IL RUOLO DEL PRONTO SOCCORSO E MEDICINA D’URGENZA
NELLE DIVERSE TIPOLOGIE D’OSPEDALE
ANNA MARIA FERRARI
DIRETTORE DEU REGGIO EMILIA
Negli ultimi anni si e’ assistito
ad un utilizzo crescente
delle strutture dedicate all’emergenza-urgenza
ed in particolare del Pronto Soccorso
che ha portato ad un incremento degli accessi
di circa il 50% nel nostro Paese
e nella maggior parte dei Paesi industrializzati
input
Invecchiamento
Fasce popolazione
“vulnerabili”
Crisi sistema
cure primarie Aumentate richieste di salute
throughput
overcrowding DEU
Cure sempre più complesse Scarse risorse
umane e materiali
output
Indisponibilità posti letto
“access block”
Il Pronto Soccorso: Un modello in fase di realizzazione
Anna Maria Ferrari
Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova di Reggio Emilia
DA “Admit to work” A “Work to admit”
Con maggiore permanenza dei pazienti in Pronto
Soccorso e migliore inquadramento
diagnostico / terapeutico
WORK TO ADMIT
RICOVERI
RICOVERI RICOVERI
C
I
II
O.B.I.
N RICOVERI
V O D
A I N L
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Z I Z DIMESSI
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O
N A
E DIMESSI
DIMESSI
DIMESSI
DIMESSI
DIMESSI: 82,1 %
RICOVERATI: 17,9 %
Fonte: Annuario Statistico Nazionale 2005
WORK TO DISCHARGE
Maggiore professionalità degli operatori e maggiori possibilità
diagnostiche
Riduzione dei posti letto per acuti
siamo infatti passati in Italia dai 5,3 posti letto per acuti ogni
mille abitanti nel 1995 ai 3,2 per mille abitanti nel 2005
Richiesta di maggior appropriatezza nei ricoveri
Il tutto ha indotto a dimettere dal PS con diagnosi, indicazioni
terapeutiche e di percorso l’82,1% dei pazienti visitati nel 2005
contro il 77,3% nel 2000
REGIONE EMILIA ROMAGNA
POSTI LETTO PER ACUTI al 31/12/2007
Tutte le Strutture , Pubbliche e private , (esclusi day-hosp. e day-surg.)
15.632
POPOLAZIONE RESIDENTE al 31/12/2007
4.275.802
POSTI LETTO PER ACUTI PER 1000 ABITANTI
3,65
FONTE: ERMES - Flussi informativi Ministero della Sanità
REGIONE EMILIA ROMAGNA
ATTIVITA' DI PRONTO SOCCORSO GENERALE
ANNO 2007
14,65 % PERCENTUALE DI RICOVERO
ANNO 2008
13,86 % PERCENTUALE DI RICOVERO
Rete dell’emergenza urgenza extra ed intraospedaliera
MEDICINA E CHIRURGIA
D’ACCETTAZIONE E
D’URGENZA
PS
CO118 PS
PS
PRONTO SOCCORSO
PS PS
OBI
PS MEDICINA D’URGENZA
PRONTO SOCCORSO
OBI
PRONTO SOCCORSO
La Struttura Complessa di
Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza
è costituita da:
Pronto Soccorso
Osservazione Breve Intensiva
Medicina d’Urgenza (Area di degenza a media ed alta
intensità di cura)
DPR 10/12/1997 n. 484 - Disciplina specifica:
Medicina e chirurgia d’accettazione ed urgenza
Il ruolo del Pronto Soccorso
Il ruolo della Medicina d’Urgenza
Ospedali della rete Hub & Spoke : ruoli diversi?
Ospedali stratificato ad intensità di cura: cosa cambia?
MINISTERO DELLA SANITA’
SISTEMA DI EMERGENZA URGENZA
Linee guida n.1/1996
• Atto di intesa tra Stato e regioni di
approvazione delle linee guida sul sistema
di emergenza sanitaria in applicazione del
decreto del Presidente della Repubblica
27 marzo 1992 recante “Atto di indirizzo e
coordinamento alle regioni per la
determinazione dei livelli di assistenza
sanitaria di emergenza”
SISTEMA DI EMERGENZA URGENZA Linee guida n.1/1996
I servizi di pronto soccorso e di accettazione svolgono:
1. attivita' di accettazione per i casi elettivi e programmati;
2. attività di accettazione per i casi che si presentano spontaneamente e
non rivestono carattere di emergenza-urgenza
3. attività di accettazione di soggetti in condizioni di urgenza differibile
4. attività di accettazione di soggetti in condizioni di urgenza indifferibile
5. attività di accettazione di soggetti in condizioni di emergenza.
SISTEMA DI EMERGENZA URGENZA Linee guida n.1/1996
• “….Nell’ambito dei reparti di medicina
d’urgenza,ove previsti dalla pianificazione
regionale, possono essere individuati un numero
di posti letto ,da valutare secondo le situazioni
locali, da destinare a soggetti in condizioni
cliniche bisognevoli di assistenza e terapia
intensiva ma non in condizioni tali da richiedere
gli interventi propri delle unità di
rianimazione….”
Il ruolo del Pronto Soccorso
Delibera di Giunta regionale
n. 23 del 17 gennaio 2005
Programma della SIMEU per la costruzione
del Sistema Integrato Territorio-Ospedale
dell’Emergenza-Urgenza - 2007
Livelli della risposta ospedaliera all’Emergenza-Urgenza:
i PPI, i Pronto Soccorso e i DEA di I° e di II° Livello
Le modalità della risposta ospedaliera all’Emergenza-Urgenza si
articolano su quattro livelli di operatività:
- Punto di Primo Intervento (PPI)
- Pronto Soccorso Ospedaliero
- Pronto Soccorso dei DEA di I° Livello, a bassa complessità
- Pronto Soccorso dei DEA di II° Livello, ad alta complessità
Programma della SIMEU per la costruzione
del Sistema Integrato Territorio-Ospedale
dell’Emergenza-Urgenza - 2007
I Pronto Soccorso, intesi come luogo operativo ed organizzativo
comune a tutti i livelli operativi, dove si realizzano le prime
fasi degli interventi in Urgenza, vengono definiti in base
alla complessità organizzativa e si avvalgono, a livello di
singolo ospedale, della collaborazione dipartimentale (DEA)
fra strutture interamente dedicate all’Emergenza e strutture
di supporto; costituiscono i nodi della rete e devono essere
integrati tra di loro attraverso l’organizzazione dipartimentale
orizzontale territoriale, che trova la sua più completa
espressione nel dipartimento interaziendale di area vasta
(intesa come territorio nel quale vengono fornite tutte le
risposte sanitarie anche di elevata complessità).
Programma della SIMEU per la costruzione
del Sistema Integrato Territorio-Ospedale
dell’Emergenza-Urgenza - 2007
Pronto Soccorso Ospedaliero
E’ ubicato in un Ospedale di zona della rete ospedaliera.
Il Personale medico appartiene di norma alla S.C. di Medicina e Chirurgia
d’Accettazione e d’Urgenza del DEA di riferimento.
Può essere dotato di letti di Osservazione Breve Intensiva.
L’Ospedale deve essere dotato di S.C. di Medicina Interna, Chirurgia Generale,
Anestesia, Ortopedia, in servizio di G.A. o di Reperibilità secondo le esigenze del
bacino d’utenza; devono essere presenti e disponibili H24 i Servizi di Radiologia,
Laboratorio, Emoteca.
Il PS deve compiere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione e cura del
Paziente di bassa complessità, di ricovero oppure di trasferimento urgente,
mediante il 118 (trasporto primario), al DEA di riferimento, secondo protocolli
concordati per le patologie di maggiore complessità o che richiedano comunque
tecnologie più appropriate, non presenti in sede (ad es. IMA, Ictus, Traumi
Maggiori).
Il personale deve essere addestrato nell’approccio al trauma secondo i dettami
dell’ATLS
Programma della SIMEU per la costruzione
del Sistema Integrato Territorio-Ospedale
dell’Emergenza-Urgenza - 2007
Pronto Soccorso del DEA di I° Livello
E’ ubicato nell’Ospedale principale dell’ASL (ove non insistano DEA di II° Livello).
Nelle ASL, che servono popolazioni molto numerose o territori di grande estensione
e/o di difficile accesso, possono essere previsti più DEA di I° Livello.
Il Personale medico è costituito obbligatoriamente da Medici d’Urgenza, inquadrati in
una Struttura Complessa, o in una Struttura Semplice, appartenente alla S.C. di
Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza del DEA principale, qualora in una
ASL esistano più di un DEA.
Deve essere dotato di letti di Osservazione Breve Intensiva e può essere dotato di
Letti a medio-alta intensità di cure e di assistenza (letti di “Area Critica”, previsti
dall’Atto d’Intesa fra Stato e Regioni del 1996, già citato), anche comuni con l’Area
di Osservazione.
Nei DEA di I° Livello ad alto afflusso ( > 45.000 accessi, anche come somma
dell’attività di più PS afferenti a quel DEA) devono essere previsti Letti a medio-
alta intensità di cure e di assistenza.
Programma della SIMEU per la costruzione
del Sistema Integrato Territorio-Ospedale
dell’Emergenza-Urgenza - 2007
L’Ospedale deve essere dotato di S.C. di Medicina Interna, Chirurgia Generale,
Anestesia e Rianimazione, Ortopedia, di Ostetricia e Ginecologia, di Pediatria, di
Cardiologia con UTIC (ed Emodinamica non interventistica, qualora prevista dal
Piano, integrata nella S.C. di riferimento sovrazonale o di Area Vasta), di Neurologia
con Stroke Unit di I° Livello, Dialisi per acuti, Endoscopia in Urgenza, Psichiatria,
Oculistica, ORL, Odontostomatologia, Urologia, in servizio di G.A. o di Reperibilità o
misto a seconda delle esigenze del bacino d’utenza; devono essere presenti o
disponibili H24 i Servizi di Radiologia con TAC ed Ecografia, Laboratorio, Servizio
Immunotrasfusionale
Il PS deve compiere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione e cura del
Paziente (anche di media complessità), di ricovero oppure di trasferimento
urgente, mediante il 118 (trasporto primario), al DEA di riferimento secondo
protocolli concordati per le patologie di maggiore complessità o che richiedano
comunque tecnologie più appropriate, non presenti in sede (ad es. IMA,
Ictus,Traumi Maggiori).
Nei DEA di I° Livello il personale deve essere addestrato nell’approccio al trauma
secondo i dettami dell’ATLS.
-
Programma della SIMEU per la costruzione
del Sistema Integrato Territorio-Ospedale
dell’Emergenza-Urgenza - 2007
Pronto Soccorso del DEA di II° Livello
E’ ubicato nell’ASO di riferimento per territorio. .
Il Personale medico è costituito da Medici d’Urgenza, inquadrati in una Struttura
Complessa, di riferimento strutturale per l’ASL e di riferimento funzionale per
l’intero bacino sovrazonale o Area Vasta, che si dota a tale fine di un Dipartimento
interaziendale.
Deve essere dotato di letti di Osservazione Breve Intensiva, di letti di “Degenza a
medio-alta intensità di cure e di assistenza (vedi ”Area Critica” prevista dall’Atto
d’Intesa fra Stato e Regioni del 1996, già citato).
Il PS deve compiere interventi diagnostico-terapeutici, di stabilizzazione e cura del
Paziente (anche di alta complessità) e di ricovero, in maniera da dare una risposta
a tutti i bisogni sanitari della popolazione di quel bacino sovrazonale.
Programma della SIMEU per la costruzione del Sistema
Integrato Territorio-Ospedale dell’Emergenza-Urgenza -
2007
L’Ospedale deve essere dotato di tutte le S.C. previste per il DEA di I° Livello.
Inoltre devono essere presenti le altre Strutture complesse, che attengono alle discipline
più rare e complesse non previste nel DEA di I° Livello: Neurochirurgia,
Cardiochirurgia e Rianimazione cardiochirurgica, Chirurgia Vascolare, Chirurgia
Toracica, Chirurgia Maxillofacciale, Chirurgia plastica, Emodinamica interventistica,
Endoscopia digestiva di III° Livello, Broncoscopia interventistica, Radiologia
interventistica, Rianimazione pediatrica e neonatale; devono essere presenti o
disponibili H24 i Servizi di Radiologia con TAC ed Ecografia, Medicina Nucleare,
Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale
Ogni DEA di II° Livello deve essere in grado di dare un’assistenza qualificata alle Patologie
Traumatologiche, svolgendo funzioni almeno di CTZ, Centro Traumi di Zona, secondo
le indicazioni fornite dalla Commissione istituita appositamente dal Consiglio
Superiore di Sanità; le prestazioni di grande complessità vengono fornite dal Centro
Traumi di Alta Specializzazione (CTS), previsto per un bacino di almeno 2 milioni di
abitanti.
Alcune funzioni particolarmente rare vengono svolte in un unico Centro Regionale
(Centro Grandi ustionati, Centro antiveleni) o in Centri Regionali di numero limitato
(Chirurgia Pediatrica, Unità Spinale, Chirurgia del reimpianto di arti): per queste
patologie devono essere previste forme di consultazione, di trasferimento delle
immagini e protocolli concordati di trasferimento urgente.
Programma della SIMEU per la costruzione
del Sistema Integrato Territorio-Ospedale
dell’Emergenza-Urgenza - 2007
Tutti i DEA costituiscono Centro di formazione per i laureandi in
Medicina e Chirurgia e per gli operatori che intendono
partecipare ai corsi accreditati, attinenti alla disciplina in
oggetto
i DEA di II° Livello costituiscono, mediante convenzione con le
Università, Centri di formazione e addestramento per i
Medici ammessi alle Scuole di Specializzazione in Medicina
d’Emergenza e Urgenza.
Ospedali della rete Hub & Spoke : ruoli diversi?
S S
S
H/S S
S S
H/S S
S
S
H/S
S
H ub
S
H/S
S
S S H/S
S S S H ub
H/S S S
S
S
S S
H/S
S S
S
S S S
H/S H ub
S H/S
S
S
S S
Pronto Soccorso Ospedale Spoke
MEDICINA
GENERALE
ORTOPEDIA
con reperibilità
RADIOLOGIA
PRONTO CHIRURGIA GEN.
SOCCORSO
con reperibilità con reperibilità
ALTRE
ANESTESIA
SPECIALISTICHE
??
Rete con reperibilità
dell’Emergenza-Urgenza
IL MEDICO D’URGENZA per poter garantire il corretto processo di cura
al proprio paziente in tempi congrui
deve molto spesso avvalersi dei percorsi della rete Hub & Spoke
Albero decisionale
Fibrinolisi nell’AREA SUD: Montecchio - Scandiano
Scenario B : Paziente in auto-presentazione al PS (se tempo <=60’)
Triage del P.S. Ospedali Distretto Sud
Controllo con DISPATCH che si tratti di uno stroke. Se
positivo Codice giallo stroke
Centro TC
Ambulatorio del PS Esclusa emorragia.
Laboratori parametri vitali ECG
Prelievo profilo STROKE
Dalle ore 19,30-23,30
o Criteri semplificati Trombolisi
invio
Esecuzione immagini in formato elettronico
Invio immediato alla TAC
Profilo stroke al centro AUSL refertante
ed a RE
Controllo dei criteri di eligibilità in base anche agli esami.
Tutto OK
Invio in Neurologia a RE
Si attiva, prima della partenza la reperibilità Neurologica ed infermieristica per la fibrinolisi
Pronto Soccorso Ospedale Hub
CHIRURGIA
ALTRE CHIRURGIE
RIANIMAZIONE GENERALE SPECIALISTICHE
CARDIOLOGIA ORTOPEDIA
NEUROLOGIA
PEDIATRIA
ALTRE
SPECIALISTICHE
DIAGNOSTICHE MEDICINE
dedicate
IL MEDICO D’URGENZA E’ NELLA POSIZIONE
DA CUI E’ NECESSARIO GOVERNARE IL SISTEMA
LE CONNESSIONI DELLA RETE EXTRA ED INTRA DEVONO ESSERE
ORGANIZZATE E CONDIVISE
Diagramma
di flusso
trauma
ALTRI PERCORSI
FAST TRACK
SEE AND TREAT
STREAMING
PROCEDURE BREVI
ACCETTAZIONI PARALLELE :
• PEDIATRICA
• OSTETRICA
• ORTOPEDICA
• OCULISTICA
Federico Lega e Anna Prenestini
L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA OSPEDALIERO E DEGLI ASSETTI INFRASTRUTTURALI-
LOGISTICI DELL’OSPEDALE -17 novembre 2008
Il ruolo della Medicina d’Urgenza
Delibera di Giunta regionale
n. 23 del 17 gennaio 2005
Programma della SIMEU per la costruzione
del Sistema Integrato Territorio-Ospedale
dell’Emergenza-Urgenza- 2007
Area di degenza a medio-alta intensità di cure e di assistenza
Area per la gestione, in regime di ricovero, di pazienti instabili o ad elevato
rischio di instabilità senza indicazione al ricovero in Unità di rianimazione.
Tale area dovrebbe accogliere urgenze cardiorespiratorie, neurologiche,
traumatologiche, metaboliche, tossicologiche, gastroenterologiche ed altre.
Dovrebbe accogliere pazienti provenienti prioritariamente dal Pronto
Soccorso.
Questa struttura può , in casi particolari, sopperire, o direttamente o
mediante trasferimenti concordati, a necessità inderogabili di posto letto
per pazienti ad alta criticità in assenza degli stessi presso la terapia intensiva
Programma della SIMEU per la costruzione
del Sistema Integrato Territorio-Ospedale
dell’Emergenza-Urgenza - 2007
Area di degenza a medio-alta intensità di cure e di assistenza
Tale Area, con la denominazione di “Area Critica”, era
esplicitamente prevista dall’Atto di Intesa Stato-Regioni,
pubblicato in G.U. del 17-5-1996, nei servizi di emergenza
urgenza, ove fosse prevista l’istituzione della S.C. di Medicina e
Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza ( a quel tempo
denominata Medicina d’Urgenza).
E nell’Ospedale stratificato per intensità di cure?
OSPEDALE
Area di degenza a
medio-alta intensità
di cure e di
assistenza
OBI
DB
Sappiamo dove non si deve tornare!!
Grazie
dell’attenzione