ml )
    Estudio inmediato


   IgE específicas:
     – Problema  existen pocas comercializadas
                   Látex, algunos antibióticos, suxametonio



   Muestras en tubos heparinizados o con EDTA a temperatura
    +2 a +8ºC durante no más de doce horas. Después, centrifugar
    y enviar el suero a – 20º a centros cualificados para medir IgE
    específicas y cuantificar triptasa sérica
Estudio diferido:
tests cutáneos


       Detectan reacciones mediadas por IgE, exponiendo el
        alérgeno sospechoso a los mastocitos cutáneos
       Realizar al menos seis semanas tras la reacción (evitar falsos
        negativos)
       Control negativo con SSF 0,9% y positivo con histamina (10
        mg/ml)
       Suspender tratamiento con antihistamínicos, psicotropos días
        antes
       Se pueden realizar en niños, embarazadas, tratamiento con
        corticoides orales, beta-bloqueantes e IECA
Estudio diferido : tests cutáneos

  –   PRICK TEST (Gold estándar)
        EPIDÉRMICO. Alta sensibilidad y especificidad
        Ag sin diluir. Más fácil de interpretar porque la lectura del test
         se hace de acuerdo a guías internacionales
        Pueden tener falsos negativos

  –   TEST INTRADÉRMICO
        Usa dosis diluidas a diferentes concentraciones.
             –   Dilución 1/1.000 excepto relajantes musculares y morfina 1/
                 10.000. Se aumenta la dilución si es negativo.
          Más falsos positivos y más difícil de interpretar.
          No hay consenso qué concentraciones diferencian reacciones
           IgE mediadas de las no alérgicas
Estudio diferido

   Test de liberación de histamina leucocitaria en
    basófilos
   Análisis de citometría de flujo de basófilos activados
    in vitro
   Test de provocación
    –   No utilizado
    –   Sólo en Hª de sospecha a alergia a anestésicos locales de
        forma subcutánea para verificar tolerancia.
Tratamiento primario

   Detener la administración de las sustancias
    sospechosas
   Pedir ayuda e informar al cirujano de la
    situación
   Posición de Trendelemburg, si hipotensión
   Asegurar vía aérea y administrar O2 100%
 Adrenalina
    ADULTOS
      – Usar adrenalina iv diluida: concentración máxima de 0.1 mg/ml
      – Ajustar la dosis según respuesta
      – Si fueran necesarias altas dosis, usar adrenalina en perfusión
        continua
          Reacciones leves a moderadas : 0.01–0.05 mg iv
          Colapso circulatorio : 0.1–1.0 mg iv
          Perfusión iv iniciar a 0.05–0.1 mcg/kg/min
          Sin acceso iv : 0.5–0.8 mg im

    NIÑOS
      – Reacciones leves a moderadas: 0.001–0.005 mg/kg iv
      – Colapso circulatorio: 0.01 mg/kg iv
      – Sin acceso iv : 0.005–0.01 mg/kg im



SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia
          Terapia con líquidos
           –   SSF, RL o coloides
                   ADULTOS: 20 ML/KG
                   NIÑOS: 20 ML/KG
          Falta de respuesta a la adrenalina
           –   NAD perfusión, iniciando a 0.05 - 0.1 mcg/kg/min
           –   Vasopresina: aumentar 2 - 10 UI hasta respuesta
           –   Glucagón: aumentar 1 - 2 mg hasta respuesta


SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia
    Tratamiento secundario

   Corticoides:
     – ADULTOS: hidrocortisona, 250 mg o metilprednisolona, 80 mg
        iv
     – NIÑOS : hidrocortisona, 50 - 100 mg o metilprednisolona, 2 mg/
        kg/iv
   Antihistamínicos:
     – ADULTOS :
           Anti-H1: clemastina 2 mg; desclorfeniramina, 10 mg;
            prometazina, 50 mg
           Anti-H2: ranitidina 50 mg iv
     – NIÑOS:
           Anti-H1: clemastina 0.0125 - 0.025 mg/kg o
            desclorfeniramina 5 mg o prometazina 0.3 - 1 mg/kg im o iv
   Agonistas B2 nebulizados: pueden usarse como tratamiento
    sintomático del broncoespasmo pero no son de primera línea
SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia
Paciente con sospecha de reacción
anafiláctica previa durante la anestesia


   Estudiado con tests positivos o alta sospecha de
    histaminoliberación
     – Evitar sustancias de la tarjeta de alergias
     – Considerar premedicar con anti-H1, anti-H2 y corticoides
     – Evitar sustancias histamino-liberadoras
     – Inyectar fármacos por separado y lentamente
     – Estar preparado para una reacción anafiláctica
Paciente con sospecha de reacción
anafiláctica previa durante la anestesia

   No estudiado por alergólogo:
     –   Cirugía urgente
             Pedir Hª anestésica previa y evitar sust. sospechosas
             Premedicar anti-H1, anti-H2, corticoides
             Ambiente libre de látex
             Anestesia local/regional, si posible
             Inducción y mantenimiento inhalatorio
             Evitar relajantes, si posible
             Usar los menos fármacos posibles
             Evitar clorhexidina (alcohol)

     –   Cirugía electiva
             Informes sugestivos anafilaxia  SUSPENDER: derivar alergólogo
             No informes
                 – SUSPENDER. Derivar
                 – Actuar como en C. Urgente
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