Pompa by 0wp077

VIEWS: 0 PAGES: 104

									   YASEMİN BAKAR
   Roller pompa
   Gaz değişimi
   Gaz değişimini sağlayan aletler
   Hemodilüsyon
   Perfüzyon döngüsü
   Koagülasyon tedavisi
   Miyokardiyal koruma
   Hipotermi
   Farmakoljik destek
   Kan koruma teknikleri
   Filtrasyon
   Hemokonsantratörler
              Pompa
 Ameliyat sırasında kalbin görevini
 üstlenen pompalar da amaç; vena
 kavalardan yerçekimi etkisiyle bir
 rezarvuarda toplanan kanın belirli bir
 basınç altında ve akım hızında
 oksijenatöre, oradan da arteriyel
 sisteme gönderilmesini sağlamaktır.
 Günümüzde en çok kullanılan iki tip
 pompa vardır;

 1- sentrifugal
 2- roller pompa.
      Sentrifugal pompa

 Hızla dönen konsentrik koniler ya da
  bıçaklar yardımıyla çalışır. Bu çark kanı
  hızla çevirir.
 Güvenilirdir,
 Tek kullanımlıktır,
 Çalışması kolaydır,
 Non-pulsatil  akım sağlar
 Pompa durdurulduğu zaman
  arteriyel hat klemplenmelidir.
 Ancak sentrifugal pompalar da; debi
  çıkan hattaki basınçla orantılıdır. Bu
  yüzden elektromanyetik akım
  ölçerlerle sürekli izlenmelidir.
 Daha  az kavitasyon ve mikroemboliye
  yol açmaktadır.
 Az miktardaki hava çalışmayı
  etkilemezken, 30-50 mL’ den fazla hava
  girerse pompa durur.
 Sentrifugal pompalar;
 Sol kalp bypass’ ında,
 Venöz dönüşün arttırılması gereken
  durumlarda daha çok tercih edilir.
              Roller pompa
 İçlerine yerleştirilen polivinil, silikon ya
  da latex tüplerin silindirik rollerler
  tarafından bir yönde sıkıştırılmasıyla
  çalışır.
 Pompa debisi, rollerlerin rotasyon hızı ve
  içine yerleştirilen tüp setin çapı ile
  orantılıdır.
 Kardiyoplejik solüsyon vermek için roller
  pompalar kullanılır.
 İleriakım roller kompresyonuyla
  sağlanırken, akım hızı; tüpün çapına,
  rotasyon hızına, kompresyon yüzeyinin
  uzunluğuna ve kompresyonuna bağlıdır.
 Kompresyon   ayarı, non-oklüziv
 durumda dik duran hat içindeki sıvının
 45-75 mm-Hg geri basınç sağlayacak
 şekilde ayarlanır ya da hat yerden 75
 cm dik pozisyona uzatılır ve içindeki sıvı
 1-2 cm/dk hızla inecek şekilde yapılır.
 Bu şekilde, hemoliz ve hatlarda aşınma
  minimal düzeye inmiş olur.
 Roller pompalardaki zayıf noktalar;
 Başlık kısmında hava oluşumu,
 Oklüzyon yeterli değilse geri kaçış,
 Arteriyel inflow obstrükte ise aşırı
  basınca bağlı, hatların bağlantı
  yerlerinden patlaması, hatlarda yırtık
  oluşması gibi sıralanabilir.
 Sentrifugal pompaların roller pompalara
  göre üstün olduğu noktalar;
 Geçici obstrüksiyon olsa bile yüksek geri
  basınç oluşmaz,
 Tüp kompresyonu olsa bile geniş gaz
  embolileri oluşmaz.
 Günümüzde ençok kullanılan De Bekay
  tarafından geliştirilen roller pompalardır.
               Gaz Değişimi
   Arteriyel Pa02;

 Kanın 02 içeriği Hct ve hemoglobindeki
  saturasyon oranına bağlıdır.
 Arteriyel saturasyon için Pa02 150 mm-Hg da
  tutulmalıdır, >200 mm-Hg değerler çok
  önerilmemektedir.
   Arteriyel PaC02;

 PaC02’ in pH, HC03ˉ², hemoglobin
  saturasyonu ve en önemlisi serebral
  sirkülasyon üzerine önemli etkisi vardır,
 Normal KPB altında PaC02’ in fizyolojik sınırı
  35-40 mm-Hg’ dır.
   pH/PC02 Yöntemi;
 KPB’ a giren hastalarda asit-baz dengesi çok
  önemlidir, özelliklede pH, C02 ayarlanması,
 Hipotermi sırasında pH/PC02 Yönteminde pH
  stat ve alpha stat yöntemi kullanılır.
 Pediatrik vakalarda hipotermi ve sirkülatuar
  arrest sırasında pH stat yöntemi daha iyi
  sonuç vermektedir.
 Bu yöntemde tüm ısılar pH 7.40’ a göre
  ayarlanır ve soğuma arttıkça C02 arttırılır.
   Alpha stat ise yetişkinlerde kullanımı daha
    uygundur.
   Bu yöntemle nörolojik ve nöropsikolojik sonuçlarda
    daha fazla iyileşme söz konusudur.
   Bu yöntemde soğuma esnasında pH artışına izin
    verilir. Alkaloz söz konusudur.
   Isıya bakılmaksızın asidoz düzeltilir,
   Kan gazlarında C02 seviyesi 35-45 mm-Hg arasında
    tutulur.
   Bu yöntemde serebral kan akımı yavaştır, SKA
    metabolizma dengesini iyi korur.
 Hipotermi de metabolik hız azaldığında
  beraberinde SKA’ da azalma olur ve
  otoregülasyonla serebral 02 ihtiyacı karşılanır.
 Yetişkin hastalarda orta dereceli hipotermi ile
  KPB yapılan hastalarda alpha stat pH
  yönteminin uygulanması önerilmektedir.
Gaz Değişimini Sağlayan Aletler
Gaz hattı, gaz sistemi ile
oksijenatör arasında bağlantı
kurulmasını sağlar.
Çeşitli partiküller ve döküntüler gaz
hatlarında salınıp membran
fiberlerini delebilirler.
 Hidrofobik   materyalden yapılmış
  0,2 µm çapındaki bir bakteri
  filtresiyle hem bakteri hem de
  partiküller tutulmuş olur.
 Filtrelerin hidrofobik olması
  sayesinde; sıvı zerrecikleri filtre
  içine girip, filtrenin
  disfonksiyonuna neden olmaz.
            Hemodilüsyon
 Kardiyopulmoner  bypassa (KPB)
 başlamadan önce arteriyel ve venöz
 hatları doldurarak havanın çıkarılmasını
 sağlayan, normale yakın pH değerine
 sahip ve iyon içeriği plazmaya
 benzeyen başlangıç solüsyonuna
 prime solüsyonu denir ve bu
 solüsyon hemodilüsyonu sağlar .
 Hemodilüsyonu     sağlayan prime
  dengeli elektrolit solüsyonlardır.
 Hemodilüsyon için kristalloid ve
  kolloid sıvılar kullanılır.
 Hemodilüsyon mikrosirkülasyonun
  düzelmesini sağlamakla beraber aşırı
  derecede uygulanırsa doku hipoksisine yol
  açar,
 Hayvan çalışmalarında, derin hipotermi ve
  serebral metabolizma (DHSA) sonrasında
  serebral mikrosirkülasyon ve doku
  oksijenizasyonu ölçümleriyle bulunan
  optimal hemodilüsyonun %30’ luk hct
  düzeyinde sağlandığı ortaya konmuştur.
   Priming erişkinler için 1500-2500 ml
    hazırlanır. Bu amaçla sıklıkla dengeli bir
    elektrolit solüsyonu kullanılmaktadır.
 LaktatlıRinger 1200-1300 cc
 Mannitol %20 (100 cc + 100 cc)
 Bikarbonat 20 cc (2x10 amp)
 Heparin 1 cc (5000 U)
 Antibiyotik 1 gr
   Pediatrik Prime Volüm:



    Çocuklar ile ciddi anemisi olan olgularda aşırı
    bir hemodilüsyon oluşmasını engellemek
    amacı ile priming için elektrolitli solüsyon
    yerine kan kullanılır.
Çocuklarda prime içeriği, yetişkinlerde
kullanılan prime’ ın ½ ölçüsündedir ve
pediatrik vakalarda yetişkinlerden farklı
olarak
Isolyte S*
Heparinli taze tam kan veya
Eritrosit süspansiyonu*(<10 kg veya 1 yaş)
ile başlanır.
          Perfüzyon Döngüsü
Perfüzyonist, hastanın vücut yüzey alanı
 (BSA)’ sına hesaplayarak (boy.kilo/3600 ün
 karekökü) olması gereken kanüllerin cinsleri
 ve çaplarını bularak hazırlar. Perfüzyon
 formuna kaydeder.
 Hastanın kilosuna uygun kullanılacak
 oksijenatör ve tubing set, sterilizasyon
 kurallarına uygun olarak kurulur .
 Pompa        başları ile hasta arasındaki
    mesafe, mümkün olduğu kadar kısa
    tutularak, prime volüm azaltılmaya
    çalışılır.
 Pompanın oklüzyon ayarları yapılır. Arteryel,
  venöz,kardiyopleji ve suction line’ ların akım
  yönleri dikkatle gözden geçirilir.
 Prime volüm alındıktan sonra oksijenatör ve
  tubing setteki hava tamamen çıkarılır.
   Hastanın anestezi hazırlığı
    tamamlandığında, ACT (activated clotting
    time) değeri ölçülür. Heparin, hasta
    kanüle edilmeden en az 10 dk. önce 4
    mg/kg dozunda IV olarak yapılır. 5 dk
    sonra ACT kontrol edilir. Yeterli
    antikoagülasyondan emin olmak için ACT’
    nin 480 sn ve üzerinde tutulması gerekir,
 Her 30 dk da bir ACT ölçülür,
 Pompaya girildikten sonra flow, yavaş
  yavaş yükseltilir, hasta soğumaya
  başlatılır.
 Hedeflenen hipotermiye ulaşılana kadar
  tam debi (2,2 – 2,4 L/dk/m2) ile çalışılır.
 Belli aralıklarla arteryel kan gazı bakılarak,
  perfüzyonun yeterliliği değerlendirilir.
 CPB sırasında mean arteryel basınç,
  erişkinlerde 60 – 70 mmHg, çocuklarda 45
  –55 mmHg arasında tutulur.
KPB sırasında beyin hasarı riskini
 artırabileceği için hiperglisemiden (> 300
 mg/dl) kaçınılmalıdır. Gerekirse insülin
 perfüzyonu kullanılabilir.
 KPB sırasında hastanın ısısı, mean arteryel
 basınç, venöz dönüş, pompa flow’u,
 kardiyopulmoner bypass ve aort klemp
 süresi gerektiğinde, sesli olarak cerraha
 bildirilir.
 Isınma     ve Soğumada:

 Perfüzat ısısı, 38.5 °C’ in, ısıtıcı – soğutucu
  ünitesindeki ısı ise, 42°C’ ın üzerine
  çıkarılmaz. Isınma hızının, her 3-5 dk.’ da 1°C
  artış olacak şekilde ilerlemesi optimal olarak
  kabul edilir.
 KPB sonlandırıldıktan sonra, pompa
  suchion’ları protamin yarılanana kadar toraks
  da biriken kanı aspire edebilir.
   Pompa, cilt kapatılana kadar arter ve
    venöz hattaki sıvı seviyesi muhafaza
    edilerek her an tekrar CPB’ a
    başlanabilecek şekilde hazır durumda
    bekletilir
       Koagülasyon Tedavisi
 Hastanın anestezik hazırlıkları yapıldıktan
  sonra başlangıç ACT değeri ölçülür,
 ACT <200 sn ise heparin dozu 4 mg/kg,
  >200 sn ise 3 mg/kg uygulanır,
 Antikoagülasyon etkisi heparin yapıldıktan
  5 dk sonra ölçülür,
 Minimum ACT 400 sn olmakla beraber
  birçok klinikte 480 sn olarak
  önerilmektedir.
   Çünkü heparin, sadece KPB esnasındaki trombin
    oluşumunu parsiyel olarak inhibe eder,
   Bypass çıkışına doğru 1 mg heparine karşılık 1 mg
    protamin başlanarak heparin nötralizasyonu
    gerçekleştirilir,
   Protamin iyonize Ca’ u bağladığından Ca’ unda ilave
    edilmesi ( 2 mg/ 1 mg protamin ) önemlidir.
   Heparin nötralizasyonu ACT ölçümü ile
    desteklenmelidir.
   Nötralizasyondan sonra kan, sıvı halden yarı katı
    (jelatin) hale geçer.
   Pıhtılaşmadaki amaç ; fibrin tabakasının
    oluşumunu sağlayarak kan kaybını
    önlemektir.
            Miyokard Korunması
   Kalp cerrahisi sırasında ve sonrasında
    oluşabilecek postiskemik miyokard
    disfonksiyonunun önlenmesi veya
    azaltılmasına yönelik yöntem ve tekniklerin
    bütünüdür.

 1-Hipotermi
 2-Kardiyoplejik arrest
 3-Myokard gerginliğinin önlenmesi
 Postiskemik miyokard disfonksiyonu sıklıkla
  “ iskemi reperfüzyon hasarı “ (IRH) ile
  ilişkilidir.
 IRH geçici veya kalıcı olabilir.
 Özellikle kalıcı hasarlarda; koroner bypass
  operasyonlarında % 10 hastada kendini
  miyokard enfaktüsü (MI), ciddi ventriküler
  disfonksiyonu, kalp yetmezliği ve ölüm ile
  olabilir.
   Bu tip önemli hasarlardan dolayı tahrihsel
    süreçte miyokardı koruma teknikleri
    geliştirilmiştir.
    Miyokardı Koruma Yöntemlerinin
           Tarihsel Gelişimi
 Miyokardın perioperatif dönemde
  korunması fikri ilk olarak 1950’ de Bigelow
  tarafından ileri sürülmüştür .
 1980’ li yıllardan itibaren miyokardiyal
  koruma için yaygın olarak kardiyopleji
  solüsyonları kullanılmaya başlanmıştır.
 Günümüzde ideal kardiyopleji solüsyonu
  kompenentleri konusunda net bir fikir birliği
  yoktur.
 Ama temel olarak kullanılan solüsyonlar;
 Bretschneider solüsyonu, St. Thomas
  solüsyonu, magnezyum veya prokain
  içermeyen potasyumca zengin solüsyonlar
  ve potasyumca zengin kan kardiyopleji
  solüsyonlarıdır.
 Miyokardiyal koruma kalbin arrestten önce
  arreste hazırlanmasıyla başlar.
 Arrest süresince metabolik ihtiyaçlar
  azaltılmalıdır ve uygun metabolik ortam
  hazırlanmalıdır,
 Miyokard korunmasında önemli bir unsurda
  hipotermidir. Hipotermi ile oksijen ihtiyacı
  azaltılıp, güvenli iskemik periyot uzatılabilir.
   Günümüzde CPB perfüzatlarının 24-28 °C’
    ye ve kardiyoplejik ısı düzeyinin 4-10 °C’
    ye soğutulması en popüler klinik yaklaşım
    olarak gösterilebilir.
                   Hipotermi
   Vücut ısısının 35 °C’ nin altına düşmesi
    olayıdır,

   Tarihçe :

 Bu konu da Bigelow ve Gollen’ in deneyleri
  çok önemlidir.
 Bigelow, köpekleri , ısısı düşük odalarda 18
  °C’ ye kadar soğutmuştur.
 20 °C’ ye indiğinde 15 dk kalbi dolaşımdan
  çıkarmasının mümkün olduğunu
  saptamıştır.
 Lewis ve Taufic 18 yaşındaki bir hastayı
  buzlu su ile dolu bir banyoya sokup rektal
  ısısını 28 °C’ye kadar düşürmüşler ve ASD’
  yi kapatmışlardır.
 Yayınlarında hipotermi uyguladıkları ilk
  kalp hastası olarak göstermişlerdir.
 1958 ‘ de Brown ve Harrison ısı değiştirici
  (heat-exchanger) cihazı yayınlamışlardır.
 1959’ da önce 9 sonra 27 hastada bu
  cihazla birlikte hipotermi uyguladıklarını
  açıklamışlardır.
 Vücudun iç ısısı hipotalamus tarafında düzenlenir,
 Isı kaybı birçok otonom, somatik ve endokrin
  sistemlerle regüle edilir.
 İstenmeyen ısı değişiklikleri hayati önem taşır.
 Buyüzden vücut ısısı sağlıklı bir yolla izlenmelidir.


   Bu yollar arasında;

 Rektal: iç ısı değişimini geç yansıtır
 Özofagus: özofagusun 1/3 üst kısmından ölçülür
 Nazofarinks: nazofaringial iç ısının iyi bir
  göstergesidir
 Timpanik membran: iç ısıyı yansıtır
 Mesane: İdrar olmaması ölçümlerde yanlış
  sonuçlar elde edilmesine neden olabilir
 Miyokard: iç organ ısısının iyi bir göstergesi
 Aksiler-cilt: aksiler ısı ile iç ısı arasındaki
  fark değişkendir.
 Hipotermi ile miyokardın metabolik hızını
  azaltılarak oksijen ve enerji gereksinimi
  azaltılır.
 Miyokardın korunması için en uygun
  hipotermi derecesi tam olarak net değildir.
 Miyokard iskemi olmadan 5 °C’ ye kadar
  güvenle soğutulabilir, ancak arrest sonrası
  miyokardiyal iyileşme sürecinin 10-15 °C’
  lerdeki arrestlerde en iyi olduğu tespit
  edilmiştir.
Sistemik Hipotermi ve Elektif Fibrilatuar
          Arrest Uygulaması
 Hipotermi 28 °C, elektif fibrilatuar ve 80-
  100 mm-Hg düzeyinde sistemik perfüzyon
  basıncı uygulaması ile yapılır.
 Kros-klemp uygulanmaz,
 Antegrad veya retrograd kardiyopleji
  verilmediği durumlarda, kısa süreli aort
  oklüzyonlarında (ASD, tek damar bypass
  gibi) düşünülebilir.
Hipotermi ile Birlikte Aralıklı İskemik
               Arrest
 25-30 °C’ de 10-15 dklık aortik kros-klemp
  periyotları arasında aralıklı olarak çalışma
  imkanı sağlar,
 Her kros dönemi sonrası 3-5 dklık krosun
  alındığı bir dönem olur,
 Bu teknikte retrograd uygulaması
  uygundur.
     Hipotermi ile Birlikte Global
     Miyokardiyal İskemik Arrest


 22 °C’ de tek bir kros süresince uygulanır,
 Hipotermik sirkülatuar arrestin kullanıldığı
  infant kalp cerrahisinde kullanım alanı
  olabilir.
        Farmakolojik Destek
Adrenalin:
 2 µg/dak. dozda saf beta stimülasyon,
 2-10 µg/dak. dozda alfa+beta
stimülasyon,
 10-20 µg/dak. dozlarda ise ön planda alfa
stimülasyon yapar.
AV ileti hızını arttırdığı için vagal
stimülasyon veya hastalığa bağlı AV blokta
faydalıdır.
Düşük dozlarda beta-2 etkisi ile özellikle
iskelet adale damarlarında vazodilatasyon
yaparken, yüksek dozlarda alfa-1 etkisi ön
plana geçer ve vazokonstrüksiyona neden
olur. Adrenalin ile arter basıncı artar. Bunu
takiben gelişen venokonstrüksiyon
preloadu arttırarak kardiyak outputu arttırır.
   Adrenalin, en sık olarak düşük kardiyak
    output tedavisinde kullanılır. Genellikle
    önerilen 0.03-0.3 µg/kg/dak. dozda
    infüzyondur. Esas olarak alfa stimülan
    etkisinden faydalanılır. Bu etkisi ile ortalama
    arter basıncı, organların perfüzyonu ve
    özellikle koroner perfüzyon basıncı artar.

 Adrenalin güçlü aritmojenik etkisi ile
  ventriküler aritmi ve fibrilasyona neden
  olabilir.
 Ayrıca, artan kalp atım hızı, arter basıncı ve
  inotropi myokard oksijen tüketimini önemli
  oranda arttırır ve iskemik hastalarda zararlı
  olabilir.
         Noradrenalin: Levophed
    Vücutta sempatik sinir sisteminin esas
    medyatörü olan noradrenalin alfa ve beta
    adrenerjik reseptör stimülasyonu yapar.
    Noradrenalin, beta-1 stimülasyon etkisi ile
    pozitif inotrop etki yapar. Beta-1 etkisi
    nedeniyle adrenalin kadar olmasa bile
    aritmojenik potansiyeli vardır.
 Noradrenalin klinikte vazodilatasyona bağlı
  hipotansiyon (septik şok ve anaflaksi)
  tedavisinde kullanılır.
 Noradrenalin,    ayrıca kardiyak pompa
  yetersizliğinde      organ    perfüzyonunu
  korumak ve arter basıncını yükseltmek için
  kısa bir süre uygulanabilir.
 Noradrenalin genellikle 0.05-0.3 µg/kg/dak
  dozlarda infüzyon şeklinde kullanılır.
 Uzun süreli kullanımda afterload artışı ile
  myokard yetmezliği riski olduğundan
  kardiyak ouput yakından izlenmelidir.
 Ayrıca, bazı organlarda iskemi gelişmesini
  önlemek için noradrenalini vazodilatatör
  ajanlar ile kombine etmek gerekebilir.
               Dopamin
Endojen bir katekolamin olan dopamin,
 vücutta adrenalin ve noradrenalin
 yapımında ara ürün olarak meydana gelir.
 Dopamin alfa ve beta reseptörler yanında
 dopaminerjik reseptör stimülasyonuda
 yapar. Dopamin, aynı zamanda
 reseptörler üzerindeki etkisi doza bağlı
 olarak en fazla değişen katekolamindir.
 Dopamin idrarda sodyum atımını da arttırır.
 Kardiyak pompa yetmezliği tedavisinde
  kullanıldığı dozlarda (3-10 µg/kg/dak.)
  ajanın beta-1 etkileri başlar, pozitif inotropi
  ve kronotropi ön plana geçer. Kardiyak
  output ve böbrek kan akımı daha da artar.
   5 µg/kg/dak. dozdan sonra dopaminin alfa-
    1 reseptörler üzerindeki etkisi başlar. Bu
    etki özellikle 10 µg/kg/dak. dozun üzerinde
    belirgin olur ve vazokonstrüksiyon ön plana
    çıkar. Bu dozda beta-1 etki de devam eder
    ve arter basıncında önemli artışlar yanında
    pulmoner yatakta vazokonstrüksiyon
    görülür.
Dopamin ayrıca adrenerjik sinir uçlarından
 NA salınımını arttırarak ve NA’in sinir
 ucuna geri alımını inhibe ederek indirekt
 etki de gösterir.
 Yüksek dozda dopamin vazokonstrüksiyon
 ile böbrek ve diğer organ perfüzyonlarını
 azaltabileceği için vazodilatatör ajanlar ile
 kombine edilmelidir.
 Dopamin pozitif inotrop, kronotrop
etkileri yanında artan doz ile afterload ve
preloadu arttırdığından myokard oksijen
kullanımını önemli oranda arttırır. Bu
nedenle iskemik kalp hastalarında
dopamin çok dikkatli titre edilmelidir.
Ajanın ayrıca adrenalinden az da olsa
disritmojenik etkisi mevcuttur.
                Dobutamin:
    Alfa stimülasyon etkisi çok önemsiz olan
    bu ajan ön planda beta stimülan etki
    gösterir.

   Dobutamin beta-1 reseptör stimülasyonu
    ile pozitif inotropik ve kronotropik etki
    yapar.

   Dopamine oranla daha az taşikardi ve
    disritmi yapar. Bu nedenle myokardiyal
    iskemi potensi düşüktür.
Klinikte düşük kardiyak output tedavisi
 amacıyla     2-15     µg/kg/dak.   dozlarda
 infüzyon şeklinde uygulanır. Bu uygulama
 ile kontraktilite, kardiyak output ve kalp
 atım hızı artar.
 Dobutamin ayrıca kardiyak yetmezlik ve
 yüklenme tedavisinde beta-2 etki ile
 venodilatasyon yaparak preloadu azaltır.
   Dobutamin pulmoner vazodilatatör etkisi
    ile özellikle sağ kalp yetmezliğinde tercih
    edilen bir ajandır.
                  Efedrin

 Efedrin direkt ve indirekt etkileri bulunan
  doğal bir bileşiktir.
 Beta-1 etkisi ile kardiyak output ve kalp atım
  hızını arttırır,
 Venokonstrüksiyon ile venöz dönüşü ve
  preloadu arttırır.
Etki süresi 10-15 dakika olup adrenaline
 oranla çok uzundur.
 Efedrin arter basıncı yanında kardiyak
 output ve kalp atım hızının da artması arzu
 edilen durumlarda tercih edilir.
 Bu özellikleri ile anestezi uygulamasında 5-
 10 mg İV bolus dozlarda sık kullanılır.
         Sodyum Bikarbonat

 136-145 mEq/L
 Plazmadaki H iyoları üzerine etki ederek H
  iyon konsantrasyonunu azaltır,
 Metabolik asidozu düzenlemek için kullanılır.
                  Kalsiyum
 8.5-10.5 mg/dl
 Miyokard kasılmasında,
 Kan pıhtılaşmasında,
 Sinir iletiminde ve
 Kas kasılmasında etkilidir.
 İyonize Ca, KPB sırasında düşebilir ve
  inotrop etkisinden dolayı KPB’ ın
  bitmesinden önce CaCI verilmesi
  gerekebilir.
                Magnezyum
 1.5-2.5 mEq/L
 Membranın her iki tarafındaki elektrolitleri
  ve enerji metabolizmasını kontrol eder,
 Birçok enzim sistemini aktive eder,
 IV olarak verildiğinde merkezi sinir sistemini
  baskılayıcı etki eder,
 Mg düzeyi düştüğü zaman kardiyak
  aritmiler ortaya çıkabilir.
       Kan Koruma Teknikleri
 Tarihsel  süreç içersinde 1960’ lara
  kadar hemodilüsyon için kan
  kullanılırken 1960’ lı yıllardan sonra
  kristalloid sıvıların kullanımı artmıştır.
 Cerrahi operasyon sırasında kesiler
  yapılırken oluşan kanamalar o anda
  kontrol altına alınmalı.
   Kardiyopulmoner bypass’ ta kan korumaya
    yönelik mekanik stratejiler;
 A- akut normovolemik hemodilüsyon
  (ANH):
 Elektif cerrahide kullanılır.
 Anestezi indüksiyonundan sonra hastadan
  1-2 ünite kan, antikoagülan içeren
  standart kan torbalarına alınır.
 Çekilecek kan volümü, hastanın başlangıç
 kan volümüne ve hedeflenen
 hemodilüsyon seviyesine bağlıdır. (Erkek
 için bkv: 70 ml . Kg, kadın için bkv: 60 ml
 . Kg).
   ÇKV=BKV . (HCTb-HCTs)/HCTo formülü ile
    hesaplanır.
 Alınan her bir kan dikkatlice etiketlenir ve
  ameliyathanede oda sıcaklığında bekletilir.
 Protamin verildikten sonra geri verilir.



   ANH’ nın faydaları;

 Çekilen kan KPB’ ın olumsuz etkilerinden korunur,
 Eritrositlerin mutlak kaybı daha az olur,
 KPB’ dan sonra; taze otolog eritrosit,
  platelet ve koagülasyon faktörleri geri
  verildiğinden postop kan kaybı azalabilir,
 Ucuzdur.


   ANH’ nın dezavantajları:
 Etkinliği hala şüpheli,
 1 lt den daha fazla kan alınması gerekli,
 Güvenlik sınırı düşük v.b. Sayılabilir.
   ECDS modifikasyonları:

 Tubing uzunluğunu azaltmak,
 Çapları düşürmek,
 Daha küçük oksijenatör,
 Roller yerine daha az prime gerektirecek
  sentrifugal pompa.
 Bütün bunlarda amaç prime volümünü
  dolayısıyla hemodilüsyonu azaltmaktır.
 Ama burdaki sorun küçük tüp ve
  oksijenatörün flow’ u ve oksijenasyonu
  sınırlayabileyeceğidir. Bu yüzden 70 kg
  altındaki hastalarda uygulanabilir.
   Mini Dolaşım Sistemi:
 Bu sistemlerde kardiyotomi rezervuarı
  olmayan daha küçük komponentlerden
  oluşur.
 Daha az prime gerektirir,
 Kan-hava etkileşimi düşük olup teorik
  olarak eritrosit travması daha az,
 Platelet fonksiyonları daha iyi korunarak
  kanamanın azalacağı ileri sürülmektedir.
 Sonuçlar çelişkili olup, yapılan
  araştırmalarda koagülasyon ve fibrinolitik
  sistem supresyonu etkilerinin olduğu fakat
  hastalarda herhangi bir önemli klinik fayda
  görülmediği ileri sürülürken;
 Bazı çalışmalarda da intraoperatif
  transfüzyonunda azalma olduğu sonucuna
  varılmıştır.
   Retrograd otolog priming:

 Bu teknikle ECDS’ indeki kristalloid prime,
  hastanın kanıyla değiştirilir.
 Hasta heparinize ve kanüle edildikten sonra
  ECD’ daki bir şant açılır, hastanın kanı
  sisteme drene olurken kristalloid prime bu
  şant aracılığıyla bir torbaya veya ayrı bir
  rezervuara yönlendirilir ve dolaşıma girmesi
  engellenmiş olur.
 ROP’un güvenli olduğu ispatlanmıştır.
 Bu şekilde hemodilüsyon ve olumsuz
  etkilerinden korunulacağı,
 Operasyon süresince eritrosit transfüzyonu
  gereksiniminin önemli oranda azalacağı
  belirtilmiştir.
   mikropleji (mini kardiyopleji):

 KPB’ da hemodilüsyonun etkilerini azaltmak
  için kullanılabilir.
 Direkt pompadan alınan 1 lt kana kristalloid
  eklemeksizin potasyum 20 mEq/lt olacak
  şekilde potasyum, bikarbonat ve
  magnezyum ilave edilerek başlangıç
  kardiyoplejisi hazırlanabilir,
   Sonraki soğuk kardiyoplejiler ise
    potasyum 8-10 mEq/lt olacak şekilde yine
    pompa kanıyla hazırlanır.
   Cell savage teknikleri:

 Operasyon sırasında cerrahi alandan
  toplanan kanın serum fizyolojik ile yıkanıp,
  santrifüj edildikten sonra hastaya verilmesi
  olayıdır.
 Bu şekilde hastanın postop hemotokrit
  düzeyinin arttığı ve homolog kan
  transfüzyonunun azaldığı belirtilmiştir.
   Ayrıca diğer avantajları;

 Lökosit, heparin ve yağ embolilerinin
  ortamdan uzaklaştırılması
 Hastaya verilen kan kendi kanı olması.
 Bu sayede dışarıdan herhangi bir hastalığın
  bulaşma riski yoktur.
 Ayrıca enfeksiyon riski ve herhangi bir
  alerjik reaksiyonun ve komplikasyonun
  gelişme riski yoktur.
 Dezavantajları;


 Plateletlerin, plazma proteinlerinin ve
  koagülasyon faktörlerinin de kaybedilmesi,
 Fazla volümlerde yıkanmış kanın, kanamayı
  arttırabilmesi gibi.
                 Filtrasyon
 KPB’ da uygulanan filtrasyon perfüzyon
  güvenliğinin ayrılmaz bir parçasıdır.
 Mikroembolilerin uzaklaştırıldığı ve hastaya
  klinik açıdan büyük yararlar sağlayan bir
  tekniktir.
 3’ e ayrılır,
 Gaz filtrasyonu,
 Temiz sıvı filtrasyon,
 Kan filtrasyonu.
   Gaz filtrasyon:
   Anestezi tarafından oksijenatöre verilen
    anestezik gazların ya da kuru hava, 02 gibi
    gazların filtrasyonudur.

   Temiz sıvı filtrasyon:
   Kristalloid ve kolloid gibi sıvıların KPB
    sistemine verilmesi esnasında yapılan
    filtrasyondur. Bu tip filtrasyonda çok özel
    standartlara sahip özel filtreler kullanılır.
   Dışardan bakıldığında ince bir kağıt
    görüntüsü verir; ama bir bakteri için oldukça
    büyük bir kalınlığa sahiptir.

   Kan filtrasyonu:
 KPB esnasında perfüzata karışan gazlar ve
  partiküller kanı kontamine edip mikroemboli
  oluşturabilir.
 Bu nedenle birçok teknik geliştirilmiştir.
  Bunlar;
 Arter ve venöz hattında filtre kullanılması,
 Yeterli heparin antikoagülasyonu,
 Hava kabarcığı tuzağı (bubble trap)
  kullanımı,
 Kardiyak aspratör hattlarında tek yönlü valf
  kullanılması,
 Bypass öncesi kontrol listesi kullanımı gibi
  sıralanabilir.
             Hemokonsantratörler
   Hemofiltrasyon/ultrafiltrasyon:

   Oksijenatörler gibi yarı geçirgen membranlardan
    yapılıdır.
   Su, elektrolit ve 20 kD üzerindeki molekülleri
    transfer eder,
   Venöz veya arteryel hatta bağlanabilir,
   500 ml/dk akımda, 180 ml/dk kadar sıvı çekebilir,
   Hücre yıkayıcılarla karşılaştırıldığı zaman,
    trombositleri ve çoğu plazma proteinlerini korur,
 Diüretiklerden daha fazla potasyum atılımı
  sağlanır,
 Komplex konjenital kalp ameliyatlarında
  veya uzun sürme ihtimali olan hastalarda
  kullanılır,
 Hemofiltrasyona hasta ısıtılırken 28-30 °C’
  a ulaştığında başlanır ve istenilen
  hemotokrit seviyesine gelene kadar veya
  istenilen miktarda sıvı filtre edilene kadar
  devam edilir.
 Hemokonsantrasyon homolog eritrosit
  süspansiyonları ve taze donmuş plazma
  transfüzyonlarını azaltan bir yöntemdir,
 İnflamasyon belirteçlerini,
 akciğerlerin inflamatuar cevabını düşürdüğü,
 oksijenasyonu arttırdığı,
 Pediatrik hastalarda pulmoner hiper
  tansiyonu düşürdüğü gösterilmiştir.
   Modifiye Ultrafiltrasyon (MUF):

 Kardiyopulmoner bypasstan çıktıktan
  sonra uygulanan ultrafiltrasyon şeklidir.
 Sıklıkla kan aort kanülünden retrograd
  olarak
 hemokonsantratöre pompalanır ve venöz
  kanül yoluyla sağ atriuma verilir.
   Postop hemofiltrasyon
   TEŞEKKÜRLER

								
To top