Universidad Mayor
Facultad de Odontología
Integral Del Adulto I
Recuento de
Estreptococos Mutans
Integrantes:
Ricardo Madrid
Fernando Maddaleno
Carolina Marquez
Catalina Martínez
Sofía Mella
Mauricio Miranda
Ana María Morgan
Rocío Muñoz
Sebastián Nazal
Patricia Normandin
Docente: Dr. Javier del Castillo
Introducción
La odontología como ciencia de la salud ha experimentado un significativo
avance en las ultimas dos décadas gracias a los conocimientos cada vez más
precisos en relación a la etiología y la patogenia de la caries que constituyen las
principales causas de morbilidad en salud bucal. La directa relación que existe entre
la presencia de microorganismos y la prevalencia de caries.
La naturaleza infecciosa de esta patología y su reconocimiento, aislamiento e
identificación de características específicas de los gérmenes, han permitido
determinar el nivel de riesgo frente a la posibilidad de desarrollar caries, como
también la severidad o grado de avance que ésta puede adquirir.
Asimismo, aclarar, cada vez con mayor precisión, las conductas clínicas a
seguir, de igual forma aplicarlo a las ciencias básicas de desarrollo del quehacer
clínico, que se ha transformado en una ciencia del reconocimiento, preservación y
recuperación de la salud.
La caries dental es una enfermedad degenerativa que destruye los dientes en
forma progresiva y localizada. Se inicia por la acción de ácidos orgánicos como el
láctico, elaborados por microorganismos de placa bacteriana, los que desmineralizan
la superficie del diente. Actualmente se acepta la caries como una enfermedad
infecciosa y transmisible, que puede asociarse a serias consecuencias tanto locales
como sistémicas.
Muchos de los gérmenes de la placa bacteriana producen ácidos. Los
carbohidratos fermentables, particularmente sacarosa, constituyen su fuente nutritiva.
En este trabajo se revisa en detalle su patogénesis, agentes bacterianos
etiológicos y los factores asociados al riesgo de su ocurrencia. Entre estos factores
se discute principalmente la importancia del Estreptococo mutans, en cuanto al
riesgo de caries según su magnitud en la boca, los métodos para detectarlo y las
diferentes opciones de tratamiento.
Caries
Enfermedad de origen infeccioso producida por la placa bacteriana,
específicamente por el S. mutans y el Lactobacillus acidofilus, es modulada por
ciertos factores ambientales, que afectan la pieza dentaria produciendo una lesión
desmineralizada de las estructuras del diente con una posterior formación de
cavidad. Es de evolución crónica o aguda, afectando las diferentes estructuras duras
de la pieza dentaria como son el esmalte y la dentina.
Esmalte
Tejido muy calcificado que recubre la corona anatómica de las piezas
dentarias, es el tejido mas duro del organismo debido a su alto contenido de
minerales (96%); dentro de ellos tenemos en su mayoría cristales de hidroxiapatita,
hierro, manganeso , plomo, selenio, vanadio y estroncio.
Sus unidades estructurales son los prismas del esmalte, estos tienen
diferente orientación, tienen apariencia de varillas que se extienden desde el límite
amelodentinario hasta la superficie externa. Los cristales maduros de los humanos
tienen forma hexagonal, son mas grandes que los cristales de la dentina, cemento o
hueso y se ubican paralelos a su eje mayor y muy condensados en la zona de la
cabeza del prisma del esmalte, siendo esta zona la mas mineralizada del esmalte.
En la cola del prisma del esmalte los cristales comienzan a cambiar de
dirección hasta llegar a estar perpendiculares a la cabeza del prisma, además su
número va disminuyendo a medida que nos acercamos a la cola del prisma. Entre los
cristales hay agua, proteínas, lípidos, etc.; a través de ellos pasan sustancias como
ácidos, a estos espacios se les llama poros del esmalte o microporos.
Caries de esmalte
A medida que se acumula la placa bacteriana sobre la superficie dentaria,
penetran los ácidos producidos por la placa bacteriana con lo que se comienza a
disolver los cristales, por lo que los poros se agrandan, la mayor pérdida de
minerales es en profundidad y no tanto en superficie, todo esto por el efecto tampón
de la saliva que disminuye la desmineralización del esmalte en superficie.
Clínicamente al inicio de la desmineralización se observa una mancha blanca
opaca como tiza que corresponde al primer estadio de la caries en esmalte; es una
lesión reversible, si se remineraliza luego de la eliminación de la placa bacteriana.
Histológicamente se pueden reconocer cuatro zonas de avance de la caries
de esmalte, desde afuera hacia adentro estas son:
-Zona superficial
-Zona del cuerpo de la lesión
-Zona opaca
-Zona translúcida
Si se produce pérdida de mas del 50% de los minerales, se producirá una
microcavidad donde llegaran bacterias provenientes de la placa bacteriana que
avanzaran hacia dentina, pasando de caries reversible a irreversible.
Dentina
Tejido mas abundante en el diente, compuesto por matriz dentinaria
calcificada y por las prolongaciones de las células que le dieron origen, los
odontoblastos.
Posee aproximadamente un 70% de materia inorgánica, el resto corresponde
a un 12% de agua y un 18% de materia orgánica. Debido al alto contenido de
materia orgánica, la caries avanza con mayor rapidez que por el esmalte.
Las estructuras fundamentales de la dentina son las prolongaciones
odontoblasticas, tubulos dentinarios y la matriz calcificada.
Las prolongaciones odontoblasticas, son extensiones del citoplasma de los
odontoblastos y se ubican dentro de los tubulos dentinarios estos últimos cerca de la
pulpa se encuentran en mayor numero.
La matriz dentinaria calcificada llena los espacios entre las prolongaciones
odontoblasticas. Existen diferentes tipos de matriz, según su grado de calcificación
las podemos clasificar en:
-Matriz peritubular: Alto contenido mineral, forma las paredes del tubulo
dentinario.
-Matriz intertubular: llena los espacios entre las áreas peritubulares,
forma la mayor parte de la dentina.
Tipos de dentina
1)Dentina primaria: es aquella que se deposita durante las etapas de
formación y erupción dentaria.
2)Dentina secundaria: esta se deposita en forma lenta durante toda la vida
después que la pieza a completado la formación radicular a nivel de la cámara pulpar
y el o los conductos radiculares.
3)Dentina terciaria: esta se deposita como respuesta frente a injurias
ejercidas sobre el odontoblasto a expensas de la cámara pulpar.
4)Dentina esclerótica: esta presenta calcificaciones tanto a nivel intertubular,
peritubular como tubular, puede ser reaccional o fisiológica.
Caries de Dentina
Cuando ya la caries a llegado a dentina los odontoblastos pueden reaccionar
de diferentes formas, una de ellas es que produzca dentina y selle los tubulos (zona
translúcida), más hacia pulpar existe dentina normal, debajo de esta zona se podría
producir dentina terciaria a expensas de la pulpa.
Cuando la dentina ya ha sido invadida por las bacterias producen el
ensanchamiento de los tubulos por la secreción de ácidos, además degradan el
colágeno por las enzimas producidas, destruyéndola por capas. Por esto se forman
nuevas capas con diferentes grados de mineralización (zona translúcida, zona
normal y zona de dentina reaccional).
Clínicamente es una zona con destrucción dentaria que esta teñida de un
color café pardo, es opaca y fácilmente reconocible. Después se observa una zona
de penetración donde hay dentina mas blanda, luego esta la zona desmineralizada
la cual es blanda al tacto, después viene la zona translúcida donde los tubulos
dentinarios están mas sellados; es dura al pasar la sonda. Esta no debe ser retirada
por que es una buena barrera ante injurias, clínicamente cuando llegamos a esta
zona se dice que hemos retirado la caries.
Caries como Enfermedad de origen Multifactorial
La caries es una enfermedad multifactorial con innumerables factores
primarios y secundarios que están involucrados en su etiología y su gravedad.
La evaluación de la mayor cantidad de parámetros involucrados en el proceso
asegura una mayor eficiencia en el diagnóstico de la enfermedad y en el
descubrimiento de los individuos mas susceptibles a ella, los cuales son los
llamados pacientes de alto riesgo.
Pueden ser considerados de alto riesgo si presentan una de estas situaciones:
-Alteración o disminución en el flujo salival.
-Presencia de un número elevado de S. mutans y lactobacilos en boca.
-Pacientes que no hayan tenido contacto previo con flúor.
-Aparición de caries nuevas en un pasado inmediato.
-Presencia de caries en superficies que normalmente no son atacadas por caries.
-Pacientes con alta frecuencia de ingesta de sacarosa.
-Pacientes con abundante placa bacteriana.
Clasificación y Etiología de la Caries
Caries:
Es una enfermedad bacteriana que afecta el tejido calcificado del diente y se
caracteriza por desmineralización de la parte inorgánica y destrucción de la porción
orgánica del diente (Shafer, 1983).
Es la enfermedad más prevalente en la raza humana, aquella que afecta a
toda la raza humana, niveles socioeconómicos, culturales, religiosos y se presenta
en niños, adultos, hombres y mujeres.
La caries constituyen un problema de salud bucal muy importante en nuestra
población del cual debemos conocer algunos aspectos epidemiológicos,
bacteriológicos, ultraestructurales e incluso hoy en día inmunológicos, al margen
también que es fundamental tener presente sus características clínicas e
histopatológicas a fin de poder realizar mejor el tratamiento.
Se ha nombrado que la caries es una infección destructiva, progresiva y su
clasificación puede realizarse desde diversos puntos de vista, y así tenemos caries
de acuerdo a:
1. Tejido afectado:
a)Coronario: -Esmalte.
-Esmalte-dentina.
b)Radicular: -Dentinaria.
2. Según la superficie: -Superficie lisas.
-Puntos y fisuras.
-Superficies libres.
-Superficies proximales.
3. Según su superficie externa: -Lisa.
-Rugosa.
-Cavitada.
4. Según su profundidad: -Esmalte.
-Dentinaria superficial.
-Dentinaria.
-Profunda o próxima a la cámara.
-Penetrante.
5. De acuerdo a su evolución: -Agudas.
-Crónicas.
-Detenidas.
La etiología de la caries es compleja, participando fundamentalmente tres
factores: el diente, la dieta y los gérmenes bacterianos, además del tiempo. Estos al
parecer son los más importantes. Incluso hoy en día tiende a tratarse la caries como
enfermedad infectocontagiosa, especialmente las caries iniciales.
En cuanto al diente, son importantes factores de menor resistencia que
facilitan el avance y/o desarrollo de las caries. Tales como fosas muy profundas en
premolares y molares.
En cuanto a la dieta es muy conocida la relación entre dieta rica en
carbohidratos y mayor incidencia de esta condición. Es considerable el daño que ha
significado en el diente el uso de glucosa que desde hace muchos años el hombre ha
consumido en forma masiva. Hoy en día se recomienda no ingerir más de 10 kilos de
azúcar al año.
Finalmente en cuanto a las bacterias, se piensa que es fundamental y
causante en gran medida de caries el Estreptococo mutans.
También hay otros factores importantes en la etiología, como son la herencia,
y algunas creencias erróneas como que "cada embarazo significa un diente" cariado.
Existen varias teorías que explican el mecanismo etiológico de la caries, las
más importantes son:
Teoría acidogénica
Teoría proteolítica y
Teoría de la proteolísis-quelación
Susceptibilidad a la Caries
Según Slavkin, existen diversos factores en relación a la susceptibilidad a la
caries:
1. Genético (madre, padre e hijo)
2. Genéticos de los microorganismos
3. Transmisión de organismos infecciosos y edad del niño
4. Inmunidad de la mucosa y saliva
5. Dieta y Nutrición
6. Biofilms y ecología microbiana
7. Susceptibilidad de incisivos y molares
8. Medidas de prevención
9. Detección temprana de caries
Saliva y Caries
En relación a saliva y protección al diente, existen al menos cuatro funciones
importantes de la saliva:
1. Capacidad buffer
2. Efecto de limpieza
3. Acción antibacteriana
4. Mantenimiento de saliva supersaturada en fosfato de calcio.
Como ya se señaló el microorganismo cariogénico más importante es el
Estreptococcus mutans y se ha demostrado que la inmunización con éste, en monos
y ratas puede prevenir la caries. Este germen actúa en gran parte por las enzimas
que elabora, siendo las glucosiltransferasas las más importantes y con las cuales
pueden sintetizar gran cantidad de polisacáridos extracelulares a partir de sacarosa.
Pero no es fácil llegar con anticuerpos hasta las bacterias que están en torno al
diente. Los anticuerpos que facilitan la fagocitosis (anticuerpos opsonizantes) y
PMNL pueden llegar sólo a través de la saliva y/o fluido gingival.
A pesar que en 1924, Clarke identificó al S. mutans como responsable de
caries, sólo fue posible en 1969 que Bowen inmunizará con éxito a monos. Desde
ese año han aumentado considerablemente estos estudios, y aún en el ser humano
no hemos sabido de ninguno publicado en que se pruebe vacuna contra la caries.
Factores salivares relacionados a la caries
Efectos sobre Efectos sobre Efectos Rol en elevar
mineralización bacterias sobre pH salivar o de
agregado o la placa
adherencia
bacteriana
Búffers Principal búffer
HCO3- en saliva
Urea Libera NH3
Proteínas
ricas en
arginina
Factores 1 Une a Fe, 2 Puede
antibacterianos también inhibe promover
1Lactoferrina a Fe limpieza por
2 Lisosima 2 Hidroliza agregación
3 Peroxidasa paredes 4 Se une a
4 IgA polisacaridos superficie
secretora 3 Produce bacteriana,
5 a-amilasa OSCN-, inhibe previene
glicolisis adherencia
4 Neutraliza 5 Indirecta-
toxinas y mente
enzimas produce
5 Produce glucanos
glucosa y
maltosa
Factores que 1, 2, 3 y 4: Se 1 Algo de 2 y 4: En
afectan unen a inhibición de s algunos casos
remineralización hidroxiapatita, mutans se une a una
ayuda en bacteria,
1 Histatinas supersaturación promueve
2 Proteínas salival adherencia
ricas en 5 Barrera física 5 Agregado y
prolina y química en la limpieza de
3 Cistatinas película del bacterias
4 Estaterina esmalte orales.
5 Mucinas
HCO3- = bicarbonato; NH3 = amonio; OSCN -= hipotiocianato.
Riesgo de Caries
Riesgo se define como la probabilidad de que algún evento dañino ocurra.
Concepto de Riesgo:
Hasta hace muy poco el diagnóstico de la actividad de la caries se basaba
exclusivamente en el conocimiento del número total de dientes o superficies que se
encontraban con lesiones de caries (prevalencia), o en el número de nuevas lesiones
ocurridas en un plazo determinado de tiempo (incidencia). Estos exámenes poseen
la desventaja de que no son capaces de proveer o indicar la actividad de caries de
las distintas personas en el momento del examen, ya que tanto la prevalencia como
la incidencia miden de forma precaria las señales clínicas de la enfermedad y no los
factores que las producen o que modulan su actividad.
Si consideramos el carácter dinámico del proceso cariogénico, nos daremos
cuenta que estos datos son de índole únicamente retrospectiva, ya que es posible
que exista una alta actividad de caries en ausencia de manifestaciones clínicas de la
enfermedad. Como la visualización de la caries cavitada es muy posterior al inicio de
la misma, la actividad de la caries debe ser considerada alta cuando existan muchos
factores cariogénicos y condiciones críticas presentes en el individuo.
El conocimiento precoz de estos distintos factores impedirá que se produzca la
aparición de nuevas lesiones o nuevas cavitaciones por medio de la prehension.
Todo esto en conjunto permitirá al clínico no solo calcular la presencia, sino que
también la gravedad de la enfermedad por medio de la recopilación de datos sobre
los multifactores que puedan influir en el desarrollo o progreso de nuevas lesiones
cariogénicas.
Es así que esta actual visión del diagnostico de la enfermedad de caries, se
preocupara de establecer el pronóstico de la aparición de nuevas lesiones, es decir
el riesgo individual de cada paciente de desarrollar la enfermedad. En la clínica, el
concepto de riesgo hará necesaria una forma de evaluación más completa,
incluyendo información sobre la cantidad de placa bacteriana, dieta cariogénica,
condición del flujo saliva y los demás moduladores de la actividad de caries.
Es de gran importancia rescatar que los tratamientos restauradores aplicados
a la lesiones de caries no son destinados a mejorar la salud bucal de las personas
sino que solo le evitan y reparan el daño ya producido por la enfermedad en su fase
terminal e irreversible.
Con la identificación de los distintos niveles de riesgo podremos lograr una
mejor distribución de los recursos y esfuerzos de una forma más direccionada, en
vez de hacerlo indiscriminadamente, como se sigue haciendo hoy día.
¿Como seleccionar grupos de riesgo o riesgos individuales?
Varios intentos se han realizados, pero hasta el momento el método “perfecto”
no se ha desarrollado. Esto se explica, considerando la etiología multifactorial de la
caries y por otro lado existen factores y características que frecuentemente
acompañan el desarrollo y aumento del número de caries. A continuación se
nombran algunos de estos factores. Es importante diferenciar entre factores
directamente relacionados con eventos bioquímicos determinantes en el desarrollo
de lesión de caries y factores o circunstancias reaccionadas indirectamente con
dicha lesión.
A.- Indicadores de riesgo.
Aumentan el riego de caries
1.-Socio-económicos :
Personas cesantes.
Clase social baja.
Educación deficiente.
Pero porque estos factores están relacionados con caries.
Puede deberse a una dieta más cariogénica, higiene oral deficiente, ausencia o
déficit de fluoruros. Se debe observar que en algunos casos una economía baja,
puede estar promoviendo las caries ya que los productos carbohidratos son más
baratos que proteínas. Pero puede ser lo contrario, no hay medios para comprar
caramelos.
2.-Salud general.
3.-Enfermedades sistémicas.
Varias incapacidades.
Indagaciones clínicas:
4.-Manchas blancas.
5.-Diente recién erupcionado.
6.-Superficie radicular expuesta.
7.-Surcos y Fisuras profundas.
8.-Sitios retentivos de placa.
B.-Factores bioquímicos.
Tipo de bacteria.
Tipo de dieta.
Cantidad de placa.
Frecuencia de carbohidratos.
Saliva en cantidad y calidad.
Los parámetros que se usan para clasificar al paciente en los diferentes niveles de
riesgo son:
1. Existencia de caries clínicas y radiográficas.
2. Presencia de restauraciones en boca.
3. Utilización de agentes fluorados por parte del paciente.
4. Ingesta de carbohidratos.
5. Nivel de infección por S.mutans en la saliva.
6. Nivel de infección por lactobacilos en saliva.
7. Flujo salival.
8. Capacidad buffer de la saliva.
9. Higiene oral.
10. Motivación del paciente.
Es de acuerdo a estos 10 parámetros que podremos clasificar al paciente en
los siguientes niveles de riesgo:
1. Nivel de riego alto.
2. Nivel de riesgo medio.
3. Nivel de riesgo bajo.
Clasificación del Riesgo Cariogénico (ADA council 1995).
En esta tabla están los factores relevantes para riesgo alto y bajo de caries.
De acuerdo a estos parámetros se puede clasificar al paciente en bajo, medio y alto
riesgo. Pero debe tomarse en cuenta que en nuestro país pueden darse otras
realidades que escapen a esta clasificación. Y es aquí donde el clínico con su
experiencia debe adecuar al paciente en la categoría realmente le corresponda.
RIESGO CARIOGENICO ADULTOS
Bajo No presentar lesiones los últimos
tres años.
Restauraciones adecuadas.
Buena higiene oral.
Visitas dentales regulares.
Moderado 1 lesión los últimos tres años.
Raíces expuestas.
Higiene oral regular.
Lesiones de “mancha blanca” o
lesiones interproximales
radiolúcidas.
Visitas dentales regulares.
Tratamiento ortodóncico.
Alto Más de dos lesiones en los
últimos tres años.
Experiencia pasada de caries
radicular.
Alto número de S. Mutans
(> o = 106 ufc/ml).
Fosas y fisuras profundas.
Mala higiene oral.
Alta ingesta de sacarosa.
Uso inadecuado de flúor.
Visitas dentales regulares.
Flujo salival bajo.
Pacientes de alto riesgo:
1. Pacientes con alteración, disminución o supresión del flujo salival.
2. Pacientes con su capacidad buffer baja.
3. Aquellos que presentan un elevado numero de S. Mutans y Lactobacilos en
boca.
4. Pacientes que no hayan tenido contacto previo o actual con flúor.
5. Presencia de caries nuevas en un pasado inmediato.
6. Pacientes con una alta frecuencia en la ingesta de sacarosa.
7. Pacientes que presenten abundante placa bacteriana.
Nivel de infección como indicador de riesgo de la actividad de
caries.
La caries es una enfermedad multifactorial con innumerables factores
primarios y secundarios que esta involucrados en su etiología y su gravedad.( I.
urzua / F. Stanke “Factores de riesgo y tratamiento cap. 6).
Se ha propuesto una combinación de exámenes para evaluar el riesgo de
caries. Entre ellos tenemos:
1. Historia médica y odontológica.
2. Dieta.
3. Exposición al flúor.
4. Capacidad tampón de la saliva.
5. Flujo salival.
6. Clearence salival.
7. Higiene oral.
8. Índice de formación de placa.
9. Número de S. Mutans y Lactobacilos.
Elementos que pueden ser analizados, para evaluar el riesgo de caries, según
(Bratthall y Carlson).
Características y factores a considerar en la evaluación del riesgo de caries
BACTERIAS AZUCAR SALIVA
Características Adherencia al Nutrientes Nutrientes
significativas en diente. microbianos. microbianos.
la caries
Multiplicación Sustrato para Facilidad o
producción impedimento
Producción de ácido. de
de ácidos a adherencia.
partir de
azúcares. Lavado y
eliminación
de las
bacterias.
Factores que Formación de Frecuencia Tratamiento
pueden ser productos de de los ácidos
evaluados alcalinos. alimentación. formados.
Número y Eliminación Flujo salival.
tipos de del azúcar de
bacterias. la boca. Capacidad
tampón
Capacidad de
producción de
ácidos a partir
del azúcar.
Factores salivales a evaluar para determinar el riego de caries.
Factor salival Categoría de riesgo
Bajo Medio Alto
Flujo salival > o = 1ml /minuto 0,7-1 ml/minuto o = 106
o = 105
(ufc*/ml)
*ufc: Unidades formadoras de colonias.
Recuento de Estreptococo Mutans
Para determinar el riesgo cariogénico individual se puede realizar el conteo
del número de microorganismo en la boca del paciente, para ello pueden utilizarse
dos métodos. Un método semicuantitativo, que se realiza en la consulta por el
profesional con resultados inmediatos, y uno que se realiza en la consulta pero se
manda a un laboratorio especializado para obtener resultados mediatos, este último
es el conteo cuantitativo. Las técnicas más usadas son las semicuantitativas, que
son más rápidas, fáciles, económicas y aplicables por el mismo odontólogo.
1. Método Cuantitativo
Según lo que nos hemos informado, éste es un método muy poco difundido y
usado en nuestra área y en Chile propiamente tal, dejando así de lado un estudio
que nos entregaría una información más objetiva y más precisa sobre el riesgo
individual de caries.
En la Universidad Mayor justamente se está tratando de implantar la técnica
en sus laboratorios de microbiología.
El dentista más conocido en Chile por este tema es el Doctor Alfredo
Linossier, pero ya no lo practica. Hay dos estudios publicados de él sobre recuentos
cuantitativos de Streptococo mutans, estudiados en mujeres embarazadas, y en
niños escolares, destacándose que se empleó exactamente el mismo procedimiento
en ambos.
Método
A) Obtención de las muestras.
Las muestras de saliva se obtienen por estimulación de la secreción
salival utilizando un trozo de parafina sólida estéril de 0,9 gr. (1) -1 gr.(2) durante 2
min.(1) - 5 min. (2).
Se solicita a cada persona que acumule un volumen de saliva en el vestíbulo
labial inferior que permita sumergir una espátula plástica (7,5 x 0,8 cm) en ella, ésta
se coloca en el interior de un tubo estéril, sellado herméticamente con una tapa de
goma, conteniendo un medio de cultivo líquido selectivo para el desarrollo de
colonias de S. mutans.
El resto del volumen de saliva (1-2-3 mL) se deposita en un tubo de ensayo
estéril con la ayuda de un embudo de vidrio. Las muestras de saliva obtenidas de
esta manera se trasladan refrigeradas al laboratorio (4ºC), para su inmediato
procesamiento microbiológico. Se dan 30 min. para el traslado.
B) Estudio microbiológico:
Las muestras de saliva son homogeneizadas con la ayuda de un
agitador de tubos durante un minuto (1) o1 30-40 seg.(2). Luego, 100 uL de muestra
se adicionan a una solución de Na2HP04 (pH 7,4 Buffer, 0,9 ml.). Esta dilución
nuevamente es homogeneizada durante 2 minutos a 37ºC. Las diluciones son para
que el recuento sea claro y preciso.
Este mismo procedimiento se repite 2 veces (tres diluciones en total), y
de ésta última dilución, se siembran 100 uL en placas de Petri con un rastrillo con
agar conteniendo TYCSB, medio selectivo para el desarrollo de colonias para S.
mutans.
Las placas se incuban utilizando un sistema de anaerobiosis (jarras
Gas-Pack ) con una mezcla de 95% N2/5% CO, durante 48 hrs. a 37ºC.
Las muestras obtenidas con la espátula plástica se incuban en el medio
líquido a 37'C durante 48 hrs. (estufa Pasteur ).
Recuento de S. mutans en el Método cuantitativo:
Las colonias de S. mutans desarrolladas durante 48 horas, en placas de
Petri se cuentan utilizando una lupa Spencer con 10X de aumento, considerándose
sólo aquellas adherentes, blanco grisáceas, con superficie rugosa, apariencia de
vidrio esmerilado* y consistencia dura, que no pueden ser disgregadas cuando se
manipulan con un asa de platino, lo cual es una característica que presentan las
colonias de S. mutans que se desarrollan en un medio TYCSB.
La cantidad total de colonias presentes en la placa de Petri se obtiene
utilizando el coeficiente de dilución y fueron denominadas Unidades formadoras de
colonias por mL de saliva (UFC/mL ).Se cuentan una a una las colonias y se
multiplica el número final por 10.000 (dilución previa a la siembra).
(1)
www.scielo.cl
(2) “Nuevas estrategias en cariologia” I. Urzua, F. Stanke
(* esmerilado significa algo negruzco, granoso y duro.).
Medios de cultivo utilizados en le cultivo de estreptococos mutans
Antes de describir los medios utilizados para cultivar E. Mutans, es importante
señalar algunas características de ellos que determinan el medio a utilizar.
1- Son anaeróbios facultativos.
2- La temperatura óptima para su desarrollo es 36 +/- 1°C.
Aunque se pueden multiplicar en presencia de oxigeno algunos autores
recomiendan incubar las placas inoculadas 24 horas en anaerobiosis y luego 24
horas en aerobiosis, ya que esto favorece tanto la formación de agua oxigenada,
como la síntesis de polisacáridos extracelulares, ambos útiles para la diferenciación y
reconocimiento. Sin embargo muchos laboratorios cultivan las placas sembradas
solamente en medios anaeróbicos.
Los agares utilizados son: -Agar sangre de carnero
-MSA
-MSB
-TYCSB
A) Agar sangre de carnero: los estreptococos son alfa y gama hemolíticos, con
excepción de algunas cepas que son beta hemolíticos.
B) MSA (mitis salivarius agar): medio poco selectivo, contiene 5% de sacarosa y
telutorio potásico, azúl tripán y cristal violeta como sustancias inhibitorias.
C) MSB ( mitis salivarius bacitracina): es MSA más 0.2 u/ml de bacitricina y 15%
más de sacarosa que MSA, lo que lo hace más selectivo.
D) TYCSB (tripsina, extracto de levadura, cisteína, sacarosa y bacitricina ): se
desarrollo porque algunos autores señalaban que el medio MSB era inhibidor del
serotipo A. Este agar es el actualmente utilizado en el laboratorio de microbiología
de la Universidad de Chile para realizar el recuento cuantitativo de estreptococo
mutans.
Las colonias en el MSA y MSB aparecen elevadas, convexas, onduladas, de color
azul oscuro, con márgenes irregulares, superficie granular, más o menos adherida y
con una burbuja de color brillante rodeándolas cuando producen polisacáridos
extracelulares. Sin embargo tanto en estos medios como en el TYCSB, el aspecto,
puede variar mucho no sólo entre las especies, sino también entre las cepas de la
misma especie, lo que a menudo dificulta su reconocimiento.
Encuesta realizada al Laboratorio de microbiología de la U. de Chile:
Dra. Nora Silva
Dra. Leila Gómez
La Dra. Nora Silva, del departamento de microbiología de la Universidad de
Chile, usa el mismo método que se usaba en los estudios del Dr. Linossier. El
precio que en la Universidad de Chile cobran por cada muestra es de $6.000, y lo
recomendado es que se tome una muestra salival al principio del tratamiento y otras
a medida que el tratamiento avanza (o sólo una al final). No parece ser tan caro
como para no hacerlo constantemente, aunque es obvio que la mayoría preferirá lo
más barato, fácil, rápido, y también hay que tomar en cuenta la situación económica
de cada paciente
1) Metodología de la toma de la muestra:
- Se le solicita al paciente que no ingiera alimentos 1-2 horas antes previas a
la toma de la muestra, con el propósito de obtener un recuento más
certero. No tendrá relevancia en el resultado de la muestra el previo
cepillado o no de los dientes.
- Para tomar la muestra se coloca en posición cómoda al paciente, ya sea
acostado o sentado.
- Se toma de muestra de saliva estimulándola mediante la masticación de
parafina estéril sólida por 2 minutos.
- La saliva es depositada en un tubo de ensayo estéril.
- La muestra es mandada al laboratorio.
- La muestra no debe someterse a altas temperaturas para impedir la
posible reproducción de los microorganismos, y por consiguiente, un
conteo falseado de la muestra. En épocas de calor, se recomienda
transportar la muestra en un cooler desde la consulta al laboratorio.
2) Cuanto tiempo puede transcurrir entre la toma de muestra y realizar el cultivo.
Con la práctica se ha visto que la muestra puede permanecer refrigerada por
3-4 días, sin que esto altere el resultado de la muestra.
3) Que medio de cultivo es usado?.
Pueden ser usado medios de cultivo tales como:
- TYCSB
- MSA
En el laboratorio de la U. de Chile es usado el método TYCSB. El método
MSA no es usado en Chile debido a que se usó durante un tiempo pero arrojó
resultados poco satisfactorios.
4) Cómo se realiza el recuento de las UFC (unidades formadoras de colonias)?
La muestra de saliva es diluida en el laboratorio, ésta dilución va a depender
del gusto del operador: Ej.: 1:10 250:25 lts. Luego de varias diluciones se
hace un recuento de las unidades formadoras de colonias en el medio de cultivo.
Este conteo se efectúa con la ayuda de una lupa especial llamada “contador
Spencer”.
El número de unidades formadoras de colonias lo multiplico por la dilución
utilizada.
5) Que especialista utilizan el recuento cuantitativo:
Lo más frecuente son especialistas de:
- Operatoria
- Odontopediatria
- Rehabilitadores
6) Resultados obtenidos:
Los valores recomendados por los estudios nacionales de prevalencia
determinan que en un recuento igual o superior a 1 x 10 5 UFC / ml de saliva es
clasificado como de alto riesgo y un recuento menor o igual a 1 x 10 4 clasificado
como de bajo riesgo.
2. Método Semicuantitativo
a) Método de la espátula de madera ( Kohler y Bratthall):
Es un método relativamente simple para evaluar el número de S. mutans en la
saliva estimulada, utilizando placas de Petri en el medio MSB.
Este método proporciona resultados comparables a los obtenidos con el
empleo de métodos bacteriológicos convencionales, siendo útil especialmente en la
evaluación de riesgo de caries en niños, en los cuales no sea posible obtener una
muestra de saliva por la técnica utilizada convencionalmente. Una de sus
limitaciones mas importantes es el plazo de validez después de preparado el medio.
La presencia de bacitracina que no es estable, limita el tiempo de uso en una
semana.
b) Método de adherencia al vidrio:
Este método sirve para diferenciar niveles críticos de S. mutans en la saliva,
clasificando las muestras de la saliva en función de la proporción de estos
microorganismos, que se adhieren a las paredes del tubo de vidrio donde esta el
medio selectivo en forma liquida. Es un procedimiento simple que puede ser
realizado por personas sin experiencia en microbiología. Lo bueno que tiene este
método es que la bacitracina no esta en el medio de cultivo con lo cual no hay limite
de su uso a un plazo de 7 días como sucede en el método de la espátula de madera.
Este test es recomendado para su uso en clínica, programas comunitarios y estudios
epidemiológicos.
Una comparación realizada entre este test de adherencia y el de la espátula
de madera, demostró que sus resultados se correlacionan bien. Niños con bajas
proporciones de caries presentaban niveles bajos de S. mutans en la saliva en los
dos exámenes.
c) Método de la lámina mojada( “ DIP-SLAYD TEST”, Alalusua y col. 1984):
Este es un método simplificado para el recuento de S.mutans en la saliva. Se
coloca saliva estimulada, no diluida, sobre la superficie de una lámina de plástico
excavada (2x5 cm), contenido en agar MS ( Mitis – Salivaris), con 20% de sacarosa.
La superficie del agar se moja completamente y el exceso de saliva es eliminado,
manteniendo la lamina en posición vertical e inclinada por algún tiempo. La lamina se
deja secar por 10 segundos. En seguida, se ubican 2 discos de papel absorbente
conteniendo bacitracina en la superficie del agar, separados a 2 cm uno del otro. La
lamina se coloca nuevamente en el tubo plástico protector, y un comprimido
productor de co2 se pone dentro del tubo. Se lleva a la estufa a 37º Celsius por 48
hrs. El crecimiento de los estreptococos orales, excepto los estreptococos del grupo
mutans es completamente inhibido por el efecto simultaneo de la sacarosa y la
bacitracina. Por lo tanto, la estimación de la densidad de las colonias que crecen
dentro del halo de inhibición de la bacitracina permite calcular el nivel de S. mutans
presentes en 1 ml de saliva. La densidad de las colonias es determinado por
comparación con un diagrama suministrado por el fabricante que clasifica las
densidades en índices de 0,1,2 o 3.
Clase 0: corresponde a ausencia de crecimiento y bajo riesgo de caries.
Clase 1: corresponde a bajo riesgo de caries, menos de 100.000 ufc/ml de saliva.
Clase 2: corresponde al riego medio de caries, entre 100.000 ufc/ml y 1.000.000
ufc/ml de saliva.
Clase 3: corresponde a alto riesgo de caries mas de 1.000.000 ufc/ml de saliva.
Este es un método rápido, ya que no hay necesidad de transporte ni de cono
cimientos anteriores de microbiología, pudiendo ser hecho en consultorio por
personal auxiliar, también es especifico, porque además de identificar correctamente
altos índices COP y actividad de caries, identifica personas con caries inactiva. Y de
la misma forma que el método de adherencia al vidrio, el plazo de validez del medio
de cultivo es de varios meses, ya que la bacitracina no es agregada al agar en el
momento de su preparación.
d)Técnica de inmersión de la lámina (Cariescreen SM, Jordan y Col. 1986):
Este método permite al odontólogo obtener en su propia clínica el recuento de
S. mutans en la saliva. El Kit de Cariescreen esta compuesto por:
Tubo 1(solución de transporte): agua fosfatada buferizada.
Tubo 2(medio de cultivo): agar MS.
La pastilla de Bacitracina.
La pastilla de CO2.
La pastilla de parafina sólida.
Procedimiento.-
1) Se disuelve la pastilla de bacitracina en el tubo 1, creándose una solución
selectiva solo para el Streptoccocus mutans.
2) Se indica al paciente masticar la pastilla de parafina 15-20 segundos e ir
acumulando la saliva que se vaya produciendo.
En pacientes con xerostomía, la muestra puede obtenerse manteniendo al paciente
con un enjuagatorio de 5ml de agua por un minuto. El enjuagatorio es salivado en un
recipiente limpio, y se transfiere aproximadamente 1ml al frasco de diluyente.
3) El paciente debe botar la saliva acumulada en el tubo 1, hasta el nivel indicado 1 a
2ml.
4) Se debe cerrar bien el tubo 1 y moverlo, invirtiéndolo suavemente de arriba hacia
abajo, una vez para homogenizar la solución con la saliva.
5) Luego colocar en el tubo 2, la pastilla de CO 2 con 2 gotas de agua y la paleta del
mismo tubo con el medio de cultivo sumergirla en el tubo 1, para luego colocarla y
cerrarla muy bien en el tubo 2 sin hacer ningún movimiento.
6) Este tubo 2 se llevara rotulado a la estufa de cultivo en posición vertical durante 48
hrs. A temperatura constante (37ºC o 98ºF).
7) Según la tabla de medición semicuantitativa, que adjunta el fabricante, de S.
Mutas se clasificara el paciente según en el rango que le corresponda.
Las colonias típicas de S. mutans son granulares en apariencia y crecen en
relieve a la superficie del medio. Cuando es visto bajo un microscopio de
magnificación 3x o mayor, muchas colonias de S. mutans parecen opacas y
convexas e irregulares en su forma y su superficie es firmemente granular con una
apariencia de vidrio escarchado. Algunas colonias también pueden tener una gota de
líquido sobre su superficie.
En base a comparar la superficie de la paleta con una carta de encía modelo
que se entrega con el test, se clasifica al paciente en:
a) Menos de 250.000 colonias de S. mutans por ml de saliva, lo ubicara en un riesgo
bajo de caries.
b).- Entre 250.000 y 500.000 colonias de S. mutans por ml de saliva, se considera de
mediano riesgo.
c).- Sobre 500.000 colonias de S. Mutans por ml de saliva, se considera de riesgo
alto.
A pesar de que los valores mencionados para esta calcificación de riesgo de
caries son aceptados universalmente en algunas, circunstancias podrán interpretarse
de diferente manera.
Requisitos de los Tests del Riesgo de Caries
Los análisis microbiológicos de laboratorio requieren una formación y unas
instalaciones de laboratorio que superan las condiciones de la consulta del
Odontólogo. Los métodos simplificados para la consulta deben, en todo caso, cumplir
con los requisitos de validez, fiabilidad y fácil manejo. Los medios utilizados deberían
registrar casi exclusivamente Streptococcus mutans y Lactobacilos. Además, debería
existir un valor de hallazgo que remitiera a la probabilidad de afección. Un paciente
que entra en la categoría de alto riesgo de caries (positivo), debería mostrar al cabo
de los años una elevada aparición de caries, mientras que una paciente con bajo
riesgo de caries (negativo) no debería mostrar aumento de caries, o sólo un grado
mínimo. Es decir que deberían darse pocos resultados de test falsos tanto positivos
como negativos. En relación con una afección multicausal como la caries, hay que
tener en cuenta que no hay ningún test que pueda detectar al mismo tiempo la
inmunidad o falta de inmunidad del huésped, los microorganismos y los hábitos
alimenticios.
Empleo de Tests Chair-Side en las consulas de Odontología
Desde el principio de los 70 se cuenta en las consultas de Odontología con
tests chair-side, los cuales permiten determinar semicuantitativamente los
Strepctococcus mutans y los Lactobacilos en la saliva (Larmas, 1975; Jordan et
al.,1987; Pensen y Bartola, 1989).Entre los sistemas de tests ya establecidos se
cuentan Dentocult SM y Dentocult LB/Orion Diagnostica, Cariescreen SM/APO
Diagnostics, CariesCheck SM y CariesCheck LB/Hain DiagnostiKa. Tienen en
común el que todos se basan en métodos de cultivo. Tras la incubación a 37ºC en la
incubadora, se procede a la evaluación del número de gérmenes comparando con
las correspondientes tablas. La experiencia con estos test muestra que deberían
mejorarse, dado que los pasos son complicados y albergan una serie de fuentes de
error. Algunos de estos aspectos son las distinta duración de los tiempos de
incubación de los respectivos de tests de S. mutans y Lactobacilos, el gasto de
material provocado por los distintos tubos del test, la rápida caducidad especialmente
del test MS y la poco fiable selectividad de los distintos productos.
Test CRT bacteria - Vivadent.-
El test de riesgo de caries, cuando y por qué se realiza:
Este test está contraindicado con cavidades existentes o con 4 o más lesiones
iniciales. Un tratamiento con antibióticos debería remontarse a dos semanas antes; la
utilización de un colutorio antibacteriano, por lo menos a 12 horas antes.
En el caso de pacientes primariamente sanos o que ya han sido tratados y sin
indicios clínicos de un riesgo de caries, el control regular del número de
Estreptococcus mutans y de Lactobacilos suministra información frente al cambio a
una mayor presencia (Kneist et al., 1988). Esta estrategia ofrece la posibilidad de
adoptar medidas preventivas más precoces. Otro grupo objetivo importante lo
constituyen las madres. Se ha demostrado que los hijos de madres con un gran
número de gérmenes presentan generalmente números altos de gérmenes (Köller et
al., 1983). Los niños sin caries tienen normalmente < 105 UFC de Streptococcus
mutans por milímetro de saliva (Krase, 1988). Programas de prevención especiales
antes y después del parto podrían mejorar considerablemente la salud de madre a
hijo (Günay et al., 1988).
También antes de los tratamientos de ortodoncia se recomienda evaluar los
datos microbiológicos, dado que en caso de una carga germinal alta el riesgo de
caries aumenta dramáticamente con la fijación de brackets, puesto que la higiene
bucal se hace más difícil. Antes de efectuar intervenciones protésicas o restaurativas
de importancia, y para el control regular de la calidad de estos trabajos, se
recomienda la utilización de tests de caries.
CRT bacteria paso a paso.-
La utilización de CRT bacteria resulta sencilla y rápida. El paciente muerde
una pastilla de parafina, para transferir las bacterias de la superficie del diente a la
saliva y se recoge la saliva en un recipiente adecuado. Aquí se recomienda tener en
cuenta también el índice de flujo de la saliva y la capacidad amortiguadora CRT
buffer/Vivadent, a fin de completar el registro del hallazgo y trabajar al mismo tiempo
económicamente.
Una pastilla de NaHCO3 que se pone en el fondo del recipiente de la prueba,
libera CO2 en contacto con la humedad, lo cual crea una atmósfera favorable para el
crecimiento de las bacterias. Una vez retirada la lámina protectora, hay que trabajar
rápidamente. Es decir, que no debe dejarse mucho tiempo los soportes del agar sin
su protección. Además, hay que evitar que haya corriente, estornudar o toser en
dirección del agar, en pro de la mayor estabilidad de los tests incubados.
Además así se evita también un crecimiento de mohos (Contaminación).
Hay que tener cuidado y humedecer por completo con saliva ambos agares, sin
rayarlos, con la ayuda de una pipeta. Las bacterias sólo pueden crecer en las zonas
que entran en contacto con la saliva. Manteniendo el soporte ligeramente inclinado,
se impide que la saliva se deslice con excesiva rapidez y se favorece la humectación
de la superficie. El soporte de agar se vuelve a meter de inmediato en el tubo de
prueba, cerrando este bien. Dos días de incubación (en la incubadora), por ej. En
Cultura/Vivadent o en la incubadora-CRT/Vivadent, a 37 ºC, bastan para que las
colonias de bacterias crezcan. Esta es una ventaja frente a otros sistemas, en los
cuales los resultados se obtienen a diferentes intervalos: los de los Estreptococcus a
los dos días y los de los Lactobacilos, sólo al cabo de cuatro días. Si CRT bacteria
permanece más tiempo en la incubadora, por ej. por causa del fin de semana, no hay
problemas. Sólo se podrían presentar las colonias más grandes, pero no más
numerosas. Los soportes del agar se desechan al humedecerlos con un
desinfectante adecuado, o tras su paso por el autoclave.
Modificaciones del método:
Una modificación del método permite la determinación de los Streptococcus
mutans en la placa. Con un pincel, un gancho o un palillo dental se toma placa y se
extiende con cuidado sobre el agar azul, dejando sitio para cuatro pruebas colocadas
paralelamente. Para mayor seguridad, se añade un poco de agua sobre la pastilla de
NaHCO3, dado que es posible que en esta variante no gotee suficiente saliva, para
generar la liberación de CO2. Estas pruebas se incuban también dos días.
Este método es recomendable con niños pequeños, que no saben recoger la
saliva, con pacientes con xerostomía y pacientes con problemas de masticación.
Otras posibilidades de tomar muestras con niños pequeños pueden ser la toma de
saliva con una pipeta o bien girar una espátula de madera sobre la lengua, que luego
se extiende sobre el agar. En pacientes con xerostomía existe otra variante que
consiste en hacer que el paciente se enjuague por unos segundos con agua
esterilizada. En los dos últimos modos de proceder, sin embargo, hay que esperar un
recuento de microorganismos menor.
Evaluación:
Los Streptococcus mutans aparecen en el agar azul como pequeñas colonias
azules de diámetro < 1 mm, mientras que los Lactobacilos crecen en el agar
transparente como colonias blancas. La comparación con las imágenes
correspondientes de la model chart permite evaluar el riesgo de caries, siendo de
relevancia clínica la diferenciación de “riesgo de caries alto o bajo”. Un hallazgo
superior a 105 UFC de Streptococcus mutans o de Lactobacilos por ml de saliva
remite a un elevado riesgo. La observación de pruebas de placa incubadas
proporciona la información de Streptococcus mutans “si/no”. Manteniendo el soporte
del agar inclinado sobre una lámpara facilita la evaluación. También el uso de una
lupa puede ser útil.
Valores comerciales del CRT bacteria:
El representante en Chile de la Vivadent es Dental Guzmán, y nos entrego los
siguientes valores: Incubadora CRT/Vivadent= $ 190.000 (pesos).
Caja con el Kit CRT bacteria (6 tubos)= $ 35.000 (pesos).
Hoy en Chile:
En Chile hoy se usan muy poco los sistemas de medición del riesgo de caries
mediante la evaluación del nivel de infección, con los Métodos Semicuantitativos de
Recuento de S. mutans y Lactobacilos. Por lo tanto la disponibilidad de estos
sistemas en el mercado chileno de accesorios para la Odontología también es
escaso y solo se limita a el Kit CRT bacteria de Vivadent (traído por Dental
Guzmán) y al Sistema Cariescreen SM de Knowell (traído por Dental Laval) y que
además este último esta descontinuado.
Otro motivo por el cual no se estaría usando actualmente en Chile el Sistema
Cariescreen, sería que este sistema no es muy preciso en cuanto a su selectividad
para identificar S. mutans y Lactobacilos, es decir, presentaría márgenes de error
que podrían manifestarse con la aparición de otras especies bacterianas en los
cultivos o bien la interferencia de algún hongo, que impediría la correcta evaluación
del riesgo de caries con este sistema.
EJEMPLOS DE ALGUNOS TEST SEMICAUNTITATIVOS.-
(foto)
SECUENCIA DEL KIT CRT bacteria VIVADENT.-
(foto)
Modalidad de Tratamiento según riesgo de caries
Para el tratamiento de la caries dental, existen dos maneras:
1. Tratar la enfermedad que causa las cavitaciones.
2. Restaurar las cavidades que son el resultado de la enfermedad.
En este trabajo nos referiremos principalmente a la primera modalidad de
tratamiento, la cual consiste principalmente en:
- Identificar el factor causante de la enfermedad.
- Realizar acciones contra ese factor etiológico principal.
- Evaluar que las acciones realizadas hayan sido exitosas.
La caries constituye una enfermedad infecciosa, por lo tanto para el
tratamiento se debe tener presente, que:
1. El diagnóstico es esencial, ya que es posible identificar a cada paciente
según el riesgo que presente y de acuerdo a eso crear un plan de tratamiento más
dirigido.
2. Sólo pacientes en riesgo de manifestar la infección son tratados, es decir
paciente con consumo de alta frecuencia de sacarosa; pacientes con alteraciones
sistémicas o que están tomando fármacos que alteren la salivación; pacientes que
presentan abundante placa bacteriana y un recuento bacteriano alto o moderado,
etc.
3. El tratamiento está enfocado a disminuir o eliminar el agente causal de la
infección.
4. Si falla el tratamiento es responsabilidad del tratante a causa de un error en
el diagnóstico.
Por lo tanto el tratamiento postula; primero eliminar o disminuir los niveles de
microorganismos que causan la caries y luego restaurar los tejidos dañados, o sea,
eliminar nichos ecológicos.
Es muy importante tratar la enfermedad infecciosa, ya que si se realiza una
restauración sin tratar la enfermedad misma lo más probable es que se forme una
caries secundaria al margen de la restauración, produciendo la desmineralización de
más tejido dentario.
Niveles a los que se puede actuar para mantener la salud bucal:
1. Impedir la transmisión del agente causal.
2. Eliminar o disminuir el agente Infeccioso.
3. Protección del hospedero susceptible (con sellantes, uso de Fluoruros).
Al tener pacientes de recuento bacteriano alto o moderado actuamos principalmente
en el segundo nivel y lo complementamos con el tercero.
Eliminar o disminuir el agente Infeccioso (2º nivel)
a. Por medios mecánicos: como higiene, cepillado, etc.
b. Control de dieta: Este método es muy importante en pacientes de alto riesgo
cariogénico pero no en pacientes de bajo riesgo.
Se debe explicar al paciente que los azúcares mantienen un ambiente ácido lo
que permite aumentar el número de S. Mutans y
Lactobacilos. Realizando encuestas de
alimentación se pretende disminuir los momentos
de acidez a no más de 2 o 3 en el día, además dar
consejos sobre hábitos alimenticios.
Al aumentar en forma desproporcionado
el S. Mutans, se altera la ecología del sistema, ya
que disminuyen los microorganismos no patógenos. Además, va a aumentar la
producción de polisacáridos intra y extracelulares, aumentando también su
capacidad de adhesión a la pieza dentaria.
c. Métodos de control químico: numerosos agentes químicos han sido
evaluados con relación a su capacidad para reducir o retardar la formación de
placa bacteriana. Los agentes antimicrobianos más utilizados en Odontología
son:
1. Agentes oxidantes
2. Compuestos de amonio cuaternario (Cloruro de cetil Piridino)
3. Compuestos fenólicos (Aceites esenciales)
4. Sanguinarina
5. Triclosan
6. Xilitol
7. Clorhexidina
1. AGENTES OXIDANTES
Los agentes oxidantes se descomponen rápidamente en el
medio bucal liberando oxígeno y radicales libres. Funcionan por un período de
tiempo muy corto, tienen baja sustantividad y actúan sobre la placa supragingival
2. COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO
El mecanismo de acción de esto compuestos se relaciona con un
incremento de la permeabilidad de la membrana celular de las bacterias y una
disminución en la capacidad de adherirse a la superficie dentaria.
El agente más común es el
Cloruro de Cetil Piridino en concentración
de 0.05% obteniendo una reducción de
placa de 25% a 35%.
3. COMPUESTOS FENOLICOS
Su mecanismo de acción es actuando sobre la pared celular de
las bacterias, además, inhibe el efecto de coagregación de un número importante de
los niveles de placa bacteriana.
El producto más antiguo es Listerine,
compuestos fenólicos, aceites esenciales de timol y
eucaliptol, mezclados con metilsalicilato en un
vehículo hidroalcoholico al 26.9%.
En estudios a largo plazo se ha visto que no
conduce a cambios importantes en la flora oral ni a la
aparición de flora resistente.
4. SANGUINARINA
Es corrientemente usada tanto en enjuagatorios bucales como en
pastas dentales, como agente antiplaca y antigingivitis.
Se obtiene por medio de la extracción alcohólica de la raíz de la
planta llamada Sanginaria Canadensis.
La formula más común contiene el extracto al 0.3%( equivalente
a 0.01% de Sanguinarina) y 0.2% de Cloruro de Zinc, para mejorar su efecto
antiplaca.
5. TRICLOSAN
Es un bisfenol que tiene una excelente actividad antibacteriana
contra gram positivos y gram negativos, no posee efectos colaterales adversos y es
compatible con los componentes aniónicos de las pastas fluoradas.
El principal mecanismo de acción del triclosan es sobre la
membrana citoplásmica de la bacteria causando además inhibición de la colonización
y crecimiento bacteriano.
Se han desarrollado distintas formulaciones para mejorar la
actividad clínica de los productos dentales con triclosan, los que incluyen:
o Combinación con Citrato de Zinc, para obtener las ventajas de su potencial
antiplaca y anticálculo.
o Combinación con un copolimero, conocido comercialmente como Gantrez para
aumentar la sustantividad.
o Combinación con pirofosfato lo que mejora sus propiedades anticálculo.
o La única fórmula aprobada por la Food and Drug Adminístration (FDA) y
aceptada por la Asociación Dental Americana (ADA) es la combinación con
Gantrez y fluoruro de sodio (Colgate total).
Todos estos productos además contienen fluoruro de sodio lo
que le proporciona un efecto anticariogénico
6. XILITOL
Ha demostrado ser un sustituto de azúcar efectivo en la
prevención de caries dental. Numerosos estudios clínicos longitudinales, han
probado la eficacia del xilitol en la prevención de caries tanto en adultos como en
niños.
Es el sustituto calórico más estudiado y que muestra los
resultados más importantes en la prevención de caries.
Es un edulcorante no metabolizado por la placa cariogénica, que
tiene una posible acción contra S. Mutans porque se acumula en el citoplasma de la
bacteria interfiriendo con el metabolismo del microorganismo. Esto se refiere
específicamente a que muchas bacterias, incapaces de usar metabólicamente el
xilitol, pueden asimilarlo. Sin embargo, la acumulación del metabolito xilitol-5 fosfato,
en el interior de la célula sin que pueda degradarlo lo cual puede impedir la glicólisis
normal y "envenenar" a la bacteria. Como consecuencia hay una reducción de la
patogenia de las placas.
Luego de su absorción el xilitol es metabolizado principalmente
en el hígado.
Al usar goma de mascar con xilitol, ésta estimula la salivación y
remueve la placa bacteriana en forma mecánica. Hay indicios que su consumo
frecuente impide la producción de ácidos en la placa por la presencia de xilitol y
también afecta la producción de polisacáridos extracelulares, afectando las
condiciones ecológicas para el streptococo cariogénico.
7. CLORHEXIDINA
Es una bis-biguanidina con propiedades catiónicas (cargada
positivamente), siendo afín a las cargas negativas de los polisacáridos extracelulares
de la película dentaria, mucina salival, de la mucosa oral y los tejidos dentarios.
Tiene propiedad de sustantividad, por lo tanto se libera en forma
gradual por periodos superiores a 6-8 horas después de su aplicación. Su acción
antimicrobiana está dada por su afinidad a las cargas negativas de la pared celular
de las bacterias. Al interactuar con la pared, se altera su permeabilidad produciendo
la lisis del microorganismo.
Se podría decir entonces, que en primera instancia es bactericida
y por su sustantividad es bacteriostático.
Presenta un amplio espectro de acción: gram – y +, facultativos,
aerobios y algunos anaerobios. S. Mutans y Actinomyces son muy sensibles, no así
el lactobacilo.
Se conoce en distintas presentaciones:
-enjuagatorios: concentraciones al 0,12%
-barnices: 1%,10%, 20% y 40%
-geles: 0,12%, 1%, 5% y 40%
-sedas dentales
-comprimidos que se disuelven en la boca.
Su efecto dura 3-5 meses y se ha comprobado a través de diversos estudios
que produce una importante disminución en el número de S. Mutans y en la
incidencia de caries.
Es posible combinarlo con algunos compuestos fluorados como el fluoruro de
sodio. Esta combinación da como resultado una pérdida de minerales es esmalte
menor que si se usara solo flúor.
Efectos colaterales:
-Sabor amargo.
-Interferencia en el sentido del gusto cierto tiempo después de su uso.
-Produce tinciones en dientes, lengua y restauraciones (especialmente resinas
compuestas y sobre todo las que tienen un pulido deficiente), las cuales en todo caso
son fácilmente eliminadas con profilaxis oral.
-Las tinciones que se produzcan dependen de la frecuencia, concentración y
asociación con alimentos (que contengan fierro, té, café, vino) y con el tabaco.
-Su uso prolongado puede producir lesiones descamativas de la mucosa.
Barniz de Clorhexidina al 10% (Chlorzoin)
Se indica en casos de:
-En odontología preventiva: protección de niños de la transmisión a temprana edad
de S. Mutans desde las madres de alto riesgo cariogénico.
-Manejo y prevención de lesiones de caries en pacientes de alto riesgo cariogénico.
-Ortodoncia: en pacientes portadores de aparatología fija de ortodoncia.
-Prótesis fija y removible: en piezas pilares en forma previa y posterior al tratamiento.
-Pacientes con xerostomía.
-Pacientes con recuento de S. Mutans alto.
-Pacientes con zonas radiculares expuestas.
-Pacientes con mala higiene oral.
-Pacientes con alteraciones en el esmalte de sus piezas dentarias.
-Pacientes con restauraciones extensas.
Es efectivo por períodos entre 3 meses y 2 años.
Existe un protocolo de aplicación que consiste en:
1. Primero que todo, el paciente debe llegar a la consulta conociendo el
procedimiento que le van a realizar y las indicaciones posteriores que se le
van a dar. Ojalá citar al paciente en un horario adecuado, como después de
haber almorzado.
2. Asegúrese que el paciente no presente lesiones de caries cavitadas,
restauraciones infiltradas o cálculos.
3. Profilaxis con piedra pómez fina y agua, no usar pastas con sustancias
oleosas.
4. Lavar con agua y luego pasar hilo dental sin cera, para remover residuos en la
zona proximal.
5. Aislación relativa por cuadrantes con rollos de algodón y eyector de saliva.
6. Secar las piezas dentarias del cuadrante con jeringa de aire.
7. Aplicar “Chlorzoin etapa 1”, primero en las áreas interproximales de todos los
dientes del cuadrante e inmediatamente usar hilo dental entre los puntos de
contacto. Luego aplicar el barniz en todo el resto de la superficie de los
dientes. Secar con jeringa de aire durante 10 segundos.
8. Aplicar “Chlorzoin etapa 2”, sobre Chlorzoin etapa 1, con un segundo pincel.
Secar con jeringa de aire.
9. Repetir el mismo procedimiento en todos los cuadrantes.
10. Indicaciones para el paciente: No cepillarse los dientes por un período de 24
horas. Al reanudar el cepillado hacerlo con un nuevo cepillo; no usar hilo
dental por 3 días; no comer por lo menos hasta 1 hora después de aplicado el
barniz.
Esto mantendría los niveles de S. Mutans bajos hasta por 3 meses. Se ha
demostrado que la supresión de S. Mutans en aplicaciones repetitivas es mayor y se
mantiene por más tiempo que la aplicación única del barniz.
El barniz de clorhexidina contiene acetato de clorhexidina y una resina para
retenerlo sobre el diente. Anteriormente se mencionaron que habían 2 etapas de
aplicación, la primera etapa consiste en aplicar el barniz de clorhexidina, en cambio,
la segunda etapa consiste en aplicar barniz de poliuretano la cual protege la primera
capa obteniendo mayor efectividad. Además permite que las concentraciones de
barniz de clorhexidina sean menores y evita el sabor desagradable en la boca del
paciente.
Cervitec (Vivadent)
-Barniz de Clorhexidina con Timol.
-Mejor que colutorios.
-El Timol sirve para controlar lactobacilos.
-Consiste en 2-3 aplicaciones en 2 semanas.
-Suprime la recolonización.
PRIMERA FASE DE TRATAMIENTO
Durante la Primera atención se realiza el
diagnóstico clínico y anamnesis, donde se debe
hacer una historia del paciente, se evalúan las
piezas remanentes en boca, el número y estado
de las restauraciones, lesiones de caries, índice
de higiene oral, evaluación del factor salival (Flujo
y capacidad buffer), dietético y clasificación del
paciente según su nivel de riesgo cariogénico,
además se debe interrogar y conversar con el
paciente, dejando que este se explique en relación
a este tema.
A continuación se propone el plan de tratamiento al paciente y se le explica qué
y por qué se le debe realizar este tratamiento.
Luego se toma una muestra de saliva para realizar el recuento de S. Mutans;
Si el paciente presenta lesiones de caries cavitadas en dentina, previo diagnóstico
clínico de las piezas dentarias se comienza con la inactivación de estas lesiones.
Esta inactivación se logra mediante el procedimiento llamado "dressing" o
recubrimiento indirecto.
Los objetivos del dressing o recubrimiento indirecto son:
-Que la pulpa reaccione, volviendo a la normalidad, esto debido a la acción del
cemento, el cual:
a. Sella los márgenes de la cavidad con lo cual se impide la micro filtración y
por lo tanto la acción de noxas y estímulos externos.
b. Impide la penetración de nutrientes para los microorganismos causando con
esto la inactivación de las bacterias.
c. Elimina toxinas que son absorbidas por el cemento de Oxido de Zinc
Eugenol.
d. Elimina un hábitat protegido donde se albergan y multiplican gran cantidad
de S. Mutans.
e. Deshidratar el tejido infectado y por lo tanto, se puede retirar, en una sesión
posterior, con mayor facilidad. Esto debido a que el cemento para su fraguado
absorbe la humedad presente en la lesión.
f. Eliminación o inactivación de los microorganismos por las propiedades
bactericidas y bacteriostáticas del cemento.
Luego se realiza la instrucción de higiene oral, ya sea reforzando la técnica del
paciente si ha sido la que le ha permitido mantenerse en bajo riesgo o enseñándole
la correcta que se adecue a las características orales y a las aptitudes del paciente
para así recuperar su salud oral.
Generalmente se indica la técnica de Charters,
tres veces al día después de las comidas.
Importante es que el paciente entienda la
técnica de cepillado y respete la frecuencia con
que debe realizarlo. Además se le debe
enseñar el uso de hilo o seda dental, la que debe
usarse una vez al día.
Cuando el paciente presenta enfermedad periodontal es necesario tratarlo antes
de pasar a la siguiente fase del tratamiento.
Se debe hacer control de la dieta, en esta sesión también se le entrega la orden
de radiografías Bite-wing.
En la Segunda atención, de esta primera fase se debe reexaminar al paciente
teniendo ya las radiografías solicitadas, de ser necesario se completan los dressings
o se efectúan otros, eliminando todas las restauraciones que clínica y/o
radiográficamente presenten caries, reemplazándolas por recubrimientos o
restauraciones temporales debidamente confeccionadas y cementadas.
Segunda Sesión:
Se examina al paciente teniendo la radiografía se elimina todas las obturaciones que
estén con caries las piezas con dressings y las piezas que radiográficamente
presente caries.
Se procede también en esta sesión a la colocación de sellantes en todas las fosas y
fisuras sanas o anatomías retentiva.
Con esta acción se elimina el segundo hábitat, donde se albergan gran cantidad de
bacterias cariogénicas.
Luego se prescribe y/o utiliza clorhexidina, para esto se propone una técnica de
acción combinada con la aplicación de un barniz de clorhexidina por el profesional
según la indicaciones del fabricante.
Al aplicar el barniz combinado con la prescripción de un enjiuagatorio de
clorhexidina al 0.12%, nos aseguramos de una correcta acción de este fármaco, ya
sea por si hubiese quedado alguna zona sin barniz o que este hubiera sido eliminado
inadvertidamente.
Rp.
Periogard 0,12%, colutorio.
Enjuagarse 2 veces al día después de los cepillados de la
mañana y de la noche (sólo si la pasta dental es de
clorhexidina, si utiliza otro tipo de pasta dental el enjuagatorio
se debe utilizar ½ hora después del cepillado), por un minuto
con 15cc (una cucharada de té), sin diluir. Luego botar no
enjuagarse, no tomar líquidos ni comer por un período de dos
horas. Realzar esta acción por 15 días.
El tope superior de efectividad de la Clorhexidina es al 0,12% de concentración.
Esto quiere decir que concentraciones mayores a 0,12% no son más efectivas, por
ejemplo concentraciones al 0.25% son igualmente efectivas que concentraciones al
0,12%.
También es necesario recordar que hay combinaciones de flúor y Clorhexidina las
cuales potencian su acción a excepción de la combinación de Gluconato de
Clorhexidina y Monoflúorfosfato de Sodio que tienen un efecto antagónico.
También se prescribe la utilización de Xilitol de la siguiente forma:
Rp.
Goma de mascar con xllítol.
Mascar un pedazo 3 veces al día por dos a tres minutos entre los
cepillados. Y utilizarlo también cuando, por razones excepcionales, no pueda
cepillarse. Ejemplo: mascar a las 1 hrs. a las l5hrs. y a las l9hrs.
Disponibles en el mercado chileno "Trident" y "Dentyne Sugarless"
Luego de transcurridos los quince días en que el paciente permaneció utilizando
los enjuagatorios de Clorhexidina, se cita al paciente para hacer una aplicación
profesional de barniz de flúor, y combinarlo con un colutorio de fluoruro de sodio.
Rp.
Plax Kids, uso diario, colutorio.
Enjuagarse 2 veces al día después de los cepillados de la mañana y de la
noche, por un minuto con la cantidad correspondiente a una cucharadita de
té, sin diluir. Luego botar y no enjuagarse, no tomar líquidos ni comer por un
período de dos horas. Realizar esta acción hasta que el profesional lo
indique.
Después de esta sesión se esperan tres meses para practicar la segunda fase del
tratamiento.
Se recomienda citar al paciente una vez, en la mitad de este período para así poder
controlar los recubrimientos hechos, la técnica de higiene, la dieta.
SEGUNDA FASE DE TRATAMIENTO
Al tercer mes de iniciado el tratamiento se hace un nuevo recuento de S. Mutans y
dependiendo de los resultados que arroje éste, es lo que se hará a continuación. Si
el recuento demuestra que el paciente se encuentra dentro de la clasificación de bajo
riesgo de caries se procede a la realización de las restauraciones definitivas. Ahora,
si los resultados indican que es aún un paciente de alto o moderado riesgo de caries,
se retorna el tratamiento desde el principio.
Terminada la rehabilitación y dado de alta el paciente se lo debe citar cada tres
meses a control, efectuando recuentos, aplicaciones de flúor y clorhexidina gel en
cubetas o barnices y por supuesto control de higiene, dieta y motivación.
Si luego de tres controles seguidos el paciente mantiene su riesgo cariogénico
bajo, se pueden dejar los siguientes controles cada seis meses, si en alguno de
estos controles hay evidencia de nuevas lesiones incipientes o avance de alguna
lesión de caries se instaura nuevamente toda la terapia con Clorhexidina y luego con
flúor y se reevalúa nuevamente cada tres meses.
En el caso de pacientes de bajo riesgo de caries, y cuando el índice de piezas
dentarias perdidas, con caries, u obturaciones (COPD) sea bajo se puede citar al
paciente a control anual.
Paciente de riesgo moderado con caries activa
El paciente presenta más de alguna mancha blanca, en donde ninguna presenta
lesión cavitaria. Se observa la superficie del esmalte rugosa y sin brillo.
El recuento bacteriológico indica que la caries está activa, demostrando que no
existe un control sobre la población de S. Mutans. Al ser la caries una infección el
primer procedimiento es tratar la propia infección. Luego, es posible llevar a cabo una
remineralización, utilizando, por ejemplo, sellantes.
En otras palabras, la modalidad de tratamiento para estos pacientes se basa en:
-Tanto la Clorhexidina como los fluoruros ayudan a la eliminación de los S. Mutans.
-Los pacientes se deben enjuagar con 2oz por 30 seg. con Clorhexidina antes de
acostarse.
-Se debe educar y recalcar la higiene oral.
-Dieta controlada en cuanto a su cariogenicidad.
-Se eliminan sitios que puedan colonizar las bacterias.
-Masticar goma de mascar que contengan xilitol por 5 min. 5 veces al día.
-Realizar prueba de actividad bacterianas a las tres semanas.
-Una vez controlada la infección se hace remineralización.
Si la infección no está bajo control se complementa con recuento de
lactobacillus, y se continua con la aplicación de enjuagues con Clorhexidina
combinado con Flúor. Luego se vuelve a realizar el recuento de S. mutas 3 meses
después, y se supervisa al paciente cada 3 o 4 meses durante un año.
Paciente de alto riesgo cariogénico
En caso de caries inactiva:
Si ambas lesiones, cavitadas y no cavitadas están inactivas, el examen
bacteriano probablemente está bajo. Lo que indica que no es necesario realizar un
tratamiento bacteriano.
Si las lesiones cavitadas son inactivas y las no cavitadas están activas, el
examen bacteriano debe estar sobre los 100.000 UFC. En este caso, es necesario el
tratamiento bacteriano en base a Clorhexidina.
Cuando el status bacteriano está bajo los 100.000 y las manchas blancas
están sanas o han sido controladas, se deben iniciar procedimientos restauradores
para las lesiones cavitadas. Una vez que se han hecho las restauraciones, el
paciente podría ser clasificado como paciente de moderado o bajo riesgo de caries.
Modalidad de tratamiento:
1. Mantener hábitos de higiene oral normales.
2. Control de dieta.
3. Paciente podría masticar goma de mascar con xilitol por 5 minutos, 5 veces al dia,
como medio de prevención. Además consumir otros productos de uso diario como
queso y leche, ya que estudios sugieren que la fosfoproteína, caseína y fosfato de
calcio ejercen un efecto anticariogénico.
4. Controles periódicos cada 6 meses.
Como método de prevención se puede agregar también la aplicación individual
de flúor tópico neutro que contiene 1,1% de fluoruro de sodio, tanto en niños como
adultos con una alta actividad cariogénica. Éste aumenta la resistencia del diente a la
desmineralización y favorece la penetración del ion flúor hacia el esmalte dentario.
En adultos y niños mayores de 6 años, se aplica el gel en los dientes con el cepillo o
cubetas durante 1 minuto, ojalá en la noche. Luego se expectora el gel, y se indica
que no coma, beba o enjuage durante los primeros 30 minutos. Esto se realiza cada
3-4 meses durante el año.
En caso de caries activa:
Este paciente presenta lesiones cavitadas que están activas y podría
presentar manchas blancas de tipo activa o inactiva.
El examen bacteriano muestra que la cantidad de S. Mutans está sobre los
100.000 y por lo tanto, no esta siendo controlado. Por lo mismo, es fundamental un
tratamiento para la infección bacteriana como en cualquier otra enfermedad
infecciosa.
En una lesión cavitada activa o abierta, se debe remover el material carioso
blando y restaurar temporalmente con Vidrio Ionómero. La restauración definitiva se
realiza después de haber controlado la infección.
-Procedimiento para pacientes de difícil control del nivel de S.Mutans:
En un paciente en donde la infección es difícil de controlar, se debe evaluar
también la historia familiar, ya que podría influir en la permanencia de la infección.
También se debe realizar un recuento bacteriano a los miembros de la familia. Si la
infección persiste: usar antiobiótico por vía sistémica y contactar al médico tratante
para rechequear la historia médica.
Una vez que la infección está bajo control, iniciar la remineralización de las
lesiones incipientes y restaurar las lesiones cavitadas.
-Proceso de Remineralización:
-Indicar soluciones fluoradas al 0,05% o barniz fluorado. En pacientes de difícil
control usar Fluoruro de sodio al 1,1%.
-También se utilizan Gomas de mascar con xilitol, en donde el paciente debe
masticar 2 por 5 minutos, 5 veces al día.
-Control de dieta.
-Mantener flujo salival normal y buena higiene oral.
-Restaurar dientes con lesiones cavitadas.
-Controles cada 3-4 meses. Hacer recuento de S. Mutans y hacer un
mantenimiento preventivo durante un año.
Conclusión
De acuerdo a lo discutido se puede concluir lo siguiente:
1.- El desarrollo de la caries se asocia a varios factores predisponentes, entre
los cuáles es fundamental la presencia de Estreptococo mutans.
2.- La magnitud del Estreptococo mutans se correlaciona en forma lineal con el
riesgo de caries y su tratamiento es útil para prevenir su formación y
progresión.
3.- Existen numerosos métodos para detectar y cuantificar el Estreptococo
mutans. Entre ellos parecen ser más costo/efectivos los semicuantitativos.
4.- El tratamiento mediante medidas físicas y químicas es muy efectivo.
5.- Pese a todo lo anterior, llama mucho la atención que esta metodología no
está ampliamente difundida en nuestro país, la que a nuestro juicio estaría
ampliamente justificada en los grupos de alto riesgo.
Bibliografía
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de Chile : Arancibia Hnos, 1999. – Cap.5-6 p
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-Cursos de patología general, oral y bioestadística.(www.patoral.umayor.cl)
-Basic Cariology (http://www.db.odont.lu.se/car/data/basic.html).
-Urzúa I. et al: “Caries: tratamiento de una enfermedad infecto-contagiosa”.
Facultad de Odontología. Universidad de Chile.
-Roeters, F.J.M. Mutans Streptococci and dental caries: A
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