Docstoc

convocation-BIT

Document Sample
convocation-BIT Powered By Docstoc
					                                               XXI CONVOCATION of   
                                 BIRLA INSTITUTE OF TECHNOLOGY, MESRA, RANCHI   
                                                          (FEBRUARY – 2011)   
                                               Application for Attending Convocation   
                                                 or Obtaining Degree in Absentia*   
                                         (Important: Please strike off whichever is not applicable) 

                                                                 

To, 
The Registrar, 
Birla Institute of Technology 
Mesra,Ranchi ‐835 215                                                        Date : ……../……../ 2011 (dd) / (mm) 


Sir, 
I am to state that I have completed the Course of Studies prescribed under the Regulations and have passed the 
requisite Examination for the Award of Degree in the February – 2011 Convocation. 

My complete particulars are as given hereunder: 

Name (in English, in capitals): …………………………………………………………………………………………………………………… 

(in Hindi) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

Institute Roll No. ……………………….….. …………..Place of Study: Mesra Campus /Extn.Cntr……………….(Place). 

Complete Mailing Address:| 
…..……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..   

……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………   

City/Town ……………………………………………… Dist. & State ………………………………………… PIN Code ……….………   

Phone No. (with STD Code)/Mobile No. |…………….……….……….………… Email : …………………………………………   

Examination Passed (Tick whichever is applicable): Ph. D. / M. E. / M.Tech. / M. Pharm. / M B A / MC A / M. Sc 
/B.E. / B.Tech./ B. Pharm. /B.Arch. / B H MC T/ BB A/BC A/B.Sc. Degree   
Month & Year of Completion : ……………….……..………..…… (see Provisional Certificate)   

Branch / Field of Specialisation : ……………………………………………………….……………….…………………………………..…   

Signature of the Candidate: …………………………………………….….   

This Application should be submitted along with the following:   
        •   The Demand Draft for Rs.1000/‐(US$80.00 for NRI and SFFS Category)   
        •   Photocopy of the provisional certificate   
        •   Declaration Form dully filled on a separate page 
        •   testby18thMarch,2 
  Application should be submitted to the Institute so as to reach the Registrar latest by 19th Feb. 2011.
                                                                 XXI Convocation
                                                                 (FEBRUARY ‐2011)
                                          Birla Institute of Technology, Mesra, Ranchi
                                                             DECLARATION FORM
                                                           (to be filled‐up by the candidate) 
                                                                       

Declaration : I want to receive the Degree  in Person /  in Absentia [√ Tick the appropriate Box]. A crossed Bank 
Draft  drawn  in  favour  of  ‘Registrar,  Birla  Institute  of  Technology,  Mesra,  Ranchi,  payable  at  UCO  Bank,  Mesra, 
Ranchi or on any Scheduled Bank at Ranchi is enclosed. (Payment will be accepted by Demand Draft only)   
Draft Amount:    
                   Attending Rs.1000/‐(US$80.00 for NRI and SFFS Category);   
                   in Absentia Rs.1250/‐(US$100.00 for NRI and SFFS Category)   


Details of Demand Draft enclosed:   
D . D. No. …………..……………………………….. D. D. Amount (in words)……………………………………………….Amount 
…………………………………………………………………………………………………………………………………… Issuing Bank Name 
………………………………………………………… Branch & Place: ……………………………………………… Payable at 
………………………….…………………….……………………. Date of Issue …………………………….…………………..   
Name of the Candidate: ……………………………………………………………………………………………………………………………   
(in CAPITAL letters)   
Roll No. : ……………………………………………………………… 
Course:…………………………………………………………….…   
Place of Study:………………………………………………………   
                                                                       

                                                                                                                          Yours faithfully, 

                                                                            Signature of the Candidate: ……………………………………… 


                                                                             (No one else should sign on behalf of the Candidate) 
‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐x‐‐‐‐x‐‐‐ 
For Office Use only:   
Verification of above information furnished by the Candidate is correct as per Institute records. 
Date of Deg. / Dipl. Certificate : ……………………………………………..… Date of Dispatch #: ……………………… 
(# Applicable for Degrees/Diplomas in absentia) 
Verified by : ………………………………… 
Date : …… / …… / ………   
                                                                                                                             Registrar010. 

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:20
posted:12/7/2011
language:
pages:2