Voz y drogas
Dr. Vicente Carrillo A.
Las drogas o fármacos pueden influenciar la voz de varias maneras. Existen efectos terapéuticos y
efectos adversos. Estos últimos se manifiestan principalmente por ronquera, disfonía o un simple cambio
en el timbre vocal. La importancia de dicho cambio dependerá de la importancia que la voz tiene en la
vida del paciente. En el caso de cantantes líricos, el cambio puede tener consecuencias muy molestas.
La disfonía, pérdida de la voz o ronquera puede ser provocada por:
- inflamación (laringitis)
- abuso vocal
- alergias
- inhalación de substancias irritantes
- alcohol
- tabaco
- tos (por alergias o enfermedades pulmonares)
- llanto excesivo (niños)
- debilidad
- amigdalitis
- ingestión de cáusticos
- cuerpo extraño en esófago o tráquea
- rinorrea posterior
- nódulos vocales o parálisis de cuerdas vocales
- después de cirugía o broncoscopía
- pubertad, etc.
La laringe forma parte del árbol respiratorio y por lo tanto es influenciada por la patología bronquial. El
ambiente seco, la polución ambiental y principalmente el tabaco actúan sobre la mucosa de las cuerdas
vocales provocando inflamación y alteran asimismo el sistema mucociliar del árbol respiratorio
modificando el flujo normal de las secreciones. El reflujo gastroesofágico ha sido últimamente reconocido
como factor de importante patología laríngea e inclusive rinofaríngea.
Los fármacos actúan sobre la laringe por diferentes vías:
- directamente sobre la mucosa
- por efecto neuromuscular
- por vía sistémica
Acción directa
Todos los medicamentos que se administran por vía inhalatoria actúan en mayor o menor medida sobre
las cuerdas vocales. Los medicamentos se administran por simple inhalación, por nebulización o por
presurización.
La solución fisiológica (Cloruro de Sodio 0,9 %) se administra habitualmente en nebulización por su
efecto hidratante, fluidificante y antinflamatorio. Se utiliza asimismo como vehículo para terapias con
antinflamatorios y antibióticos.
Algunos medicamentos se utilizan en envases presurizados. Entre ellos debemos mencionar los
corticoides como beclometasona (Beclovent, Beclosema, Destap) y también asociados con salbutamol
( Aerosoma, Beclasma y Herolan), fluticasona (Flixotide) y budesonida (Pulmicort) que se usan en el
tratamiento del asma bronquial. Existen preparados nasales tanto de los mencionados (Destap,
Beconase, Flixonase y Pulmicort Nasal) como también de mometasona (Nasonex) o triamcinolona
(Nasacort), sin embargo los efectos sobre la laringe son menores.
Estos medicamentos pueden producir ronquera por mecanismos no del todo conocidos. Se piensa que
ocasionan un tipo de miopatía, aunque también se postula que el moco excesivo que se sitúa entre las
cuerdas vocales provocaría la disfonía. En todo caso se ha comprobado que los asmáticos tienen
patología vocal con mayor frecuencia que los no asmáticos, lo que se atribuye al uso de corticoides
inhalatorios. Para disminuir el riesgo de ronquera, se recomienda enjuagarse la boca luego de la
administración del medicamento.
Es conocido que los pacientes que utilizan corticoides puedan hacer infecciones por hongos (Candida
Albicans) en orofaringe y laringe, otra causa de ronquera.
El bromuro de ipratropio (Atrovent aerosol, solución para nebulizar y Atrovent Nasal), un derivado
cuaternario de la atropina, usado como broncodilatador en pacientes con bronquitis crónica, puede
producir retención del esputo cuando se administra por vía inhalatoria, aunque no lo hace a las dosis
habituales. El efecto anticolinérgico se manifiesta en la faringe y laringe como irritación y disfonía
Los efectos nocivos del tabaco son bien conocidos. El humo y el calor de éste causan eritema, edema
moderado e inflamación en todo el tracto vocal. El tabaco no debe estar permitido en cantantes
profesionales. El tabaco, junto al alcohol, constituyen los factores más importantes en el desarrollo del
cáncer laríngeo.
El alcohol y la cafeína deshidratan las cuerdas vocales y deben ser prohibidos en la terapia vocal. El
paciente debe ingerir bastante agua.
La injuria térmica puede provocar laringitis con edema y eritema glótico. Se observa más
frecuentemente en niños. Ocurre con la exposición de la laringe al vapor, humo, líquidos muy calientes o
comida (microondas). Se puede presentar un cuadro similar con la pasta base de la cocaína.
Acción neuromuscular
La toxina botulínica A (Botox) es producida por una bacteria, el Clostridium Botulinium y provoca
parálisis muscular al bloquear la liberación de acetilcolina a nivel de la unión neuromuscular (bloqueo
pre-sináptico). El bloqueo es definitivo pero la existencia de fenómenos de crecimiento axonal
(arborización) explica el carácter reversible de las parálisis inducidas por la inyección de la toxina. Se
emplea en las distonía como la disfonía espástica, el blefarospasmo, el hemispasmo facial, la tortícolis
espasmódica y en los trastornos de la oculomotricidad
Vía Sistémica
Los medicamentos que tienen mayor impacto en la voz son los hormonales.
Hormonas sexuales
La voz de la mujer evoluciona desde la infancia a la menopausia influenciada en mayor o menor medida
por los estrógenos, la progesterona y la testosterona. Estas hormonas son el factor dominante que
determina los cambios de la voz a través de la vida. La voz de la mujer desarrolla siempre características
masculinas luego de una inyección de testosterona. Este cambio es irreversible. A la inversa, los
hombres castrados tienen voces femeninas por la falta de cambios fisiológicos asociados a la
testosterona.
El instrumento vocal está compuesto por el elemento vibratorio, la fuente de poder respiratoria y la
cámara de resonancia rinofaríngea. La voz se distingue por la intensidad, la frecuencia y los armónicos.
Los armónicos son hormono-dependientes. Esto queda demostrado por los cambios que ocurren en el
hombre y la mujer en la pubertad.
En la mujer, el impacto de los estrógenos en conjunto con la progesterona produce la característica voz
femenina, con una frecuencia fundamental un tercio más bajo que la del niño. En el hombre, los
andrógenos liberados en la pubertad son responsables de la frecuencia vocal masculina, una octava
más baja que la del niño.
El Síndrome Vocal Premenstrual se caracteriza por fatiga vocal, extensión disminuída, pérdida de
poder y pérdida de ciertos armónicos. Ello ocurre 4-5 días antes de la menstruación en un tercio de las
mujeres. Las cantantes profesionales que lo sufren se encuentran particularmente afectadas. La
exploración dinámica vocal con televideoendoscopía muestra congestión, microvárices, edema del tercio
posterior de las cuerdas vocales y pérdida de su amplitud vibratoria.
El Síndrome Vocal de la Menopausia se caracteriza por intensidad vocal disminuída, fatiga vocal,
disminución de la extensión con pérdida de los tonos altos y de la calidad vocal.
Las píldoras anticonceptivas con un contenido relativamente alto de progesterona pueden producir
cambios en la voz semejantes a los causados por andrógenos.
Los anabolizantes esteroidales como la nandrolona (Anaprolina, Deca-Durabolin, Nandrolona
Decanoato y Nandrosande) pueden provocar una ronquera irreversible. La
fluoximesterona (Testaflor) o la noretandrolona que se utilizan en el tratamiento de la aplasia medular,
provocan virilización con modificación del timbre de la voz por efecto androgénico, irreversible en la
mujer y el niño.
El danazol (Danogar), una antigonadotropa hipofisiaria que inhibe la síntesis y liberación de LH y FSH,
frena la actividad
ovárica y la ovulación. Se utiliza en la endometriosis, en la mastalgia cíclica severa y en las mastopatías
severas o malignas. Asimismo se utiliza en el angioedema hereditario. Provoca ronquera.
Hormonas tiroídeas
Las alteraciones tiroídeas se pueden acompañar de cambios en los agudos, que aumentan en el
hipertiroidismo y disminuyen en la hipofunción. En el mixedema, forma desarrollada y clásica de
hipotiroidismo, la voz es baja y ronca. El reemplazo tiroídeo puede restituir la eficacia vocal y el "tono"
perdido.
Hormonas córticosuprarrenales
La voz es fuerte en la hiperfunción y débil en la hipofunción
Medicamentos Psicoactivos
Todos los agentes psicoactivos tienen efectos que pueden interferir con la fisiología vocal. Entre ellos
podemos mencionar los antidepresivos como los tricíclicos y tetracíclicos, los inhibidores de la
monoaminooxidasa, los ansiolíticos y los antipsicóticos.
Los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos bloquean la recaptación de noradrenalina y serotonina y
tienen efectos secundarios en receptores presinápticos y postsinápticos. También se ha demostrado
bloqueo de receptores H1 y H2. Entre ellos podemos mencionar la imipramina (Mimipramina L.CH.,
Tofranil), maleato de trimipramina (Surmontil),
.
amitriptilina (Amitriptlina L.CH., Antalin, Morelin, Limbatrilin), clorhidrato de doxepina,
desipramina, protriptilina y clorhidrato de nortriptilina (Motritel). Los efectos secundarios son de tipo
anticolinérgicos, autonómicos, alérgicos, del sistema nervioso central y otros. Entre los efectos más
importantes de tipo anticolinérgicos se mencionan la sequedad de boca y mucosas.
Otras drogas
La ronquera es un efecto secundario frecuente con el uso de varios medicamentos por aumento de la
viscocidad de las secreciones o por sequedad de mucosas. Entre ellos podemos mencionar los
anticolinérgicos como la atropina y los vasoconstrictores como la fenilpropanolamina o la
pseudoefedrina, presentes en numerosos medicamentos descongestionantes. Todos estos
medicamentos se utilizan en el tratamiento de enfermedades comunes. La falta de lubricación obliga al
paciente a aclarar la garganta, lo que provoca más irritación y tos.
Los antihistamínicos (clorfenamina (Clorprimeton), tripolidina, prometazina, feniramina, difenhidramina
(Benadryl, Pasifen, Jaquedryl)) se usan para tratar la alergia. Todos tienen efecto secante y a menudo se
combinan con agentes simpáticomiméticos o parasimpaticolíticos, que reducen y espesan aún más las
secreciones de moco y pueden disminuir la lubricación hasta el punto de producir tos seca. Esta tos
puede ser más peligrosa para la fonación que el trastorno alérgico en sí. Las secreciones normales de la
mucosa son de gran importancia para el movimiento libre del borde vibratorio de las cuerdas vocales.
Loa anthistamínicos más nuevos como cetirisina (Zyrtec) y loratadina (Clarityne) producen menos
sequedad y pueden ser utilizados en profesionales de la voz en pequeñas dosis intermitentes. Existen
preparados que combinan la clorfenamina y un corticoide (Celestamine, Plexus, Cam, etc.) Algunas
personas utilizan diuréticos sin supervisión médica para bajar de peso. Utilizados en exceso, provocan,
entre otras alteraciones, ronquera por falta de lubricación..
Casi todos los antihipertensores actuales tienen algún grado de efecto parasimpáticomimético y, por lo
tanto, secan las mucosas de las vías respiratorias superiores. Si se usan en combinación con diuréticos
aumentan la deshidratación. El efecto secante parece ser mayor con el uso de reserpina (Adepresol) y
agentes del grupo metildopa.
Otros medicamentos que provocan sequedad de mucosas y disfonía son la acitretina
(Neotigason), que se utiliza en el tratamiento de la psoriasis, y la acetilcisteína
(Aminosteril), un mucolítico. Los bloqueadores H2 que se utilizan con éxito en el reflujo gastroesofágico
pueden igualmente producir sequedad laríngea.
Algunos anestésicos como el tiopental (Pentotal), el methexital sódico, el clorhidrato de alfentanil
(Rapifen) o el desflurane, pueden ocasionar laringoespasmo durante la anestesia. El amidotrisoato de
meglumina (Angiovist 370), que se utiliza en exploraciones radiológicas puede ocasionar edema de la
glotis. El uso rutinario de la lidocaína en la manipulación laríngea anestésica previene el laringoespamo.
Las vitaminas A y E actúan a nivel de la mucosa laríngea igual que en otros epitelios. La integridad
funcional y estructural de las células epiteliales depende de una provisión adecuada de vitamina A. Esta
tiene un rol importante en la inducción y el control de la diferenciación epitelial en tejidos mucosecretores
o queratinizantes. La falta de vitamina A se traduce en mayor frecuencia de infecciones respiratorias. La
falta de vitamina E tiene importancia en cuanto a favorecer la absorción de vitamina A y sus propiedades
antioxidantes. La vitamina C en altas dosis puede provocar un efecto diurético que deriva en sequedad
de cuerdas vocales.