Docstoc

PQ-BIRO USU ID CARD

Document Sample
PQ-BIRO USU ID CARD Powered By Docstoc
					CV. FAJAR TRISEJATI
PQ NYA DIBAWAH :
                          SURAT PERNYATAAN
                  BUKAN PEGAWAI NEGRI SIPIL, TNI/POLRI



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                 : FAUZIANTA SURBAKTI, SE

Jabatan              : DIREKTUR

Bertindak untuk

dan atas nama        : CV.FAJAR TRISEJATI


Alamat                : JL. KIWI NO.11 SEI SIKAMBING B MEDAN

Telepon/Hp            : 061- 77603676

Gmail                 : cv.fajartrisejati@gmail.com


Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri
Sipil,TNI/POLRI, dan.apabila keterangan saya ini tidak benar,maka saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

                                                      Medan, 17 September 2011
                                                      CV. FAJAR TRISEJATI




                                                      FAUZIANTA SURBAKTI, SE
                                                      Direktur
                 SURAT PERNYATAAN MINAT
       UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PENGADAAN BAHAN
        PEMBUATAN ID CARD PEGAWAI DAN MAHASISWA
               UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama                        : FAUZIANTA SURBAKTI, SE

 Jabatan                     : Direktur

 Bertindak untuk dan         : CV. FAJAR TRISEJATI
 atas nama

 Alamat                      : JL. KIWI NO.11 SEI SIKAMBING B MEDAN

 Telepon/Fax                 : 061-77603676

 Gmail                       : cv.fajartrisejati@gmail.com


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Universitas Sumatera Utara Tahun Anggaran
2011, maka dengan ini saya berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan/kegiatan
 “ Pekerjaan Pengadaan Bahan Pembuatan ID Card Pegawai dan Mahasiswa
Universitas Sumatera Utara “ sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab



                                               Medan, 17 September 2011
                                               CV. FAJAR TRISEJATI




                                               FAUZIANTA SURBAKTI, SE
                                               Direktur
              FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI


Pekerjaan          : Pengadaan Bahan Pembuatan ID Card Pegawai dan
                     Mahasiswa Univrsitas Sumatera Utara
Instansii          : Universitas Sumatera Utara
Sumber Dana        : Dana Masyarakat Universitas Sumatera Utara
Tahun Anggaran     : 2011



Yang bertanda tangan dibawah ini :


 Nama                    : Fauzianta Surbakti, SE
 Jabatan                 : Direktur
 Bertindak untuk dan     : CV. Fajar Trisejati
 atas nama
 Alamat                  : Jl. Kiwi No. 11 Sei Sikambing B Medan
 Telepon/Fax             : 061-77603676
 Gmail                   : cv.fajartrisejati@gmail.com



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

   1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
      berdasarkan Akte Perubahan No.03,- Notaris Muhammad Indra, SH, SpN
      Tanggal 07 Januari 2009.
   2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan
      usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana
      atau sedang dalam pengawasan pengadilan.
   3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan
      yang berkaitan dengan kondite professional saya.
   4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :




                        Berbagai Kartu Dan Formulir
            Pelayanan Kontrasepsi BKKBN Propinsi Sumatera Utara
                   Proyek BKKBN Propinsi Sumatera Utara
                       BKKBN Propinsi Sumatera Utara
                            Tahun Anggaran 2005
A. DATA ADMINISTRASI
   1. Umum

   1   Nama Perusahaan             : CV. FAJAR TRISEJATI
   2   Status Perusahaan           : Pusat
   3   Alamat Perusahaan           : Jl.KIWI NO.11 SEI SIKAMBING B
                                     MEDAN
       No. Telepon                 : 061-77603676
       No. Fax                     :-
       Gmail                       :
   4   Alamat Kantor Pusat         :-
       No. Telepon                 :
       No. Fax.                    :-
       E-mail                      :-


B. IJIN USAHA


  No. SIUP                         : 1187/1199/1075/1.01/1905/03/2011
  Masa berlaku ijin usaha          : s/d 24 Maret 2014
  Instansi pemberi ijin usaha      : Pemerintah Kota Medan
  No. TDP                          : 02.12.3.51.12418
  Masa berlaku ijin usaha          : s/d 18 Maret 2015
  Instansi pemberi ijin usaha      : Pemerintah Kota Medan
  No. SITU                         : 0655/0617/0778/2.1/1905/03/2011
  Masa berlaku ijin usaha          : s/d 15 Maret 2014
  Instansi pemberi ijin usaha      : Pemerintah Kota Medan
  No. IUJK                         : 1.132822.1275.2.0.02578/ K
  Masa Berlaku ijin usaha          : s/d 2 Maret 2012
  Instansi pemberi ijin usaha      : Pemerintah Kota Medan


C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN


   1   Akta Pendirian Perusahaan
          a. Nomor Akta            : 14
          b. Tanggal               : 09 Januari 2003
          c. Nama Notaris          : Alina Hanum Nasution, SH

   2   Akta Perubahan
          a. Nomor Akta            : 03
          b. Tanggal               : 07 Januari 2009
          c. Nama Notaris          : Muhammad Indra, SH, SpN
D. PENGURUS
  1. Komisaris (untuk PT)

 No
                   Nama                     No. KTP        Jabatan dalam Perusahaan
  1    -

  2    -


  2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

 No
                   Nama                     No. KTP        Jabatan dalam Perusahaan

  1    FAUZIANTA SURBAKTI, SE         1271020303680005               Direktur

  2    NURJANNAH                      1271024404720004               Persero



E. DATA KEUANGAN
  1. Susunan Persero (untuk CV/FIRMA)

 No.
               Nama               No. KTP               Alamat            Persentase

  1     FAUZIANTA            1271020303680005 Jl.Kiwi No.11 Sei                 75 %
        SURBAKTI,SE                           Sikambing B Medan

  2     NURJANNAH            1271024404720004 Jl.Kiwi No.11 Sei                 25 %
                                              Sikambing B Medan



  2.   Pajak

 1     Nomor Pokok Wajib Pajak              : 02.262.655.0-124.000
 2     Bukti Pelunasan Pajak Tahun          : Tahun 2010
       Terakhir                             : 124-01-00015153
       Nomor                                : 25 April 2011
       Tanggal
 3     Laporan Bulanan PPh/PPn 3 (tiga)
       bulan terakhir                       : MEI 2011
       Nomor dan Tanggal                    : S-10330/WPJ/01/KP0803/2011
                                            : S-016871/WPJ.01/KP0803/MSP21/2011
                                            : S-014260/PPN1111/WPJ.01/KP.0803/2011
                                            : Tanggal 20-06-2011

                                            : JUNI 2011
                                            : S-11323/WPJ.01/KP.0803/2011
                                            : S-018364/WPJ.01/KP.0803/MSP21/2011
                                            : S-015936/PPN1111/WPJ.01/KP.0803/2011
                                            : Tanggal 12-07-2011

                                            : JULI 2011
                                            : S-3616/WPJ.01/KP.0803/2011
                                            : S-022163/WPJ.01/KP.08.03/MSP21/2011
                                            : S-018011/PPN1111/WPJ.01/KP.0803/2011
                                            : Tanggal 18-08-2011
F.    DATA PERSONALIA
      1. Tenaga Ahli / Teknik yang diperlukan ( Prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan )

                                                                                 Jabatan       Pengalaman
                                       Tgl/bln/thn                                                           Profesi/            Sertifikat/
 No               Nama                                    Pendidikan              Dalam           Kerja
                                          lahir                                                              Keahlian             Ijazah
                                                                                Perusahaan        (Thn)
 1                  2                         3               4                      5              6            7                   8

 1     Rayalan Raymondus S     08 Nopemberer 1974            S-1           Tenaga Ahli             8          T.Sipil      03.01.000036/UKS/
                                                                                                                           A.09/11/2000

 2     Iskandar                26 Agustus 1975               S-1           Pelaksana Proyek        7        T.Arsitektur   0304104/ITM/S1/ 2002

 3     Aksaruddin              21 Oktober 1969               S-1           Tenaga Lapangan        10        Manajemen      1572/III.2/UMA/ 2001

 4     M. Fajar Novriza S      20 Nopember 1985              S-1           Administrasi            5        Akuntansi      0295/ S1/ FE/ UNPAB/
                                                                                                                           2009

 5     Julia Miranda S         31 Juli 1982                  D-1           Keuangan                5        Komputer       3215/NO3/AK/ 2001




                                                                                              Medan, 17 September 2011
                                                                                              CV.FAJAR TRISEJATI




                                                                                              FAUZIANTA SURBAKTI, SE
                                                                                              Direktur
G.       DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN

                                                      Kapasitas
                                                                     Merk
                                                        Atau                   Tahun       Kondisi      Lokasi         Bukti
 No          Jenis Peralatan/Perlengkapan   Jumlah                   dan
                                                     Output pada             Pembuatan    Baik/Rusak   Sekarang     Kepemilikan
                                                                     Type
                                                       Saat ini
     1                      2                 3            4           5         6             7          8              9
     1   Meja Kerja                         2 Unit   ½ biro        Tempah        -           Baik       Medan       Milik Sendiri
     2   Computer                           2 Unit   Pentium IV    LG          2008          Baik       Medan       Milik Sendiri
     3   Mesin Ketik Manual                 1 Unit   Folio         Royal       2008          Baik       Medan       Milik Sendiri
     4   Mesin Ketik Elektrik               1 Unit   Folio         Royal       2008          Baik       Medan       Milik Sendiri
     5   Filling Kabinet                    1 Unit   4 laci        Mustang     2008          Baik       Medan       Milik Sendiri
     6   Lemari Arsip                       1 Unit   2 pintu       Lion        2008          Baik       Medan       Milik Sendiri
     7   Kendaraan Roda 2                   1 Unit   100 cc        Yamaha      2000          Baik       Medan       Milik Sendiri
     8   Kendaraan Roda 4                   1 Unit   1 ton         Suzuki      2008          Baik       Medan       Milik Sendiri
     9   Kamera                             2 Unit   -             Cannon      2008          Baik       Medan       Milik Sendiri


                                                                                         Medan, 17 September 2011
                                                                                         CV. FAJAR TRISEJATI




                                                                                         FAUZIANTA SURBAKTI, SE
                                                                                           Direktur
H. DAFTAR PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

                                                            Pemberi Tugas/                                        Tanggal selesai
                                                                                            Kontrak *)
                               Bidang/Sub                   Pengguna Jasa                                            Menurut
No      Nama Paket Pekerjaan     Bidang     Lokasi                                                                            Prestasi
                                                                        Alamat/     No/
                               Pekerjaan             Nama                                                Nilai   Tanggal       Kerja
                                                                        Telepon   Tanggal
                                                                                                                                (%)
     NIHIL




                                                                                     Medan, 17 September 2011
                                                                                     CV.FAJAR TRISEJATI




                                                                                     FAUZIANTA SIURBAKTI, SE
                                                                                     Direktur
I. DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN ( Nilai 3 Paket Tertinggi Pengalaman Bidang / Sub Bidang Yang Sesuai )

                                                                                 Pemberi Tugas/                                                            Tanggal selesai
                                                                                                                             Kontrak *)
                                             Bidang/Sub                          Pengguna Jasa                                                                 Menurut
No        Nama Paket Pekerjaan                 Bidang       Lokasi                                                                                                   Prestasi
                                                                                            Alamat/                  No/
                                              Pekerjaan                  Nama                                                             Nilai ( Rp )   Kontrak       Kerja
                                                                                            Telepon                Tanggal
                                                                                                                                                                        (%)
1    Pengadaan Mobiler Laboratorium             Mobiler     Medan        IAIN SU      Jl. Williem Iskandar   03/PPK-                 194.040.000         25 hari
     Komputer Institut IAIN Sumatera Utara                                            Psr V Medan Estate     APBNP/MLI/XI/2010
                                                                                                             Tgl 18-11-2010

2    Pengadaan Barang Belanja Modal          Alat Peraga   Kab. Karo   Dispora Kab.   Kab. Karo              009/PPK-                55.679.800          30 hari
     Pengadaan Perlengkapan Olah Raga                                      Karo                              DISPORA/Pra/2009
                                                                                                             Tgl 11-08-2009

3    Pengadaan Peralatan Pembinaan
                                             Alat Peraga    Medan         ATKP        Jl. Penerbangan        PL.102/95/XI/ATKP-      149.972.000         30 hari
                                                                                      No.85 Jamin Ginting    M/2008 Tgl 12-11-2008
                                                                                      km.8,5 Padang Bulan
                                                                                      Medan



                                                                                                                          Medan, 17 September 2011
                                                                                                                          CV.FAJAR TRISEJATI




                                                                                                                          FAUZIANTA SURBAKTI, SE
                                                                                                                          Direktur
J.      MODAL KERJA


Surat Keterangan Dukungan dari Bank     :

Nomor Rekening        : A/C. 01.04.124734-3

Tanggal                : 03 Juni 2005

Nama Bank              : PT. BANK SUMUT CAB.UTAMA MEDAN

Nilai                 :


Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data /dokumen yang
kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar buku hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pdana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku




                                            Medan, 17 September 2011
                                            CV. FAJAR TRISEJATI




                                            FAUZIANTA SURBAKTI, SE
                                            Direktur
                                                    CV. FAJAR TRISEJATI
                                                               Neraca
                                                  Periode Januari s/d Desember 2010
Aktiva                                                                                                                        Passiva
  I.   Aktiva Lancar                                                   III. Hutang
       Kas                         53.990.447                               Hutang Dagang          20.000.000
       Bank                         66.873.330                              Hutang Pajak           35.091.361
       Pajak dibayar dimuka         35.035.861                              Hutang Lainnya                  -
       Persedian Barang                    -                                Jumlah Hutang                             55.091.361
       Jumlah Aktiva Lancar                             155.899.638


  II.   Aktiva Tetap                                                   IV. Modal
        Bangunan Kantor           200.000.000                              Modal Usaha            50.000.000
        Inventaris Kantor          31.900.000                              Laba Ditahan
        Jumlah Aktiva Tetap       231.900.000                              Laba Tahun Berjalan   245.639.527
        Akumulasi Penyusutan       (37.068.750)                            Jumlah Modal                              295.639.527

        Nilai Buku Aktiva Tetap                         194.831.250


        TOTAL AKTIVA                                    350.730.888         TOTAL PASSIVA                            350.730.888

                                                                                                   Medan, 17 September 2011
                                                                                                    CV. FAJAR TRISEJATI




                                                                                                   FAUZIANTA SURBAKTI
                                                                                                         Direktur

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:31
posted:12/7/2011
language:Malay
pages:14