PRE - EVALUACIÓN
SELECCIÓN DE FONDO
El Nacional Monte de Piedad, I.A.P. ha establecido la participación mediante Fondos diferenciados, con el objetivo de optimizar los tiempos de
convocatoria, así como para agilizar la entrega de los mismos.
Fondo Proyectos
1 Proyectos menores o iguales a $300,000.00
2 Proyectos mayores a $300,000.00 y menores o iguales a $1,000,000.00
3 Proyectos mayores a $1,000,000.00
Proyectos futuros* en los que la Institución solicita hasta el 35% del costo total del
4 Proyecto y puede demostrar al momento de la solicitud que cuenta con el 65%
restante.
* Se deberán considerar solo los proyectos para los que no se han realizado gastos por parte de la Institución, es decir, si la institución solicita para la
construcción de un inmueble adquirido en 2010 no puede considerarse como parte del costo del proyecto la adquisición del mismo ya que el gasto fue
realizado en un ejercicio anterior.
Para presentar una solicitud de donativo a Nacional Monte de Piedad deberás considerar lo siguiente:
Marque el
Monto que la Institución deberá Tipología de las
Fondo Consideraciones adicionales fondo en
solicitar solicitudes
que participa
Las Instituciones con menos de dos años
El menor que resulte del 25% de tus de operación o de nueva creación,
1
egresos ó $300,000.00 ▫Bienes inmuebles deberán participar en el Fondo 1 con un
monto máximo solicitado de $150,000.00
▫Bienes muebles
▫Gastos asistenciales
El menor que resulte del 15% de tus relacionados
2
egresos ó $1,000,000.00 directamente con la
prestación del servicio
Solicitudes mayores a $1,000,000.00 y asistencial.
hasta el 5% tus egresos (sólo Se dará prioridad a proyectos de
3
Instituciones con egresos en 2009 sustentabilidad.
mayores a $20,000,000.00)
Hasta el 35% del Costo Total del ▫Bienes inmuebles Deberá demostrar que cuentan con el 65%
4
Proyecto ▫Bienes muebles del costo total del proyecto.
Notas:
1. Solo se podrá participar en un Fondo y no se recibirán proyectos fuera del rango establecido.
2. Esta información será corroborada con Dictamen 2009, Estado de Resultados, y/o presupuestos presentados ante la JAP, según sea el caso.
3. Las instituciones con menos de 2 años de operación, deberán considerar para el cálculo, los siguientes puntos en orden de importancia: A. Los egresos de enero a diciembre de 2010, B.
Los egresos anualizados de los meses en que operó, C. El monto menor de los ingresos y egresos presupuestados en 2011 ante la JAP.
4. Las Instituciones con menos de 2 años de transformación de A.C. a I.A.P. deberán considerar los egresos 2009 como A.C.
5. Si el cálculo del porcentaje de los egresos es menor a $25,000.00 podrá solicitar hasta $25,000.00.
6. Las Instituciones grandes deberán solicitar para proyectos de infraestructura, crecimiento y para ser autosustentables y se les evaluará el impacto social.
FAA0001 Rev 01
DOCUMENTACIÓN
La Institución deberá elegir en que situación se encuentra y entregar la documentación de la columna correspondiente:
Instituciones con más de 2 años Instituciones con menos de 2
de operación años de operación
Documento No participaron
Participaron en la Participaron en No participaron
en la
Convocatoria la Convocatoria en la Convocatoria
Convocatoria
2010 2010 2010
2010
1. El Proyecto deberá ser capturado por Internet a partir de enero de 2011 para Fondos 1 y 4
y en junio de 2011 para Fondos 2 y 3.
2. Copia simple del Dictamen Fiscal 2009 completo en formato SIPRED (Carta de
presentación, opinión del auditor, notas a los Estados Financieros y TODOS los Anexos).
En los casos que se considere necesario, se podrá solicitar copia simple de los Estados
Financieros al 31 de Diciembre de 2009 (Balance General, Estado de Resultados y Balanza
de Comprobación rubricados por el Representante Legal y el Contador Responsable) las
cifras deberán coincidir con el Dictamen Fiscal 2009.*
3. Copia simple del Acta Constitutiva con el sello de inscripción en el Registro Público de la
Propiedad y del Comercio de Personas Morales.
4. Escritura Pública debidamente protocolizada en que consten los poderes del
Representante Legal para actos de administración.
5. Copia simple del Registro Federal de Contribuyentes. (Los datos deberán coincidir con el
Acta Constitutiva)
6. Copia simple del Estado de Resultados al 31 de Diciembre del 2010 rubricado por el
Representante Legal y el Contador Responsable.
7. Copia simple del Presupuesto de Ingresos, Egresos y de Inversiones en Activos Fijos, para
2011 (Hoja Resumen) presentado ante la JAP.
Notas:
Los documentos deberán cumplir puntualmente con las características señaladas para que puedan ser considerados como entregados.
Las Instituciones con cambios en su Objeto asistencial, en la conformación de su Patronato y/o de Representante legal deberán agregar, copia simple del
acta en donde se mencionan los cambios realizados (protocolizada).
El Proyecto podrá ser llenado en formato de Excel solo por excepción debidamente requisitado con firmas en la última hoja por el Responsable de la
solicitud de donativo.
* Ejemplos:
- Cuando el dictamen fiscal no desglose los gasto administrativos y asistenciales.
- Aquellas Instituciones exentas de presentar su dictamen por miscelánea fiscal, en este caso deberán entregar el escrito presentado ante el SAT manifestando este
hecho.
FAA0001 Rev 01
CAPTURA DE DATOS I.A.P.
1. INFORMACIÓN GENERAL
1. INFORMACIÓN GENERAL
1.0 Nombre de la Institución (en caso de que la institución haya presentado algún cambio en su denominación 1.0 Anotar el nombre completo de la
incluir los siguientes datos: Número de escritura y Fecha de escritura) Institución, el cual deberá coincidir con el Acta
Constitutiva, Publicación del Diario Oficial y
Cédula de Identificación Fiscal (RFC)
Cuando la institución haya cambiado de
nombre será necesario que se especifique el
1.1 Registro Federal de contribuyentes R.F.C.
número y fecha de la escritura en que se
realizó el cambio.
1.1 Mencionar el R.F.C. de la Institución.
1.2 Siglas en el caso de que se utilicen 1.2 Escribir las siglas con las que se conoce a
la Institución.
Ejemplo: CILEA * En caso de no manejar
siglas, dejar en blanco.
1.3 Fecha de inicio de operaciones 1.3 Indique la fecha en que la institución
comenzó a prestar el servicio asistencial, esta
fecha no puede ser anterior a la fecha de
constitución.
1.4 Junta de Asistencia o de Beneficencia Privada a la que pertenece 1.4 Junta de Asistencia del Estado donde esté
inscrita la Institución. Ejemplo: Distrito
Federal, Edo. México, etc.
1.5 Clave Única de Inscripción (CLUNI)
1.5 Indique la Clave Única de Inscripción ante
el Registro Federal de las Organizaciones de
la Sociedad Civil, en caso de contar con ella.
1.6 Logros relevantes de la Institución 1.6 Mencione cuales han sido los beneficios o
productos que ha obtenido la institución con
su labor asistencial hasta el momento.
1.7 Domicilio Fiscal
1.7 Anotar el domicilio completo de la
Calle: Institución sin omitir ningún dato, así como el
Entre las calles: y Número telefónico con clave lada, correo
electrónico, página web y horario de atención.
Referencia: Cuando la institución tenga un domicilio
Número: diferente al domicilio fiscal para recibir
Colonia: mensajería o correspondencia favor de
incluirlo considerando todos los datos
Ciudad: C.P. solicitados en el domicilio fiscal.
Delegación o Municipio: * En caso de cambio en alguno de estos datos
Entidad Federativa: durante el proceso de asignación informar
oportunamente.
Teléfono: Fax.
Correo electrónico:
Página Web:
Horario de oficina: Horario del servicio asistencial:
Domicilio para correspondencia
1.8 Indicar el número de escritura con que se
1.8 Información referente al acta constitutiva constituyó la institución, mencionando también
la fecha de escritura, el nombre del notario,
Datos inscripción ante el Registro
Número de Fecha de Nombre del Número de la número de notaria, estado y los datos de
Estado Público de la Propiedad
escritura escritura notario notaría inscripción ante el Registro Público de la
Folio Fecha de Folio Propiedad considerando el folio y la fecha de
folio
1.9 La(s) persona(s) deberán tener poder para
actos de administración debidamente
1.9 Representante (s) legal (es) para actos de administración
protocolizados en el Registro Público de la
Número de Fecha de Nombre del Número de Folio del Fecha de Periodo de vigencia Propiedad. Mencionar la fecha de escritura y
Nombre Estado
escritura escritura notario notaria RPP Folio RPP De Hasta el periodo en que estará vigente el
Representante Legal.
*En caso de cambio de Representante
Legal durante el Proceso de asignación de
*En caso de cambio de Representante (s) Legal (es), favor de informar por donativos, favor de informar
escrito al Nacional Monte de Piedad oportunamente al NMP.
FAA0001 Rev 01
1.10 La Institución es: 1.10 Primer Piso.- Cuando la Institución aplica
sus recursos directamente a la población
De primer piso De segundo piso Mixta
beneficiada.
En su caso especifique en qué consiste su labor de segundo piso o mixta Segundo Piso.- Cuando los recursos que
capta son para ser entregados a otras
Instituciones.
Mixta.- Cuando realiza ambas actividades.
2. RECURSOS HUMANOS 2. RECURSOS HUMANOS
2.1 Patronato actual de la Institución
Nombre Cargo 2.1 Anotar el nombre completo y cargo de los
miembros del Patronato actual de la
Institución. Deberá corresponder al Acta
Constitutiva de la IAP.
2.2 ¿Algún Patrono ocupa un puesto en la organización de la Institución? 2.2 Marcar con una "X" el recuadro
correspondiente
Sí No
(En caso negativo pase a la pregunta 2.4)
2.3 En caso de ser afirmativa la respuesta
2.3 En caso afirmativo indique lo siguiente anterior se deberán incluir los nombres
completos de los patronos, los puestos que
Nombre Puesto Sueldo mensual
desempeñan y el sueldo mensual
2.4 Anotar el número total del personal
remunerado durante el año 2009
2.5 Anotar el número total del personal
2.4 Número total de personal remunerado voluntario, incluyendo al personal religioso y
2.5 Número total de personal voluntario prestadores de servicio social durante el año
2009.
* No incluir a miembros del patronato.
3. SITUACIÓN FINANCIERA
3. SITUACIÓN FINANCIERA
3.1 Fuentes de Ingreso
Escribir las cifras sin redondear (debe coincidir con el dictamen fiscal 2009 o en su caso con la balanza de
comprobación)
Al 31 de diciembre de 2009
Concepto 1
Efectivo Especie
Ingresos
Aportaciones de Patronos
Cuotas de asociados
Donativos de personas
Donativos de empresas
3.1 La Institución deberá anotar todos los
Donativos del Nacional Monte de Piedad donativos recibidos en el 2009, tanto en
Donativos de organizaciones nacionales de la sociedad efectivo como en especie en los recuadros
civil correspondientes.
* La suma de los donativos en efectivo y
Donativos de organizaciones internacionales de la en especie deberán ser congruentes con lo
sociedad civil reportado en el Dictamen Fiscal.
Donativos de organismos gubernamentales
Donativos para fondos patrimoniales
Recuperación por servicio asistencial
Captación de recursos económicos por otras actividades
Total - -
FAA0001 Rev 01
1
Especifique los donativos en especie y las cantidades promedio mensual recibidos en 2009.
3.2 Ingresos y egresos reales 2009 3.2 Estas cifras deben coincidir con el
Dictamen Fiscal y Estado de resultados 2009.
Concepto 2009 Las Instituciones con menos de 2 años de
Ingresos reales operación deberán llenar el cuadro con
información del 2010.
Egresos reales
Remanente o déficit del ejercicio - 3.3 El desglose debe coincidir con los Estados
Financieros 2009 y/o el Dictamen Fiscal 2009.
-Gasto asistencial: son aquellas erogaciones
3.3 Desglose de gastos 2009
directas que la Institución realiza en las
prestación del servicio asistencial objeto de su
Concepto 2009 existencia.
-Gastos administrativos: contempla aquellos
Gasto asistencial gastos realizados para la planeación,
Gasto administrativo implementación y ejecución de los proyectos,
sistema y controles organizativos, cuyo
Otros gastos objetivo sea el buen funcionamiento de la
Total - propia Institución.
-Otros gastos: contemplar entre otros los
gastos financieros y la cuota a la Junta de
3.4 Balance general 2009 Asistencia Privada
Las Instituciones con menos de 2 años de
Activo Pasivo y Capital
operación deberán llenar el cuadro con
Bancos información del 2010.
Cuentas por pagar
Inversiones
3.4 El total de activo debe ser igual al total de
Cuentas X cobrar Pasivo
pasivo más capital.
Activo Impuestos
Circulante
Circulante Impuestos
Inventarios En caso de existir cuentas que no
Otros pasivos correspondan a los campos establecidos se
Pagos Anticipados deberán agrupar en la cuenta que
Otros activos conceptualmente los contemple.
Pasivo de Largo plazo
Edificios
Las cuentas de activo fijo deben contemplar la
Terrenos depreciación
Patrimonio inicial
Activo Mobiliario y equipo
Fijo Eq. de transporte Remanentes
Capital
Equipo de computo acumulados
Construcciones Remanente del
Activo Diferido ejercicio
Total de activo 0.00 Total de pasivo más capital 0.00
3.5 Presupuestos 2009 y 2010
3.5 Anotar las cifras según los presupuestos
Presupuestado de Presupuestado de
entregados a la Junta de Asistencia Privada.
Concepto enero a diciembre de enero a diciembre de
2009 2010 Las Instituciones con menos de 2 años de
Ingresos presupuestados operación deberán llenar el cuadro con el
presupuesto 2011 entregado a la JAP.
Egresos presupuestados
Remanente o déficit del ejercicio - -
3.6 Explique la forma en que la institución
logrará hacerse sustentable en los proximos 3
3.6 ¿Cómo se hará sustentable la institución a mediano y largo plazo? años.
3.7 Anotar el número total de casas, terrenos,
edificios (en caso de contar con un edificio y
un terreno que se refieren al mismo domicilio
se deberá de considerar solo como un edificio)
3.7 Bienes de la Institución y equipos de transporte que posee la
institución según la situación en que se
Situación
Bienes encuentren.
Propio Rentado Comodato Otro La situación "Otro" puede ser utilizada para
Terrenos bienes prestados o en alguna situación no
Inmuebles considerada
Edificios
Los datos deberán coincidir con el Dictamen
Equipo de transporte Fiscal y Estados Financieros.
FAA0001 Rev 01
4. CLASIFICACIÓN DE SERVICIOS
4. CLASIFICACIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES ASISTENCIALES
4.1 Diagnóstico de la problemática social en la que incide la Institución
¿Cuál es la problemática que atiende con su trabajo?
4.1 Deberá describir el diagnóstico de la
Institución respondiendo a todas las
preguntas.
¿Cuáles son las causas de esta problemática? Características socioeconómicas.- Incluir nivel
socioeconómico, sexo, edad, grupo indígena,
etc. estadísticas que sean relevantes para la
problemática que atiende
Áreas geográficas.- Mencione el estado,
municipio y/o comunidad en que tiene
¿Cuáles son sus manifestaciones o consecuencias?
incidencia la Institución.
Modelo de atención.- Describir la forma y
procedimiento con el que la Institución atiende
la problemática.
¿Cuáles son las principales características socioeconómicas de las personas afectadas por esta problemática? Acciones.- Anotar las actividades que realiza
la Institución para atender la problemática.
Mencione datos o estadísticas que describan a la población
¿En qué áreas geográficas se concentra esta problemática?
¿Cuál es el modelo de atención que utilizan para esta problemática?
Describa las acciones que realizan para solucionar esta problemática
Explique de qué manera sus servicios contribuyen a resolver el problema social
FAA0001 Rev 01
4.2 Número de beneficiarios indirectos en el año 2009
Explique brevemente como obtuvo el número de beneficiarios indirectos:
4.2 Anotar el número total de población
beneficiada indirectamente y describa
brevemente la forma en que calculó dicho
número.
Número de Instituciones beneficiadas en el año 2009 4.3 En caso de Instituciones de segundo piso
4.3 o mixtas deberán anotar el número de
(Instituciones de segundo piso y mixtas)
Instituciones apoyadas.
4.4 Perfil de los beneficiarios directos atendidos por la I.A.P. en 2009
Concepto Grupos Cantidad %
Lactantes
Niños / Adolescentes
Jóvenes
GRUPO DE EDAD
Adultos
Ancianos
Total - 4.4 Anotar el número y porcentaje que
Urbana representa el perfil de su población de
UBICACIÓN acuerdo a cada concepto.
Rural
Total - 0% *No es necesario llenar los recuadros
Alto sombreados.
Medio * La suma de las cantidades deberán coincidir
NIVEL SOCIOECONÓMICO Bajo con los totales.
Pobreza Extrema Lactantes.- 0 a 2 años de edad
Niños / Adolescentes.- 3 a 17 años
Total - 0% Jóvenes.- 18 a 29 años
Femenino Adultos.- 30 a 59 años
SEXO Ancianos.- 60 en adelante
Masculino
Total - 0%
Indígena (especifique)
ETNIA No indígena
Total - 0%
Población que pagó cuota
Población que no pagó cuota
Total - 0%
4.5 Entidad(es) federativa(s) y municipio(s) donde se encuentra la población beneficiada
4.5 Indique los Estados de la República y
Entidad Municipio %
municipios en los que se encuentra la
población beneficiada y los porcentajes que
representan.
TOTAL 100%
FAA0001 Rev 01
4.6 Desglose de los beneficiarios directos atendidos en 2009 por servicio asistencial
Grupo de edad Personas
atendidas
Sector y servicios
Niños / en cada
Lactantes Jóvenes Adultos Ancianos
Adolescentes uno de los
100 Salud Indique con una X el grupo de edad atendido sectores
4.6 Marque con una X los grupos de edad en
110. Prevención los que incide la Institución y enseguida
111. Consulta indique el número total de personas atendidas
112. Hospitalización general en 2009 según los servicios asistenciales
proporcionados.
113. Hospitalización de especialidades
* En caso de proporcionar más de un
servicio evite duplicidades
114. Hospitalización de enfermos contabilizándolo en el servicio asistencial
crónicos predominante.
La suma total debe ser igual al 4.4
115. Rehabilitación y terapia
116. Adicciones
117. Nutrición
118. Trasplantes
119.Ayuda Financiera
120. Subvenciones o Apoyos en Especie
199. Otros serv. de salud
200 Educación
210. Preescolar
211. Primaria
212. Secundaria
213. Preparatoria o equivalente
214. Estudios superiores
215. Posgrados
216. Capacitación laboral
217. Educación especial
218. Becas
219. Educación abierta
220. Carrera técnica
221. Ayuda Financiera
222. Subvenciones o Apoyos en Especie
223 Guarderías
299. Otros Educación
300 Otros servicios asistenciales
*Los datos proporcionados serán
311. Casa hogar validados en la investigación de campo.
312. Atención a niños de la calle
313. Albergue
314. Servicios a la tercera edad
315. Subvenciones o Apoyos en Especie
316. Promoción de programas
317. Centro de desarrollo comunitario
318. Asistencia jurídica
319. Atención a violencia familiar
320. Ayudas financieras
322. Difusión y comunicación
323. Internados
324.Atención a grupos Indígenas
399. Otros servicios
400 Empleo
410. Empleo
TOTAL -
4.7 Anotar cuál es el servicio asistencial que
considere más representativo de la Institución,
de los señalados en el cuadro
4.7 De los servicios anteriores, ¿Cuál es el predominante?
FAA0001 Rev 01
SOLICITUD DE DONATIVO
(PROGRAMA O PROYECTO)
1. DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA O PROYECTO 1. DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA O
PROYECTO
1.1 Nombre del Programa o Proyecto para el que solicita el donativo 1.1 Mencionar el Nombre del Programa o
Proyecto de la Institución al que va dirigido el
donativo.
1.2 Objetivo del Programa o Proyecto
1.2 Explicar cual es el propósito que se
persigue con la realización del Programa o
Proyecto.
1.3 Justificación del Programa o Proyecto
1.3 Enunciar la necesidad de llevar acabo el
Programa o Proyecto (incluir que se va a
hacer, hacia donde van dirigidas sus acciones
y que se pretende lograr)
1.4 ¿Cuál es la metodología que utilizará para atender la problemática?
1.4 Deberá describir el proceso metodológico
de las acciones a realizar.
1.5 ¿Qué actividades requiere realizar? 1.5 Enumerar las acciones que se llevarán a
cabo para la realización del Programa o
Proyecto, estas deben platearse de acuerdo a
las metas establecidas
1.6 Metas o resultados esperados (cuantificables o medibles):
1
1.6 Enliste las metas que pretende lograr de
acuerdo a las actividades planteadas con el
2 donativo de Nacional Monte de Piedad. Estas
deben ser cuantificables y medibles.
3
1.7 Duración del programa o proyecto objeto del donativo (en cuanto tiempo estará terminado):
1.7 Mencione la fecha de inicio y término del
Programa o Proyecto.
1.8 Mencione el área geográfica donde se desarrollará el Programa o Proyecto
1.8 Indicar lo Estados o municipios donde se
implementará el Programa o Proyecto.
1.9 Mencione los riesgos y obstáculos para la realización del Programa o Proyecto
1.9 Describa las dificultades con las que se
pueda enfrentar al implementar el Programa o
Proyecto.
1.10 Mencione si el proyecto se relaciona con algún programa o política pública (Especifique)
1.10 Describa cual es la forma en que se
relaciona su Proyecto con algún programa o
política pública y mencione cual es esta.
1.11 Que tipo de relación(es) mantiene la institución con otras organizaciones o redes de organizaciones para la
1.11 Explique la relación y mencione el
realización del Proyecto (Mencione el nombre de las organizaciones)
nombre de la organización o red de
organizaciones con las que ha participado
para planear, desarrollar o ejecutar el Proyecto
para el que solicita el donativo.
FAA0001 Rev 01
1.12 Cronograma de trabajo
MESES
Actividad / Nombre del responsable 1.12 En este cronograma deberá detallarse el
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
plan de trabajo especificando las actividades a
realizar (pregunta 1.5), la persona responsable
de la realización de dichas actividades, en que
meses se llevarán a cabo y cuanto durarán.
El mes 1 corresponde al inicio de actividades
del programa o proyecto.
1.13 Perfil de la población que será beneficiada con el donativo
Concepto Género Cantidad %
Lactantes
Niños / Adolescentes
Jóvenes
TIPO DE POBLACIÓN
Adultos
Ancianos 1.13 Anotar en el cuadro las características de
Total 0 la población que será beneficiada con el
donativo.
Urbana
ZONA GEOGRÁFICA Rural *No es necesario llenar los recuadros
Total - 0% sombreados.
Alto
Medio
NIVEL SOCIOECONÓMICO Bajo
Pobreza Extrema
Total - 0%
Indígena (especifique)
ETNIA No indígena
Total - 0%
Femenino
SEXO Masculino
Total - 0%
1.14 En caso de Instituciones de segundo piso
Número de Instituciones que serán beneficiadas con el donativo
1.14 o mixtas deberán anotar el número de
(Instituciones de segundo piso y mixtas) Instituciones que serán apoyadas.
1.15 Sector asistencial al que va dirigido el donativo solicitado 1.15 En el recuadro escribir el número de
servicio al que se dirigirá el donativo según el
Salud Educación Empleo Otros servicios cuadro 4.6 de los Datos generales
FAA0001 Rev 01
2. FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO
2. FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO 2.1 Marcar en el cuadro correspondiente el
destino del donativo que solicitan.
*Se podrá marcar más de una opción
2.1 Conceptos solicitados (Indicar si el monto solicitado es para gasto o activo y llenar la(s) tabla(s)
correspondente(s) Gasto asistencial:
En los siguientes tipos de solicitud:
Gasto asistencial.- Sueldos de personal
Gasto asistencial técnico, Sueldos de personal especializado,
Becas, Alimentos, Medicamentos y Otros
gastos asistenciales por ejemplo: viáticos,
Tipo de
Cantidad Descripción Monto solicitado Observaciones gastos de instalación, materiales de curación,
Solicitud
gasolina, mantenimiento de equipo de
transporte, cuotas patronales (IMSS,
INFONAVIT), etc. (en observaciones incluir el
periodo en que se ejercerá el donativo
solicitado).
Total $ -
Bienes inmuebles
En los siguientes tipos de solicitud:
Bienes inmuebles.- Adquisición de una casa
Bienes inmuebles
o terreno, Construcción, Remodelación por
ejemplo: ampliación de baños, habitaciones,
Tipo de acondicionamiento de espacios para cámaras
Cantidad Descripción Monto solicitado Observaciones
solicitud frigoríficas, etc. o Mantenimiento por ejemplo:
cambio de ventanas, pintura, chapas,
impermeabilización, repellado, instalación
eléctrica, etc. (en observaciones incluir el
precio del vendedor, presupuesto de la obra y
Total $ - dirección completa del inmueble)
En las solicitudes de construcción,
remodelación o mantenimiento el monto
solicitado deberá destinarse a una etapa que
permita prestar el servicio asistencial.
Bienes muebles
Bienes muebles
Tipo de En los siguientes tipos de solicitud:
solicitud
Cantidad Descripción Monto solicitado Observaciones
Bienes muebles.- Muebles en general por
ejemplo: camas, sillas, mesas, closets, etc.,
Equipo de cómputo por ejemplo: PC'S,
software, Lap Top, No break, impresoras, etc.,
Equipo especializado por ejemplo: mastógrafo,
Total $ - rayos X, carros camilla, etc. y Equipo de
transporte.
2.2 Monto total solicitado $ - 2.2 Anotar en el recuadro el monto total del
donativo solicitado debe coincidir con la suma
de los gastos y activos solicitados en el punto
2.1
2.3 En caso de solicitar para Construcción, Remodelación o Mantenimiento señalar el estado del inmueble:
2.3 Cuando este solicitando Construcción,
Propio Nombre del propietario remodelación o mantenimiento tendrá que
especificar los datos solicitados.
Rentado Duración del contrato de arrendamiento
Comodato Duración del contrato de comodato
Indicar la fecha de inicio del contrato
Otro Especificar
FAA0001 Rev 01
2.4 Presupuesto desglosado del Programa o Proyecto para el que se solicita el donativo
Rubro Concepto Unidad Total 2.4 Detallar los costos del proyecto agrupados
por los rubros más importantes. En el cuadro
Recursos humanos
se sugieren algunos de estos conceptos. La
Material y/o equipo suma debe coincidir con el Costo Total del
Viáticos Proyecto.
Publicaciones
Gastos administrativos
Bienes inmuebles
(construcción / (compra)
Bienes muebles
Otros
Total del proyecto -
2.5 Mencione los gastos de operación adicionales que generará el proyecto
2.5 Describa brevemente cuales serán estos.
2.6 Anotar la cantidad total que requerirá para
2.6 Costo total del proyecto $ - llevar acabo el Programa o Proyecto para el
que solicita el donativo.
2.7 Fuentes Adicionales del Proyecto Objeto del Donativo
Fuentes de Ingresos Cantidad %
Aportaciones de Patronos 0%
Cuotas de asociados 0%
Donativos de personas físicas 0%
2.7 Anotar en el recuadro la cantidad de
Donativos de personas morales 0%
recursos económicos de la diversidad de
Donativos del Nacional Monte de Piedad 0% fuentes que pretenden captar para el
Donativos de organizaciones nacionales de la sociedad financiamiento del costo total del proyecto y el
civil 0% porcentaje que representa.
Para el caso del Fondo 4 debe anotar las
Donativos de organizaciones Internacionales de la fuentes de donde obtendrá el 65% del Costo
sociedad civil 0% Total del Proyecto.
Donativos de organismos gubernamentales 0%
Donativos para fondos patrimoniales 0%
Recuperación por servicio asistencial 0%
Captación de recursos económicos por otras actividades
0%
Rentas 0%
Intereses 0%
Total del proyecto - 100%
2.8 Explique cómo obtendrá los recursos de estas fuentes
2.8 Mencione los donantes de donde
obtendrá los recursos del cuadro 2.7
2.9 Describa brevemente el Plan de Procuración de Fondos para financiar el Programa o Proyecto
2.9 Mencione la forma en que la Institución
lleva a cabo su procuración de fondos.
2.10 Mencione los ingresos adicionales que generará el Programa o Proyecto
2.10 Enliste los ingresos que pretende lograr
con la implementación del Programa o
Proyecto
FAA0001 Rev 01
3. RESULTADOS ESPERADOS 3. RESULTADOS ESPERADOS
3.1 ¿Qué mecanismos, instrumentos o herramientas utilizará para supervisar la realización de las actividades
planeadas?
3.1 Menciona como se llevará acabo la
supervisión del Programa o Proyecto.
3.2 ¿Qué herramientas utilizará para supervisar el logro de los productos o metas comprometidos?
3.2 Menciona como se llevará acabo la
supervisión de las metas o productos del
Proyecto.
3.3 Cuando se haya brindado el servicio a sus beneficiarios, ¿qué efectos esperaría que se generaran en ellos?
3.3 Describa los cambios que se pretenden
obtener con la implementación del Programa o
Proyecto en la población beneficiada
3.4 Cuando se haya brindado el servicio a sus beneficiarios, ¿Qué impactos a largo plazo cree que se generen en
ellos? 3.4 Señale los cambios esperados en la
población beneficiada a largo plazo.
4. RECURSOS HUMANOS 4. RECURSOS HUMANOS
4.1 Mencione el nombre, puesto y síntesis curricular del coordinador del Programa o Proyecto incluyendo la
4.1 Mencione quien será el encargado de
antigüedad que tiene en la institución supervisar el Programa o Proyecto
considerando experiencias similares al
proyecto dentro y fuera de la Institución.
Indique el cargo que ocupa, el tiempo que
tiene laborando en la institución, si es
voluntario o recibe un sueldo y si forma parte
del Patronato.
4.2 Indique quienes participarán en la realización del Programa o Proyecto (además del coordinador) y su
preparación, antigüedad y experiencia relevante para la realización del mismo.
4.2 Enliste las personas que operarán el
Programa o Proyecto considerando su cargo y
experiencia.
4.3 ¿Para la realización del Proyecto la institución requiere contratar nuevo personal? Especifique
4.3 Mencione los nuevos puestos que se
crearán para la implementación del Proyecto,
en caso de no ser necesario mencione la
causa.
FAA0001 Rev 01
Datos del responsable del donativo solicitado
Nombre:
Cargo dentro de la Institución:
Anotar los datos de la persona responsable
Voluntario: Remunerado: del donativo solicitado, quien será el contacto
para cualquier aclaración.
* Es indispensable proporcionar toda la
Dirección:
información solicitada.
Correo electrónico:
Teléfono particular: Fax:
Celular : Recados:
¿Acepta que su Institución sea visitada por el personal autorizado del Nacional Monte de Piedad para verificar en cualquier momento la información
contenida en este cuestionario o recabar información adicional?
Sí No
¿Acepta que su personal remunerado y voluntario sea entrevistado por el personal autorizado por el Nacional Monte de Piedad?
Sí No
¿Acepta que sus beneficiarios sean entrevistados por el personal autorizado por el Nacional Monte de Piedad?
Sí No
Me comprometo a informar al Nacional Monte de Piedad por escrito y con la documentación que soporte el (los) cambio(s) en los Estatutos del Acta
Constitutiva, Objeto Asistencial, Patronato, Representante Legal, etc.
Manifiesto bajo protesta de decir verdad que toda la información aquí proporcionada corresponde a la realidad.
México, D.F., a de 201
Responsable del donativo que solicita
(Nombre y firma)
FAA0001 Rev 01