reg form

							                                                      CARDINAL KIDS ALL SPORTS CAMP  
                                                      Reunion Homecoming 2009 Registration Form

    Cardinal All Sports Camp is for children ages 6‐12 years old.  

    Please submit a separate registration form for each child. A confirmation letter will be e‐mailed upon 
    receipt of all forms and payment. Space is limited so be sure to register early!  

    FORMS DUE: OCTOBER 2, 2009 
     
    Forms may be faxed to (650) 724‐1552 or mailed to: Stanford Alumni Association‐RH Kids Programs, 326 
    Galvez Street, Stanford CA, 94305 
     
    Please be sure to include all three forms 
        1. Registration Form (this form)  
        2. Release of Liability   
        3. Authorization for Consent to Treatment of a Minor    
 
CONTACT INFORMATION
    Childs First Name            Last Name                    Sex: M / F               Date of Birth   Age 
                                                                                                        
    Guardian Name                Class Year     Relationship to Child                  Emergency Contact Number  
                                                                                        
    Address                      City                                                  State           Zip 
                                                                                                        
    E‐mail address                
    T‐shirt size (circle one)    Small    Medium    Large    X Large 
 
 
    CARDINAL ALL SPORTS CAMP  
    Date                         Session              Meal                  Cost                  
    Saturday, October 24         8:30 – 11:30 a.m.    Snack                 $45                   
                                                                                     Total Due:   
 
 
PAYMENT INFORMATION 
Circle one: Master Card, Visa, Amex, Check payable to Stanford Reunion Homecoming 
                                                                                                         Authorized 
    Card Holder Name                        Card Number                            Exp. Date              Amount 
                                                                                                      
    Card Holders Signature                  X 
                                                   AUTHORIZATION TO CONSENT TO TREATMENT OF A MINOR 
                                                          Cardinal Kids Camp and Cardinal All Sports Camp

 
 
I/We, the undersigned, parent(s)/guardian(s) of _________________________________ a minor, do hereby authorize, 
Stanford University Staff, as agents for the undersigned, to consent to an X‐ray, examination, anesthetic, medical or 
surgical diagnosis, or treatment and hospital care which is deemed advisable by, and is to be rendered under the 
general or specific supervision of, any physician and/or surgeon licensed in any of the United States, or, if in a foreign 
country and no physician licensed to practice in any of the United States is reasonably available, by a duly licensed 
physician deemed competent to render the necessary.  
 
It is understood that this authorization is given in advance of any specific diagnosis treatment, or hospital care being 
required but is given to provide authority and power on the part of our aforesaid agent(s) to give specific consent to 
any and all such diagnosis, treatment, or hospital care which the aforesaid physician in the exercise of his or her best 
judgment may deem advisable.  
 
I understand that as a parent/legal guardian, I will be responsible for the cost of any service or treatment provided by 
Stanford.  
 
This authorization shall be valid and effective from _________________, 2009 until _______________, 2009 unless 
revoked sooner in writing delivered to Stanford.  
 
I understand that in order to provide timely and effective medical attention to a minor Stanford has requested the 
completion of the attached Voluntary Heath History Information.   
 
I understand that this form is voluntary and I ( ) elect to, ( ) elect not to complete this form.  
 
Signature:  
 
Name Printed (Parent/Guardian):  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
                                                   AUTHORIZATION TO CONSENT TO TREATMENT OF A MINOR 
                                                           Cardinal Kids Camp and Cardinal All Sports Camp

                                  VOLUNTARY HEALTH HISTORY INFORMATION 
This information is confidential and will be used only in case of emergency. 
Childs First Name           Last Name                           Sex: M / F                         Date of Birth 

                                                                                                    
                                                                 Does your child have or has 
Is your Child Subject to:    Yes or No                           ever had:                         Yes or No 
Colds                                                            Heart Trouble                      
Sore throat                                                      Sinus Trouble                      
Fainting spells                                                  Hernia                             
Bronchitis                                                       Appendicitis                       
Convulsions                                                      Has appendix been removed?   
Cramps                                                                                              
Allergies                                                                                           
Date of child’s last tetanus vaccination: 
Please identify child’s allergies, including allergies to food, medications, or drug reactions you know about:  
 
 
Is your child currently under any type of medical treatment?  
If yes, please describe: 
Is your child currently taken any prescription medication?  
If yes, please identify name of medication, dosage, times taken:  
 
Please identify over‐the‐counter medications that we may administer.  For example: Antacid, Aspirin.   
 
Please list any disabilities or disorders that may affect your child’s participation, such as eyesight, hearing, speech, 
paralysis, diabetes, ulcer, etc.  
 
Is there any history of behavior disorders or emotional disturbances, such as difficulties in  
relationships with authority figures or peers, or abnormally severe moodiness?  
 
Has your child been under psychiatric treatment within the past three years?  
 
Name, address and telephone number of child’s physician 
 
 
Remarks and any special instructions: 
 
 
 
 
 
                 RELEASE OF LIABILITY, ASSUMPTION OF RISK, AGREEMENT TO INDEMNIFY AND NOT TO SUE FOR 
                          MINORS PARTICIPATING IN THE 2009 REUNION HOMECOMING KIDS CAMPS 
                                                            

I  hereby  give  my  consent  for  the  below  named  minor  to                Individually,  and  as  parent  or  legal  guardian  of  the  minor,  I 
participate  in  the  2009  Reunion  Homecoming  Kids  Program                 agree that this release of liability, assumption of risk, agreement 
(Cardinal  Kids  Camp  and/or  Cardinal  All  Sports  Camp)                    to indemnify and not to sue is to be as broad and inclusive as is 
scheduled during October 22‐ October 24, 2009.                                 permitted  by  the  laws  of  the  State  of  California  and  that  if  any 
                                                                               portion  of  it  is  held  invalid  it  is  agreed  that  the  balance  shall 
I  understand  that  the  minor’s  participation  in  the  2009  Reunion       continue in full force and effect. 
Homecoming  Kids  Program  (Cardinal  Kids  Camp  and/or 
Cardinal All Sports Camp) involves potential risks of injury, both             I understand that by signing this release of liability, assumption 
serious  and  minor,  including  but  not  limited  to  head  or  other        of risk, agreement to indemnify and not to sue, is legally binding 
injuries, loss of sight, broken bones, brain damage, paralysis and             on  me,  the  minor,  our  heirs,  personal  representatives,  relatives 
death.                                                                         and  assigns  and  that  I  am  giving  up  both  my  and  the  minor’s 
                                                                               legal rights and remedies which otherwise would be available to 
Individually,  and  as  parent  or  legal  guardian  of  the  minor,  I        me  and/or  the  minor,  our  heirs,  personal  representatives, 
hereby  certify  that  I  know  the  minor’s  state  of  health  and  well‐    relatives  or  assigns  against  The  Leland  Stanford  Junior 
being  and  that  the  minor  is  physically  fit  to  participate  in  the    University,  its  Board  of  Trustees,  officers,  agents,  employees, 
2009 Reunion Homecoming Kids Program (Cardinal Kids Camp                       servants, students and volunteers. 
and/or Cardinal All Sports Camp). 
                                                                               I  have  carefully  read  this  release  of liability,  assumption  of  risk, 
Individually,  and  as  parent  or  legal  guardian  of  the  minor,  I        agreement to indemnify and not to sue and fully understand it. I 
expressly  assume  any  and  all  risks  of  injury  and/or  death             have  explained  the  significance  of  this  release  of  liability, 
associated  with,  arising  out  of  or  related  to  the  minor’s             assumption of risk, agreement to indemnify and not to sue to the 
participation  in  the  2009  Reunion  Homecoming  Kids  Program               minor. 
(Cardinal  Kids  Camp  and/or  Cardinal  All  Sports  Camp)  at 
Stanford University.                                                           I  am  of  legal  age  and  voluntarily  sign  this  release  of  liability, 
                                                                               assumption of risk, agreement to indemnify and not to sue. 
Recognizing  and  understanding  the  potential  risks  of  injury,  I, 
individually, and as parent or legal guardian of the minor, agree              Please  initial  to  indicate  whether  you  are  the  parent  or  legal 
not  to  sue  and  to  defend  and  indemnify  The  Leland  Stanford           guardian of the minor. 
Junior  University,  its  Board  of  Trustees,  officers,  agents, 
employees,  servants,  students  and  volunteers  for  any  loss,              Minors name (printed) 
damage or injury associated with, arising out of or related to the 
                                                                                     
minor’s  participation  in  the  2009  Reunion  Homecoming  Kids 
Program (Cardinal Kids Camp and/or Cardinal All Sports Camp)                   Print Name of Parent or Legal Guardian 
regardless of cause, including negligence.                                           
                                                                               Relationship to minor 
Individually,  and  as  parent  or  legal  guardian  of  the  minor,  I 
                                                                                     
hereby  release  and  discharge  The  Leland  Stanford  Junior 
University,  its  Board  of  Trustees,  officers,  agents,  employees,              Street Address  
servants,  students  and  volunteers,  who  through  negligence  or                  
carelessness,  might  otherwise  be  liable  to  me,  the  minor,  our              City, State, Zip 
heirs,  personal  representatives,  relatives  or  assigns  from  all                
liability associated with, arising out of, or related to the minor’s 
                                                                                    Cell phone 
participation  in  the  2009  Reunion  Homecoming  Kids  Program 
(Cardinal  Kids  Camp  and/or  Cardinal  All  Sports  Camp)                          
including  all  liabilities  associated  with  and  any  and  all  claims           Signature 
that may be filed on behalf of or for the named minor.                               
 
                                                                                    Date