Aplicaci�n de Embarque by o2V7WRX0

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									                                    APLCACIÓN DE EMBARQUE


                                                                                    FOTO




DATOS PERSONALES

NOMBRE (s)                                APELLIDO (s)


FECHA DE NACIMIENTO          (dd-mm-aa) PAÍS DE NACIMIENTO


NACIONALIDAD                              ID. PERSONAL


DIRECCIÓN                                                    APARTADO POSTAL


TELÉFONO (s)                              CARGO A APLICAR
Tel.
Cel.

DOCUMENTACIÓN

PASAPORTE
Número                      Fecha de Emisión                 Fecha de Vencimiento


CERTIFICADO MÉDICO
FECHA DE EMISIÓN                          FECHA DE VENCIMIENTO


TARJETA AMARILLA*
FECHA DE VACUNACIÓN                       FECHA DE VENCIMIENTO


VISA AMERICANA
     Sí             ∆       FECHA DE EMISIÓN**               FECHA DE VENCIMIENTO**
     No             ∆

* Vacuna contra la Fiebre Amarilla.**Aplica si tiene la Visa Americana.
TITULACIÓN MARÍTIMA

LICENCIAS MARÍTIMAS
        CARGO                  No.           FECHA DE EMISIÓN          FECHA DE VENCIMIENTO




CURSOS MARÍTIMOS
       TÍTULO                NIVEL*     No. CERTIFICAD0      FECHA DE EMISIÓN     VALIDEZ**




SEMINARIOS Y CURSOS
       TÍTULO                        INSTITUCIÓN              PAÍS        FECHA DE EMISIÓN




*Nivel Básico / Nivel Avanzado.**Período de Validez en Años/Meses.

                   NOTA: Llenar la siguiente hoja - Requisitos de Experiencia
EXPERIENCIA DE NAVEGACIÓN *

                                                        PESO
                                                                   POTENCIA              CARGO    FECHA DE  FECHA DE
    AÑO         BUQUE         TIPO       BANDERA       MUERTO                 ARMADOR
                                                                    (hp/kw)             ABORDO   EMBARQUE DESEMBARQUE
                                                        (DW)

     5


     4


     3


     2


     1


* Llenar la información de acuerdo a los últimos cinco (5) años.


HABILIDADES Y DESTREZAS                                            OBSERVACIONES GENERALES




IDIOMAS        HABLA           LEE       ESCRIBE

								
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