Leucemias

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					        Leucemias

Desarrollo y avances en el Instituto de
   Hematología e Inmunología y
        repercusión nacional
Desarrollo en el I.H.I para el manejo de
las leucemias en las últimas 4 décadas
 Caracterización diagnóstica de las
  leucemias . Estudios de marcadores
  inmunológicos, citogenéticos y moleculares.
 Estudio de la Enfermedad Mínima Residual
  ( E.M.R.) en algunas enfermedades.
 Creación del Grupo de Estudio y
  Tratamiento de Hemopatías Malignas en
  Cuba (G.E.T.H.MA.C ) en 1986 .
    Desarrollo en el I.H.I. para el
   manejo de las leucemias en las
        últimas 4 décadas
 Implantación de nuevos protocolos
  terapéuticos para las diferentes variedades
 Centro de formación docente de
  especialistas médicos , de enfermería y
  técnico en el tratamiento de las hemopatías
  malignas
 Centro de referencia nacional
                   LLA
 La SV está alrededor de 80% en países
  desarrollados .
 Creación de grupos cooperativos.
 Mejor caracterización de la heterogeneidad
  de la enfermedad .
 Mejor tratamiento de soporte.
 Creación de centros especializados.
 Estudio de E.M.R.
                      LLA
 Esquemas terapéuticos dirigidos a las
  características biológicas de la enfermedad .
 Mejor conocimiento de la farmacocinética de las
  drogas ( esteroides , L-asparaginasa ,etc.).
 Uso creciente del transplante de células
  progenitoras hematopoyéticas (T.C.P.H.) en
  casos seleccionados .
 Clofarabine (Evoltra) 35% de respuesta en
  pacientes en recaída refractarios con SV
  promedio de 66 semanas
                       LLA
 A partir de 1973 participación en el G.L.A.T.H.E.M
  con protocolos llamados ¨clásicos¨ y desde 1982
  en 5 de tipo BFM hasta 2002 .
 Más de 900 niños de la mayoría del país incluidos
 Estudio del inmunofenotipo desde 1993 por
  diferentes técnicas (UMICIQ, APPAP y citometría
  de flujo).
 Fueron clasificados 271 enfermos ,226 con
  inmunofenotipo B y 45 como T
                     LLA
 Estudio de alteraciones moleculares desde 1992
  inicialmente por Southern blot y desde 1996 con
  RT-PCR .
 Se ha incorporado progresivamente el estudio de
  los genes bcr-abl , TEL-AML y del gen MLL .
 Han sido estudiados 164 enfermos .
 Hay participación en el protocolo IC-BFM-2002
  con casi 140 pacientes de parte del país con
  clasificación inmunológica y molecular
SV global de 986 niños con LLA de
 acuerdo a factores pronósticos
                         Período
      Grupo        I       II       III
    pronóstico

      Bueno      52,04   68,42     72,4


    Intermedio   42,59   53,89     65,75

      Malo       15,31   38,40     43,95
S.L.E. de acuerdo a pronóstico con
          uso de MTX ev
             Supervivencia Libre de Enfermedad
                    Según Pronóstico. Período 3
   1.0

    .9

    .8

    .7                                                    Pronóstico

    .6                                                          3
    .5

    .4
                                                                2
    .3

    .2
                                                                1
    .1
   0.0
         0     30     60   90   120   150   180   210   240


                           tiempo (meses)
                     LMA
 Aspectos comunes con el desarrollo de la
  terapéutica de la LLA aunque con la necesidad de
  un tratamiento de soporte más enérgico.
 SV global de alrededor de 40% con quimioterapia
 Empleo más extendido del T.C.P.H.
 Clasificación OMS que diferencia mejor las
  diferentes variedades .
 Uso de Ac. Monoclonales (Anti-CD 33 , Myotarg)
  en algunas ocasiones .
                   LMA
 Participación en los protocolos del
  G.L.A.T.H.E.M. en la rama pediátrica desde
  1990 en algunos centros del país .
 Estudio del inmunofenotipaje desde 1993
 Se han estudiado 182 LMA no M3
 Pudieron ser clasificados 8 pacientes como
  leucemias megacarioblásticas por
  inmunofenotipaje
                   LMA
 Detección de las traslocaciones 8:21
  (AML-ETO) la inv. 16 y de las alteraciones
  del gen flt3 , éste último desde 2002.
 Han sido estudiados 80 enfermos .
 Desde el presente año comenzó la
  ejecución de un protocolo BFM pediátrico
  con mayor intensidad en la consolidación .
                   LMA
 Se han tratado 93 niños con edades
  comprendidas entre dos meses y 18 años .
 Se obtuvo remisión inicial en 44 pacientes
  ( 60 %).
 La SV global a los 60 meses fue 37%.
 Se efectuaron TCPH mayoritariamente
  autólogos en algunos pacientes .
                    LPA
 Reconocimiento de la t (15:17) PML/RAR α
  como la alteración presente en la mayoría
  de las LPA .
 Eficacia comprobada del A.T.R.A. en la
  obtención de la remisión hematológica y en
  el control de los trastornos de la hemostasia
  en la mayoría de los pacientes .
 Manejo adecuado de las complicaciones
  debidas al uso del A.T.R.A.
                       LPA
 Eficacia del trióxido de arsénico en el tratamiento
  de los pacientes con recaída o resistentes .
 Posibilidad de realizar estudios de E.M.R.
 Mejoría del pronóstico con la asociación del
  A.T.R.A. con quimioterapia para la obtención de
  la remisión molecular y el aumento de la SV .
 Utilización del T.C.P.H. en pacientes
  seleccionados .
                     LPA
 Desde 1991 se emplea el A.T.R.A. en el
  tratamiento de inducción en nuestro país
 El I.H.I. es el centro de referencia nacional .
 Se han realizado tres protocolos desde el
  inicio y los resultados han mejorado
 En la actualidad se utiliza A.T.R.A. y DNM
  en la inducción y refuerzos con A.T.R.A.
                   LPA
 En 37 enfermos se complementó el
  diagnóstico con el inmunofenotipaje
 Se efectúa el estudio molecular del
  reordenamiento PML-RARa ,t (15:17) en
  104 enfermos .
 Se evalúa periódicamente para la detección
  de la E.M.R.
SV de 50 pacientes con LPA
                  Supervivencia Global
 1,0 0



  ,80                              p=0.856 a lo s 26 me ses



  ,60



  ,40



  ,20



 0,0 0
         0   15        30         45            60            75


                      t iempo (m eses)
           SV en LPA
Protocolo con ATRA y DNM en la
           Inducción
                   Supervivencia Global
           Comparación entre Niños y Adultos
 1,0
                     Niños

                                    Adult os
  ,8


                         p=0.088 2 Lo g ran k
  ,6



  ,4



  ,2


 0,0
       0      15        30              45      60   75


                       t iempo (m eses)
                   LMC
 Hasta finales de la década de los 90 el
  único tratamiento efectivo a largo plazo era
  el T.C.P.H. alogénico
 Un grupo de pacientes obtenía remisión
  citogenética y algunos molecular con la
  asociación de Ifn α y citarabina .
 Entre 1994 y 1998 se comienza a emplear
  en ensayos clínicos el Imatinib en adultos y
  en 2003 es aprobado para su uso pediátrico
                  L.M.C.
 Con Imatinib es posible obtener remisión
  molecular mantenida en mayor o menor
  porcentaje de acuerdo a la fase de la
  enfermedad en que se emplee .
 Puede combinarse con Ifn y citarabinma
  para el manejo de pacientes resistentes.
 Se han desarrollado otros inhibidores de la
  TK como el Desatinib y otras drogas
  efectivas .
                     L.M.C.
 En nuestro país el Imatinib se utiliza en todos los
  niños con diagnóstico de L.M.C. y en los adultos
  con criterios de resistencia al Ifn .
 El I.H.I. es el centro coordinador de la atención
  con el Imatinib para esta enfermedad .
 Hubo 75% de pacientes con respuesta
  citogenética mayor con el tratamiento con Imatinib
 El estudio molecular del gen de fusión se efectúo
  en 62 enfermos
    LMC. Distribución de los pacientes tratados con
        Imatinib de acuerdo al sexo y color de la piel

                           Sexo
                Femenino          Masculino      Total
Pacientes
                  No.               No.           No

Blancos            21                30           51

Negros             9                 6            14

Mestizos           4                 12           16

Total              34                47           82
Edad de los pacientes tratados con
             Imatinib
 Adultos : 66
 Niños : 16.
 Mediana : 35 años
 Rango : 5 a 64 años
Estado de la enfermedad cuando se
        administró Imatinib
Fase de la enfermedad   No de pacientes    %


Crónica                       59          71,9


Avanzada                      23          28,1


Total                         82          100
SV de acuerdo a la fase de la
        enfermedad
           Supervivencia Glob al en pacie ntes tratad os con Im a tinib

       Co mparación s egún la f ase de la enf er medad al inicio del tratamiento
 1,0                                                      Fase c róni ca
  ,9                                                               p =0,00

  ,8

  ,7

  ,6

  ,5
                                                          Fase ava nzada
  ,4

  ,3

  ,2

  ,1
 0,0
       0          20         40          60          80          100         120


                       Tiem po de s upervi vencia (m e s es )
                Perspectivas
 Realizar tratamientos modernos que incluyan de
  forma efectiva a todos los pacientes que lo
  requieran a través del G.E.T.H.MA.C .
 Perfeccionar los estudios de inmunofenotipaje y
  otras técnicas de citometría de flujo para índice de
  ADN y E.M.R. que abarque a todos los enfermos
  que lo requieran .
 Incorporar el estudio de mayor número de
  alteraciones genéticas en el momento del
  diagnóstico .
              Perspectivas
 Realizar estudios de E.M.R. en mayor
  número de enfermedades .
 Incorporar más enfermos que lo requieran a
  las técnicas de T.C.P.H. de diversas fuentes
 Desarrollar elementos de farmacocinética e
  incorporar nuevas drogas .
 Mantener los programas de entrenamiento .
             Perspectivas
 Mejorar el tratamiento de soporte,
  fundamentalmente los accesos venosos y la
  terapéutica transfusional.
 Por último pero no menos importante debe
  mejorarse el seguimiento de los pacientes
  curados sobre todo los pediátricos .

				
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posted:12/8/2011
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