Proped�utica Abdominal

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					Propedêutica Abdominal


      Marcello Scattolini

            Médico Assistente
Disciplina de Clínica Médica - UNIFESP


                          marcello.scattolini@gmail.com
               Introdução

   70% dos diagnósticos gastrenterológicos
    são feitos com a história clínica

   90% associando-se ao exame físico

   Exames subsidiários podem se tornar
    desnecessários ou confundidores
   Exame físico abdominal

Sequência do exame:


 1) Inspeção
 2) Ausculta
 3) Percussão
 4) Palpação
                          Inspeção
   Estática
    –   Paciente posições ortostática e decúbito dorsal.
    –   Tipos de abdome
    –   Abaulamentos, retrações, cicatrizes
    –   Pele e anexos
    –   Turgência venosa
   Dinâmica
    –   Hérnias (importância da expiração e expiração forçada)
    –   Respiração
    –   Movimentos peristálticos
    –   Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)
                     Inspeção
      A presença de peristaltismos visíveis em região
      mesogástrica no indivíduo magro com abdome
      flácido pode ser normal.



Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) =
                OBSTRUÇÃO !

          Síndrome de Koenig ou tumor fantasma
                     Inspeção
Existe possibilidade de apenas com inspeção aliada à
percussão, determinar se um tumor é intra-abdominal e
ainda se é ou não retro-peritonial.
              Inspeção

Para diferenciar aumento do volume abdominal
como sendo primariamente intra-abdominal ou
apenas parietal, observa-se a posição da cicatriz
umbilical.
Circulação Colateral
  “tipo cava” x “tipo porta”
Ausculta

   • Ambiente tranquilo
   • Permanência por 2 minutos



   Recomenda-se executar a
   ausculta antes da palpação para
   evitar aumento involuntário do
   peristaltismo.
Percussão


         Técnica

         Sequência

         O que é esperado
Percussão

     • Objetividade
     • Ouvido do examinador < 1m
     • Até 3 repetições
     • Sequenciais
                    Percussão
Sinal de Jobert
A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular
direita onde normalmente se encontra macicez hepática,
caracteriza pneumoperitônio.




                                                T6-T12
                            Traube
Espaço de Traube
Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo
como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago.
Normalmente quando percutido apresenta timpanismo.




                                                           T6-T12
Palpação
                              Palpação
   Superficial

   Profunda (técnica deslizante de Hausman)

   Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)

   Manobras especiais

   Órgãos que só são palpados em condições patológicas:
     –   Bexiga (desde que vazia)
     –   Apêndice cecal
     –   Vesícula biliar
     –   Flexuras do cólon
     –   Delgado
     –   Baço
    Descompressão brusca x Sinal de Blumberg


Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão
quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais
desconfortável à descompressão.
                Palpação
Abaulamentos localizados exigem exame em posição
ortostática a fim de avaliar mobilidade e em ambas
fases da respiração.
                         Psoas
12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmur
           Flexão da coxa sobre quadril
Psoas




   Sinal de Lapinsky*
             Fígado


- Percussão (hepatimetria)
      - Palpação
            - Técnicas (11 descritas)
                 - Posições
Percussão dígito-digital
intensamente dolorosa,
localizada e circunscrita
consiste o Sinal de
Torres-Homem,
característico de abscesso
hepático.
Técnica de Lemos-Torres
Técnica de Mathieu
                     Baço

 Percussão


 Espaço    de Traube

 Palpação
  – Posições especiais ( Shuster)
Baço
Baço
Baço
Baço
Importância
    Para diferenciar à palpação a
    esplenomegalia de um tumor
    renal devemos atentar para:
    1) Presença de chanfraduras
    2) Aumento em aspecto de “vírgula”
    3) Cólon (flexura) permanece
       profundamente ao baço.
                    Importância
Baço infeccioso agudo (malária, endocardite)
        Volume aumentado (até 3-4 cm), mole, borda cortante e
        extremamente doloroso
Baço “crônico” (esquistossomose, linfomas, malária)
        Volume aumentado, duro, borda romba e indolor
Baço “crônico” (LMC, mielofibrose, leishmaniose)
        Volume muito aumentado (até FID), borda romba, duro, indolor

  Superfície:      lisa             hipertensivo, inflamatorio
                   irregular        linfomas
                            Rim

• Limitação propedêutica devido a
posição retroperitonial (pólo
inferior)
• Palpação pelo método de Israel
                       Rim
Giordano x Punho percussão de Murphy




 Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose
 Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos
                      Pâncreas
   Propedêutica limitadíssima;
   Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen
Pâncreas
               Vesícula Biliar
   Palpável quando há
    grande aumento de
    volume
   Sinal de Murphy
                             Ascite
   Inspeção

   Percussão
    – Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL)

    È o método mais precoce para diagnóstico de ascite !!!
    – Teste da macicez móvel (0,3 a 1L)
    – Semicírculo de Skoda) (1-3L)
    – Teste da onda líquida ( Piparote – Peteleco) (>3L)


   Palpação pelo rechaço
Ascite
        Aorta abdominal




Na presença de sopro, obrigatória ausculta de
              ilíacas e femorais.
Aorta abdominal
     Sinais Propedêuticos
 Sinal de Murphy
 Sinal de Giordano
 Sinal de Torres-Homem
 Sinal de Blumberg
 Sinal de Jobert
 Sinal Grey-Turner
 Sinal de Cullen
 Descompressão Brusca
        Abdome Agudo


Dor localizada na região abdominal que seja
suficiente para fazer com que o paciente
procure auxílio médico e que não tenha
diagnóstico prévio, com duração inferior a 6-
24h.
                  Abdome Agudo
 Caract.         Inflam.           Obstrut.             Perf.          Hemorrag.        Vascular


   Dor        Mod – Forte            Mod              Fortissima          Forte       Leve - Mod


Palpação       “Plastrão”          Distensão          “Tábua”           Macicez            ndn
                                                   Pneumoperitônio       móvel


  RHA               ↓                  ↑               Ausente        ↓ ou ausente       normal


Importante   Idade, apêndice,   Cirurgia prévia,   Uso AINH, úlcera      Gravidez        Arritmia
                 vesícula,      chagas, hérnias,        péptica,         ectópica,      cardíaca,
                pâncreas,         neop. cólon,        perfuração      trauma, romp.    tromboilia,
               divertículos,      bolo áscaris         intestinal      Baço, rotura     ateromas,
                 DIP, DII                                               aneurisma     aneurisma de
                                                                           aorta      aorta íntegro,
                                                                                           IAM
               Abdome Agudo
Causas clínicas que levam a quadro semelhante de
abdome agudo:
   Uremia

   Cetoacidose diabética

   Insuficiência adrenal

   Crise falcêmica

   Porfiria Aguda Intermitente
              Caso Clínico
Paciente M.S. , 30 a, médico, chega ao PS com
queixa de nó nas tripas há 15 minutos.
Na anamnese foi verificado que o paciente não
apresentava doenças prévias e que a dor abdominal
teve início súbito, de fortíssima intensidade, sem
fatores de melhora ou piora, acompanhado de dor
torácica tipo pleurítica.
            Caso Clínico
Nos antecedentes foi encontrado apenas uso
de AINH para lombalgia.

Ao exame: regular estado geral, FC=110,
f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat.
sem RA, abdome com defesa importante, DB +,
sem visceromegalias e RHA -
            Abdome Agudo


A radiografia de
abdome em posição
ortostática revelou...
                    Caso Clínico



Para aqueles que não
viram a alteração na
radiografia anterior...
Hipótese Diagnóstica
Propedêutica sem fronteiras...

				
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posted:12/8/2011
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