Form Pendaftaran www eSDeCe com support eSDeCe com SewarnaDotCom

Document Sample
Form Pendaftaran www eSDeCe com support eSDeCe com SewarnaDotCom Powered By Docstoc
					                            SewarnaDotCom (Distributor pulsa/voucher elektronik GSM-CDMA)
                            Jln Venus Raya No 21 Komp. Metro Soekarno-Hatta Estate 40286
                            Bandung - Jawa Barat - Indonesia
    www.eSDeCe.com          Phone : 022-750 6687 / 022-70022110 / 022-9129 5454
  support@eSDeCe.com        SMS : 0819 1000 3737 / 0819 1000 3838



                         Form Pendaftaran Master Dealer


Informasi Umum
Nama yang didaftarkan                  : (pemilik/toko/outlet)
Nomor HP yang didaftarkan              :
Dealer                                 : AED SewarnaDotCom
Referensi                              :
Customer ID                            : eSDC – MD                (di isi crew)
Kode Unik                              :            (di isi crew)

Informasi Detail
Nama lengkap                           :
Alamat Lengkap                         : Jl.

                                         Kota :                      Propinsi :
Telp                                   :
Fax                                    :
e-Mail                                 :
Lain-lain                              :
Kartu Identitas                        : (KTP/SIM)              No :
Tempat / Tanggal lahir                 :
Jenis Kelamin                          :
Pekerjaan                              :

Informasi pembayaran
Metode                                 : O Tunai O Jemputan O Transfer
Bank 1                                 :                 No Rekening :
Atas nama 1                            :
Bank 2                                 :                 No Rekening :
Atas nama 2                            :

Selanjutnya, sebagai pemilik dan atau penanggung jawab atas nama Mitra SDC menyatakan bertanggung jawab atas
segala akibat transaksi yang dilakukan. Informasi yang saya sampaikan di atas adalah benar adanya dan saya
menyetujui persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh SewarnaDotCom. Persyaratan dan ketentuan
tersebut bersifat mengikat dan dapat diubah sewaktu-waktu jika diperlukan dengan pemberitahuan kepada saya.

            Penanggung jawab                                                        SewarnaDotCom
              Tanda Tangan                                                           Tanda Tangan




Nama Jelas :                                                         Nama Jelas :
Tanggal    :                                                         Tanggal    :


Catatan :
    Harap penulisan isian jelas agar tidak ada kesalahan.
    Untuk aktivasi Registrasi akan di proses paling lambat 1x24 jam hari kerja setelah pembayaran adm diterima.




SewarnaDotCom (Distributor pulsa/voucher elektronik GSM-CDMA)