DROGAS INJET�VEIS Mistura Fixa: Tem vantagens? by y00syRb8

VIEWS: 9 PAGES: 36

									    DROGAS INJETÁVEIS

Mistura Fixa: Tem vantagens?
            Rosane Kupfer
        2o Simpósio da SBD RJ
  X Encontro do GEMD - Agosto/2009
     Hotel Pestana-Rio de Janeiro
    Insulina e DM2- outras ações
•   Reduz hipertrigliceridemia
•   Melhora HDL-col
•   Melhora resposta vasodilatadora
•   Suprime marcadores inflamatórios
•   Melhora metabolismo miocárdico no stress


                                        ADA-2009
Barreiras a insulinização são muitas,

•   Ansiedade inicial,
•   sentimentos de fracasso,
•   medo de hipoglicemia,
•   medo de injeções,
•   ganho de peso
        porém…
•Educar e apoiar o paciente
•Informar sobre a evolução natural da doença,
•Sobre hipoglicemia
•Demonstrar as agulhas,explicar os benefícios da terapia
Quality of life improves after patients switch to biphasic insulin aspart
  30/70 (BIAsp 30): IMPROVE™ Study data from 39,015 patients

     Overall, thinking about each of the aspects of your diabetes
     medication(s) mentioned above, how DISSATISFIED or
     SATISFIED have you been with your current diabetes
     medication(s)?




    M. Benroubi1, T. Christensen2, J. Gumprecht3
    1DiabetesCentre, General Hospital of Athens "POLYKLINICI", Athens, Greece.
    2GlobalHealth Economics and Outcomes Research, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Denmark.
    3Department of Internal Diseases, Silesian School of Medicine, Zabrze, Poland.
O volume de célula ß-cell é reduzido:
Em 40% em pacientes com glicose de jejum alterada (IFG)
Em até 60% em Diabetes Mellitus tipo 2 (DM)



                                                                                                Não diabétiicos
                     3
                                                                                                IFG
                    2.5                                                                         Tipo 2 DM
ß-cell volume (%)




                     2                    40% redução p<0.05


                    1.5                                          63% redução      42% redução
                                                                   p<0.001          p<0.05
                     1


                    0.5


                                                                                                 N=124 autópsia
                     0
                                                Obeso                          Magro



                          Butler AE et al. Diabetes 2003;52(1):102-110.
                              (0-30 Min) Fase inicial da secreção:
                     Incremento da Resposta de Insulina, extratificada pela
                          glicose plasmática 2-hr (PG) durante TTOG

                                                                     Há um declínio progressivo na secreçãp aguda de
                                                                     insulina, quando extratificada por 2-hr, mesmo nos
                                                                                                                                                               Obese
                                                                                                                                                               Obeso
Índice de secreção e resistência insulínica




                                                                        indivíduos com tolerância à glicose limítrofe
  (DI / DG / IR 0-30 min [ml/min • kg FFM])




                                              30                                                                                                                  Non-obese
                                                                                                                                                                  Não-obeso



                                              20




                                              10
                                                                                                                     N=388 com NGT*, IGT*, or type 2 DM


                                              0
                                                          NGT                      IGT                   T2D
                                                   <5.6




                                                                                                                                                               >21.4
                                                                                    7.8-9.4
                                                           5.6-6.7



                                                                         6.7-7.8




                                                                                              9.4-11.1




                                                                                                                      14.7-17.2



                                                                                                                                  17.2-19.2



                                                                                                                                                   19.2-21.4
                                                                                                         11.1-14.7


                                                                                       2-hr PG (mmol/L)


                             Gastaldelli A et al. Diabetologia 2004;47:31-39.                                                                 *NGT=Tolerância normal à glicose
                                                                                                                                              *IGT=Intolerância à glicose
     AGEs e disfunção endotelial

hiperglicemia          AGE                Stress
                                        oxidativo 




                     Inativação de NO
                        vasodilatação
                        aggregação
                        adesão
                        proliferação
 A GLICEMIA PÓS-PRANDIAL É FATOR DE RISCO
       INDEPENDENTE DE MORTALIDADE

Risco relativo para morte em relação à glicemia pós-prandial
      RR para morte ajustado

                               2.0




                               2.0


                                                                            2,1
                               1.5




                               1.0                         1,5

                                           1,0
                               0.5




                               0.0



                                          < 140         140 - 200         > 200

                                          glicemia pós prandial de 2 horas


                                     DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–21
    Em indivíduos não-diabéticos, a Secreção Basal
Representa Aproximadamente 50% da Insulina Diária Total

                                                                                    Normal
   Secreção Basal de Insulina em Porcentagem




                                               600
                                                                                    Obesos

                                               500
                                                                                               Secreção Basal Extrapolada
                                               400
                                                                                                50,1± 3,1% Indivíduos normais
                                                                                                45,2 ± 2,2% Indivíduos obesos
                                               300


                                               200


                                               100

                                                0
                                                    0600   1000   1400   1800   2200    0200    0600
                                                                     Horas de Relógio
Dados de Polonsky KS et al. J Clin Invest 1988; 81:442-48
INSULINEMIA APÓS A APLICAÇÃO DE 20 U.I. SC
         NPH E DE PRÉ-MISTURAS

 Insulina plasmática (mU/l)   60

                                                                                           NPH
                                                                                           Mx 10
                              40                                                           Mx 20
                                                                                           Mx 30
                                                                                           Mx 40
                                                                                           Mx 50
                              20



                              0
                               -2       0           2          4            6          8           10
                                                         Horas


                                    Owens,DR y cols: Diabetes Research: 1993: 22: 77-66 (mix)
                                      Lepore M y cols: Diabetes: 2000: 49: 2142-2148 (NPH)
           INSULINAS PRANDIAIS:
Análogos (Lispro, Aspart e Glulisina) X Regular Humana
A A1C reflete a glicemia de jejum e a
       glicemia pós prandial
     Como insulinizamos o paciente
     com DM2?

•   Insulina basal uma vez ao dia
•   Premistura uma vez ao dia
•   Premistura duas vezes ao dia
•   Insulina prandial
•   Basal bolus com múltiplas doses
Depende do alvo? A individualização
                                               1 injeção

           BASAL   a mais usada para iniciar   1 glicemia
                                               titulação


               intensificar insulinização
                                               maior
                                               quantidade de
         PREMISTURA                            insulina
                                               maior número
                                               de injeções e
               intensificar insulinização      testes




       BASAL/BOLUS
    Misturas Fixas
    Premisturas:                  Bifásicas
• Insulinas Humanas:       •   Novomix 30
  NPH( protamina)          •   Humalog Mix 25
     +                     •   Humalog Mix 50
 Reg(comp.solúvel) 70/30   •   Menos hipoglicemia e
• hipoglicemia                 melhor contrôle
                               quando comparadas
                               as insulinas humanas
      Premix vs Basal

em pacientes com Drogas Orais
Terapia Intensiva com Mistura de Lispro (IMT) vs Glargina: Alteração de HbA1c
       desde a Pré-terapia (Períodos Combinados por Tratamento N=60)


                                                                                                IMT + OAMs

                                                                                                Glargina + OAMs


                                                                                                Período Base




                                                                                           *
       HbA1c (%)




                                                                                                *p = 0,003
                                                              7.34                              entre tratamentos
                                                                                         7.08




                                                               glargina                  IMT




                   Dados oriundos de Jacober SJ, et al. Diab Obes Metab 2006; 8:448-55
           Terapia Intensiva com Mistura de Lispro (IMT) vs Terapia com Gla
           Perfis de BG no Endpoint (Períodos Combinados por Tratamento N

                                                                                IMT + OAMs

                                                                                Glargina + OAMs
                            225

                                          *                                 *
                            200
                                                                    *
Glicose no Sangue (mg/dL)




                                                                        †
                            175


                            150                                                      *p < 0,01
                            125
                                                                                     †p   < 0,05
                            100


                             75




                Jacober SJ, et al. Diab Obes Metab 2006; 8:448-55
    4-T Study: Resultados de 1 ano
                                PACIENTES        No DE     GANHO DE
APÓS 1 ANO                         COM        HIPOGLICE-     PESO
                         A1c     A1c < 6,5%    MIAS/ANO     (MÉDIA)
                                                (MÉDIA)
INSULINA                 7,6%      8,1%           2,3       1,9 Kg
DETEMIR 1
OU 2 X
                          *         *                         *

INSULINA
ASPART                   7,3%     *23,9%         12,0*      5,7 Kg



INSULINA
BIFÁSICA                 7,2%      17%            5,7       4,7 Kg
(MIX 30)


            * p< 0,001
Insulina basal e A1C > 9%
IMPROVE ( Estudo observacional)
análise de subgrupo
EFICÁCIA da BIASP 30 X Humana 70/30




                    A1C < 7,0 :
     6,3% ( baseline)      40,5%( 6 meses depois)
IMPROVE- análise de subgrupo
HIPOGLICEMIA
IMPROVE- análise de subgrupo

dose média diária (0,4 a 0,5 U/kg + SD)
IMPROVE:Características do grupo
(antes da troca) com melhor resposta:
•   Menor IMC
•   Menor duração do diabetes
•   Melhor controle glicêmico prévio
•   Menos hipoglicemia
Intensificação com BIASP-30
1-2-3-STUDY: A1C Reductions and Goal Achievement
      OD, BID, TID Biphasic Insulin Aspart 70/30




                                       *



        * Descontinuar secretagogo qdo acrescenta segunda dose
Premistura X Basal-bolus

    Redução da A1C
SUBANÁLISE: QUEM NUNCA USOU INSULINA VAI BEM COM QQR ESCOLHA
           QUEM JÁ USOU INSULINA VAI MELHOR COM BASAL/BOLUS
Insulina Lispro Mix 50 TID vs Basal/Bolus
   (Glargina/Lispro): Projeto do Estudo

                                            LM50 TID n=187
Aleatorização



     DM Tipo 2 com
      inadequado
        glicêmico
       controle com                Tratamento Basal/Bolus n=187
    glargina+OAMs




             -2      0              6                12      18   24
                                                Semanas

 Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25
        Insulina Lispro Mix 50 TID vs Basal/Bolus
           (Glargina/Lispro): Dose Diária Inicial
                                                1/3        1/3         1/3
                                               Dose       Dose        Dose
                           LM50 TID

Dose de Insulina
 Diária Total
    Igual a                             Café-da-manhã    Almoço      Jantar      Hora de
   Pré- estudo                                                                   dormir
Dose de Glargina
                                             1/6 Dose    1/6 Dose    1/6 Dose     3/6 Dose
                                              (lispro)    (lispro)    (lispro)   (glargina)
                        Basal/Bolus


                          Alvo pré-prandial de GP < 110 mg/dL



Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25
   Insulina Lispro Mix 50 TID vs Basal/Bolus (Glargina/Lispro):
      Alteração de A1C desde o Período Base em População
                     Completando o Estudo




                                                    grupo paralelo de 24
                                                         semanas


Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25
                       Pré-mistura vs basal–bolus no DM2:




    • O ganho de peso e incidência de hipoglicemias foram
      semelhantes.




Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2008;31(1):20-5.
Selecionando o paciente certo para a insulina certa:

                           Glicemia de jejum             Glicemia de
    Glicemia de
                                                            jejum
       jejum                   Glicemia
                              pósprandial                 Glicemia
  Aceita 1 injeçao
                                                         pósprandial
                                  A1c
      basal                Aceita 2 injeções
                                                             A1c
                                                       Aceita múltiplas
                         Horário e tipos de               injeções
    Mais
 padronizado             refeições regulares              Deseja um
                                                        controle mais
                                                         estrito e um
                           Premistura 2x
                                                       calendário mais
                                                           flexível

                                                       Basal-bolus

                                                      Mais
                                                 individualizado
   Hirsch et al Cinical Diabetes 2005;23:78-86
Mistura Fixa: Tem vantagens?
                    SIM: Pequenas

•Cobre o período prandial da refeição em que é aplicada reduzindo a
glicemia pos prandial vs basal
•Permite intensificar o tratamento com menos injeções (2 insulinas em 1
picada) vs basal bolus
•Menor ganho de peso que o basal bolus em estudos
•Reduz pouco mais a A1C do que a insulina basal ( porém menos que a
basal bolus, mesmo qdo em 3 doses)
•Análogos bifásicos causam menos hipoglicemia que premistura NPH+Reg
humanas
•Faltam estudos de durabilidade do tratamento
  Pos prandial sem aumento de peso, eficaz, menos
  hipoglicemia: Análogos de GLP-1? Amilina?

								
To top