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									                                           GUIA DE ATENCION

                         TRABAJO DE PARTO NORMAL Y ANORMAL

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                                     Nombre                                  Cargo                  Fecha               Firma
    Elaboro                  Rafael Sarmiento López                  Gineco-obstetra               22/06/06

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        1


5. PRESENTACIÓN

OBJETIVOS

-        Establecer e identificar los lineamientos y pautas establecidos en el
         mecanismo y atención del parto normal
-           Determinar las principales anormalidades del trabajo de parto, para establecer un diagnóstico correcto, para disminuir
            los riesgos maternos y/o fetales.
-           Establecer un manejo inmediato ante cualquier alteración del proceso normal del parto.
-           Identificar los factores de riesgo que pueden alterar el desarrollo normal del trabajo de parto.

6.      PERFIL EPIDEMIOLOGICO

Esta es la primera causa de egreso del perfil epidemiológico del servicio


7. DEFINICION

El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones regulares y progresivas del útero que ayudan a que el cuello uterino
dilate y se borre, para permitir que el feto pase por el canal de parto.

La guía aplicará a toda mujer mayor de 12 años que ingrese a la atención de parto y que pertenezca al régimen subsidiado,
vinculado y contributivo
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                       TRABAJO DE PARTO NORMAL Y ANORMAL


8. MARCO TEORICO

El Desencadenamiento del trabajo de parto, es un proceso en el que están implicados el feto, la madre, y la placenta, de
manera integrada y con componentes bien determinados.
La cascada se inicia con:
    Disminución de la actividad de la Progesterona a nivel miometrial: En ovejas se ha documentado una caída de los niveles
     de Progesterona, el cual es el factor inicial en el desencadenamiento del trabajo de Parto. Sin embargo en los humanos,
     este descenso no se ha comprobado, pero lo que sí se observa es una disminución de la respuesta miometrial a la
     Progesterona.

Al perderse la inhibición de la contractilidad miometrial dada por la Progesterona, se producen las siguientes consecuencias:
    Producción del pico de Cortisol fetal: La Progesterona a nivel placentario sirve como sustrato para la producción de
     esteroides. Al disminuirse estos niveles, la Hipófisis fetal aumenta la producción de ACTH, con lo cual se incrementa la
     producción de Cortisol. Esta respuesta es una manifestación de madurez fetal en el eje Hipotálamo- Hipófisis-Suprarrenal.
    Aumento en los niveles de Estriol sérico: Este dado por un incremento en la producción placentaria, secundario al
     aumento en la síntesis de Andrógenos de origen suprarrenal fetal; El Estriol tiene implicaciones directas sobre la
     producción de Prostaglandinas a nivel cervico- miometrial. De la misma manera, favorecen la formación de puentes de
     conducción entre las fibras miometriales ( GAP JUCTION ), y estimulan la síntesis de Elastasas y Colagenasas que
     intervienen en la maduración cervical.
    Exposición de las membranas ovulares a las secreciones vaginales: Se da como resultado de la acción estrogénica,
     permitiendo la apertura del orificio cervical interno, y de esta manera la exposición de la Decidua al pH ácido vaginal. Esto

     Interleuquinas. Estas tienen acción directa sobre la fibra miometrial, incrementando el pool activo de Calcio, en el retículo
     endoplásmico. Asimismo están implicadas en el aumento en la actividad de las Colagenasas y Elastasas, que conllevan a
     maduración cervical, y en la producción de receptores para Oxitocina, en el miometrio.

    Oxitocina: No tiene un papel preponderante en la génesis del trabajo de parto, pero si es la principal implicada una vez
     que este se ha instaurado. Es un octapéptido que se produce en los núcleos paraóptico y supraventricular y se almacena
     en la hipófisis posterior, cuya función está dada por el aumento de la actividad de las fosfodiesterasas disminuyendo el
     AMPc lo que libera calcio del retículo endoplásmico, y así mismo favorece la formación de Gap Juction para la
     propagación de las contracciones. De la misma manera inhibe la bomba de Calcio- Magnesio, evitando la salida de Calcio
     hacia el espacio extracelular. Es metabolizada por Oxitocinasas plasmáticas, placentarias y uterinas con una vida media
     de 17 minutos al final de embarazo. Así mismo tiene otros efectos secundarios, como ser hipotensor por relajación del
     músculo liso periférico; por similitud con la hormona Antidiurética retiene sodio y agua; favorece la inyección láctea; y está
     implicada en la hiperbilirubinemia del recién nacido por el edema osmótico de los eritrocitos fetales.

Una vez que el trabajo de parto se ha instaurado, se pueden reconocer dos tipos de fenómenos:

    Fenómenos Activos: Son de dos tipos:
     a. Dinámica Uterina: Dada por el triple gradiente descendente, el cual consta de Intensidad, Duración y Frecuencia, con
         contracciones regulares que se inician en el fondo uterino y se propagan hacia abajo y hacia el Cervix.
     b. Dilatación Cervical: Resultado de la Actividad uterina, permite el paso de la presentación fetal.

   Fenómenos Pasivos: Son el resultado de los dos fenómenos anteriores. Los dividiremos en:
    a. Borramiento Cervical: Producido por la disminución en la longitud, y la hidratación del cuello. Es el resultado de la
         apertura del orificio cervical interno.
    b. Formación del segmento uterino inferior: Resultado de la actividad uterina. Con cada contracción aumenta la masa
         muscular en el fondo uterino, incrementando la fuerza de contracción, mientras que se conforma un paso tubular y
         adelgazamiento de las paredes en las porciones inferiores, que permiten el paso de la presentación.
    c. Descenso de la presentación.
    d. Formación de la bolsa de las Aguas.
Asimismo el Trabajo de Parto, tiene cuatro factores que le determinan su curso normal, y son los siguientes:

    El canal pélvico.
    La Dinámica Uterina.
    El feto.
    La fuerza de la musculatura abdominal.

La normal interacción de estos factores logra llevar a feliz termino el trabajo de parto y el parto. De la misma manera las
alteraciones en la integración de cualquiera de estos elementos determinan el origen de las Distocias.

El trabajo de parto instaurado, tiene una evolución bien definida, que se puede diagramar por medio de la curva del
Partograma de Friedman. Este nos da una representación gráfica del parto en cuanto a la dilatación del cuello vs el descenso
de la presentación, con respecto al tiempo.
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Consta de tres períodos:


a.   Borramiento y dilatación: Va desde el inicio del trabajo de parto, hasta completar la dilatación en 10 cm. A su vez se
     subdivide en:

     -    Fase latente: Fase inicial del trabajo de parto, y va hasta los 4 cm. Tiene una duración máxima en las nulípara de 20
          horas, y en las Multíparas de 14 horas.
     -    Fase activa: Se instaura una vez se ha alcanzado los 4 cm, y a si misma se divide en:




          1.   Aceleración: Incremento de la velocidad del trabajo de parto.
          2.   Máxima Pendiente: Tiene una velocidad de dilatación de 1cm/h, para nulípara y de 1.5 cm /h para multíparas. El
               descenso progresa a 1 cm/h para nulípara y a 2 cm/h para multíparas.
          3.   Desaceleración: Comienza a partir de los 8-9 cm, hasta llegar al expulsivo. Su duración máxima es de 3 horas
               en la nulípara y de 1 hora en las multíparas.


b.   Expulsivo: Comienza con la dilatación de 10 cm, hasta la salida total del producto. Tiene una duración máxima de 1hora
     en la nulípara y de 30 min. en las multíparas.


c.   Alumbramiento: Comienza con la expulsión total del producto, hasta la salida de placenta y membranas. Tiene una
     duración máxima de 30 min.


ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO

DISTOCIAS
Son las alteraciones en el curso normal del trabajo de parto. Estas las podemos dividir de la siguiente manera:

    Distocias Mecánicas:
-    Estrecheces del canal del parto.

          1.   Estenosis del estrecho superior.
          2.   Estenosis del estrecho medio.
          3.   Estenosis del estrecho inferior.

     -    Alteraciones de los tejidos blandos.

          1.   Aglutinación cervical.
          2.   Tabiques vaginales.




    Distocias Dinámicas:

     -    Cuantitativas: Las dividiremos en hiper o hipodinamias, y se deben a las siguientes alteraciones:

          1.   Alteraciones en la frecuencia.
               a. Polisistolia: Mas de cinco contracciones en 10 min.
               b. Bradisistolia: Menos de tres contracciones en 10 min.
               c. Asistolia: Ausencia de actividad uterina.

          2.   Alteraciones en el tono.
               a. Hipertonía: Tono mayor de 12 mm Hg.
               b. Hipotonía: Tono menor de 8 mm de Hg.
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          3.   Alteraciones en la Intensidad.
               a. Hipersistolia: Intensidad mayor de 60 mm de Hg.
               b. Hiposistolia: Intensidad menor de 25 mm de Hg.

     -    Cualitativas

          1. Inversión parcial o total del triple gradiente descendente.
          2. Incoordinación uterina.
    Distocias Fetales.

     -    Anomalías en la Situación:

          1.   Situación oblicua: En las multíparas podría darse el parto vaginal, sin embargo en las nulíparas se prefiere la
               cesárea, debido a que cuando se presenta, se asocia a Desproporción Cefalopélvica y falta de encajamiento de
               la presentación.
          2.   Situación transversa: Siempre tendrá parto por cesárea recordando la dificultad para la extracción cuando el
               dorso es anteroinferior.

     -    Anomalías en la Presentación y variedad de presentación.

          1.   Presentación de cara: 0.2% de los partos, secundaria a una deflexión generalizada cuyo punto de diagnóstico
               es el mentón y el punto guía es la nariz. Se considera que en variedades posteriores van a cesárea, sin
               embargo hasta un 50% pueden tener partos vaginales.
          2.   Presentación de frente: 0.03% de los casos en el que el punto guía es la nariz y el punto de diagnóstico es la
               frente, cursan con pronóstico muy desfavorable y por su enclavamiento sobre el pubis van a cesárea.
          3.   Presentación de Bregma: 1% de los partos, cuyo punto de diagnóstico es la fontanela mayor y el punto guía es
               el ángulo anterior de la fontanela, 85% tienen evolución satisfactoria.

     -    Anomalías en la variedad de posición:

          1.   Variedades posteriores.
          2.   Variedades transversas.
          3.   Asinclitismo.

     -    Macrosomía fetal.
     -    Distocia de hombros.
     -    Malformaciones fetales.

    Distocias Ovulares.

     -    Placenta Previa.
     -    Brevedad del cordón.
     -    Proscidencia y laterocidencia del cordón.

Las alteraciones de estos mecanismos llevan a compromiso de las curvas del partograma, que son evidenciables fácilmente en
la evolución del tiempo. De esta manera las podemos clasificar así:

1.   Fase latente Prolongada:

     Se considera cuando su duración es mayor de 20 horas en nulíparas o mayor de 24 horas en multíparas, con una
     incidencia entre el 0.3% y el 1.4% de todos los partos.
     El diagnóstico diferencial se realiza con el falso trabajo de parto con una prueba de reposo terapéutico vs. una detección
     temprana en la dilatación.
     Como etiología frecuente se señala la inmadurez cervical. El pronóstico es favorable ya que el 75% cursan con un parto
     normal.


2.   Fase activa prolongada:


     Es el 2% al 4% de todos los partos. En la nulípara se define como una dilatación menor a 1.2 cm/h y en la multípara
     menor a 1.5 cm/h.
     Su etiología corresponde a Desproporción Cefalopélvica, Malposiciones, Hipodinamias. El pronóstico demuestra que el
     42% culminan en Cesárea, 30% evolucionan con Parto vaginal eutócico, y 20% parto vaginal instrumentado.

3.   Arresto en la dilatación:
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     Es la ausencia de dilatación en dos o más horas, y es la alteración más frecuente de la fase activa, ocurriendo en el 11%
     en la nulíparas y 5% en las multíparas. Como etiología de importancia se menciona la Desproporción Cefalopélvica hasta
     en un 50%. Así mismo las Hipodinamias, Malposiciones, o sedación excesiva.


4.   Fase de desaceleración prolongada:


     Ocurre cuando esta fase en las nulíparas es mayor de tres horas o en las multíparas es mayor de 1 hora. Es la menos
     frecuente de todas las anormalidades del progreso del trabajo de parto, ocurriendo solo en 1% a 2%. Sin embargo la
     mayoría son primigestantes. En un 70% se asocian a otras alteraciones de la fase activa. Su etiología corresponde a
     anomalías en la variedad de posición, de las cuales las principales implicadas son, la Occipitoposterior persistente en un
     40%, Occipitotransversa en un 25%, o DCP en un 15%.

     Del 30% al 50% tendrán un parto vaginal instrumentado y entre un 8% y 16% tendrán un parto por cesárea.


5.   Ausencia de descenso:


     Ocurre por la falta de encajamiento de la presentación en el 3.6% de todos los partos y se asocia en un 94% a un arresto
     en la dilatación. Siendo su causa más frecuente la Desproporción Cefalopélvica hasta en un 54% por lo que el pronóstico
     es reservado y es alta la incidencia en cesárea.


6.   Descenso prolongado:


     Se define como el descenso menor o igual 1 cm/h en las nulíparas o menor o igual a 2 cm/h en las multíparas. Ocurre en
     el 4.7% de todos los partos.


     Su etiología corresponde a Desproporción Cefalopélvica, Hipodinamias, Sedación o Malposiciones. El 65% cursan con
     parto vaginal con descenso lento, el 25% requieren instrumentación y el 10% van a cesárea.


7.   Arresto en el descenso:


     Se define como la falta de progresión a lo largo del canal del parto. Se diagnostica con el cese del descenso por más de
     una hora teniendo como parámetro las espinas ciáticas. Se ve en un 5% de los partos y en cuanto al pronóstico ocurre
     que entre más alto sea el plano de detención o mayor tiempo será más frecuente la cesárea. Se asocia en un 12% a
     hemorragia post parto, en un 21% a sufrimiento fetal agudo y/o a Distocia de hombros.

8.   Parto precipitado:

     Se da cuando se completa la dilatación en 2 horas en la nulípara o en una hora en la multípara. Generalmente el
     diagnóstico es retrospectivo. La etiología no es clara pero se asocia a oxitócicos, prostaglandinas o abruptio de placenta.
     El pronóstico fetal se puede ver comprometido por Sufrimiento Fetal Agudo, así como laceraciones del canal y hemorragia
     postparto.
     Se debe recordar que estas anormalidades suelen ocurrir al mismo tiempo entre sí ya que las causas son muy similares
     para cada una de estas.


DESPROPORCION CEFALOPELVICA

La disparidad materna fetal puede ser de dos tipos:

    Absoluta: Cuando los diámetros cefálicos superan a los de la pelvis. En la pelvimetría clínica se encuentra un arco
     subpúbico menor de 90 grados, diámetro biisquiático menor de 8cm, espinas ciáticas prominentes, sacro plano, o un
     diámetro conjugado diagonal inferior menor de 11.5 cm.

    Relativa: Cuando el feto no se orienta en los diámetros mayores de la pelvis.

El diagnostico se debe sospechar, cuando el feto es grande, de tal forma que la cabeza acabalga sobre la sínfisis púbica,
permanece flotante, con caput sucedaneun y moldeamiento de los huesos del cráneo, deflexión o asinclitismo, de tal forma que
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produce un edema cervical importante. La prueba de Hillis muller es negativa y en la monitoria fetal se puede evidenciar
desaceleraciones precoces.


INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

En la gran mayoría de las patologías obstétricas en las que no se desea prolongar la gestación por diferentes riesgos materno
fetales, se debe favorecer el inicio del trabajo de parto

Las indicaciones de inducción del trabajo de parto las podemos enumerar de la siguiente manera:

1.   Indicaciones Maternas.

        Hipertensión Inducida por el Embarazo.
        Diabetes gestacional.
        Trastornos médicos, que contraindiquen la continuación del embarazo.

2.   Indicaciones Fetales.

        Obito fetal.
        Malformaciones fetales incompatibles con la vida.
        Isoinmunización Rh.
        Retardo del crecimiento intrauterino.
        Embarazo prolongado.

3.   Indicaciones Ovulares.

        Ruptura prematura de membranas.
        Corioamnionitis.

De la misma manera la inducción se encuentra contraindicada en las siguientes condiciones:

1.   Absolutas:
                        Estadio fetal insatisfactorio.
                        Distocias en la Situación.
                        Distocias en la Presentación.
                        Sospecha de Desproporción céfalo-pélvica con feto no encajado.
                        Cesárea corporal.
                        Miomectomía amplia.
                        Cirugía correctiva del piso pélvico.
                        Carcinoma invasivo del Cervix.
                        Tumores previos a la presentación.
                        Situaciones médicas que contraindiquen el trabajo de parto.

2.   Relativas:

        Cesárea segmentaria anterior.
        Gran multiparidad. (> 5 embarazos).
        Sobredistensión uterina.
        Embarazo múltiple.

VALORACION CLINICA DE LA MADURACION CERVICAL

La maduración cervical se refiere al cambio físico y bioquímico que sufren las fibras de colágeno y elastina del Cervix, para
permitir una mayor elasticidad durante el trabajo de parto.

INDICE DE BISHOP

Es un índice, cuyo objetivo es determinar de manera confiable, la posibilidad de inducción del trabajo de parto y los fármacos
ideales para realizarla. Consta a si mismo de cinco parámetros, cada uno de acuerdo al estadio, otorga un puntaje diferente, de
la siguiente manera:
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SIGNO                          0                 1                   2                   3

DILATACION             CERRADO                   1-2 cm    3-4 cm    5 cm

BORRAMIENTO            0-30%           40-50% 60-70% 80%

ESTACION               -3                        -2                  -1 a 0    +1 a +2

POSICION                       POSTERIOR         CENTRAL             ANTERIOR

CONSISTENCIA           DURA            MEDIA     BLANDA

Índices de 9 o más dan 100% de seguridad de éxito en la inducción.

Índices de 5 a 8 dan 5% de fracasos.

Índices de 4 dan 20% de fracasos.

Las posibilidades de inducción las podemos dividir de la siguiente manera.

1.   Farmacológicos.

     a.   Prostaglandinas.

              Misoprostol: Análogo sintético de la Prostaglandina E1. Tiene actividad sobre el colágeno cervical, y oxitócica
               sobre la fibra miometrial.
              Dinoprostona: Análogo funcional de la Prostaglandina E2 (, cuyo efecto radica sobre las fibras colágenas e
               hidratación del cuello. Comercialmente se consiguen como Prostin® (Tab x 3 mg ), o Prepidil Gel® (0.5 mg).

          Las prostaglandinas tiene como efecto secundario, la presencia de nausea y pirexia. Están contraindicadas en
          glaucoma, falla renal, hepática o asma de la gestante.

     b.   Valerianato de Estradiol: Algunos preparados en gel con 150mg de Valerianato de estradiol, intracervicales o en el
          fondo de saco son efectivos en la maduración del cuello, por la alteración del colágeno cervical, sin embargo no es
          rutinario su uso.

     c.   RU486: Antiprogestágeno derivado de la noretindrona que se une al receptor, sin embargo tampoco está disponible
          en nuestro medio y es controvertido su efecto como madurador cervical.

     d.   Relaxina.

     e.   Oxitocina.

2.   Mecánicos:

     a.   Maniobra de Hamilton: Consiste en el despegamiento de las Membranas ovulares de la decidua. Con esto se logra la
          liberación de Prostaglandinas y la exposición de la decidua a las secreciones vaginales.
     b.   Maniobra de Krausse: Se realiza con la inserción de una Sonda de Folley en el canal endocervical, con instilación de
          agua en el balón de a 10 cm, cada 30 minutos, hasta completar 40 cm. Se utiliza en cuellos muy inmaduros.
     c.   Laminaria Japonicun: Lamicel®, polímero de poliacrilonitrilo. Estos dispositivos hidrofílicos se han mostrado
          favorables en la maduración cervical, pero tienen los inconvenientes de favorecer la infección y la ruptura prematura
          de membranas. Se recomienda una dosis de 5mm de Lamicel®, sin embargo no está disponible en nuestro medio.

Los esquemas de inducción, van de acuerdo al índice de maduración Cervical, pelvimetría clínica y bienestar fetal
documentado. Todos los esquemas de inducción tienen un tiempo máximo de espera de dos días, después de los cuales, si no
se logran cambios significativos, se considera inducción fallida, y la vía del parto será la Cesárea. De tal manera, los
dividiremos en dos grupos:

1.   Índice de Bishop menor de 6:
                    Prostin®: Aplicación de una tableta intravaginal, con nueva valoración en 6 horas.
                    Prepidil Gel®: Aplicación del gel intracervical, con nueva valoración en seis horas.
                    Misoprostol: aplicación de 50 mcg, en el fondo de saco posterior, con nueva valoración en seis horas.

     Si no se logro la maduración cervical, se puede repetir la dosis del fármaco utilizado, y nuevamente se valorara en un
     lapso de seis horas.
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2.      Índice de Bishop mayor de 6:

           Oxitocina: Se recomienda iniciar la inducción con 4 unidades de Oxitocina disueltas en 500 cc de Lactato de Ringer,
            en bomba de infusión a 30 cc/hr; con esto logramos una dosis inicial de 4 mu / min.; se incrementa la dosis cada 20
            minutos en cantidad de 2 mu / min., hasta 16 miliunidades/min.

Las complicaciones de la inducción son:

       Hiperdinamia uterina: En caso de que sea secundaria al uso de Oxitocina, las medidas incluyen, la suspensión de la
         infusión, colocación en decúbito lateral izquierdo, instilación de líquidos libres y administración de oxigeno. Si es
         secundaria al uso de Prostaglandinas se recomienda el lavado y la limpieza cervical del fármaco, asociado a las medidas
         generales. Si en cualquiera de los casos las medidas no funcionan, el uso de la analgesia peridural, esta indicado.
       Intoxicación hídrica: Propia de los efectos antidiuréticos de la Oxitocina, se manifiesta con hiponatremia, alteración de la
         conciencia y en estadios muy avanzados convulsiones.
       Estadio fetal Insatisfactorio.


CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

En el transcurso de un trabajo de parto se ven involucrados cambios maternos y fetales, por los cuales el obstetra debe
permanecer alerta para realizar las modificaciones necesarias para llegar a un feliz término.

Recomendamos una evaluación inicial del tipo de pelvis valorando el ángulo subpúbico, diámetro obstétrico e interespinoso.
Realizar así mismo una monitoría a su ingreso y según el riesgo fetal un perfil biofísico.

En presencia de una actividad uterina subóptima, con cambios en el cuello, se debe colocar un refuerzo del trabajo de parto,
con una infusión de Oxitocina en bomba de infusión, en la misma concentración y dosis, hasta lograr contracciones de más de
40 segundos de duración, e intensidad entre 40 y 60 mm de Hg, y una frecuencia de 3 a 4 contracciones en 10 minutos.

El control del trabajo de parto, va de la mano, de la realización de una Monitoria Intraparto, así como de la valoración cada 30
minutos de la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones. Cada 2 a 3 horas se valorara el progreso cervical del
trabajo de parto, y los cambios se registraran en la curva del Partograma.

La analgesia durante el trabajo de parto se realizará por medio de una Anestesia Peridural, una vez se encuentre en fase
activa de la dilatación y una estación de cero o mayor, siempre y cuando la paciente apruebe el procedimiento.


ATENCION DEL PARTO


Se trasladara a la Sala de Partos las siguientes pacientes:


       Primigestantes con dilatación cervical completa, y estación en +2.


       Multigestantes con dilatación completa.


Enseguida se coloca en posición de litotomía, y se realiza aseo perineal completo. Se realiza Episiotomía en los siguientes
casos:


    Paciente Nulípara.
Pacientes con periné continente.




INSTRUMENTACION DEL PARTO


Se realizara en caso de que no exista un adecuado progreso del segundo periodo del trabajo de parto. Asimismo podemos
distinguir tres clases:
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                       TRABAJO DE PARTO NORMAL Y ANORMAL

a.   Fórceps de desprendimiento: Se aplican en caso de que el cráneo fetal haya llegado al piso de la pelvis, la sutura sagital
     se encuentre en el diámetro AP, u oblicuos, y la necesidad de rotación no excede los 45 grados.


b.   Fórceps bajo: Estación mínimo en + 2.


c.   Fórceps medio: Estación por encima de + 2.


Las indicaciones de su aplicación son:

    Profilácticas: Se aplican con la idea de acortamiento del expulsivo, ante cualquier entidad materna o fetal que así lo
     amerite.
     -     Insuficiencia cardiaca.
     -     TBC pulmonar (Tuberculosis).
     -     Hernia que amenaza estrangularse.
     -     Hipertensión inducida por el embarazo.
     -     Edema pulmonar.
     -     Accidente cerebro vascular previo.
     -     Síndrome convulsivo.
     -     Cesárea anterior.


    Terapéuticas:


     -    Expulsivo prolongado.


     -    Estadio fetal insatisfactorio.


     -    Eclampsia en dilatación completa.


     -    Diabetes en estado de hipoglicemia o cetoacidosis.


     -    Shock.


     -    Distocias dinámicas o de tejidos blandos.


     -    Detención en la rotación.


     -    Retención de cabeza, en parto en podálica.


Los requisitos de su aplicación son:


    Dilatación y Borramiento completos.


    Membranas rotas.


    Asepsia y antisepsia.


    Conocimiento de la técnica.
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      Adecuada analgesia.


      Vejiga y recto vacíos


      Episiotomía amplia.


ATENCION DEL PARTO:

Las pacientes ingresan directamente al servicio de urgencias de gineco-obstetricia, es valorada por el Ginecólogo
acompañado del médico interno de turno. Se realiza tacto vaginal (previa autorización verbal de la paciente), se toman signos
vitales, peso, altura uterina, frecuencia cardiaca fetal, revisión de paraclínicos, ecografías y el carné de control prenatal. El
especialista determina si la paciente debe o no ser hospitalizada, de acuerdo a lo evidenciado.

Si no requiere hospitalización, se le dará salida explicando signos de alarma: Sangrado, Salida de líquido, contracciones
regulares 3 en 10 minutos e hipoquinesia fetal.

Si la paciente requiere hospitalización se realizará lo siguiente:

     Elaboración de historia clínica.
     Cuadro Hemático, hemoclasificación y Serología máximo de 2 meses de anterioridad.
     Correlacionar edad gestacional con ecografías previas.
     Monitoria fetal.
     Firma del consentimiento informado para la atención del parto por la paciente y el especialista.
     Se ordenara enema evacuador a todas las parturientas con dilatación menor de 5 cm y con membranas integras.

A la paciente se le realiza: toma de tensión arterial, pulso, temperatura, examen médico completo, tacto vaginal (características
del cuello uterino, estación, variedad de posición, características de la pelvis, integridad de las membranas, sangrado) y se le
aclara la importancia de la realización de un tacto vaginal cada hora aproximadamente para valorar evolución del trabajo de
parto.
Con estos datos se inicia la hoja de control de trabajo de parto (Partograma).

A la paciente se le canalizará vena, se pasa 1000cc de Lactado de Ringer y se continuara a 120-150cc/hora o si amerita
inducción o conducción del trabajo de parto, se administrará oxitocina 3 unidades en cada 500 cc, iniciando a 4 munidades/
minuto, máximo hasta 160 munidades/ minuto.

I. CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO:

Se efectuará con intervalos máximos de 1 hora o menos si la paciente lo amerita.
Se tomarán signos vitales, FCF pre y postcontracción, evaluación cervical y reflejos osteotendinosos. Se cuidara el vaciado
periódico de la vejiga (espontáneo o por cateterismo).
De acuerdo al estado de ansiedad materna se utilizará meperidina 50 mg IM o tramadol 50 mg IM en búsqueda de disminuir el
dolor de la atención de la paciente.
De acuerdo a las características del trabajo de parto se solicitará monitoría fetal intraparto. Se realizará amniotomía durante la
fase activa de la dilatación, teniendo en cuenta de no retira los dedos de la presentación durante la salida de liquido para
controlar esta, y evitar prolapsos de cordón; se observarán las características del líquido (color, olor), además nos ayudará el
procedimiento para facilitar el encajamiento de la presentación. Se debe auscultar la fetocardia postaminotomía.

Cuando la paciente presente dilatación de 10cm, Borramiento de 100%, Estación: + 3, se pasará a la mesa de atención de
parto.

II.   ASISTENCIA DEL EXPULSIVO:

Se tomarán las medidas adecuadas de asepsia, incluida la limpieza perineal, evacuación de la vejica ya sea espontanea o con
sonda de Nelaton,se colocaran campos quirúrgicos, se utilizará equipo estéril.
Se realiza episiotomía mediolateral para ampliar el canal de parto previa asepsia y antisepsia del perine

Posteriormente se atenderá el nacimiento del feto. El pinzamiento del cordón se hace cuando este haya dejado de pulsar a
menos que la madre sea Rh negativo o toxémica, por lo que se pinzará tempranamente y se tomarán muestras de la sangre
del cordón para hemoclasificación y TSH de forma rutinaria y de otros paraclínicos cuando el caso lo amerite.
El recién nacido se pasará con el pediatra para el examen físico completo y su adaptación neonatal.


III. ASISTENCIA DEL ALUMBRAMIENTO:
                                          GUIA DE ATENCION

                       TRABAJO DE PARTO NORMAL Y ANORMAL

Luego de presentarse los signos de desprendimiento placentario se hará una ligera presión sobre el fondo uterino, a medida
que salga la placenta. Se revisara la placenta y membranas para comprobar su integridad.
Se inicia goteo de oxitocina a toda paciente, diluyendo 5 unidades en 500cc de L Ringer pasándose rápidamente los primeros
250cc y luego a 150cc/hora. Y 5 unidades endovenosas lentas
Se coloca antibióticos profilácticos cuando el caso lo amerite (parto instrumentado, por revisión uterina, contaminación fecal,
parto traumático con desgarro I y II), 2 gm de ampicilina o cefalotina a dosis terapéutica.
Si la paciente tiene alguna indicación clara de revisión uterina ( alumbramiento incompleto, RPM mayor de 24 horas,
pretérmino menor de 34 semanas, cesárea previa , atonía uterina, multigestante mayor de 6 partos, corioamnionitis, óbito fetal)
debe ser llevada a salas de cirugía y con las técnicas de asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se debe llevar a cabo la
revisión.

IV. EPISIORRAFIA:

Se hará cambio de guantes, limpieza del área del periné y se sutura por planos con catgut cromado 2-0, al terminar se realizara
tacto rectal.

V. TRASLADO A LA HABITACION:

Se tomara tensión arterial y pulso a los 30 y 60 minutos postparto, control del sangrado genital, se inicia la lactancia materna.
El medico procederá a llenar la hoja de atención de parto y recién nacido, si el parto es intervenido o se le realiza revisión
uterina se realizara nota en la hoja de evolución, diligenciar certificado de nacimiento, las ordenes médicas postparto y demás
papeles requeridos por la institución.

La paciente recibirá oxitócicos por un período mínimo de 8 horas, al término de las cuales se suspende los líquidos
endovenosos, como analgésicos recibirán acetaminofén 500mg cada 6 horas y si el caso lo amerita se aplicará Diclofenac IM
75 mg cada 12 horas.
Se dará consejo y asesoramiento en planificación familiar.
Se dará salida a la paciente luego de 12 horas de observación y si sus condiciones lo permiten.
Para iniciar la lactancia materna, Seque al recién nacido y colóquelo sobre el pecho de la madre inmediatamente después del
nacimiento para facilitar el contacto temprano, permitiendo el contacto piel a piel, inicie la succión del seno durante la siguiente
media hora después del parto a no ser que exista otra contraindicación para hacerlo. Se debe cubrir al niño con una compresa
o cobija previniendo así la hipotermia, en este momento se puede realizar la valoración del APGAR.
Explique que entre más rápido se inicie la estimulación del seno a través de la succión más rápido comienza la producción de
leche, no siendo necesaria ninguna otra bebida.
La succión estimula la producción de oxitocina ayudando al alumbramiento.



9. PUNTOS DE CONTROL:

   Nº de Partogramas diligenciados en X mes / Total de partos atendidos en X mes
   Nº de Partos atendidos en X mes / Total de nacimientos en X mes.
   Nº de Complicaciones derivados de la atención del parto en X mes/ total de nacimientos en X mes
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                           TRABAJO DE PARTO NORMAL Y ANORMAL

ALGORITMO


                                     Ingresa la paciente al servicio de ginecología
                                                                                                                             La paciente ingresa por urgencias o remitida.




                                                    Valoración por el                                               Se realiza examen físico completo y se determina si la
                                                      especialista                                                                                    Se hospitaliza o no.




                                                Se hospitaliza?                                                     Si la paciente no queda hospitalizada se da salida con
                                                                                       no                            Recomendaciones y explicación de signos de alarma




                                                                                                                            Se le explica a la paciente la importancia de la
                                                       si                                                                                  Realización de tactos vaginales.
                                                                                                                                      Se realiza la atención de enfermería


                                                                                                                                                                               Ingresa la paciente
                                                                                                                                                                                          ginecolog
Historia clínica   Monitoría fetal           Paraclínicos       Consentimiento        Ecografías    Carné prenala



                                                                                                                    El parto se puede inducir o no. Se valora y controla el
                                      Parto sin inducción       Parto inducido
                                                                                                                                               Trabajo de parto cada hora.             Valoración
                                                                                                                                                                                         especia
                                                                                                                  Se atiende el trabajo de parto o se pasa la paciente par
                                      Atención del parto                Cesárea                                                                 Cesárea si hay indicación.
                                                                                                                                  Se realiza episiotomía si hay indicación.
                                                                                                                                             Se atiende el alumbramiento
                                        Hospitalización                                                                       Se hospitaliza la paciente durante 24 horas
                                                                                                                                                                                            Se
                                                                                                                                                                                        hospitaliz
                                           salida                                                  Se le da salida a la paciente explicando signos de alarma, puericultura,
                                                                                                                                      Cuidados y asignando cita de control




                                                                                                                                                                                                si




                                                                                                                    Historia                  Monitoría fetal                      Paraclínic
                                                                                                                    clínica                                                           os




                                                                                                                                                                                 Parto sin
                                                                                                                                                                                inducción


                                                                                                                                                                               Atención del
                                                                                                                                                                                  parto

                                                                                                                                                                               Hospitalizaci
                                                                                                                                                                                   ón


                                                                                                                                                                                   salida
                                    GUIA DE ATENCION

                    TRABAJO DE PARTO NORMAL Y ANORMAL



BIBLIOGRAFIA



   Schuarcz R. Duverges Obstetricia Quinta Edición 1995
   Gleicher N Principles and practice of medical therapy in pregnancy 1997
   Williams Obstetricia 7 edición 2006
   Cifuentes Obstetricia de alto riesgo 1994
   J. A. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1997
   Gilstrap Larry C. Cunningham F.Gary, VanDorsten J. Peter. Urgencias en sala de partos y Obstetricia quirúrgica.
    Segunda edición, 2004.
   Clínicas de Norteamérica de Ginecología y Obstetricia, 2004.
          GUIA DE ATENCION

TRABAJO DE PARTO NORMAL Y ANORMAL




GUIAS DE GINECOLOGIA Y
          OBSTETRICIA
 HOSPITAL SAN RAFAEL
          FACATATIVA
                  2006




        INTRODUCCION
                    GUIA DE ATENCION

         TRABAJO DE PARTO NORMAL Y ANORMAL

Las guías que se presentan a continuación, se
realizaron con el fin de guiar el manejo de las
principales patologías identificadas en nuestro
departamento,     además         de    servir   como   apoyo
didáctico a nuestros estudiantes de pregrado y el
personal médico y paramédico involucrado en
nuestro servicio.




     Perfil Epidemiológico servicio Gineco-
                obstetricia año 2005
                   GUIA DE ATENCION

        TRABAJO DE PARTO NORMAL Y ANORMAL




                      DIAGNOSTICO DE EGRESO
                     ESPECIALIDAD GINECOLOGIA
1    PARTO NORMAL                                    1289
2    CESAREA                                         726
3    ABORTO                                          109
4    LEIOMIOMATOSIS UTERINA                           79
5    AMENAZA DE PARTO PRETERMINO                      56
6    EMBARAZO ECTOPICO                                56
7    HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO            47
8    INFECCION VIAS URINARIAS                         40
9    ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA                  31
10   HEMORAGIA POSTPARTO                              24

                            CONSULTA EXTERNA
                       ESPECIALIDAD GINECOLOGIA
1    EMBARAZO NORMAL                                 359
2    HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL                      457
3    EMBARAZO DE ALTO RIESGO                         315
4    DOLOR PELVICO                                   261
5    MASAS ANEXIALES                                 178
6    ESTERILIZACION                                  114
7    ESTADOS MENOPAUSICOS Y CLIMATERICOS FEMENINOS    90
8    INCONTINENCIA                                    79
9    VAGINITIS Y CERVICITIS                           76

								
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