Sjukdomsl�ra - inneh�llMedicinsk-odontologiska fakulteten by HC111207021853

VIEWS: 0 PAGES: 157

									Målbeskrivning för kursen i
Sjukdomslära, symtom och diagnostik,
19,5 p, Läkarprogrammet, Umeå universitet
Övergripande mål med kursen:
Avsikten med kursen är att ge de studerande förståelse om viktiga och eller vanliga sjukdomar-
sjukdomsgrupper. Denna förståelsekunskap om sjukdomar- sjukdomsgrupper och deras patogenes
bör i första hand riktas mot basala sjukdomsmekanismer och hur sjukdomar uttrycker sig med
symtom och morfologi och vilka mekanismerna är samt hur sjukdomarna kan diagnostiseras.

Färdigheter

Kunna:
- tolka normala och patologiska EKG.
- genomföra en enkel spirometrisk undersökning och tolka flöde-volymskurvan.
- utföra venös och kapillär provtagning.
- utföra provtagning, färgning och räkning av B-celler, inklusive bedömning av röd blodbild.
- bedömma informationsvärdet av ett analysresultat vid diagnostik av olika sjukdomar.
- utföra ABO- och Rh (D)-gruppering.
- tolka svar vid patologisk-anatomisk diagnostik, inklusive cytologisk och hematologisk analys.
- tolka makroskopiska fynd vid en klinisk obduktion.

Attityder

De studerande skall i anslutning till obduktionsundervisningen genom gruppsamtal inom ramen för
kursen i PU (professionell utveckling) föra
- samtal om döden och den döde så nödvändigheten av värdighet och respekt inskärpes.
  Egna reflexioner om detta uppmuntras.
- Vidare förefaller det lämpligt att diskutera etik och förhållningsätt under avsnittet om
  sjukdomsbegreppet och även konsekvenser av sjukdomsscreening och en alltmer
  ökande kunskap om det humana genomet.

Under kursen behandlade kunskapsområden är

1             Sjukdomsbegreppet
2             Diagnostiska principer
3             Allmän tumörlära
4             Cirkulationsorganens och hjärtats sjukdomar
5             Respirationsorganens sjukdomar och allergologi
6             Nervsystemets sjukdomar
7             Njurarnas och urinvägarnas sjukdomar
8             Manliga och kvinnliga genitalias samt bröstkörtelns sjukdomar
9             Esofagus, gastrointestinalkanalens och bukväggens sjukdomar
10            De blodbildande och lymfatiska organens sjukdomar
11            Rörelseorganens sjukdomar och systemsjukdomar
12            De endokrina organens sjukdomar


                                                                                                  1
1 Sjukdomsbegreppet
Syftet med avsnittet är att introducera sjukdomsbegreppet i en vid mening så att de studerande skall
ha kännedom om olika sätta att förhålla sig till sjukdomar. Olika definitioner av sjukdom och hälsa
berörs. Etiologi på olika nivåer med olika konsekvenser. Sjukdomar ur individens och samhällets
synpunkter. Sociala mekanismer vid sjukdom. Sambandet mellan klass och sjukdom. Betydelsen av
arv och miljö. Folkhälsoperspektivet t. ex. kost, motion, tobak, stimulantia; bruk och missbruk.
Sjukdomars olika status och sjukdomar ur ett historiskt perspektiv. Icke-sjukdomar. Etiska och
sociala konsekvenser av olika sjukdomssyn. Intressenter av sjukdomar såsom politiska, samhälle,
ekonomiska, familj och individ. Handikapp och funktionshinder. Etniska och kulturella skillnader.
Sjukdomar utan symtom och symtom utan sjukdomar.


2 Diagnostiska principer
Kunna:
- klinisk beslutsteori i samband med diagnostiska beslut och överväganden -; konsekvenser för
   patienten, läkaren, sjukvården och samhället inklusive etiska överväganden
- begreppen referensintervall, beslutsgräns, sensitivitet, specificitet, prediktivt värde, biologisk
   variation provtagningsvariation och analysvariation.
- Skillnad mellan plasma och serum. Skillnad mellan venös, kapillär och arteriell provtagning.
- patientförberedelse inför provtagning och diagnostik
- tolka normala och patologiska EKG och känna till mekanismerna som förklarar elektriska
   avvikelser
- Tolka enkla spriometriska undersökningar inklusive flöde-volymskurvan
- Principer för mikroskopisk diagnostik inom cytologi och patologi och metodernas tillämpningar
   och begränsningar
- Radiologiska metoders möjligheter och begränsningar (Radiologiska metoder = undersökning
   med olika modaliteter, (konventionell röntgen, magnetresonanstomografi (MRI), datortomografi
   (CT), ultraljud och nuklearmedicin)
- Diagnostiska principer för radiologisk- nuklearmedicinsk utredning
- Projektionslära, förstå hur man gör en tredimensionell bedömning utifrån den 2-dimensionella
   bildinformationen.

Känna till:
- Biokemiska och molekylära aspekter av generella patobiologiska processes (t ex inflammation
  blödning, koagulation och neoplasi) inkl akutfasreakation, akutfasreaktanter, CRP och SR
  (indikation och tolkning), plasmaelektrofores.
- Principer för laboratorieutredning i specialistvård, primärvård samt vid hälsoundersökning.
- De system och enheter som användes vid resultatangivelse samt betydelsen av olika
  provtagningsrör.
- Betydelsen av könsskillnader, ålder, dygnsvariation, födointag, läkemedelsintag, kroppansträning,
  stas och kroppsläge för utfall av laboratorieanalys.
- Vilka undersökningar som är lämpade för diagnostik av sjukdomar i olika organsystem.
- Generella diagnostiska fördelar och nackdelar med de olika modaliteterna.
- Kontrastmedel vilka finns och hur används de vilka är riskerna och biverkningarna.




                                                                                                       2
3 Allmän tumörlära
Grundläggande kunskaper i de förlopp och mekanismer som ligger bakom tumöruppkomst skall
inhämtas inklusive basala begrepp inom tumörlära och namngivning av tumörer. Vikt läggs vid
insikter om de flerstegsprocesser av medfödda alternativt förvärvade genetiska defekter som leder
till transformering, tumörprogression och spridd tumörsjukdom. Tyngdpunkt kommer att läggas på
att illustrera viktiga principer i tumöruppkomst som ex virusinducerad transformering och de
epidemiologiska aspekter som detta medför.

Under kursens gång kommer följande områden att diskuteras:

- Varför blir man sjuk av cancer?

 Feber kan orsakas av tumörcellerna själva som utsöndrar pyrogena substanser eller av
  immunförsvarets celler i tumörens stroma. De producerar IL-6, TNF.
 Anorexi, viktförlust, är vanligt vid cancer. Detta är ett paraneoplastiskt fenomen och orsakas av
  effekterna av TNF. På samma sätt som vid en vanlig influensa eller dyl.
 Endokrina syndrom: Orsakas av att tumörceller, beroende på deras egenskaper, kan producera
  peptidhormoner. Dessa peptidhormoners produktion/sekretion står ej under normal kontroll.
  Otillbörlig utsöndring ger flera effekter:
  T ex: Cushings syndrom - Corticotropin produktion av tumörceller leder till hypokalemi,
  hyperglykemi, hypertension. Detta är vanligt vid lungcancer.
 Neurologiska symtom: Demens, degeneration av cerebellum, encefalit, optisk neurit.
  Motorisk neuropati kan utvecklas vid lymfom då tumörceller angriper motoriska neuron i CNS.
  Ger en successiv försvagning av muskulatur.
 Hematologiska syndrom: Erytrocytos, anemi - oklart varför. Aplasi påträffas ibland. Autoimmun
  hemolytisk anemi är associerad till B-cells lymfom.
 Hyperkoagulativa syndrom: Cancer kan orsaka ventrombos. DIC, m.m.
 Malabsorption: Histologiska abnormaliteter orsakade av cancer i tunntarm.
 Renala symtom: Konsekvens av tex renal ventrombos.

- Förstadier till cancer; dysplasi, carcinoma in situ

Dysplasi: Cellen har förändrat (onornalt) utseende, t ex kan det finnas mer eller mindre
intracellulärvätska eller större/mindre kärna.

CIS är en tumör som uppstår ur epitelceller och som ännu inte penetrerat basalmembranet. När
tumören går igenom basalmembranet benämns den invasiv. Mikroskopiskt har cellerna förlorat sin
differentiering och är inte längre avsmalnande högre upp i epitelet. Det är inte storleken som är
avgörande för när CIS blir invasiv utan när de mutationer uppträder som göra att cellen börjar
producera och frisätta de rätta proteolytiska enzymerna.
  Bindvävsceller och hepatocyter mfl, dvs epitelceller celler utan basalmembran, benämns aldrig
”in situ”.

- Tumöruppkomst som flerstegsprocess



- Maligna och benigna tumörer, relation till differentiering och växtsätt



                                                                                                    3
- Tumörnamngivning

Tumörer namnges ffa efter vilken celltyp de har sitt ursprung i.
   I allmänhet får benigna tumörer suffixet – om, t ex fibrom eller adenom. Maligna tumörer får
tillägget –osarkom om där har mesenkymalt ursprung (t ex myosarkom) och –ocarcinom om de
kommer från epitelialvävnad (t ex adenocarcinom). Blandtumörer är carcinosarkom medan
teratoida tumörer innehåller olika celltyper som kommer från samma multipotenta stamcell.
   Lymfom, seminom och gliom mfl är maligna trots sitt namn.

- Strategier för celltillväxt, och hur tumörproliferation kan mätas

Man mäter proliferationshastigheten t ex mha flödescytometri (->DNA-histogram) där man kan se
hur många celler som är i S-fas. Flödescytometri bygger på att man låter celler i en suspension
rinna förbi en mätare. Cellerna är färgade med ett ämne som binder till DNA och som blir synligt
när cellerna genomlyses med laser.
  Ett annat sätt är att färga för proliferationsassocierade antigen, t ex Ki-67 (vid bröstcancer), p53
(muterade p53 ackumuleras i tumörecellen och kan färgas in) eller PCNA. Man kan också mha
mikroskop genomföra histologisk undersökning och notera antalet mitoser, atypi mm. Röntgen
visar turörstorleken.

- Proliferation kontra apoptos i tumörer



- Onkgener; RNA-virus , DNA-virus

En onkgen är en förändrad normal gen, s k protoonkogen. En protoonkogens funktion i cellen är att
reglera normal celltillväxt och differentiering. ”Gain-of-funktion”-mutation gör protoonkgenen till
en onkgen, alternativt ökar uttrycket av protoonkogenen vilket kan ge samma reslutat. Exempel på
protoonkgener är är myc och erb-B.

En suppressorgen är en normal gen som inhiberar cellproliferation. ”Loss-of-function”-mutation
stör inhiberingen och tillåter oreglerad celltillväxt. Exempel på supressorgener är Rb, p53, BRCA-1
och –2, APC och PTEN.

RNA-virus (retrovirus): HTLV.
DNA-virus: HHV8, EBV, HPV.

Onkogena virus delas in i två grupper:
  Akuta transformerare som via transduktion förvärvat virala onkogener. Dessa inkorporeras i
värdcellens genom och uttrycks sedan.
  Långsamma transformerande virus ger tumörer genom att integrera virusgenomet (proviruset) på
kritiska platser i värdcellens genom. Dessa insertioner ger mutationer. Ofta finns det givna platser
där viruset inserterar sitt genom i en region för t ex en tumörsuppressor.

  Alla onkogena DNA-virus kodar dessutom för proteiner vilka binder till specifika
tumörsuppressorer ex P53 (adenoviros, HPV).



                                                                                                         4
- Kliniskt viktiga tumörtillstånd associerade med HPV och hepatit

HPV orsakar benigna vårtor i huden, laryngeala papillom och condylom. En dysplasi i cervix
orsakad av HPV kan progridera till carcinoma in situ och sedan bli skivepitels carcinom
(cervixcancer). Infektionen med HPV är dock ej ensamt tillräckligt för att skapa cancer!

Hepatit: HBV har en produkt Hbx som binder till tumör suppressorgen P53. Ger ökad risk för
hepatocellulär cancer med 200 ggr.

- Aktivering och identifiering av onkgener

Onkogener aktiveras genom en mutation (t ex Ras), translokation (överföring av en del av en
kromosom till en annan; t ex Philadelphiakromosomen som återfinns vid 95% av alla kroniska
myeloiska leukemier) eller genamplifiering (en ökning av en proto-onkogenprodukt tex
tillväxtreceptor/faktor).

Identifiering: DNA translokation: DNA extraherad från maligna tumörer har förmågan att
transformera normala celler i en kultur via transfektion. Detta har resulterat i identifiering av Ras
onkogener. Kromosomförändring: Humancancer uppvisar icke slumpmässiga
kromosomabnormaliteter som t ex translokationer. Dessa sekvenser kan identifieras med en
homolog DNA probe via hybridisering (t ex FISH).

- Identifiering av suppressorgener

Aktiva onkogener resulterar i abnormal produkt eller för mycket av en normal produkt. Detta är ett
dominant uttryck. Cancergenesen har en andra mekanism som är mutationer i gener vilka
förhindrar normalt en tumöruppkomst - tumörsuppressorgenerna. Dessa gener är recessiva. Det
behövs alltså mutationer eller förlust av bägge allelerna för att tumörsuppression ska upphöra.
Exempel är Rb och P53.

Identifiering: I cellkultur fuserar man en normal cell med en malign cell. Resultatet blir en cell som
har alla kromosomer från både tumörcell och normalcell. Om denna cell blir ickemalign tyder det
på att det räcker med den normala cellens fungerande tumörsuppressorer för att förhindra
tumörbildning, således torde den ursprungliga maligna cellen ha en defekt suppressorgensuttryck.

- Retinoblastomgenen, p53, bcr/abl translokation

Rb är en tumörsuppressorgen som kodar för p105Rb - ett nukleärt protein. P105Rb interagerar med
en familj transkriptionsfaktorer E2F. E2F ger en promotion av gener som behövs för att cellen ska
gå in i S-fas. P105Rb existerar som fosforylerad och då inaktiv eller som hypofosforylerad och är
då aktiv. Aktiv p105Rb binder till E2F.
  Precis innan S-fas fosforyleras p105Rb via G1-CDK. P105Rb släpper från E2F. E2F hämmas då
inte längre utan promoterar för transkription av gener för S-fas.
  Om Rb förloras är E2F ständigt aktiv och cellcykeln pågår kontinuerligt.

P53 uppregleras vid DNA-skada. P53 ger transkription av DNA-reparationsgener och gener som
kodar för p21. P21 i sin tur hämmar CDK och cellcykeln avstannar tills DNA reparerats, eller att
cellen går i apoptos.
  Defekt eller muterad P53 finns i 70-80% av Coloncancer, bröstcancer, lungcancer,
hepatocellulärcancer m.fl.


                                                                                                        5
Bcr/abl translokation skapar Philadelphia kromosomen. c-abl protoonkogen från kromosom 9
translokeras till kromosom 22 just intill bcr-regionen. C-abl och bcr går samman och bildar en
hybrid onkogen som kodar för ett protein med hög tyrosinkinas aktivitet.

- Cellcykeldefekter i tumörer

Mitos (M) -> gap phase 1 (G1) -> normal, stabil verksamhet (G0) -> kontrollstation för ny
replikering, ”restriction point”, ”point of no return” (R) -> DNA-syntes (S) -> gap phase 2 (G2) ->
mitos (M) osv.

Den viktigaste kontrollen i cellcykeln sker mellan G1 och S. För att gå vidare från G1 krävs att Rb
blir fosforylerat av cyklinberoende kinaser (CDK) och därmed släpper från E2F. CDK inhiberas av
t ex p21 som i sin tur aktiveras av p53 vars uttryck ökar vid DNA-skada. p53 ser också till att
DNA-reparationsgener ökar sitt uttryck och är också den gen som oftast är muterad vid tumörer.
   Vidare finns kontrollstationer mellan M och G1 där det kontrolleras att mitosen har gått rätt till
samt mellan S och G2 för att see att allt genetiskt material relpikerats (sköts av maturing factor
protein, MFP).

Vanliga cellcykeldefekter i tumörer är:
 Cytokiner ökar.
 CDK ökar.
 Bromsproteiner som pP53 och p21 är förlorade (minskar) -> CDK inhiberas ej.
 Rb kan vara förlorad -> E2F hämmas ej.

- Genetisk instabilitet

Cellcykeldefekter i tumörer ->
 Ett ökat proliferationstryck.
 Celler med DNA skada fortsätter att dela sig.
 Genetiska skador ackumuleras.
Tumörer kan undgå apoptos genom att ex bcl-2 gener är uppreglerade.
Detta gör tumörens genom instabilt och öppet för påverkan och förändring.

- Immortalisering, telomerer, telomeras

Celler som delar sig förkortas normalt i kromosomens ändar vilket inte spelar någon roll då
telomererna bara består av en rad upprepade meningslösa DNA-sekvenser. Dessa ändsekvenser tror
man skyddar DNA. När telomererna blir alltför korta, alltså efter ett visst antal celldelningar, går
cellen i apoptos. Telomeras är enzymet som tillverkar telomererna och normalt uttrycks det inte i
differentierade celler.
  I tumörceller kan telomeras uttryckas och eftersom telomererna styr cellens livslängd kan
förlängning av dessa förlänga cellens levnadstid (=immortalisering).

- Tumörprogression, staging, TNM

Tumörprogression är proliferation av genetiskt instabila tumörceller. Man utgår från att tumören
härstammar monoklonalt dvs från en enda cell. Under förutsättning att inga celler dör ger delning
av denna cell 30 ggr 1 gram tumör. 10 delningar till ger 1 kg tumör.




                                                                                                      6
 Tumörprogression beror på tillväxtfraktion, alltså proportion av celler i cellcykeln. Detta kan
mätas med flödescytometri och uttrycks i ett DNA-histogram. P53-mutationer kan detekteras med
markör och är ett tecken på proliferation det också.

Cancer Grading: Cytologisk/histologisk gradering baseras på grad av anaplasi och på antal
prolifererande celler. Snabb onormal tillväxt karakteriseras av ett stort antal mitoser ofta atypiska,
nukleär pleomorfism och tumor giant cells.

Cancer Staging: Oberoende av cytologisk gradering. Kriterierna varierar med olika
organ/vävnader.
1. Tumörstorlek
2. Utbredning av växt. Lokal, inom eller utom organ.
3. Närvaro av lymfkörtelmetastaser.
4. Närvaro av perifera metastaser.

TNM: T (tumör) berättar om primärtumörens storlek. N (node) uttrycker antal och distribution av
lymfkörtelmetastaser. M (metastas) säger någon om förekomst av distala metastaser (1 betyder har
metastaser och 0 betyder har ej metastaser). Olika TNM kriterier beroende på organ/vävnad.

- Metastasering

   1. Invasion av basalmembranet under tumören, så länge tumören inte penetrerar kallas den
      carcinoma in situ. En cancercell blir invasiv då den uttrycker adhesionsmolekyler
      (integringer och cadheriner mm) som kan binda till ECM samt proteolytiska enzymer.
   2. Rörelse genom ECM.
   3. Penetrering kärl. Ofta venoler eller kapillärer, allra lättast att penetrera är lymfkärl då dessa
      saknar basalmembran.
   4. Metastasen följer med blod eller lymfa och måste kunna överleva i flödet (vilket bara ca
      0,1% klarar av).
   5. Metastasen tar sig från cirkulationen ut i ny vävnad.
   6. Överleva, växa som metastas. Inkluderar angiogenes vilket kräver att tumörcellen utsöndrar
      PDGF, FGF och VEGF. Kärl behövs för att en metastas ska bli större än 0,5mm.

Vissa metastaser har målorgan. Exempelvis metastaserar bröstcancer, prostatacancer,
thyroideacancer och lungcancer oftast till skelettet. Dessa celler uttrycker speciella integriner som
kan binda till extracellulära matrix protein i benvävnaden. Fenomenet kallas “homing”.
  Anatomiska faktum är också viktiga för spridning av metastaser och var de till slut växer till. Ex:
coloncancer som oftast sprids till den första kappilärbädd som påträffas - nämligen levern.

- Ärftliga faktorer och tumöruppkomst

De flesta tumörer uppkommer ur en enda transformerad cell. Detta kan man observera t ex vid
uteruscancer där alla tumörcellerna har samma X-kromosom inaktiverad, i normal uterusvävnad
(myometrium) finns båda X-kromosomerna uttryckta.
  Den enda cellen kan transformeras av flera olika skäl:
- Spontan mutation i protoonkogen eller via virus.
- Utsatthet för stress t ex UV-ljus eller kemiska carcinogen.
- Ärftlighet, vilket kan predisponera för cancerutveckling.




                                                                                                         7
Ärftliga cancersyndrom med mutationer i könscellerna utgör ca 1% av all cancer. Det finns tre
kategorier:
    1. Ärftliga maligna tumörer tex retinoblastom.
    2. Ärftliga benigna tumörer, som kan bli maligna.
    3. Ärftliga syndrom med stor risk för utveckling av maligna tumörer.

Exempel: BRCA1 eller 2 mutationer (vanliga vid bröstcancer; BRCA1 ingår i cellcykel checkpoint
efter DNA skada och uppreglerar då P21 som kan hämma CDK varpå cellcykeln avstannar). APC
(Adenomatös Polyposis Coloncancer). Li Fraumeni, vilket är en ärftlig P53 mutation. HNPCC (ger
också coloncancer).

- Kemisk carcinogenes

1. Initiator ger mutation i DNA, t ex arsenik eller rökning.
2. Promotor: De muterade cellerna måste replikeras och behöver då promotor för tillväxt. T ex
östrogen, testosteron.
3. Progression: Sker utan carcinogen eller promotor.
4. Invasion, metastasering etc

Ames test används för att testa om, och i så fall i vilken utsträckning, ett ämne är mutagent
(=carcinogent). En mutagen är ett ämne som kan ge permanenta förändringar i en cells genom.
Testet går ut på att man mäter andelen ”tillbakamutationer”, alltså från en muterad form tillbaka till
ursprungsformen hos en kultur av Salmonella typhimurium. Ursprungsformen kan växa i ett
medium som inte innehåller tillsatta aminosyror då den själv kan syntetisera de aminosyror som
behövs. Den mutanta formen kan inte växa på ett sådant medium, utan bara på ett som innehåller
histidin eftersom den inte själv kan tillverka detta.
  Då man testar ett ämne låter man den mutanta formen växa på medium som bara innehåller lite
histidin, till kulturen tillsätter man det aktuella ämnet. Efter flera delningar har histidinet tagit slut
och de bakterier som nu är kvar är de som har muterat sig tillbaka till ursprungsformen.
  Slutligen jämför man med en kultur som helt saknat histidin och får därmed en uppfattning om
mutationsfrekvensen.

- Riskbeteenden

Rökning, kostval, yrkesval, arbetsmiljö, UV-strålning, asbest exponering mm.

- Tumörimmunologi

Vissa observationer talar mot att immunförsvaret har någon betydelse vid tumöruppkomst, till
exempel att cancer finns i så stor utsträckning trots fungerade immunförsvar.

Sådant som talar för att immunförsvaret trots allt spelar roll är att vid nedsatt immunförsvar, t ex
pga AIDS eller immunosuppressiv terapi, ser man fler cancrar.Vidare ser man hos möss att en
intransplanterad tumör stöts bort om musen tidigare haft samma typ av tumör (som opererats bort)
– musen har alltså blivit immuniserad. Man kan tänka sig att immunsvaret blir relativt svagt
eftersom tumörcellen trots allt är relativt lika friska kroppsegna celler.

- Tumörepidemiologi

I Sverige får var tredje person cancer och hälften av dessa dör av det. 45 000 nya cancerfall/år.


                                                                                                         8
Män: Prostata 33%, colon 11%, hud 8%, lunga 7%, UV 7%.
Kvinnor: Bröst 29%, colon 12%, livmoder 6%, lunga 6%, hud 5%.

Kostfaktorer tros orsaka 30%
Tobaksrökning: 15%
UV-strålning: 5%
Joniserande strålning: 3%
Arbetsmiljö: 2%
Luftföroreningar:1%

- Principer för modern tumördiagnostik med cytogenetik och FISH



- Analyser som kan användas som tumörmarkörer. T ex PSA, M-komponent, CEA, AFP,
HCG, calcium och F-Hb.



- Problem förknippade med cancer-screening och etiska överväganden.



- LD (laktatdehydrogenas) som markör för cellsönderfall.




                                                                                  9
4 Cirkulationsorganens och hjärtats sjukdomar
Ödem (inkl. lungödem)

- Symptombild, etiologi, patogenes och patofysiologi

Normalt föreligger ett litet nettotryck (hydrostatiskt + kolloidosmotiskt) ut ur kapillärerna, vätskan
som pressas ut tas upp av lymfan (ca 2 ml/min). Ödem är en vätskeansamling i det interstitiella
rummet. Det räcker dock inte med en något ökad filtration för att ödem som är allvarligt ska bildas.
Det finns säkerhetsfaktorer mot ödembildning:
      En låg komplience i vävnader och ett negativt interstitiellt tryck Pif . Då trycket i interstitiet
         ökar motsätter den sig kapillärtrycket Pc. Små ökningar i interstitiets vätskevolym orsakar,
         med låg complience, relativt stora ökningar av Pif.
      Lymfsystemet kan öka sin kapacitet 10-50ggr då vätska ansamlas i vävnader.
      Bortforsling av proteiner från interstitiet minskar πif. Totalt finns en säkerhetsmarginal som
         hanterar en ökning av filtrationen med 17mmHg, för att motverka ödem. Kapillärtrycket
         kan på så vis teoretiskt stiga med 17mmHg utan att ödembildning sker.
   Första tecknet på en vätskeretention är att vikten ökar. Innan övriga symtom uppkommer kan upp
till 5 kg vätska ha läckt ut.
   Lokalt ödem uppkommer vid inflammationer t ex vid nässelbränning på handen eller vid venös
trombos.
   Generella ödem uppstår vid förändrad vätske- och elektrolytmetabolism, t ex vid hjärtsvikt,
njurskador eller levercirros. Påverkar viscerala organ och huden på bålen och nedåt.

Ödembildning sker när den hydrostatiska- och osmotiska tryckjämvikten mellan kärl och
interstitium blir skev. Ödembildning förutsätter också retention av vatten och salter i njurarna. När
hjärtminutvolymen minskar aktiveras RAAS vilket ger upphov till såväl vätske- som
saltretention.Orsaker till ödem:
- Ökat hydrostatiskt tryck, kan bero på arterioldilatation, ökat venöst tryck eller hypervolemi. T ex
vid hjärt-kärlsjukom eller hjärtsvikt.
- Minskat onkotiskt (=kolloidosmotiskt) tryck, beror på hypoproteinemi (främst hypoalbuminemi).
T ex vid njursjukdom, leversjukdom eller svält (lågt proteinintag).
- Ökad kapillärpermeabilitet. T ex vid inflammation, brännskador, svullnad runt finne.
- Lymfatisk obstruktion. T ex vid cancer, kirurgi, parasitinvasion eller fibrosbildning.

Termen anasarka används generellt om ödem.
  Ascites innebär att vätska ansamlats i buken, vid kraftig ascites sväller buken upp och man ser
anorexi, kräkning, refluxesofagit och dyspné.
  Vid hydroperikardium förekommer vatten i perikardiet och hydrothorax betyder att det samlats i
lungorna.
  Lungödem börjar med interstitiellt ödem vilket gör att blodet leds om från basala till de mer
apikala delarna av lungan och att luftflödesmotståndet ökar. Nästa steg är alveolärt ödem vilket ger
svårare symtom såsom dyspné, hosta och hypoxemi.
  Cerebralt ödem är farligt eftersom kraniet inte medger expansion. Det ökade trycket komprimerar
blodförsörjningen, rubbar hjärnstrukturen och påverkar CNS -> kräkningar, disorientering och
kramper.

Behandling inriktas på bakomliggande tillstånd (t ex cikrulationsbefrämjande medel vid
hjärtsvkikt). Diuretika eller andra njurpåverkande medel är också tänkbara.


                                                                                                       10
- Diagnostiskt användningen av lungröntgen.

Tas med patienten stående med utåtroterade scapulae och med armarna ur bild.
    Gränserna mellan lungan och diafragman ska vara skarp, annars kan det finnas vätska i
      pleuran. Vätskan lägger sig längst ner och flyttar sig om patienten lägger sig på sidan.
    Lobgränserna ska inte synas, det tyder på vatten i lungan.
    Rak vätskenivå i lungan kan vara tecken på en punktering (pneumothorax) genom vilken
      undertrycket i lungsäcken försvunnit.

- Makroskopisk bild vid ”pittingödem”.

Uppträder vid generellt ödem, oftast pga hjärtsvikt. Innebär att om man trycker ner och genast för
bort fingertopparna mot den ödematösa huden kvarstår gropar. Orsaken är att den vätskefyllda
vävnaden har tappat elasticitet.

Känna till:

- Cirkulationsfysiologi avseende intravasala, interstitiella och intracellulära rummen.

Det intracellulära rummet är ströst, ca 40% av kroppsvikten. Det interstitiella rummet är nästa stört
och tillsammans med intravasala rummet utgör de 20% av kroppsvikten.

- Plasmaproteiners och albumins betydelse för upprätthållandet av kolloidosmotiskt tryck.

Trycket i interstitialvätskan är nära 0 mmHg och den genomsnittliga skillnaden i vätsketryck
mellan kapillärens in- och utsida blir drygt 20 mmHg. Detta leder till att vatten filtreras ut genom
väggen. Om ingen kraft balanserade denna utåtfiltration skulle vävnaderna omedelbart svullna upp
och blodbanan tömmas på vätska. Att så inte sker beror på plasmaproteiner som inte passerar
kapillärväggen och därmed åstakommer en osmotisk tryckskillnad. Proteinernas osmotiska tryck,
det kolloidosmotiska (=onkotiska) trycket är också ca 20 mmHg. Balansen kallas
Starlingjämvikten.

- Vätskestatus.



Chock

- Etiologi, patofysiologi och symptombild vid de olika typerna av chock.

Vi chocktillstånd är en perifera cirkulationen nedsatt vilket medför försämrad syretillförsel och risk
för anoxiska skador och vävnadsacidos. Den långsamma mikrocirkulationen kan medföra
tromocytaggretation och trombosbildning. I hjärtat kan man se myokardischemi pga det låga
blodrycket och i njurarna uppkommer fokala tubulära nekroser, nekros även i lever (höjda ALAT
och ASAT) och ARDS i lungorna (försämrad genomblödning samt utspridda proteinutfällningar,
pleuravätska och atelektasbildningar). Renala blodflödet minskar -> ökad reabsorptionen av
natrium i tubuli -> ökad utsöndringen av vätejoner (Na/H-antiportar) -> metabol alkalos. Hjärnan
tål ett blodtryck ned till 60mmHg. Därefter upphör autoregleringen. Hjärnödem och nekros kan



                                                                                                     11
bildas pga hypoxi i hjärnan. Kroppen försöker kompensera genom sympatikusstimulering och
frisättning av vasokonstriktiva substanser.

Symtomen beror på vilka organ som är drabbade. Oftast får man en nedsatt perifer genom blödning
som drabbar huden och muskulaturen och leder till sänkt hudtemperatur, blekhet och perifer
cyanos. Vidare oliguri eller anuri och CNS-påverkan.

Fyra undergrupper beroende på vad som är den primära orsaken till chocktillståndet:

Kardiogen chock: Nedsatt hjärtfunktion till följd av olika hjärtsjukdomar, vanligast är akut
hjärtinfarkt. Andra möjliga orsaker är papillarmuskelruptur, arytmier, lungemboli och endokardier.

Hypovolemisk chock: Beror på akut blodbrist till följd av en magblödning eller trauma, mer än
30% av blodvolymer förloras under några timmar. Hypovolemi kan även uppstå vid brännskador
och diarrétillstånd. Typiska symtom är takykardi, lågt blodtryck, perifert kall hud
(vasokonstriktion) och lågt centralt ventryck (-> sammanfallna halsvener även i sittande). Stoppa
blödningen och tillför sedan snabbt en stor volym fysiologisk koksaltlösning, därefter lämpligt blod
för att behandla anemin.

Septisk chock: Karaktäriseras av slängande feber och frossa. Bakomliggande infektion, beror
antagligen på bakterietoxiner. Tidigt i chocktillståndet sker en kraftig vasodilatation och ansamling
av blod i venösa kapacitanskärl -> lågt centralt ventryck, senare uppkommer perifer
vasokonstriktion med blek, perifert kall och cyanotisk hud. Behandlas genom att tillföra stora
vätskemängder och ge antibiotika intravenöst. En allvarlig komplikation är disseminerad intravasal
koagulatin (DIC) som kräver heparin mm.

Anafylaktiskt chock: Akut insättande systemreaktion av varierande svårighetsgrad, där en
immunologisk mekanism är orsaken. Individen är sensibiliserad och uppvisar specifika IgE-
antikroppar. IgE-medierade reaktioner leder till frisättning av histamin från sensibiliserade
mastceller i vävnad och basofila granulocyter i cirkulationen. Anafylaxi kan även framkallas av
andra immunologiska mekanismer, t ex immunokomplexbildning och aktivering av C3a och C5a
(anafylatoxiner). ”Myrkryp” i hårbotten, fotsulor och handflator -> klåda i huden och torrhet i
munnen -> rodnad i ansikte/hals, urtikaria (nässelutslag) -> astmaanfall och chock. Behandlas med
adrenalin.

Hemostasrubbningar

- Hemostasens tre faser samt förklara begreppen primär hemostas och plasmakoagulation
och deras innebörd

Primär hemostas – Sker på några sekunder. I kärlfasen dras kärlen i närheten av skadan samman. I
trombocytfasen adhererar blodplättar (till glykoprotein A&B och von Willebrands faktor), aktiveras
(förändrar form och degranuleras (pga exponerad vävnadskollagen, trombin eller tromboxan A2))
och aggregerar (kan utlösas av vasokonstriktion, serotonin, ADP och TxA2 som utsöndras av
trombocyter).

Sekundär hemostas – Plasmakoagulation vilket tar några minuter, initieras då tissuefactor (TF;
uttrycks bland annat på fibroblaster) i vävnad aktiverar och bildar komplex med faktor VII. Därpå
följer många steg med kaskadförstärkning där protrombin till slut blir trombin som gör om lösligt



                                                                                                    12
fibrinogen till olösligt fibrin. Sedan sker konsolidering under några timmar genom att fibrinet binds
ihop kovalent till ett nätverk av faktor XIII (transglutaminas).

Fibrinolys – Fibrin bryts ner av serinproteaset plasmin. Plasmin bildas från plasminogen via tre
aktiveringsvägar:
    1. tPa = tissue plasminogen activator. Har störst betydelse i kärlväggen eftersom den
        syntetiseras i endotelcellerna. Plasmin-plasminogen-tPakomplex har stark affinitet till fibrin
        och nrikas därför på bildat fibrin där nedbrytningen startar.
    2. uPa = urokinas plasminogen activator. Ej så viktigt för fibrinolys av tromboser.
    3. Faktor 12 och kallikrein. Ej så viktigt för fibrinolys av tromboser.

Fibrinolysen hämmas dels av plasminhämmare, a2-antiplasmin och a2-makroglobulin, och dels av
PAI-1, 2 och 3. Tranexamic acid (=cyklo-F) spelar också viss roll.

- De grundläggande rutinanalyser som avspeglar primär hemostas och plasmakoagulation

Primär hemostas: För att screena t ex inför operation kontrollerar man blödningstid (Pt; den tid det
tar för en blödning att stillas efter det att kapillärer skadats genom en ytlig rispa) och trombocytnivå
(TPK; normalt 150-350*109/ml). Dessutom kan man mäta B-trombocytadhesivitet vilket ger
information om trombocytfunktionen.

Sekundär hemostas: P-PK (protrombinkomplex = INR, internationall normalized reaction) mäter
aktiviteten hos K-vitaminberoende koagulationsfaktorer (II, VII, IX och X). Man tar tiden tills
fibrinklot har bildats. INR anger hur många gånger koagulationstiden (eventuellt) är förlängd
jämfört med normalt. P-APTT (activated partial tromboplastin time) mäter aktivitet hos intrinsic
factor. Vid normal P-PK orsakas en eventuellt för lång APTT av låg aktivitet hos faktor VIII eller
XI. Ytinducerad tid.

- De hämmare av hemostasen som är av klinisk betydelse, särskilt APC-resistens

Antitrombin III bildar inaktiva komplex med trombin, faktor 9a, 10a och 11a. Heparansulfat på
endotelcellernas yta fungerar som kofaktor för inaktiveringen. Rent heparin är en stark katalysator
för komplexbildningen, hastigheten ökar 1 000 ggr,.

Protein C är ett plasmaprotein som aktiveras av trombin bundet till trombomodulin (=inaktiverat
trombin). Aktivt protein C bryter ner faktor Va och VIIIa. Protein S (ett annat plasmaprotein)
fungerar som kofaktor. En hereditär brist av protein C eller S leder till en ökad benägenhet för
ventrombos i 15 – 40 års ålder.
  Vid P-APC-resistens (resistens mot aktiverat protein C) är det antikoagulatoriska svaret i plasma
vid tillsatts av APC är betydligt lägre än i normal plasma. APC resistens föreligger i 20-60% av
ventrombosfallen och är den vanligaste orsaken till ventrombos. Viktigt att kontrollera i en
koagulationsutredning.

- Mekanismen för verkan av antikoagulantia samt de analyser man använder för
monitorering av behandling

Läkemedel med acetylsalicylsyra hämmar trombocytaggregation genom COX-hämning -> minskad
syntas av tromboxan-A2.




                                                                                                      13
Vitamin K-antagonister (t ex Dikumarol och Warfarin) binder upp vit K vilket leder till att
proteiner som är beroende av detta vitamin bildas defekta och utan aktivitet (protrombin, faktor
VII, IX och X). Kontroll med P-PK (INR).

Heparin förstärker effekten av antitrombin och hämmar faktorerna 2, 9, 10 och 11.
Mäts genom Pt (blödningstid) och P-PK-tid. Heparinbehandling justeras tills man erhållit en
terapeutisk PK (INR) nivå. APTT.

- Kända riskfaktorer för trombosutveckling

Aktiverat protein C-resistens (APC-resistens) ses hos 3-7% av befolkningen och beror på en
punktmutation i genen som kodar för faktor V -> resistens mot protein C:s antikoagulativa effekt.

Brist på/i funktion av protein C eller S ses hos upp till 0,5% av befolkningen.

Antitrombin-III-defekter ses hos 0,2-0,4% av befolkningen -> kvalitativa eller kvantitativa effekter
på AT-III.

Andra riskfaktorer för utveckling av trombos:
   - Trauma, frakturer och kirurgi
   - Östrogener, t ex p-piller
   - Övervikt
   - Hög ålder
   - Fibrinolysdefekter
   - Lupus antikoagulas och/eller kardiolipinantikroppar
   - Förhöjt homocystein

- Mekanismen för fibrinolys och där ingående faktorer

Fibrin bryts ner av serumproteaset plasmin. Plasmin bildas från plasminogen via tre olika
aktiveringsvägar. Den som har störst betydelse i kärlväggen är aktivering via tPA (tissue
plasminogen activator) vilket syntetiseras i endotelcellerna och frigörs vid endotelskador. Normalt
hämmas tPA av PAI-1. Plasminogen, plasmin och tPA har stark affinitet till fibrin. Produkter av
varierande storlek bildas, en sådan är D-dimer som alltså ökar i blodet vid fibrinolys. Man mäter
mängden D-dimer t ex vid misstanke om DVT. Plasmin kan också bildas via ett urokinas (UPA)
som ffa produceras i njurarna.

Vid trombolysbehandling används tPA eller streptokinas (en plasminogenaktivator som bildas av
betahemolytiska streptokoccer).

Fibrinolysen hämmas dels av plasminhämmare (a2-antiplasmin och a2-makroblobulin) och dels av
tre plasminogenaktivatorhämmare (PAI-1,2,3).

- Etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck vid djup ventrombos

Etiologi för DVT (=djup ventrombos):
    - Kärlväggen: Kan utsättas för skador, t ex vid trauma, kirurgi eller förlossning, vilket
       exponerar TF -> primär hemostas följt av sekundär hemostas. Oftast läker skadan och
       fibrinpluggen avlägsnas med fibrinolys, ibland kvarstår tromboser eller embolier. Vid




                                                                                                    14
       atheroscleros blir skadan kronisk vilket ger en konstant aktivering av hemostas och
       bildandet av fibrinpluggar.
   -   Blodflödet: En låg hastighet av blodflöde bildar tromboser med huvud av
       trombocytaggregat och en svans av lösare sammansättning. T ex vid flygresa eller
       långvarigt sängläge.
   -   Cirkulerande blod: Bristande balans mellan koagulationsfaktorer och
       koagulationshämmare, antikoagulationsfaktorer. De kan vara genetiskt betingade eller
       förvärvade. T ex APC-resistens, p-piller, AT3-brist eller protein C eller S-brist.
   -   Annat: Hjärtsvikt, kronisk veninsufficiens, sickelcellanemi eller hyperkoagulabilitet pga
       orala preventivmedel, AT3-brist, protein C eller S-brist eller APC-resistans.

Djupa ventromboser är vanligast i vaderna, i utrymmena just ovanför venklaffarna. Ofta drabbas v.
tibialis posterior, v.femoralis eller v.iliaca. Små tromber kan antingen inkorporeras i kärlväggen
eller lösas upp. Större tromber kan genomgå rekanalisering eller åka iväg med blodet till lårvener
eller vener i bäckenet. Lossnar delar av tromber som flyttas upp till hjärtat och lungor kan de orsaka
embolier.

Små tromber är ofta asymtomatiska. Symtom som kan uppträda är värmeökning i vaderna pga att
blodet går via ytliga vener tillbaka till hjärtat. Tromboser i lår- och bäckenvener leder ofta till
ödem, blodstockning, cyanos och smärta. Kronisk djup veninsufficiens kan uppstå efter att
venklaffar blivit defekta av tromber. Detta kan leda till att bensår utvecklas.

- Diagnostiska metoder vid hemostasrubbningar och tromboser (ankelindex,
ultraljud/doppler, flebografi, angiografi, ventilations/perfusions scintigrafi, spiral CT,
pulmonalisangiografi)

Systoliskt ankelindex = systoliskt ankeltryck/systoliskt armblodtryck. Mätning av blodtryck i
distala artärer är ett bra sätt att avslöja stenoser, skilja cirkulationsinsufficiens från andra
smärtsamma sjukdomstillstånd och för bedömning av aterosklerosens svårighetsgrad. Normalt är
kvoten nära 1, vid ankelindex <0,9 misstänker man DVT.

Vid ultraljudsdiagnostik eller duplex (=färgdopplerregistrering) kan man ibland se trombmassorna
direkt. En tromb påverkar flödesprofilen, stenoser ger t ex en ökad flödeshastighet. Normala vener
faller ihop vid lätt tryck med UL-givaren över venen medan trombotiska vener ej kan tryckas ihop.

Flebografi är röntgen av ven efter injektion av kontrastmedel.

Angiografi är röntgen av blodkärl efter injektion av kontrastmedel.

Vid scintografi erhålls en 2D-bild som visar fördelningen av injicerat radioaktivt material, bilderna
tas med en gammakamera. Vid perfusionsscintografi injicerar man partiklar gjorda av albumin som
är märkta med radioaktivisotop (99mTc) intravenöst. Partiklarna fastnar som mikroembolier i
prekapillärerna men löses upp efter några timmar. Ventilationsscintografi tillgår så att radioaktivt
märkta partiklar inhaleras (99mTc-aerosoler eller radioaktiv gas). Initial fördelning utgör mått på
ventilationsfördelningen. Bedömningen sker oftast tillsammans med lungröntgenbild. Lungemboli
visar perfusionsdefekter, normal ventilation och normal röntgenbild.

Efter lungscintografi med intermediär sannolikhet för lungemboli bör patienten i regel undersökas
vidare med pulmonalisangiografi.



                                                                                                      15
Spiral CT är en datortomograf som roterar runt kroppen och tar bilder samtidigt som patienten rör
sig i längdriktningen i förhållande till röntgenröret/detektorn. Alltså tas inte bilder runt 360 grader i
samma plan vilket CT tidigare gjorde, upplösningen i längdriktning beror av hastigheten patienten
rör sig med.

- Föreslå inriktning av koagulationsutredning med hjälp av anamnestisk information och
enklare rutinanalyser med avseende på trombos- eller blödningsfrågeställning.



Känna till:

- Principen för utförande av analys av P-D-dimer och blödningstid enligt IVY, felkällor och
tolkning av resultat

Plasmin degraderar fibrionogen och fibrin till FDP (fibrinogen/fibrin-degrationsprodukter).
Abnorm fibrolys ger höga FDP-nivåer som kan mätas. Tvärbundet fibrin ger upphov till specifikt
FDP-fragment, nämligen D-dimer. Nivån av D-dimer är normalt låg men ökar vid djup
ventrombos, lungemboli, DIC, sepsis, vissa tumörer, inflammatoriska processer mm. Bestämning
av D-dimer är ett värdefullt komplement till andra diagnostiska metoder för att utesluta lungemboli,
sensitiviteten är något lägre för ventromboser. D-dimer <0,5 mg/L är normalt.

- Utfallet av analyser av betydelse vid medfödda och förvärvade koagulationsdefekter,
speciellt von Willebrands sjukdom och DIC (och i viss mån hemofili)

Von Willebrands sjukdom diagnosticeras med immunokemisk metodik.
Typ I – Defekten är kvantitativ, dvs reducerad koncentration.Autosomalt dominant.
Typ II – Defekten är kvalitativ, dvs defekt interaktion med kollagen.Autosomalt dominant.
Typ III – Avsaknad av vWF. Autosomalt recessiv.
  Utmärks av lång blödningstid, kan även ha lång APTT. Utför octostimtest för diagnos. Von
Willebrandsfaktor utövar sin effekt på trombocytadhesionen genom att bilda en brygga mellan
kollagen i den skadade kärlväggen och receptorer på trombocyterna. VWF utgör också bärarprotein
för faktor VIII. Sänkt koncentration av vWF sänker därmed också faktor VIII-aktiviteten och vid
typ III vWF-sjukdom kan hemofililiknande blödningar uppkomma.

DIC (=disseminerad intravasal koagulation) är en av sjukdom eller trauma förvärvad
koagulationsrubbning karakteriserad primärt av disseminerad (=spridd) intravasal fibrinbildning i
mikrocirkulationen. Uppträder ofta i kombination med ökad fibrinolys. Kan blöda i vissa
kroppsdelar och ha tromboser i andra. Koaguleringsfaktorer, trombocyter och fibrinogen
konsumeras -> låga trombocyter, lång blödningstid, stigande PK, högt D-dimer, högt lösligt fibrin
mm. Allvarligt tillstådn som kan få multiorgansvikt.

Hemofili är en X-bunden recessiv sjukdom som resulterar i spontanblödningar, särskillt i leder,
muskler och inre organ.
  Hemofili A är defekt i faktor VIII-genen. Kan vara mild, måttlig eller svår beroende på mängden
faktor VIII-aktivitet i blodet. Blödningstid och PK är normalt, APTT förlängd. Hemofili B är defekt
av faktor IX-genen.
  Diagnos av dessa genom analys av specifika koagulationsfaktorer. Undersöker om provplasman
kan korrigera koagulationsdefekten i plasma vid hemofili A eller B.



                                                                                                       16
- Vanligt förekommande läkemedel som påverkar hemostasen, deras verkningssätt och hur
man rutinmässigt kan mäta effekten på hemostasen

Hemostatica (=blodstillande medel):
Konakion – vitamin K. Ges vid hypotrombonemi och K-hyopvitaminos.
Beriate (=ex. på antihemofilifaktor A) – faktor VIII. Ges vid hemofili A.
Benefix (=ex. på antihemofilifaktor B) – faktor IX .Ges vid hemofili B.
NovoSeven – Koagulationsfaktor VII.

Antikoagulantia:
Waran – Vitamin K-antagonist. Ges vid livslång behandling av kroniskt förhöjd
trombosbenägenhet. Hämmar syntesen av funktionellt II, VII, IX och X.
Heparin Leo – Vid behandling av trombos och lungemboli där trombolytisk eller kirurgisk
behandling inte är aktuell. Även trombos- och lungemboliprofylax vid kirurgiska ingrepp. Heparin
påverkar flera steg i koagulationsmekanismen.
Antitrombin III – Blodets viktigaste koagulationshämmare och identisk med heparinkofaktor, som
erfordras för att heparin ska ha antikoagulerande effekt. Ges vid substitutsbehandling av patienter
med antitrombin III-brist, DIC eller annan koagulationsstörning.
Bamycor – Trombocytaggregationshämmande medel. Profylax mot kardiovaskulära komplikationer
vid och efter akut hjärtsvikt och vid angina pectoris. Aktiv substans är ASA som irreversibelt
inaktiverar cyklogenas genom acetylering. COX medverkar i bildningen av tromboxan A2 i
trombocyter och prostacyklin i kärlendotel.
Streptase – Trombolytiskt medel. Ges vid akut hjärtinfarkt, färsk venös och arteriell trombos,
lungemboli och artäremboli. Aktiv substans är streptokinas som omvandlar plasminogen till
plasmin.

Blodstillning kontrolleras mha:
Blödningstid – Standardtest vid utredning av hemorragiska defekter. Den tid det tar för blödning att
stanna efter det att kapillärer skadats genom en ytlig rispa i huden, främst ett mått på tiden det tar
för att bilda troboytplugg (primära hemostasen).
APTT – Vid kontroll av koagulationsfaktorerna och vid heparinbehandling.
PT – Test av blödningsbenägenhet och för kontroll vid behandling med vitamin K-antagonister.
Koagulationstiden bestäms av de från patienten tagna vitamin K-beroende faktorernas aktivitet (II,
VII, IX och X).

- Hemostatiska komplikationer under graviditet

Tromboembolism är en av de vanligaste orsakerna till maternell mortalitet. Distal ventrombos är
vanligast men lungemboli är allvarligast.
  Under utvecklingen av graviditeten ses störd fibrinolys med ökade PAI-nivåer. Protein S-nivåer
sjunker.


Hjärtinsufficiens

- Etiologi, patogenes, patofysiologi och sjukdomsuttryck.

Hjärtinsufficens är hjärtsvikt eller svaghet då hjärtat inte kan motsvara normala krav. Hjärtsvikt är
ett syndrom som kan uppstå vid flera hjärtsjukdomar. Ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni står
för 75 % av fallen. Patienten blir lätt uttröttad och får andnöd, cyanos (blåfärgning av hud och


                                                                                                    17
slemhinnor), hjärtklappning och ödem. Kompensatoriska mekanismer: myokardhypertrofi för att
kompensera hjärtats minskade kraft och ökad blodvolym för att kompensera lågt blodtryck.

Vänsterhjärt-insufficiens: Orsakas av coronar- och klaffsjukdom, hypertoni. Symtom ffa från
lungorna, lungödem då blodet stockas i lungorna -> dyspné ffa vid ansträngning, liggande och
nattetid.

Högerhjärt-insufficiens: Kan vara komplikation av vänstersidig svikt eller utvecklas pga
lungsjukdom såsom lungemboli och fibros vilket gett förhöjt pulmonellt tryck. Symtomen är stas i
flera organ (t ex lever, mjälte, ben och subkutant) då blodet ej kan pumpas till lungorna tillräckligt
effektivt.

Hjärtat har vid hjärtsvikt definitionsmässigt svårt att upprätthålla en tillräcklig slagvolym och en
CO. Pumpfunktionen sviktar systoliskt då en rad kompensatoriska mekanismer träder in.
   Reglering av cardiac output: Frank-Starlings hjärtlag säger att hjärtat pumpar ut det blod som
kommer till det. Alltså är cardiac output beroende av det venösa återflödet eller MSFP (mean
systemic filling pressure) och det artärtryck som motverkar påfyllning av hjärtat. En ökad fyllnad
sträcker ut muskelfibrerna i hjärtats kamrar och förmak vilket gör att myosin och aktinfilament
ligger mer optimalt i förhållande till varandra. Detta ger en ökad kontraktionskraft. En ökning av
hjärtfrekvens sker också pga sträckning av sinusknuta. Vidare triggar ett uttänjt höger förmak en
nervös reflex, Bainbridge reflexen, som går via vagusnerven till vasomotoriska centrat och sedan
tillbaks till hjärtat i sympatiska fiber som ökar hjärtfrekvens och kontraktionskraft. Sammantaget så
ökar stroke work (och då även hjärminutvolymen) vid ökad fyllnadsgrad.
   Vid hjärtsvikt då kompensatoriska mekanismer som RAAS, sympatiskt påslag, försöker att öka
fyllnaden av hjärtat ökar fyllnadstrycken successivt eftersom hjärtat inte orkar. Trycket ökar bakåt
dvs i det pulmonella kretsloppet. När lungventrycket är lika med fyllnadstrycket för vänster
kammare ger detta lungstas och lungödemsrisk.
   De kontinuerligt ökande fyllnadstrycken ger ökad tension och syrekonsumtion enligt La Places
lag: T  P  R . Hjärtats kammare dilateras och kan hypertrofera kompensatoriskt. En förtjockad
vägg kräver mer syre, vid en ev. bakomliggande coronarkärlssjukdom är detta ogynnsamt.
Behandlingen kommer att sträva efter att minska vänster kammares storlek så att syrekonsumtionen
minskar.
   För att åstadkomma ett ökat MSFP och en ökad fyllnad av hjärtat för att ge en högre CO aktiveras
en serie neurohormonella system. Främst vasokonstriktiva hormoner. Noradrenalin frisätts från
hjärtats myocyter. Kontraktiliteten ökar. Vid hjärtsvikt är dessa depåer tömda. En ökad
sympatikusaktivitet konstant minskar hjärtats känslighet eftersom -receptorerna nedregleras.
   RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteronsystemet) aktiveras av ett initialt sjunkande artärtryck och
CO. Renin utsöndras av juxtaglomerulära celler i macula densa. Renin aktiverar angiotensin 1 som
omvandlas till angiotensin 2 i lungorna. Angiotensin 2 stimulerar binjurens insöndring av
aldosteron, stimulerar sympatiska nervsystemet, kontraherar perifera kapillärer (resistenskärl),
kontraherar de efferenta arteriolerna i njurens tubules så att RBF sjunker och därmed också
reabsorptionen. Totalt leder detta till en vätskeretention.
   Som kontring till detta finns ANP och BNP peptider från hjärtat vilka har vasodilaterande och
natriuretiska effekter. Dessa är förhöjda hos hjärtsviktspatienter.

Sjukdomsuttryck: Ofta svårtolkade, diffusa symptom smygande eller akut insättande. Hos de flesta
finns symptom som ventrycksökning vilket ger en försämrad syresättning av blodet i lungorna och
dyspné. Till en början vid arbete, men sedan även i vila – ortopné. Torrhosta är också ett vanligt
symptom liksom astma chardiale.
  Symptom är ofta beroende på vänster kammarsvikt. Det ökade venösa trycket leder till ascites i


                                                                                                     18
buk, ankelödem, v.jugularisstas, leversvullnad, illamående. Dessa symptom är vid en väletablerad
vänsterkammarsvikt. En liten komplience i höger kammare gör att symptom kan uppkomma trots
att hjärtat är normalstort.

- Diagnostiska metoder såsom hjärt/lungröntgen, ekocardiografi med doppler samt kemiska
metoder; atrial & brain natriuretic peptide (ANP) respektive (BNP).

Sök den bakomliggande orsaken till hjärtsvikten. Uteslut anemi, infektion och thyroidea
dysfunktion (kontrollera Hb, CRP, LPK och thyroideahormon). Sök stöd för klaffvitier vid
auskulatation. Kontrollera karotispuls för att utesluta en tät aortastenos.
  Hjärt- och lungröntgen kan avslöja lungkärlens fyllnad, ev lungödem och hjärtats storlek. EKO
med doppler är den bästa diagnostiken. Här kan man bestämma ev dilataion, vägghypertrofi,
flödeshastigheter och avslöja ev klaffvitier.
  EKG undersökning i vila kan säga något om ischemi, arytmier och hjärtats storlek. Arbets EKG
för att bedöma arbetsfunktion och hjärtats kapacitet.
  Mätning av ANP/BNP (atrial natriouretic peptide/brain natriouretic peptide) har ett visst
diagnostiskt värde. BNP är viktigast. Ej helt klarlagt vilken signifikans.

Atheroskleros

- Riskfaktorer, etiologi, patogenes, patofysiologi och sjukdomsuttryck.

Atheroskleros är åderförkalkning i stora och medelstora artärer som resulterar i progressiv
ansamling i kärlets intima av glattmuskelceller, lipider och bindväv. Förutsätter en endotelskada.
  Föreslagen etiologi:
1. Extracellulär lipidackumulering av LDL i intiman -> cellskada. Normalt vandarar LDL-partiklar
genom kärlväggen och transporteras bort med lymfan. Vid en ökad mängd LDL i cirkulationen
ökar också flödet av LDL genom kärlväggen. LDL partiklarna är ständigt utsatta för radikaler och
ett oxidativt tryck och om det antioxidativa försvaret ej är tillräckligt sker en oxidation av LDL
partiklarna. Vid LDL-oxidation bildas flera toxiska peroxider och aldehyder. Kärlets endotelceller
som exponeras för toxinerna producerar leukocytbindande molekyler som svar.
2. Monocyter och T-lymfocyter attraheras och migrerar genom endotelet.
3. Monocyterna äter upp fettet -> skumceller. Producerar cytokiner och tillväxtfaktorer.
4. Glattmuskelproliferation, delning och migration från median.
5. Endotelskadan medför förlust av antikoagulerande egenskaper. Matrixformation stabiliserar
området. Fatty streak -> fibrofatty lesion -> plack.
6. Vidare bindvävsinväxt gör placket hårdare. Kalcifiering kan upp komma.
7. Resultatet blir en lipidrik acellulär kärna med fibröst skal.
  Artärväggen remodelleras för att bibehålla lumen. Över 50-75% kan inte kompenseras utan ger
komplikationer. I större kärl kan aneurysm bildas och ruptera. Så länge placket består av
bindvävnad och muskelceller är de stabila. Plack blir instabila till följd av extracellulär
lipidinlagring och celldöd. Nekrotiskt material ansamlas. En inflammatorisk process i
bindvävskapseln kan då rupturera placket. Trombbildning över området kan lossna och bilda
embolier.
  Riskfaktorer är hyperlipidemi, hypertoni, diabetes, rökning, övervikt, ökad ålder, manligt kön,
fysisk inaktivitet och stress.

- Uppkomst och utveckling av s.k. ”fatty streak” samt fibrolipomatöst plaque.

Fatty streak består av makrofagansamlingar som innehåller stora mängder lipiddroppar


                                                                                                   19
(skumceller). Makrofagerna har via scavenger receptor tagit upp LDL partiklar och kärlstrimmorna,
fatty streaks, syns ffa i kärlets flödesriktning. De påverkar ej blodflödet. I fibrösa plack finns lipider
i både makrofager och den extracellulära bindvävsmatrixen. De förekommer främst i plackets
djupare delar som även innehåller T-celler och B-celler. Muskelceller formar en bindvävskapsel.

- Uppkomst av plaqueruptur, hemostas vid plaqueruptur och plaqueläkning efter ruptur.

  Rupturrisk vid instabila plack pga höga halter lipider, stor yta, brist på glatt muskulatur,
inflammation och infektion.

- Diagnostiska metoder såsom angiografi, ultraljud med doppler, klinisk kemisk diagnostik
  avseende lipoproteiner, kolesterol, triglycerider, LDL och HDL.

Diagnos genom angiografi, ultraljud och klinisk kemisk diagnos (lipoproteiner, kolesterol,
triglycerider, LDL och HDL).

HDL, high density lipoprotein. Reservoar för lipoprotein som hjälper celler att transportera
extrahepatiskt kolesterol till levern för borttagning från kroppen.

LDL, low density lipoprotein. Oxiderat LDL finns i aterosklerotiska plack och är toxiskt för
endotelet och kemotaktiskt för monocyter. Skada på kärlväggen leder till ansamling av celldebris i
placket.

Lipoproteindiagnostik:
Totalkolesterol = HDL och LDL är normalt < 5mmol/L
LDL = S-kolesterol – HDL – 0,48 * TG. LDL < 3.0 mmol/L normalt.
Ökad risk då triglycerider > 2 mmol/l eller HDL < 1.0 mmol/L

- Olika typer av hyperlipidemier

      Familjär hyperkolesterolemi, mutation i LDL-receptorgenen -> högt LDL.Autosomalt
       dominant.
      Apolipoprotein E. Genvariationer ger förändrad LDL-nivå.
      Lipoprotein A. Hög nivå ger ökad aterosklerosrisk.
      Homocystein. Hämmar antikoagulativa mekanismer.
      Familjär kylomikronemi.
      Familjär kombinerad hyperlipidemi. Hos 1% av befolkningen. Finns hos 10% av
       patienterna med tidig hjärtinfarkt. Karaktäriseras av överproduktion av VLDL från levern.
       LDL/VLDL stegring i kombination.
      Familjär hypertriglyderidemi.
      Hormonella faktorer: Diabetiker har en hyperlipedemi. Thyroideahormon stimulerar
       uppreglering av leverns LDL-receptorer -> höga nivåer LDL vid hypothyreos.
       Östrogen stimulerar VLDL syntes och har en HDL höjande effekt.
      Kostfaktorer. Nedreglering av LDL-receptor är mer uttalad när kolesterol intas tillsammans
       med mättat fett. Ett större kaloriintag ökar syntesen av VLDL. Detta sker även vid
       överkonsumtion av alkohol.


Ischemiska hjärtsjukdomar



                                                                                                       20
- Angina pectoris: Etiologi, patogenes, patofysiologi och sjukdomsuttryck.

Smärta i bröstet som uppstår vid ischemi i hjärtmuskeln oftast till följd av coronaratheroscleros
men även vid coronarspasm och aortastenos/-insufficiens. Diagnostik mha arbets-EKG (-> ST-
sänkningar; dock inte ovanligt hos friska), myocardscintigrafi (koronarblodflödets fördelning i
myokardiet kan kartläggas mha radioaktivt utmärkta spårämnen som tas upp i myokardiet i relation
till det regionala blodflödet), hjärt-EKO och coronarangiografi.

Effortangina är ansträngnings- eller upphetsningskorrelerad. Minst 75% lumenminskning. Orsakas
av vilande plack -> minimal inflammation och ingen trombolisering. Stabil angina. Vanligast.

Prinzmetalangina uppträder sekundärt till spasm i kärlväggens muskulatur, ofta vid vila. Svår att
förutse. Långvarig kramp kan ge arytmi.

Instabil angina är relaterad till instabil plack, uppträder även i vila. Relaterad till instabila aktiva
plack (mycket fett och stor yta). Ofta ulcerationer där det bildas tromber -> ofta ocklusiv. Kan
följas av hjärtinfarkt.

Diagnostik: Enligt anamnes är smärtan typiskt lokaliserad centralt i bröstet, utan eller med
utstrålning och då vanligen till armarna eller halsen. Kan även beskrivas som en tryckande känsla,
obehag och svårigheter att få luft. Mha myocardscintografi kan koronarblodflödets fördelning i
myokardiet kartläggas. Radioaktivt utmärkta spårämnen utnyttjas vilka tas upp i myokardie i
relation till det blodflödet. Ultraljud - doppler. Coronarangiografi används främst för bedömning
av möjligheter till invasiv behandling.

- Instabil kranskärlssjukdom: Etiologi, patogenes, patofysiologi och sjukdomsuttryck.

Instabil kranskärlssjukdom innefattar bestående instabil angina eller episod med sådan och
förhöjning av CKMB och/eller troponin samt icke Q-vågsinfarkt.
  Diagnos genom vilo-EKG, arbets-EKG, ultraljud, myokardscintigrafi enzymdiagnostik (värdena
förhöjs men når inte upp till infarktgränser).

- Diagnostiska metoder vid kärlkramp, infarkt och instabil kranskärlssjukdom; vilo-EKG,
arbets-EKG, myocardscintigrafi, ultraljud med doppler, coronarangiografi och kemiskt
genom analyser av troponiner, CKMBmass och myoglobin – inklusive
diskriminationsgränsen för "infarkt”

Akut kranskärlssjukdom indelas i ST-höjnings infarkt (transmural ischemi)och instabil
kranskärlssjukdom (icke ST-höjningsinfarkt eller instabil angina pectoris).

Vilo EKG: Vid en stabil angina oftast ett normalt vilo EKG. Vid en infarkt kanske ST-höjning
och/eller nytillkomna patologiska Q-vågor. Vänstergrenblock (vänsterställd elaxel) ger misstanke
om infarkt. Vid en instabil kranskärlssjukdom ST-sänkning, T-vågsnegativisering. Beror på
ischemi, stenos, ocklussion.

Arbets EKG: Vid angina kan ischemiska EKG förändringar, ST-sänkningar noteras vid
effortangina.

Myocardscintigrafi: Om en radioaktiv isotop som kan tas upp i hjärtmuskularuren injiceras vid
maximal ansträngning kan scintigrafi genomföras. Värdefullt för diagnostik av patienter som ej


                                                                                                           21
fullt kan diagnostiseras vid ett arbets EKG.

Ultraljud med doppler: Kartläggning av kammarfunktion, klaffunktion. Vid infarkt/instabil angina
har detta ett begränsat värde för att påvisa detta. Kan utesluta differentialdiagnoser.

Coronarangiografi: Mest tillförlitliga metoden för att kartlägga förekomst, grad och utbredning av
ateroskleros förändring i kranskärl. Användbar vid både akuta infarkter, instabil angina och vid
stabi angina.

Kemiska analyser:
CKMB mass – Förhöjd 3-9h efter. Normaliseras efter 2-3 dygn. Hög känslighet.
Troponin T – Förhöjd 4-9h. Normaliseras 6-14 dygn. Mkt hög känslighet.
Troponin I – Förhöjd 4-9h. Normaliseras 5-10 dygn. Mkt hög känslighet.
Myoglobin – Förhöjd 1-4h. Normal efter 18-36h. Låg känslighet.
Diskriminationsgränser för infarkt:
Minst 2 värden i följd av CKMBmass >5.0g/l.
Minst ett värde av CKMB mass >10g/l.
Troponin T/I >0,5g/l.

- Hjärtinfarkt

Ischemisk myokardskada, vanligare i vänster kammare än höger. Kan bero på ruptur, vasospasm,
embolus, vaskulit eller kokain.
  Subendokardiell: Inte nödvändigtvis coronarocklusion, ingen aneurysm och ingen fibrinös
epikardit. Inre 1/3 - 1/2 av myokardiet påverkas.
  Transmural: Ocklusion av coronarkärl ofta pga trombos. Kan ge aneurysm och perikardit är
vanligt. Hela väggtjockleken är drabbad.

Riskfaktorer: Atheroscleros (hyperkolesterolemi, rökning, diabetes, hypertension, övervikt mm).

Utseende och tidsförlopp:
8-18 h         Mikroskopiskt syns eosinofili, dvs cytoplasman är fläckvis mörkare röd, dessutom
               pyknotiska kärnor. Makroskopiskt kan viss blekhet skönjas. Ej punktformiga
               blödningar, sådana är postmortala.
12-24 h        Begynnande granulocytinvandring och oregelbunden tvärstrimmighet. Makroskopiskt
               syns svagt ljusare partier.
1-7 dygn       Massiv inflammation med max efter 2 dygn. Myocytnekros. Makroskopiskt blekgult
               och mjukt. Risk för hjärtruptur och tamponad.
7+ dygn        Granualtionsvävnad (lucker inflammationsvävnad), fibroblaster, makrofager,
               angiogenes, bindvävsbildning. Makroskopiskt gult och mjukt.
Veckor-mån Bindvävsinlagring, ärrbildning, försämrad kontraktionsmöjlighet. Tunn vägg, gråvit
               och stel.
  Hjärtinfarkt påverkas av ocklusionshastighet, kollateral blodförsörjning, vävnadens
hypoxikänslighet och blodets syrebärande förmåga.
  25-30% dör akut och ca 5% inom några veckor pga komplikationer:
- Arytmier, t ex ventrikelflimmer.
- Kardiogen chock, (minskad pumpförmåga, ffa vid bakväggsinfarkter)
- Fibrinös perikardit (vid transmurala infarkter, inflammation och fibros av perikardiet)
- Väggruptur med tamponad
- Ruptur av papillarmuskel -> klaffel och hjärtinsufficiens


                                                                                                     22
- Ventrikulärt aneurysm, i 10-15% av läkta transmurala infarkter -> försvagad funktion och ökad
risk för trombbildning och embolism
- Tromb och embolism

Symtom: Ihållande centrala bröstsmärtor som inte förbättras av vila. Smärtutstrålning mot armar,
hals, och buk kan förekomma. Ångest, dyspné, kallsvettighet och illamående förekommer också.
Kan även debutera med lungödem, blodtrycksfall och kardiogen chock.
  Ca 30% av alla infarkter är tysta, dvs utan symtom.

Diagnostik:
   - EKG. Med eller utan q-våg, höjda S-T-sträckor, negativa T-vågor.
   - Enzymdiagnostik utnyttjar förekomst av olika infarktmarkörer i blodet, t ex kreatinkinas
      (max 10-24 h efter), troponiner T och I (max 1-2 dygn efter) och myoglobin (max 6 h efter).
      Dessutom gammaglutamyltranspeptidas (GT), alkaliska fosfataser (ALP), amylaser,
      laktatdehydrogenas (LD) m fl.
   - Ultraljud för att lokalisera infarkten och bedöma utbredningen.


Aneurysm och dissektion

- Etiologi, patogenes, patofysiologi och sjukdomsuttryck inklusive betydelsen av
  atheroskleros och TWAR.

Aneurysm är lokaliserade dilatationer i blodkärl som kan bildas pga:
- atheroscleros, hypertension, bakteriella infektioner, trauma
-> intravaskulärt tryck utnyttjar svaga punkter i artärväggen

Fusiform aneurysm: Oval svullnad av kärlet längs dess längdaxel .
Sackulärt aneurysm: Bubbelliknande utskott på väggen.
Dissekerande aneurysm: Blödning in i median, separerar kärlväggens lager.
Arteriovenöst aneurysm: En direkt förbindelse mellan artär och en ven.
Arteriosklerotiskt aneurysm: Komplicerade plaque, ulcererande och calcifierade.

Vanligast drabbas aorta abdominalis, a.iliaca communis. Utvecklas vanligast efter 50 års ålder och
50% med aneurysm har hypertoni. Vanligaste former är fusiform eller sackulärt aneurysm.
Symptom uppträder då aneurysm når 5-6 cm i diameter. De flesta aneurysm har murala tromboser.
Delar av tromben kan lossna och orsaka emboli eller ockludera kärlet. Destruktion av normala
kärlväggen ersätts med fibrös vävnad. Adventitian blir förtjockad.

Aneurysm i hjärta: Efter en akut transmural myocardinfarkt så har kammarväggen en tendens att
bukta ut under systole hos ca 1/3 av patienterna -> infarktexpansion vilket är ett förstadium till
aneurysm. Det bildas ofta tromber i aneurysm -> embolier. Ett falskt anurysm är en ruptur i väggen
som har stängts med pericardiell ärrvävnad. Vanligare är sanna aneurysm vilket innebär
utbuktningar av en försvagad men intakt hjärtvägg.

Bukaortaaneurysm: Definieras som en dilatation där kärlets diameter ökar med minst 50%.
Vanligaste typen. Oftast i samband med skleros, många har också högt blodtryck. Kan ge
buksmärta men de flesta är asymtomatiska och uppträcks en passant vid palpation eller radiologisk
undersökning.
  Den mest fruktade komplikationen är ruptur med stora blödningar som följd. Då får patienten


                                                                                                   23
smärtor, chock och pulserande massa i buken. 50% dör.
 Aneurysm kan också ses i thorakalaorta, iliaca och poplitea.

Atherosclerotiskt aneurysm: Oftast i de större cerebrala artärerna. Fibrös ersättning av media och
destruktion av membrana elastica leder till försvagad artärvägg och aneurysm.

Clamydia pneumonie (TWAR): Orsakar luftvägsinfektioner, bland annat pneumoni. Dessutom
hittar man dem i aneurysmvävnad och kanske kan bakterierna orsaka abdominal aortaaneurysm.
Verkar genom att bibehålla inflammationen?

Dissekerande aneurysmer: Majoriteten av dissekerande aneurysm finns i aorta ascendens. Blod går
in i artärväggen och längs artären i väggen. Vid dissekerande aneurysmer finns försvagningar i
median. Förlust av elastiska och muskulära fiber leder till cystiska utrymmen. Orsaken till medians
degeneration är okänd.
  Inre 2/3 separeras från yttre 1/3 och blodkolumn bildas. Eftersom ytterväggen (1/3) är tunn
förekommer ofta blödningar ut i det extravasala rummet -> hög dödlighet. Typiskt är akut svår
slitande smärta i bröstet. Det är vanligt med förlust av en eller flera artärpulser och blåsljud pga
aorta-bakflöde.

- Diagnostiska metoder – speciellt avseende CT, ultraljud och angiografi.



Claudicatio intermittens

- Etiologi, patogenes, patofysiologi och sjukdomsuttryck.

Fönstertittarsjuka eller intermittent hälta. Utbredd åderförkalkning i benartärerna (>50%) vilket
leder till förträngningar och dålig syresättning vid ökat nutritionsbehov. 90% av patienterna är
rökare, 20% diabetiker. Kan yttra sig som trötthet, smärta eller ischemiska sår/gangrän.

- Diagnostiska metoder som ultraljud och angiografi.

Kan diagnosticeras med ultraljud och angiografi.


Perikardsjukdomar

- Etiologi, patogenes, patofysiologi och sjukdomsuttryck.

Perikardiet har följande funktioner:
- Bibehålla hjärtats anatomiska orientering trots förändringar i kroppsposition.
- Minska friktionen mellan hjärtat och intilliggande organ.
- Skydda mot spridning av intrathorakal infektion till hjärtat.
- Cirkulatorisk funktion relaterad till hjärtvolymen?

Pericardial effusion innebär transudat eller exudat i perikardhålan -> ökning av det
intrapericardiella trycket -> minskad fyllnad av hjärtat i diastole. Normalt finns ca 50 ml
lubrikerande vätska i cavum. Under en snabb fyllnad av cavum räcker det med 150-200 ml vätska
för att den diastoliska fyllnaden av hjärtat ska påverkas negativt men går det långsamt kan


                                                                                                     24
hjärtsäcken tänjas upp till 2 liter utan att hemodynamiken blir nämnbart påverkad.

      Hemoperikardi är en blödning direkt in i perikardhålan oftast pga ruptur av myokardinfarkt.
      Hydroperikardi är lymfa i perikardhålan.
      Serös perikardiell effusion är komplikation till en ökad extracellulär volym hos patienter
       med hjärtinsufficiens eller njursjukdom (nefrotiskt syndrom).
      Kylos effusion är resultatet av en obstruktion av lymfvägarna så att ductus thoracicus töms i
       cavum pericardii varpå man kan påvisas kylomikroner.
      Hjärttamponad är snabb ackumulering av perikardiell vätska vilket försämrar hjärtats
       fyllnad. Det ökade perikardiella trycket når så småningom centralvenösa trycket och
       begränsar då det venösa återflödet. Carciac output och blodtrycket sjunker -> döden om inte
       trycket lättas genom att vätskan dräneras.
      Perikardit (inflammation av viscerala eller parietala perikardiet) uppstår pga infektion,
       metabola störningar, infarkt, neoplasm, myokardsjukdomar, autoimmunitet eller ofta
       idiopatiskt. Benämns serösa, fibrösa eller hemorrhagiska beroende på morfologi.Uremi är
       en vanlig orsak till perikardit av fibrös typ. En bakteriell perikardit är purulent. Symptom är
       påtaglig med svår substernal smärta som ej strålar ut som vid angina/infarkt. En
       karaktäristisk perikardiell friktion kan höras som knarrande mha stetoskop.
      Konstriktiv perikardit är en kronisk fibrotisk sjukdom som innebär att en bindvävskapsel
       bildats vilket leder till att hjärtat pressas ihop. Ger plötslig, svår substernal bröstsmärta
       ibland referrerad till ryggen, axlar eller nacke (dock sällan till vänster arm). Det ärrade
       pericardiet kan vara så tjockt som 3 cm och trycka ihop vena cava. Patienter har ofta ett litet
       och tyst hjärta vid undersökningen. Tillståndet är ovanligt, orsakas ffa av TBC.

- Diagnostiska metoder såsom EKG, ultraljud och pericardiocentes.

Auskultationsfynd är gnidningsljud (som gång i nysnö) vilket försvinner vid utläkning av
perikarditen.
  EKG: ST-höjning, T-negativisering som tyder på att även myokardiet är engagerat av
inflammationen. Arytmier kan ses eftersom inflammationen påverkar även retledningssystemet.
  Ultraljud: Påvisar vätska i cavum pericardii.
  Pericardiocentes: Punktion av pericardium styrd med ultraljud. Subxiphoidalt/parasternalt.
Tömning av vätska. Katetern ligger kvar ett par dygn för att observera ev påfyllnad.
  Röntgen: Hjärtstorlek, kärlfyllnaden. Lungstas.


Primära myokardsjukdomar

- Etiologi, patogenes, patofysiologi och sjukdomsuttryck.

Myokardit: Inflammation i myokardiet associerat till nekros och degeneration av myocyter. Virus
vanligaste orsak (ffa coxsackievirus, adenovirus och influensavirus), föregås ofta av ÖLI, vanligen
benignt förlopp. Kan vara ovanlig komplikation till bakteriell endokardi. Tros bero på direkt viral
cytotoxicitet eller cellmedierad immunreaktion mot infekterade myocyter. Parasiter (Trypanosoma
cruzi -> Chagas sjukdom) eller hypersensitivitet mot läkemedel är andra oraker. Idiopatiska
myokarditer är vanliga.
  Myokardit är oftast akut men övergående. Kan recidivera och bli kronisk.

Kardiomyopati: Hjärtmuskelsjukdom, beror ej på infektioner.
 Vid dilaterad kardiomyopati är hjärtat förstorat (hypertroft) men muskelväggen är tunn i


                                                                                                    25
förhållande till storleken (även dilaterat). Primär variant beror antagligen på ärftlighet, virus eller
immunologiska abnormaliteter. Sekundär uppkommer pga metabola störningar, graviditet eller
virustoxiner. Ger vanligen progressiv intolerans vid ansträngning som leder till hjärtsvikt. 75% dör
inom 5 år. Lindrande behandlingar finns men transplantation krävs för bot.
  Hypertrofiskt kardiomyopati är ett ovanligt tillstånd som kännetecknas av att hjärtats hypertrofi
inte är i proportion till det hemodynamiska kraven. Kan vara idiopatisk eller ärftlig och bero på
missens mutation på kromosom 14. De flesta är asymotmatiska. Förekommande symtom är dyspné,
angina pectoris och synkope (medvetandeförlust pga otillräcklig blodtillförsel till hjärnan vid
plötsligt blodtrycksfall).
  Vid restriktiv kardiomyopati begränsar myokardiella eller endokardiella abnormaliteter hjärtats
fyllnad i diastole medan den kontraktiva förmågan är normal. Beror på inlagringssjukdomar eller
metastaser.

- Diagnostiska metoder som ultraljud, klinisk kemisk diagnostik och biopsi.

Symtom: Oftast är myokardit subklinisk och diagnostiseras inte. Förekommande symtom är
trötthet, palpitationer, dyspné, arytmier och bröstsmärta.

Diagnostik: Hjärtsviktstecken kan finnas, EKO/röntgen visar då normalfynd. EKG kan visa
arytmier som AV-block. Hjärtmuskelbiopsi behövs för att bekräfta diagnosen. Påvisbara patogener
i feces, urin, blod eller sputa stödjer också diagnos.


Endokard/klaffsjukdomar

- Etiologi, patogenes och patofysiologi och sjukdomsuttryck. Speciellt; aorta-stenos/-
insufficiens, mitralis-stenos/-insufficiens, myxom & endokardit.

Aortastenos: Förträngning av utrymmet mellan aortaklaffarna så att passagen av blod ut rån vänstra
hjärtkammaren till aorta försvåras. Detta leder till att hjärtat blir förstorat (pga det höga trycket som
krävs för att trycka ut blodet). Tillståndet leder så småningom till hjärtdilatation och hjärtsvikt.
Bikuspid aortaklaff predisponerar.
  Förtjockat myokard ger sämre perfusion. Näringstillförseln bli inte tillräcklig vid tungt hjärtarbete
-> angina. Övriga symtom är yrsel och svimningskänsla vid ansträngning, dyspné, systoliskt
blåsljud och vänsterkammarhypertrofi.

Aortainsufficiens: Blod som vid hjärtats sammandragning pumpats ut i aorta under
avslappningsfasen rinner tillbaka till vänster hjärtkammare eftersom klaffarna inte stängs
ordentligt. Hjärtat belastas därmed med stora blodvolymer och hypertroferar samt dilaterar (före
om klaffen) -> hjärtsvikt. Kan bero på sjukdomar som drabbar aortaroten eller primär
klaffsjukdom. Ger ökad slutdiastolisk volym i vänster kammare, ökad slagvolym med ökat
systoliskt/minskat diastoliskt blodtryck. Många patienter förblir besvärsfria men hjärtsvikt och
angina uppträder såsmåningom.

Mitralisstenos - Förträngning av mitralisklaffen varpå blodtransporten från hjärtats vänstra förmak
till vänster kammare försvåras. Detta leder till att blod ansamlas i lungorna -> andfåddhet. Vänster
förmak dilaterar och trycket där ökar vilket kan leda till förmaksarytmi t ex flimmer. Ökat
lungventryck kan utlösa dyspné och eventuellt lungödem.

Mitralisinsufficiens - Mitralisklaffen kan inte hålla tätt vilket leder till att blodet i dden vänstra


                                                                                                         26
kammaren rinner tillbaka till vänster förmak. Ger en volymbelastning på såväl vänster förmak som
kammare med vägghypertrofi och dilatation som följd. Kompenseras genom ökad total slagvolym.
Leder efterhand till fibros och minskad kontraktilitet -> förmakstrycket stiger och stegringen
fortplantas bakåt.
  Lindrigt drabbada kan vara symtomfria livet ut. Förekommande symtom är andfåddhet och
nedsatt fysisk förmåga. Förmaksflimmer är inte helt ovanligt, kan bero på primär klaffsjukdom,
förändringar i klaffringen eller skador på upphängningsapparaten.

Myxom - Den vanligaste primärtumören i hjärtat (dock fortfarande ovanlig). Bildas ffa i vänster
kammare och består av en gelatinös, polyploid massa. Kan förtränga mitralislumen -> symtom på
mitralisdysfunktion. Hos 1/3 emboliserar tumören till hjärnan. Kirurgi lyckas ofta.

Endokardit - Inflammation i hjärtats endokard och hjärtklaffarna (ffa mitralis och aortaklaffen).
Bakterier kan angriper hjärtats klaffapparat, vanligast är -streptokocker (50%), stafylokocker
(35%) och enterokocker (10%). Drabbar vanligen individer > 55 år. De som drabbas av bakteriell
endokardit har i 70% av fallen en hjärtsjukdom. Vanligast på redan skadade eller konstgjorda
klaffar som lättare fångar upp bakterier vid en bakteriemi. Om aortaklaffen infekteras kan
livshotande rytmrubbningar och hjärtsvikt uppstå. Symtomen uppkommer til följd av bakteriemi
(hög feber med toppar, allmänpåverkan, svettningar, illamående, trötthet, muskelsvaghet,
huvudvärk), embolisering (symtom beroende på drabbat organ; t ex hud: petekier och noduli ffa på
handflator och fotsulor; retina: synfältsrubbningar; hjärna: paralys, afasi och meningitsymptom;
lungor: pneumoniliknande symptom) eller klaffinsufficiens (-> hjärtsvikt; allvarligast vid drabbad
aortaklaff).
- Akut. Kan drabba vem som helst. Beror på högvirulentorganism (t ex S aureus) och har hög
mortalitet pga klaffestruktion.
- Subakut. Mindre virulenta mekanismer, ger långdraget förlopp på 3-6 månader.
- Marrantisk. Sterila fibrinbeläggningar som kan embolisera. Ses vid gamla och metastaserande
cancrar.
- Verrikös. En autoimmun bindvävssjukdom.
  Diagnos ställ genom blododlingar (påvisar bakteriemi), ekokardiografi (påvisa vegetationer på
klaffarna), doppler (påvisar klaffläckage) och askultation (påvisa blåsljud).

- Diagnostiska metoder; vilo-EKG, arbets-EKG, ultraljud,Hb, kemiska analyser &
blododling.

Aortastenos
Vilo-EKG: Vänster kammarhypertrofibild = stora R-taggar, lång VAT och ST/T-sänkning i
vänsteravledningar.
Arbets-EKG: liten systolisk blodtrycksstegring eller i allvarliga fall sjunkande systoliskt blåsljud
under arbete. Ofta coronarinsufficiensreaktion på EKG även i frånvaro av coronarsjukdom.
Aortastenos är en kontraindikation för arbets-EKG pga stora risker.
Ultraljud: Ökade ekon och nedsatt rörlighet i aortaklaffen. Vä-kammarhypertrofin syn. Nedsatt
systolisk vä-kammarfunktion påvisas ffa hos patienter med kliniska tecken på vänstersvikt och/eller
samtidig coronarsjukdom.
Doppler: Ökade systoliska flödeshastigheter genom förträngd klaff.

Aortainsufficiens
Vilo-EKG: Vänster kammarhypertrofibild.
Arbets-EKG: Nedsatt fysiskt förmåga. Blodtrycksmätningar visar stora pulsamplituter.
Ultraljud: Vä kammarförstoring och ibland nedsattfuktion. Slutsystolisk vä kammardiameter


                                                                                                  27
> 55 mm är operationsindikation.
Doppler: Med färgdoppler kan insufficiensen graderas. Vid stor insufficiens kan diastoliskt
blodflöde i kranial riktning ses i bukaorta.

Mitralisstenos
Vilo-EKG: Breddökad P-våg som tecken på vä förmaksförstoring hos patient med sinusrytm.
Förmaksflimmer.
Arbets-EKG: Nedsatt fysisk förmåga, hög andningsfrekvens under arbete.
Ultraljud: Förstorat vänster förmak. Nedsatt rörlighet och ofta förkalkade mitralisklaffar. Vänster
kammare ofta relativt liten. Högerhjärtat kan se förstorat ut som tecken på högerbelstning pga ökat
tryck i lungkretsloppet.
Doppler: Ökad flödeshastighet genom den förträngda klaffen.

Mitralisinsufficiens
Vilo-EKG: Tecken på förstoring av vänster förmak.
Arbets-EKG:
Ultraljud: Förstoring av vänster förmak.
Doppler:

Hypertoni

- Etiologi, patogenes, patofysiologi samt sjukdomsuttryck, inkluderande njurartärstenos.

WHO definierar hypertoni som ett tryck högre än 140 systoliskt eller 90 diastoliskt (patienten ska
vara vilkande och mätningen ska utföras vid ett flertal tillfällen). Det systoliska blodtrycket ökar
normalt med åldern. Kärllumen blir mindre ffa i små muskelartärer och arterioler som kontrollerar
blodflödet i kapillärbädden pga hypertrofi av arteriolväggen eller kärlväggskontraktion. 95% av
patientarna har ingen identifierbar orsak och får diagnosen primär hypertoni. Möjlig orsak till
sekundär hypertoni är njurartärstenos vilket ger sänkt tryck i njurarterioli -> ökad reninutsöndring.
  Blodtrycket påverkas av njurfunktion och natriumhomeostas. Renin -> angiotensin I ->
angiotensin II -> aldosteron -> ökad natriumresorption -> ökad total vätskevolym -> ökat
blodtryck. Svag antagonist är atrial natriuretic factor (ANP) som ökar urinsekretion av natrium.
  Hypertoni ökar alltid den perifera resistensen, även känsligheten för vasoaktivt stiumuli ökar. Det
finns troligen genetiska faktorer vid primär hypertoni, mutationer har t ex hittats som resulterar i
ökad natriumresorption i njurarna.
  Malign hypertoni är ett tillstånd vid en snabbt progriderande vaskulär process med symptomatisk
påverkan på hjärnan, hjärtat eller njurarna. Trycket är då minst 160/110 och symptomen är svår
huvudvärk, konfusion, kramper, staspapill, vänsterkammar hypertrofi, hematuri.

Fördjupad utredning vid:
- misstanke om sekundär hypertoni
- tidig hypertonidebut, < 30 år
- kraftig blodtrycksstegring utan känd orsak eller heriditet
- terapiresistens

Orsaker till sekundär hypertoni:
- Conns syndrom, primär ökning av aldosteron
- Cushing syndrom, adrenal hyperplasi -> hyperadrenocorticism
- Feokromocytom, tumör i binjuremärgen som sekreterar katekolaminer
- Hypertyroidism


                                                                                                   28
- Coarcatio aortae
- Renin-utsöndrande tumörer

- Klin. fys. diagnostik; blodtryck, 24-h tryck-mätning, ultraljud, angiografi och
njurscintigrafi.

24-h blodtrycksmätning görs för att kontrollera om blodtrycket går ner under natten, det gör det
nämligen inte om höjningen är sekundär till njursjukdom eller endokrin sjukdom. Ej heller hos
diabetiker. Kärllumenstorleken kan studeras med angiografi, även vid misstanke om njurstenos.
Ultraljud kan också bedöma stenoser.

- Klin. kem. diagnostik; catecholaminer, renin, aldosteron och endokrina markörer.

Katekolaminer. Hur mycket som produceras per tidsenhet kan mätas i urinen via metylerade
katekolaminer. Görs vid misstanke om feokromocytom.

Renin. Perfusionstrycket i njurarna avgör hur mycket som insöndras, ökat tryck ger ökad
renininsöndring. Även natrumbrist, katekolaminer och sympatikusaktivitet ger ökad
renininsöndring. Vid mätning av renin undersöks den enzymatiska aktiviteten i plasma. Görs för
diagnosticering av sekundär hypertoni.

Aldosteron. Angiotensin II och kaliumnivåerna reglerar aldosteron. Lågt kalium -> ökat aldosteron
-> ökat natriumupptag i njurtubuli i utbyte mot kalium. Indikationen för mätning misstanke om
primär aldosteronism.


AV-block och arytmier

- Etiologi, patogenes patofysiologi och sjukdomsuttryck.

AV-block: Normal impulsspridning störs genom block i någon del av retledningssystemet.
Depolarisationsvågen sprids inte normalt vilket kan ge upphov till försämrad funktion. Orsak:
- genomgången infarkt
- ischemi
- överdosering av vissa läkemedel
- elektrolytrubbningar
- medfödda retledningshinder

AV-block I: Överledningstiden mellan förmak och kammare, PQ-tiden är > 0,22 s alla impulser
överleds. Asymtomatiskt, kan bero på ökad vaguston.

AV-block II: Alla impulser överleds inte. Mobitz typ 1 (=Wenchebachfenomen) är när PQ-tiden
förlängs successivt tills blockering av AV-noden kommer -> P-vågen följs inte av något QRS.
Variationer i när blocket kommer, var 3:e till var 5:e. Vid Mobitz typ 2 är PQ-tiden konstant,
regelbunden eller oregelbunden blockering. Ovanligare. Risk för typ III.

AV-block III: Totalt AV-block. Förmaken och kamrarna depolariseras helt oberoende av varandra.
För att förhindra asystoli måste ersättningsfokus distalt om blocket ta över, annars
cirkulationsstillestånd. Långsam ersättningsrytm -> yrsel, svinming. Blocket beror ofta på
hjärtsjukdom men kan vara medfött.


                                                                                                   29
AV-block II typ 2 och AV-block III är i allmänhet indikation för permanent pacemaker.

Arytmier: ökad automatism (t ex pga metabola störningar), re-entry (rundgånga av elektriska
impulser) eller ökad excitabilitet (uppkommer vid ökad sympatikusaktivitet, acidos och intag av
koffein, nikotin och alkohol). Hjärtat är beroende av autonom tonus. Både sympatikus och
parasympatikus påverkar hjärta och retledningssystem. Fördelningen av autonom innervation kan
påverkas vid strukturella förändringar som infarkt och eller myokardit.

Respiratorisk sinusarytmi - Oregelbunden rytm utlöst av sinusknutan. Ses hos barn och unga
vuxna. Hjärtfrekvensen ökar under inandningen och minskar under utandningen. Beror på
parasympatisk stimulering och varierar med andningen.

Sinusbradykardi - Sinusrytm med kammarfrekvens < 50. Ses ofta i vila hos unga, vältränade
individer pga kraftig parasympatikustonus. Farmaka som t ex betablockare sänker frekvensen. Hos
äldre är det ett tecken på hjärtsjukdom om omedicinerad.

Sinustakykardi - sinusrytm med kammarfrekvens > 100. Normalt vid ansträngning, nervositet och
annan sympatikusaktivitet. Anpassning till ökade cirkulationskrav. Även vid vissa
sjukdomstillstånd som feber, anemi, hypertyreos och hjärtsvikt.

Sick sinus syndrome - Sjukdom i sinusknutan som nästan uteslutande drabbar äldre. Degenerativa
förändringar kan göra att den normala impulsbildningen bortfaller, intermittent eller bestående. Har
ofta även rytmstörningar och sinoatrialt block. Denna kombination kallas SSS. Ger trötthet, yrsel
och svimningar. Kräver ofta långtids-EKG för diagnos.

Sinsuhämning - betecknar vanligen ett eller flera plötsligt uppträdande förlängda PP-interval.
Orsaken är i de flesta fall en kortvarig kraftig parasympatisk påverkan av sinusknutan.

Sinusarrest - sinusimpuls uteblir under en längre tid, minst två sekunder.

Supraventrikulära extraslag (SVES) - För tidigt utlöst hjärtslag med ursprung i ektopiskt fokus i
förmak eller AV-nod. Förmaken depolariseras därifrån -> avvikande utseende på P-vågen och kort
PQ-tid. Utlöst från AV-noden ger regrograd P-våg, utlöst från fokus nära sinusknutan ger nästan
normalt utseende på P-vågen. Sinusknutan depolariseras vid SVES, efter extraslaget går den
tillbaka till grundrytm. Inkomplett kompensatorisk paus uppkommer efter extraslaget, dvs < 2RR.
Enstaka SVES är normalt, rikligt kan vara tecken på hjärtsjukdom.

Ventrikulära extraslag (VES) - Extraslag utlöst från ektopiskt fokus i kammarmuskulatur eller
purkunjefibrerna. Depolarisationen sprids i myokardiet -> långsam depolarisation. EKG visar breda
QRS-komplex, > 0,10 s, och diskordanta T-vågor. Sinusknutan påverkas inte -> nästa sinusutlösta
slag kommer efter komplett kompensatorisk paus (2RR). Vid bigemini är vartannat slag VES.
Enstaka VES är normalt. Många VES kan bero på kardiomyopati, ischemisk hjärtsjukdom eller
perimyokardit. Överdos av läkemedel, t ex psykofarmaka, liksom intag av koffein och nikotin kan
också ge VES.

Ektopisk förmaksrytm - Fokus nära sinusknutan -> normala P-vågor. Fokus långt från sinusknutan
ger negativ P-våg i avledning II. EFtersom depolarisationen startar nära kamrarna blir PQ-tiden
förkortad. QRS-komplexet är normalt.



                                                                                                  30
Nodalrytm - Nodalrytm som ersättningsrytm har frekvensen 40-60. Högre frekvens är ej
ersättningsrytm. Fokus kan finnas på flera olika ställen i AV-noden. Högt går ej att skilja från
ektopisk förmaksrytm. Vid lågt går depolarisationsvågen ner i kamrarna först och därefter
baklänges upp i förmaken -> retrograd P-våg efter/samtidigt som QRS.

Supraventrikulär takykardi - Ektopisk supraventrikulär rytm med frekvens > 100. P-vägen dränks
ofta i föregående T-våg. Ej ersättningsrytm utan beror på abnormt snabbt fokus i förmak eller AV-
nod.

Förmaksfladder - Snabb regelbunden aktivitet i förmaken, 250-350 /min. Re-entry eller patologiskt
snabbt fokus. Pga refrektäritet överleds inte alla impulser till kamrarna. Ingen rak baslinje, inga
distinkta P-vågor men sågtandsmönster. I V1-V2 syns fladdervågor. Block i AV-nod kan vara
regelbunden eller oregelbunden. Oförändrat QRS men svårstuderat liksom ST och T. Alltid
patologiskt, ofta pga hjärtsjukdom men kan bero på t ex hypertyreos. Med digitalis kan normal
kammarfrekvens erhållas genom ökning av AV-blockering.

Förmaksflimmer - Oregelbunden och mycket snabb förmaksaktivitet. Ingen ordnad
förmaksdepolarisation, ej heller kontraktion. Ingen större påverkan på fyllnaden av kamrarna vid
låg kammarfrekvens. AV-noden mottar många impulser och överleder när den inte är refraktär.
EKG visar oregelbundna vågor med låg amplitud. Alltid patologiskt.

Ventrikeltakykardi - Ventrikulärt utlöst snabb frekvens, >100 slag/min. Ibland P-vågor med låg
frekvens utan relation till kammarkomplexen. QRS och T som vid VES. Kan ses vid akut
hjärtinfarkt och i samband med intoxikationer. Mkt hög frekvens kan ge svimning.

Ventrikelflimmer - Ingen synkroniserad depolarisationsvåg i kamrarna. Olika delar depolariseras
kaotiskt. Cirkulationsstillestånd. Oregelbunden baslinje utan distinkta QRS. kan ses vid akut
hjärtinfarkt, elolycka, drunkningstillstånd och vid fysisk ansträngning under perimyokardit. Kräver
oftast hjärtmassage och defibrillering.

- Diagnostiska metoder som EKG inklusive 24-timmarsmätning.

Pulmonell hypertension

- Etiologi, patogenes, patofysiologi och sjukdomsuttryck.

Högt tryck i lungcirkulationen är ofta sekundärt till ökat tryck i lungkapillärerna. Dessa kan få ökat
tryck antingen genom att kapillärbädden i sig är skadad eller pga förhöjt tryck i höger förmak
och/eller vänster kammare. Vanligast är det senare, att tryckökningen i vänsterhjärtat fortplantar sig
bakåt, och orsaken kan vara hypertension, ischemisk hjärtsjukdom, aortaklaffstenos och
mitralisstenos.
  Mild hypertension karaktäriseras av förtjockning av median och i svårare fall ses extensiv
intimafibros och muskelförtjockning.
  Kliniska effekter av pulmonell hypertension är högersidig hjärtsvikt (cor pulmonale = höger
kammarhypertrofi) och andfåddhet pga att det pressas ut vätska i interstitiet. I värsta fall kan vätska
läcka ut i alveolarutrymmena -> funktionsförlust.
  De tre viktigaste orsakerna till pulmonell hypertension är KOL (alveolär hypoxi ger
vasokonstriktion), lungfibros (kapillärbädden förstörs) och kroniskt pulmonellt venstopp (beroende
på mitralvalvsjukdom eller kronisk vänsterkammarsjukdom). De större lungkärlen drabbas av
ateroskleros.


                                                                                                     31
  Primär pulmonell hypertension är ganska ovanligt. Drabbar unga kvinnor, ffa lidandes av
andningssvårigheter. Patienten dör av cor pulmonale om ej transplantation. Diffdiagnos är
återkommande lungembolier som kanske måste behandlas med insättande av filter.

- Speciellt avseende vänsterkammarsvikt, reumatiska sjukdomar och läkemedel.


- Diagnostiska metoder såsom ultraljud och hjärtkatetrisering.
En steril kateter förs in från perifera kärl till hjärtat. Men katetern kan man sedan läsa av trycket
t ex i lungkärlen. Ultraljud kan idag användas för att bedöma klaffstenoser eller andra hjärtproblem,
därför är katetisering numer relativt ovanligt.
   Orsakerna bakom det förhöjda trycket kan behandlas med blodtryckssänkande mediciner. Klaff-
eller hjärttransplantation.

- Reumatisk feber

En multisystem-barnsjukom som följer en infektion av beta-hemolytiska streptokocker.
Incindensen minskar. Karaktäriseras av inflammatoriska reaktioner i leder, hjärta och CNS.
Symtomen uppkommer 1-4 veckor efter infektion, de akuta symtomen läker ofta ut inom tre
månader men vid svår kardit kan det ta över sex månader:
  Kardit (alla tre lagren involverade), polyartrit, chorea (snabba okontrollerade rörelser), erythema
marginatum, subkutana knutor, arthralgi (ledvärk), feber och högt CRP. I mikroskop ser man
Aschoff body vid myokardit.
  Behandling med antibiotika vid streptokockfaryngit minskar risken för RF. Återfallsfrekvensen är
hög.




                                                                                                   32
5 Respirationsorganens sjukdomar och allergologi
- Diagnostik vid lungsjukdom med avseende på radiologiska (lungröntgen, datortomografi),
klinisk fysiologiska (spirometri och kroppspletysmografi), kliniskt patologiska-cytologiska
samt bronkoskopiska metoder.

Konventionell lungröntgen visar:
- lungornas begränsning mot diafragmavalvet
- lungornas begränsning mot hjärtat
- aortabågen
- pulmonaliskärlen
- trachea
Man kan diagnosticera:
- lunginflammation
- hjärtsvikt (hypertrofi)
- lungödem (inga hjärtkonturer)

Scintigrafi är en röntgenmetod med vilken man kan upptäcka:
- reducerad ventilation (pga t ex astma, bronkit, emfysem eller ödem)
- reducerad perfusion (t ex lungembolier, tumörer eller aortaaneurysm)
   Ventilationsscintigrafi går ut på inhalation av radioaktivt märkta partiklar (aerosol) eller
radioaktiv gas. Bilder tas sedan med en gamma-kamera i sex projektioner. Partiklarnas fördelning
är mått på ventilationsfördelningen.
   Perfusionsscintigrafi baseras på injektion av radioaktivt märkta albuminpartiklar. Dessa fastnar
som mikroembolier i lungans prekapillära kärl. Bilder tas även här med gammakamera.
   Perfusions- och ventilationsscintigrafi utförs som en kombinerad undersökning.Ger ventilation-
perfusionskvot. Scintigram bör bedömas tillsammans med en lungröntgenbild för att se de
anatomiska förhållandena.

Spirometri görs för att fastställa om en person har sjukdom som nedsätter ventilationsförmåga eller
för att följa förloppet av en känd sjukdom.
  Mätning av vitalkapacitet, VC, och forcerad expiratorisk volym på en sekund, FEV1, utgör
grunden för spirometri. Forcerad inspiratorisk volym på en sekund, FIV1, undersöks vid misstanke
om hinder i de extrathorakala luftvägarna. Med spirometri gör man också reversibilitetstest
(påverkan av bronkdilaterande medicin).

Med kroppspletysmografi mäter man statiska lungvolymer, dvs TLC, RV och FRC. Patienten sitter
i en hytt som är helt sluten. Vid lungvolymmätning stänger man en ventil i munstycket. Patienten
fortsätter att göra andningsansträngningar in och ut men med boxen registreras ändringar i
kroppsvolymen. Tryckförändringar mäts med en tryckmätare kopplad till munstycket och man kan
räkna ut FRC mha Boyles lag.

Bronkoskopi kan utföras vid bland annat bakterieinfektion eller tumör då man vill göra en odling
eller histologisk undersökning mm.

Farmakologiska provokationstest innebär att patienten får inandas ett ämne, oftast histamin eller
metakolin, som ger kontraktion av bronkmuskulatur. Ämnet inhaleras i stigande doser och då FEV1
sjunkit till 80% av utgångsvärdet avbryts testet. Man kan också använda sig av arbetsprov i kalluft.
Testerna avslöjar benägenhet för bronkspasm.



                                                                                                      33
Mätningar som baseras på gasutbyte är:
  Artärblodgasprov – provtagning från a radialis eller a femoralis då man mäter partialtryck av syre
och koldioxid samt pH och basöverskott. Ibland även syrgasmättnad.
  Pulsoxymetri – man mäter skillnaden i ljusintensitet genom en fingertopp eller örsnibb vilket ger
ett mått på syremättnaden av det pulserade blodet.

För att mäta hur effektivt en gas utbyts mellan luft och blod, diffusionskapaciteten, låter man
patienten andas in en liten mängd kolmonoxid och mäter sedan hur mycket som andas ut igen.
Diffusionskapaciteten minskar pga minskad alveolär- eller lungkapillär yta, förlängd diffusionsväg
(t ex vid inflammation) elle låg hemoglobinkoncentration.

- Vanliga etiologiska agens, patogenes och sjukdomsuttryck vid diffus alveolär skada

Diffus alveolär skada, DAD, är en sjukdom som innebär att endotel- och epitelcellerna i alveolerna
skadas. Kliniskt kallas fenomenet ARDS (adult respiratory distress syndrome). Orsaken kanske är
att neutrofiler aktiverade av komplementsystemet utsöndrar hydrolytiska enzymer och syraradikaler
som skadar kapillärendotelet. Skadan resulterar i interstitiell inflammation. DAD induceras efter
primär alveolär skada, t ex:
     - luftvägsinfektion
     - chock
     - inhalation av toxiskt ämne
     - aspiration av maginnehåll
     - strålning och bildande av fria syreradikaler
  I det första stadiet som pågår under första veckan (exudativ fas) diffunderar plasmaproteiner från
de skadade kapillärerna och deponeras i alveolen -> ödem. Fibroblaster prolifererar och börjar bilda
kollagen. Ett hyalinlager bildas av celldebris.
  I det andra stadiet av DAD (organisatorisk fas) äter makrofager upp hyalinet och annat skräp och
fibrinlagret byggs på. Typ-II pneumocyter prolifererar och ersätter de döda typ-I pneumocyterna.
  DAD kan i vissa fall läka ut under vägen och lungfunktionen återgår då till det normala. I andra
fall blir fibrosen mycket uttalad och kan ge upphov till cystildningar. Symtom som uppträder är:
     - takypné
     - dyspné
     - hypoxemi
     - minskad pCO2 i blodet
     - minskad tidalvolym

- Etiologi, patogenes, sjukdomsuttryck samt vid bakteriell-, svamp- och virusinfektion i lunga
och luftvägar samt diagnostik inkl tolkning av CRP

Virus: Virusorsakad lunginfektion aktiverar ofta komplementsystemet vilket leder till aktiva
neutrofila granulocyter. De kan orsaka skada i alveolarmembranet och typ-I pnemocyter. Sekundärt
uppkommer en hyperplasi av typ-II pneumocyter vilket leder till ett ökat diffusionsavstånd. I
alveolerna kan det ansamlas rester av förstörda typ-I pneumocyter som tillsammans med den
inflammatoriska reaktionen orsakad av monocyter i interstitiet leder till en interstitiell
inflammation. Detta kallas DAD och kan även utlösas av läkemedel.
  Exempel på virus som orsakar lungskada är influensavirus som ger trakeobronkit med nekros av
epitelet samt RSV som orsakar bronkit hos små barn. Om dessa infektioner är allvarliga kan
luftvägarna ärras och förstöras. Adenovirus och mässling kan också orsaka elaka infektioner i
bronkiolerna som leder till fibrosläkning och permanent skada.



                                                                                                  34
Bakterier: Infektiös inflammation i lungorna, lunginflammation, finns i två varianter:
bronkopneumoni och lobulär pneumoni. Vid bronkopneumoni sitter primärinfektionen i bronkerna
och sprider sig till närliggande alveoler som fylls med slem. Denna sorts lunginflammation ses ffa
hos barn och äldre. Makroskopiskt är de påverkade delarna av lungan fasta, icke-luftfyllda och
mörkröda eller grå. Man kan även finna pus i perifera bronker. Denna sjukdom involverar ofta
pleuran. I den lobulära lunginflammationen kommer organismerna att vandra längre än bara till
bronkerna. Snabb spridning genom alveolarrummen och bronkioler orsakar akut slembildning i
luftrummen. Makroskopiskt kommer hela loben att bli utan luft. Denna typ ses hos vuxna, ffa
”nedgångna”, och orsaken är oftast pneumococcer eller klebsiella. Patienter med denna sjukdom är
vanligen mycket sjuka och vanligt är påföljande bakteremi. Om rätt behandling sätts in kommer de
flesta att blir friska och återfå normal lungfunktion.
  De flesta bakterier som orsakar lunginflammation hör till normalfloran i oro-/nasofarynx. Det
finns ett flertal predisponerande faktorer för infektion, som alla är immunosupprimerande, t ex:
rökning, alkoholism, kronisk bronkit, malnutrition och obehandlad diabetes. Streptococcus
pneumoniae är vanligast, vid bakteremi kan dödligheten vara upp till 25%. Andra bakterier som
orsakar lunginflammation är Heomophilus Influenzae (drabbar ffa äldre och KOL-patienter),
Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Staph Aureus och mycobacterium. Vid sjukhusförvärvade
lunginflammationer är ffa gramnegativa bakterier orsaken.

Svamp: Svampinfektioner i lungorna ses ffa hos immunsupprimerade. Aspergillusinfektion i
lungan kan ge en inflammation med utbredd nekros och infarkt i den drabbade lungan pga
kärlväggsinvasion. Andra svampar orsakar kronisk granulomatös inflammation i lungan med
efterföljande fibros som liknar tbc.

- Predisponerande faktorer, etiologi, patogenes, sjukdomsuttryck vid obstruktiva
lungsjukdomar (kronisk bronkit, emfysem och astma)

Kronisk bronkit: Kronisk produktiv hosta utan klar anledning mer än halva tiden under en
tvåårsperiod. 90% av alla fall är rökare. Barn till rökande föräldrar har högre risk att drabbas.
Predisponerande faktorer är rökning, luftföroreningar och andra giftiga gaser.
  Mekanismen är ej fastställd men den histologiska bilden visar att det sker en hypertrofi av
mucuscellerna och en ökad andel mukösa celler i proportion till serösa -> mer segt slem. Andra
morfologiska förändringar som iakttas i varierande grad vid kronisk bronkit är:
    - överflöd av mucus i centrala och perifera luftvägar
    - gropar i bronkepitel orsakade av dilaterade körtelgångsmynningar
    - förtjockning av bronkväggen genom körtelförstoring och ödem
    - fler bägarceller
    - ökning av glatt muskulatur vilket kan indikera hyperreaktivitet
    - cilierat epitel ersätts av plattepitel utan cilier
  Patienten har svårt att få ut luften. Slemhosta under lång tid, till en början mest på vintern senare
mer kronisk. Dyspné, cor pulmonale och cyanos kan uppkomma. Cyanos och ödem sekundärt till
cor pulmonale gör typatienten till ”blue bloater”. VC och FEV1-minskar.

Emfysem: Alveolväggarna förstörs och hålrum bildas i lungan distalt om terminala bronkioler,
ingen fibros. Orsaken är obalans mellan proteolys och antiproteolys. Det sker hela tiden
omorganiseringar i alveolernas väggar, elastas bryter ner elastin som sedan åter byggs upp.
Emfysem bildas vid för mycket elastolys eller för lite antielastolys. Hos rökare finns många aktiva
neutrofiler -> mycket elastas, dessutom är elastasinhibitorn alfa1-antitrypsin är reducerad hos
rökare. Predisponerande faktorer är rökning och alfa1-antitrypsindefekt.



                                                                                                      35
  Många alveolarvägger försvinner helt -> stora hålrum (=bullor) bildas -> lungans compliance blir
hög, dvs den kan lätt tänjas och återfjädrar svagt. Pga minskad utbytesarea är också syreutbytet
sämre.
  Patienten har svårt att andas ut eftersom elasticiteten i lungorna är försämrad. Viktnedgång pga
ökat andingsarbete, takypné och förlängd expirationsfas ses ofta. På röntgen syns stora lungor
genom sänkt diafragma. Vid thoraxinspektion ses förstoring anteroposteriort = ”Barrel chest”.
Patienterna lyckas hålla Hb-saturationen uppe genom en ökad andningsfrekvens, kallas ”pink
puffers”. Obehandlad -> syrebrist.

Astma: Astma är en kronisk inflammation av luftvägarna samt hypersensibla bronkkonstriktorer.
Obstriktiviteten kommer anfallsvis och kan utlösas av olika faktorer, t ex allergen, ansträngning,
läkemedel, köld eller infektion. Predisponerande faktorer är rökning, allergier och hösnuva.
  Akut reaktion: allergen -> IgE-medierat svar –> inflammationsmediatorer (histamin, bradykinin,
leukotriener, prostaglandiner, tromboxan A2 m fl) frisläpps av aktiverade makrofager, mastceller,
eosinofiler och basofiler vilket leder till bronkkonstriktion, ökad vaskulär permeabilitet och
mukussekretion. Fördröjd reaktion: skada på epitelet -> nervändar stimuleras -> neuralerflex ->
förstärkt bronkspasm.
  Patient har under attack problem med expirationen vilket beror på förträngningar i luftvägarna
och påföljande dynamisk kompression. Det är bara de riktigt små luftvägarna som faller ihop helt
då de större har brosk. Ger biljud vid andning, ronki, rethosta, dyspné och föräsmrad kondition,
sänkta FEV1 och PEF, hypoxemi och hypocapni. Status asthmaticus är ökande bronkkonstriktion
som inte svarar på bronkdilaterande mediciner.

- Patogenes och sjukdomsuttryck vid interstitiella lungsjukdomar (lungfibros)

Gruppen interstitiella lungsjukdomar kallas så pga att man ser inflammatoriska infiltrat i
interstitierummet. De värsta sorterna leder till lungfibros. Sjukdomsorsaken är varierande, t ex
läkemedel, virusinfektioner och inandning av oorganiskt material.
  Virusinfektioner skiljer sig från bakterieinfektioner då de ger en kraftigare aktivering av
komplementsystemet och därigenom även neutrofila granulocyter -> metalloproteaser -> skadat
alveolärepitel -> typ II pneumocythyperplasi -> försämrad diffusion. Rester blir fibrin och trasiga
typ I pneumocyter, monocyter ansamlas och hyalint membran bildas – interstitiell inflammation.
Reaktionsmönstret kan triggas av flera faktorer – fysikaliska, infektioner och läkemedel. I de senare
stadierna av inflammationsreaktionen ser man bindvävsinlagring, lungfibros och restriktiv
lungskada.
  Inandning av oorganiskt material, t ex kisel och asbest, kan också leda till lungfibros. Materialet
kan inte brytas ner i alveolarmakrofagerna utan dessa dör och frisätter cytokiner, ffa TNF-alfa.
Fibroblaster kapslar in -> fibros.
  Patienten har problem med inandningen pga svårigheter att vidga lungan. Hosta, dyspné, sänkt
TLC. Flöde-volymkurvan visar nedsatt max-flöde men normala slutexpiratoriska flöden (skiljd från
”hängmatteformen” vid obstruktion).

- Etiologi, patogenes, sjukdomsuttryck för pneumothorax

Pneumothorax är luft i lungsäcken. Orsaken kan vara ett trauma, t ex en revbensfraktur eller vid
aspiration av vätska från pleura eller vid biopsitagning -> luft sugs in genom hål i
bröstkorgsväggen. Det förekommer även spontan ruptur av en blåsa på lungytan, sådan spontan
pneumothorax förvärrar lungsjukdomar såsom astma, emfysem och tbc. Hos friska förekommer
spontan ruptur ffa hos unga män.



                                                                                                   36
  Tensionspneumothorax uppstår när en unilateral skada med ”ventilhål” ger så kraftig
pneumothorax att den kontralaterala lungan komprimeras. Livshotande och måste dräneras
omgående.
  En bronchopleural fistel, en fri kanal mellan luftvägarna och pleuran, är allvarligt och kan uppstå
vid infektion med nekros av lungvävnad eller efter biopsi eller operation (iatrogen = orsakad av
läkare/sjukvården).
  Symtom är akut bröstsmärta, dyspné, ingen bröstkorgsvidning, medistinum förskjutet åt andra
hållet (vid övertryckspneumothorax), svaga andringsljud, hypersonara perkussioner. Diagnosen kan
bekräftas genom röntgen.

- Predisponerande faktorer, patogenes och sjukdomsuttryck vid lungtumörer samt deras
relation till rökning

Ca 85% av alla lungcancrar orsakas av rökning. Rökare utvecklar oftast plattcellscarcinom och
småcellscarcinom. Lungcancerrisken minskar efter rökstopp. Bland icke-rökare är adenocarcinom
vanligast. Andra riskfaktorer är radon, asbest, strålning och avgaser. De flesta fallen av lungcancer
uppträder vid 65-80 års ålder. Prognosen vid lungcancer är dålig, femårsöverlevnaden ca 15%.
  Mutationer i följande gener är vanliga: K-ras (samband med rökning), myc, p53, rb och bcl2.
  Histologisk subtyping baseras på de högst differentierade komponenterna, differentieringsgrad
hos tumören baseras på de lägst differentierade komponenterna.
  Lungcancer delas in i småcellig cancer och icke-småcellig cancer där den förra svara på
kemoterapi.
  En annan indelning är i centrala (bronkogena) carcinom, 75%, som uppstår i primära, sekundära
och tertiära bronker när hilus. De tenderar att döljas på thoraxröntgen när de är små men kan dock
upptäckas och biopsi kan tas genom bronkoskopi. De perifera carcinomen, 25%, är ofta
adenocarcinom. De uppstår i relation till små bronker, bronkioler eller alveoler och kan lättare
upptäckas på slätröntgen (men ej via bronkoskopi).

Lungcancrar upptäcks sällan medan de är asymtomatiska, i så fall vid lungröntgen som utförs av
annan anledning. Lokalsymtom är hosta, slemproduktion, hemoptys (blodspottning, vanligast vid
skivepitelcancer), dyspné, pip i bröstet och smärtor i bröstkorg. Allmänsymtom kan vara
aptitlöshet, avmagring, trötthet och feber.
  Medistinal metastasering kan ge superior vena cava-syndrom (SVC-syndrom), ffa vid högersidig
tumör som orsakar obstrution av vena cava sup. Detta innebär hals- och huvudsvullnad, huvudvärk
och andningsbesvär, heshet (pares av n recurrens), dysfagi och dyspné (pares av n phrenicus).
  Paramaligna symtom (=förändringar i vävnader långt från tumör/metastaser): ledbesvär, trombos
och SIADH (=syndrome of inappropriate ADH secretion, ektopisk ACTH-produktion som kan ge
Cushing-liknande bild – överproduktion av binjurebarkhormoner vilket leder till fettansamling i
ansikte och mellan skulderblad, muskelatrofi, osteoporos, amenorré mm).
  Fjärrmetastatiska symtom beror på metastasens lokalisation, t ex i skelett eller CNS.

Tumörtyper:
Plattcellscarcinom: Dysplasi -> CIS -> invasiv tumör. 90% uppstår centralt i lungan från större
bronker. Centralkavitet är vanlig, liksom nekros och blödning. Fasta gråvita ulcererande skador
sträcker sig genom bronkväggen in i närliggande parekym. Tumörceller kan finnas i sputum.
  Adenocarcinom: Från körtelceller eller mucinproducerande tumör. Uppstår ofta perifert,
associerad med pleurafibros och subpleurala ärr. De neoplastiska cellern kan utgöras av cilierade
eller ocilierade epitelceller, bägarceller, bronkkörtelceller eller Clara-celler.




                                                                                                    37
  Småcellscarcinom: Högmalign, uppvisar neuroendokrina egenskaper. Tillväxer och metastaserar
snabbt. Mjuk och vit, ofta med uttalad blödning. Hög kärn/cytoplasma-ratio. Svarar på kemoterapi.
SIADH är vanligt.
  Storcellscarcinom: Lågt differentierad, icke-småcellscarcinom som inte uppvisar plattcells- eller
körteldifferentiering. Cellerna är stora och har mycket cytoplasma.
  Carcinoidtumörer: Grupp av neuroendokrina tumörer stammande från det pluripotenta
basallagret i det respiratoriska epitelet.

Den vanligaste maligna neoplasmen i lungan är metastaser.

- Etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck vid tuberkulos

Orsakas av Mycobakterium tuberculosis. En stor andel (1/3!?) av jordens befolkning är smittad,
men de flesta insjuknar ej. Sjukdomen kan vara latent under lång tid och bryta ut först vid
immunnedsättning.
  Primär tuberculos: Smittan sprids med aerosoler innehållande bakterier från person med
kavernös tuberkulos som hostar. Den inhalerade bakterien förökar sig intracellulärt i alveolen,
eftersom de alveolära makrofagerna ej klarar av att ta kål på dem. Ofta etablerar infektionen sig
apikalt i ovanloben och ett kraftigt immunsvar utlöses. Den första epiteloidcellsinflammationen
sprids till regionala lymfknutor vilka då blir svullna och inflammerade. Gohnkomplex är den
klassiska skadan vid tuberkulos som syftar till att avgränsa infektionen och hindra spridning,
innehåller epiteloida makrofager, Langerhans jätteceller, lymfocyter och perifer fibrös vävnad. Ett
utläkt Gohnkomplex är ca 1-2 cm i diameter och nekrotiskt i mitten. I senare stadier blir det ostigt
nekrotiskt och fibrotiskt. De flesta primära infektioner är asymtomatiska. De kan dock sprida sig
lungan och ge stora nekrotiska områden, ca 6 cm i diameter.
  Sekundär tuberkulos: Uppkommer vid reaktivering eller pga återinfektion. Immunförsvaret
reagerar och ger granulom och stora diffusa områden med nekrotisk vävnad. Som små öar i dessa
ligger ostiga nekrosområden som kallas för foci. Dessa foci kan antingen läka och calcifieras eller
erodera och efter dränering av det infektiösa materialet bilda en tuberkulös kavern (hålrum).
Kavernerna är från 1 cm stora till att uppta hela lungan, de flesta är dock 3-6 cm stora och sitter
apikalt i den övre loben. Ytterst är dessa hålrum kalcifierade och inne i dem finns den ostiga
nekrosen. Den kommunicerar ofta med en bronk och på så sätt kan infektiöst material via en
aerosol hostas ut och infektera annan individ. Så småningom kalcifieras och fibrotiseras hålrummet.
  Symtom är hosta, låg feber, trötthet, matleda, viktnedgång och ofta nattliga svettningar. Diagnos
ställs genom röntgen och bakterioodlingar.
  Komplikationer:
    - Miliartuberkulos, dvs spridning till andra organ via blodet, ofta urogenitalt.
    - Hemoptys, en liten lungartär brister och fyller kavernerna med blod. Om blödningen är
        kraftig kan patienten drunkna.
    - Bronkopleural fistel, när en subpleural kavitet rupterar ut i pleurarummet -> empyem och
        pneumothorax.
    - Tuberculos laryngit, pga upphostningar av infektiöst material.
    - Intestinal tuberkulos, pga nedsvalda bakterier.
    - Aspergillom, då Aspargillussvampen infekterar en öppen kavern.

- Grundläggande mekanismer för allergiska reaktioner i lunga, luftvägar, ögon, näsa, hud,
tarm

När en individ kommer i kontakt med ett allergen kommer först en antigenpresenterande cell
(vanligen en makrofag eller dendritisk cell) att ta upp allergenet och sedan bryta ned det till mindre


                                                                                                    38
beståndsdelar, peptider. Allergenet kommer sedan att presenteras på den antigenpresenterande
cellens MHCII för en Th-cell. Th-lymfocyten har specifika receptorer som känner igen just detta
allergen/MHC-komplex och den aktiveras för att sedan frisätta signalsubstanser och proliferera.
Cytokiner och T-celler aktiverar B-lymfocyter och får dem att proliferera och differentiera ut till
plasmaceller som börjar producera IgE-antikroppar mot allergenet.
  IgE-antikropparna binder till en högaffinitetsreceptor på mastcellen och individen sägs då vara
sensibiliserad för allergenet i fråga. Vid nästa kontakt med samma allergen aktiveras mastcellen när
allergenet binds så att två eller flera IgE sammanlänkas -> degranulering (histamin, heparin,
proteaser mm) samt syntes av mediatorer (leukotriener, prostaglandiner mm) i mastcellen. Effeken
av dessa substanser ger upphov till överkänslighetsreaktionen.
  Effekter: kontraktion av glattmuskulatur, ökad kärlpermeabilitet, bronkkonstriktion och ökad
slemsekretion. Dessutom uppkommer en sen inflammationsfas pga de inflammatoriska celler som
lockats till området.

- Predisponerande faktorer, etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck vid astma

Predisponerande faktorer är passiv rökning vid ung ålder, infektioner, inflammationer och hereditet.
  Astmaattacker kan orsakas av allergen, t ex pollen, pälsdjur eller damm, virus, läkemedel (t ex
antiinflammatoriska medel) och luftföroreningar. Vidare kan de initieras vid ansträngning, kyla
eller stress.
  Inflammationsmediatorer utsöndras av mastceller, makrofager, eosinofiler och basofiler vid
stimulering. Dessa mediatorer ger bronkkonstriktion, ökad vaskulär permeabilitet och mukös
sekretion. Inflammation i bronkväggen leder också till epitelskada vilket stimulerar nerver till ökad
bronkspasm.
  Symtomen vid astma är hosta och pipande andhämtning samt tryck över bröstet. Man kan också
se envis torrhosta, dålig kondition eller förkylningssymtom som inte går över. Status asthmaticus är
allvarlig bronkkonstriktion som inte släpper vid läkemedelsbehandling.

- Lunginfektioner

Bakteriell pneumoni:
Pneumoni innebär inflammation och konsolidering (=övergång till fastare vävnad) av
lungparenkymet. Indelas traditionellt i bronkopenumoni (primärinfektionen sitter i bronkerna och
sprids till närliggande alveoer som fylls med slem. Ger spridda solida foci i samma eller flera olika
lober) och lobulär pneumoni (organismerna vandrar längre än bara till bronkerna. Ger
konsolidering av en hel lob). Termerna har dock liten klinisk relevans.
  Indelas i tre grupper beroende på smittoväg: samhällsförvärvad pneumoni som uppkommer
utanför sjukhusen hos personer utan primär immundefekt, t ex pga pneumokocker; nosokomial
pneumoni vilket innebär sjukhusförvärvad smitta hos särskillt mottagliga patienter, t ex
staphylokocker; opportunistisk pneumoni som drabbar personer med nedsatt immunförvar. Kan
orsakas av normala apatogener, t ex Klebsiella.
  De flesta bakterier som orsakar lunginflammation tillhör normalfloran i oro- och nasopharynx
och når alveolerna genom aspiration av sekretioner. Andra vägar kan vara inhalering av
mikroorganismer från omgivningen eller hematogen spridning från infektiöst focus någon
annanstans. Det finns en rad predisponerande faktorer för infektion som alla är
immunosupprimerande, t ex; rökning, kronisk bronkit, alkoholism, malnutrition och dåligt
behandlad diabetes. Det är viktigt att klassificera bakteriell pneumoni på basis av etiologisk agens
eftersom behandling och symtom varierar mellan olika organismer.
  Den vanligaste samhällsförvärvade formen orsakas av grampositiva bakterier och då ffa
Streptococcus pneumonieae. Ofta föreligger en försämrad försvarsbarriär i luftvägarna, t ex efter


                                                                                                   39
virusinfektion i övre luftvägar (influensa, mässling mm) vilket ökar bronkiella sekretioner och
därmed skapar en gynnsam miljö för proliferation av S pneumoniae som är normalflorebakterie i
nasopharynx. När bakterien når alveolerna initieras inflammationssvar med svår akut inflammation
och spridande ödem -> minskad gasutbyte -> blodstockning i kapillärer -> mycket PMN-
lymfocyter som orsakar intraalveolär blödning = ”röd hepatisering” ( pga leverliknande
konsistens). Efter två dagar sker lys av PMN och makrofager fagocyterar cell- och
inflammatiosdebris. Blodstockningen har försvunnit och fibrin bildas, fortfarande fast konsistens =
”grå hepatisering”. Så småningom försvinner det alveolära exudatet och lungan återgår gradvis till
det normala.
  Komplikationer är pleurit, pleuravätska, pyothorax (varansamling i pleurakaviteten), empyem
(varansamling i pleuran med fibrösa väggar), bakteremi (kan orsaka endokardit eller meningit),
lungfibros och lungabscess (ovanligt).
  Symtom är akut debut av feber, frossa, bröstsmärtor, hemoptys, hosta, allmänpåverkan och
takypné. Syns på röntgen.
  Övriga Streptococer kan också ge pneumoni. Klebsiella ger sällan samhällsförvärvade
infektioner. Staphylococcus aureus ovanlig vid samhällsförvärvade infektioner men förekommer
som superinfektion och nosokomialt, karaktäriseras av abscessutveckling. Legionella sprids genom
klimatanläggningar och via kontaminerat vatten, ger obehagskänsla, feber, muskelvär, bukont och
hosta. Hemophilus influenzae. Opportunistiska former orsakas ffa av gramnegativa bakterier,
främst E coli och Pseudomonas aeruginos. Mycoplasma pneumoniae orsakar atypisk pneumoni.
Chlamydia psittaci ger psittados, interstitiell pneumoni. Actinomycosis ger lungabscesser. Nocardia
drabbar immunosupprimerade.
  Diagnos ställs mha bakterieodling och serologi, röntgen, askultation och CRP.

Svampinfektioner:
Ses främst hos immunosupprimerade, men förekommer också hos annars friska. Aspergillus kan ge
infektion som ger omfattande nekros och infarkt i den drabbade lungan pga kärlvägsinvasion.
Andra svampar orsakar granulomatös inflammation i lungan med efterföljande fibros liknande
TBC. Pneumocystis är den vanligaste orsaken till infektiös pneumoni hos AIDS-patienter.

Virusinfektioner:
Virusinfektioner av lungparenkymet ger upphov till DAD och interstitiell pneumoni. Virus
påverkar alveolepitelet -> mononukleärt infiltrat till lunginterstitiet. Nekros av typ I-pneumocyter
och bildning av hyalint membran. Kan karaktäriseras av hyperplasi av typ II-pneumocyter och
interstitiell inflammation.
  Cytomelgalovirus ger karakäristisk interstitiell pneumoni. Mässling som drabbar både luftvägarna
och parenkymet kan kompliceras av interstitiell pneumoni. Varicella zoster ger nekros och
interstitiell pneumoni. Herpes simplex kan ge nekrotiserande bronkiolit och DAD. Adenovirus
resulterar i nekrotiserande bronkiolit och bronkopneumoni.

Bronkiell infektion:
Många infektiösa agens som involverar intrapulmonära luftvägar påverkar vanligen och de perifera.
Influensa är ett exempel på tracheobronkit -> nekros, degradering av cilierat epitel och
lymfocytinfiltrat, feber, frossa, muskelvärk, huvudvärk, svaghet och hosta.
Adenovirus ger allvarlig inflammation av bronkioler och läkning sker genom fibros. Bronkiolerna
kan i värsta fall täppas till av lucker bindväv.
RSV ger bronkiolit och pneumoni främst hos barn under ett år.
Mässling kan ge bronkiolförstoppning.
Hemophilus influenza och Streptococus pneumoniae återfinns ofta vid kronisk bronkit.
Candida albicans kan växa på luftvägsepitelet. Kan ge mukosala ulcerationer.


                                                                                                  40
Parainfluenza.

Känna till:

- Tumörer som drabbar larynx

      Stämbandspolyper (”sångarknutor”) är knöliga utväxter på stämbandet till följd av
       långvarig ansträngning -> expansion av submucosan av ödematöst fibroblastiskt stroma.
       Benigna.
      Skivepitelspapillom – papillomatos har koppling till HPV-6 och HPV-11. Kan ge
       obstruktion.
      Solitär laryngeal squamos papillom. Vanligare hos män.
      Skivepitelscarcinom utgör nästan alla larynxcancrar. Främst hos rökande män.
             - Glottiscarcinom begränsas till stämbanden. Utgör 2/3.
             - Supraglottiscarcinom inkluderar inte stämbanden. Ca 1/3.
             - Transglottiscarcinom involverar falska och äkta stämband. Ovanlig. Metastaserar
             mycket.
             - Infraglottiscarcinom, nedanför stämbanden eller inkluderande dessa. Ovanlig. Ofta
             räknas även trachea men tumörer där är mycket sällsynta.

- Bronkobstruktion och atelektas

Bronkobstruktion: Ett hinder i bronkerna som hindrar luftflödet. Orsaken kan vara t ex tumör eller
svullna lymfkörtlar.

Atelektas: Kollaps av lungvävnad. Om luft inte kan ta sig ned till lungvävnaden leder gasens
diffusion ut i blodet till att den avskurna regionen kollapsar. Kan bero på bronkkonstriktion
(vanligast) eller direkt kompression av lungan vid t ex hydrothorax.
  Viktig postoperativ komplikation vid bukkirurgi. Ofta asymtomatisk, men i svåra fall kan man se
hypoxemi.

- Patogenes vid pneumokonioser

Pneumokonioser = lungsjukdom som orsakas av inhalation av oorganiska substanser vilket
stimulerar till fibros. De mest farliga partiklarna är de som når de perifera områdena i lungan.

Silicosis (kisel): Kisel äts upp av makrofager och binder till fosfolipider och proteiner varpå
makrofagerna dör pga membranskada, döda celler släpper ut silikon och fibrogena faktorer.

Asbestos: Långa och smala fibrer hamnar i alveolerna. De minsta äts upp av makrofager medan de
större penetrerar in i interstitiet. Frisättning av inflammatoriska mediatorer från makrofager
tillsammans med fibrinogen stimulation av asbest i interstitiet -> interstitial lungfribros.

Kol: Ej fibrogeniskt då makrofagerna inte dör, relativt ofarligt. ”Svart lungsjukdom” = ”Simple
coal miners disease” ger ett pigmenterat utseende då kol inlagras i lungorna.

- Tumörformen mesoteliom

Tumör av mesotelceller (de celler som bekläder insidan av de stora kroppshålorna), ffa i pleuran
men även i peritoneum och tunica vaginalis i testis.


                                                                                                   41
  Orsaken kan vara t ex asbest och symtomen är pleuravätska, bröstsmärta samt ospecifika symtom
som viktförlust och illamående.
  Metastaserar eventuellt till lungparenkym, mediastinala lymfknutor och extrathorakalt t ex till
lever, skelett, peritoneum och binjuren. Behandling är ineffektiv och prognosen mycket dålig.

- Respiratorisk reglering av syra-basbalans (acidos, alkalos, diagnostik med blodgasanalys
inkluderande ingående analyser och tolkning samt saturationsbestämmning)

pH beror på partialtrycket av CO2. För att bibehålla normalt pH måste lungorna hålla arteriellt
pCO2 konstant trots tiofaldig variation av CO2-produktionen under dygnet. Löst CO2 blir kolsyra
som tillsammans med bikarbonat (=vätekarbonat) utgör kroppens viktigaste buffertar för reglering
av pH. CO2 regleras genom lungfunktion. Bikarbonat i blodet regleras av njurarna. pH ska hållas
omkring 7,4 (acidos vid pH <7,35, alkalos vid pH >7,45).
  Försvaret sker i tre steg:
    1. Buffertsystemen dämpar omedelbart pH-förskjutningar.
    2. Andningscentra regerar med ökad eller minskad ventilation. Inom minuter.
    3. Njurarna ändrar utsöndringen av bikarbonat. Tar timmar eller dagar innan full effekt
        uppnås.
  När syraproduktionen blir hög i kroppen får man metabol acidos. Mha stimulerad andning
(hyperventilation) får man kompenserad metabol acidos. Vid hypoventilation blir följden
respiratorisk acidos. Njurarna återställer så småningom pH genom att återresorbera mer bikarbonat
från primärurinen -> kompenserad respiratorisk acidos.

- Hereditärt angioödem och C1-esterasinhibitor.



- Allergenspecifik IgE-analys




                                                                                                42
6 Nervsystemets sjukdomar
Sjukdomslära och diagnostik

- Grunder för indelning av sjukdoma r som drabbar nervsystemet

   1.   Traumatiska lesioner
   2.   Vaskulära lesioner
   3.   Hydrocephalus
   4.   Infektiösa sjukdomar
   5.   Neurodegenerativa sjukdomar
   6.   Tumörsjukdomar
   7.   Hydrocefalus
   8.   Kongenitala malformationer

- Grunderna för neurologisk diagnostik (topisk, etiologisk, symtomatisk)

De funktionella områden i CNS är topografiskt lokaliserade vilket gör att man kan diagnostisera
sjukdomen efter vad som är påverkat. Olika neuronala sjukdomar har olika förlopp och olika
symtom beroende på var de sitter och vad som påverkats.
  Topikal diagnostik mha reflexer, sensorik etc.

Ökat intrakraniellt tryck

- Patofysiologi för en expansiv lesion i skallkaviteten och dess effekter på den cerebrala
  cirkulationen

Vid t ex en epiduralblödning bildas ett hematom som ökar det intrakraniella trycket. När detta tryck
överstiger det venösa trycket pressas venösa sinus ihop. Denna kollaps ger en cirkulatorisk
stagnation vilket leder till hypoxi och ischemi, patienten blir förvirrad och desorienterad.
  En skyddsreflex, s k Cuschin reflex, ökar hjärncirkulationen och syreupptaget. Hjärtfrekvensen
sjunker för att öka kamarfyllnaden och ge kraftfullare myokardkontraktioner. Blodtrycket stiger
(ffa det systoliska). När blödningen växer ytterligare och de kompensatoriska mekanismerna inte
längre räcker till pressas hjärnan bort från blödningen ner mot foramen magnum -> tryck på
formatio reticularis -> medvetslöshet. Vid s k transtentoriebråck pressas temporalloben mot
mellanhjärnan och pressar mot n occulomotorius (III) -> staspapill och papillödem. Vid tryck på
mellanhjärnans kärl uppstår venös stagnation. Om blödning och nekros uppkommer i formatio
retikularis blir skadan irreversibel och patienten vaknar inte upp ur medvetslösheten.

- Etiologi och patogenes vid hjärnödem

Ödem i hjärnan är farligt eftersom kraniet inte medger någon expansion -> ökat intrakraniellt tryck
vilket försämrar blodförsörjning och förvränger den grova hjärnstrukturen. Indelas i tre former:
    1. Vasogent ödem, den vanligaste formen. Innebär ökad vätskemängd extracellulärt. Resulterar
        från ökad vaskulär permeabilitet, främst från vit substans. Tight junctions i
        blodhjärnbarriären löses upp och vätska filtreras till interstitiet. Kliniska tillstånd
        associerade med denna ödemtyp är trauma, tumörer, encefalit, abscesser, infarkter, blödning
        och toxisk hjärnskada.




                                                                                                  43
    2. Cytotoxiskt ödem är ackulumering av intracellulär vätska vilket gör att cellerna sväller.
        Vanligen som svar på cellskada såsom vid infarkt eller ischemi. Påverkar främst grå
        substans.
    3. Interstitiellt ödem är en konsekvens av hydrocefalus då vätska ackumuleras i cerebrala
        ventriklarna och periventrikulär vit substans.
  Hjärnan blir mjuk och tung. Gyri planas ut och sulci blir trängre. Patienterna får kräkningar,
desorientering och konvulsioner. Svårt cerebralödem leder till bråck av de cerebrala tonsillerna
vilket vanligen dödar patienten.

- Etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck vid hydrocephalus

Hydrocephalus, vattenskalle, uppstår vid obalans mellan produktion och resorption av likvor vilket
leder till dilatation av hjärnventriklarna pga ackumulering där. Likvor (=cerebrospinalväska) bildas
genom ultrafiltration från blodkärlsnystan (plexus choroideus) i ventriklarna. Likvorn rinner sedan
igenom ventrikelsystemet ut på utsidan av hjärnan för att småningom återgå till blodet via
arachnoidalvilli som ligger utanpå hjärnan -> stort kärl strax under mitten av skalltaket.
   Icke-obstruktiv hydrocefalus innebär överproduktion av CFS pga tumör i plexus choroideus. Om
likvor hindras att rinna ut ur ventriklarna talar man om icke kommunicerande hydrocephalus till
skillnad från kommunicerande då likvorn kan gå vidare men fortfarande inte absorberas normalt
(t ex pga blödning, meningit eller subarachnoidal tumör).
   Hydrocephalus kan vara antingen medfödd eller förvärvad. Kongenital hydrocehpalus orsakas av
medfödda förträngningar eller sammanväxningar i de vägar där likvorn ska rinna mellan eller ut ur
ventriklarna. Man talar t ex ibland om aqueductstenos (aqueducten är kanalen mellan tredje och
fjärde ventrikeln). Vidare ser man ofta hos barn som föds med ryggmärgsbråck en missbildning
längst ner i nacken (Arnold-Chiari-missbildning) som hindrar likvorn att på ett normalt sätt lämna
den fjärde ventrikeln. Hydrocephalus kan även uppstå under fosterstadiet pga infektioner hos
fostret. Incidensen av medfödd hydrocephalus är ca 1-2 promille.
   Förvärvad hydrocephalus kan uppstå t ex hos för tidigt födda barn när blödningar i hjärnvävnaden
eller inne i ventrikelsystemet ger först blodkoagel och senare ärrvävnad som täpper till gångarna.
Även infektioner eller skallskada kan på liknande sätt ge ärrbildning som stör flödet. Tumörer kan
också vara orsaken.
   Hos spädbarn där skallbenen ännu inte har vuxit ihop orsakar den ökade ansamlingen av likvor
och därmed vidgningen av ventriklarna att också hjärnan tänjs ut och skallomfånget ökar. Det är
därför viktigt att man på barnavårdscentraler regelbundet mäter barnets skallomfång. Andra vanliga
symtom hos spädbarn är buktande fontanell, särsprängning av skallbenets sömmar och utspända
vener i skalpen. Barnet brukar dessutom ofta vara irriterat och trött och vanligtvis ha dålig aptit.
Ibland uppstår huvudvärk och ökande trött het som övergår i slöhet, illamående och kräkningar.
   Diagnosen brukar ställas genom noggrann genomgång av patientens sjukhistoria och symtom
samt mha röntgenundersökningar. Hos barn med öppen fontanell kan en ultraljudsundersökning
visa de utspända ventriklarna. Hos större barn gör man CT-undersökning där man kan visa
ventriklarnas storlek och dessutom ofta påvisa orsaken till patientens hydrocephalus. Även MR är
mycket användbart.
   Hos vuxna markeras utvecklingen oftast av symtom beroende på ökat intrakraniellt tryck, såsom
huvudvärk, kräkningar, papillödem (tar dagar-veckor) och till slut mental påverkan. Trycket i CSF
är inte alltid ökat utan man kan ha låg-trycks hydrocephalus.
   Behandlingen går ut på att avlägsna avflödeshindret eller skapa en shunt.

Cerebrovaskulära sjukdomar

- Grunder för indelning av cerebrovaskulära rubbningar


                                                                                                   44
Vaskulära lesioner kan delas in i ischemiska, obstruktivt ischemiska samt hemorragiska. Mer än
80% av skadorna är ischemiska medan resten beror på blödningar.
  Hypoxiska-hypoperfusiva tillstånd
   - Global anoxisk encephalopati
             Gränszonsinfarkter
             Laminär nekros
   - Fokal encephalopati pga selektiv känslighet
   - Inkompletta vitsubstansinfarkter
  Obstruktiva tillstånd (vanligen obstruktion av artärer pga atheroscleros/trombosering)
   - Storkärlssjukdom (arteriellt)
   - Småkärlssjukdom (arteriellt)
   - Venös obstruktion
   - Multiinfarktdemens
   - Strategisk infarktdemens
  Hemorragiska tillstånd = Cerebrovaskulära blödningar
   - Intracerebral blödning
   - Subarachnoidal blödning
   - Subdural blödning
   - Epidural blödning

- Etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck vid hypoxiska-hypoperfusiva rubbningar

Hypoxiska-hypoperfusiva rubbnar -> ischemiskt tillstånd kan uppkomma i hjärnan då cirkulationen
är för dålig eller då syrgasinnehållet i blodet är för lågt. Orsaken kan vara t ex postoperativt,
hjärtinfarkt, gasförgiftning, nära drunkning eller chock.
   Riskfaktorer är förmaksflimmer (-> embolier), hypertension, hjärtinfarkt, hjärtsjukdom, diabetes
och rökning.
   Demens: Upprepade ischemiska attacker kan förstöra vissa speciella områden i hjärnan och leda
till demensutveckling. Vaskulära sjukdomar är den näst vanligaste orsaken till demens (efter
Alzheimers). Ibland ser man trappstegslika försämringar i utvecklingen pga nya blödningar.
Embolier, arteroscleros och småblödningar bidrar ofta allihop till demensutvecklingen. Vid en
vaskulär demens är patienten i större utsträckning medveten om sin sjukdom jämfört med fallet vid
Alzheimers (organisk demens).
   Global anoxisk encefalopati: Orsakas av generell minskning av det cerebrala blodflödet eller
hypoxi vid t ex nära drunkning. Mönstret på skadorna motsvarar de cerebrala blodkärlens anatomi
och olika neurons känslighet för syrebrist. Gränszonsinfakter och laminär nekros är två vanliga
skador.
   Gränszonsinfarkt: De huvudskliga cerebrala artärerna (a cerebri anterior, media och psoterior)
försörjer något överlappande områden och dessa overlappningszoner är sämre vaskulariserade. De
drabbas därför hårt av syrebrist -> gränszonsinfarkt.
   Laminar nekros: Från storablodkärl i pia mater avgår mindre, penetrerande kärl som försörjer
djupa delar av det grå substansen. En abrupt sänkning av det cirkulatoriska trycket minskar
blodflödet genom de terminala plexa som dessa kärl bildar djupt inne i cortex. Skadan som då
uppstår blir laminär.
   Focal encefalopati pga selektiv vulnerabilitet: Selektivt vulnerabla är purkinjecellerna i
cerebellum, hippocampus och oligodentritceller. Dessa tre celltyper är mer känsliga för syrebrist än
andra neuron och skadorna blir därmed fokala. Cellerna är mer känsliga därför att de utsätts för en
stor mängd excitatoriska neurotransmittorer och då mottagarcellernas funktion blir sämre, vid t ex



                                                                                                  45
ischemi, utsätts de för ett stort överskott. Neurotransmittorrna (aminosyror) blir då
neurohypertoxiska.
  Inkompletta vistsubstansinfarkter: Vid vitsubstanspåverkanskadas oligodendritcellerna, dessa blir
irreversibelt demyeliniserade.

- Riskfaktorer, etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck vid obstruktiva cerebrovaskulära
tillstånd

Obstruktiva cerebrovaskulära sjukdomar (ffa hjärninfarkt och TIA) kan uppkomma av kardiella
emboliert eller av tromboembolier i hjärnans kärl. 70% av embolierna från hjärtat hamnar i
hjärnans kärl. Kardiella embolier orsakas oftast av förmaksflimmer. Andra relativt vanliga
embolikällor är akut hjärtinfarkt, mekanisk klaffprotes och mitralisstenos. Risken att få en stroke är
kraftigt åldersrelaterad. Andra riksfaktorer är heriditet, hypertoni, hjärtsjukdom, diabetes, rökning,
alkohol och hyperlipidemi.
  Stroke och TIA karaktäriseras av akut insjuknande i fokala neurologiska symtom. Anamnesen
och neurologstatus leder i regel till att skadan kan lokaliseras till en bestämd del av hjärnan och till
ett visst kärlterritorium. Kan få många typer av symtom, t ex motoriska, sensoriska, kortikala eller
ögon-, kranialnervs- och hjärnstamssymtom.
  Storkärlssjukdom innebär obstruktion i definierbara kärl (”textbokskärl”). Kan uppkomma genom
lokala tromboser (vanligast) eller cirkulerande embolier. Vanligt är ocklusion av karotiskärlen
vilket ofta initierar stora infarkter. Följden blir ödem -> ischemisk cellskada -> ökning av antalet
makrofager som äter upp nekrosvävnad, efter 1 månad ingen vävnad kvar -> cystisk infarkt.
  TIA (transient ischemic attack) innebär en tromb i något kärl som löses upp på några minuter.
Skadan läks komplett inom 24 h. Patienten löper sedan ökad risk att utveckla komplett stroke.
  Småkärlssjukdom vid lokal kärlocklusion av mindre kärl, ca 200 mikrometer i diameter som
försörjer 1-2 mm. Kan vara ändartärer, parenkymala arterioler eller kapillärer. Följden blir små
ischemiska skador, lakunära infarkter (=etat lacunaire), som kan ge svåra symtom när de inträffar i
basala ganglier eller nära capsula interna. Kapillärer ockluderas vanligen av små embolier, främst
fett eller luft. Detta kan ge rena sensoriska eller motoriska symtom utan inslag av kortikala
symtom. När småinfarkterna är många kan man se kognitiv påverkan, s k multiifarktsdemes.
  Orsaken kan vara t ex Binswangers sjukdom, amyloid encefalopati (t ex AD), kollagen
encefalopati (t ex SLE) eller CADASIL.
  Venös obstruktion. Ej åldersrelaterat. Ökad risk vid t ex p-pilleranvändning och inflammation.
Orsakas av venös sinustrombos. Uppstar vanligtvis i sinus sagittalis superior. Abrupt trombos
orsakar stagnation uppströms -> bilateral infarkt frontalt i hemisfärerna medan en långsammare
ocklusion tillåter rekrytering av kollateralkärl. Stopp i venöst återflöde -> ödem som kan påverka
stora delar av hjärnan. Riskfaktorer är:
     - Systemisk dehydrering, t ex spädbarnsdiarré
     - Flebit, t ex pga mastoidit eller bakteremi
     - Neoplastisk obstruktion, t ex meningiom
     - Sicklecellsanemi
  Multiinfarktsdemens uppstår efter upprepade ischemiska attacker som sammanlagt innebär förlust
av >30ml hjärnvävnad. Strategisk infarktdemens uppstår efter ischemisk skada i vissa speciella
områden, t ex hippocampus. Volymen kan då vara <30 ml.
  Vaskulär demens är den näst vanligaste anledningen till demens i befolkningen. Typiskt är
trappstegslika försämringar i utvecklingen pga nya blödningar.

- Riskfaktorer, etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck vid cerebrovaskulära blödningar




                                                                                                      46
Cerebrovaskulära blödningar = hemorragiska tillstånd är relativt ovanligt, obstruktion är ca 5 ggr
vanligare. Samma riskfaktorer som för obstruktiva tillstånd, ffa hypertoni. Uppkommer främst hos
äldre patienter. Ger snabbt spridande massivt ödem. Risk för bråck, t ex mediala temporalloben mot
tentoriet vilket ger lokala effekter. Ökat intrakraniellt tryck påverkar alla kärl och kan i värsta fall
leda till cirkulationsstopp.
  Subarachnoidalblödning. Patienten vet ofta exakt när den hände. Får extrem huvudvärk,
kräkningar, muskelstelhet i nacken och medvetslöshet. Kan orsakas av trauma eller arteriovenös
malformation men oftast aneurysmruptur (85%).
  Intravaskulärt tryck ger svagheter i artärväggen och orsakar aneurysm, några orsaker är:
    - Utvecklingsdefekter som ger Berrys aneurysm.
    - Atheroskleros (dessa aneurysm rupterar dock sällan).
    - Hypertension.
    - Bakterieinfektioner.
    - Trauma (orsakar mycket sällan dissekerande aneurysm).
Aneurysmen bildas vid bifurkationer och spricker alltid på toppen. 50% dör direkt vid ruptur och
för övriga är risken för ny blödning stor. Operation måste utföras inom tre dygn annars måste man
vänta 10 dygn pga kärlen drar ihop sig -> högriskoperation.
  Intracerebral blödning. Ses som klassisk stroke med abrupt symtomdebut och är vanligare än
subarachnoidalblödning. Sägs ske spontant även om de flesta beror på vaskulär anomali
(=aneurysm) eller långvarig hypertension. De tre vanligaste lokalisationerna är cerebellum,
putamen och pons. Hypertension -> förändring i cerebrala arterioler genom deposition av lipid- och
hyalint material i väggarna = lipohyalinos -> svaghet -> Charcot-Bouchard aneurysm.
  Ponspåverkan -> medvetslöshet pga formatio reticularisskada och tryck på vitala medullära
centra, patienten överlever sällan.
  Cerebellumpåverkan -> abrupt ataxi, svår occipital huvudvärk och kräkningar. Tryck på medulla.
Kan opereras.

- Diagnostiska metoder vid cerebrovaskulära rubbningar (CT, MRI, angiografi, doppler,
SPECT, liquorspektrofotometri)

CT rekommenderas för i princip alla patienter med akut stroke. Bör utföras första dygnet. Kan
bekräfta nyinsjuknande i TIA och subarachnoidalblödning.

MR har högre upplösningsförmåga än CT och kan ffa bidra till att visualisera infarkter i bakre
skallgropen där det närliggande kraniet stör CT-bilden. Viktigast vi differentialdiagnostiska
problem och vissa specifika frågställngar såsom sinustrombos och extrakraniell dissektion.

Angiografi kan påvisa kärlförändring såsom ocklusion eller aneurysm.

Doppler används för stenosgradering.

SPECT visar perfusion i hjärnan och ger information om fördelningen av blodflödet inom hjärnan.

Likvorspektrofotometri kan tillämpas vid misstanke om subarachnoidalblödning som ej kan
bekräftas med CT.

Traumatiska lesioner

- Patogenes och sjukdomsuttryck vid traumatiska utlösta parenkymatösa hjärnskador



                                                                                                     47
Hjärnskakning = commotio/concussio cerebri: Tillfällig medvetslöshet (högst 10 min) efter
skalltrauma pga klämning av formatio reticularis. Eventuellt små blödningar. Läker oftast ut helt
spontant.

Hjärnkontusion = contusio cerebri: Hematom på cortexyta pga yttre våld, vanligen i ant-post
riktning, som ofta leder till medvetslöshet i flera timmar eller mer. Hjärnan slås mot främre
skallgropen pga dess ojämna ytor. Risk för blödningar, ödem och epilepsi.
  Kontusioner är permanenta. Den nekrotiska, hemorragiska vävnaden fagocyteras av makrofager
som sedan transporteras bort med blodet. Måttlig astrocytisk proliferation bildar ett lokalt ärr. Coup
contusion = Kontusionen upträder i anslutning till stället för påverkan. Contrecoup contusion =
Kontralateral kontusion. Slag bakifrån ger skada frontalt-medialt etc.

Penetrerande sår: Vid frånvaro av direkt skada på vitala medullära centra är det omedelbara hotet
blödning vilket kan ge upphov till transtentorialt bråck. Vid blödning i cerebellum är det
omedelbara hotet bråck av de cerebellära tonsillerna ner i foramen magnum -> tyck på medulla ->
förlamning av cirkulations- och respirationscentra.

- Etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck vid traumatiskt utlösta hjärnblödningar

Epiduralhematom: En blödning mellan duran och skallbenet. Eftersom duran med åren blir alltmer
adherent mot benet ses denna typ av blödning vanligen hos yngre personer.
   Bakgrunden är vanligen direkt våld som orsakar en fraktur med åtföljande kärlskada. Kärlet är en
gren av en meningealartär som löper mellan duran och benet och den klassiska lokalisationen är vid
tinningen där benet är mycket tunt. Frakturer invid stora vener kan också medföra epidurala
blödningar.
   Blödningen separerar långsamt duran från kraniet och hematomet förstoras. Under de första 4-8
timmarna är dessa intrakraniella händelser i stort sett asymtomatiska. Symtomen uppträder då
hematomet nått en volym av ca 30-50 ml. De tidiga volymförändringarna är att CSF trycks ner
genom öppningen i tentoriet. Blödningen fortsätter sedan varpå det intrakraniella trycket ökar
ytterligare. Kompensatoriska mekanismer, t ex Cushings reflex, försöker bibehålla cirkulationen
men till slut förskjuts hjärnan från från den skadade sidan och trock nedåt i transtentorialbråck.
   Kliniken är varierande beroende på traumats art. Försämring av medvetandegraden, utveckling av
pares kontralateralt samt en pupillvidgning ipsilateralt är klassiska symtom. Berende på hur
tillklämningen av n III och cerebral pedunkel sker kan dock sidorna variera. Vid direktvåld kan en
försämring av medvetandegraden komma först efter ett symtomfritt intervall på några timmar.
Epiduralhematom kan också vara ett delfenomen i en allvarligare skallskada med primär
medvetslöshet och andra cerebrala skador. Vid manifest pupilldilatation kan försämringen med
åtföljande irreversibel inklämning utvecklas mycket snabbt och omedelbara åtgärder är
livräddande. Epiduralhematom är progressiva och vanligen dödar de inom 24-48 h utan behandling.
   Diagnosen kan ställas säkert mha CT-skalle som i typiska fall uppvisar en linsformad
högattenuerande (=vit) förändring intill benet (jämför med det subdurala hematomets mer
långsträckta form), förskjutningar i hjärnstrukturen och ödem. Före CT ställdes diagnosen ofta först
vid provborrning om patienten hastigt försämrades.

Subduralhematom: En blödning i det subdurala rummet mellan dura och araknoidea där symtomen
uppstår inom tre dygn från skadetillfället.
  Bakgrunden är ofta en venös blödning från avslitna eller skadade bryggvener på hjärnytan eller
kraftigt rotationsvåld. Vid skalltrauma rör sig duran med skallbenet och arachnoidean med
cerebrum vilket gör att venerna slits sönder när de korsar mellan dura och arachnoidea.
Subduralrummet expanderar relativt lätt, till skillnad från epiduralrummet men ofta slutar


                                                                                                    48
blödningen spontant efter ackumulering av 25-50 ml. Hematomet (även asymtomatiskt) initierar
trombos i kärlen, ofta bilateralt. Duran irriteras och granulationsvävnad, rik på kapillärer och
fibroblaster, bildas under några veckor vilket ger upphov till ett yttre membran. Härifrån migrerar
fibroblaster som bildar ett inre membran.
  Kan sedan läka ut, kvarstå med kalcifieringspotential eller växa till. Expansion av hematomet och
debut av symtom beror ofta på en återblödning från det yttre membranet.
  Kliniken är varierande beroende på tramats intensitet och övriga skador. Patienten kan vara vaken
och successivt försämras men vanligtvis föreligger medvetandepåverkan direkt efter traumat.
Symtomen kan vara huvudvärk (pga tänjning av meningerna), kontralateral svaghet (pga tryck över
motorcortex), kramper (pga cortexirritation) och påverkad kognitionsförmåga. Prognosen är
betydligt sämre än vid epidurala hematom och vid hög ålder.
  CT-skalle visar ett högattenuerande (=vitt), långsträckt, bågformat område mellan skallben och
hjärnyta. Ofta föreligger samtidig hjärnsvullnad och medellinjespåverkan. Frånvaro av blod i CSF
kan inte utesluta subduralhematom.

- Diagnostiska metoder vid traumatiska hjärnskador (CT, MRI, klinisk kemisk diagnostik)

Diagnostik vid skalltrauma är nästan uteslutande mha CT-skalle. Används för att se utbredning och
lokalisation av blödningar samt skallfrakturer. Undersökningen utförs i Sverige vid inkommande
skalltrauma med medvetslöshet eller andra symtom som kan tyda på allvarligare skalltrauma. De
ända frakturer som kan missa är de som ligger parallellt med CT-skivan, men dessa gör man ändå
inte mycket åt.
  Likvorspektrofotometri kan tillämpas vid klinisk misstanke om subarachnoidalblödning men CT
inte kan bekräfta.
  MRI är användbart då det kan särskilja olika typer av nervvävnad. Man kan dessutom mäta flödet
av blod och CSF. Används för att se t ex strukturförändringar, subdurala blödningar, blodkoagel,
äldre intrakraniella blödningar och hjärnödem.
  Klinisk kemi: S-100beta och GFAp är markörer på hjärnskada.


Tumörsjukdomar

- Grunderna för klassifikation av intrakraniella tumörer

Klassifikationen utgår från differentieringsgrad hos enskilda tumörceller och (förmodad)
ursprungscelltyp. Man kan se en viss men ej fullständig överensstämmelse mellan tumörtyp och
prognos.

Kan delas in i 5 cyotologiska ursprung:
   - Neurocetoderm, principiellt gliom.
   - Mesenkymala strukturer särskilt meningom eller schwannom.
   - Ektopisk vävnad som lämnats intrakraniellt under embryonalutvecklingen.
   - Kvarvarande embryonalstrukturer
   - Metastaser.

Enligt klinisk utgång:
   - I botas med resektion.
   - II > 5 år överlevnad efter resektion och adjuvant terapi.
   - III 2-3 års         - ”-
   - IV < 1 års          -”-


                                                                                                 49
  Primära neoplasier (65-85% av alla intrakraniella tumörer):
1 Neuroepiteliala tumörer (60% av de primära)
    - astrocytära
    - oligodentrogliala
    - ependymala
    - blandade gliala
2 Nervdkidetumörer
3 Hjärnhinnetumörer (15-20% av de primära)
4 Lymfom
5 Germinalcellstumörer
6 Cystor och andra tumörliknande tillstånd
7 Tumörer från hypofysem
8 Utlöpande från regionala tumörer
  Metastatiska tumörer: ffa hudcancer, bronkialcancer, njurcancer, prostatacancer och bröstcancer.

Känna till:

- Patogenes vid vanliga hjärntumörer (neuroepiteliala tumörer inkl. gliom, meningeom,
  acusticusneurinom)

Gliom
  Astrocytom – Består av väldifferentierade astrocyter. Hos barn ofta i lillhjärnan och ovanliga i
storhjärnan, tvärtom hos vuxna. Grad I är botbar vid resektion. Grad II har oftast lång överlevnad,
infiltrerar hjärnan och ger trycksymtom (förvirring, personlighetsförändringar, epilepsi mm).
Tumören infiltrerar hjärnan, ligger just under cortex och gränsen mellan grå och vit substans är
utsuddad. Grad III (anaplastiskt astrocytom) har en överlevnad på ca tre år, p53-mutationer. Grad
IV är glioblastom med mindre än ett års överlevnad, mkt kärlrika, infiltrativa och progressiva.
Tumörceller ligger ofta kontralateralt i hjärnan, växer utmed bansystem.
  Primärt: EGFR-amplifiering och förlust av 10p+q leder direkt till gliom, vanligast och sämst
prognos. Äldre patientgrupp. Sekundärt: p53-mutation -> grad II -> förlust av 19q -> grad III ->
förlust av 10q -> sekundärt
  Oligodentriom – I oligodendriaceller i den vita substansen, subcorticalt i ffa cerebrum hos vuxna.
Klar cytoplasma och förkalkningar syns i mikroskop. Invasiv men långsamt växande. Grad I har 1
års överlevnad medan grad II har 7-10 år. Behandlas med cytostatika först och vid recidiv
strålbehandling.
  Ependyom – Växer i ffa fjärde ventrikeln på ependymet. Relativt vanlig och obotbar hos barn,
mycket svår att operera. Kan orsaka obstruktion -> hydrocephalus.

Mesenkymalt ursprung:

Meningeom – Intrakraniella tumörer som uppkommer från arachnoida villis, invaderar kraniet. Kan
bli golfbollstora, ofta bifynd vid obduktion. Symtom pga tryckskador: huvudvärk, epilepsi,
illamående och eventuellt syn och- hörselpåverkan. ”Lökskalsbildning”. Kan ge knöl på kraniets
utsida.

Acusticusneurinom – Uppkommer från Schwannceller som producerar myelin och kollagen. Sätter
sig på VIII. Initierar dövhet och tinnitus, expanderar meatus vilket möjliggör röntgendiagnostik.




                                                                                                  50
- Vanliga typer av metastatiska tumörer i hjärnan

Metastaser når hjärnan via blodbanan, generallt hos patienter med avancerad cancer. De flesta
tillväxer i gränsen mellan grå och vit substans pga den rika kapillärbädden där. Vanligast är hud-,
bröst- och lungmetastaser. Ett spritt malignt melanom har ca 50% risk att metastasera till hjärnan,
för lung- och bröstcancer är risken 35%. Prostata-, lever-, binjurecancer och sarkom ger sällan
metastaser i hjärnan.

- Vanliga tumörer i perifera nervsystemet (schwannom, neurofibrom)

Schwannom: En benign tumör som härstammar från Schwannceller. Uppkommer i intrakraniella
rötter, spinala nerver och perifera nerver (oftast sensoriska). 80-90% sitter i den vestibulära grenen
av VIII. Nervkompression intrakraniellt eller i spinalnervforamina är vanligt.
  Makroskopiskt ses fasta och kapslade tumörer. Mikroskopiskt har man tätt packade celler med
lång oval kärna (Antonio typ 1) eller luckrare tumörer med lång oval kärna (Antonio typ 2), oftast
blandning av båda. De flesta kan avlägsnas utan att skada den underliggande axonen.

Neurofibrom: Godartad tumör som utgår från en nervs bindväv. Växer sakta, mjuk tumör ger ofta
smärta. Involverar vanligen huden, nervplexa, retroperitoneum och GI. Man kan inte avlägsna utan
att man skadar nerven.

- Diagnostiska metoder vid tumörer i nervsystemet (CT, MRI, klinisk cytologisk diagnostik,
biopsi)

CT är en bra metod, men grad II- och III-tumörer upptäcks inte alltid. Man kan dock se andra
förändringar, t ex ventrikelkompression.

MR är också bra.

Cytologi nyttjas för att hitta biologiska markörer. Viktigt för klassificering och behandling.

Biopsi är alltid riskfyllt. Kan ge blödning, epilepsi eller t o m död. Kan användas vid
differentialdiagnoser som inte går att ställa på annat sätt. För perifera nervbiosier finns ett team i
Huddinge.


Infektionssjukdomar

- Infektioners spridningsvägar till nervsystemet

Meningit (hjärnhinneinflammation) och encephalit (inflammation av hjärnparenkymet) är allvarliga
och ofta dödliga hjärnsjukdomar. De flesta virus infekterar inte CNS men när de gör det är de
mycket virulenta. Vanligtvis är CNS-infektion sekundär till infektion utanför CNS.
  Via blodet: Viremi eller bakteremi i tillräckligt hög grad och under lång tid kan ge invasion över
BHB. Detta är den vanligaste vägen som neuroinvasiva virus och bakterier använder (t ex
Treponema Pallidum som ger syfilis).
  Lokal transmisson: Beror på venös kommunikation, t ex från mellanörat vid otitis media som kan
ge hjärnabscesser i temporalloben.
  Neuronal väg: Retrograd axonal transport av virus till CNS via nerver. Detta transportsätt
utnyttjar rabies, Herpes Simplex-virus och Varicella-Zoster virus.


                                                                                                         51
 Direktimplantation: Sker vid t ex kirurgi och skallfrakturer.

- Patofysiologi och sjukdomsuttryck vid variga respektive icke-variga infektioner i
hjärnhinnor och nervsystemet

Meningit: Inflammation i hjärnhinnor. Följer med arterioler in i barken perivaskulärt. Kan vidare ge
upphov till endoventrikulit.
  Purulent variant orsakas av bakterier, t ex E coli (nyfödda), H influenzae (3 mån – 3 år), S
pneumoniae (vuxna) och Neisseria meningitidis (epidemisk; snabb spridning). Exudat av
leukocyter och fibrin. Hög feber, påverkat allmäntillstånd, illamående, kräkingar och nackstelhet.
Ödem i underliggande cortex.
  Serös orsakas av virus, t ex enterovirus (coxsackevirus B och echovirus), parotisvirus, EBV,
Herpes simplex). Vanligen benign med lugnare förlopp än purulent. Drabbar främst barn och unga
vuxna. Feber, huvudvärk, nackstelhet och ljuskänslighet. Ofta självbegränsande.

Encefalit: Avser inflammation inne i hjärnan. Meningo-encefalit innebär en kombination av
inflammation i hjärnhinnor och parenkym.
  Purulent vid embolier från t ex pneumoni eller vid lokal transmission (från öroninflammation,
sinusit eller fraktur).
  Serös orsakas av tbc, syfilis, rabies, poliomyelit, herpes eller fästingburen.
     HS1 ger fulminant, temporalloberna svullnar och blir hemorragiska och nekrotiska.
     Poliomyelit drabbar motorneuron, ospecifika symtom -> meningitsymtom -> paralys.
     Fästingburen (neuroborrelios) kan vara mild med influensaliknande symtom eller svårare
        med plötslig debut, hög feber, huvudvärk, kräkningar, meningtecken, letargi och koma.
     SSPE orsakas av mässlingvirus och är dödlig. Ger kognitiva störningar och motoriska och
        sensoriska problem.
     PML orsakas av Jc-virus och påverkar vit substans i hela nervsystemet -> demens, svaghet,
        synbortfall och ataxi -> död inom 6 månader. Komplikation hos immunsupprimerade
        patienter.
     AIDS-encefalopati. 50% av patienterna visar klinisk bild av encefalopati och ännu fler
        påvisas vid obduktion. Vissa patientar har opportunistiska infektioner i hjärnan men de
        flesta har en sjukdom som beror på aktiv infektion i CNS av HIV självt. Det vanligaste
        symtomet är demens. Även minnes- och koncentrationsstörningar -> svåra kognitiva
        störningar med paralys och förlust av sensoriska funktioner. Mild atrofi med dilatatin av
        lateralventriklarna.

Hjärnabscess: Lokaliserad purulent infektion belägen inne i hjärnan. Cerebralcortex och
underliggande vit substans innehåller den rikaste kapillärbädden i hjärnan -> mikroorganismer slår
sig gärna ner här -> akut inflammatorisk reaktion och regionalt ödem = cerebrit. Vid nekros
omvandlas skadeområdet till en abcess som kan vara livshotande pga bråck eller ruptur in i en
ventrikel. Kan ge dotterabscesser. Ödem utvecklas iunderliggande vitsubstans, kan också orsaka
ischemi.

Bakteriella infektioner
  Agens - meningococcer, pneumococcer, staphylococcer, haemophilus influenze, tbc
  Spridning – frakturer, sinusit, hematogent från t ex endokardit
  Akut purulent meningit – Sporadisk eller epidemisk. Kan vara droppinfektion. Exudat i
  likvorrum och mjuka hjärnhinnor. Påverkar hjärnfunktionen och stör likvorcirkulationen. Sent
  uppträdande leptomeningeal fibros och eventuellt hydrocefalus.



                                                                                                  52
  Hjärnabscess – Startar som litet inflammerat fokus, sk cerebrit, -> nekros, kavitation, glios och
  bindvävsökning runt abscessen. Tendens till uttalat ödem av vasogen typ.
  Neuroborrelios – Lymfocytär meningoradikulit. Borrelia burgdorferi från fästingbett. Farlig
  obehandlad.
  Tbc-meningit – På hjärnans basala yta. Utförsöppningar från fjärde ventrikeln.
  Neurosyfilis – Treponema pallidum. Olika kliniska typer: asymtomatisk syfilis, meningit,
  meningo-vaskulär syfilis, dementia paralytika, tabes dorsalis.

Virusinfektioner
   Virus-meningit – Enterovirus bland annat coxakie och echovirus. Lugnare förlopp än vid
   bakteriell infektion. Exudatets sammansättning annorlunda, fibrinutfällningar mindre uttalade.
   Akut virusencefalit – Herpes simplex encefalit är en nekrotiserande encefalit i temporallob som
   kan verka som hjärntumör. Även fästingburen encefalit orsakad av ett arbovirus.
   Poliomyelit – Epidemisk. Attack på ventrala motoriska neuron i ryggmärgen. Poliomyelitis
   anterior acuta -> postpoliosyndrom.
   HIV – HIV-encefalit.
   Herpes zoster – Varicellae-virus lokaliserat latent i dorsal- eller trigeminusganglion. Utbrott
   startar med anterograd axonal transport ut i huden.

Känna till:
- Följdverkningar av infektioner i hjärnhinnor och hjärnvävnad

Tidig diagnostik, antibiotikaterapi och modern intensivvård har medfört att de flesta patienter idag
tillfrisknar från meningiter.10-15% får dock kvarstående psykoneurologiska skador och
dödligheten uppgår till 5-10%.
   Mikroorganismer kan ta sig in via blodet och sätta sig i cortex och underliggande vit vävnad. Här
replikerar de och orsakar en akut inflammatorisk respons med ett regionalt ödem.
Likvefaktionsnekros -> abcess som kan orsaka tryckökning i sig eller hota med att rupturera i en
ventrikel -> ut med skadligt material i likvorn och absorption av toxiska produkter i meningerna ->
död.
   Infektioner i CNS kan leda till påverkan på blodkärl -> blödning och ödem -> ökat intrakraniellt
tryck samt retning av kärl -> möjlig chock. Komplikationer är nedsatt hörsel eller syn,
hydrocephalus, cirkulationsrubbningar och hjärnskada.

- Diagnostiska metoder vid infektiösa sjukdomar i nervsystemet (liquorodling, CT, MRI,
klinisk kemisk diagostik)

Liquorodling: Liquorprov tas via lumbalpunktion (kontraindikation för lumbalpunktion är
staspupill vid ögonbottensundersökning, vilket tyder på ökat intrakraniellt tryck, och
koagulationsrubbningar). Detta prov används sedan för att undersöka förekomsten av bakterier i
likvor.
  Radiologisk undersökning med CT eller MRI används för att utesluta tumör eller annan expansiv
process såsom blödning.
  Kemisk diagnostik: Man mäter sp-glc och sp-laktat för att skilja bakteriella och virala CNS-
infektioner. Sänkt liqvor/blodglukos-kvot indikerar en bakteriell infektion. Sp-laktat ökar vid
bakteriell infektion.

Neurodegenerativa sjukdomar




                                                                                                  53
- Grunderna för indelning av neurodegenerativa sjukdomar (etiologi, patogenes,
symptomatologi)

Klassificering av demenssjukdomar görs
   - utifrån symtom och kliniskt förlopp (kliniska definitioner, kan ej alltid särskilja olika
        orsaker/mekanismer)
   - utifrån mekanism/morfologiska fynd (ej alltid känd, kan ej alltid särskilja olika orsaker)
   - utifrån orsak (ej alltid känd, ibland samma symtom, förlopp och mekanism hos flera
        orsaker).

Gruppindelning av neurodegenerativa sjukdomar:
1. Taupatier – Definieras på molekylär grund. Varianter på repetetiva sekvenser. T ex Alzheimers.
2. A-synnucleinopatier – Beror på inlagringar. T ex demens av Lewy-kroppstyp och Parkinson.
3. Tripplerepeatsjukdom – Längden på den aktuella DNA-biten ökar. T ex Huntington.
4. Prionsjukdomar – Toxisk ackumulering av onormalt prionprotein. T ex CJD, FFI (fatal familjär
insomnia).
5. MND/FTD – Multineuronal disease och frontal-temorallobsdemens.

- Riskfaktorer, etiologi, patogenes samt sjukdomsuttryck vid Alzheimers sjukdom,
frontallobsdemens av icke Alzheimer-typ

Alzheimer, AD, är den vanligaste demenssjukdomen och omfattar ensam 30% (i kombination med
andra sjukdomar 70%) av alla demenser. Etiologin är till största delen okänd. Ärtliga mutationer
har hittats (t ex mutationer i APP-genen och närvaro av apoE allel 4) men dessa kan bara förklara
någon procent av fallen.
  Alzheimer kännetecknas mikroskopiskt av senila plack, neurofibrillära tangles och
granulovakuolär degenartion. Resultatet blir undergång av synapser och minskning av flera
transmittorsubstanser eller deras metaboliter såsom acetylkolin, serotonin, noradrenalin och
dopamin.
   Senila plack är belägna inom cortexområdet, i svåra fall kan placken ockupera hälften av
     volymen i den grå substansen i cortex. Kärnan i placken innehåller inlagringar av
     amyloidprotein. Amyloidproteinen bildas efter en defekt proteolys av ett membranbundet
     amyloidprecursorprotein (APP) som det finns mycket av i blod- och endotelceller. Normalt
     klyvs amyloidproteinet på mitten vid proteolysen av APP men i AD klyvs hela ut och
     ackumuleras i placken som amyloida fibriller. Dessa plack kan inte förstöras utan en
     inflammatorisk reaktion uppstår.
   Neurofibrillära tangles finns i cytoplasman i pyramidceller. De består av dubbla helikala
     filament bildat av ett defekt MAP-protein (kallat tau-protein). MAP-proteinet binder normalt
     till mikrotubili och verkar vid axonal transport, men vid AD har de fosforylerats på fel ställen
     och aggregerar därför istället och bildar de helikala filamenten.
   Granulovakuolär degeneration av pyramidceller i hippocampus är ytterligare en tydlig
     morfologisk förändring i AD. Detta ses som ljusa vakuoler i cytoplasman, eventuellt även
     innehåll av basofila granula.
  Nervskadorna leder till att nerver och nervcellsutskott försvinner och synapser förstörs. Det blir
cortexatrofi och makroskopiskt kan man se att gyri blir smalare och sulci djupare och vidare.
Startar alltid i mediala teporalloben -> parietalt -> lateralt -> hela hjärnan. Vissa områden är dock
helt intakta, vanligen syncentra samt primära sensoriska och motoriska. Atrofin är symmetrisk och
bilateral. Om det i huvudsak är de senila placken eller inlagringen av amyloidproteiner som ger
nervskador vet man inte. Definitiv diagnos kan endast göras post mortem.



                                                                                                    54
  Alzheimers debuterar smygade och börjar ofta med minnessvårigheter. I många fall av organisk
demens saknas tidig sjukdomsinsikt. Senare i förloppet uppstår bristande orienteringsförmåga,
språksvårigheter och i slutstadiet drabbas många högre funktioner.
  De viktigaste riskfaktorer är kvinnligt kön, ålder, Downs syndrom och ärftlighet.

Frontallobsdemens av icke-alzheimerstyp med atrofi av vävnad i frontal- och i vissa fall även
temporalloberna ger något annorlunda symtom än AD. Man ser mer markanta
personlighetsstörningar och förändringar i socialt uppförande och språk. Minnet är länge relativt
välbevarat. Startar oftast i 50-70 årsåldern men gradvis försämring.
  Mikroskopiskt ses gliacellsökning men ingen inlagring av varken tangles eller plack. Kan orsakas
av mutationer i Tau.

Andra sjukdomar kan också uppvisa frontallobssymtom, t ex ALS, Parkinsson och viska vaskulära
demenser.

- Etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck för Lewy-kroppssjukdomar (Parkinsons sjukdom,
  demens av Lewy-kroppstyp)

Mb Parkinson: Korniskt och progressiv sjukdom, incidensen ökar med åldern och insjuknandet är
vanligast i åldern 50-70 år. Den förväntade livslängden är numer nästan normal, men patientens
livskvalité är ofta nedsatt pga sjukdomen. De flesta fallen är idiopatiska men sjukdomen har
uppkommit efter virusencefalit och efter intag av toxiska kemikalier.
  Parkinson är en klinisk diagnos som baseras på status och anamnes, effekt av L-dopa bekräftar
misstanke. Patientens motoriska problem står i relation till bristen av dopamin. Kardinalsymtomen,
som ofta debuterar i ena kroppshalvan, är:
    - Hypokinesi, förlångsammade, små rörelser och svårighet att initiera rörelse. Uttryckslöst
       ansikte.
    - Ridigitet med kugghjulsfenomen, knyckigt motstånd vid passiva rörelser av extremiteter
       eller huvud.
    - Vilotremor innebär ofrivilliga skakningar som avtar vid volntär rörelse.
    - Nedsatta posturala reflexer innebär att patienten har svårt att hålla balansen i samband med
       rörelse -> den typiska framåtlutande hållningen.
Dessutom uppträder autonoma störningar (ortostatism, blås- och tarmdysfunktion), depression,
psykos, viktnedgång, dysfagi och sömnsvårigheter sent i föroppet. Demensutveckling förekommer,
behandling med läkemedel kan förvärra konfusionen.
  En viktig differentialdiagnos är läkemedelsbehandling som kan ge parkinsonsymtom, särskilt
neuroleptika. Även cerebrovaskulär sjukdom, andra neurodegenerativa sjukdomar liksom
depression kan ge parkinsonsymtom.
  Symtomen beror på nedbrtyning av nigrostriatala nervbanor med dopamin som huvudsaklig
neurotransmittor. Skulle kunna bero på oxidativ stress. Man ser minskad pigmentering av
substantia nigra (skickar signaler till de basala ganglierna) och locus ceruleus. I mikroskop är
pigmenterade neurom sällsynta och man ser små extracellulära melaninfällningar från nekrotiska
neuron.

Demens av Lewy-Kropps typ: Utgör ca 10% av demensfallen, snabb progress. Börjar ofta med
symtom som vid Parkinson men leder relativt tidigt till demensutveckling likt den vid Alzheimer.
Den kliniska bilden karakteriseras av fluktuerande kognitiva funktioner, övergående
konfusionsepisoder, visuella hallucinationer, paranoida symtom, depression, extrapyramidala
symtom (ffa rigiditet och hypokinesi) och en kraftig överkänslighet för neuroleptika.



                                                                                                   55
  Histopatologiska fynd är lika dem vid både AD och Parkinson, anhopning av Lewykroppar i
hjärnstammen och cortex.

- Etiologi, patogenes samt sjukdomsuttryck för motorneuronsjukdomar

Vid motorneuronsjukdomar degenereras motorneuronet vilket leder till bortfall av innerveringen,
därmed förtvinar även muskelfibern.

ALS (amylotrofisk lateralscleros) påverkar motorneuronen på tre ställen: de anteriora hornen i
ryggmärgen, motornuclei i hjärnstammen och de övre motorneuronen i cortex cerebri. Detta
uttrycks som svaghet i ffa handens muskler ofta tillsammans med kramper i armens muskulatur.
Oregelbundna snabba kontraktioner av musklerna som inte rör extremiteten, fascikulationer, är
karaktäristiska. Sjukdomen är progressiv med ökande svaghet i benen -> förlamning. Talet kan
påverkas och respirationssvaghet tillkommer. Den intellektuella kapaciteten påverkas inte.
Förloppet sker ofta över mer än 10 år.
  Den familjära varianten (autosomalt dominant; utgör 5% av fallen) har en missensemutation i
SOD1-genen (superoxiddismutas 1;21q) vilket leder till en överproduktion. ALS beror dock inte på
mutationen i sig utan på att de oxidativa reaktionerna som katalyseras av SOD1 orsakar
neurodegenerativa lesioner. 1/100 000 drabbas.

Känna till:

- Etiologi, patogenes samt sjukdomsuttryck för trinuklotid-repeatsjukdomar (Mb
Huntington, Dystrofia myotonica)

Trinukelotidrepeats är en vanlig egenskap hos många gener och expansion av antalet upprepningar
framkallar sjukdom. Hos vissa ligger expansionen i en kodande region vilket resulterar i ett
onormalt protein, hos andra ligger expansionen i en icke-kodande region och tros påverka
transkriptionen eller mRNA-processing.

Mb Huntington = danssjuka: Autosomal dominant neurodegenerativ sjukdom som beror på
förlängda CAG-repetitioner i genen som kodar för huntingtonproteinet (kromosom 4) -> förändrat
protein med okänd funktion. Frontalcortex atrofierar symmetriskt, de laterala ventriklarna ser ut att
vara förstorade pga atrofi av nuclei caudate och putamen. Även cortikala neuron påverkas.
  Sjukdomen uttrycker sig som ofrivilliga rörelser, försämrad kognitiv förmåga, svår emotionell
störning och ibland paranoia. Symtomen startar i 40-årsåldern (5% före 20 år och 5% efter 60 år).
Sjukdomen är progressiv och patienten dör i medeltal 15 år efter symtomens ankomst.

Dystofia myotonica: Autosomal dominant sjukdom som ger muskeldystrofi. Förlängd CTG-
repetitiv sekvens på kromosom 19, ju längre sekvens desto svårare symtom. Den påverkade genen
kodar för ett proteinkinas och abnorm aktivitet förändrar excitabiliteten av sarcolemma. Hos de
flesta patienter är typ I-fibrerna atrofierade medan typ II hypertrofierat. Sjukdomen karaktäriseras
av långsam muskelrelaxation, progressiv muskelsvaghet och atrofiering. Ålder när symtomen
startar och hur allvarliga de är varierar mycket beroende på hur många repetitioner patienten föddes
med.
  Det finns två kliniska grupper, de som föds med sjukdomen och de som insjuknar som vuxna.
Den första typen är uteslutande barn vars mamma själv visar symtom, barnen föds med
muskelsvaghet och ofta med någon grad av mental retardation. Hos vuxna ses oftast långsam
muskelförsvagning och stelhet, ansiktet och käkarna drabbas nästan alltid.



                                                                                                   56
  Förutom skelettmuskulatur kan dystrofia myotonica även påverka hjärtmuskulatur, glatt
muskulatur, CNS, endokrina körtlar och ögonen. Diagnosen baseras på klinik, familjehistoria och
karakteristisk elektromyografi. DNA-analys kan bekräfta trinuklotid repetition.

Andra trinukleotida sjukdomar är fragile X syndrome (ärftlig mental retardation) och Fredreich
ataxi (påverkar CNS och hjärta).

- Etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck vid prionsjukdomar, multipel system atrofi, Picks
sjukdom

I både människor och djur finns kroppsegna prionproteiner, kallade PrPc. De är glykoprotiner som
normalt förekommer på ytan av nervceller, framför allt i de basala delarna av hjärnan. Man vet inte
exakt vad deras funktion är men experiment på möss har bland annat visat att inlärning och minne
försämras i frånvaro av dessa proteiner.
   Farliga blir prionproteinerna först efter att en konformationsförändring har skett, då de övergår
till s k PrPSc. Det förändrade proteinet kan sedan påverka ett oförändrat protein (PrPc) så att det
också konformationsförändras -> kaskadreaktion. PrPSc aggregerar och ansamlas i hjärnans neuron
där de är svåra att bryta ner, till slut dör cellen. Celldöden, ackumulationen och vacoliseringen av
neuroner ger den drabbade hjärnvävnaden dess karaktäristiska tvättsvampliknande utseende.
   Prioner är mycket tåliga och klarar av lösningsmedel, protolytiska enzymer, joniserande strålning,
UV-ljus, formalinaktivering och normal autoklavering. De orsakar ett antal djur- och
människosjukdomar som tillhör gruppen TSE, dvs transmissabla (överförbara)
tvättsvampsliknande (spongiforma) hjärnsjukdomar (encefalopatier). Detta är ingen nytt, t ex finns
scrapie hos får beskrivet redan på 1700-talet.
   Inkubationstiden på spongioforma encefalopatier är oftast mycket lång men sjukdomen verkar
alltid leda till döden. Immunförsvaret är helt ineffektivt.

Mänskliga prionsjukdomar:

Creutzfeldt-Jacobs sjukdom drabbar oftast personer i sen medelålder. Sjukdomsförloppet är snabbt,
vanligen dör de insjuknade människorna inom ett år. Symtomen är demens och förlust av
koordinaiton (ataxi). CJD kan misstas för t ex Alzheimers. Det enda nuvarande sättet att smittas
från en infekterad människa är genom transplantation av dura mater och vid implantation av
tillväxthormon framställt från human hypofys.
   Det finns olika former av CJD. Ca 15% av fallen är familjära men ärftliga mutationer i genen
(kromosom 20) kodande för prionproteinet. Man har hittat 17 olika mutationer som är kopplade till
CJD. Den vanligaste formen är sporadisk CJD där man inte kan hitta varken infektiös källa eller
genetiska orsaker. Oftast insjuknar personer i sen medelålder, först med lätt minnesförlust och
omdömesbrist och sedan snabbt förvärrande demens.

Gerstmann-Straussler-Scheinken syndrom karaktäriseras av ataxi i ben och bål med demens,
progressionen är oftast långsam (2-10 år) och demensen uppträder sent. Vid obduktion ses
prominenta prionprotein amyloida plack och spongiforma förändringar i cerebrum, hjärna och
hjärnstam.

Fatal familjär insomnia orsakas av en ärftlig mutation på prionproteingenen och förloppet tar
ungefär ett år. Vissa kärnor i talamus drabbas av förändringar vilket leder till att patienten får
sömnsvårigheter och störningar i autonoma nervsystemet. Före döden utvecklas insomnia och
demens.



                                                                                                     57
Kuru förekom i början av seklet i ca 2 600 fall hos en folkstam på Papua-Nya Guinea. Utbrottet
startade antagligen med ett spontant fall av CJD och överfördes därefter genom konsumtion av
hjärna vid rituell kannibalism. Då denna ritual förbjöds 1958 försvann sjukdomen.
Sjukdomsförloppet är mycket snabbt, 3-12 månader. De första symtomen är huvudvärk, ledsmärtor
och koordinationssvårigheter och senare kan följas av demens.

Picks sjukdom:

Blir symtomatisk i medelåldern och leder till döden 3-10 år senare. Ingen ärftlighet, kvinnor
drabbas oftare än män. Utvecklar cortexatrofi som ofta är unilateral och lokaliserad i en frontal-
eller temporallob. Inklusionskroppar och ackumulering av Tau. Demensen går inte att skilja från
AD. Sällsynt.

- Diagnostiska metoder vid neurodegenerativ sjukdom (CT, MRI, SPECT, EEG,
neuropsykologi, klinisk genetisk diagnostik, klinisk kemisk diagnostik, morfologisk
diagnostik)

   -   Anamnes, även från anhöriga
   -   Status, psykiatriskt, somatiskt och neurologisk
   -   Basala labundersökningar, EKG och CT

Vid tidig demens gör man CT och MR. Dessa undersökningar kan hitta tumörer,
lågtryckshydrocephalus, subduralhematom, vitsubstansskador samt infarkter vilka alla sekundärt
kan leda till demens. Även atrofi kan hittas.
  SPECT och PET är fuktionella metoder som mäter regionalt blodflöde och med hjälp av dessa
tekniker kan man se vilka delar av hjärnan som är skadad.
  EEG kan användas vid demensdiagnostik när man misstänker primär degenerativ form,
multiinfarkt eller CJD.
  Neuropsykologi krävs för att utreda demenssjukdom. Ger information om var skadorna är
lokaliserade.
  Klinisk kemi kan utföra likvoranalyser vid misstanke om AD där tau stiger och beta-amyloid
sjunker. Även andra sjukdomar ger kemiska förändringar.

Demyeliniserande sjukdomar

Känna till

- Grunderna för indelningen av demyeliniserande sjukdomar

I CNS bildas nervernas myelinskidor av oligodendrogliaceller som uppför sig liksom
Schwannceller i PNS. Syftet med myelinisering är att isolera neuronen möjliggöra snabb och säker
fortledning av impulser.
  Sjukdomar som skadar myelinskidorna, och därmed påverkar den elektriska aktiviteten, angriper
antingen myelinet direkt eller påverkar den oligodendrogiliala cellkroppen alternativt både och. Till
den förra gruppen (”acquired demyelinating diseases”) hör multipel skleros meden den senare
utgörs av leukodystrofier där en medfödd metabolisk defekt stör den normala myelinproduktionen.

- Etiologi, patogenes och diagnostiska metoder (inkl CT, MRI, likvorelektrofores,
neurofysiologi) för Multipel skleros



                                                                                                     58
Multipel skleros (MS): Debuterar oftast i 20-40-årsåldern och är vanligare hos kvinnor. Vanligaste
orsaken till funktionsnedsättning och handikapp bland unga vuxna i Sverige. Prevalensen är ca
1/1 000 och sjukdomen uppvisar stor variation både i symtombild och förlopp. Risken att insjukna i
MS för första gradens släktingar är ca 2% vilket tyder på en ärftlig komponent. Skadorna vid MS
pekar på att de beror på en autoimmun process. Virusinblandning har föreslagits men inga bevis
finns.
  Det viktigaste kännetecknet vid MS är plack som ackulumuleras i stora antal i hjärna och
ryggmärg, ffa i den vita substansen. Dessa är diskreta, rundade och sällan över 2 cm stora. Man ser
selektiv myelinförlust i en region av bevarade axoner, perivaskulär inflammation med lymfocyter,
makrofager och astroglias samt ödem. Aktiva lesioner karaktäriseras av inflammation och
demyelinisering. Därpå följer avstannad inflammation och remyelinisering, orsaken till remissionen
är okänd. Efterhand går dock oligodendrocyterna udner och i sena inaktiva härdar ser man en
axonal degeneration utan remyelinisering.
  MS kan drabba alla delara av CNS och uppträder slumpartat och fläckvis. Patienter uppvisar
därför en rad olika symtom varav de vanligaste har att göra med synnerverna, pyramidbanorna och
känselbanorna:
    - Opticusneurit är ett av de vanligaste och tidiga symtomen. Smärta i eller vid ögat i samband
        med ögonrörelser åtföljs av synnedsättning, defekt färgseende och centrala eller
        paracentrala defekter i synfältet.
    - Känselrubbningar i form av parestesier och domningar förekommer hos de flesta patienter.
    - Smärta, vanligen kronisk dysestesi (smärtsam förnimmelse av en lättare retning) i ben och
        fötter eller akuta paroxysmala smärtattacker.
    - Centrala pareser med spasticitet kan engagera enstaka muskelgrupper eller en eller flera
        extremiteter. Uttröttbarhet är vanligt. Andra vanliga symtom är diplopi (dubbelseende),
        nystagmus, tremor och ataxi samt birstande kontroll av blåsa och tarm.
    - Kognitiva störningar av lindrig eller måttlig grad.
    - Astenesi (kraftlöshet) och trötthet är mycket vanligt.
  De första åren karatäriseras av akuta attacker, s k skov, då nya symtom uppträder. Efter någon
eller några veckor börjar symtomen gå tillbaka och kan försvinna helt, ”relapsing-remitting” MS.
Så småningom brukar skoven efterlämna restsymtom och tilltagande funktionsnedsättning. Skov
kan komma med varierande intervall men medelfrekvensen är ett skov vart eller vartannat år. Efter
2flera år brukar de akuta skoven upphöra och sjukdomen övergår då i en långsam process, sekundär
progressiv MS. Ca 10% av patienterna upplever aldrig akuta skov utan får direkt långsamt
progressiv variant, primär progressiv MS.
  Det finns inga specifika laboratorietester för MS. Diagnosen är klinisk och baseras på anamnes
och neurologiska undersökningsfynd (t ex pupillreflexen -> opticusneurit). Enligt Poserkriterierna
kan diagnosen definitiv MS ställas om patienten hav minst två CNS-lesioner åtskilda i tid och rum
där andra bakomliggande orsaker kan uteslutas. Bör dock kompletteras med MR och
likvorundersökning.
  90-95% av MS-patienter har patologisk likvor, oftast i form av ökad produktion av oligoklonalt
IgG i CNS (påvisas mha likvorelektrofores). MR kan visa förekomst av MS-typiska lesioner. Det är
angeläget att ställa tidig diagnos eftersom inflammationshämmande medel minskar risken för nya
skov och progress. Dessutom utelsuter man andra sjukdomar, t ex ryggmärgstumör .




                                                                                                 59
7 Njurarna och urinvägarnarnas sjukdomar
- Indelning, diagnostik och symtom vid de vanligaste glomerulära sjukdomar (inkl kreatinin,
cystatin-C och clearancemätningar, GFR)

Nefrotiskt syndrom karakteriseras av kraftig proteinuri (>3,5 g/dygn), hypoalbuminemi, ödem,
lipiduri och hyperlipidemi. En glomerulär skada har ökat permeabiliteten för protein, ofta handlar
det om en minskad laddning i basalmembranet.
Primära orsaker (70-80%): - Minimal change nephropaty (MCD)
                            - Membranous nephropathy (MN)
                            - Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS)
Sekundära orsaker:          - Diabetesnefropati
                            - Amyloidos

Minimal change nephropaty: Kännetecknas av nefrotiskt syndrom och patologiskt av fusion av de
viscerala epitelcellernas (podocyternas) fotlika utskott. Patogenesen tros vara immunorelaterad men
är väsentligen okänd. Ljusmikroskop visar inga abnormaliteter i glomeruli men elektronmikroskop
kan användas för att ställa säker diagnos. Detta är den vanligaste orsaken till nefros hos barn.
Tillståndet kan försvinna av sig självt eller behandlas med steroider.

Membranous nephropathy är en vanlig orsak till nefrotiskt syndrom hos vuxna som orsakas av
ackumulering av immunkomplex i den subepiteliala zonen av glomerulikapillärerna (mellan den
viscerala epitelcellen och basalmembranet). Tillståndet kan vara idiopatiskt (primärt) eller
sekundärt till autoimmuna sjukdomar (t ex SLE), infektionssjukdomar (t ex hepatit B), läkemedel
eller malignitet (t ex lungcancer). I ljusmikroskop ses förstorade glomeruli, dock normalcellulär.
Kapillärväggarna är normala eller förtjockade beroende på sjukdomsdurationen. GMB projekterar
runt det deponerade materialet, progression leder till minskad kapillärlumen. I elektronmikroskop
ser man immunkomplexen som elektrontäta fällningar. Mesangiala sådana är ovanliga vid
idiopatisk MN men vanliga vid sekundär. Immunflourescens avslöjar diffus granulär färgning av
kapillärväggen för IgG och C3 samt intensiv färgning för teminala komplementkomponenter.
  Variabelt förlopp med olika utgång: efter 20 år är 25% botade, 50% har persistent proteinuri med
stabil eller något sänkt njurfunktion och 25% har fått njursvikt.

Focal segmental glomerulosclerosis: Kan vara primär eller sekundär till t ex kraftig övervikt,
refluxnefropati, ensam njure, njurartärstenos eller HIV-nefropati. Tillståndet karaktäriseras av
glomerulär skleros som drabbar några, men inte alla, glomeruli och initialt bara involverar en del av
varje drabbdet glomerulit (fokalt på två sätt alltså). Ljusmikroskop visar segmetell utplåning av
kapillärer genom ökat kollagen och ackumulering av lipid- och proteinmaterial vilket ger ett hyalint
utseende. I elektronmikroskop ses diffus utplåning av epitelcellernas fotlika utskott och ibland
dissociation från GMB. Ökat matrixmaterial, veckning och förtjockning av GMB samt kapillär
kollaps ses i sklerotiska segment. Immunoflouroscens visar IgM och C3.
  Typiska kliniska symtom är smygande debut av asymtomatisk proteinuri, många patienter är
hypertentiva och mikroskopisk hematuri är vanligt. De flesta har dessutom persistent proteinuri och
progressiv försämring av njurfunktionen -> slutstadie av njursjukdomen efter 5-20 år vilket kräver
transplantation.

Diabetesglomeruloskleros: Resulterar i proteinuri och progressiv njursvikt och utgör en komponent
i den vaskulära skleros som involverar flera mindre kärl i hela kroppen hos patient med diabetes.
Får generaliserad ökning av syntesen av basalmembransmaterial i mikrovaskulaturen.
Ljusmikroskop visar förtjockning av GMB och ökning av mesangialmatrixmaterial.


                                                                                                     60
Immunflourescens demonstrerar IgG och plasmaproteiner i BM. Det första tecknet är
mikroalbuminuri vilken sedan blir mer uttalad. 40-50% drabbas efter 20 års sjukdom och slutstadiet
blir alltid njursvikt. Strikt glukoskontroll minskar risken att drabbas men förhindrar inte
progression, hypertensionskontroll och proteinfattig kost fördröjer progression.

Renal amyloidos: Njursjukdomär en vanlig komplikation av amyloidos som associeras med en
mängd olika tillstånd. Amyloider kan bildas av olika polypeptider som alla ger samma
karaktäristiska histologiska och ultrastrukturella utseende, immunohistokemiska tester krävs för att
urskilja de olika formerna. Ffa tre varianter drabbar njuren:
    - AA-amyloid, uppkommer från ett serumprotein (SAA) som ökar markant vid
        inflammatoriska processer. Associeras med kroniska inflammationssjukdomar som RA,
        kronisk TBC, Crohn och kronisk bronkit.
    - AL-amyloid, uppkommer från monoklonala lätta Ig-kedjor. Associeras med
        plasmacellssjukdomar som t ex multipelt myelom.
    - Skelleftesjukan (FAP), beror på genvariant av transtyretin
Renal amyloiddeposition är initialt mesangial men sprider sig sedan och obstruerar kapillärlumen.
Glomeruli förstoras och så småningom tappas strukturen helt och nystanet ser ut som en stor
eosinofil sfär. Initialt uppkommer nonselektiv proteinuri, senare leder svår infiltration av glomeruli
och blodkärl till njursvikt.

Nefritiskt syndrom innebär hematuri, proteinuri, minskad GFR, salt- och vattenretention (oliguri),
ödem, hypertension och ökning av S-urea och S-kreatinin.

Det är vanligen inflammatoriska förändringar i glomeruli, ibland t o m nekros, som leder till
läckage av protein och blodceller. Inflammationen orsakas ofta av immunologiska mekanismer,
varav de tre huvudsakliga vid glomerulonefrit är in situ immunkomplex formation (t ex anti-GBM-
ak som binder till basalmembran och aktiverar komplement mm), deposition av cirkulerande
immunkomplex och antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA. Antas orsaka inflammation
genom aktivering av leukocyter genom direkt bindning av ak till leukocyterna och /eller genom Fc-
receptorengagemang). De två förstnämnda kan diagnosticeras mha IF-mikroskopering.

Glomerulenfrit: De mest typiska fynden vid glomerulonefrit är proteinuri och hematuri (3+ på
vanlig urinsticka för både albumin och erytrocyter). Nedsatt njurfunktion och högt blodtryck
förekommer ofta. För att ställa exakt diagnos krävs njurbiopsi. Orsaken är autoantikroppar eller
immunkomplex. Autoantikroppar ses t ex vid anti-basalmembran-nefrit och Goodpastures
syndrome medan akut posttreptokocknefrit är den vanligaste immunkomplexnefriten.
  Poststreptokocknefrit drabbar mest barn och ungdomar och beror på att bakterierna
(betahemolytiska streptococcer = grupp A = ffa streptococcus pyogenes) frisätter antigen mot vilka
kroppen bildar antikroppar. Antigen-antikroppkomplexen deponeras i glomeuli och initierar
inflammation genom aktivering av komplement mm -> neutrofiler och monocyter attraheras och
vid kraftig reaktion prolifererar mesangiala och endoteliala celler -> kraftig glomerulär
hypercellularitet. 1-2 veckor efter en halsfluss eller annan streptokockinfektion uppträder
sjukdomskänsla och hematuri, ibland även hypertoni och ansiktsödem. Njurbiopsi krävs sällan utan
man kan bekräfta diagnos genom att ta prover som avslöjar genomgången streptokockinfektion
samt immunsystemaktivitet. Symtomen behandlas och penicillin ges för säkerhets skull. De allra
flesta blir fullt friska efter några månader medan några få har abnormala U-sediment och utvecklar
njursvikt.
  Snabbt progredierande GN (RPGN) = crescentic GN vid anti-GBM-nefrit och ANCA-nefrit.
Varför autoantikroppar bildas är okänt och symtomen vid denna typ av glomerulonefrit är vaga.
Diagnos kan ställas efter urinfynd av albumin, erytrocyter och cylindrar samt vissa antikroppar i


                                                                                                     61
blodet. Man tar även njurbiopsi. Behandlingen är ffa immundämpande, t ex kortison. Vid tidig
behandling kan njurfunktionen räddas, utan behandling avlider patienten i urinförgiftning
  Kronisk glomerulonefrit utgör en vanlig orsak till kronisk njursvikt som kräver behandling med
dialys och njurtransplantation. Etiologin är autoimmunitet. Symtom uteblir ofta helt eftersom
inflammationen fortskrider mycket stillsamt. Hypertoni är vanligt, liksom protein, erytrocyter och
cylindrar i urinen. Vid röntgenundersökning eller ultraljud kan man ibland, vid långt gången
inflammation, se små ”skrumpnade” njurar. Behandlingen inriktas mot hypertonin, ibland kortison
samt rekommendation om sänkt fett- och proteinintag. Ibland läker sjukdomen ut spontant, ibland
blir det efter lång tid nödvändigt med dialys och transplantation.

Diagnostik vid glomerulära sjukdomar:

GFR-mätning: Kreatinin är ett ämne som bildas vid energiomsättningen i musklerna och som
utsöndras till största delen via glomerulär filtration. Ju lägre GFR en person har, desto högre är
kreatininkoncentrationen i serum (S-kreatinin). Normalt ska S-kreatinin vara 60-115 mikromol/l
men muskelmassan, kön, ålder, kost och fysisk aktivitet spelar roll. En fördubbling av
kretininkoncentrationen motsvarar en halvering av GFR. Metoden är billig och enkel men bara
kraftiga förändringar märks. Som ett mer känsligt, men också dyrare, alternativ mäter man idag
hellre cystatin-C (en proteasinhibitor som produceras i jämn takt och bara i liten utsträckning
påverkas av muskelmassa, kön etc).
   Att mäta den momentana kreatinin- eller cystatinkoncentrationen ger dock endast en ungefärlig
bild av GFR (glomerulär filtrationshastighet). För att få ett mer exakt värde på GFR vill man istället
mäta clearence, dvs den mängd plasma som renas från ett visst ämne per tidsenhet (mätt i ml/min).
Om man mäter ett ämne som fritt passerar genom det glumerulära filtret, precis som vatten, och
som dessutom enbart utsöndras via glomerulär filtration får man ett mått på GFR. Tidigare mätte
man mängden kreatinin som utsöndras i urinen (U) på ett dygn, S-kreatinin (P) samt den totala
producerade urinvolymen uttryckt som urinproduktion per minut (V) för att beräkna clearence
(=U*V/P*t), men då felvärden erhålls, ffa vid låga GFR, väljer man idag andra substanser som
tillförs kroppen intravenöst, ffa iohexol.

Mikroalbuminuri signalerar debut av nefropati tidigare än både förhöjt totalprotein och S-kreatinin.
Kontrolleras regelbundet hos högriskgrupper t ex diabetiker och hypertentiva, utslag 3-5 år före
diabetesnefropati. Om behandling sätts in tidigt fördröjs förloppet. Feber, inflammation,
ansträngning och hjärtinsufficiens kan ge höjt värde utan njurskada. Selektiv proteinuri ses vid GN,
nefros, SLE, diabetes och amyloidos. Detta innebär ökat läckage av mellanstora proteiner, främst
albumin och transferrin. Ickeselektiv proteinuri innebär att även större proteiner filtreras, t ex IgG.

Urinelektrofores utförs vid osäkerhet. Detektion av lätta kedjor tyder på myelom.


Tubulointerstitiella sjukdomar:

 Infektiösa:                - Pyelonefrit (Tubulointerstitiell nefrit, TIN)
                            - Endemeisk nefropati
 Icke-infektiösa:           - Allergisk TIN
                            - Ischemisk/toxisk akut tubulär nekros
                            - Giktnefropati
                            - Nefrocalcinos
                            - Granulomatös sjukdom



                                                                                                     62
   Nephropathia epidemica (=sorkfeber) är en akut njurinflammation orsakad av virus. Sjukdomen
finns i norra Sverige och smittan kommer ofta från gnagare. Patienten insjuknar med feber,
huvudvärk och buk- eller ryggsmärtor. Kraftig hematur i är vanlig och oliguri kan förekomma.
Behandlingen är symtomatisk och patienten tillfrisknar alltid.
   Akut tubulär nekros är en potentiellt reversibel störning i tubulära epitelfunktionen orsakad av
ischemi eller toxisk skada vilket resulterar i akut njursvikt. Orsaken till ATN kan vara ischemi (pga
t ex massiv blödning, septisk chock, svåra brännskador, uttorkning, långvarig diarré eller hjärtsvikt
med stas) eller nefrotoxiner (t ex antibiotika (ffa aminoglykosider), radiografiskt kontrastmedel,
tungmetaller, organiska lösningar eller gifter (t ex svampar)). Nekros och avskalning av epitelceller
resulterar i utfällning -> obstruktion och ökat intraluminalt tryck -> reducerad glomerulär filtration.
Afferent arteriolkonstriktion, delvis orsakad av tubuloglomerulär feedback, ger minskat glomerulärt
kapillärfiltrationstryck. Ischemisk ATN resulterar från minskad renal perfusion ofta tillsammans
med hypertoni, tubulära epitelceller är extra känsliga för hypoxi pga hög metabolisk aktivitet och
många organeller. Kännetecknas av blek cortex och stasad medulla i svullna njurar, fokal tubulär
skada som inte är utbredd utan ses som enstaka nekrotiska celler i tubuli, lumendilatation och
förlust av brushborder. Toxisk ATN skiljer sig genom mer omfattande nekros av tubulusepitel i
proximala tubuli.
   ATN är den främsta orsaken till akut njursvikt och man ser snabbt stigande S-kreatinin ofta
tillsammans med oliguri. Urinanalys visar degenererade epitelceller och smutsbruna granulära
fällningar. Många patienter utvecklar uremi (= urinförgiftning av blodet när njurnas renande
funktion är nedsatt -> illamående, kräkningar, trötthet, kramper), azotemi, vätskeretention,
metabolisk acidos och hyperkalemi. Återhämtning ofta inom 1-2 veckor även om det ibland tar
månader.
   Akut pyelonefrit (TIN). Gramnegativa bakterier från feces, vanligen E coli, orsakar de flesta akuta
TIN. Vissa bakterier når njuren via blodet. Urinblåseinfektion föregår akut TIN och tillståndet är
vanligare hos kvinnor. Riskfaktorer är KAD, obstruktiv uropati (t ex sten eller stenos), reflux, ädlre
eller gravida kvinnnor (tryck på uretären -> residualurin), diabetes (socker i urinen gynnar
bakterier), malformation (kan orsaka reflux).
   Njurarna får små vita abscesser på subkapsulära ytan och i snittytor. Urotelet i pelvis och calyces
kan vara hyperemiskt och täckt av varigt exudat. TIN är ofta en fokal sjukdom där stora delar ser
normala ut. Parenkymet uppvisar extensiv fokal destruktion av den akuta inflammatoriska
processen, ofta undantaget kärl och glomeruli. Inflammationsinfiltrat av främst neutrofiler.
Symtomen innefattar feber, frossa, svettningar, illamående, kräkningar, flanksmärta och
miktionsbesvär. Leukocytos med neutrofili är vanligt. Svårt att differentiera mellan övre och nedre
UVI men urinanalys som visar leukocytfällningar och pyuri (var i urinen) stöder
pyelonefritdiagnos. Urinodling kan bekräfta bakterieinfektion.
   Kronisk pyelonefrit (TIN) uppkommer vid återkommande eller persistent bakterieinfektion,
sekundärt till urinvägsobstruktion eller urinreflux. Inflammationen skadar till slut parenkymet. Man
får kronisk interstitiell inflammation, interstitiell fibros och tubulär atrofi vilket makroskopiskt
resulterar i vida nedsänkta områden av cortikal fibros och atrofi över en dilaterad calyx
(=caliectas). De flesta har återkommande manifestationer av UVI eller akut pyelonefrit medan
några har ett tyst förlopp tills njursjukdom utvecklas. Urinanalys påvisar leukocyter och bilder kan
visa caliectas och cortikal fibros.

Tubulusfunktionsmätning: Det viktigaste och vanligaste testet på tubulusfunktion är att undersöka
tubulis förmåga att spara på vatten, dvs koncentrera urinen. Detta är en ADH-beroende funktion
och metoden är att antingen tillföra syntetiskt ADH (desmopressin) eller låta patienten törsta nder
ett dygn. Unga och friska personer ska kunna koncentrera urinen till 1000 mOsm/l, värdena sjunker
med åldern.



                                                                                                    63
  Protein HC kan också användas som indikator för skada i proximala tubuli. Urinkoncentrationen
ökar vid skador, t ex pga tungmetaller, mediciner (cytostatika mm) eller ärftlig njursjukdom. Även
urinelektrofores och urinanalys kan ge information.


Njursvikt

Njursvikt kan delas in i prerenal, renal och postrenal dito.
 - Prerenal njursvikt uppstår som en följd av tillstånd som påverkar njurarnas blodförsörjning. En
vanlig orsak är hypovolemi (=låg blodvolym) t ex pga kraftiga vätskeförluster eller sepsis (-> ökad
kapillär genomsläpplighet -> ödem). Den uppkomna hypovolemin leder till att blodtrycket sjunker
och att blodflödet genom njurarna minskar. Måttlig hypovolemi kan kompenseras av njurarna mha
RAAS och aldosteron medan kraftigare hypovolemi leder till en minskad filtration varpå
slaggprodukter ansamlas i blodet -> akut uremi. S-kreatinin stiger då snabbt.
   Kraftigt minskat blodflöde genom njurarna ger också hypoxi vilket ffa påverkar njurmärgen ->
akut tubulär nekros.
   Prerenal njursvikt kan också bli följden av ett bukaortaaneurysm eller trombos av njurartärerna ->
avstängning av cirkulationen till njurarna. Ytterligare orsaker kan vara vissa läkemedel, t ex
diuretika, ACE-hämmare (angiotensinogen converting enzyme) och NSAID (non-steroidal anti-
inflammatory drugs)
- Renal njursvikt kan uppstå av en akut sjukdom i njurvävnaden. Det kan vara inflammatoriska
sjukdomar som akut glomerulonefrit eller akut tubulointerstitiell nefrit som förstör basalmembranet
och stör cellernas funktion, dessutom förhindrar svullnaden i njurarna fullgod cirkulation.
   Vidare kan njurarna påverkas av toxiska substanser, t ex ”lätta kedjor” (bildas vid myelom),
myoglobin (vid muskelsönderfall), svamptoxiner, metanol eller läkemedel.
- Postrenal njursvikt uppkommer när något hindrar urinen från att flöda fritt ner genom uretärer till
blåsan och vidare ut genom urethra -> trycket ökar bakåt och blir till slut lika högt som
filtrationstrycket. Orsaken kan vara konkrement, tumörer eller prostataförstoring samt vissa
läkemedel (t ex tricykliska antidepressiva). Om bara ena uretern blockeras blir följderna marginella,
möjligtvis smära (ureterkolik) om avstängningen sker snabbt, då den andra njuren kompenserar.


- Indelning av och symtom vid vaskulära sjukdomar



- Etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck vid blåstumörer (cystoskopi, urincytologi)

Urotel finns i njurbäcken, urinledare, urinblåsa och urinrör och blåscancer är den överlägset
vanligaste uroteliala cancern (står för 90%) där tumören ofta uppstår i trigonum. I Sverige utgör
blåscancer 7,4% av manlig och 2,5% av kvinnlig cancer, ca 600 personer dör årligen i sjukdomen.
Riskfaktorer är rökning (orsakar hälften av dessa tumörer), vissa kemiska ämnen och
förbränningsgaser.
  Det viktigaste symtomet vid blåscancer är tyst asymtomatisk makroskopisk hematuri som ses i ca
80% av fallen, en del patienter debuterar med cystitliknande besvär och dysuri. När man hittar
tumören har 15% metastaser.
  Diagnos ställs ffa mha uretrocystoskopi och urincytologi. Vid uroteliala cancerceller i cytologin
tar man biopsier från urinblåsa och urinrör. En exofytisk tumör växer utåt mot lumen likt en
blomkål och är ofta mer differentierad och mindre farlig. En platt eller solid form är ofta invasiv
med sämre differentiering och mer anaplasi, dessa är ovanligare än de exofytiska.


                                                                                                   64
Urotelcellscarcinomen graderas enligt WHO: Urinary neoplasm of low malignant potential (räknas
inte som cancer), G1 (tumörer med låggradig cellulär anaplasi), G2 (mellan G1 och G3) och G3
(tumörer med svår grad av anaplasi). Invasion av underliggande blåsvägg kan ske vid alla grader
men är vanligast i G3. Dessutom urotelcellscarcinom in situ vilket innebär maligna förändringar
begränsade till ett platt urotel, ofta multifokalt. Karakteriseras av urotel av varierande tjocklek med
cellulär atypi i hela mucosan. I mikroskop ser man oorganiserat cellstruktur, kärnförstoring och
hyperkromatism. 1/3 av fallen utvecklas till invasivt carcinom, övervakas noga.
  Behanling: Ytlig blåstumör avlägsnas genom transuretral resektion (TUR-B). Efter operation
genomförs regelbundna kontroller med cystoskop då recidiv är vanligt -> intravesikal kemo- eller
immunterapi. Vid muskelinvasiv blåscancer genomförs radikal cystektomi kombinerat med
urinavledning där en ny blåsa konstrueras av en bit tarm.

- Etiologi, patogenes och sjukdomsuttryck samt diagnostik (urografi, pyelografi;
urethrografi) vid olika typer av avflödeshinder i urinvägar

Obstruktion av urinflödet i ureter resulterar i hydroureter, hydronefros och funktionell försämring
av njuren. Unilateral ureterobstruktion leder till slut till en icke-funktionell njure men är den andra
frisk kan den ta över utan problem. Akut bilateral obstruktion är ett livshotande tillstånd med akut
njursvikt.
  Proximala orsaker tenderar att vara unilaterala medan distala orsaker oftare ger bilateral
påverkan. Orsaker till ureterobstruktion:
     Inre:   - Stenar
             - Intraluminala blodkoagel
             - Fibroepiteliala polyper
             - Inflammatoriska strikturer i väggen
             - Amyloidos
             - Tumörer i ureterväggen
    Yttre: - Abnorma njurkärl som korsar ureter
             - Endometrios
             - Tumörer i lymfknutor
             - Cervixcancer
             - Retroperitonell fibros
             - Uterus vid graviditet
             - Sjukomar i urinblåsan, prostata och urethra; t ex blåscancer kring öppningen,
                 neurogen blåsa och prostatahyperplasi
  Hydronefros innebär dilatation av pelvis och calyces med påföljande atrofi av parenkymet.
Njuren är då mer känslig för pyelonefrit som orsakar ytterligare skada.
  Obstruktiv uropati orsakas av strukturella eller funktionella abnormaliteter i urinvägarna som
påverkar urinflödet, vilket kan ge renal dysfunktion (obstruktiv nefropati) och dilatation av
samlingssystemet (hydronefros). Symtomen varierar beroende på orsaken, kan vara t ex smärtor,
miktionsbesvär och hematuri. Unilateral obstruktion är ofta asymtomatisk.

Njurkonkrementbildning: Njursten debuterar sällan före 20 års ålder och incidenen är högst i
medelåldern. Risken att drabbas någon gång i livet är ca 20% hos män och 5% hos kvinnor. De
typiska symtomen är flanksmärta, ofta med utstrålning mot ljumsken och genitalia.
Miktionsstörningar och mikroskopisk hematuri är vanligt vid anfallen. Ofta är dock diffus molande
värk i ryggen och olika grader av irritation vid miktion de enda besvären. Det finns fyra typer av
stenar:
    1. Kalciumstenar (av kalciumfosfat eller -oxalat) vilka utgör 70-80%



                                                                                                      65
  2. Infektionsstenar (av magnesium- eller ammoniumfosfat) vilka utgör 10-15%. Orsakas av
      ureaspjälkande bakterier i infekterad urin, t ex proteus, klebsiella eller pseudomonas. Är
      vanligare hos kvinnor och ger ofta komplikationer.
  3. Urinsyrestenar, ca 5%. Ökad urinsyreutsöndring förekommer vid gikt, ökat intag av
      purinhaltiga ämnen, malignitet och cytostatikabehandling. Många är dock idiopatiska.
  4. Cystinstenar, ca 1%. Orsaken är ökad utsöndring av cystin pga en heriditär defekt i den
      tubulära resorptionen av denna aminosyra = cystinuri. Tidig debut.
 Faktorer som påverkar stenbildning är:
  - Mättnad, viktigaste faktorn. Ökad risk vid dehydrering. Urin är en övermättad lösning av
      salter som kan bilda stenar, t ex Ca-oxalat, vars koncentration normalt är fyra gånger högre
      än lösligheten i vatten. Detta är möjligt eftersom naturliga inhibitorer, t ex citrat, förhindrar
      aggregation och komplexbildning.
  - pH-förändringar. Alkalisk urin ökar risken.
  - Inhibitorer, minskad eller avstannad syntes.
  - Residualurin, långsammare urinflöde ökar risken.
  - Ärftliga faktorer
  - Renal tubulär acidos
  - Primär hyperparatyreodism
  - Tarmsjukdomar
  - Infektion
  - Kost, t ex oxalat i rabarber eller purinhaltiga födoämnen.

Urografi ger info om parenkymuppladdning, njurbäckenanatomi och avflödesförhållanden.
  Retrograd pyelografi utförs när detaljerad kartläggning av njurens avflödesvägar är nödvändig
eller om njurfunktionen är för dålig för iv-urografi. Kontrast injiceras i njurbäckenet via upplagd
uretärkateter.
  Antegrad pyelografi utförs mha ultraljud genom perkutan inläggning av kateter i njurbäckenet.
Används ofta för avlastning av en totalavstängd njure.
  Renografi ger bättre information om graden av avflödeshinder än urografi, som ger bättre
anatomisk information.
  Urethrografi undersöker förändringar i urinröret.

- Urinvägsinfektioner (övre, nedre, cystit, pyelonefrit) samt infektionsdiagnostik.

Nivådiagnostisk indelning som är värdefull ur behandlings- och uppföljningssynpunkt:
   - Akut pyelonefrit (njurinfektion eller njurbäckeninflammation) är en infektion som
       engagerar njurvävnad och som vanligen medför ett påverkat allmäntillstånd.
   - Cystit (blåskatarr) är enbart lokaliserad till de nedre urinvägarna och diagnosen får endast
       ställas vid akuta miktionsbesvär i avsaknad av allmänpåverkan och feber. Även cystiten är
       oftast en följd av infektion.
   - Temperatur >38,5 grader hos barn och >38 grader hos vuxna bör tolkas som tecken på
       njurinfektion. Febril UVI hos män innebär ofta att prostata är infekterad.
   - Asymtomatisk bakteriuri (ABU) är en term som används när det i upprepade urinprov kan
       visas att bakteriuri föreliger hos individ som inte har symtom från urinvägarna – ofarligt.

Epidemiologi: Symtomgivande UVI är vanliga, särskilt hos unga kvinnor och efter klimakteriet
(kvinnor är mer drabbade pga kortare urinrör). Hos barn mindre än sex månader drabbas pojkar
oftare än flickor, därefter minskar incidencen hos män markant för att åter öka hos äldre män pga
prostatahyperplasi och påföljande blåstömningsbesvär.



                                                                                                      66
Etiologi och patogenes: E coli är den vanligaste (>80%) orsaken till UVI medan Staphylococcus
saprophyticus ffa drabbar kvinnor i fertil ålder, dessa arter kan infektera helt normala urinvägar och
kallas därför primärpatogener. Sekundärpatogener är t ex enterobacter, klebsiella, proteus och
enterokocker vilka alla ger komplicerad UVI hos patienter med avvikelser i urinvägarna. De flesta
uropatogena bakterier har sin reservoar i tarmen och inträdet i nedre urinvägarna föregås av
kolonisering av det periuretrala området.
  De flesta patienter har ökad miktionsfrekvens, miktionssveda och obehag i nedre buk och pelvis.
  Pyelonefrit medför vanligen ett påverkat allmäntillstånd. Klassiskt ses plötsligt insjuknande i hög
feber och frossa, flanksmärta, illamående och kräkningar. 1/3 har inga miktionsbesvär. Ofta sepsis.

Diagnostik: Testremsor som har reagensfält för nitrit och granulocytesteras används vid
snabbdiagnostik av symtomgivande UVI (positivt tyder på infektion respektive inflammation
medan negativt resultat inte utesluter).
  Urinodling görs vid komplicerad, recidiverande eller vårdrelaterad UVI, vid akut
pyelonefrit/febril UVI, vid terapisvikt och vid alla UVI hos barn, män och gravida kvinnor. Lång
blåsinkubtionstid, helst >4 h, är önskvärt för att underlätta differentieringen mellan äkta bakteriuri
och kontaminerat urinprov. Diagnostiska gränsen är 103 kolonier/ml.
  Vid pyelonefrit kan statisk njurscintigrafi påvisa upptagsdefekt.

Känna till:

- Metabol reglering av syra-basbalans (acidos, alkalos, diagnostik)

En av njurarnas funktioner är att utsöndra det överskott av vätejoner och andra sura metaboliter
som produceras i ämnesomsättningen (ffa icke-volatila syror). Njurarna resorberar även bikarbonat
(HCO3) från primärurinen. Vid njursvikt återresorberas det bikarbonat som filtreras ut genom
glomeruli inte i tillräcklig omfattning vilket orsakar en acidos. För att kompensera ser man
hyperventilation. Acidos föreligger när pH < 7,35-7,38; vid alkalos är pH > 7,42-7,45.
  Metabol acidos uppstår som ett resultat av överproduktion eller otillräcklig elimiering av H+ eller
förlust av baser. Orsaken kan t ex vara
    - Otillräcklig syreförsörjning vilket leder till anaerob metabolism
    - Diabetes som ger hyperglykemi och frisättning av FFA som metaboliseras till ketonkroppar
        (syror)
    - Minskad GFR vilket ger minskad H+-eliminering
    - Basförluster t ex vid diarre -> förlust av pankreassaft, galla och tunntarmsvätska
    - Förgiftning
  Metabol alkalos är ovanligare och uppkommer vid förlust av syror eller överintag av baser.
Orsaken är oftast förluster från magen vid pylorusstenos eller paralytisk ileus t ex efter operation.
  Ett enkelt sätt att ställa diagnos är att registrera patientens andning, normal andning gör det
osannolikt med respiratorisk acidos eller alkalos, och bestämma S-CO2 totalt i ett blodprov
(påverkas till 95% av icke-volatila syror/baser). Vid normalt S-CO2 föreligger ingen metabolisk
syra-bas-obalans. Om andning och eller S-CO2 är onormalt utförs komplett syra-basstatus med aB-
pH, aB-PCO2 och aB standarbikarbonat (-> base excess):
              Metabolisk acidos:              aB standard-HCO3- lågt, PCO2 lågt och pH lågt
                             alkalos:         aB standard-HCO3- högt, PCO2 högt och pH högt
              Respiratorisk acidos:           aB-PCO2 högt, [HCO3-] högt och pH lågt
                               alkalos:       aB-PCO2 lågt, [HCO3-] lågt och pH högt

- Hematuridiagnostik



                                                                                                     67
Undersökning av blod i urinen ska göras på färsk urin. Sker bäst med testremsor där varje erytrocyt
ger en liten grön prick, erytrocyturi. Mycket känsliga vilket gör att fynd av en enhet (fyrgradig
skala) inte ensamt är indikation på vidare åtgärd. Erytrocyter från njurparenkymet är mindre och
skrynkligare med mer ojämn kant och varierande storlek jämfört med blodkroppar från
urinvägarna.
  Hemoglobinuri ger utslag på urinstickorna med en diffus grön färgning. Myoglobinuri påvisas
med enkla spektroskopiska metoder med hög känslighet. Undersökning av urinsediment bör göras
vid fynd av hematuri.

- Vätskestatus (S-Na, S-K) samt vanliga tillstånd förenade med hyperkalemi, hypokalemi,
hypernatremi, hyponatremi och hyperosmolaritet.

Kroppen består av ca 60% vatten (beroende på fettmängden). 2/3 finns intracellulärt. Av
extracellulärvätskan finns ¾ i interstitet medan resten, ¼ (ca 5% av kroppsvikten), finns i blod.
  Natrium och kalcium är framför allt extracellulära joner. Kalium och magnesium är främst
intracellulära. Vätskebalansen kan delas upp i:
    1. Vattenbalansen som främst regleras från hypothalamus där den effektiva osmolariteten
        registreras varefter törstkänslan registreras och ADH-utsöndringen från hypofysen styrs.
        ADH ökar vattenresorptionen i njurarnas samlingsrör.
    2. Natriumbalansen regleras i huvudsak via aldosteronutsöndringen från binjurebarken.
        Aldosteronet ökar natriumresorption och kaliumsekretion i distala tubuli och utsöndringen
        av detta hormon regleras ffa av aktiviteten i renin-angiotensinsystemet samt den
        cirkulerande koncentrationen av kalium.
Vätskebalansen styrs dessutom genom andra faktorer som atrial natriuretic factor (ANP), brain
natriuretic factor (BNP), adrenomedullin och lokala mediatorer i njuren.
  Extracellulärvolymen (som är proportionell mot blodvolymen) skattas mha kliniska tecken som
hudturgor, ödem, halsvenfyllnad eller centralt ventrycksmätning.
  Vattenbalansens störningar delas in i dehydrering och hyperhydrering. Dessa kan vidare delas
upp beroende på elektrolytbalansen i hyper-, iso- och hypoosmolära störningar. Hyperosmolaritet
innebär att mer vatten än elektrolyter har förlorats. Hyperosmolär dehydrering tar lång tid att
utveckla och är ovanligt, ses främst vid infantil gastroenterit och diabeteskoma. Om man ger vätska
för snabbt kan hjärnödem uppkomma.
  Vid grav njursvikt retineras natrium och vatten -> ödem och hypertoni. Behandlas med diuretika.

  Hypernatremi: Vatten dras från ECV till blodet. Tillståndet uppkommer vid skalltaruma, tumör,
diabetes, ileus, peritonit, kortisonbehandling och hyperaldosteronism.
  Hyponatremi: ICV ökar. Uppkommer t ex vid hjärtsvikt, leversvikt, nefros, svår njursvikt, Mb
Addison, diarré och kräkningar.
  Hyperkalemi: Uppstår främst vid nedsatt njurfunktion (K+-överskott utsöndras nämligen normalt
med urinen) men även pga hemolys, brännskada, trauma, Mb Addison och digitalisintoxikation.
Svår hyperkalemi är livshotande pga risken för arytmier, speciellt ventrikelflimmer. Vid aciodos
uppkommer hyperkalemi eftersom K+ går från ICV till ECV, går tillbaka när pH justeras.
Behandlas akut genom korrektion av acidos och tillförsel av infusion med glukos och insulin varpå
extracellulärt kalium går in i cellerna, vidare kan en jonbytare tillföras vilken binder upp kalium.
  Hypokalemi är liksom hyperkalemi en vanlig rubbning hos internmedicinska patienter. Båda ger
muskelsvaghet och trötthet. Uppkommer t ex vid diuretikabehandling, Mb Cusching,
kortisonbehandling, kräkning, diarré, hyperaldosteronism och tarmfistlar.

- Användning av analys av fosfat, calvcium, krea, U-osmolalitet samt användning av
urinsstickor och sedimanetanalys inom njurdiagnositk.


                                                                                                  68
U-sediment: Vid vissa njursjukdomar utsöndras ämnen och celler som sedan aggregerar i
tubulussystemet och bildar s k cylindrar. Genom ett vanligt urinprov som centrifugeras kan man
utvinna och undersöka dessa cylindrar. Man tittar på typen av cylindrar (hyalina, korniga eller
cellinnehållande) samt förekomst av erytrocyter och leukocyter vilket säger något om arten och
graden av njurpåverkan.

Urinstickor: När glomerulusfiltret påverkas av sjukdom ändras ofta dess filtrationsegenskaper, ofta
blir det mer genomsläppligt och proteiner (t ex albumin) och ibland t o m erytrocyter kan då
passera ut i urinen. Albuminuri (en form av proteinuri) och hematuri mäter man med enkla
reagenser på stickor som doppas i urinen. En viss andel små proteiner filtreras även i friska njurar
men normalt resorberas dessa i tubuli (har de inte gjort det misstänker man tubuluspåverkan).




                                                                                                   69
8 Manliga och kvinnliga genitalias samt bröstkörtelns sjukdomar
De studerande skall kunna sjukdomslära symtom och diagnostik för nedanstående tillstånd:

Kvinnliga genitalia

- de vanligaste STD (sexually transmitted diseases)
- sjukdomar i vulva och vagina, såsom missbildningar, infektioner, inflammationer, LSA

- Benigna och maligna tumörlika tillstånd och tumörer (VIN, VAIN) i vulva och vagina

Cervixcancer:

En gradvis ökande grad av atypi föregår cervixcancer. CIN1 är mild dysplasi, CIN2 måttlig
dysplasi och CIN3 kraftig dysplasi och carcinoma in situ. Incidensmaximum vid 40 år och
medianålder på 52 år.

Adenocarcinom – Utgör 10% av all cervixcancer. Drabbar ffa lite äldre kvinnor. Utgår från
cylinderepitelet. Koppling till HPV.

Skivepitelcancer – Bland kvinnor utgör cervixcancer 2,5% av alla cancrar, skivepitelcancer utgör
90% av alla cervixcancrar. Räknas som en STD pga hög korrelation med högrisk-HPV (16, 18, 31,
33 och 35), Virus-DNA integreras i cellens DNA och E6 och E7 binder till p53 respektive PRb ->
förlorad cellcykelkontroll. HPV-DNA påvisas i nästan alla fall av cervikal kondylom, dysplasi eller
cancer. För att en tumör ska kunna uppstå krävs även t ex andra könssjukdomar eller infektioner.
  Mikroinvasiv skivepitelcancer är ett tidigt stadium. Tumören måste vara mindre än sju mm i
diameter, mindre än 5 mm invasionsdjup och ej ha vuxit in i blodkärl eller metastaserat till
lymfknutor. Behandlingen är konisering (hos kvinnor som vill föda fler barn) eller hysterectomi.
  Invasiv skivepitelcancer har olika prognos beroende på utseende. De flesta är storcelliga och
okeratiniserade medan de ovanligaste är småcellscarcinomen. Cervixcancer sprider sig via direkt
överväxt (till vagina eller uterus; extension) eller via lymfkärl, hematogen spridning är ovanligt. I
de tidiga stadierna är det vanligaste symtomet småblödningar, metrorragier, särskillt vid samlag
eller ansträngning. Senare uppstår purulenta flytningar som inte försvinner vid
infektionsbehandling och ibland hydroureter, hydronerfros eller njursvikt pga ureterkompression
eller fistelbildning till urinblåsa eller rectum.
  Diagnos ställs genom corposkopi, cytologi eller förekomst av skivepitelcarcinomantigen (SCC-
Ag). Behandlingen är radikal kirurgi och/eller strålbehandling.

Corpuscancer:

Den dominerande maligna tumören i uterus, utgör 5-6% av kvinnliga cancersjukdomar och drabbar
ffa postmenopausalt (incidentmaximum vid 60-65 år). Har samband med förlängd eller förhöjd
österogenstimulering av endometriet och dessutom diabetes, hypertoni, fetma, nullipara (ej varit
gravid) och bröstcancer. Atypisk hyperplasi är förstadium. Endometrioid adenocarcinom utgör 85%
av corpuscarcinomen, oftast högt differentierade och lågmaligna samt växer långsamt exofysiskt in
i lumen.
   Mikroskopiskt ses tättlagrade körtlar, flera lager epitel, nuklär atypi, mitoser samt viss nekros.
Finns även endofysiskt växande som då ofta är högmaligna.
   Växer långsamt och sprider sig sent i motsats till cervixcancer. Kan vara svår att skilja från
ovarialcancer, bägge metastaserar via tuborna. Hematogen spridning är ovanligt. Typiska symtom


                                                                                                   70
är blödning eller flytningar efter menopaus. Transvaginalt ultraljud är värdefullt för att mäta
endometrietjockleken, >5mm är indikation på hyperplasi eller cancer.
  Behandling är kirurgisk eller med strålning, sällan cytostatika. Ofta gynnsam prognos då cancern
ofta upptäcks tidigt pga postmenopausal blödning.

Myom:

Kallas även leiomyom och är en benign tumör i corpus uteris myometrium (glattmuskulatur). Det
är en vanlig, uppstår hos 75% av kvinnor över 30 år, och oftast symtomfri åkomma som vanligen
inte behandlas. Uppträder symtom kan dessa vara rikliga menstruationer, urinvägsbesvär och
smärta eller tyngdkänsla i buken varpå man opererar bort myomet.
  Myomen varierar i storlek från 1 mm till 30 cm i ciameter. De är fasta, gråvita, virade strukturer
utan kapsel. De flesta växer inne i myometriet medan några växer tätt under mukosan och kan
bukta in i livmodern (polyplikt). Andra växer under ytepitelslagret och kan bukta utåt mot rektum
eller urinblåsan.

- Cervicit, cervixpolyper, cervixcancer och dess förstadier (CIN)



- Akut och kronisk endometrit, endometrios, endometriehyperplasi och dess betydelse för
senare risk för cancer, olika typer av endometriecancrar samt polyper, leiomyom och
leiomyosarkom i uterus



- Tubarsjukdomar (ssk. salpingiter och tänkbara komplikationer till dessa), ektopisk
graviditet



- Ovarialsjukdomar såsom torsion, inflammationer och icke-neoplastiska ovarialcystor



- Äkta ovarialtumörer (ssk. tumörer från ovariets ytepitel)

En mycket allvarlig tumörform, i Sverige drabbas ca 1 000 kvinnor varje år varav 600-700 dör.
Etiologin är okänd men eventuellt har tumören att göra med rupturen av ovariets epitellager vid
ägglossning, kvinnor med färre ägglossningar får i lägre utsträckning ovarialtumörer. Även
heriditet spelar roll, BRCA 1-genen.
  Ovarietumörer ger sällan symtom förrän de är stora, gynekologiska besvär bara i 20% av fallen.
Söker i regel för diffusa bukbesvär, täta miktionsträngningar utan tecken på UVI eller
defekationsträngning. Så småningon uppstår en palperbar knöl i buken samt allmänna
malignitetstecken t ex trötthet, dåligt aptit och avmagring. Ibland uppstår akuta buksmärtor pga
nekros, blödning eller ruptur av tumören.
  CA-125 är ett cancerantigen vars serumnivå är förhöjd hos ca 50% av epiteltumörer som är
begränsade till ovariet och hos ca 90% av de spridits.
  Tumören kan uppstå i ytepitelet, stromat eller i könscellerna.



                                                                                                   71
Ytepitelstumörer:

Svarar för över 90% av ovarialtumörerna, många hinner metastasera innan de upptäcks. Leder till
nedsatt hormonutsöndring. Växer in i bukhålan och orsakar smärta och tryck på omgivande organ.
Behandling med operation eller cytostatika.

Serösa och mucinösa cystadenom – De benigna varianterna uppkommer mellan 20 och 60 år och är
ofta stora. De mucinösa är oftast unilaterala medan de serösa i större usträckning är bilaterala. Stora
med tunna väggar och utan solida områden.
  Borderlinevarianter upppkommer mellan 20 och 40 års ålder och har låg malign potential. De är
ofta multilokaliserade, har hårda partier och papillära utskott.
  De maligna varianterna (närvaro av mer än fokal mikroinvasion) uppkommer mellan 40 och 60
år. De är ofta multilokaliserade, har hårda partier och papillära utskott. De mucinösa kan ha
mucinproducerande körtlar. De serösa maligna är de allra vanligaste ovarialtumörerna.

Endometrioida ovarialtumörer – Den näst vanligaste ovariala tumören (20%). De flesta är cystiska
och maligna. Vanligen postmenopausala, bilaterala och samtidigt med endometriecancer i uterus.

Andra ytepitelstumörer är klarcellstumörer, odifferentierade carcinom, epiteliala blandtumörer och
brennertumörer.

- Användning av cytologi, abrasio, mikroabrasio, ultraljud, MRI, CT

Cytologi: Cellprover tas, ofta genom skrap, och undersöks i mikroskop eller med serologi mm.
Generellt gäller att cancerceller har större kärn/cytoplasma-ratio är normala celler. Dessutom ses
nukleoler tydligare och en större andel celler är i S-fas.

Abrasio: Utstryk eller skrapning. Abrasiocytologi omfattar de metoder med vilka man tar celler
mha diverse vektyg från kroppsytor t ex hud och slemhinnor. Vanligt är cervicala utstryk som tas
med borste/spatel. Efter man fått fram celler från borstning eller skrapning smetas dessa ut på ett
glas och fixeras i etanol varpå man färgar.
  Om man däremot tar prover från en vaginal sekretion är detta inte abrasio utan exfoliativ
cytologi.

Mikroabrasio: Lite slem sugs ut från livmodern och undersöks sedan i mikroskop.

Ultraljud: Används flitigt. Vid alla genitala symtom fram till graviditetsvecka 10-12 sker ultraljudet
vaginalt. Man kan se cystor och andra förändringar, t ex tumörer. Nackdelen är att man inte kan se
förändringar som är helt platta eller utspridda. Används för att bedöma endometrietjocklek vid
cancer/hyperplasimisstanke.

MRI: Ovanligt men kanske användbart t ex för att undersöka spridning.

CT: Också relativt ovanligt.

- Användning av analyserna FSH, LH, HCG, östrogen, progesteron, samt graviditetstest

FSH stimulerar granulosacellerna i ovariets folliklar till såväl cellproliferation som östradiolsyntes.
Hormonnivåerna varierar under menstruationscykeln.



                                                                                                      72
 Högt FSH i tidig follikelfas indikerar dålig reservkapacitet i ovarierna för follikelutveckling. Högt
FSH ses vid gonaddysgenesi (Tumer & Klinefelters) och andvänds för differentialdiagnostik
mellan gonadinsufficiens och oligomenorre/amenorré. FSH är förhöjt vid primär gonadinsufficens.

LH inducerar ovulation, underhåller funktionen av corpus luteum och stimulerar dess produktion av
progesteron.
  Vid sekundär gonadinsufficiens sjunker LH till följd av defekter eller skador i hypothalamus eller
hypofys. Patienter med polycystiskt ovariesyndrom har vanligen normala FSH-koncentrationer men
lätt förhöjt LH. Kraftigt förhöjt LH kan ses vid hormonproducerande ovarietumörer.

hCG vidmakthåller funktionen hos cellerna i corpus luteum och stimulerar dessa till en förhöjd
steroidproduktion under de första graviditetsveckorna. Finns normalt inte hos icke-gravida kvinnor
vilket gör att bestämning kan användas som graviditetstest.
  Kraftigt förhöjt hCG kan ses vid hormonproducerande ovarietumörer och trofoblasttumörer.
Används för uppföljning och kontroll av dess tumörer.

Östradiol är det dominerande östrogenet hos den fertila, icke-gravida kvinnan. Mått på follikulär
aktivitet. Nivåerna sjunker vid amenorré pga hypothalamus-, hypofys- eller ovarieinsufficiens.
Stiger vid östrogenproducerande tumörer.

Östron har bara 1% av östradiols östrogena effekt. Indikation är misstänkt överproduktion av
östrogen t ex vid östrogenberoende tumörer såsom mammarcancer.

Progesteron stimulerar tillsammans med östradiol endometriet till at bli mottagligt för implantation
av det befruktade ägget. Mäts vid bedömning av corpus luteumfunktionen.
  Låga värden vid anovulatoriska cykler och bristande corpus luteumfunktion. Höga värden vid
ofullständig placentaavgång efter graviditet, mola hydatidosa (placenta utan foster som avstöts) och
coriocarcinom.

Känna till:

- Placentasjukdomar såsom mola hydatidosa (komplett och partiell), invasiv blåsmola,
choriocarcinom



- Äkta ovarialtumörer utgångna från ovarialstromat och könscellstumörer

Stromatumörer:

Utvecklas från embryots könslister eller från de utmognande gonaderna. Står för 10% av
ovarialtumörerna. Differentiering sker antingen åt granulosa- och thecaceller (de flesta tumörerna
blir funktionella, dvs utsöndrar hormon) eller åt sertoli- och leydigceller som utsöndrar hormon
(leder till defeminisering).

Könscellstumörer:

Utgör ungefär 25% av ovarialtumörerna. För barn är de flesta maligna, för vuxna är de flesta
benigna. Dysgerminom är tumörer som liknar fostrets oogonier. Gulesäckstumör ger
placentamesenkymliknande celler. Choriocarcinom ger tumörer av celler som liknar


                                                                                                     73
placentaepiteliala celler. Tertom är tumörer som differentierar mot somatiska vävnader, cytiska
tumörer som kan innehålla körtlar, glattmuskelvävnad, hår och tänder.

Metastaser:

Ca 3% av ovariecancrar uppstår någon annanstans. Valigast är bröst, colon, endometrie och
magsäck.


Manliga genitalia

- Prostatahyperplasi

Definition: Benign prostatahyperplasi är en godartad tillväxt av prostata som man ser hos nästan
alla äldre män. Den kliniska diagnosen BPH är svårvärderad trots tillgången på rektal
ultraljudsteknik.
  Vid BPH tillväxer prostatacellerna både i storlek (hypertrofi) och antal (hyperplasi). Startar i
tranzitional zone (nära urethra) som gradvis förstoras. Denna ökade cellmassa kan komprimera
urethra så att urinflödet blockeras vilket leder till urinretention, ökad miktionsfrekvens, nocturi,
problem att starta/avbryta miktion och svårighet att helt tömma blåsan. Möjliga komplikationer är
hydroureter, hydronefros, akut/kronisk pyelonefrit, njursvikt och residualurin -> urininfektion och
blåsstenar.
  BPH är mycket vanligt, ca hälften av alla män över 50 år drabbas, men bara ca 10% behöver
kirurkisk hjälp. BPH är benign och ska antagligen inte ses som ett förstadium till prostatacancer.

Histopatologisk diagnos: Utvecklingen av hyperplasi engagerar både stroma och körtelstrukturer.
Normalt är finns det ungefär dubbelt så mycket stroma som celler och vid måttlig prostataförstoring
är kvoten förändrad till ca fem ggr så mycket stroma. Den hyperplastiskt förändrade prostatan delas
in i glandulär hyperplasi med i huvudsak tillväxt av körtelstrukturer och stromahyperplasi där den
fibromuskulära delen (glatta muskulaturen) tillväxer.

Differenialdiagnoser: Hos män med tömningssymtom ska man överväga blåshalsskleros och
detrusor- eller sfinkterdysfunktion. I enstaka kan en tidigare odiagnosticerad lokaliserad
prostatacancer debutera med avflödeshinder. Om pateinten kissar ofta och har urinträngningar kan
besvären även bero på blåscancer, diabetes eller diuretika.

Etiologi och patogenes: Etiologin är inte klarlagd och säkerligen multifaktorell, två saker som dock
verkar vara nödvändiga är hög ålder och testikelhormon. BPH förekommer nämligen mycket sällan
före 40 års ålder och inte hos män som kastrerats före puberteten. En etablerad BPH går ofta i
regress efter orchiektomi.

Behandling:
   - Alfa-1-blockare relaxerar muskulaturen i blåshalsen och kan underlätta vattenkastandet.
   - Medel som sänker prostatans hormonnivåer leder till mindre prostata, nackdelar är förlorad
      libido.
   - Operation där prostatan avlägsnas.
   - Kontroll av DHT-syntes (dihydrotestosteron) från testosteron mha 5-alfa-reduktas verkar ha
      terapeutiskt värde.




                                                                                                   74
- Prostatacancer, inklusive användning av laboratorieanalyser av PSA, fritt PSA

Prostatacancer upptäcks ofta först som en hård knuta under rektalundersökning eller vid S-PSA-
kontroll alternativt när metastaserna börjar ge symtom som viktnedgång, anemi eller smärta.
Diagnosen fastställs när cancerceller identifieras i prostatavävnad från biopsi. Prostatacancer är
mycket vanlig, ca 1/8 män drabbas, men oftast är det en symtomfri sjukdom som debuterar relativt
sent i livet. Behandling kan vara strålning, operation, hormonell- eller kemisk terapi samt
övervakning (”watchful waiting”).
  I senare skeden kan prostatacancer sprida sig lokalt in i omgivande vävnad, till närliggande
lymfknutor eller metastasera distalt. Metastaseringen av en prostatacancer sker först till lägre delar
av ryggraden eller bäckenbenen vilket ger upphov till ryggsmärtor. Cancern kan även spridas
vidare till lungor, lever och urinblåsa. Efter metastasering kan cancern ej botas.
  Orsakerna till prostatacancer är inte säkerställda, men högt fettintag och testosteron verkar vara
inblandat. Vissa behandlingar går ut på att sänka testosteronnivåerna, antingen genom medicinering
eller genom testikelektomi, vilket kan få cancertillväxten att avstanna om tumörcellerna fortfarande
är hormonkänsliga. Heriditär faktor ses hos ca 10% av fallen och även kronisk inflammation har
föreslagits vara riskfaktor.
  Prostatatumörvävnad klassificeras beroende på hur avvikande den är från omgivande vävnad och
erhåller därigenom ett ”Gleason score”. 98% är adenocarcinom, ofta multicentrerade och
lokaliserade perifert. Karaktäristiskt är medelstora körtlar som saknar organisation och infiltrerar
stromat, diagnos ställs ofta vid fynd av ett enkelt lager kubiska celler kring neoplastiska acini.
Kapseln invaderas ofta varefter cancern sprider sig lokalt, dvs till omgivande vävnader t ex
sädesblåsorna, nerver, urinblåsan och rectum, eller distalt.

Symtom: Höjda S-PSA-värden (ett serinproteas som sekreteras av prostataepitelceller). Även
bakteriell prostatit och BPH ger förhöjda PSA-värden men då utgör det fria PSA:t en högre andel
jämfört med vid tumör.
  De flesta tumörer börjar i prostatas bakre del och trycker inte på urethra förrän de tillväxt
påtagligt. Symtom är frekvent miktion, inkontinens och påverkad njurfunktion, hematuri (vid
avancerad tumörväxt) samt skelettsmärtor, viktengång, anemi, bensvullnad och skrotala ödem vid
generaliserad tumörväxt.

Operation: Vanligast vid prostatectomi är TURP, transuralt, då man går upp via urethra och
”skalar” bort små segment av prostatan. Om prostatan är för stor kan man gå in suprapubikalt.
Möjliga komplikationer efter operation är impotens (ca 50%) då man riskerar att skada nerver (n
pudendus). Även inkontinens kan förekomma efter operation (ca 5-10%).

Medicinering: Då prostatacancer har låg prolifereringstakt är cytotoxiska medel inte särskilt
effektiva. De flesta tumörer är dock hormonberoende varför det ofta hjälper att sänka
teststeronnivåerna, detta är dock bara kortsiktigt då en del av cancercellerna till slut muterar och
blir hormonoberoende. Läkemedel som härmar Gn-Rh ges intavenöst var tredje månad, bieffekter
är illamående, anemi och impotens mm. Det finns också androgenblockerande ämnen som hindrar
testosteron att binda in till prostataceller, icke-steroidala blockerar receptorer medan de steroidala
blockerar både utsöndrandet av LH från hypofysen och receptorerna perifert.
  Cancrar som är resistenta mot hormonbehandling kan behandlas med kemoterapi.

- Testistumör, seminon och non-seminom

Testistumör: Utgör 1% av alla maligna tumörer hos män, drabbar pojkar <1 år och unga vuxna (15-
40 år). Misstanke vid föstorad, oöm, testikel. Undersöks genom palpation, med ultraljud och genom


                                                                                                     75
att mäta tumörmarkörer (AFP (alfa-fetoprotein), hCG (humant choriongonadotropin) och PLAP
(placentärt alkaliskt fosfatas)) i blodet. Differentioaldiagnos är bitestikelinflammation vilket är
relativt vanligt. Det finns inga benigna tumörer i testis.

Seminom: Förekommer inte före puberteten och drabbar främst män mellan 30 och 50 år. 50% är
storcellig malign tumör med ursprung i odifferentierade förstadier till könsceller i testis. Tumören
är homogen gråvit och består av seminomceller och fibrösa septa med lymfocyter. Prognosen är
mycket god, 95% av seminom med lymfkörtelmetastaser men utan viscerala metastaser blir helt
botade. Seminomen är strålingskänsliga och kan dessutom behandlas med cytostatika eller opereras
bort. Tumörmarkör: PLAP.

Icke-seminom: Mer maligna tumörer som inte utgår från könsceller. Sprider sig lätt. Operation
och/eller kraftig behandling med cytostatika är nödvändigt. Prognos: stadie 1-2 har 80-90%
femårsöverlevnad. Stadie tre har ca 50% femårsöverlevnad. Tumörmarkörer är hCG och AFP.

- Kryptorkism

Ofullständig nedvandring av en eller båda testiklarna. Testis fastar någonstans mellan abdomen och
övre scrotum. 2-4% av alla pojkar föds med kryptorkism, 1% vid tre månaders ålder. Om ingen
spontan nedvandring skett under de första tre månaderna måste ett kirurgiskt ingrepp (orkiopexi =
neddragning och fästande av testis i scrotum) eller hCG/LhRh-behandling genomföras eftersom
kryptorkismen annars leder till infertilitet och medför en 35-faldigt ökad risk för testikelcancer. Ju
tidigare orkiopexin görs desto mindre risk för cancer och infertilitet.
  Svår diagnos mot retraktil testis pga stark cremasterreflex då testis dras upp i ljumsken vilket
leder till överbehandling.

- Ultraljud/doppler av testiklar, laboratorieanlyser av testosteron, LH, FSH,

Testosteron bildas främst i testiklarna (>90%) och reduceras i målorganen till biologiskt aktivt 5-
alfa-DHT. Indikation för testosteronbestämning hos män finns vid pubertas praecox eller tarda
(=för tidig respektive sen pubertet), ibland vid utredning av impotens och vid misstanke på
hypogonadism.

FSH stimulerar spermatogenesen. Mätning av FSH tillsammans med LH kan vara indicerad i oklara
fall av infertilitet hos både män och kvinnor.

LH stimulerar teststeronbildningen i testiklarnas Leydigceller. Kan mätas vid infertilitet. Kraftigt
förhöjt vid hormonproducerande tumörer i testiklar.

- Cytologi och biopsi, Ultraljud/doppler av prostata

  Biopsier och cytologi används för att utesluta tumörer i prostata. Standard är sex biopsier tagna
tre från varje lob. Eftersom högt differentierad cancer liknar benign vävnad färgar man för
basalceller, dessa försvinner nämligen vid cancer.
  Ultraljudsteknik gör det möjligt att mer exakt rikta biopsitagningen. Transrektal
ultraljudsundersökning, TRUL, ger en detaljerad bild av körtelns kontur, dess inre arkitektur och
närliggande strukturer, särkskilt sädesblåsor och tarmvägg. Olika delar av körteln har olika
ekotäthet. I den perifera körtelvävnaden som normalt är homogent grå kan avvikande områden lätt
identifieras. I körtelns centrala delar är ultraljudsstrukturen mer heterogen varför sjukliga



                                                                                                       76
förändringar kan vara svårare att upptäcka. TRUL medger även volymbestämning av prostata vilket
kan utnyttjas vid bedömning av förhöjda PSA-värden.


Bröstkörteln

- Benigna mammartumörer (intraduktala papillom, mamilladenom, fibroadenom,
jättefibroadenom, fibroadenos)



- Precancer och cancer i bröstet inkl epidemiologi, riskfaktorer,

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor och ca var tionde kvinna får sjukdomen
under sin livstid. Ovanligt före 35 års ålder, i sådana fall troligen ärftligt. Ungefär 6 000 kvinnor
drabbas varje år i Sverige.
  Riskfaktorer: Genetiska faktorer, t ex BRCA1- och BRCA2-genen. Hormonella faktorer, t ex
ökad risk vid tidig menarche, sen menopaus och >30 år vid första graviditeten och hos feta kvinnor.
Korrelation med cancer i ovarie och livmoder. Miljöfaktorer, vanligare i väst kanske pga energirik
kost. Tidigare bröstcancer, 10 ggr högre risk att utveckla en andra primär bröstcancer.

Mamillär intraepitelial neoplasi är samlingsnamnet för duktal intraepitelial neoplasi (DIN) och
lubulär intraepitelial neoplasi (LIN). LIN är en patologisk diagnos som inte kan ses makroskopiskt,
markerar patient som har ökad risk för invasiv cancer, både lobulär och ductal i båda brösten.

Intraduktalt carcinom in situ. Skadan uppstår i den terminala duktens lobulära enhet som genom
sin tillväxt utvidgar och förvränger dukterna. Två histologiska typer: comedocarcinom (mycket
stora pleomorfa celler med riklig cytoplasma och regelbundna kärnor; ofta nekros) samt
noncomedocarcinom (ofta multipla mönster med ett spektrum av cytologisk atypi; mindre kärnor
och celler än comedoc.). Utan vidare behandling är risken för invasivt carcinom inom 20 år ca
30%. Lite ökad risk även kontralateralt. Större risk vid comedo- än vid noncomedotypen.

Lobulärt carcinom in situ. Denna tumör uppstår också i den terminala duktens lobulära enhet.
Mindre och mer monotona celler än i den duktala typen med runda regelbundna kärnor. Mindre
troligt att palpera som en massa. Utan vidare behandling har man 20-30% risk för invasivt
carcinom inom 20 år. Ökad risk för båda brösten.

- CIS och invasiv cancer

Infiltrerande duktalt carcinom. Vanligaste typen, 75-85%, och utgår från körtelgångarna. Stromal
invasion ger ofta en uttalad fibroblastproliferation, vilket skapar en palpabel massa. Uppträder ofta
som en hård, fixerad massa (=scirrhous carcinom). Nekros kan ske i mindre differentierade
snabbväxande tumörer. Paget sjukdom är en ovanlig variant av duktal cancer, antingen in situ eller
invasiv, som utbreder sig och involverar epidermis i bröstvårtan och vårtgården. Ger
exsemförändringar.
  De flesta är NOS, not otherweis specified, och ska ses som en subtyp. Varianter där ett mönster
uppträder i minst 90% av tumören är tubulärt carinom, mucinöst carcinom, medullärt carcinom
(dessa tre med god prognos), apokrint carcinom, sekretoriskt carcinom, klarcellscarcinom och
inflammatoriskt carcinom (denna har sämre prognos).



                                                                                                    77
Infiltrerande lobulärt carcinom. Utgör ca 10% av alla bröstcancerfall och utgår från själva körteln,
multifokal. Detektion kan vara svårt pga avsaknad av kalcifiering (försvårar mammografiupptäckt)
och svårpalperad. Kan förekomma ensam eller blandad med duktal. Eftersom mängden fibros
varierar kan den kliniska bilden också variera från diskret hård massa till mer obestämbart diffust
område.

Symtom som bör utredas är knöl i bröstet, nytillkommen hudindragning eller mamillindragning,
hudvärändringar såsom eksem på bröstvårtan eller apelsinskalshud, sekretion från bröstvårtan.
  Invasiva carcinom graderas enligt atypi (1-3), andel tubulär struktur (1-3) och mitotisk aktivitet
(1-3). Sammanlagt 3-4 p innebär en väldifferentierad grad I, 5-7 p är måttligt differentierad grad II
och 8-9 p är dåligt differentierad grad III.
  Bröstcancer sprids primärt genom lymfkärl till regionala lymfknutor, inklusive interna mammar-
och och supraklavikulära knutor. Risken för spridning till axillen är proportionell mot storleken på
tumören. Involvering av övriga knutor är ovanlig utan metastaser till axillen. Sprider sig även
längre, vanligen till lungor/pleura (främst duktala), viscera, benmärg och meninger (främst
lobulära).
  TNM-klassificering: Tis = in situ carcinom, T1<2 cm, T2 2-5 cm, T3>5cm, T4 = spridning till
bröstvägg eller hud; N1 = rörliga axillknutor, N2 = fixerade axillknutor, N3 = interna
mammarknutor. Prognosen är beroende av spridningen vid diagnos.
  Över hälften av tumörerna har nukleära östrogenreceptorproteiner. En något mindre andel har
dessutom progesteronreceptorer. Kvinnor vars tumörer har hormonreceptorer har längre
sjukdomsfri överlevnad. Tumörer är vanligast i övre laterala kvadranten (upp mot axeln).
  Bröstcancer hos män står för mindre än 1% av alla bröstcancerfall. Likvärdig prognos vid samma
stadium som hos kvinnor.

- Trippeldiagnostik

Innebär att bröstet vid symtom ska undersökas kliniskt, med mammografi+ultraljud samt med
finnålsbiopsi.
  Vid den kliniska undersökningen inspekteras och palperas brösten, inklusive lokala
lymfkörtelstationer. Mammografi har god tillförlitlighet hos postmenopausala kvinnor men något
mindre hos premenopausala. Finnålscytologi med stereotaxisk metodik (utan att skära genom
hunden) utförs vid icke-palpabel mammografisk upptäckt.
  Vare sig palpation, mammografi eller cytologi kan helt utesluta cancer. Ultraljud kan vara ett
komplement till mammografi ffa vid cystiska förändringar och för att rikta cytologin. Vid blodig
sekretion bör även mjölkgångsröntgen utföras.
  Sammantaget upptäcks ca 90% av alla förändringar mha trippeldiagnostik.

- Tolka ett mammografiskt svar



- Epidemiologiska huvuddata om mammografiscreening och känna till kostnads-nytta
  resonemanget



Känna till:




                                                                                                   78
- Inflammationer i mammae (akut ospecifik mastit, fettvävsnekros)



- Papillom

Mjölkgångspapillom är en vanlig tumör som drabbar medelålders och äldre kvinnor. Associeras
ibland med serösa eller blodiga mamillsekretioner. Några få mm i diameter.
  Förutom vanlig diagnostik ska även mjölkgångsröntgen göras och därefter kirurgisk excision för
att avlägsna blödningskällan.
  Måste skiljas från papillomatos, den form av epitelial hyperplasi som är en komponent äv
proliferativa fibrocytiska förändringar.
  Ej premalign lesion eller markör för ökad bröstcancerrisk.

- De vanligaste benigna åkommorna som kan ge symtom från bröstet och vålla ffa
diagnostiska svårigheter (cystor, fibroadenom och fibroadenos)

Fibroadenom är den vanligaste benigna neoplasmen i bröstet. De består av av epiteliala och
stromala element som kommer från terminala duktens lobulära enhet. Drabbar främst unga kvinnor,
20-35 år.
  Rund, gummilik tumör som är skarpt avgränsad från omgivande bröst och därför fritt rörlig.
Varierar i storlek från mikroskopisk till mycket stor, vanligen 2-4 cm vid upptäckt. Utgörs av en
blandning av fibrös bindväv och gångar.
  Mycket liten ökad cancerrisk efter borttagning av fibroadenom.

Fibrocystiska förändringar: Innebär konstellation av morfologiska egenskaper som karaktäriseras
av cystisk dilatation av terminala dukter, relativ ökning av det fibrösa stromat och skiftande
proliferation av terminala duktepitel. Drabbar kvinnor mellan 20 och 50 år. Orsaken är okänd men
förändringar i östrogen/progesteron-balansen verkar spela roll.
  Milda fibrocystiska förändringar ger inga symtom och bör kanske inte ses som en sjukdom.
Kliniska tecken kan vara svullnad, ömhet, multipla knutor och större cystor. Diagnoen ställs endast
genom biopsi där man identifierar specifika komponenter.
  Vissa radiologiska och fysiska fynd korrelerar dåligt med förekomst och grad av fibrocystiska
förändringar. Några av de tydligare manifestationerna verkar vara indikation på ökad risk för
bröstcancer, dessa kallas proliferativa fibrocystiska förändringar.

    Non-proliferativa fibrocystiska förändringar: De morfologiska kännetecknen är ökning av det
    täta fibrösa stromat samt viss grad av cystisk dilatation av terminala dukter. Generaliserat
    fenomen där graden kan variera mellan olika områden i bröstet. Uppträder alltid i båda brösten.
    Närvara av nonproliferativa f.f. i en biopsi indikerar vanligen ingen ökad cancerrisk.
      En dominantcysta eller bindvävsaggretat med mindre cystor kan palperas som en diskret
    massa. Aspiration av stora cystor orsakar ofta kollaps varpå massan försvinner. Återkommer
    hos en liten andel vilket ger misstanke om associerad cancer.

    Proliferativa fibrocystiska förändringar: Innebär flera former av epitelial proliferation som sker
    i samband med nonproliferativa fibrocystiska förändringar. Den vanligaste proliferativa
    förändringen är en ökning av antalet celler som bekläder de dilaterade terminala dukterna
    (=duktepitelhyperplasi). Kan ge upphov till papillomatos. Hyperplasin involverar samma
    celltyp som ger upphov till bröstcarcinom. Morfologiskt spektrum:
        1. Mindre grader av hyperplasi.


                                                                                                    79
      2. Omfattande, men cytologiskt benign, hyperplasi.
      3. Hyperplasi med cytologisk atypi, ej tillräckligt för malign diagnos.
      4. Carcinom in situ.
    Närvaro av proliferativa fibrocystiska förändringar ger en 2 ggr ökad cancerrisk. Atypisk
    hyperplasi ökar risken för invasivt carcinom 4-5 ggr. Risken är ökad i båda brösten.

- Galaktorré och prolaktinanalys

Galaktorré innebär mjölkflöde ur brösten även utan amning. Orsaken kan vara hyperprolaktinemi
eller polypbildning i mjölkgångarna.

Prolaktinanalys: Prolaktin har många fysiologiska effekter. Det är nödvändigt för utvecklingen av
bröstkörteln, såväl vid puberteten som under graviditeten, och även för laktationen. Utövar också
hämmande effekter på ovarialfunktionen.
  Vid kronisk hyperprolaktinemi, dvs ökning av blodkoncentrationen av monomert prolaktin ska
man först misstänka graviditet, primär hypotyreos eller läkemedelsorsak.
  Indikationer för mätning är hypogonadism hos kvinnor och män samt misstanke på
prolaktinproducerande hypofystumör (-> menstruationsrubbning, galaktorré och tecken på
östrogenbrist eller infertilitet hos kvinnor; sänkt libido, impotens, minskad kroppsbehåring och
infertilitet hos män). Dessutom vid huvudvärk, adipositas, oförklarlig trötthet samt misstanke på
multipel endokrin neoplasi.




                                                                                                    80
9 Esofagus, gastrointestinalkanalens och bukväggens sjukdomar
Efter avsnittet skall de studerande kunna redogöra för basala sjukdomsmekanismer, vanlig
symptombild och dess orsak samt kunna vilka olika diagnosmetoder som finns vid respektive
sjukdom.

Esofagus

- Esofagusvaricer inklusive endoskopisk bild och bakomliggande orsaker

Esofagusvaricer är dilaterade vener just under matstrupens mucosa. Dessa kan rupturera med
kraftiga blödningar som följd, vilket inträffar inom tre år efter diagnos hos en tredjedel av
patienterna. Varicerna uppkommer i nedre 1/3 av esofagus nästan alltid pga hypertension i v portae
orsakad av levercirros -> blodet pressas igenom esofagusvenerna som utgör anastomoser till
systemkretsloppet. Om venerna är >5 mm i diameter är ruptur med påföljande livshotande
blödningar troligt.
  Refluxskador och infektiös esofagit kan medverka till varicösa blödningar. Patienter med känd
levercirros bör genomgå esofagogastroskopi regelbundet. Behandlingen, både preventiv och akut,
är ffa medicinsk.

- Esofagit inklusive endoskopisk bild

Esofagit är inflammatoriska förändringar i matstrupslemhinnan, ofta med erosioner och ulceratioer.
Orsaken är oftast reflux av maginnehåll till distala esofagus och det ses ofta i samband med
hiatusbråck (refluxesofagit). Faktorer som fet mat, alkohol, choklad, graviditet, östrogenterapi,
rökning och vissa CNS-hämmare (t ex morfin och valium) minskar trycket i den nedre
esofagussfinktern vilket ökar refluxrisken. Esofagit kan också bero på direkt skada av mucosan pga
alkohol, heta drycker, kemiska produkter, kryddad mat eller infektioner.
   I endoskopet kan man till en början se hyperemi (lokalt ökad blodmängd) pga refluxen. När
refluxen blivit kronisk sker en förtjockning av plattepitelet, s k leukoplaki, som kan ses som
oregelbundna gråvita fläckar. Ytliga mucosala erosioner och ulcus ses som vertikala streck.
   Mikroskopiskt ses ballongceller (plattceller uppsvullna pga intracellulärt ödem). Basalzonslagret
är förtjockat. Eosinofiler och neutrofiler kan ses. Ulceratiner kan leda till ärrbildning som kan
förtränga esofaguslumen -> progressiv dysfagi.
   Symtom är brännande smärta, särskillt vid framåtlutning och diagnos ställs genom esofagusskopi
eller 24 h pH-mätning.
   Vid kronisk reflux sker metaplasi av esofagus plattepitel till ventrikel-cylinderepitel, detta kallas
Barrett esofagus och är riskfaktor för adenocarcinomutveckling. Strikturer och påföljande
sväljningsbesvär kan också uppträda. Primära infektioner i esofagus är ovanliga, förutom av av
Candida och Herpes simples 1 som kan ge esofagit främst hos immunosupprimerade personer.
   Infektiös esofagit: Primära infektioner av esofagus är sällsynta men förekommer av Candida (hos
immunosupprimerade personer; ger dysfagi och smärtor, ibland blödning), Herpes (främst vid
lymfom och leukemi. Ger odyofagi = smärtor vid sväljning) och Cytomegalovirus (vid AIDS).
   Kemisk esofagit: Intag av starka alkaliska medel eller starka syror kan ge kemisk esofagit. Finns
t ex i rengöringsmedel. Alkaliska medel är lömska eftersom de ofta är lukt- och smaklösa och inte
sätter igång skyddsreflexer. Läkemedelsrelaterad esofagit orsakas oftast av direkta kemiska effekter
på mucosan.
   Esofagit vid systemisk sjukdom: Plattepitelsmucosan i esofagus liknar hudens och delar vissa
reaktioner med huden. GVH-reaktion vid benmärgstransplantation kan ge esofagusskador.
Epidermolysis bullosa och pemfiogoid kan påverka matstrupen.


                                                                                                      81
 Esofagit pga fysikaliska agens: Kan orsakas av strålning eller nasogastriska tuber.

- Hiatusbråck

Innebär mägsäcksbråck genom en förstorad esofageal hiatus i diafragman. De flesta hiatusbråck är
symtomlösa. Förekommande symtom är halsbränna pga reflux, dysfagi och smärta vid sväljning,
kanske pga LES-försvagning och ej själva bråcket. I extrema fall kan andningen påverkas. Diagnos
ställs mha esofagusskopi och 24-h pH-mätning. Det finns två grundläggande typer:

Glidbråck = axialt bråck uppstår vid förstoring av diafragmas hiatus och slapphet i
omkringliggande bindväv vilket gör att en del av magsäckens cardiaområde kan tryckas upp
ovanför diagragma. Den vanligaste bråckformen. Behandlas oftast med mediciner.

Paraesofagealt bråck = icke-axialt bråck är ovanligt (5% av esofagusbråcken) uppstår då en del av
fundus tränger sig upp i thorax bredvid esofagus. Symtom i form av måltidsrelaterad fyllnadskänsla
och obehag är vanligt. Allvarliga komplikationer är inklämning, ischemi, infarcering och
ulcerationer. Behandling är kirurgisk.

- Barrets eosfagus, reflux endoskopi och pH-mätningar

Barrets esophagus = heterotrop ventrikelslemhinna:
   - Isolerade öar eller långsträckta utskott av ventrikelns fundusslemhinna i distala esofagus,
        avtecknar sig rödaktigt mot den vitaktigt, glänsande skivepitelbeklädda
        esophagusslemhinnan.
   - Kan ge upphov till peptiska ulcera - vanligen i skivepitelet, inte i ventrikelslemhinnan.
   - Starkt associerad med alkoholkonsumtion och tobaksrökning.
   - Uppkommer vid esofagal reflux (relaterat till högt buktryck) -> metaplasi.
Barret typ 1: pylocardial slemhinna
Barret typ 2: fundus-corpusslemhinna
Barret typ 3: intestinal metaplasi, relaterat till malignitetsutveckling (adenokarcinom).
Gränsen mellan skivepitel och körtelepitel kallas Z-linjen.

Refluxendoskopi: Via gastroskopi kan reflux från ventrikel studeras.

pH-mätningar: Görs på klinik eller ambulerande 24-h. Vid långvarig mätning har man en elektrod i
esofagus som förts ner genom näsan och en liten registreringsdosa i ett bälte runt höften. Reflux är
verifierad om pH <4 minst 4% av tiden.

- Esofaguscancer

Ca 300 fall/år (ovanlig). Drabbar ffa äldre män. De flesta tumörer sitter i distala 2/3. Dålig prognos.

Skivepitelscarcinom:
   - Alkohol, rökning, diet samt kronisk irritation är riskfaktorer
   - Tre typer av tumörer: polypoid som projekterar in i lumen, ulcererande och infiltrerande.
   - Vanliga symtom är dysfagi vilket dock inte utvecklas förrän det är för sent. Odynofagi hos
       50%.
   - Behandlas med kirurgi plus ibland strålning och cytostatika men prognosen är dålig, ca 75%
       dör inom ett år efter diagnos. Palliativ behandling med endoprotes (stent), laserterapi eller
       nutrition direkt till magsäcken (Witzel-fistel).


                                                                                                     82
   -   Den dåliga prognosen beror på snabb spridning åt alla möjliga håll pga rikt lymfdränage,
       samt komplikationer i form av perforering, mediastinit, aortaerosion mm. Lokal extension
       in i mediastinum är vanligt.
   -   Bedöms med via endoskopi och mha röntgen.

Adenocarcinom:
   - Stark relation till Barrets esofagus (typ 3)
   - Drabbar alltid distala delen av esofagus vid epitelövergången mellan cylindriskt- och
      skivepitel.
   - Ventrikelcancer kan utbreda sig i esofagus och är svåra att skilja från dem som uppkommer
      i Barrets epitel.
   - Något bättre prognos än för skivepitelcancer.

- Achalasia cardiae och tryckmätningar

Achalasia = cardiaspasm är när relaxation är försämrad i LES och peristaltiken i nedre esofagus
inte är kooridinerad vilket leder till regurgitation av bolus, dysfagi, slemhinneinflammation,
bröstsmärtor pga esofagal spasm och megaesofagus (= esofagal dilatation). Uppstötningar av
matstrupsinnehåll är vanligt och ofta lägesberoende, nattliga uppstötningar som aspireras leder till
upprepade bronkopneumonier.
  Akalasi uppträder vanligen vid 20-40 år. Etiologin är okänd men av någon anledning verkar det
saknas hämmande innervation av LES och glattmuskulatur i esofagus. Dessutom är den dorsala
motoriska vaguskärnan förändrad. Röntgen visar i typeiska fall en strutformad förträngning mot
kardia men jämn kontur och proximal dilatation, esafagogastroskopi ska alltid genomföras för att
utesluta malignitet. Ballongdilatation av nedre sfinktern ger goda resultat i ca 80% av fallen, vid
otillräcklig effekt görs kirurgiskt ingrepp med klyvning av kardia regionen (Hellers myotomi).
Sekundär akalasi kan uppträda t ex vid Chagas disease vilken orsakas av Trypanosoma cruzi-
infektion (parasit i Sydamerika) som leder förstörda myenteriska plexa i esofagus, duodenum,
colon och ureter.

Tryckmätningar görs för att studera peristaltiska kontraktionsvågen och funktionen hos den nedre
esofagussfinktern (LES). Undersökningen görs på patienter med sväljningssvårigheter och i mindre
utsträckning i patienter med smärtor och sura uppstötningar. Peristaltiken studeras vanligen mha en
tryckkateter med flera sidohål som kan registrera trycket på flera nivåer i esofagus samtidigt.
Katetern förs ner genom näsan och sväljs sedan. Patienten får göra upprepade sväljningar och
trycket registreras.


Magsäck och duodenum

- Mallory-Weiss

Mallory-Weiss syndromet innebär kräkning av rött blod från slemhinneskada i matstrupen eller
magsäcken. Detta är ofta associerat med alkoholism och upprepade kräkningar. Mukosan rivs
sönder i matstrupens nedre del och magsäckens övre del och blödningen kan vara allvarlig och
kräva stora transfusionsmängder. Såren kan också orsaka perforation in i mediastinum.

- Gastrit; olika typer i mikroskopet och endoskopet och deras kliniska betydelse, inkl
användningen av analys av S-gastrin



                                                                                                   83
Akut gastrit:
Ospecifik inflammation, ibland hemorrhagiskt eller erosivt inslag. Epitelcellernas plasmamembran
bryts ner och toxiska produkter bildas. Endoskopiskt ser man en rödprickig slemhinna, 1-25 mm
möjligen utstickande sår (fokala nekroser i mucosan i en annars normal magsäck).
  Orsaken kan vara alkohol, kraftig rökning, strålning, svår stress, salicylsyra, uremi eller bakterier
(vanligen Streptococcer). Vanligen självbegränsande, läker ut inom några dagar. Är muscularis
påverkat ger ulcerationern ärr.
  Symtomen varierar från vag obehagskänsla i buken till massiv livshotande blödning eller klinisk
manifestation av gastrisk perforering. Kan ha anemi. Hög gastrinnivåer.

Eroderande gastrit:
Beror på NSAID, alkohol eller stress. Mekanismerna är hypersekretion av magsyra samt sviktande
försvar (mikrocirkulatoriska störningar (chock, sepsis), låg mucusproduktion (pga läkemedel) och
låg prostaglandinsyntes (pga NSAID).

Kronisk gastrit:
Vanligen närvarande under många år. Kronisk inflammation som varierar mellan mild ytlig
påverkan av mucosan till kraftig atrofi. Indelas med avseende på etiologiska faktorer, utbredning
och morfologisk bild (inflammation, aktivitet, atrofi, intestinal metaplasi och förekomst av H
pylori). Symtomen är främst dyspepsi, dock ofta asymtomatisk.
    - Antrumgastrit (H pylori, läkemedelsassocierad reaktiv gastrit)
    - Corpusgastrit (autoimmun gastrit), diffus atrofi, bortfall av saltsyresekretion och intrinsic
        faktor-produktion
    - Pangastrit (H pylori, idiopatisk), oregelbunden atrofi (ej diffus utan ”skip lesion”),
        maximum i anslutning till corpus/antrumgräns
  Atrofi av slemhinnan leder till minskning av körteldel med förlust av parietalcellsmassa i corpus,
dessutom association till intestinal metaplasi och cystisk dilatation av körtlarna. Perniciös anemi är
den vanligaste orsaken till vitamin B12-brist (i Sverige), den föregås nästan alltid av en flerårig
autoimmun atrofiskt gastrit -> låg produktion av IF och autoantikroppar mot parietalceller och
intrinsic factor.
  Kronisk gastrit med atrofi (atrofisk gastrit) visar högre frekvens av ventrikelcancer jämfört med
normalfall (ger intestinal metaplasi). Cancerrisken ökar med graden av atrofisk gastrit och är högre
vid atrofisk antrumgastrit än vid atrofisk fundusgastrit. En etiologisk faktor kan vara duodeno-
gastrisk reflux av galla.

Haemorrhagisk gastrit (”akut erosiv gastrit”):
Enstaka eller multipla slemhinneerosioner vanligen i ventrikel men även i duodenum. Förekommer
vid stresstillstånd, infektion, uremi, steroidterapi, vid svåra brännskador och levercirros (->
portahypertension). Patogenesen är CNS-styrd hypersekretion eller steroidmedierad mekanism med
hypersekretion. Såren är ofta små och erosiva med engagemang av endast mucosa (alltså ej
ärrbildning). Kan ge upphov till blödning, men oftast restitio ad integrum.

  Mätning av S-gastrin görs vid misstanke om atrofisk gastrit (t ex vid utredning av
koboltaminbrist eller järnbrist). Vid t ex perniciös anemi med upphävd syrasekretion sker en
kontinuerlig stimulering till gastrinfrisättning men förhöjda värden som följd. Test gör också vid
misstanke om Zollinger-Ellisons syndrom vilket innebär recidiverande duodenalulcera men hög
syrasekretion liksom vid recidivulcus eller partiell ventrikelresektion.
  Dyspepsi betyder dålig matsmältning. Begreppet sammanfattar smärtor i övre delen av buken,
halsbränna, sura uppstötningar, tidig mättnadskänsla, illamående och kräkningar.



                                                                                                     84
- Ulcus ventriculi och duodeni inkl endoskopisk bild samt betydelsen och diagnostiken av
  Helicobacter pylori

Skador i mucosan i distala ventrikeln och proximala duodenum (där den sura magsaften har sin
verkan). Dessa beror på inbalans mellan sårskapande faktorer (hyperaktiv magsaft, ffa för mycket
vid ulcus duodeni och H pylori) och skyddande faktorer (mucin, ffa för lite vid ulcus ventriculi).
Ulcus duodeni drabbar ffa vuxna män medan ulcus ventriculi är lika vanligt hos båda könen.
Diagnos ställs efter anamnes, endoskopi, serologi för H p och S-gastin (förhöjt vid UD).
  Ulcus kan utlösas av:
    - Yttre faktorer, t ex mediciner med acetylsalicylsyra. Även NSAID-preparat kan vara
        ulcerogena.
    - Stress och rökning
    - Genetiska faktorer. Första gradens släktingar har en tre ggr förhöjd ulcusrisk, blodgrupp 0
        har 30% förhöjd risk, hög nivå av cirkulerande pepsinogen ökar också risken, det finns även
        familjära hyperfuktioner hos de gastrin-sekretorsiska cellerna.
    - HCl, saltsyra krävs för uppkomsten och uppräthållandet av ulcer.
    - H pylori omvandlar urea till ammoniak och vatten -> mer neutral miljö och gynnsammare
        för bakterien -> inflammation. Cytokiner produceras som resopons på H p vilket stimulerar
        gastrinfrisättning. H p kan också blockera inhibitionssignaler till både gastrinproducerande
        cellero och parietalceller.
  Komplikationer:
    - Blödning, den vanligaste. Kan ge anemi och vara livshotande. 10% mortalitet.
    - Perforation och penetrering. Perforation vanligare vid UD. Resulterar i lumeninnehåll fritt i
        bukhålan. Penetration in i andra vävnader, t ex pancreas och lever.
    - Pylorusobstruktion. Kan ske pga muskelspasm, ödem, muskelhypertrofi eller kontration av
        ärrvävnad.
    - Kombinerade sår. Patient med endera sårvarianten löper ökad risk att få den andra, ffa UD
        -> UV.
    - Cancerutveckling.

  Ventrikulärt ulcer uppkommer pga H pylori eller pga kemisk gastrit. De flesta utsöndrar mindre
syra än normala personer och de med duodelala ulcer. Förändrad pylorusfuktion -> fördröjd
tömningshastighet -> stas -> ökad gastrinutsöndring -> ökad saltsyresekretion -> ulcus. Alternativt
ger den förändrade pylorusfunktionen ökad reflux av duodenalt innehåll -> gastrit -> ulcus.
  Ventrikelulcus är valigen instaka och mindre än 2 cm, kan dock bli upp till 10 cm. Kanterna är
ofta skarpa men med överhängande marginaler. Den platta basen är grå och kan ha blodkoagel när
såret är aktivt. Djupt penetrerande sår kan producera serösa exudat som kan orsaka adherens av
magsäcken till omgivande strukturer. Ärr kan ge pylorusstenos. Kan vara svårt att skilja från
ulcurerande gastriskt carcinom, biopsier kan visa.
  Symtom: Klassiskt symtom är lokaliserad svindande smärta i epigastriet 1/2 – 2 h efter måltid.
Dyspepsi. Karaktäristiskt är också nattliga smärtor, lindring av föda eller alkali samt
årstidsvariation.
  H pylori förekommer också hos nästan alla patienter med duodenala ulcer. Dessa patienter har
ofta högre sekretion av syra -> gastrisk metaplasi i duodenalslemhinnan pga syrastress. Cytokiner
som respons mot H pylori produceras och stimulerar gastrinfrisättningen. H pylori antas också
blockera inhibitionssignaler till både gastrinproducerande celler och parietalceller.
  Duodenumulcus är vanligen lokaliserade nära pylorus. Ofta ensamma men kan finnas på båda
väggarna. Mikroskopiskt har de liknande utseende som ventrikels sår: ytlig zon av fibronopurulent
exudat, nekrotisk vävnad, granulationsvävnad och fibrös vävnad vid sårbasen som genomgår olika



                                                                                                  85
stader av kronisk inflammation. Pan penetrera muskellagren. Närliggande blodkärl är ofta
trombotiserade. Mucosan vid kanterna är ofta hyperplastisk -> växer över.
  Symtom: Smärta i övre delen av buken, vanligen i mittlinjen är debutsymtom hos många.
Smärtan är ofta svår och kontinuerlig, kan framkallas av föda. Anorexi, illamående och kräkningar
förekommer ofta.

- Ventrikelcancer

Adenocarcinom utgör 95% av ventrikelcancrarna, maligna lymfom, sk MALT-lymfom
förekommer också. Sammanlagt står ventrikelcancrar för ca 5% av cancerfallen i Sverige,
incidensen har stadigt minskat på senare tid. 75% uppträder efter 50 års ålder. Relativt vanlig i väst
och i Japan, troligen pga mat- och dryckesvanor.
  Etiologi:
    - Dietära faktorer såsom rökt kött och inlagda grönsaker (benzopyrener).
    - Nitrosaminer. Sekundära aminer + nitrat -> nitrosaminer. Patienter med atrofiskt gastrit och
        intestinal metaplasi har ett högt intragastriskt pH och mycket bakterier i magen som kan
        omvandla nitrat till nitrit vilket ökar produktionen av nitrosaminer. Mjölk och färska
        grönsaker med C-vitamin inhiberar omvandlingen till nitrosaminer.
    - Genetiska faktorer. Ventrikelcancer förekommer t ex hos personer med HNPCC. Blodgrupp
        A är också en predisponerande faktor.
    - Helocobacter pylori via atrofisk gastit och ulcus.
    - Autoimmun sjukdom, pH-betingad kronisk atrofisk gastrit, tillstånd efter ventrikelresektion.

 Precancerösa förändringar: ulcus ventriculi (20% av cancrar), atrofisk gastrit, tubulära adenom

 Makroskopiskt: Fyra former av adenocarcinom
  1. Polypös - Blomkålslika, solida tumörmassor ofta begränsade till mucosa och submucosa.
     Ofta flera cm i diameter, projekterar in i magsäckslumen.
  2. Ulcerös – Grunt ulcus av varierande storlek. Vävnaden runtom är fast, förhöjd och nodulär.
     Lateralkanterna är oregelbundna och basen ojämn. Ofta transmurala.
  3. Diffust infiltrerande carcinom, ”linitis plastica” – S k kruthornsmage med diffus spridning
     transmuralt inom stora delar av ventrikeln. Väggen är förtjockad och fast då cellerna
     inducerar omfattande fibros i submucosa och muscularis. Har sämst prognos.
  4. Early gastric cancer – Begränsad till mucosa och submucosa. Har i 10-15% av fallen
     metastaserat till mymfkörtlar vid upptäckt, men har jämförelsevis god pronos.

   Symtom: Inga specifika tidiga, anemi och viktförlust, tidig mättnadskänsla, aversion mot kött,
dyspeptiska besvär, ont i epigastriet eller rygg, kroniska små blödningar med avföringen.
Metastaserar ofta innan diagnos: Till lymfknutor, t ex Virchows knuta vid clavicula. Via blodet t ex
till ovarierna. Genom direkt extension til närliggande organ.
   Diagnos ställs via gastroskopi.
   Behandlingen är kirurgisk. Partiell eller total ventrikelresektion.

- Polyper i magsäck och duodenum

Hyperplastiska/inflammatoriska epiteliala polyper i ventrikeln är helt ofarliga. De är de vanligaste
polyperna och uppstår ofta i atrofisk mukosa i corpus och fundus i samband med kroniska
inflammationer och regenerativ hyperplasi. Består ofta av förlängda grenade kryptor och nederst
dilatation av körtlar. Vanliga i atrofisk mucosa i corpus och fundus.



                                                                                                    86
  Ademomatösa epiteliala polyper kan vara maligna. De uppstår vanligen i antrum och är av
varierande stolek. Polyperna består av både villuskörtlar och tubulära körtlar. Villusadenom har
större sannolikhet att transformera malignt.
  Fundiska körtelpolyper är vanligt hos äldre personer med familjär adenomatös polyposis och
består av dilaterade körtlar.

- Test som används för att undersöka ventrikeln, pentagastrinbelastning, ureastest

Pentagastrin är ett syntetiskt preparat som liknar hormonet gastrin. Maxproduktionen av HCl efter
maxstimulering mha pentagastrin är ett indirekt mått på antalet saltsyreproducerande celler i
ventrikelslemhinnan (parietalcellsmassan). Efter nedläggning av ventrikelsond samlas sekretet
genom ett kontinuerligt sug via sonden vilket ger ett mått på basalsekretionen. Efter en timma ges
pentagastrin subkutant varefter magsaften samlas under 1-2 h och titreras med NaOH till pH 7,0 ->
peak acid output vilket anges i mmol HCl/h.
  Pentagastrinbelastning = magsaftsundersökning görs vid utredning av den hypersekretion som
ofta föreligger vid ulcus duodeni och för att undersöka eventuell avsaknad av saltsyreproducerande
förmåga hos ventrikelslemhinnan (aklorhydri). Det är också relevant vid preoperativ bedömning
och val av operationsmetod vid ulcus pepticum, samt postoperativt för bedömning av resterande
parietalcellsmassa efter en ventrielsektion eller en vagotomi.
  Helicobacter pylori är mycket vanlig i övre delen av GI är mycket vanlig hos patienter med ulcus-
gastritsjukdom, predisponerar dessutom för cancer. H pylori producerar stora mängder ureas som
spjälkar urea till koldioxid och vatten. Vid test ger man radioaktivt märkt urea varefter man mäter
de märkta kolatomerna i utandningsluften. <0,5% av given dos/h i utandningsluften är normalt.
>1% är patologiskt. Falskt negativa värden kan erhållas efter antibiotikakurer.


Lever och gallvägar

Levern är kroppens största körtel och har många vitala funktioner som kan delas upp i fem
huvuddelar:
   1. Styrning av metabolism: Kolhydrater – glykogen förvaras i levern och bryts ned när
       blodsockret är lågt. Fett – fettsyror bryts ned, kolesterol bildas i levern och utsöndras
       därifrån. Protein – urea bildas, aminosyror kan konverteras til glukos vid behov.
   2. Proteinsyntes: koagulationsfaktorer, plasmaproteiner (förutom immunoglobuliner som
       produceras av plasmaceller) samt albumin och lipoproteiner.
   3. Depåfunktion: Vitamin A, B12 och D samt järn förvaras i levern.
   4. Nedbrytning av toxiska produkter, hormoner och vitaminer.
   5. Matsmältning: Produktion och sekretion av galla.

- Gallsten och stenbildning

Riskfaktorer: Ålder, fetma, ärftlighet, etnisk grupp (nordbor, chilenare), diet (mycket kalorier och
kolesterol), metabola tillstånd (t ex diabetiker), premenopausala kvinnor (östrogen). Måttlig
alkoholkonsumtion minskar risken för gallsten. Även fibrer är bra eftersom de stimulerar till
gallsyresyntes.
  Tre typer av stenar:
    - Rena kolesterolstenar vita eller gula, 1-4 cm stora. Utgör 75% av gallstenarna i i-länder.
        Består till största delen av kolesterol och resten är kalciumsalter och mucin. Patogenesen är
        kopplad till gallsammansättningen. Om gallan innehåller överflödigt kolesterol eller har



                                                                                                    87
        minskad mängd gallsyror blir gallan övermättad och kolesterol kan precipitera som
        kristaller.
    - Rena pigmentstenar är svarta, <1 cm stora och har oregelbunden form. Består av
        kalciumbilirubinat, bilirubin polymerer, kalciumsalter och mucin. Patogenesen är relaterad
        till en ökad koncentration av okonjugerat bilirubin i gallan vilket är olösligt. Precipiterar
        som kalciumbilirubinat. Bruna pigmentstenar är nästan alltid associerade med bakteriell
        cholangit.
    - Blandstenar är gulbruna.
  Diagnos ställs mha ultraljud som med säkerhet kan fastställa sten i gallblåsan, palpation vilket
påvisar ömhet nedom höger revbensbåge och i frånvaro av feber. Leverprover och CRP bör
kontrolleras, vid stegring tyder de på komplikation t ex choledochussten.
  Behandling: Smärtstillande i det akuta skedet. Senare kirurgi, >80% av cholecystektomierna görs
laparoskopiskt. Endast vid starka kontraindikationer på operation kan medicinsk behandling
användas vilken då blir livslång (peroral tillförsel av gallsyror).
  Komplikationer: I 10-15% av fallen kan stenarna falla ner i ductus choledochus (=stora
gallgången) där de fastnar i nedre delen vid papillen. Detta kan orsaka ikterus, pankreatit eller
kolangit. Gallstenspankreatit tros uppkomma genom att choledochusstenar fastnar invid papilla
Vateri och då också täpper till pankreasgången. Småsten avgår ofta spontant efter ett tag men
pankreatitprocessen kan redan ha startat.

- Gallblåsesten och gallgångssten

Allmänt: Gallsten har en stark ärftlig komponent. I västvärlden består stenarna framför allt av
kolesterol och bildas i gallblåsan. I 10% av fallen åker de ner i stora gallgången, ductus
choledochus, där de kan fastna i nedre delen nära papilla vateri och täppa till även
pankreasutgången. Följden kan bli ikterus, pankreatit eller kolangit. De flesta med gallblåsesten har
inga symtom medan ungefär en femtedelav gallstenspatienterna drabbas av attackvis smärta under
höger revbensbåge samt illamående och kräking.

Diagnos: Ultraljud och palpation (ömhet) nedandför höger revbensbåge. Patienten har inte feber.
Leverprover och CRP höjs ofta vid gallsten, enbart högt CRP kan tyda på kolecystit.

Behandling: Smärtstillande, flytande kost dagarna efter en attack, kolecystektomi (>80%
lapraskopiskt)

- Gallblåseinflammation

Cholesystit är nästan alltid associerad med gallsten.

Akut cholecystit är en diffus inflammation av gallblåsan och symtomen är huvudvärk, feber och
smärta i över höger kvadrant. Gallsten leder till stas av galla i gallblåsan, kvarvarnade galla blir
mycket koncenterad och skadar epitelet -> inflammation. Risken för infektion av E coli och andra
gramnegativer är då stor, ca 80% drabbas.
  Utsidan av gallblåsan stasas och täcks av ett fibrinöst exudat. Väggen förtjockas av ödem. En sten
ses ofta blocker ductus cysticus, kan i sällsynta fall i samband med bakterieinfektion leda till
empyem. Mucosan ulcererar eller går i nekros -> missfärgning. Blödningar i väggen. Perforation är
en allvarlig komplikation och kan ske efter sekundär bakterieinfektion. Kan orsaka peritonit.
  Symtom: De initala symtomen vid cholecystit är smärta i övre högra kvadranten, de flesta
patienter har haft episoder av gallkolik. Ibland kan gallblåsan palperas. Mild ikterus hos 20%.
Feber, leukocytos och frossa.


                                                                                                   88
  Diagnos: CRP stiger, levervärden är i övrigt normala om inte samtidig choledochussten
föreligger. Feber. Ultraljud kan påvisa stenar och förtjockad vägg i en utspänd gallblåsa. Palpation
kan ge tecken på lokal peritonealretning under höger revbensbåge, ibland ömmande palpabel
resistens.
  Behandlingen är med antibiotika, kirurgiskt dränage eller cholecystectomi. Mucosan läker och
väggen blir fibrotisk men funktionen återgår vanligen till den normala.

Kronisk cholecystit är en persistent inflammation i gallblåeväggen. Kan resultera från upprepade
attacker av akut cholecystit eller oftare från långvariga gallstenar vilket ger kronisk irritatin.
Väggen förtjockas och får en fastare konsistens pga fibros och ibland kalcifiering. Kan innehålla
sinusar. Mucosan kan vara fokalt ulcererad och atrofisk eller verka intakt. Gallan är infekterad av
colibakterier i ca 50% av fallen.
  Många patienter har ospecifika buksymtom. Det typiska är smärta i höger hypokondrium
associerade med intag av fet mat.

- Extrahepatisk icterus

Ikterus innebär gulaktig hud och sclera.Uppträder när den cirkulerande bilirubinkoncentrationen
når över 2-2,5 mg/dl. Ökning är >1 mg/dl.

Bakgrund: Erytrocyter har en livslängd på ca 120 dagar varpå de bryts ner i mjälte, lever och
benmärg av makrofager. Hemoglobin metaboliseras till bland annat bilirubin som transporteras i
blodet bundet till ffa albumin. I levern konjugeras bilirubin med glukoronsyra och komplexet blir
vattenslösligt -> går ut i tarmen via gallcanaliculi. Detta ger avföringen dess färg. Man har ett visst
återupptag genom det enterohepatiska kretsloppet. Problem någonstans i detta system ger ikterus,
kan ske före, i och efter hepatocyten.

Konjugerad bilirubinemi = extrahepatisk: Uppstår vid gallstas då galla (med konjugerat bilirubin)
läcker ut ur gallträdet och in i cirkulationen den vanligaste orsaken är gallsten. Mycket konjugerad
bilirubin i blodet ger mörk urin då allt det filtrerade inte kan återupptas i njurtubuli.
  Orsaken till extrahepatisk gallobstruktion kan vara gallsten, gallgångscancer, förstorade
lymfknutor, skleroserande kolangit, postoperativ striktur, kongenital atresi eller pancreascancer.

Okonjugerad bilirubinemi: Hepatocyterna tar inte upp bilirubin alls eller ökad mängd pga hemolys.
Uppträder t ex vid maratonlopp, Rh-missmatch, malaria.

- Diagnostik av rubbningar i gallvägar inkl Ultraljud, PTC och ERC samt ikterusdiagnostik
inkl tolka lever och gallstatus (ALAT, ALP, γ-GT, bilirubin)

Ultraljud används för att kunna titta på lever och galla. Det är ett utmärkt verktyg för att ta biopsier
med eftersom man kan följa biopsinålen på en skärm. När man tar en biopsi från en tumör vill man
inte ha ett prov från tumörens mitt där det oftast bara finn nekrotiskt material. En gallblåsa som är
fylld med galla får man inget eko från, är det däremot sten i blir det eko som syns som en skugga
bakom.

PTC = perkutan transhepatisk cholangiografi: Man sticker genom bukväggen in i levern och
försöker hitta gallgången för att där spruta in kontrastmedel.

ERC = endoskopisk retrograd cholangiografi: Ett gastroskop förs ner till duodenum där man letar
upp papilla Vateri och sprutar in konstrastmedel för att sedan få bra ultraljudsbilder på gallblåsan.


                                                                                                        89
S-bilirubin är screeningsanalys för att påvisa leverns förmåga att ta upp, konjugera och utsöndra
bilirubin (en nedbrytningsprodukt av heme). Ett förhöjt totalbilirubin i blodet tyder på lever- eller
gallgångspåverkan eller ökad destruktion av RBC.
  Konjugerat bilirubin stiger vid hapobiliär stas och leverparenchymskada (ger även ökning av
amintransferaser, vitamin B12 och ferritin). Okunjugerat ökar då levern inte hinner metabolisera
allt bilirubin (vid ökad hemolys).

ALAT = aminotransferas finns huvudsakligen i levern (i hepatocyternas plasma) och ökar i blod vid
cellskador i lever. ALAT mäts ofta tillsammans med ASAT som finns ffa i hjärta men även i lever och
andra muskler. Proportionen mellan dessa kan påvisa skada på grund av alkohol:
  ASAT/ALAT: <2 samt högt ALAT -> cirkulatorisk leverskada
  ALAT/ASAT: >2 samt lågt ALAT -> leverskada pga alkohol

γ-GT (glutamyltransferas) är ett membranbundet enzym som stiger lindrigt vid en hepatocellulär skada,
men kraftigt vid en tryckskada t ex pga gallstas, steatos och hjärtsvikt. Dessutom kan höga nivåer ses
pga läkemedel och alkohol. Utsöndras långsamt i serum.

S-ALP = alkaliska fosfataser ökar också vid gallstas eller annan patologisk process i gallgångarna
(t ex kolangit och metastas). Höga nivåer ses även hos barn som visar på osteodystrofi och mödrar
sent i gravidteten. PTH kan ge falskt höga nivåer. Utsöndras långsamt i serum.

- (Primär) scleroserande cholangit

Sällsynt kolestatisk leversjukdom med kronisk inflammation och fibros i intra- och extrahepatiska
gångar, vilket ger förträngda och till slut obstruerade gallgångar. Ses ffa hos män 25-35 år och hos
patienter med ulcurös kolit (60% av SC). Ska misstänkas vid långvarigt förhöjda leverenzymer ffa
alkaliska fosfataser (ALP). Kontrastundersökning avgallgångarna (ERCP) kan bekräfta diagnos
(dock ej vid ”small duct disease”).
  Orsakar majoriteten av leverproblem vid inflammatoriska tarmsjukdomar. Artriter, uveiter och
hudklåda förekommer också i samband med PSC (primär skleroserande kolangit). Förloppet kan
vara subkliniskt men hos 30% förekommer skov av kolangitattacker med ikterus, buksmärtor och
feber samt utveckling av levercirros (=sekundär biliär cirrhos). I avancerade fall även leversvikt.
PSC-patienter 10-20% risk att utveckla kolangiocarcinom och även ökad risk för colorectal cancer.
Ger lökliknande fibrosbildning runt gallgångarna.
  Diagnos ställs med ERC. Dålig prognos med en medelöverlevnad på sex år om patienten inte får
levertransplantation.

- Gallvägs- och gallblåsecancer

Gallgångcancer: Den vanligaste formen drabbar den extrahepatiska gallgången nära levern, totalt ca
150 fall/år i Sverige. Gallgångscancer kan ofta associeras med idiopatiska inflammatoriska
tarmsjukdomar eller gallsten. Oftast adenocarcinom.
  Symtomen är diffusa med värk, viktnedgång och eventuellt ikterus. Om gallgången växer igen får
man kraftigare symtom med feber och leukocytos. Tumören är svår att bota då den börjat ge
symtom.
  Perifer gallgångscancer uppstår vanligen i leverlobuli och oftast i samband med cirrhos.
Hilustumörer uppstår där höger och vänster gallgång går ihop, liknande symtom som ovan.

Gallblåsecancer: En allvarlig cancer, ca 350 fall/år i Sverige. Tumören uppstår vanligen i fundus i
gallblåsan och är oftast ett infailtrativt adenocarcinom. Gallblåseväggen blir förtjockad och


                                                                                                        90
läderaktigt. Symtomen är de samma som vid gallgångscancer men uppträder än senare och cancern
blir därför mycket svår att bota. Strålning och cytostatika har försumbar effekt. Metastaserar främst
med lymfan.

- Fettlever = Leversteatos
Fettinlagring i levercellerna. Typisk alkholholskada då nästan alla alkoholister utvecklar det.
Alkohol ökar fettsyrasyntesen, stimulerar triglyceridsyntesen och minskar
lipoproteinfrisläppningen. Kan även bero på övervikt, förgiftning, hyperlipidemi, lång behandling
med kortikosteroider, inadekvat näringstillförsel (t ex vid diabetes) eller cirkulationsrubbningar.
  Levern lagrar upp fett, vatten och protein och blir gul och förstorad. Graden av fettackumulering
varierar från små droppar til att uppta större delen av cytoplasman (ser då ut som adipocyter).
Alkoholen kan också ge cytotoxiska skador. Inga kliniska symtom och leverbiopsi krävs för
diagnos. Fullt reversibel om orsaken elimineras, t ex om alkoholkonsumtionen upphör och
kroppsvikten normaliseras.
  Steatos är den vanligaste förklaringen till lätta stegringar i leverprover, t ex ALAT och GGT.
Typiskt för fettlever orsakad av alkohol är att leverproverna visar en högre stegring av ASAT än av
ALAT.

- Akuta och kroniska hepatiter

Akuta hepatiter orsakas ffa av virus, oftast Hepatit A, B och C, men kan även uppstå pga
läkemedel. Akut virushepatit kan vara i stort sett asymtomatisk, särskillt vid hepatit A och B.
Gemensamt för alla akuta virala hepatiter är förhöjda transferaser som går upp i topp när ikterus
debuterar efter någon vecka. Man har identifierat minst tio virusarter som orsakar hepatit, nämligen
hepatit A, B, C, D och E, CMV-hepatit, EBV-hepatit (mononukleos), varicella, mässling och
Coxsackie B.
  Hepatit A smittar fekal-oralt och leder inte till kroniskt bärarstadium. Finns främst i u-länder.
Inkubationstid 2-6 veckor, sedan uppträder ibland ospecifika symtom som feber, allmän
sjukdomskänsla och aptitförlust. Transferaserna höjs. Ikterus kan uppträda. Nästan all patienter
återhämtar sig. Ger immunitet.
  Hepatit B smittar parenteralt och infektiösa virus finns i blod, saliv och semen. 10% av de
smittade blir kroniska bärare. Akut hepatit B har flera månaders inkubatinstid. Symtomen liknar de
vid heptit A men är allvarligare. De flesta patienter får denna form med full utläkning och
immunitetsutveckling. Fulminant hepatit B uppträder sällan, ger massiv levernekros, leversvikt och
har hög mortalitet. Kronisk hepatit B innebär närvaro av nekros och inflammation i över 6 månader
-> ökad risk för cancer.
  Hepatit C smittar parenteralt, främst via blod. Den vanligaste hepatiten i Sverige, ffa bland
intravenösa missbrukare. Inkubationstiden är 1-3 månader. Det kliniska förloppet är milt och
fulminant hepatit är ovanligt. Trots full återhämtning från akut leversjukdom är risken upp till 80%
att få persistent HCV-infektion vilket i de flesta fallen ger kronisk hepatit. Av dessa utvecklar 20-
35% corrhos inom 20 år. Riskfaktor för levercancer.
  Hepatit D kan endast föröka sig i leverceller som redan är infekterade med HBV (co- eller
superinfektion krävs). Försvårar existerande HepB-infektion. Smittar parenteralt.
  Hepatit E smittar fekalt-oralt. Uppträder sporadiskt eller epidemiskt i u-länder. Farligt för
gravida. Självbegränsande, akut, ikterisk sjukdom som liknar HepA.
  Kännetecknet för virushepatit är levercellskada och nekros. Vissa celler ser normala ut medan
andra uppvisar olika grader av svällning och skillnader och utseende och färgningsegenskaper.
Regenerativa celler ses också. Diffus infiltrering av kroniska inflammationsceller som ackumuleras
i områden av fokal nekros. Även makrofager. Svällning och proliferation av endokrinceller i



                                                                                                   91
centralvener. Kuppfercellerna förstoras. Portakanalerna blir förstorade, inflammerade och
ödematösa.
  Confluent hepatic necrosis innebär särskilt svår former av akut viral hepatit som karaktäriseras av
död av ett stort antal hepatocyter regionalt och i extrema fall död av nästan alla leverceller. Delas in
i bridgning necrosis, submassive necrosis och massive hepatic necrosis. Kan även bero på
hepatotoxiska agens.

Kronisk hepatit är en hepatit om kvarstår under minst sex månader. Varierar från mild portal
inflammation med små tecken på levercellsnekros till ett utspritt, nekrotiserande och fibrotiserande
tillstånd (bedöms histologiskt). 40% av kroniska hepatiteter i Sverige har autoimmun etiologi. 25%
är HepB-virusorsakad (ca 5% av akut HepB blir kronisk), predisponerar för levercancer. 12% är
posttransfusions-HepC-orsakad (80% av HepC blir kronisk). Ca 10% orsakas av alkohol,
läkemedel, hemokromatos och alfa-1-antitrypsinbrist. Resten okänd orsak. Symtomen är ganska
diffusa med trötthet, smärtor från levertrakten, aptitlöshet och ledvärk.
   Autoimmun hepatit är vanligast bland kvinnor och debuterar ofta i tonåren, inte sällan akut och
med kraftig ikterus. Orsaken är en immunologisk störning beroende på fel i styrningen från
suppressor-T-lymfocyter och det är vanligt att även andra förändringar i immunsystemet föreligger.
Man finner höga titrar av ALAT, ASAT, IgG, ANA och ANF samt ofta antikroppar mot glatt
muskulatur. Många patienter utvecklar cirrhos. Leverbiopsi krävs för att konfirmera diagnos.
Svarar ofta bra på steroidbehandling som då antagligen blir livslång, annars levertransplantation.
   Alkoholhepatit är en akut nekrotiserande skada karaktäriserad av nekros av hepatocyter (ffa i
centralzonen), hyalininlagringar i hepatocyterna (=Mallory bodies), neutrofilt inflammatoriskt svar,
fibros kring centralvenerna och svullna hepatocyter. Symtomen är obehagskänsla och trötthet,
aptitförlust, feber, smärta i övre höger kvadrant och ikterus. Labbprover visar höga MCV, CDT,
ASAT, ALAT, gamma-GT, ALP, IgA, leukocytos och lågt S-albumin. Leverbiopsi kan inte alltid
utföras pga blödningsrisk. Prognosen beror av skadans utbredning men är vanligen dålig.
Mortaliteten i det akuta stadiet är 20-50%. Läkningen sker långsamt. Som grupp har patienter med
alkoholhepatit stor risk att utveckla permanent leversjukdom, upp till 70% får levercirrhos.

- Cirrhos av olika typer

Cirrhos är det irreversibla slutstadiet av kronisk leversjukdom. Utvecklas genom långvarig
destruktion av leverceller följt av kronisk inflammation och ökad fibrosbildning. Den normala
leverarkitekturen förvrängs genom bildning av fibrösa septa som omger regenerativa
hepatocytknutor. Storleken på knutorna (=nodules) bestämmer typen:
      Mikronodulär cirrhos karakteriseras av små (<3mm) uniforma knutor separerade av tunna
         fibrösa septa. Inuti septa ses granulationslik vävnad. Tidigt stadium. Klassiskt associerad till
         alkoholcirrhos men ses även vid PBC, hemokromatos, Wilson mfl.
      Makronodulär cirrhos uppvisar stora oregelbundna knutor som ofta innehåller portasystem
         och vener omgivna av breda oregelbundna bindvävssepta. Senare stadium. Klassiska
         exemplet är vid kronisk aktiv hepatit, kan ses vid submassiv hepatisk nekros.
      Blandformer.
  I tidigt stadium förstoras levern men den blir sedan mindre pga cellförlust och fibrotisering.
Fibrösa septa obstruerar portavenerna vilket leder till portal hypertension, med de klassiska
komplikationerna esofagusvaricer, splenomegali och ascites. Andra symtom vid levercirhos är:
     - Nekros av leverceller
     - Fibros som involverar både centralven och portalareor
     - Regenerativa noduler, dvs hyperplastiska hepatocyter omgivna av fibrotisk vävnad.
     - Förvrängning av den normala lobulära strukturen
     - Minskad gallproduktion


                                                                                                       92
   -   Feminisering (testikulär atrofi→minskad testosteronsyntes) pga att östrogen ej bryts ned.
   -   Ascites, immunförsvarspåverkan och ökad blödningsbenägenhet pga minskad
       plasmaproteinsyntes.
   -   Oförmåga att detoxifiera (leder till tex encephalopati)
   -   Spider naevi = kärlnybildning ytligt i hud vilket syns.
   -   Hepatosplenomegali eller splenomegali pga lymfocytproliferation

Typer av cirrhos:
  Alkoholcirrhos: 15% av alkoholister utvecklar cirrhos. Ofta ses samtidigta andra alkoholorsakade
organskador, t ex steatos och akut eller kronisk alkoholhepatit.
  Virusinducerad cirrhos: Orsakas av hepatit B eller C och är resultat av kronisk hepatit.
Makronodulärt. Fortskrider snabbt och leder till döden pga kronisk leversvikt, portal hypertension
eller hepatocellulärt carcinom.
  Primär biliär cirrhos: En progressiv inflammatorisk skada i de små intrahepatiska gallgångarna
vilket följs av ärrbildning och destruktion av dessa -> gallstas. Etiologin är okänd men 90% är
kvinnor. Troligen en immunologisk störning då patienterna ofta har associerade autoimmuna
sjukdomar, t ex Sjögrens sjukdom, RA och SLE. Fibros, kronisk inflammation av portal tracts och
avsaknad av regenerativa noduler (alltså inte per definition en riktig cirrhos). Ofta asymtomantisk
men kan ge klåda, trötthet och ikterus. Steatorré, urkalkning av skelettet, hyperpigmentering,
förstorad mjälte och lever samt xantelsmata (upphöjda kolesterolhaltiga fläckar subkutant)
förekomer. Ofta ses höga kolesterolvärden samt förhöjt ALP och gamma-GT. Specifik behandling
saknas och till slut krävs ofta levertransplantation (förloppet är dock relativt långsamt).
  Sekundär biliär cirrhos är obstruktion av extrahepatisk gallgång. Ger periportal fibros
(lökliknande), akut och kronisk inflammation av portasystemen, prolifiering av gallgångar och
regenerativa mikronodulära noduler sent i förloppet.
  Wilsons disease: Autosomalt recessiv. Rubbning i kopparomsättningen -> cirrhos. Levern
uppvisar fett, Mallory bodies, hepatocellulär nekros och cholestas, liknar alltså alkoholskador. Ger
lever- och CNS-påverkan.
  Hereditär hemochromatos: Patologiskt järn uppgag i GI och påföljande järnackumulation ffa i
lever men även i leder, pancreas, hypofys och testiklar leder till hepatocytnekros och cirrhos.
Ärftlig, primär, variant som är autosomalt recessiv. Finns hos 0,1-0,5% av befolkningen i Sverige.
Tar lång tid att utveckla. 90% hos män (pga menstruation hos kvinnor, blir vanligare hos kvinnor
efter menopaus). Sekundär hemochromatos = hemosideros när järn ackumuleras pga andra
sjukdomar eller t ex alkoholism. Symptom:
   - Dåligt ork pga kardiomyopati, tex hjärtsvikt. Detta är en vanlig orsak till död i sjukdomen.
       Järn inlagras i hjärtceller vilket dödar dem.
   - Ändrad hudfärg pga ökad melaninproduktion samt ackumulering av hemosiderinpigment.
   - Polyuri pga utveckling av diabetes efter järninlagring i pancreas.
   - Ledsmärta pga artropati i fingrar och händer liksom artrit i större leder. Kommer av
       hemosiderin i ledbrosk och synovium.
   - Lever utvecklar vanligtvis cirrhos.
   - Järn inlagras vidare i hypofysen, thyroidea, parathyroidea och binjurar.
   - Enbart hypofys som drabbas -> GnRH sjunker -> hypogonadism vilket ger allmän
       hormonbrist och kan resultera i testikelatrofi eller ovarieatrofi.

Diagnos av levercirrhos görs genom leverbiopsi och labprover. Cirrhos ökar risken för
hepatocellulärt carcinom.

- Leversvikt



                                                                                                   93
Leversvikt är det kliniska syndromet som uppstår när massan av leverceller inte kan upprätthålla de
vitala metabola (kolhydratmetabolism, fettmetabolism, aa-metabolism), detoxifierande (alkohol och
läkemedel mm) och syntetiserande (albumin, koagulationsfaktorer mm) funktioner som tillkommer
levern. Leversvikt kan utvecklas akut, vanligaste orsaken är då viral hepatit eller toxisk skada. Den
kan också utvecklas smygande pga t ex kronisk viral hepatit och cirrhos (den vanligaste orsaken).
Mortaliteten är över 50%.
  Komplikationer vid leversvikt orsakad av cirrhos:
    - Hepatisk encephalopati: Toxiska substanser som normalt tas upp av colon och detoxifieras i
        levern påverkar hjärnan så att patient uppvisar olika neurologiska störningar såsom
        sömnproblem, lättirriterad och personlighetsförändringar. Senare även disorientering,
        motoriska problem, somnolens (sjukligt sömnbehov) och koma.
    - Ikterus uppträder som resultat av att förmågan att ta hand om bilirubin är nedsatt.
    - Nedsatt koagulationsförmåga: Syntesen av koagulationsfaktorer är nedsatt. I vissa fall
        utvecklas DIC.
    - Syresaturationen blir nedsatt -> cyanos och ischemi. Kan ses även vid t ex blodtrycksfall
        pga kardiogen chock, typiskt är en kraftig stegring av ASAT och ALAT.
    - Hepatorenalt syndrom (njursvikt): Njurblodflödet minskar varmed GFR sjunker. Njuren
        försöker kompensera men klarar till slut inte av det. Karaktäriseras av följderna till
        njurhypoperfusion: oligouri, uremi och förhöjdt S-kreatinin.
    - Hypoalbuminemi beror på minskad syntes -> ödem.
  Endokrina komplikationer:
    - Spider angiomas: Vener blir synliga i ansikte och på övre buk
    - Generell femininisering: Gynekomastia (bröstutveckling) och i övrigt kvinnlig
        kroppskonstitution pga att leverns förmåga att katabolisera östrogen är nedsatt.
    - Testikulär atrofi

- Hepatocellulär cancer

Starkt varierande geografisk utbredning. Hepatocellulär cancer uppträder i alla åldrar,
cholangiocellulär ffa i högre åldrar. Predisponerande faktorer är levercirrhos, HBV, HCV, parasiter
och toxinexposion.
  Ses som mjuk, hemorragisk, gul massa i levern. Kan vara grönaktig i mitten pga gallan.
Satellittumörer är vanligt, likaså kärlinväxt. Ofta högt differentierade. Metastaserar vanligen till
lymfknutor och lungor.
  Symtom är smärtor i övre buken smat viktnedgång. Tumören kan vara palpabel. Ascites,
portalvenstrombos, levervensocklusion och blödande esofagusvaricer är vanliga. Alfa-fetoprotein
är oftast kraftigt förhöjt.
  De maligna tumörerna i levern är ffa metastaser från t ex tarm. Primära tumörer:
    - Hepatocellulär cancer: Ursprung från hepatocyter och deras förstadier
    - Cholangiocellulär cancer: Ursprung ur gallgångsepitel, kan uppkomma både i stora och små
         gallgångar
    - Hepatoblastom: Ovanlig tumörform hos barn 0-3 år
    - Hemangiosarkom: Numer ovanlig. Uppkommer efter exposition av thoriumdioxid,
         vinylklorid eller arsenik.

Känna till:

- Indikationerna och resultaten av levertransplantation




                                                                                                  94
Levertransplantation är nu en etablierad behandling av akut och kronisk irreversibel leversvikt.
Årligen transplanteras 78-80 patienter i Sverige. Hälften av de transplanterade har primär biliär
cirrhos eller kronisk hepatit med cirrhos. Övriga har akut/subakut leversvikt, metabola
leversjukdomar och hepatocellulär cancer. Ca 5% har levercirrhos orsakad av alkohol.
Ettårsöverlevnaden är ca 75%.
   Allmänt gäller en övre åldersgräns på 65 år. Patienterna får inte ha komplicerade sjukdomar i
andra organ eller okontrollerbara infektioner utanför lever och gallvägar. Missbruk av alkohol eller
droger är kontraindikation.
   75% förväntas utveckla någon typ av graft-rejektion. Kan komma efter två dagar eller dröja sex
månader. Med intensiv behandling med immunsuppimerande medel går de flesta förändringar
tillbaka.

- Analyser av intoxikation (S-alkoholer, syra-bas-rubbningar, narkotikaanalyser)

- Etanol, metabolism och analys, alkoholmarkörer (CDT, γ-GT).

Kolhydratfattigt transferrin, CDT: Låga nivåer tyder på alkoholmissbruk. CDT används som
alkoholmarkör pga att alkohol ger minskad glykosylering.

γ-GT (glutamyltransferas) är ett membranbundet enzym som stiger lindrigt vid en hepatocellulär skada,
men kraftigt vid en tryckskada t ex pga gallstas, steatos och hjärtsvikt. Dessutom kan höga nivåer ses
pga läkemedel och alkohol. Utsöndras långsamt i serum.

- Metanolförgiftning (mekanism och analyser)



- Paracetamolförgiftning (analys och metabolism)



- Giftinformationscentralens verksamhet

Giftinformationscentralen är öppen dygnet runt och tar emot samtal från både allmänheten och
sjukvårdande instanser. Allmänheten kopplas via 112.

- Porfyri och porfyridiagnostik (AIP och PCT, samt analyserna ALA, PBG, Hoesch test,
Ery-PBGdeaminas).

Porfyri är samlingsnamnet på sjukdomar som beror på genetiskt betingade enzymdefekter i
hemesyntesen. Utmärkande för dem är att arv och miljö samverkar så att symtom kan utlösas
omgivningsfaktorer, t ex läkemedel. Porfyri göer ökad risk att drabbas av levercancer.
Sjukdomsyttringen beror på ackumulation av toxiska intermediärer (=porfyriner).
  Akut intermittent porfyri (AIP) är den vanligaste i Sverige och förekommer hos 1 på 10 000. Ger
symtom från nervsystemet. Svåra buksmärtor.
  Porfyria cutanea tarda (PCT) är den vanligaste hudporfyrin och förekommer lika ofta som AIP.
Ger hudskörhet och blåsor.

Pancreas




                                                                                                    95
- Akut och kronisk pankreatit med eller utan pseudocysta

Akut pankreatit definieras som akut inflammatorisk process i bukspottskörteln med varierande
påverkan av omkringliggande vävnad och avlägsna organsystem. Detta beror på skador på
acinarcellerna (som producerar de exokrina enzymerna lipas, trypsin mfl) eller gångarna vilket
leder till frisläppning av pankreasenzymer som läcker ut, aktiveras för tidigt och angriper sitt eget
parenkym. Etiologin är i knappt hälften av fallen gallsten och i drygt 1/3 alkoholmissbruk. Andra
mer sällsynta orsaker är läkemedel, virus, trauma, hyperlipidemi, hyperparatyreoidism, medfödda
missbildningar och pancreascancer. Akut pankreatit startar abrupt ofta efter en stor måltid eller stort
alkoholintag.
   Lätt akut pankreatit kännetecknas av att körteln återgår till det normala utan påvisbara
resttillstånd samt att andra organsystem inte påverkats av attacken. Diagnos ställs med ledning av
symtomen (värk i övre delen av buken, ibland strålande ut i ryggen, ofta med illamående/kräkning
och distinkt stegring av S-amylas inom drygt 24 h). Ultraljud brukar påvisa ett inflammatoriskt
tillstånd och CRP stiger ordentligt. Leverprover, elektrolyter, blodsocker och S-kalcium bör
kontrolleras.
   Svår (hemorragisk) akut pankreatit uppstår som komplikation vid ca 15% av alla akuta
pankreatiter, smärtan tilltar. Generell peritonit med chock kan uppstå. Andnings-, cirkulations-
och/eller njursvikt kan också uppträda snart och patienten måste föras till IVA. Kontrastförstärkt
CT ska utföras för att differentiera mot t ex perforerat magsår, aortaaneurysm eller annan
kärlkatastrof i buken. Förloppet följs med upprepade CRP- och CT-undersökningar. Vårdtider på
flera månader är vanligt. Resttillstånd blir diabetes och även exokrin dysfunktion samt ofta
kvarstående smärta.
   De mest prominenta vävnadsförändringarna är acinarcellsnekros, en intensiv akut
inflammationsreaktion och foci av nekrotiska omgivande fettceller. Då sjukdomen progredierar
omvandlas pancreas till ett stort retroperitonealt hematom där pankreasvävnad knappt går att
ursikilja. Tillblandning av inflammatoriska celler.

Pseudocystor: 50% av patienterna som överlever akut pankreatit utvecklar abcesser eller
pseudocystor. Pseudocystorna avgränsas av bindväv och innehåller nedbrutet blod, debris av
nekrotisk pankreasvävnad och pancreasenzymer. Pseudocysterna kan bli så stora att de trycker på
eller utgör obstruktion i duodenum. De kan också bli sekundärt infekterade och då bilda abcesser.
Ruptur av en abcess är ovanligt men leder i dessa fall till septisk peritonit.

Kronisk pankreatit: Definieras som en fortskridande inflammation av körteln som ersätts med
fibros efter attack av akut pankreatit. Etiologin är i 90% av fallen alkohol men mekanismen är
oklar. Proteinpluggar bildas i ducter och blir konkrement. Dukterna blir obstruerade, inflammerade
och ärrade. Cystor och pseudocystor är vanliga.
  Förloppet är hos hälften av patienterna recidiverande attacker av akut pankreatit under de första
åren efter debuten. Senare stadier domineras ffa av den exokrina dysfunktionen med atrofi,
förkalkningar, cystbildningar av körtelgångar samt eventuellt konkrement, intermittent eller kronisk
värk i övre delen av buken, steatorré, diabetes och viktnedgång.
  Diagnos ställs genom att S-amylas är konstant låg. Ofta ses förkalkningar på buköversikt och CT.
ERCP eller MRCP kan påvisa oregelbundenheter eller strikturer i körtelgångarna. Diff.diagnos är
pancreascancer. Risken att faktiskt utveckla cancer är något förhöjd. Ulcussjukdom förekommer
hos 1/3 av patienterna, möjligen för att körteln utsöndrar mindre bikarbonat än vanligt.
  Viktigt att patienten slutar dricka, även rökstopp rekommenderas. För övrigt gäller
smärtbehandling och regelbundna gastroskopier för att tidigt hitta ulcus.

- Cancer i exocrina pancreas


                                                                                                    96
En vanlig cancerform med ca 1 500 fall/år i Sverige. Adocarcinom som oftast uppträder i
panreashuvudet och kring utförsgången. 90% äv duktalt carcinom. Det involverar ofta duodenum
och papilla Vater. En liten del uppstår i corpus medan tumören är mycket ovanlig i cauda. Orsaken
är okänd men riskfaktorer är bland annat fet mat, rökning, diabetes, kronisk pankreatit, eller
mutationer i onkgener, tumörsupressorgener och tillväxtfaktorgener.
  Tumörmassan är fast, grå och multinodulär, ofta inbäddad i bindvävsstroma. De flesta är
väldifferentierade och mucinösa. Pancreascancer metastaserar framför allt till regionala lymfknutor,
lever, peritoneum, lungor och ben.
  Pancreascancer har mycket dålig prognos då symtomen uppträder mycket sent och de flesta redan
har metastaserat vid upptäckt. De första symtomen är ofta ikterus (Courvoisiers tecken) pga
obstruktion av gallutförsgången, smärta från epigastriet och avmagring. Djupa ventromboser
(Trousseaus syndrom) upp kommer hos 10% pga att tumören syntetiserar ämnen som underlättar
trombosbildning.
  Ultraljud brukar kunna visa vidgade gallgångar och ibland också själva tumören i
pankreashuvudet. Kolangiografi kan visa malign gallvägsstriktur.
  Den vanligaste behandlingen är gallvägsavlastning med endoprotes, men prognosen är alltså
dålig.

- Diagnostik av sjukdomar i pankreas inkl ERP, CT ultraljud och MRI

ERP = endoskopisk retrograd pancreasundersökning innebär att man går in med gastroskop och tar
sig med nål vidare in till pancreas för att där spruta in kontrastmedel. CT och MRI är som vanligt
användbara vid undersökngar av inre organ. Ultraljud kan ge information men då ska patienten vara
ganska smal och inte ha för mycket gas i tarmen.

Känna till:

- Tester som undersöker pankreasfunktionen inkl användningen av amylas och
amylasisoenzym vidpankreasdiagnostik

Amylastest: Används för diagnostik av pancreatit eller andra pancreassjukomar.
Lipastest: som ovan
Amylasisoenzym: Anväds främst vid utredning av oklara akuta bukfall. Amylas är ett enzym som
katalyserar spjälkning av polysackarider, t ex stärkelse och glykogen. Förhöjd aktivitet hos
pankreasamylaset ses under de 3-5 första dygnen vid akut pankreatit och andra pankreasskador. Vid
t ex pancreascystor kan nivåerna vara förhöjda under lång tid.
   Höjer amylasisoenzym gör pancreascystor, akuta bukåkommor t ex perorerad ulcus och ileus,
röntgenundersökning av pancreas, spottkörtelaffektioner och njurinsufficiens. Sänkning av
amylasisoenzym ser man hos malnutrierade patienter, exokrin pancreasindsufficiens, cystisk fibros
och 1/3 av patienter mer kronisk pancreatit och pancreascancer.
Endoscopic retrograd cholangio-pancreatography (ERCP): Gör det möjligt att diagnostisera
problem i lever, gallblåsa, gallgångar och pancreas. Används dock mest vid undersökning av
gallvägar.
Röntgenundersökning/Ultraljud
Spottkörtelaffektioner och njurinsufficiens


Tunntarm



                                                                                                  97
- Meckels´divertikel

Vanligaste kongenitala missbildning i tunntarmen, i form av avstickande ”återvändsgränd”, upp till
5 cm lång i ileum 85 cm från caecum. Det är en rest av ductus omphaloentericus som är vanligare
hos män än hos kvinnor. En fibrös sträng kan hänga fritt från divertikelns apex eller vara fäst till
naveln, fistlar förekommer också. Det är en äkta divertikel eftersom alla vägglager ingår. 40-50%
innehåller dessutom ventrikelslemhinna eller pancreasvävnad.
   Oftast asymtomatisk men kan blöda -> järnbristanemi och blod i faeces. Bakterieansamling ->
divertikulit med smärta likt den vid appendicit. Bakterienärvaron kan störa B12-upptaget och leda
till anemi, den påföljande inflammationen ger smärta. Perforation kan kompliceras av peritonit.
Invagination pga peristaltik påverkar blodförsörjningen -> inflammation eller nekros i väggen.
   Diagnostiken är svår eftersom symtomen är generella men man kan skicka in radioaktivt ämne
som fäster på ventrikelslemhinna för att konfirmera. Vanlig kontraströntgen kan också fungera. Vid
problem kan divertikeln avlägsnas kirurgiskt.

- Mesenterialkärlocklusion

Tunntarmen har få kollateraler på artärsidan varför blodförsörjningen kan påverkas lätt. Det är
oftast a mesenterica superior som drabbas av trombos eller embolism -> gangrän i hela tarmen. Den
infarktdrabbade tarmen blir ödematös och mörklila, ofta skarpa gränser mellan drabbade och friska
områden. Till en början drabbas inte det muskulära lagret men senare blir även detta nekrotiskt.
Stamcellerna i botten av kryptorna klarar syrebrist bättre -> mucosan kan återställas. Väggen blir
tunn och utvidgad. Serosa täcks av inflammatoriskt exudat. Dysfunktion av glattmuskulatur ->
adynamisk ileus då tarmen proximalt om skadan dilateras och fylls med vätska. Intestinala
organismer kan passera genom den skadade väggen och ge peritonit eller sepsis.
  Klinik: Akut buksmärta, bloddiarré, -kräkningar och chock. Obehandlat ser man ofta perforation.
Allt eftersom infarkten utvecklas uppkommer systemiska manifestationer (multiple organ failure
syndrome). Leder till döden om man ej opererar och även om man gör det dör många.
  Ateroskleros kan ge förträngningar som orsakar kronisk intestinal ishemi. Ger intermittent
buksmärta (=intestinal angina). Kommer i samband med måltid då behovet av blodförsörjning ökar.
Kan ge fibrosbildning och veckformation. Föregår ibland tarminfarkt.
  Mesenterialvenocklusion drabbar oftast v mesenterica superior. Kollateraler kan ofta förhindra
infarkt. Dock kan trombos i mindre vener leda til transmural infarkt. Stora blödningar.

- Mb Crohn innefattande colon-Crohn

Mb Crohn är en transmural, granulomatös, inflammatorisk sjukdom som potentiellt kan drabba
slemninnan i hela GI-kanalen, men främst ses i distala ileum och ibland i colon. Förekommer i alla
åldrar men ffa hos unga, insjukningstopp runt 30 år. ”Skip lesions” vilket betyder att avgränsade
områden här och var drabbas, däremellan friskt. Den ulcerösa inflammationen når genom hela
tarmväggen och ut i omgivande fettväv (transmural), ger stenos och fistelbildning, aftösa
ulcerationer som kan bli större -> utbredda sår. Mikroskopiskt ses epiteloidcellsgranulom utan
caseus nekrosis i varierande grad. Granulom ses även i närbelägna, förstorade regionala
lymfknutor.
  Etiologin är okänd. En teori är att det skulle röra sig om ett slas mycobakterier pga sjukdomens
tydliga lokala anslag, granulombildningen samt skoven. Ett annat förlag går ut på en ökad T-
supressoraktivitet och minskad fagocytfunktion.
  Mb Chron är kronisk och därmed ser man samtidigt inflammation och läkning. Slemhinneskadan
ger slemmiga och ibland blodiga diarreer. Den transmurala inflammationen ger fibrotisering
(stenos) och förtrockning av hela tarmväggen -> försämrad peristaltik och knipsmärtor. Feber,


                                                                                                  98
appendicitlika symtom, palpationsömhet, malabsorption och malnutrition. Sår i mun eller anus. Hos
barn ser man tillväxthämning. Extraintestinala symtom är ögoninflammation, artrit och
hudåkommor. Ökad cancerrisk.
  Mikroskopiska kännetecken är transmurala nodulära lymfoidaggregat tillsammans med
proliferativa förändringar i muscularis mucosae och nervplexa. Typiskt är epiteloidcellsgranulom
utan ostig nekros (härd av celler i ”kapsel”).
  Komplikationer är tarmfistlar och perianala fistlar som beror på fibrosbildningen, kan ge
abscesskaviteter om de slutar blint. Diagnos ställs mha koloskopi, histopatologi, tunntarmsröntgen
men dubbelkontrast, leukocytscintigrafi och labprover. Behandling består ffa av steroider och
NSAID för att dämpa inflammationen. I nödfall opererar man men recidiv är ändå mycket vanliga.

- Carcinoidtumören och carcinoidsyndromet, 5-HIAA

Differentieringskarakteristika är som neuroendokrina systemet i GI-kanalen. Tumörcellerna kan
sekretera alla de peptider och aminer som neuroendokrina system normalt sekreterar och då framför
allt serotonin. Neuroendokrina celler finns ffa i appendix och terminala ileum och det är där som
dessa tumörer är vanligast.
  Alla carcenoida tumörer är potentiellt maligna, men malignitetsgraden varierar med storleken.
Tumörer under 1 cm är oftast inte maligna medan 80% av de över 2 cm metastaserar. Tumörerna är
ofta multicentriska, dvs de uppstår samtidigt på olika ställen.
  Mikroskopiskt: Små carcenoidtumörer ses som knutor under mukosan. De växer till och bryter sig
genom fler lager i tarmen, ofta orsakar de blödningar. Efterföljande fibrosbildning kan löda
samman tarmen med sig själv eller närliggande vävnader och orsaka intestinal obstruktion.
Tumören metastaserar först till regionala lymfknutor och senare till levern. Behandlingen är
kirurgisk.
  Carcenoida syndromet orsakas av diverse aktiva tumörprodukter och utörs av diarré (pga
serotonin), bronkospasm, cyanos, telangiectasi (lokal utvidgning av perifera blodkärl), hudsår och
högersidigt hjärtklaffel (fibrösa plack på klaffarna, endokardiet, vena cava, coronarsinus och
pulmonalisartären ger pulmonell stenos och tricuspid insufficiens).
  Serotonin som frisätts i blodet metaboliseras till 5-hydroxyindolisk syra, 5-HIAA, av
monoaminoxidas. 5-HIAA i urin är ett säkert tecken på carcenoida syndromet. Höger sida av hjärtat
exponeras för höga nivåer eftersom det tar emot blod från vena cava och levern där det ofta finns
metastaser. Man får endotelskada i höger hjärta som leder till endocardiell fibros. Detta i sin tur ger
pulmonell stenos och tricuspid regurgitation.

- Beskriva absorptionen av fetter, samt indikationer och tolkning av analys av F-fett

Normal kost innehåller 50-150 g fett per dag. Fettet utgörs ffa av neutralfett (triglycerider) men en
mindra mängd fosfolipider (lecitin) och steroler (kolesterol). Digestionen underlättas av gallsyror
och lecitin från gallan, som bland annat fördelar fettet in mindre partiklar (emulsiffiering). Den
enzymatiska hydrolysen sker mha pankreaslipas som binds till substratet tillsammans med colipas.
Detta komplex katalyserar en partiell hydrolys av triglyceriderna till fria fettsyror och mono-
/diglycerinder vilka tillsammans med gallsalter bildar vattenlösliga komplex (miceller).
  Fettabsorptionen börjar i nedre delen av duodenum och är stort sett avslutad inom övre delen av
tunntarmen. I enterocyterna sker en resyntes av triglyceriderna, dessa går sedan ihop med
fosfolipider, kolesterol, kolesterolestrar och proteiner i kylomikroner som transporteras via tarmens
lymfkärl och ductus thoracicus till cirkulationen. Fri fettsyror kan bilda komplex med albumin och
kan därför, till skillnad från de fettlösliga vitaminerna och triglyceriderna, passera direkt in i
portakretsloppet.



                                                                                                    99
   Fettabsobtionen kan delas in i sju steg: emulsifiering, lipolys, micellbildning, upptag av
monoglycerider och fettsyror i enterocyter, resyntes av triglycerider, kylomikronbildning,
avtransport via lymfkärl.
   Normalt absorberas nästan 100% av fettet i kosten. Vid fel någonstans hämmas absorptionen och
fetthalten i faeces stiger -> steatorré = fettrik avföring pga malabsorption. Vid misstanke därom ska
i första hand feaces granskas (havregrötsliknande konsistens, ofta glänsande, ljust gul-grå, vikt >
200 g/dag). För samlade man in och vägde faeces men idag gör man hellre trioleintest där man
studerar tarmkanalens förmåga att absorbera en radioaktivt märkt triglycerid. Även de fettlösliga
vitaminerna avlägsnas vilket ger risk för bristsjukdomar.

Känna till:

- Huvudorsakerna till ospecifik akut gastroenterit

Ugörs av diarré, kräkningar, buksmärtor och feber, t ex maginfluensa och matförgiftning. Toxisk
(staphylococcer och streptococcer, 4-10 h inkubationstid). Infektiös (salmonella, coli, rotavirus, 10-
24 h inkubationstid).

- Tunntarmstumörer

Cancer i duodenum förekommer ej. Hittas ett adenocarcinom här är det en primär cancer från
papilla Vateri eller pankreas. Tumörer i jejunum och ileum är mycket sällsyna medan tumörer i
colon och rectum är vanliga.
  De vanligaste tunntarmstumörerna är metastaser från lunga, kvinnliga genitalia, mage, pankreas
och colon.
  Carcinoid: Utgör 20% och är lågmaligna, epiteliala tumörer huvudsakligen förekommande i
appendix och tunntarm. De utgår från de argentaffina cellerna i tarmen vilka producerar serotonin
(5-hydroxytrypatamin), histamin och bradykinin -> carcinoidsyndromet (högersidiga
hjärtförändringar, ödem, ascites, hydrothorax, asma, diarré, grov och skrovlig hud).
  Malignt lymfom: Stor för ca 15% av tunntarmstumörerna. Ofta mycket snabbt växande tumörer
som kliniskt och även histopatologiskt ter sig som en högmalign tumör.
  Adenocarcicinom-sarkom är mycket sällsynta. Riskfaktor är inflammatorisk tunntarmssjukdom.

- Laktosintolerans och laktosbelastning

Laktosintolerans är inte en allergi utan beror på avsaknad av enzymet laktas, vilket behövs för att
spjälka laktos till glukos och galaktos. Laktosintolerans finns i tre former: primär som är permanent
och vanlig globalt men ovanlig i norden; sekundär som då beror på skador i tunntarmsepitel och
kan följa på celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom, t ex pga rota-virus; medfödd (ovanligt men
kan vara allvarligt om den inte upptäcks).
  GI-symtomen är lösa sura avföringar och koliksmärtor. Diarrén och gasbildningen uppkommer
pga icke-absorberad laktos i tjocktarmen. Diagnosen ställs efter laktosbelastning (blodsocker mäts
efter oral administration av en viss mängd laktos) eller genom bestämning av
vätgaskoncentrationen i utandningsluften efter laktosintag. Med en biopsi kan man mäta aktiviteten
hos laktat. Behandlingen består i laktasersättnin peroralt och undvikande av laktosprodukter.

- Gallsyredekonjugeringstestet och selen-HCAT-testet

Gallsyrekonjugeringstest: De primära gallsyrorna, cholsyra och kenodeoxicholsyra, bildas i levern
som nedbrytningsprodukter av kolesterol och konjugeras före utsöndring i galla -> tarm. Större


                                                                                                   100
delen resorberas i distala ileum och återförs till levern. 2-5% undgår resorption och fortätter till
colon där de undergår bakteriell nedbrytning, dekonjugering, varvid glycin och taurin frigörs.
  Vid gallsyrekonjugeringstenst intas kolsyra som är konjugerad med glycin och märkt peroralt.
Glycin tas upp i tarmarna och förbränns -> märkt koldioxid bildas som kan uppmätas i
andningsluften. Samling av utandningsluften sker 2-6 h efter intag av märkt gallsyra.
Undersökningen ger en grov uppfattning av abnorm bakterieflora i tunntarmen och det
enterohepatiska kretsloppets funktion. Ökad dekonjugering tyder på abnorm mikroflora i
tunntarmen. Vid misstanke om ileumskada samordnas testen med selen-HCTA-test.

Selen-HCTA-test: Används för evaluering av gallsaltförluster beronde på ileumskada. Syntetiskt
framställd gallsyra med en selen-75-isotop i sidokedjan (dekonjugeras i mycket liten utsträckning)
intas peroralt. Radioaktivitetsmätningar görs med gammakamera. Det man mäter är kvarvarande
radioaktivitet i procent av tillförd aktivitet i kroppen efter sju dagar. Nedsatt reabsorbtion vid
sjukdom i distala ileum, t ex Mb Chron eller idiopatisk malabsortion.


Grovtarm och ändtarm

- Ulcerös colit

Ulcurös kolit är en inflammatorisk tarmsjukdom som alltid engagerar rectum och sträcker sig i
varierande grad upp i colon. Orsaken är okänd men hypoteser finns att det skulle kunna vara någon
immunologisk rubbning. UK involverar endast mukosan i tarmväggen (till skillnad från den
transmurala Crohn). Sjukdomen är kontinuerlig och processen är begränsad till colon.
  Tidig colit: Mukosan blir öm, röd och granlulär. Ofta täckt av gulaktigt exudat och lättblödande.
Små ytliga erosioner uppkommer och bildar ibland oregebundna områden som omringar öar av
intakt mucosa (=pseudopolyper). I mikroskop ser man diffust inflammatoriskt infiltrat i lamina
propria och skador i colorectala kryptor omgivna av neutrofiler. Nekros av kryptepitelet ->
kryptabcesser.
  Progressiv colit: Mucosavecken förloras (atrofi). Vävnadsnedbrytning samtidigt som reparering.
Vaskulär granulationsvävnad utvecklas i blottade områden. Förträngningarna som finns vid Crohn
saknas.
  Avancerad kolit: Tjocktamen är ofta förkortad. Mucosavecken ersätts av ett granulärt eller
glattmuskulärt mönster. Mucosaatrofi och kronisk inflammation i mucosan och submucosan.
Panethcellshyperplasi och metaplasi är vanligt. Toxisk kolondilataiton (=megacolon) kan utvecklas
då den kraftiga inflammationen förtunnar väggen och gaserna trycker utåt, livshotande.
  Tre varianter förekommer där alla kännetecknas av blodiga diarréer som kommer i skov. Vanligt
är allmänpåverkan med feber, buksmärtor och takykardi. En del patienter har kramp i vänster fossa
vilket lättar efter defekation. Mild hos 50% av patienterna, kännetecknas av rektalblödningar som
kan koma tillsammans med tenesmi (defekationskramper). Medel hos 40%, återkommande perioder
av blodiga diarréer, kramper i buken och feber i dagar-veckor. Anemi förekommer. Svår hos 10%,
6-20 blodiga diarréer varje dag, feber och systempåverkan, anemi, dehydrering och
elektrolytstörning.
  Förloppet är vanligen i skov men 15% har kontinuerliga besvär.
  Behandling utgörs av kortikosteroider och 5-aminosalicylsyra. Efter att remission uppnåtts vid
akutbehandlingar är ändå recidivfrekvensen höga (70% inom ett år). Om patienten inte förbättras
inom 5-7 dagar överväger man kolektomi.
  Ökad risk för cancer (högre än vid Crohn) ju tidigare debut, ju större extension och ju längre
duration.



                                                                                                       101
- Appendicit

Akut appendicit är inflammation i väggen på appendix vermiformis som ofta resulterar i transmural
nekros och perforation med påföljande lokal eller generell peritonit. Ca 10% drabbas av
blindtarmsinflammation någon gång, vanligaste orsaken till akut buk. Alla åldrar kan drabbas men
toppincidensen är vid 20-30 års ålder, män drabbas något oftare än kvinnor. Kronisk appendicit är
ovanligt men förekommer.
   Basen på appendix projiceras på bukväggen på en linje från spina iliaca anterior superior (SIAS)
till naveln ca 1/3 väg från höftbenet (McBurneys punkt).
   Patogenes: obstruktion -> dilatation av lumen -> bakterieinfektion -> ökat intraluminärt tryck ->
venstas -> ishemi -> ulcurerande mucosa -> invasion av intestinala bakterier -> nekros ->
perforation inom 24-48 timmar.
   Patologi: Makroskopiskt spänd och täckt med fibrinöst exudat. Varfyllt lumen. Mikroskopiskt
mukosala mikroabcesser och neutrofiler.
   Symtom: Krampande smärta vanligen i epigastriet eller kring naveln men kan även vara diffus
(-> smärtvandring), illamående, kräkningar, låggradig feber, punktömhet i höger nedre kvadrant.
   Diffdiagnos: Lymfadenit i körtlarna i mesenteriet hos barn, Meckels divertikel, ”Mittelschmertz”
= ägglossningssmärtor, akut salpingit.
   Behandlingen är kirurgisk och eventuellt med antibiotika.

- Lymfadenitis mesenterii

- Mb Crohn

En kronisk tarmsjukdom associerad med tarmskada och inflammation. Kan orsaka sprickor och sår
i tarmen, fistlar bildas ffa vid recutmengagemang. Symtomen är magsmärta kring naveln, ofta värst
just efter måltid, blodiga diarréer, sår runt anus, munsår, förlorad aptit, led och synbesvär, feber,
trötthet, sen pubertet.
   Sjukdomen är i allmänhet högersidig (distala ileum och caecum) men kan drabba hela GI. I
Sverige insjuknar ca 5/100 000 per år, ffa i åldrarna 20-30 år. Segmetellt engagemang med s k skip
lesions. Granulomatös-ulcerös inflammation som når genom alla vägglager och ut i omgivande
fettväv -> stenos och fistlar. Mikroskopiskt kan man se en granulomatös inflammation med
epiteloidcellsgranulom utan ostig nekros. Granulom även i förstorade, regionala lymfkörtlar. Kan
vara svår att skilja från ulcerös kolit och infektiöst orsakade tarminflammationer. Etiologin är
okänd, eventuellt primär infektion med påföljande kroniskt immunsvar. Kommer i skov, stor
återfallsrisk och något ökad risk för cancer.

Makroskopiskt              Crohn                       Ulcerös colit
Förtjockad vägg            typiskt                     ovanligt
Liten lumen                typiskt                     ovanligt
”Skip lesion”              vanligt                     ovanligt
Hö colon dominans          typiskt
Fissurer och fistlar       vanligt                     ovanligt
Omskurna ulcerationer      vanligt
Pseudopolyper                                          vanligt

Mikroskopiskt________________________________________
Transmural inflammation typiskt              ovanligt
Submucosal fibros       typiskt
Fissurer                typiskt              sällsynt


                                                                                                  102
Granulom                    vanligt
Kryptabscesser                                           typiskt

- Diverticulos, divertikulit

Diverticulos: Förekomst av talrika utbuktningar (divertiklar) på tarmväggen, ofta i colon
sigmoideum.

En äkta divertikel har en vägg med alla lager av tarmen, i en falsk buktar mucosan och submucosan
ut genom muskellagret (mucosabråck). Divertiklar kan vara kongenitala, t ex Meckel’s divertikel,
eller uppstå när det intraluminala trycket ökar vilket ger utbuktningar på svaga ställen, exempelvis
där blodkärl penetrerar muskelväggen. Fiberfattig diet gör att muskulaturen får jobba mer vilket
kan leda till ökat intraluminalt tryck. Förhårdnat fecalt material, fekalit, finns ofta i divertiklarna
men orsakar inte alltid inflammation. Muskelväggen i den drabbade colondelen är förtjockad men
man vet inte om det föregår diverticulos eller resulterar av det.
  De flesta divertiklar är asymtomatiska, men om de blir infekterade orsakar de feber, leukocytos
och smärta, ofta i vänster fossa (vid colon sigmoideum). Smärtan är episodisk och kolikartad,
dessutom förekommer både förstoppning, diarré och gasbildning. Plötslig smärtfri svår blödning
från divertilklar är en orsak till allvarliga nedre GI-blödningar hos äldre. Kronisk blodförlust kan ge
anemi.

Divertikulit: Inflammation i basen av en divertikel, troligen till följd av irritation av fekalt material.
Ger nekros i divertikelväggen som resulterar i perforation och frisläppning av feklat innehåll med
bakterier till omkringliggande vävnad. Abscessen behålls ofta inom intilliggande fett men kan dock
perforera och orsaka generell pertonit.
  Infektionen kan sprida sig till intilliggande fett och bilda en pericolisk abcess reller ruptera in i
bukhålan. Blödning i den inflammerade divertikeln ger färskt blod i faeces och järnbristanemi.
Efter läkningen kan obstruktion uppkomma av perikolisk fibros. Fistlar till urinblåsan och andra
närliggande organ är vanliga.
  De vanligaste symtomen är ihållande smärta i nedre buken och feber. Förändringar i tarmfunktion
från diarré till förstoppning är vanligt. De flesta patienter är ömma i nedre vänstra kvadranten där
en massa ibland palperas. Leukocytos är typiskt. Dysuri indikerar blåsirritation. Antibiotika brukar
räcka, annars kirurgi.

- Sakraldermoid = Cysta pilonidalis

Förvärvad skada i glutealklyftan superiort om anus, bestående av cystor eller ”sinus tracts”
innehållande hår. Tros bero på penetration av hår under huden. Lokalisation och avsaknad av
förbindelse med anus skiljer den från anorektal fistel. Drabbar yrkeschaufförer (?).
  Annan definition: Inflammerad canalis nervoantericusrest med hårdelar och jätteceller.

- Polyper

En cellmassa som sticker in i tarmlumen. Adenomatösa polyper = adenom är benigna neoplasmer
med ursprung i mucosaskiktet. Neoplastiska epitelceller migrerar till ytan där de ackulmuleras
kraftigt, i vanliga fall ska de skalas av men i adenomfallen är det fokala förändingar i mucosan som
gör att polyperna istället växer till. Dessa kan utvecklas vidare till coloncancer, de flesta sitter i
rectosigmoidala regionen och upptäcks vid rectalpalpation eller sigmoidoscopi.




                                                                                                      103
  Tubulära adenom: Utgör 2/3. Ser ut som en svamp, har glatt yta och stjälk. Vissa är sessila
(=fastsittande med bred bas). Benign och bortoperabel utan komplikationer så länge den inte
invaderar muscularis mucosa. Större risk för invasivitet vid större storlek.
  Tubolovilliadenom: Risken för invasiv cancer är medelstor.
  Villiadenom: Utgör 10%. Stora breda baser, upphöjda med många små villiliknande utskott.
Blomkålslik yta. Risken för invasivitet korrelerar med storleken, ca 1/3 är ganska stora innehåller
invasiv cancer.
    Patogenesen involverar neoplastiska förändringar i kryptepitelet i form av förminskad apoptos,
hög replikation och misslyckad mognad och differentiering hos epitelcellerna som migrerar mot
toppen av kryptorna. Normalt sker bara mitos i botten av kryptorna. Vid ytan genomgår cellerna
apoptos eller skalas av till lumen. Adenom uppkommer vid lokala defekter i normalförloppet. När
det utvecklas går cellproliferationen snabbare än apoptos och avskalning vilket ger ackumulering i
övre delen av kryptan och på ytan.

  FAP = Familjär Adenomtös Polypos är en autosomalt dominant nedärvd sjukdom. Mutation på
5q21 (APC-genen) ger många adenomatösa polyper i colon och rectum, ffa tubulära. Coloncancer
utvecklas vanligen före 40 års ålder, ibland utförs förebyggande colectomi. Sällsynt.
  HNPCC = Heriditär Nonpolypos Colorectal Cancer är en ovanlig, autosomalt dominant ärftlig
sjukdom som kännetecknas av ett dysfunktionellt DNA mismatch-repair. De drabbade får
colorectalcancer som unga, många carcinom proximalt om splenicflexuren men få adenom. Utgör
ca 3-5% av alla colorectalcancrar.

  Icke-neoplastiska polyper: Är helt ofarliga. Hyperplastiska polyper är små, upphöjda och
fastsittande med bred bas. Myckte vanliga, liknar villusadenom. Juvenila polyper är vanligast hos
barn under 10 år. Inflammatoriska polyper är förhöjda massor av kroniskt inflammerat och
regenererat epitel över ulcerationer orsakade av inflammatoriska colonsjukdomar. Lymfoidpolyper
är submucosala ansamlingar av lymfoid vävnad.

- Colorektalcancer: relation till polyper/adenom, kända bakomliggande genetiska
förhållanden avseende patogenes, etiologiska faktorer, HNPCC, FAP, apc och rer,
mikrosatellitinstabilitet, indelning i kliniska stadier enligt TNM

Över 90% av alla maligna tumörer i tarmkanalen distalt om ventrikeln sitter i colon eller rectum.
Den största delen av dessa är adenomcarcinom. Cancer i colon och rectum uppkommer för det
mesta i polyper och adinom. Etiologin trors vara kostrelatead (samma som orsaken till polyper),
t ex lågt ingat av fibrer och stora mängder animaliskt fett. Personer i högriskområden har relativt
högre innehåll av anaeroba bakterier som kan omvandla gallsalter till mutagena ämnen. Andra
riskfaktorer är ålder, ulcerös colit, Mb Chron, HNPCC (utgör 3-5% a ala colorectalcancrar) och
tidgare colorectalcancer.
   Man tror att minst 8-10 mutationer måste ackumuleras under multistegscarcinogenesen för att
producera en invasiv colorectal cancer. Några av dessa är:
    - APC-genen är en tumörsuppressorgen. Majoriteten av sporadiska cancrar har mutation i
         denna gen (även vid FAP).
    - Ras-oncogen, många cancrar har punktmutationer som aktiverat ras protoonkogen.
    - p53-tumörsuppressorgen är ofta muterad eller saknas helt.
    - DCC-genen är en förmodad tumörsuppressorgen.
    - Mismatch repair gener är invoverade i de tidiga stegen av DNA-nukleotid mismatch repair,
         mutationer ger replikationsfel (t ex vid HNPCC).
   De flesta cancrar i colon och rectum uppkommer i adenomatösa polyper. Tumören beskrivs som
polypös, ulcerös eller cirkulär och invaderar lymfkärl -> de underliggande lymfknutorna


                                                                                                 104
engangeras. De flesta är väl differentierade och sekreterar små mängder mucin, vissa sekreterar
större mängder = mucinösa. Sprids genom kirekt extension eller kärlinvasion. Närliggande
lymfknutor, lever och lungmetastaser är vanliga.
  Prognosen är närmare relaterat till tumörens extension genom tarmväggen än dess storlek eller
histopatologiska karaktäristika.
TNM I (Dukes A) – Cancern är begränsad till mucosa och submucosa med begynnande infiltration
av muskularis propria.
TNM II (Dukes B) – Cancern har även infiltrerat muscularisskiktet och serosafettväven, men
involverar inga lymfknutor.
TNM III (Dukes C) – Infiltrerar samtliga vägglager och har metastaser i regionala lymfkörtlar.
TNM IV (Dukes D) – Tumören växer på närliggande organ eller har fjärrmetastaser.
  Symtom: Det vanligaste tecknet på en växande tumör är glod i feces vilket kan leda till
järnbristanemi. Om cancern förminskar lumen kan man se obstruktiva symtom, såsom ändrade
defekationsvanor, gasbildning och bukont. Kan perforera och ge divertikulitsymtom. Kan ge fistlar,
tumörmassor i buken och blåssymtom. Spriding inom buken kan orsaka tunntarmsobstruktion och
ascites.

- Hemorrhoider

Hemorroider består av dilaterade vener täckta av slemhinna (inre hemorroider) eller hud (yttre
hemorroider). Orsaken till hemorroider är inte känd men degeneration av stödjevävnad i
analkanalen anses medverka. Debut under graviditeten är vanlig och symtomen förvärras av
krystning. Ca 5% av befolkningen anger själva att de har hemorroider, men endast en liten del av
dessa kräver aktiv behandling. Vanligast i åldern 20-65 år och något mer förekommande hos män
än hos kvinnor.
  Symtomen är ljusröda blödningar i samband med defekation, känsla av prolaps, klåda, sekretion
och svårighter med hygien. Smärta förekommer endast vid trombos i hemorroiden eller
inkarcinerade hemorroider.
  Diagnos ställs genom inspektion och palpation i vila samt vid krystning kombinerat med prokto-
och rektoskopi. Vid utredning av blödning undersöks alltid hela colon.
  Behandling bör endast insättas vid symtomgivande hemorroider. Reglering av
avföringskonsistensen och undvikande av krystning är grunden, injektionsbehandling och
gummibandsligering kan bli aktuellt.

- Indiktioner och felkällor vid påvisande av F-blod

Indikationer är misstanke om coloncancer, ffa i colon ascendens eftersom den ofta är ”kliniskt
tyst”. Normalt förloras 1-2 ml blod per dygn via GI-kanalen. Det är svårt att göra ett prov som inte
reagerar på den normala mängden men en något större och detta oberoende av faecesmängden.
Andra felkällor är att blödning t ex pga acetylsalicylsyra blir ojämt utblandat i faeces och att
hemogloin bryts ned under vägen genom GI . Om man använder sig av peroxidasmetoden får inte
kött, soja, askorbin- eller järntillförsel ätas under tre dagar före provet.

- Perianal abscess

En anal abcess kan uppkomma efter infektion i anala körtlar, bukinfektioner, infektion i anal krypta
eller vid inflammatoriska tarmsjukdomar. Infektionen kan sedan sprida sig i olika riktningar, t ex
perianalt, ishiorektalt eller proximalt.




                                                                                                  105
  Värk, lokaliserad ömhet och feber är vanliga symtom. Vid inspektion finner man ofta en öm
assymetrisk svullnad och den ska så fort som möjligt tas bort för att inte utvecklas till en analfistel
(=förbindelse mellan analkanalen och den perianala huden). Behandlingen är alltid kirurgisk

- Analcancer

Utgör ca 2% av cancrarna i buken. Prevalensen är lägre för kvinnor över 50 år. Tumören kan växa
uppåt och misstagas för rectala carcinom. Varierande histologi men få kliniska skillnader, alla
klassas som epidermoida carcinom. Borven är carcinoma in situ och Paget är intraepitelial invasion
av adenocarcinom.
  Cancer i anus kan penetrera direkt in i omkringliggande vävnad (sfinktrarna, mjukvävnad,
prostata och vagina), dessutom sker spridning till pelviska och inguinala lymfknutor mm.
Riskfaktorer är HPV-infektion, kronisk inflammation, fissurer, trauma och rökning.
  Symtomen är blödningar, smärta och klump i anus. Med strålning och kemoterapi har man en
50%-ig femårsöverlevnad. Ibland kirurgi.

- Diagnostik av tjocktarmssjukdomar inkl Laparoskopi, Coloscopi, Rektoscopi, Proctoskopi.

Laparoskopi: Kirurgisk metod där ett litet snitt läggs i bukväggen, varefter ett laparoskop förs in i
hålet och sonder mm kan föras in därigenom. På så vis kan man utföra en mängd kirurgiska
åtgärder utan att behöva öppna upp hela buken. ”Titthålskirurgi”.

Coloskopi: Ett böjligt rör, koloskop, förs in via ändtarmen och man kan sedan mha det belysa,
undersöka och ta biopsier från tjocktarmens inre.

Rektoskopi: Används för att undersöka ändtarmen, relativt enkelt. Man kan titta på ändtarmens
slemhinna och leta efter patologiska förändringar, t ex polyper, ulcerationer och tumörer. Görs
bland annat vid blod i avföringen.

Proktoskop: Ett kortare rektoskop med handtag som förs in i anus och med vilket man kan
undersöka några cm upp i rektum.

- Leukocytscintigrafi. Tunntarmsröntgen, Colonröntgen, Ultraljud, Buköversikt,

Leukocytscintigrafi: Lekocyter märks med radioaktiva isotoper (99mTc) och registreras med
gammakamera. Används för att bedöma inflammationer.

Tunntarmsröntgen: Tuntarmspassage är en röntgenologisk undersökning där man följer den
nedsvalda tarmkontrasten väg genom tunntarmen för att påvisa eller utesluta ileus (tarmvred).
Tubpassage är en metod där kontrasten tillförs via en sond som placeras med spetsen nere i
duodenom. Detta går lite snabbare och man får lite mer information om tunntarmens anatomi och
patologi, tarmen kan också pumpas upp med luft för att ge en tydligare bild.

Colonröntgen: Har alltmer ersatts av koloskopi då biopsier ändå måste tas för att ställa diagnos.
Mycket små förändringar kan kock vara svår att se endoskopiskt, då kan man använda sig av MR,
CT eller dubbelkontraströntgen. Inflammationer är lätta att påvisa md lymfocytskintigrafi.
Buköversiktsröntgen kan man använda sig av för att mäta kolondiametern, t ex för att diagnosticera
toxisk kolondilatation.

Ultraljud: Anväds för diagnostik av tjocktarm och ändtarm.


                                                                                                     106
Buköversikt: Buköversiktsröntgen kan man använda sig av för att mäta colondiametern, t ex för att
diagnostisera toxisk kolondilatation (megacolon).

- Laktosintolerans och laktosbelastning



Känna till:

- Pseudomembranös colit

Livshotande tarmsjukdom som kan drabba hela tarmen och oftast beror på att antibiotika slår ut
normala tarmbakterier varpå patogena Clostridium difficile blir kvar och tillväxer (i 90% av fallen,
10% är invasiva Staphylococcus aureus). Dessa patogener tål Clindmycin, Ampicillin och
Tetracyclin. C difficile producerar ett kraftfullt exotoxin med cytotoxisk effekt på epitelceller i
mucosan vilket resulterar i ytlig nekros och akut inflammation i tarmmucosan. Nekrotisk vävnad
bildar upp till 2 cm stora gula plack som kan ses ovanpå en stasad och ödematös mucosa (dock ej
ulcererad). I svåra fall växer placken samman och bildar extensiva pseudomembran vilka då utgörs
av nekrotiska epitelceller, mucus, fibrin och neutrofiler.
  Följen blir akut diarré, feber, bukkramper och leukocytos. Det snabba förloppet diagnosticeras
säkert mha endoskopi med biopsi och påvisande av C difficile exotoxin i blod och faeces.
Faecesodling visar minskat antal normalflorebakterier medan själva C difficile är svårodlade.
Behandlas med vancomycin eller metronidazol och medel som binder och neutraliserar exotoxinet.
Dessutom ges vätska och elektrolyter.
  Ibland är skadorna begränsade till tunntarmen, s k pseudomembranös enterit. När både tunn- och
tjocktarm är engagerade används termen pseudomembranös enterocolit.
  Andra tillstånd som kan ge upphov till pseudomembranös colit är GI-kirurgi, chock, brännskador,
uremi och tungmetallsförgiftning.

- Ischemisk enterocolit

Uppstår pga stenos av visceral artär eller ven (pga atheroscleros, vaskulit eller tumör; ffa artär),
episod av hypotoni (hjärtsvikt, chock) eller patogen tarmflora.
  Beroende på storlek av kärl, kollateraltillgång, hypotoniduration samt virulensgrad får man olika
symtom. En stor ischemisk infarkt ger en transmural nekros och har dålig prognos. Akut segmentell
och regional colit, segmentell/mural infarkt (inte hela väggen) och ischemisk striktur (tillsnörning)
ger mural påverkan och mortaliten är här låg. Reversibel ocklusion, ischemiska sår och liten
segmentell mucosal infarcering har god prognos men risk för recidiv.
  Intermittenta magsmärtor hos äldre kan bero på detta. Kronisk segmetell infarkt förekommer men
extensiv infarkt i colon är ovanligt.

- Mb Hirschsprung = kongenital megakolon

Kolondilatation pga ovanlig defekt innervation av rectum, frånvaro av ganglieceller i rectumväggen
ger krampliknande tillstånd. Oftast sporadiska fall, ca 10% heriditära, 10 ggr högre risk vid Downs
syndrom. Colon och rectum är konstringerade och spastiska där ganglier saknas och dilaterade
proximalt om detta.




                                                                                                  107
  Symtomen är att det tar lång tid för föda att passera genom samt kräkningar under de första
levnadsdagarna. Behandlingen är kirurgisk. Komplikationer är enterocolit med nekros och
ulcerering i de dilaterade området vilket kan spridas till tunntarmen.

- Persisterande rektalsår

Polypösa, ulcererande förändringar ffa i anteriora väggen äv rektum. Histologisk undersökning
visar polyöst uppbuktande rectalslemhinna med muscularis mucosae nedpressad, delvis cystiskt
dilaterade tubulära körtlar. Etiologin är okänd. Kan förväxlas med rectalcancer.


Bukväggen

Bråck är en utbuktning av tarmar och bukinnehåll genom bukens muskel- och bindvävsvägg. Kan
uppträda om bukväggen fösvagas på något ställe.

- Ljumskbråck = inguinalbråck = hernia inguinalis

Inguinalbråck är bråck som tränger fram i ljumsktrakten, det är den vanligaste bråcktypen pga den
tunna muskelväggen där. Tunntarmsslingar kan klämmas in i bråcket vilket kan obstruera lumen
och hindra normalt blodflöde. Kan var indirekta (medfödde) eller direkta (förvärvade). Vanligare
hos män.

- Femoralbråck

Innesluter ofta en tunntarmsloop. Lumen eller blodförsörjningen till den kan klämmas och
blockeras vilket ger symtom. Canalis femoralis är en svaghet i bukväggen så när buktrycket höjs
kraftigt (t ex vid kronisk förstoppning och krystning) kan bukinnehåll tryckas genom
femoralisringen in i canalis femoralis. Vanligare hos kvinnor.

- Epigastriacabråck

Uppstår i vidaste delen av linea alba (mittbindvässträngen på magen), någonstans mellan processus
xiphoideus och naveln. Bråcksäcken utgörs av peritoneum och täcks av hud och subkutan
fettävnad. Det startar som liten utbuktning av extraperotinealt fett mellan fibrerna i linea alba och
kan utvecklas vidare genom att dra med sig peritoneum och omentum majus.
  Förekommer främst hos personer över 40 år och vanligen i samband med övervikt.

- Ärrbråck

Ärrbråck uppstår i ärrvävnad, vilket utgör en försvagning i bukväggen, efter ett kirurgiskt ingrepp.




                                                                                                  108
10 De blodbildande och lymfatiska organens sjukdomar
Anemier

- Den diagnostiska användningen av analys av S-Fe, TIBC, transferrinmättnad, Ferritin och
utfall vid olika sjukdomstillstånd

                            S-Fe          TIBC          S-ferritin    Transferrin
Järnbristanemi              -             +             -             -
Sekundär anemi              -             -/N           N/+
Hemolys, B12-brist          +             -/N           N/+
Hemokromatos                +             -/N           +
Transfusionssideros         +             -/N           +
Thalassemier                +/N                         +/N

S-Fe ökar     när syntesen av hemoglobin är mindre än nedbrytningen
              vid abnormt stora Fe-depåer
              vid akut, utbredd leverskada

S-Fe minskar då syntesen av Hb är större än nedbrytningen
             vid järnbrist
             vid inflammation

TIBC, total iron binding capacity, uttrycker hur mycket järn som kan bindas av transferrinet i
plasma. Vid järnbrist finns det för lite järn i plasma och kapaciteten att binda är hög, det bildas
mycket transferrin vid järnbrist. TIBC stiger även under de sista månaderna av en graviditet och vid
östrogentillförsel.
  Vid sekundär anemi går TIBC ner, det beror på att vid inflammation ökar antalet makrofager och
dessa äter upp transferrin. De transferriner som blir kvar blir mättade och den järnbindande
kapaciteten sjunker. Man ser också lågt TIBC vid malnutrition och abnorma förluster via tarm/urin.

Ferritin är ett intracellulärt protein som utgör normal deponeringsform för järn. Syntesen stiger vid
förhöjda järnvärden och sjunker vid järnbrist. Serumnivån hos friska är korrelerad till järndepåernas
storlek och den aktuella exponeringen för järn. Ferritinnivåerna stiger vid inflammationer och t ex
pga tumörer och hjärtifarkt, och höjningen finns då kvar länge. Vid transfusionssideros och
idiopatisk hemokromatos är S-ferritin ett bra mått på hur järnupplagringen fortskrider.
  Lågt S-ferritin är specikt tecken på låga järndepåer.

- Diagnostik av järnbrist och järnöverskott, särskilt hemokromatos inkl genetisk diagnostik

Järnbrist är ett tillstånd där den totala röda blodkroppsvolymens storlek hålls ner pga otillräcklig
järntillförsel till benmärgen. Järndepåerna är tömda, S-Fe, S-ferritin, MCV och MCH är lågt, S-
transferrin och protoporfinkoncentrationen i erytrocyterna är högt.
  Vid perifert blodutstyk ser man hypokromi och varierande storlek och form. I benmärgsutstryk
ser man normal cellularitet och erytropoes men kraftig minskning av depåjärn och sideroblaster.

Vid järnöverskott är S-transferrin, S-Fe, TIBC och S-ferritin högt. Normalt är järndepåerna 0,5-1 g
hos män och 0,2-0,5 g hos kvinnor, det är skadligt med nivåer över 5 g. Det finns tre huvudorsaker
till järnöverskott:
     - Hemokromatos där en större mängd järn tas upp ur födan än nödvändigt.


                                                                                                       109
    - Ökat järnupptag sekundärt till störd erytropoes vid talassemi.
    - Ökad järninlagring vid leversjukdom.
Vid hemokromatos och ökat järntillskott via födan sker upplagringen ffa i lever (->hepatocytema)
och parenkymösa organ. Vid upprepade transfusioner, t ex vid aplastisk anemi, upplagras järn
däremot ffa i makrofager. Det kan vara skadligt om inlagringen sker i lever, gonader och pankreas,
inlagring i makrofager är mindre allvarligt.
  Vid misstanke om hemokromatos gör man genotyping. 85% har mutation i en HFE-gen som har
samband med transferrinreceptorn -> onormalt högt järnupptag. Även andra mutationer finns men
hos några kan man inte hitta någon alls.

- Bedömning av svar på blodstatus + diff, inklusive vilka analysparametrar som ingår i
blodstatus + diff samt beräkningar av erytrocytindices som MCV, MCHC och MCH

Blodstatus ger svar på Hb (hemoglobin), EPK (erytrocyt-partikelkoncentration), EVF (erytrocyt-
volymfraktion = hematokrit), MCH (medelcell-hemoglobin), MCV (medelcellvolym för
erytrocyter), LPK (leukocyt-partikelkoncentration) och trombocytkoncentration.

Lågt Hb indikerar anemi (>130 g/L hos män, <120 g/L hos kvinnor och <110 g/L hos gravida)
medan högt Hb tyder på polycytemi. EPK används för att räkna ut MCV = EVF/EPK. MCH är
Hb/EPK och ger medelcellhemoglobin, värdet sjunker efter långvarig anemi -> blekare färg. MCV
sjunker också vid anemi. LPK kan ge uppgift om eventuell pågående inflammation. Vid svår
hemolytisk anemi påverkas ofta utsläppsfunktionen i benmärgen och man får ett stort antal
kärnförande röda celler i perifert blod, dessa räknas som leukocyter och kan orsaka ett falskt högt
värde på LPK.
  Diff: Om koncentrationen av vita blodkroppar är höjd eller sänkt gör man ofta en
differentieringsräkning där man utredar vilket cellsystem som är rubbat: t ex neutrofili vid
inflammation; neutropeni eller agranulocytos vid benmärgsskada t ex pga B12-brist, leukemi eller
läkemedel; eosinofili vid allergier, parasiter eller reumatiska sjukdomar; lymfocytos vid
mononukleos eller virusinfektioner; granulocytos vid överkänsligheter eller maskinfektion och
allmänt högt vid leukemi. Man kan även undersöka erytrocyternas och trombocyternas utseende.

- Bedömningar av svar på retikulocyter och kunna indikationer för provtagning

  Retikulocyter är omogna erytrocyter och koncentrationen i blodet är ett bra mått på erytropoesen.
Ju högre erytropoetinaktivitet (dvs ju svårare anemi) desto mera av retikulocytens utmognadstid
blir förlagd utanför benmärgen. Om man ser förhöjda retikulocyter och samtidigt tecken på att
patienten återhämtar sig kan det tala för självläkande blödning, intervallblödning, hemolys eller
behandlad nutritionsbrist. Vid effektiv behandling av megaloblastanemi stiger retikulocyterna efter
2-3 dagar (max efter 5-8 dagar). Vid järnbrist tar det ca 5-10 dagar. Hb stiger senare vilket gör
reticulocyter till ett bra värde att använda vid uppföljning av behandlad anemi.
  Om retikulocyterna är få vid anemi tyder detta på en nedatt erytropoes. Det kan vara så att
erytropoesen är undanträngd av en annan process (t ex leukemi) eller att den är ineffektiv som t ex
vid megaloblastanemier, sideroblastanemier och thalassemier.
  Indikationer: Innan man sätter igång behandling mot anemi, för att övervaka behandling av anemi
samt för att kontrollera erytropoesens funktion.

- Klassificering av anemier utifrån storlek och färgvariation

Anemier med avseende på storlek (MCV):



                                                                                                 110
            -   Normocytär vid sekundär anemi pga långvarit inflammation eller annan sjukdom som
                påverkat erytropoesen.
            -   Mikrocytär vid järnbristanemi, erytrocyterna <7,0 mikrometer eller <80 fl. Främst vid
                järnbristanemi och thalassemi.
            -   Makrocytär/megalocytär vid folsyra/B12-anemi, erytrocyterna >8,0 mikrometer eller >100
                fl. Främst megaloblastanemi pga B12- eller folatbrist.

        Anemier med avseende på färg (polykromasi):
           - Normokrom
           - Hypokrom. För lite färg vid lågt Hb, tyder på järnbristanemi eller thalassemi. Det ljusa
              mittäfltet är större än 1/3 av totaldiameter.

        - Differentiering mellan olika anemiformer med hjälp av analyssvar

                          Järnbristanemi          Sekundär anemi              Megaloblastanemi           Hemolytisk anemi
Form/färg                 hypokrom, mikrocytär    normokrom, normocytär       normokrom, makrocytär
Depåjärn/                 -                       +                           +                          +,
sideroblaster                                                                                            även siderocyter
S-Fe                      -                       -                           +                          +
Transferrin/TIBC          +                       -                                                      +
Järnmättnad               -                       normal                                                 +
S-ferritin                -                       normal/+                    +                          +
Akutfasproteiner                                  +
MCV                                                                           +
Kärnförande röda          nej                     nej                         ja                         nej
Hemolys (bilirubin                                                            +                          +
och laktatdehydrogenas)
S-folat                                                                       -
B12                                                                           -
Homocystein                                                                   +
Retikulocyter                                                                                            +
Övrigt                                                                        S-antikroppar mot
                                                                              intrinsic pepsinogen

        - Vanliga orsaker till, utredningsgång samt laboratoriefynd vid järnbristanemi

        Orsaker: Minskad järntillförsel pga bristande diet eller malabsorption. Ökade förluster pga blödning
        (ofta GI), menstruation eller blodgivning. Ökat behov under tillväxt, graviditet eller amning.

        Symtom: Trötthet, blekhet, försämrad muskelförmåga vid arbetstest, epiteliala symtom som t ex
        ömmande tunga, sköra och urgröpta naglar och gastrit. Pica – äter konstiga saker för att få i sig
        järn, t ex blomjord.

        Utredning: Noggrann anamnes (menstruationstorlek, preventivmedel, kost, blodgivning, symtom på
        GI-blödning, allergier mm). Blodstatus (Hb, EPK, EVF, (MCH, MCV,) LPK, trombocyter).
        Järnstatus (S-Fe, transferrin/TIBC, transferrinmättnad, S-ferritin, S-löslig transferrinreceptor. F-Hb,
        eventuellt GI-skopi. Mikroskopering av blodutstryk. (Benmärgsprov).

        Labbfynd: MCV, MCH, S-Fe, transferrinmättnad och S-ferritin är låga (den sistnämnda stiger dock
        vid akutfasreaktion). Transferrin/TIBC och S-löslig Transferinreceptor är höga. Perifert blod:


                                                                                                             111
hypokromi, mikrocytär anemi med anicystos (storleksvariation) och poikilocytos (formvariation).
Benmärg: normal cellhalt, normal erytropoes, normoblastisk, kraftigt minskat depåjärn och
sideroblaster (erytroblastiska celler innehållande järnkorn).

- Laboratoriefynd vid sekundär anemi, utredningsgång och orsaker

Orsaker: Infektion, inflammation, trauma och neoplasm i mer än någon månad. Benmärgen ska
normalt kunna öka erytropoesen 6-8 ggr men vid sekundär anemi sker ingen ökning.

Symtom: Art och grad beror på bakomliggande sjukdom. Viktförlust pga ökad proteinkatabolism.
Negativ kvävebalans beroende på proteolys av muskler.

Utredningsgång: Järnbristanemi utesluts först. Sänka och CRP tas. P-elektrofores är bra, visar
noggrant på inflammatorisk aktivitet. Blodutstryk och benmärg.

Labbfynd: S-Fe och transferrin/TIBC sjunker, transferrinmättnaden är normal, S-Ferritin normal
eller höjd. CRP och SR hög, ökning av akutfasproteiner på P-elektrofores. Perifert blod:
Normocytär, normokrom anemi, retikulocyter normala, MCV kan vara normalt eller sänkt.
Benmärg: Normal cellhalt, normoblastisk erytropoes, ökat depåjärn, minskad andel sideroblaster.

- Laboratoriefynd och utredningsgång vid megaloblastanemi

Vid anemi med förhöjt MCV/MCH bör man i första hand misstänka megaloblastisk
mognadsstörning av erytropoesen vilken vanligen orsakas av brist på B12 eller folat. Andra orsaker
är t ex alkoholism, leverparenkymskador och hemolytisk anemi då benmärgsbilden är normal.

Laboratoriefynd:
Perifert blod: Makrocytisk anemi (höjd MCV), normal MCHC (medelcell-Hb-koncentration).
Många megaloblaster förstörs i benmärgen innan de mognar vilket orsakar måttliga höjningar av
S-bilirubin och LDH 1 och 2.
  Benmärgsutstryk: Megaloblastisk erytropoes = Hypercellulär samt innehållande många
megaloblaster (stora celler med defekt kärnutveckling).
  Perfert blodutstryk: Makrocyter och hypersegmenterade neutrofiler (>5 lober).

Symtom: Två huvudsakliga former. B12-brist vilket leder till neurologisk påverkan (bortfall av
vibrationskänsel) och folsyrabrist. De neurologiska symtomen vid B12-brist beror på
demyelinisering av okänd orsak. Dessa symtom uppträder oftast före de hematologiska men är inte
tydligt relaterade till graden av anemi. Konfusion, minnessörning, demens och depression kan
förekomma.

Etiologi: B12-brist kan bero på perniciös anemi orsakat av kronisk gastrit -> ingen sekretion av
intrinsic factor. Ofta är det autoimmun gastrit, både autoantikroppar och T-cellsmedierad
autoammunitet förekommer. Andra orsaker är gastrectomi, läkemedel som sänker ventrikelns
saltsyreproduktion, kostfaktorer (t ex ingen B12 i strikt veganisk kost) och inflammation, neoplasi
eller ektomi av ileum. Brist på B12 kan förekomma trots normala eller höga nivåer i blodet.
  Absorptionen av B12 mäts mha schillingtest där radioaktivt märkt B12 (kobolt) intages, två
timmar senare injicerar man omärkt B12 i blodet varpå det plötsliga överflödet gör att det mesta av
det upptagna vitaminet utsönkras i urinen där man kan mäta det. Metylmalonsyra (MMA; ett
mellansteg i fettsyrametabolismen) ökar vid B12-brist, likaså homocystin (även vid folsyrebrist;
svavelkälla i kroppen).


                                                                                                 112
 Folsyrabrist beror på otillräckligt födointag. Folat finns i bladiga gröna grönsaker.

Utredningsgång: Anamnes: Diarré (absorbtionsproblem i distala ileum)?, kost (tillräckligt med kött
och grönsaker)?, alkoholvanor (äter dåligt eller skadar levern där B12 lagras)?, förmåga att känna
vibrationer (neurologisk påverkan)?
  Status: Ökad MCV? P-homocyctein (höjt tyder på B12- eller folatbrist). S-B12 och S-folat?
Benmärgsutstryk, testbehandling med B12/folat, undersökning av GI-slemhinna, shillingtest,
EMA? (endomysienantikroppar tyder på celiaki).

- Analyser som används för att bekräfta / utesluta funktionell kobalaminbrist
(metylmalonsyra och homocystein)

Patienter som har subnormala värden på S-kobalamin (=S-B12) eller B-folat har
kobalamin/folatbrist om karaktäristiska symtom föreligger, då behöver ej homocystein eller MMA
bestämmas.

Metylmalonatsyra (MMA): I brist på B12 kan inte metylmalonyl-CoA omvandlas till succinyl-CoA.
Eftersom det inte finns några alternativa metabola vägar hydrolyseras metylmalonyl-CoA till
metylmalonylsyra (MMA) och skickas ut i blodet där det alltså blir en indikation på funktionell
kobalaminbrist. MMA-koncentrationen bestäms med kombinerad gaskromatografi och
masspektrometri. Ett ökat MMA pga kobalaminbrist sjunker snabbt på ett dygn om man injicerar
kobalamin intramuskulärt.

Homocystein: Homocystein kräver folat (=B9), kobalamin (=B12) och pyroxidal-5-fosfat för att
metyleras till metionin, saknas någon av dessa kommer homocystein att anrikas. Homocystein mäts
på samma vis som MMA, förhöjda värden ses vid folat- och kobalaminbrist. Stiger även vid
njurdysfunktion.

S-B12: I blodet är kobalaminerna bundna till två proteiner: transkobalamin och haptokorrin. Det
egentliga transportproteinet som svarar för transporten mellan enterocyterna och kroppens vävnader
är transkobalaminet. Av kobalaminet i serum är ca 30% bundet till transkobalamin, vilket svarar för
95% av den dagliga kobalaminomsättningen. 70% av kobalaminerna cirkulerar bundna till
haptokorrin, dessa står i jämvikt med kroppens andra kobalamindepåer och omsätts långsamt. När
man mäter S-kobalamin bestämmer man blodets totala kobalaminkoncentration, både det som är
bundet till transkobalamin och haptokorrin.
  Medfödd brist på transkobalamin ger snabbt tecken på B12-brist trots normala serumnivåer.

- Typiska laboratoriefynd vid hemolys (bilirubin, haptoglobin, LD, retikulocyter), känna till
vanliga orsaker: immunhemolytiska, (däribland Rh-immunisering), idrottsanemi, hereditär
sfärocytos samt diagnostiken kring denna åkomma

Hemolytisk anemi innebär ökad destruktion av RBC där en produktionsökning på 6-8 ggr inte
räcker för att kompensera. Livslängden för en erytrocyt är då reducerad från 120 till 15-20 dagar.

Labbfynd: P-haptoglobin sjunker, LD ökar, CO ökar, okonjugerad bilirubin ökar, Hb-A1C minskar,
S-Fe, TIBC, transferrinmättnad och S-ferritin stiger alla. Coombs test positivt. Ökad cellhalt i
benmärgen, retikulocytstegring, främst normoblastisk erytropoes, ökat depåjärn.

Orsaker:



                                                                                                 113
Heriditär sfärocytos – spektrin/anykrindefekt i erytrocytens membran. Dominant nedärvning.
Symtom kan vara anemi, förstorad mjälte och ikterus. Diagnos genom att konstatera nedsatt
osmotisk resistans.
Immunhemolytiska – Destruktion pga autoimmuna antikroppar.
Rh-immunisering – Antikroppar mot barnets Rh-komlex har passerat över placenta och gör att
erytrocyterna angrips, verifieras med Coombs test.
Idrottsanemier – Otillräckligt järnintag, hemolys i fotsulorna -> lågt haptoglobin.

Känna till:

- Begreppet aplastisk anemi och diagnostik av denna åkomma

Reduktion av alla tre poeser (erytropoes, myelopoes och trombopoes) med en aplasi/hypoplasi i
benmärgen utan andra proces som orsakar tillståndet -> pancytopeni (minskning av alla celler i
bloder).
  1/3 är dosberoende aplastisk anemi vilken förekommer efter exponering för joniserande strålning,
cytostatikabehandling, kemiska produkter och vissa läkemedel. 2/3 är av okänt ursprung
(=idiopatiska).
  Diagnos genom att biopsi visar en hypocellulär märg med ökad fetthalt, men utan fibros eller
infiltration av maligna celler. Behandling med anabola steroider, cytokiner mm samt allogen
(=homolog, stammande från annan individ av samma art) benmärgstransplantation.
  Anemin är oftast makrocytär.

- Orsaker till agranolocytos, trombocytopenier av olika genes inklusive ITP och
  pseudotrombocytopeni

Agranulocytos: Ett tillstånd med drastisk minskning av antalet granulocyter i blod och benmärg,
vilket kan medföra bland annat feber och nekrotiska processer i svalget. Tillståndet kan orsakas av
är oftast mycket allvarligt men reversibelt. Orsaken kan vara läkemedel, virusinfektion, patologisk
nedbrytning, inlagringssjukdomar, tumör, vitaminbrist eller medfödda tillstånd.

Trombocytopeni: Minskat antal trombocyter i blodet vilket påverkar den primära hemostasen.
Orsaken kan vara medfödda defekter, minskad produktion (pga aplasi, infiltration, toxisk
inhibering, infektion) eller ökade förluster (antikroppsmedierat; ITP = immune thrombocytopenic
purpura vilket är ett tillstånd med autoantikroppar riktade mot megakaryocyter eller direkt mot
trombocyterna).

Pseudotrombocytopeni: Falskt låga värden pga in vitro-fenomen orsakat av antikroppar som
agglutinerar trombocyter i provrör (EDTA). Kan ses hos friska individer, kontrolleras i
citratprovrör.

- Läkemedelseffekter på benmärgen

Leukopeni, agranulocytos eller aplastisk anemi är vanligt vid cytostatikabehandling och
antityroideafarmaka. Det är viktigt att patienten informeras om risken och att vid symtom på
infektion kontakta läkare.

- Absorption och omsättning av järn i kroppen, inkl funktionen hos transferrin/TIBC och
ferritin



                                                                                                 114
Via föda får vi i oss ca 10-15 mg järn per dag. Normalt absorberas ca 10% men andelen kan höjas
vid behov. Järnupptaget stimuleras av saltsyra, C-vitamin och kött men hämmas av phytater
(fosfatlager i växter) och kli (=skal från sädeskärnor). Regleringen av kroppens järndepåer sker
endast via absorption då utsöndringsmekanismer saknas. Upptaget stimuleras genom ”minskad
mucosablockering” vid erytropoes, anemi, hypoxi och små järndepåer. Upptaget minskas genom att
nedreglera transportfaktorer och uppreglera ferritin (järnet hålls kvar i enterocyterna när dessa
skalas bort) vid t ex infektioner.
  Järn tas upp i mucosan i duodenum och jejunum mha divalent metalltransportör, DMT, går vidare
ut i blodet och lagras med ferritin i celler. Järntillgången kan effektivt regleras genom frisättning
från makrofager. I blodet transporteras järn bundet till transferrin (allt S-Fe är bundet till
transferrin). TfR finns på flertalet celler i kroppen och kan uppregleras vid behov, särskilt många på
erytroblaster, hepatocyter, prolifererande celler samt placentaceller.
  S-transferrin anges som TIBC eftersom denna koncentration avgör hur mycket järn som kan
bindas i plasma. Ferritin är järnets lagringsform i vävnad och finns särskilt rikligt i lever, mjälte och
benmärg. Nivåerna av S-ferritin är kopplat till järndepåernas storlek men stiger även t ex vid
inflammation.
  Överskottsjärn i vävnader lagras i hemosiderin, ett järnhaltigt blodfärgämnesderivat som
upplagras främst i levern.

- Symptombilden vid olika huvudgrupper av anemier

Symtomen beror på reduktion av syrebärande kapacitet, graden av blodvolymförändring,
bakomliggande sjukdoms symtom, kompensationsmöjligheter kardiovaskulärt och pulmonellt.
Samtidig kranskärlssjukdom eller ischemisk sjukdom ger tidigare symtomdebut och svårare
symtom.

Järbristanemi: Tillväxtstörning hos barn, trötthet, muskelsvaghet, vid långt gången även epiteliala
symtom såsom sköra naglar, öm tunga, stomatit, dysfagi, gastrit.

Sekundäranemi: Beror på infektion, inflammation, trauma eller neoplasm. Symtomen beror på
bakomliggande sjukdom. Ofta viktförlust. Negativ kvävebalans pga proteolys av muskler.

Megaloblastanemi: Madrocytär anemi med minskad DNA-syntes vilket ger obalanserad celltillväxt
där RNA-syntesen är intakt men celldelningen begränsad. Ofta pga B12 och/eller folatbrist.

Hemolytiska anemier: Ökad destruktion av RBC i så hög grad att 6-8 ggr ökad produktion i
benmärgen inte är tillräckligt. Livslängden hos de röda blodkropparna är minskad till 15-20 dagar.
Kan vara medfödd eller förvärvad. Symtomen beror på durationen och svårighetsgraden. Akut
hemolys kan likna febersjukdom; ryggsmärtor, huvudvärk, magsmärtor, blekhet, takykardi, gulsot,
anemi.
  Ofta ses smygande symtom då anemin utvecklas långsamt.

- Orsaker till B12-brist samt analyser som kan avslöja patogenesen till bristen, exempelvis
gastrin, autoantikroppar mot intrinsic factor osv

      Gastrointestinalt: Kronisk gastrit, gastrektomi, pancreassjukdom, tunntarmsresektion,
       celiaki.
      Autoimmunitet: Perniciös anemi (autoantikroppar mot intrinsic factor eller parietalceller),
       thyroideasjukdom eller diabetes.
      Läkemedel: Sådana som minskar HCl i ventrikeln. Lustgas.


                                                                                                     115
     Lågt intag: T ex strikta vegetarianer.
     Infektion: Bandmask och HIV mm.
Den vanligaste orsaken är sjukdom i GI-kanalen, ffa atrofisk gastrit. Detta är en sjukdom som ger
aklorhydri, lågt pepsinogen och lågt IF -> minskat upptag av B12 från GI till blodet.

S-gastrin är högt och S-pepsinogen är lågt vid atrofisk gastrit. Vid utredning kollar man anamnes
(vegetarian?), gastroskopi (med pH-mätning, bakterieodling samt duodenalbiopsi –
glutenintolerans?), autoantikroppar mot intrinsic factor? Gå även igenom läkemedel och eventuella
infektioner.

Före och efter B12-behandling mäter man S-B12, P- och B-folat, Hb, MCV, LPK, tPK,
retikulocyter, S-Fe, S-TIBC och S-metylmalonsyra eller S/P-homocystein (metabolit i B12-
beroende reaktioner, ökat vid B12-brist). Klinisk bedömning görs av nervfuktionen, nedsatt
vibration- och positionssinne styrker brist. Även konfusion, minnesstörning, demens och
depression kan förekomma.

- Problematiken kring diagnostik av funktionell / fysiologisk brist på folsyra

Brist på folater kan bero på mycket. En vanlig orsak är malabsorptionsproblem pga t ex celiaki, Mb
Crohn, tropisk sprue (celiakiliknande sjukdom i tropikerna), tunntarmsresektion och Mb Whipple
(bakteriesjukdom med förekomst av stavformade bakterier i slemhinnans makrofatger och i
regionala lymfkörtlar).

Trots att normala värden av folsyra ses i blodet kan folsyran vara defekt, testa P-homocystein.
Isolerad folatbrist är mindre vanligt än järn- eller B12-brist men ses ibland vid ökat behov, t ex vid
graviditet, maligna tumörer och kronisk hemolys eller vid malnutrition och i kombination med
alkohommissbruk då depåerna töms på 10-12 veckor.
  10-15% av befolkningen har enzymdefekter som kan ge funktionell folatbrist, t ex celiaki, vilket
yttrar sig bland annat genom höjt P-homocystein. Behandlas med folattillskott.
  För att den normala folatfunktionen ska upprätthållas fordras tillgång på B12, annars får man
defekt DNA-syntes ffa i vävnader med hög omsättning: t ex megaloblastisk mognadsstörning i
benmärgen.

- Homocystein som riskfaktor för atheroskleros och trombos

Vid brist på B12 i vävnaden ansamlas metylmalonsyra (MMA) och homocystein i blodet och kan
därmed användas för att påvisa funktionell B12-brist.
  Faktorer som höjer P-homocystein är ärftlighet (t ex mutationer i MTHFR), ålder, manligt kön,
postmenopaus, rökning, kaffe, nedsatt njurfunktion, hög alkoholkonsumtion, B12- och folatbrist,
antiepileptika och folatantagonister. Homocysteinuri är en autosomalt recessiv sjukdom med
symtom som linsluxationer, osteoporos, tromboser, atheroskleros, tidigare hjärtinfarkter och stroke.
Höga homocysteinnivåer står kollagensyntesen. Behandling med B6 och eventuellt B12 + folat ger
lägre homocysteinnivåer och incidensen av komplikationer minskar.
  Faktorer som sänker P-homocystein är t ex motsatta samt fysisk aktivitet.

Homocystein är toxiskt för endotelceller och hämmar antikoagulatmekanismer. Dessutom är
homocystein är en oberoende riskmarkör (ej riskfaktor) för atheroskleros och tromboser.

- Talassemier och deras diagnostik



                                                                                                    116
Talassemier är en heterogen grupp av ärftliga anemier som orsakas av kvantitativt defekt syntes av
alfa- eller betakedjan i den normala Hb-A-tetrameren. Alla former karaktäriseras av hypokrom
mikrocytär anemi pga frånvaro av hel Hb-molekyl. Ackumulering av omatchade kedjor ->
precipitation -> skador i erytrocytmembranen -> ineffektiv erytropoes och hemolys.
  Thalassemia minor är vanligast och där är S-Fe, S-Ferritin och järndepåerna normala eller höga.
Vid thalassemia major vilket är allvarligare ser man ofta kombination av hemolys och ineffektiv
produktion. Denna variant debuterar tidigt.
  Diagnos ställs mha Hb-elektrofores och fynd på högt HbA2.

Leukemier, myeloproliferativa sjukdomar

- Fördelningen av AML och ALL hos vuxna respektive barn

AML (akut myeloblastisk leukemi) – 20% av leukemierna hos barn och 85% av leukemierna hos
vuxna.
ALL – 60% hos barn och 40% hos vuxna

- Diagnostiska kriterier för akut leukemi

Vid AML är minst 20% av de kärnförande cellerna i benmärgen vara blaster (omogna myeloiska
vita blodkroppar). Fynd av auerstavar eller translokationer mellan kromosom 8 och 21 eller mellan
15 och 17 eller en inversion på kr 16 är också diagnostiska tecken för AML (t(8;21), t(15;17) eller
inv(16)).

För ALL ska minst 25% av de kärnförande cellerna i benmärgen vara blaster.

Laboratoriefynd: LPK är ofta höjt (men kan även vara normalt eller sänkt), ofta ser man blaster i
perifert blod och efter hand neutropeni, trombocytopeni och anemi (uppträder i den ordningen).

- Indelning av akuta leukemier

Den s k FAB-klassifikationen är gjord på morfologiska grunder. Man tittar på kärnformen,
nukleoler, kromatin och på cytoplasma med eventuella granula.

Olika ALL-typer:           L1, akut lymfoblastisk (vanligast hos barn)
                           L2, lymfoblastisk (vanligast hos vuxna)
                           L3, Burkitt-typ (ovanlig)

Olika typer av AML:        M0, minimalt differentierad myeloblastleukemi
                           M1, myeloblastleukemi utan utmognad
                           M2, myeloblastleukemi med samtidig utmognad
                           M3, promyelocytleukemi
                           M4, myelomonoblastleukemi
                           M5, monoblastleukemi
                           M6, erytroleukemi
                           M7, megakaryoblastleukemi

- Betydelsen av t(15;17) för diagnostik av AML M3




                                                                                                    117
t(15;17) är diagnostiskt för AML M3. Translokationen mellan kromosom 15 och 17 leder till en
fusion mellan retinoidsyrereceptorn, RAR-a, och PML-genen. Detta ger en låst receptor som binder
retinoidsyra dåligt vilket stör celldifferentieringen. Effektiv behandling med retinoidsyra i höga
doser.
  Man tror att denaa translokation kan associeras med frisläppningen av cytoplasmatiska granula
och auerstavar med ”tissue-factor-liknande” egenskaper. Patienter med AML M3 visar nämligen
ofta tecken på disseminerad intravasal koagulation (DIC) vilket leder till blödningssymtom.

- Vilka laboratorieundersökningar som bör göras för att ställa diagnosen KML och vad man i
dag vet om patogenesen vid denna sjukdom. Morfologisk bild som vanligtvis ses i perifert
blod och benmärg vid KML

Kronisk myeloisk leukemi, KLM, kännetecknas av en 10-100-faldig ökning av kroppens
granulocytpool. Ca 100 nya fall/år i Sverige.
  I perifert blod ser man leukocytos (där samtliga mognadsstadier inom granulocytpoesen
påträffas), kraftigt förhöjt LPK, enstaka kärnförande RBK, normocytär anemi, högt S-B12 och oftast
trombocytos. Alkaliska fosfatastalet är tidigt sänkt och Philadelfiakromosomen, t(9;22), återfinns i
karyotypen hos över 90%. Benmärgen är cellrik (pga höjd granulocytopoes), många små
megakaryocyter och lätt blastökning/basofili.
  Etilogin är okänd men incidenen ökar t ex efter strålning (Hiroschima) och bensenexponering.
Tros ha att göra med malign transformation av en enda heopoetisk stamcell (granulocyt-cellinje)
eller ibland en pluripotent stamcell. Philadelphiakromosomen -> Bcr/Abl kodar för tyrosinkinas,
P210, som hämmar apoptos och stimulerar tillväxt.
  Symtomen kan vara otydliga. Trötthet, splenomegali och hepatomegali förekommer. Feber,
svettningar, tremor och viktförlust kan uppstå som följd av hypermetabolism. Så småningom går
KML över i akut leukemi, myelofibros eller aplasi.
  Behandlingen är ffa cytostatika för att hålla ner LPK. Överlevnad ca 5 år.

- Tillstånd som kan ge trombocytos, inkl reaktiv trombocytos.

Essentiel trombocytemi -> trombocytos. Kan även ses vid myelofibros men utvecklas där vidare till
trombocytopeni. Trombocytos föreligger ofta vid KML och polycytemia vera. Dessutom efter
trauma, vid kroniska inflammatoriska tillstånd och vid järnbrist.
  Essentiell trombocytos ger TPK > 1000*109/l, anisocytos, jättetrombocyter, anemi pga
blödningar (defekta trombocyter) och lågt depåjärn i märgen.

- Mikroskopera och bedöma perifert blod vid olika anemityper, vid virusinfektioner samt vid
  maligna blodsjukdomar (KLL, KML, akut leukemi) utföra Pt-Blödningstid enl Ivy

Känna till:

- Allmänna laboratoriefynd, symptombild och patogenes för akut leukemi

Oftast blaster i perifert blod. Kan även ha leukopeni och sakna blaster i perifert blod, ffa ALL.
Neutropeni, anemi och trombocytopeni. Trombocytopeni kan vara svår och associerad med DIC,
ffa vid AML. LPK kan stiga, sjuka eller vara oförändrad. Trombocyter och Hb sjunker. I
benmärgen är >20% myeloblaster (av de kärnförande cellerna) vid AML, >25% vid ALL.

Symtom: Orsakas av brist på blodkroppar - först neutrofiler, senare trombocyter och till slut röda.
AV trombocytbristen kan man få rödblå, ej upphöjda prickar på huden (=peteckier?). I övrig ses


                                                                                                    118
bakterieinfektion, blödningsbenägenhet, trötthet, skelettsmärtor, lymfkörtelförstoring och
splenomegali.

Etiologi: Genetiska faktorer (25% risk hos tvilling, 10ggr så vanligt vid Downs), exogena faktorer
såsom strålning, bensen, lösningsmedel och alkylerande läkemedel (cytostatika).

Incidens: AML är vanligare hos äldre, ALL är vanligare hos barn. 400 nya fall/år i Sverige
(5/100 000).

- Olika metoder för att klassificera hematologiska sjukdomar (leukemier, lymfom):
morfologi, cytokemiska färgningar, immunfenotypning, DNA-index, cytogenetik, FISH samt
molekylärgenetik

Morfologi: Titta på strukturer i cellerna, kärnformer, mognadsgrad. Auerstavar är tecken på AML.

Cytokemiska färgningar: Flera olika färgningsmetoder används för att få olika granulae att
framträda.

Immunofenotyping: Bör alltid göras vid akut leukemi för att se cellernas ursprung och skilja ALL
från AML. Vid KLL (kronisk lymfatisk leukemi) kan man avgöra om det är T- eller B-
cellsurprung.

DNA-index: Histogram, se hur många celler som är i olika faser. Många i S-fas är inte bra.

Cytogenetik: Karyotypering, uppradning av kromosomer från celler som delar sig. ALL - för att
hitta fall med dålig prognos som kräver tuffare behandling (Philadelphiakromosomen eller t(8;14)).
AML – för att hitta fall med bättre prognos som oftast svarar på behandling (t(8;21), inv(16),
t(15;17)).

FISH (flourescense in site hybridization): Med en flourokrommärkt prob letar man efter specifika
genarrangeringar.

Molekylärgenetik: PCR på DNA eller RNA för att leta efter specifik gen

- Olika prognostiska faktorer vid ALL och AML

ALL:
                           Bra :-)                    Dåligt :-(
Ålder                      2-10 år                    <1 år, >10 år
Kön                        Kvinna                     Man
Tid till remission         <14 dagar                  28 dagar
Immunfenoyp                Pre-B
Cytogeniska markörer       Hyperdiploisi              Pseudodipliodi
                           (många kromosomer)         Mediastinal tumör
                                                      CNS-engagemang
AML:
Baseras på cytogenetik och terapisvar: Lågrisk (10-15%), bestående remission hos 50%.
Intermediär risk. Högrisk (20-25%), bestående remission hos 10%.

- Inklusions- resp. exklusionskriterier som gäller för diagnos av MDS


                                                                                                119
Myelodysplastiskt syndrom, MDS, är då andelen blaster i benmärgen är <20% men fortfarande mer
än normalt. Heterogen grupp som karaktäriseras av klonal proliferation av abnormala stamceller.
Hemopoesen ökas kvantitativt men är kvalitativt ineffektiv -> pancytopeni av varierande
svårighetsgrad. 20-40% över går i AML.
  I perifert blod ser man makrocytär anemi och ofta neutropeni och trombocytopeni. I benmärgen
ser man stimulerad erytropoes, cellrikhet, högt depåjärn, ringsideroblaster, blastökning och ofta
megalobalstoid bild). Man har allstå perifer cyotpeni trots benmärgshypercellularitet. Anemi
symtom med infektionskänslighet och blödningar.
  Det finns fem typer av MDS (% myeloblaster perifert/centralt):
    - RA (refraktär anemi), <1 / <5 .
    - RARS (RA med ringsideroblaster), dessutom >15% ringsideroblaster
    - REAB (RA med excess av blaster), <5 / <5-20
    - KMML (kronisk myelomonocytär leukemi), <5 / <20
    - REABT (REAB i transformation), >5 / >20-30

- Kriterier för remission och relaps vid akut leukemi

Remission = utläkning:
    <5% blaster av det totala antalet kärnförande celler i benmärgen.
    Frånvaro av härdformig växt i benmärgssnitt.
    Normala poeser i benmärg.
    Inga blaster i perifert blod.
    Remission ska komma inom 21 dagar efter påbörjad behandling. Måste hålla i sig minst 4
      veckor.

Relaps = recidiv:
     5% blaster av det totala antalet kärnförande celler i benmärgen.
     Förekomst av blaster i perifert blod.
     Härdformig växt.
     Förekomst av extramedullär leukemi, t ex i hud eller CNS.

- Vilka laboratoriefynd som kan ses vid MDS

Myelodysplastiskt syndrom är ett tillstånd med refraktär anemi, ofta kombinerad med
granulocytopeni och trombocytopeni. Har hög risk (25%) att gå över i akut leukemi. Ger
anemisymtomen och pga penierna även infektionskänslighet och blödningar. Incidensen är ca 40
fall/miljon och år.

I perifert blod ser man makrocytär anemi samt ofta neutropeni och trombocytopeni.

Benmärgen är cellrik (vid stimulerad erytropoes), rik på depåjärn och ringsideroblaster, ofta
megaloblastoid. Ofta blastökning (>20% betyder akutleukemi).

Behandling med vitaminer, steroider och cytostatika. Transfusioner mot anemin.

- Diagnoskriterierna för PCV

Polycytemia vera tillhör de myeloproliferativa sjukdomarna. Vid morfologisk bedömning av
benmärgen ser man hyperplasi främst inom erytropoesen men ökad aktivitet även inom trombo-


                                                                                                120
och granulopoesen, hög arteriell syrgasmättnad och ibland splenomegali. TPK är ofta >300*109/l
och LPK >12*109/l. Även alkaliska fosfatasaktiviteten, S-B12 och Hb är höjt
  Symtom är ffa blödningar och blodproppar. Klassisk klinisk bild är hög ansiktsfärg, rödsprängda
ögon, blåröda missfärgningar på armar och ben, avmagring och stor buk med kraftig
mjältförstoring. Huvudvärk, tryckkänsla över hjässan, yrsel och öronsus. Vid aktiv sjukdom är
klåda och nattliga svettningar vanligt.

- Ha kännedom om laboratoriefynd vid essentiell trombocytos

Myeloproliferativ sjukdom som kännetecknas av hyperplasi inom trombopoesen, vilket kan ses i
benmärgen i form av megakaryocyter som både till storlek och antal är ökade. Löper ökad risk att
utvecklas såväl tromboser som blödningar, delvis pga defekta trombocyter.
  TPK är högt (>1000*109/L), LPK är högt. Hb och MCV är normalt eller sänkt pga blödning.
Depåjärn är lågt.

- Tillstånd som kan ge upphov till myelofibros liksom att ange de viktigaste
undersökningarna vid diagnos av denna sjukdom

Fibros av benmärgen ses dels dels primärt och dels som ett slutstadium till övriga
myeloproliferativa tillstånd (KML, essentiell tromobcytos och PCV), akuta leukemier och
lymfatiska sjukdomar.
  Typiskt är ett långsamt förlopp där man tidigt kan se hypercellulär benmärg med ökad mängd
megakaryocyter. Med tiden sker en myeloid metaplasi där den blodbildande märgen ersätts av
bindväv. Blodbildningen flyttar då ut till främst mjälten men även levern. Dessa organ tillväxer och
ger upphov till symtom.
  Hb är lågt och erytrocyterna har uttalade morfologiska förändringar. LPK kan vara förändrat.
TPK är först förhöjt men sjunker sedan till lågt. Benmärgsbiopsi tas för att ställa diagnos och
behandlingen består av transfusioner, steroider och cytostatika. Ibland splenektomi.


Sjukdomar i lymfoida organ

- Orsaker till lymfkörtelförstoring

Infektioner, inflammationer och neoplasier. Infektionskörtlar är ofta ömma till skillnad från
neoplastiska.

- Principiella förändringar och morfologiska mönster vid reaktiv lymfadenit

Lymfkörtelhyperplasi engagerar B- och/eller T-cellsregioner och aktivering av makrofager och granulocyter.
  Akut lymfadenit ömmar, uppstår vid infektion och kännetecknas av ödem, sinushistiocyter, fagocytos och
många granulocyter (ffa neutrofiler).
  Kronisk lymfadenit ömmar inte, utgör många av de akuta fallen och kännetecknas av histiocyter, B-
och/eller T-lymfocyter samt fibros.
  Olika mönster av adenopatier:
    - Follikulär hyperplasi: Prominenta förstorade och oregelbundna folliklar. B-cellsimmunreaktivitet.
        Kan bero på inflammatoriska tillstånd, t ex RA eller Sjögren, eller infektion, t ex AIDS. Castlemans
        sjukdom involverar lymfknutor och extranodal vävnad.
    - Interfollikulär hyperplasi: Paracortex expanderas av en heterogen, reaktiv cellpopulation.
        T-cellsimmunreaktivitet. Vanligast pga virala infektioner (mononukleos, varicella, mässling, CMV
        mfl) eller immunologiska reaktioner). Andra orsaker är epilepsimedicin och SLE.



                                                                                                        121
   -   Sinusoid hyperplasi: Expansion av sinusas av benigna makrofager ses vid reaktiva proliferationer i
       mononukeära-fagocytsystemet.
   -   Blandat mönster: Blandning av follikulär, interfollikulär och sinusoid hyperplasi. Vanligt vid en
       mängd komplexa blandade immunreaktioner. T ex av toxoplasmos (parasit: toxoplasma gondii) och
       cat-scratch disease (bakterie: fransiscella tulariensis (?)).
   -   Nekrotiserande hyperplasi: Nekros i lymfkörtelstrukturen med residual celldebris.
   -   Granulomatös inflammation: Sammanhängande klasar av makrofager och enstaka mångkärniga
       jätteceller.

Angioimmunoblastisk lymfadenopati med dysproteinemi (AILD) är ett tillstånd med generaliserad
lymfadenopati, hepatosplenomegali, anem i och hypergammaglobulinemi. Allt är resultatet av ett defekt
immunsystem, kanske till följd av läkemedel eller virus.
  Extranodal lymfoid hyperplasi (pseuolymfom). Lymfocyter som cirkulerar i blod- eller lymfkärl genomgår
hyperplasi. Ovanligt.

- Granulomatösa inflammationer, principiell morfologisk diagnostik (sarkoidos [inkl analys
av ACE och calcium] tuberkulos)

Aktivering och ökning av epiteloida celler (=histiocyter) främst i granulom. Jätteceller, ofta av
Langerhans typ. Försvarsmekanism mot agens som inte kan ätas upp av neutrofiler, där det akuta
inflammationssvaret misslyckats. De huvudsakliga cellerna involverade i granulom är makrofager
och lymfocyter.
  Makrofager lever längre än neutrofiler vilket gör att de kan ”förvara” agens i cytoplasman och på
så vis förhindra provokation av en akut inflammatorisk reaktion. De förlorar då sin motilitet och
ackumuleras vid skadeplatsen för att där genomgå strukturförändringar -> epiteloida celler.
Härdformiga samlingar epiteloida celler bildar granulom vilka ofta omringas av lymfocyter.
Dessutom innehåller granulomen flerkärniga jätteceller som bildas efter cytoplasmisk fusion av
makrofager -> kärnor i hästskomönster = Langerhans jätteceller. Dessa celler är funktionellt
inaktiva. Andra celltyper såsom lymfocyter, eosinofiler och fibroblaster kan också associeras till
granulom.
  Saroidos är en multisystemsjukdom med okänd etiologi och icke-ostiga granulom. Hyalin skleros.
Vanligast i lungorna men ofta också i lymfknutor, hud och ögon. T-cellsration CD4+:CD8+ är ca
10:1 jämfört med normalt 2:1. S-kalcium är förhöjt pga ektopisk produktion av vitamin D. ACE
(angiotensin-converting enzyme) är förhöjt hos 2/3 av patienterna med aktiv sarkoidos.
Kalciumutsöndringen mer urin är ofta ökad.
  Tuberkulos. Den klassiska skadan är ett ostigt granulom med mjuk kärna omringad av epiteloida
celler, Langerhans jätteceller, lymfocyter och perifer fibrös vävnad. Om patienten saknar tillräckligt
immunsvar blir granulomen mindre organiserade och kan sakna jätteceller.

- Malignt lymfom: basal klassifikation enl WHO, diagnostiska principer

Basal WHO-klassifikation:
   - Prekursor B-cellsneoplasi
   - Mogna B-cellsneoplasier
   - Prekursor T-cellsneoplasi
   - Mogna T- och NK-cellsneoplasier
   - Neoplasi av oklar linjetillhörighet och differentieringsstadium

Kan vidare delas in i:
   - Indolenta. Långsam progression. Generaliserad sjukdom. Initialt bra terapisvar, dock sällan
       bot. 30-40% transformeras till…
   - Aggressiva. Snabb tillväxt. Känsliga för kemoterapi. 30-40% botas.

                                                                                                      122
   -   Mycket aggressiva. Extremt snabb progression. Känslig för kemoterapi. Prekursor B- och T-
       cellslymfom och Burkitts lymfom.

   Diagnostik:
   1. Cytologi. Finnålsaspiration (FNA). Glas och cellsuspension. För diagnos och vägledning för
      vidare utredning.
   2. Biopsi. Mellannålsbiopsi/kirurgisk biopsi.
   3. Benmärgsaspiration och -biopsi.

     Immunfenotyping (immunhistokemi/flödescytometri). B-lymfocyter har CD19, CD20, CD22
   och CD79a samt subgrupper av CD23, CD10 och CD5. Normalt är förhållandet
   kappa/lambdakedjor (lätta kedjan i Ig) 2:1. Maligna celler kan över- eller undertrycka någon
   markör. T-lymfocyter har CD2, CD3, CD5 och CD7 samt subgrupper av CD4 och CD8. Vissa
   markörer är specifika för vissa lymfom.

     Molekylärgenetiska metoder. B-cellsklonalitet undersöks mha PCR av specifika
   rearrangemang av Ig-gener. För T-celsklonalitet gör man PCR av specifika TCR-
   genarrangemang. Man söker också efter translokationer som kan vara typiska för vissa lymfom.

- Non-Hodgkin resp. Hodgkin’s lymfom (typiska kliniska karakteristiska, spridningssätt,
prognostiska faktorer).

Non-Hodgkin karaktäriseras av:
    - Homogen neoplastisk lymfoid cellpopulation.
    - Karaktäristiska mönster av tumörcellstillväxt. Angingen som sammanhängande cellaggregat
       kallade folliklar/härdar eller i ett duffust mönster.
    - Oförutsägbart eller slumpartat spridningssätt av sjukdomen.
    - Frekvent presentation som utspritt eller systemiskt tillstånd.
    - Uttalade klinikopatologiska skillnader mellan barn och vuxna.
Alla lymfomen är klonala, dvs de härstammar från en enda transformerad cell av lymfoidursprung.
Alla tumörerna har en eller flera genetiska defekter. Involverar främst lymfknutor, mjälte, lever och
benmärg men även andra organ kan också infiltreras.

Hodgkins är en malign neoplasm med usprung i lymfoid vävnad med närvaro av karakteristiska
Reed-Sternbergceller (har dubbla kärnor med nukleoler), tillsammans med typisk cellulär
bakgrund. Bifasisk åldersspecifik incidens. Prognosen beror på patientens ålder och anatomisk
sjukdomsomfattning. Prognosen är bättre hos yngre, vid lägre kliniskt stadium och i frånvaro av
allmänsymtom. Ann-Arborstadieindelning.
  Sprids initialt förutsägbart mellan lymfknutor genom efferent lymfflöde. Relativt litet antal
maligna celler.

Känna till:

- Följande sjukdomar avseende morfologi, immunofenotyp, ev genetiska förändringar,
symtombild och förlopp: kronisk lymfatisk leukemi; immunocytom; follikulärt lymfom;
MALT-lymfom; håcellsleukemi; storcelligt lymfom; Burkitt-lymfom; Hodgkin's lymfom

Fyra faser i Ann Arborsystemet:
   I.       Sjukdomen är begränsad till en lymfknutegrupp eler involverar en extranodal vävnad.



                                                                                                  123
   II.     Sjukdomen är begränsad till flera lymfknutegrupper på samma sida diaframa eller med
           begränsad inblandning av närliggande extranodal vävnad.
   III.    Sjukdomen är närvarande i lymfknutegrupper på båda sidor av diafragma eller
           begränsad inblandning av extranodal vävnad eller mjältinblandning.
   IV.     Disseminerad inblandning hos en eller flera extranodala vävnader, som t ex lever eller
           benmärg, med eller utan lymfknuteinblandning.

Kronisk lymfatisk leukemi:
   - Lymfocytökningen i perifert blod (>5*109 celler/l).
   - Sekundärt uppträder också en lymfocytökning i benmärgen där de kommer att morfologiskt
       sett vara mogna men ej immunokompetenta.
   - I stort sett bara i cellinjer från B-celler.
   - KLL drabbar oftast äldre (>50 år) och få har symtom.
   - Långsam utveckling, eventuellt stationär under årtionden. Medelöverlevnad är 6 år.
   - Om förloppet är snabbt ses trötthet, viktnedgång, svettningar och feber. Dessutom
       förstorade lymfknutor, megaspleni och infektionskänslighet.
   - Vid avancerad sjukdom ses anemi, trombocytopeni och neutropeni.
   - Sjukdomen är mer aggressiv om den utgår från naiva B-celler och mer benign om den
       börjar i minnes-B-celler.
   - Indolent.

Immunocytom:
   - Malign proliferation av B-celler som uppvisar en mer eller mindre tydlig
     plasmadifferentiering samt även ofta engagerad benmärg och lymfknutor.
   - Förstorad lever, mjälte och lymfkörtlar
   - Vid märginblandning ses produktion av monoklonalt IgM, där M-komponenten kan vara
     hög och leda till att plasmavolymen går upp vilket ger relativ anemi.
   - IgM- har hög molekylvikt vilkte gör att viskositeten går upp -> cirkulationsstörning.
     Vanligast bland 60-åriga män. Medelöverlevnad 3-5 år.
   - Kombinationen av benmärgsinfiltration av lymfoplasmacytoida celler och M-komponent
     kallas Waldenströms makroglobulinemi.
   - Kan ge upphov till leukemi.
   - Indolent.

Follikelcenterlymfom / follikulärt lymfom:
    - Lymfom i germinalcentra där centrocyter och centroblaster växer på ett follikulärt sätt
    - T (14:18) ger överutryck av BCL-2 vilket hämmar apoptosen
    - Detta är ett vanligt lymfom och typen utgör 40% av non-Hodgkins.
    - Långdraget förlopp, kan transformeras till ett storcelligt lymfom

MALT-lymfom:
  - Den vanligaste typen av marginalzonslymfom. Indolenta B-cellslymfom från B-lymfocyter i
     marginalzonen.
  - Vanligaste lokalisationen är magsäcksmukosan, associerat till Helicobacter pylori.
     Antibiotika kan stävja proliferation.
  - Associerat med autoimmuna tillstånd.
  - Diffus infiltration av små lymfknutor som ger små strukturförändringar, kvarvarande
     normala germinalcentra och selektiv infiltration i epitelet av klasar av tumörceller
     (=lymfoepitelial lesion).



                                                                                                124
Hårcellsleukemi:
   - En sorts B-cellsleukemi där cellerna har många, små fina utskott (fler än vanligt). Ser håriga
       ut i perifert blod.
   - 2% av leukemierna
   - Diffus märginblandning med fibros (ökning av retikulintrådar som syns vid
       benmärgsbiopsi) och splenomegali. Lymfknuteinblandning är ovanligt.
   - Ingen ökning av cirkulerande vita blodkroppar utan pancytopeni.
   - Många av de kliniska symtomen kommer av hypersplenin och behandling kan vara
       splenektomi samt interferoner. God prognos vid behandling.

Storcelligt lymfom:
   - Även kallat immunoblastiskt. En immunoblast är en transformerad extrafollikulär lymfoid
        cellsom är 3-4 gånger så stor som en vanlig lymfocyt. Immunoblasterna har markanta
        nukleoler och mycket cytoplasma. Funktionen är okänd.
   - Immunoblastikt lymfom är tumörer med celler som liknar immunoblaster (men behöver inte
        nödvändigt vis stamma från sådana)
   - Tumörerna är mycket aggresiva och då ffa hos äldre och immunosupprimerade
   - Drabbar B-cellinjer
   - Fyra olika morfologiska varianter: plasmacytoid (stora celler, många nukleoler och mycket
        cytoplasma), klara cller (celler med klar cytoplasma), polymorfa cller (jätteceller med
        loberad nukleus) och epiteloida celler (kommer från benigna epiteloida makrofager)

Burkitts lymfom:
Aggressivt B-cellslymfom. Extremt kraftig mitos. T(8;14), t(2;8) eller t(8;22) -> överuttryck av
c-myc -> proliferation. Endemisk, sporadisk eller AIDS-associerad. EBV+ i de flesta afrikanska
fall, ofta barn. Lymfknutorna är oftast inte inblandade.
  75% botas genom kemoterapi, även vid avancerad sjukdom. Svårare att behandla
immunosupprimerade. Ansiktsskelettet involveras ofta liksom buken, tunntarm, njurar och ovarier.

Hodgins sjukdom:
Unik malign neoplasm som kommer från lymfoid vävnad. Först ses förstorade lymfknutor, feber
och viktnedgång. De engagerade lymfknutorna förstoras och byts ut mot fast, gummiliknande,
rosavit vävnad. Obehandad Hodgkins leder till spridning till närliggande knutor, lever, mjälte samt
benmärg.
  För diagnos tar man lymfknutbiopsi samt gör CT eller MR för att se eventuell spridning.
Morfologin kännetecknas av Reed-Sternbergceller, eosinofiler, fibros, blandning av lymfocyter och
histiocyter samt CD15 och CD30. WHO har klassificerat upp fem typer av Hodgkins:
    1. Nodulär lymfocyt predominant sjukdom. Ses vanligen hos unga män. Histologiskt är
        knutorna ersatta av reaktiva lymfoida celler, bland vilka det smugit sig in Reed-
        Sternbergceller. De neoplastiska cellerna har B-cellsursprung.
    2. Blandad cellinje. Alla åldrar kan drabbas men ffa medelålders. Lymfknutorna ersätts av ett
        infiltrat med Reed-Sternbergceller med en celulär respons bestående av lymfoida celler,
        eosinofila celler, plasmaceller och histocyter.
    3. Nodulär skleros. Den vanligaste typen av Hodgkins sjukdom som ffa drabbar unga vuxna. I
        första skedet engageras mediastinala lymfknutor. Infiltratet delas upp i lober av breda
        kollagenband.
    4. Lymfocytutarmad sjukdom. Ses hos äldre. Infiltratet består av främst pleomorfa Reed-
        Sternbergceller med få reaktiva lymfoidceller. De flesta patienterna har fas tre eller fyra och
        därmed den sämsta prognosen.
    5. Lymfocytrik.


                                                                                                    125
- Myelom,/ plasmocytom/ gammopati - typiska lab.resultat (plasmaelektrofores,
urinelektrofores, M-komponent), diagnoskriteria, symtombild

Plasmocytom: Isolerad tumör av plasmaceller. Nära släkt med myelom och kan övergå i detta (ffa
de i skelettet). Monoklonal och M-komponentsproducerande. Plasmocytom utvecklas oftast i
luftvägarna men förekommer även i skelettet (solitära myelom), huden eller GI-kanalen.
Plasmocytom kan ofta framgångsrikt behandlas med lokal bestrålning och operation.

Plasmacellsmyelom (multipelt myeolom): Atypiska plasmaceller i benmärgen, multifokala gråvita
härdar samt diffus infiltration av varierande grad. Ofta lytiska skador eller demineralisering av
skelettet. Drabbar äldre.
  I urinen påträffas i 50-60% av fallen Bence-Jones äggvita bestående av immunoglobulinernas
lätta kedjor. Serumfores visar M-komponent i 90% av fallen, vanligen IgG, IgA eller IgD. Ofta ses
också hyperkalcemi. Symtom är anemi, svaghet, trötthet, ryggskott, spontanfraktur, ökad
infektionsbelägenhet och ibland neurologiska störningar.
  Diagnos ställs mha röntgen (visar osteolytiska förändringar), hög sänka, M-komponent, atypiska
plasmaceller i benmärgen och njurpåverkan.

Gammopati: 2% av patienterna progredierar till B-cellsneoplasm varje år.

- Orsaker till splenomegali

   -   Upplagringssjukdomar såsom Mb Gaucher och Langerhanscell-histiocytos
   -   Infektionssjukdomar: Infektionsmjälte, mononukleos, malaria, reumatisk affektion, tbc,
       sarkoidos
   -   Immunologiska inflammatoriska tillstånd, t ex SLE, sarkoidos och amyloidos.
   -   Akut och kronisk njurvenstas/stenos.
   -   Hemolytiska anemier: hemolytisk ikterus, erythroblastosis fetalis
   -   Primära eller metastatiska neoplasier: myeloproliferativa tillstånd, polycytemia vera,
       leukemi, myelofibros med myeloid metaplasi, Hodgkins, sarkom, carcinom

- Thymom

Neoplasm av thymiska epitelceller med närvaro av normala lymfocyter. Oregelbunden massa som
är inkapslad (annars malign). Nästan alltid hos vuxna. 80% är benigna. Ovanlig.

- Tolkning av polyklonal immunoglobulinökning



Transfusionsmedicin

- Antigener och antikroppar inom ABO- och Rh-systemet

AB0-systemet består av kolhydratantigen på erytrocyterna och antikroppar av IgM-typ i plasman.
Ex: en individ med A-antigen på sina röda blodkroppar har antikroppar mot B i plasma. Även
bakterier i tarmfloran uppvisar dessa antigen, det är anledningen till att man ser antikroppar i
serum.



                                                                                                126
  AB0-systemet har sex genotyper: AA, A0, BB, B0, 00 och AB samt fyra fenotyper: A, B, AB och
0. Antigenbildningen sker genom att ett antigen sätter sig på blodkropparna varpå ett enzym, om
man har det, sätter dit en ny kolhydratstruktur som kallas H-antigen. Så långt gäller för för
blodgrupp 0. Om man inte ens har det första enzymet får man ”prekursorn”. Efter H-antigenet
kommer eventuellt fler enzym och sätter dit B- och och A-antigen.
  Det är alltså förekomsten av enzymer som avgör vilken blodtyp man får enligt AB0-systemet.

I Rh-systemet har man flera antigen som inte kolhydrater utan proteinkomplex där C, D, E, c och e
är de viktigaste. Om man inte har något antigen alls är man s k Rh null vilket kan leda till
hemolytisk anemi. C, D och E är de genetiskt kominanta antigenen. Antikroppar mot andra antigen
än det man har finns inte normalt i plasman men bildas vid inkompatibel transfusion eller vid
blodöverföring vid graviditet. Dessa antikroppar äv av IgG-typ. Ungefär 50% (s k responders)
bildar IgG vid överföring mellan Rh+ och Rh-.

- Principerna för blodgruppering

Man kan ta IgM mot A-antigen och tillsätta dessa antikroppar till patientens erytrocyter. Om
agglutionation sker är provet positivt och patienten är A+. En annan metod bygger på att man tar
patientens plasma med de antikroppar som finns där och blandar detta med testerytrocyter.
  Man kan alltså se agglutination direkt i olika märkta rör men man kan också köra erytrocyterna
genom en apparat men fasta antikroppar på vägen innan de går genom ett finmaskigt nät. Om
agglutination sker kommer komplexen inte att kunna passera nätet utan fastna före och bilda ett
band där.

Coombs test: Antikroppar som redan bundit in till erytrocyter in vivo blandas med
antihumanglobulin (AHG) som fäster in på Fc-delen (”Y-basen”). På så vis kan man se vilka
antikroppar som finns.

Indirekt AHG-test: Patientserum inkuberas med testerytrocyter -> tvättnign och tillsättning av
AHG. Om man ser agglutination finns dessa antikroppar i serum. Anledningen till att man använder
AHG är att antikroppar av IgG-typ är så små att de är svår att detektera jämfört med de större IgM.

- Principerna för erytrocyt- och plasmaförenlighet inom ABO-systemet

BAS-test: Man gör blodgruppskontroll och antikroppsscreening av plasman. Detta görs datoriserat
och tar ca fem minuter.

BKS-test: Utförs om patienten är immuniserad. Man gör ett vanligt korstest med mottagarserum
och givarens erytrocyter. Detta tar längre tid.

Kompabilitet: Man kan alltid ge erytrocyter från 0-blod eftersom där finns inga antigen. Man kan
även ge lpasma från AB till alla utan risk för komplikationer. Utöver antikropp/antigenreaktioner
finns annat att tänka på vid blodtransfusioner, t ex möjligheten att överföra virus, varför man ibland
filtrerar blodet eller tvättar eller strålar det (vilket dock förkortar livslängden).

- Principerna för graviditetsimmunisering. Klinisk betydelse och laboratoriediagnostik

Modern har bildat antikroppar mot ett antigen om barnet har men som hon själv saknar. Exempel är
Rh-immunisering eller AB0-immunisering. Mycket små mängder blod (0,05 ml) kan räcka för att
orsaka immunisering.


                                                                                                   127
  AB0-immunisering utgör 2/3 av alla graviditetsimmuniseringar men är mindre allvarligt än Rh-
immunisering. Naturligt förekommer IgM men IgG kan bildas som svar på t ex vaccination eller
parasitinfektion. 30% av alla AB0-immuniseringar inträffar hos förstföderskor.
  Rh-immunisering är en av de vanligaste orsakerna till immunohemolytisk sjukdom hos nyfödda.
En Rh-negativ moder som föder ett Rh-positivt barn kan bilda antikroppar, vid en senare graviditet
med ett nytt Rh-positivt barn kan antikroppar mot Rh-komplexet går över från mammans
cirkulation till barnet. Vid risk ges profylax i samband med förlossning. 10% av alla förlossningar
är en Rh-negativ kvinna med ett Rh-positivt barn. Rh är det mest immunogena erytrocytantigenet.

- Principerna för direkt och indirekt antiglobulintest

DAT = direkt antiglobulintest = Coombs test. Antikroppar som in vivo bundits till erytrocyter
påvisas genom att AHG (antihumanglobulin) tillsätts till tväggade erytrocyter. Om det sker en
agglutination finns Ig på erytrocytytan, en antigen/antikropp-reaktion har alltså skett. Detta används
vid diagnostik vid t ex hemolytisk anemi eller HDN (hemolytic disease of a newborn).
  IAT (indirekt antiglobulintest) går ut på att man blandar serum från patienten och erytrocyter med
en känd AB0-grupp (s k testerytrocyter) och tittar efter agglutination.

- Principerna för BAS-test/ BKS-test, förenlighetsprövning (korstest)
- Tillgängliga blodkomponenter
- Orsaker till transfusionskomplikationer

Känna till:

- De viktigaste övriga blodgruppssystemen

Kell-systemet: Näst mest immunogent (efter Rh-systemet). Protein som liknar zinkbindande
neutralt endopeptidas men saknar egen enzymeffekt. 91% är K-k+, 9% är K+k+ och 0,2% är K+k-.
Anti-K och anti-k.

Duffy-systemet: Protein med receptorfunktion för kemokiner samt plasmodium vivax (malaria).
17% är Fy(a+b-), 49% är Fy(a+b+), 34% är Fy(a-b+) medan Fy(a-b-) är sällsynt hos vita men 68%
hos svarta. Anti-Fya och anti-Fy.

- Bakgrund till och indikation för leukocytreduktion och bestrålning av blodkomponenter
- Akut transfusionsreaktion

11 Rörelseorganens sjukdomar och systemssjukdomar
Grundläggande förståelse av immunförsvaret och dess betydelse vid utvecklingen av autoimmuna
sjukdomar, vanliga autoantikroppar, komplementsystemet, HLA-systemet samt synovitens
inflammatoriska komponenter. Grundläggande kunskaper om sjukdomar som förorsakar akut och
kronisk ledsvullnad och/eller ledinflammation, etiologi, patofysiologi, basal diagnostik.
Grundläggande kunskaper i anamnestagning och undersökningsteknik inkl ledstatus.

Allmänt

- Akut och kronisk artrit/synovit




                                                                                                  128
- Reumatoid artrit (RA)



- SLE-kollagenoser



- Granulomatoser

Granulomatös arterit (giant cell arterit) är den vanligaste formen av vaskulit (inflammation och
nekros av blodkärl). En fokal, kronisk, granulomatös inflammation av temporalartärer
(temporalisartrit). Kvinnor drabbas oftare än män och debut sker sent i livet, från ca 70 år.
  Etiologi: Okänd, men med genetisk komponent och immunologisk reaktion mot antigen i
artärväggen.
  Patologi: De påverkade blodkärlen blir replika och lumen en smal liten springa. Mikroskopiskt
ses granulomatös inflammation av median och intiman bestående av aggregat av makrofager,
lymfocyter, eosinofiler och plasmaceller.
  Symtom: Ofta benign och självläkande. Ger såväl huvudvärk som generell muskelvärk och
stelhet. De kan i sämsta fall ge upphov till infarkter.

Wegeners granulomatos är en systemisk nekrotiserande vaskulit av okänd etiologi karaktäriserad av
granulomatösa skador från respirationsorganen (näsa, sinus och lungor) och renal glomerulär skada.
Associerad med astma och eosinofili.
  Patologi: Parenkymal nekros, vaskulit, granulomatös inflammation bestående av allahanda
inflammatoriska celler.
  Symtom: Ffa i respirationsorganen, speciellt nästäppa, näsblod, pneumoni och sinusit. Dessutom
njurengagemang (hematuri och proteinuri), hudförändringar, muskelsvärtor, ledengagemang
(polyartrit) och neurologiska symtom (ögoninflammation).
  Diagnos: Biopsi, högt CRP, lågt Hb, c-ANCA.

-Vaskulit; PAN

Vaskuliter är sjukliga processer som karaktäriseras av inflammation och eventuellt nekros av
blodkärlsväggen. Vaskuliter klassificeras men avseende på de engagerade kärldens storlek. Graden
beror på om varskuliten är nekrotiserande eller ej.
  Etiologi: Infektioner (t ex hepatit C), läkemedel, malignitet, medfödd brist på
komplementfaktorer. Sekundärt i samband med andra autoimmuna sjukdomar, t ex SLE och RA.
  Patologi: Vaskuliten är främst en endotelskada vilket leder til läckage av plasma eller blod
och/eller trombosbildning. Cirkulerande immunkomplex och antikroppar mot endotelceller eller
mot beståndsdelar i granulocyter.
  Diagnos baseras på kliniska och patologiska karaktäristika. En representativ biopsi i ett
kärlområde som engageras i kärlprocessen krävs. Fynd av autoantikroppar. Angiografi.

Polyartrit nodosa (PAN): Akut nekrotiserande vaskulit som drabbar små och medelstora kärl.
Symtomen varierar beroende på vilka organ som drabbas, perifera nervskador vanligt. Njurar,
hjärta, muskler, hud och mesenteriet är ofta involverat men i stort sett alla organ kan angripas
inklusive hjärna, lungor, lever och pancreas. Feber, led- och musklevärk och viktförlust är vanligt.
Dödlig om inte antiinflammatorisk och immunosuppressiv behandling sätts in.


                                                                                                  129
- Laboratorieanalyser som påverkas vid inflammation



Kärlsjukdomar

Känna till:

- Etiologi, patogenes, sjukdomsuttryck samt diagnostiska metoder (angiografi, biopsi, klinisk
kemisk diagnostik [inflammationsmarkörer]) vid temporalisarterit, PAN, Takayashus arterit,
tromboangiitis obliterans, wegeners granulomatos



- Primär Amyloidos (Röntgen, MRI, Ultraljud)

Uppkomst av amyloidos utan tidigare sjukdom. 1/3 av fallen resulterar i plasmacellsneoplasier. I
primär amyloidos inlagras AL-proteinet som vanligtvis utgörs av immunoglobulinernas kappa- och
lambdakedjor.

Skelett och mjukdelar

- Ledens patologi (synovit [artrit/tenosynovit/bursit], övrig akut och kronisk ledsvullnad

Synovit är inflammation i synovialslemhinnan, kan ge ben och broskerosioner. Artrit är
inflammation i led. Bursit är inflammation i slemsäck. Tenosyonovit är inflammation i senskida.
  Ledsvullnad är främst symtom på artrit men förekommer även vid artros och då är det vanligast i
knäleden. Spontanartrit, kristallartrit och septisk artrit ger svullnad i få leder medan RA,
psoriasisartrit och SLE ger polyartriter.
  Även trauma kan ge ledsvullnad.

- Etiologi, patogenes och basal diagnostik beträffande: Akuta artrit, septisk artrit, reaktiv
artrit, kristallartrit [inkl uratanalys], Reumatoid artrit, Spondartritgruppen,
Artros/spondylos

Artrit: Inflammation i en eller flera leder karaktäriserad av svullnad, värme och rodnad av den
överliggande huden med smärta och nedsatt rörelsemönster. Över 200 sjukdomar (alla som
involverar synovialmembran eller orsakar degeneration av brosk) kan orsaka artrit t ex reumatoid
artrit, osteoartrit, gikt, tbc eller andra inflammationer.
  Diagnos efter var skadan sitter, röntgen, blodtest och undersökning av synovialvätska. Akut artrit
är nyinsjuknande med ledinflammation hos tidigare frisk individ. Symtomen kan sträcka sig över
flera veckor. Vid kronik artrit blir inflammationen långvarig.

Sepsisk artrit: Ledinflammationer där patogena mikrober (bakterier, virus eller svamp) har
invaderat och infekterat en led. Levande mikrober kan påvisas i leden vilket skiljer från reaktiva
artriter.
  Bakteriell: Patienten söker oftast med en led som plötsligt svullnat upp med alla tecken på kraftig
infektion som ömhet, rodnad, hydrops och rörelsesmärta. Ibland feber med allmänpåverkan.



                                                                                                  130
Vanligen Staphylococcus aureus (ca 75%). Tillståndet är mycket akut -> ledpunktion vid minsta
misstanke. Diagnos genom odling.
  Virus: Led- och muskelvärk är vanligt när virussjukdomar bryter ut och ofta förekommer
samtidigt feber och hudutslag. Kan ibland engagera bara ett par leder, t ex vid röda hund (rubella),
men kan även ge äkta polyartrit, t ex vid Ockelbosjukan (parvovirus). Ledsymtomen kan vara
uttalade men är oftare milda. Leta efter andra symtom på virusinfektion.
  Borrelia: Kommer månader eller år efter primärinfektionen. Kan ofta inte komma ihåg
fästingbettet eller har aldrig noterat det. Ofta inga andra tecken som påkar mot Borrelia om inte
neurologiska symtom finns kvar varför anamnes är viktigt. Som regel föreligger positiv serologi.

Kristallartrit: Grupp sjukdomstillstånd som kännetecknas av att akut och/eller kronisk inflammation
uppstår när kristaller frisätts i ledhålan.
  Gikt: Drabbar främst män i medelåldern. Risken för urinsyrautsöndring i leder är direkt
korrelerad till graden av hyperurikemi (högt urinsyra i blodet). Urat är urinsyrans salter vilka
utsöndras via njurarna. Hyperurikemi kan bero på antingen ökad tillförsel/syntes eller minskad
avgång via njurarna. Man skiljer mellan primär och sekundär gikt.
  Första attacken brukar komma i stortåns grundled och vanligen på efternatten. Anfallet klingar av
inom en till tre veckor. Sedan besvärsfritt intervall i veckor-år. Så småningom drabbas allt fler
leder. Efter många år med upprepade akuta anfall övergår sjukdomen hos de flesta i ett kroniskt
stadium, kronisk tofös gikt.
  Giktknutor (tofi) kan bildas i synovia, subkondralt ben, olekranonbursan och subkutan vävnad
längs leders extensorsida. Klassiskt längs ytterörats kant. Kan ulcerera. Man kan se
urinsyranefropati med njurinsufficiens och ibland terminal njursvikt.
  Gikt är en typisk episodartrit. Vid klassiskt giktanfall kn man knappast feldiagnostisera. Bekräftas
genom S-uratnivån och exsuddatanalys där negativt dubbelbrytande kristaller påvisas.
  Pseudogikt: Kristallerna som anses ha betydelse för inflammationen består av
calciumpyrofosfatdihydrat (CPPD). CPPD utösa inflammatorisk reaktion liknande den
uratkristallen ger vid gikt.
  Indelas i heriditär form, sporadisk form och sekundära former associerade med vissa metaboliska
sjukdomar och trauma. Deiagnos verifieras genom röntgen och exsudatanalys.

Reumatoid artrit (RA): Kronisk ledgångsreumatism, poly arthritis reumatica chronica. En grupp
sjukdomar av oklart ursprung med kronisk inflammatorisk process främst i ledernas bindväv och
brosk men även i annan stödjevävnad och med påverkan av hela kroppen. Sjukomen räknas som
autoimmun och leder (obehandlad) till nedgrytning av brosk och ben.
  Etiologin är väsentligen okänd. Faktorer som spelar in:
Genetiska – Bindningsegenskaper hos proteinet kodat av HLA-DR4 påverkar immusvar.
Humoral immunitet – Huvudsakligen IgM (men även IgA och IgG) = reumatoid faktor mot Fc-
segmentet på IgG-antikroppar. Hög titer av reumatoid faktor (seropositiv) associeras med grav
sjukdom.
Cellulär immunitet – Aktiverade T-hjälparceller i symovium, inegrerar med makrofager via IL-1
och TNF-alfa. Höga halter av dessa inflammationsmediatorer ses i reumatoid synovialvätska.
Infektiösa agens – EBV? Man har sett att det hos RA-patienter cirkulerar strot urval av antikroppar
mot EBV-antigen.
Lokala faktorer – Synoviala celler har sänkt känslighet mot glucokorticoider, dessa celler
producerar hyaluronat och connecting tissue-activating factor.
  Patogenes:
    1. Ödem och ackumulation av plasmaceller, lymfocyter och makrofager.
    2. Pannus = tunn inflammatorisk vävnad som växer in från ledkapseln över ledytorna
    3. Brosknedbrytning


                                                                                                  131
  4. Bennedbrytning
  5. Fibros och deformiteter
 Diagnostik mha ACR-kriterier, för diagnosen RA ska minst fyra av sju kriterier vara uppfyllda:
  1. Morgonstelhet som kvarstår minst en timma.
  2. Artriter i tre eller fler leder.
  3. Artriter i hadn
  4. Symmetrisk artrit.
  5. Reumatoida noduli
  6. Reumatoid faktor.
  7. Röntgenförändringar (periartikular osteoporos, bronkreduktion/minskad ledspringa,
      bendestruktion/ursurer).

Spontanartriter: Samlingsnamn för inflammatoriska ledsjukdomar som främst engagerar ryggens
leder men även enstaka stora leder. Typiskt är även inflammation i senfästen, enteser. HLA B27-
associerade.
   Pelvospondylit (Mb Bechterew): Karaktäristiska ryggsmärtor (lågt sittande ryggsmärta hos
patienter <40 år, tidigt uppvaknande med ryggsmärta, uttalad stelhet i ryggen vid uppvaknandet,
förbättring efter en stunds uppegående, smygande debut under minst tre månader). Ibland
tillsammans med asymmetrisk perifer artrit. Påvisande av sakroileit kliniskt och med röntgen ger
diagnos.
   Reaktiv artrit (ReA): Utmärks av att en infektion föregått artriten men att direkt invasion i leden
av bakterier normalt inte kan påvisas. Akut debut 1-4 veckor efter inflammation i tarm eller
urogenitalia. Drabbar enstaka leder (ffa stora) vanligen i nedre extremitet, kraftiga
inflammationstecken. Symtom utanför lederna är vanliga, t ex hud- och slemhinnelesioner samt
inflammation i serösa membran. Akutfasreaktion med SR, högt CRP och många inflammatoriska
celler. Ledvätskan är gul och lättflytande utan kristaller. Ffa klinisk diagnos. Långtidsprognosen är
god med utläkning i de flesta fallen.
   Psoriasisartrit: Ca 5% av psoriasispatienterna får dessutom psoriasisartrit. I de flesta fall
debuterar hudsymtomen först, men ca 10% får ledproblem först. Mest karaktäristisk är artriten i
distala fingerleder, där andra artriter sällan lokaliseras. Kombineras med andra artritformer hos ca
hälften. Vanligast är oligoartriten, dvs artriter i enstaka leder med asymmetrisk spridning. Kan
också ha polyartrit, eller isolerat ryggengagemang. Svår diagnos. Karaktäristiska
röntgenförändringar i lederna.
   Inflammatorisk tarmsjukdom: Förekommer vid flera olika sjukdomar, vanligen ulcerös colit,
Crohns och eliaki. Vid de två förstnämnda är ledsymtomen mild oligoartrit och bara ibland
artralgier. Celiaki ger milda ledsymtom, främst övergående artralgier.

Artros/spondylos: Artros är den överlägset vanligaste ledsjukdomen och drabbar ledbrosket.
Vanligast hos kvinnor, övervikt är riskfaktor. Det första tecknet är oregelbundenhet i brosket, det
blir fransigt -> ulcurerat -> destruerat -> ben-benkontakt ->sekundära förändringar i skelett och
omgivande vävnad. På detta följer benpålagring, uppdrivning och felställning av leden.
  Broskdegeneration kan vara idiopatisk eller skundär till skada som belastning, medfödd
missbildning eller annan sjukdom. Degenerationen går långsamt. Tidiga symtom är
belastningssmärta och nedsatt rörelseförmåga -> vilovärk och funktionsförlust.
  Mer än 25% av patienterna har skov av synovialretningen med svullnad, värmeökning och
smärta. Lokalisationen är knä, höft, DIP, PIP, tummens CMC-led, stortåns MCP-led.
  För att diffa artros mot RA ser man vid artros hårda knöliga uppdrivningar rnt leden medan RA-
synnoviter har mjuare och spolformade svällningar.




                                                                                                    132
  Diagnos: Belastningssmärta, normal SR, palpationsömhet över leden, kapseln och muskelfästet,
nedsatt rörelseförmåga, krepitationer (knaster) ffa i knät, hårda uppdrivningar runt leden. På
röntgen ser man minskad ledspalt, osteofytpålagring och skleros av subkondralt ben.
  Spondylos är artros i nack, bröst- och ländrygg.

Systemsjukdomar

- Patologi vid vaskulit och vid serosit

Serosit är inflammation i ett seröst membran, t ex pleuran.

- Etiologi, patogenes, basal diagnostik beträffande: SLE, Systemisk scleros, Myosit

SLE: Den dominerande abnormaliteten i SLE (Systemisk Lupus Erythematosus) är polyklonal B-
cellshyperaktivitet, vilken är associerad med autoantikroppsbildning mot flera oliak självantigen,
ffa DNA. Etiologin är okänd men autoreaktiva CD4+-hjälparceller verkar spela roll.
  Predisponerande faktorer är virusinfektion, hormoner (vanligare hos kvinnor, startar ofta efter
stor hormonomställning), genetiska faktorer (viss typ av MHC klass II-antigen), immunologiska
abnormaliteter, typ III-hypersensibilitet (immunkomplex aktiverar komplementsystemet vilket ger
inflammation).
  Patologi och klinik:
    - Huden, fjärilsutslag i ansiktet (”vargbett”)
    - Leder, påverkade hos 90% av patienter
    - Njurar, ffa glomerulonefrit
    - Serösa membran, 30% har pleurit och pleuraeffusion
    - Lunga, t ex pleurasjukdom och pulmonell hypertension
    - Hjärta, alla lager kan engageras (t ex endocardit)
    - Hjärna, vaskulit, hemorrage, infarkt -> livshotande
    - Tromboemboliska komplikationer

Systemisk skleros/sklerodermi: Autoimmun sjukdom som drabbar bindväv och karaktäriseras av
överdriven inlagring av kollagen i hud, blodkärl och inre organ som lunga, GI, hjärta och njure.
Sjukdomen är sällsynt men med ökande incidens. Vanligare bland kvinnor (3:1). Insjuknande är
vanligast 40-60 år.
  Etiologi: Immunologiska faktorer, miljöfaktorer, silikon, vinylklorid, organiska lösningsmedel
mm
  Patologi: Mikrovaskulopati i arterioler, kapillärer -> endotelskada -> intimahyperplasi ->
obliteration av kärl -> fibros i hud, inre organ och blodkärl
  Symtom vid diffus progessiv form: Artralgier eller polyartrit, Raynaudfenomen, maskansikte,
karpmun, störd perifer cirkulation -> svårläkta sår och gangrän i fingrar och tår, osteolys i fingrar
och tår, inlagringar av kalk subkutant -> infektioner och smärta, telangiektasier (vissa kärl vidgar
sig kompensatoriskt pga andra tromb-involverade kärl), GI-dysfunktion, förstoppning,
malabsorption, divertikulit, njurpåverkan -> hypertension, lungpåverkan (alveolit, lungfibros,
pulmonell hypertension)sklerodermi proximalt om MCP (först stram ödematös, vaxlik hud ->
läderaktig och stel).
  Symtom vid lindrigare form, s k CREST (10%): Calcinos, Raynaudfenomen,
Esofagusdysfunktion, Sklerodermi, Telangiektasier, Hypertension hos 10%.
  Diagnos: ANA-positiva hos 95%. Antitoposiomeras i 40% vid diffus form. Anticentromer-ak i
50% av diffus form. Hudtjockleken kan mätas.



                                                                                                    133
Myosit: Uppkommer oftast pga trauma (trubbigt) mot muskler eller mjukvävnad -> benformationer
i muskeln. Myosit förekommer oftast hos unga personer och är benignt, kan likna maligna tumörer.
Benvävnaden uppkommer eftersom mjukvävnaden liknar det initiala hematomet hos en fraktur som
läker.
  Skillnaden mellan maligna tumörer och myosit är att vid myosit bildas det en mogen benvävnad i
utkanterna, medan det i skadans cetrum finns omogen benvävnad eller ingen benvävnad alls. Vid
malignitet återfinner man mogen benvävnad i centrum.

Muskelsjukdomar

- Indelningen av muskelsjukdomar = myopatier

Ärftliga:
    1. X-linked muskeldystrofi. Duchennes muskeldystrofi: Mutation i gen som kodar för
        dystrofin, ett protein som normalt förankrar aktin i basalmembranet via membran-
        glykoprotienkomlex.
    2. Myotonisk sjukdom. Myotonisk muskeldystrofi: Karaktäriseras av muskelsvaghet och
        oförmåga att relaxera muskel samt muskulär degenertion.

Förvärvade:
   1. Idiopatiska inflammatoriska myopatier. Polymyosit: Samtidig inflammation i flera muskler
      med bland annat smärtor, muskelspänningar och ödem. Dermatomyosit: Inflammation i
      hud, under hud och i angränsande muskler. Inclusion body myositis: Kliniska symtom som
      polymyosit men uppkommer ffa i äldre.
   2. Endokrina myopatier. Kortikosteroidinducerad myopati. Thyroideadysfunktion.
   3. Toxisk myopati. Pga droger eller läkemedel. Vanligast är alkoholinducerad. Skadan är
      oftast reversibel.

- Begreppen neurogen resp myogen myopati

Neurogen är när en muskelskada/dysfunkion orsakas av något fel på de associerade nervtrådande.

Myogen är skadan om orsaken sitter i själva muskeln.

Känna till:

- De vanliga inflammatoriska myopatierna (inkl klinisk kemisk och histopatologiska
diagnostik (inflammatoriska markörer, CK (kreatininkinas) och myoglobin.

Polymyosit/dermatomyosit: Incidensen är 5/miljon och år. Drabbar alla åldrar, något vanligare
bland kvinnor. Etiologin är okänd. Karaktäriseras av muskelsvaghet och/eller ömhet ffa i proximala
extremitetsmuskler. Förloppet är långsamt och därför sker en succesiv anpassning.
  Symtom: Hudengagemang (=dermatomyosit), heliotropt rash (runt ögonen), Gottrons paler
rodnad på knogarna, V-format exem på bröstet och solbelysta områden, artralgier (ledsmärta) och
artriter (ledinflammation), dysfunktion i muskler - även i svalg och hjärta, lungengagemang, ökad
risk för malignitet.
  Diagnos: EMG visar typiskt mönster, muskelbiopsi, muskelenzymer i serum är förhöjda (ALAT,
LD och ffa CK), autoantikroppar, ej SR eller anemi.




                                                                                               134
Inklusionskroppsmyosit är en histologisk diagnos som liknar de övriga, men med kongoröda
inklusioner och karaktäristiska filament i cytoplasman av muskelfibrer.

- Etiologin vid Duchenne´s muskeldystrofi och periodisk paralys

Duchennes muskeldystrofi: Allvarlig, progressiv, X-bunden, ärftlig sjukdom karakteriserad av
progressiv degeneration av muskler, särskilt i pevisområden samt skuldergördeln. En mildare form
av Duchenne är Becker muskeldystrofi.
   Etiologi: DMD orsakas av en mutation på en stor gen som kodar för dystrofin, på korta armen av
X-kromosomen. Proteinet sitter på sarcolemmat och normalt kopplar dystrofin fast en muskelcell
till den omgivande ECM. Dystrofinbrist -> störd interaktion mellan sarcolemma och ECM ->
osmos -> Ca2+ gå in i muskelcellen -> CK stiger. Dystrofin ger cellen dess flexibilitet och
mekaniska egenskaper, när dystrofin saknas förlorar cellen sin mekaniska eftergivlighet -> cellen
går sönder vid kontraktion.

Periodisk paralys: En autosomalt dominant sjukdom karakteriserad av episodisk muskulär svaghet
eller total paralys följt av snabb återhämtning. Sjukdomen är relaterad till störd transport av natrium
och kalium in i och ut ur cellen.




                                                                                                   135
12 De endokrina organens sjukdomar
Pancreas

- Diabetes mellitus (DM) och indelningen av DM

Diabetes mellitus är ett tillstånd med kronisk hyperglykemi. Man talar om typ 1-diabetes, typ 2-
diabetes (=åldersdiabetes), graviditetsdiabetes och andra diabetesformer, vilka utgör mindre än 5%
av all diabetes.

Typ 1-diabetes: Man ser en autoimmun destruktion av de insulinbildande beta-cellerna vilket leder
till en upphörd insulinproduktion. Insjuknandet är högst i tidiga tonår med en mindre topp runt 70
år. Sjukdomsdebuten är ofta akut, ffa hos barn, med 2-3 veckors polyuri, törst, trötthet, viktnedgång
och ackommodationsstörningar. Nästan alla patienter får någon form av retinopati medan ca 40%
drabbas av svårare njurskador. Ofta finns ett samband med andra autoimmuna sjukdoma, t ex hypo-
och hypertyreos, Hashimototyreoidit, celiaki och atrofisk gastrit med perniciös anemi.

Typ 2-diabetes: Utgör 85-90% av all diabetes. Här förekommer ofta en markant nedsatt
insulinkänslighet i kombination med gradvis ökande svikt av betacellfunktionen. Insulinresistensen
yttrar sig främst som minskat glukosupptag i skelettmuskulatur och ökad glukosproduktion från
levern. Ökad lipolys bidrar till ökade nivåer av FFA som kan bidra till insulinresistens och defekt
insulinsekretion. Typ 2-diabetes ingår i det metabola syndromet tillsammans med hypertoni,
bukfetma och dyslipidemi vilket predisponerar för hjärtkärlsjukdom. Rökning förvärrar,
mikrovaskulära komplikationer uppträder men allvarlig nefropati är mindre vanlig än vid typ 1-
diabetes. Typ 2-diabetes tenderar att progrediera med åldern varför patienter som först klarat sig
bra med kostbehandling senare behöver tablett- eller insulinbehandling.

Andra diabetesformer: Den vanligaste formen av sekundär diabetes är pankreatogen diabetes, ofta
orsakad av alkoholinducerad pankreatit. Steroiddiabetes, som inte heller är ovanligkännetecknas i
början av blodglukosstegringar på eftermiddagar och kvällarmedan fasteblodglukos är normalt. En
rad endokrina sjukdomar som leder till överproduktion av blodglukoshöjande hormoner, liksom en
del sällsynta genetiska tillstånd är också associerade med diabetes.
  En speciell form av diabetes, med autosomal ärftlighet, grund i en av fem gener och debut före 20
års ålder, kallas för MODY (maturity onset diabetes in youth).

Graviditetsdiabetes: Under graviditet ökar normalt insulinresistensen. Vissa kvinnor kan inte
kompensera detta med ökad insulinproduktion och får graviditetsdiabetes (GDM), post partum
förbättras ofta glukostoleransen. Dessa kvinnor löper ökad risk att utveckla typ 2-diabetes. Ofta
räcker kostförändringar men ibland behandlar man med insulin.

- Etiologi, patogenes, prevalens och incidens hos DM

Epidemiologi: I Sverige är prevalensen av DM ca 3%, ca 20% hos 80+ år, men variationen mellan
olika länder är stor. Sverige och Finland har världens högsta nyinsjuknandetal för typ 1-diabetes.
Kvinnor och män drabbas lika ofta men medelåldern vid insjuknande är lägre för män. I
åldersgruppen 0-14 år insjuknar årligen 30 barn/100 000.

Diagnostik: Diabetesdiagnos baseras på förhöjda blodglukosvärden i fasta (>6,1 mmol/l venöst)
eller två timmar efter peroral glukosbelastning (>10 mmol/l venöst). Minst två förhöjda värden,
tagna vid olika tidpunkter, krävs för diagnos (alternativt symtom och blodglukos på >11,1 mm/l).


                                                                                                    136
Faktorer som talar för typ 1 är låg ålder, normal eller låg kroppsvikt, viktnedgång, ketonuri,
autobetacellsantikroppar och kraftiga diabetessymtom. Typ 2 styrks av hereditet, övervikt, ringa
symtom, hypertoni och blodfettsrubbningar. Graviditetsdiabetes föreligger om blodglukos är >9
mmol/l två timmar efter intag av 75 g glukos.

Behandling av typ 2-diabetet baseras i första hand på ”normala” kostråd, fler mindre måltider,
fysisk aktivitet (cellernas insulinkänslighet ökar medan kolesterol, triglycerider och blodtryck
minskar) och vid hjälper inte detta ger man perorala iantidiabetika eller i vissa fall insulin. Vid typ
1-diabetes krävs subkutant eller intramuskulärt distribuerat insulin.

- Hur P-Glukos påverkas av olika hormoner och sjukdomstillstånd

P-glukos är ca 10% lägre än blodglukos (pga glykeringar). Glukoshalten i venblod är genomgående
lägre än i kapillärblod, dock ej konstant skillnad. Följande höjer P-glukos:
    - Glukagon. Inducerar glykogenolys och glukoneogenes från aminosyror.
    - Glukokortikoider. Ger proteinkatabolism och glukoneogenes i levern. Hämmar
        glukosupptag i vävnader.
    - Adrenalin. Ger glykogenolys och glukosfrisättning i levern samt glykogenolys i muskler.
    - Tillväxthormon. Minskar glukosupptag i muskler.
    - Thyreoideahormon. Ger glykogenolys i levern.
    - Diabetes. Dvs insulinbrist eller insulinresistens.
    - Sjukdom med stegring av hormoner enligt ovan.
    - Akut sjukdom och stress.
    - Pankreatit.
    - Massiva leverskador.
    - Anoxi (syrebrist i vävnader).
Följande sänker P-glukos:
    - Insulin. Ger ökat glukosupptag i muskler och fett samt glykogenbildning i levern. Ökar
        fettsyrasyntesen.
    - Insulinom
    - Malnutrition (i kombination med alkohol).
    - Hypofysinsufficens
    - Binjurebarksinsufficiens
    - Svår leversjukdom
    - Sällsynta metaboliska sjukdomar hos barn.

Glukagon och adrenalin höjer blodglukoset genom hämmat perifert glukosupptag och ökad
glukosproduktion från levern, så även tillväxthormon och kortisol.

- Användningen av kemiska mätmetoder vid utredning och uppföljning av hyperglykemi,
hypoglykemi och diabetes mellitus

Glukos kan relativt enkelt mätas på labb eller av patienten själv. P-glukos är ca 11% högre än
blodglukos. Hos friska är blodglukos mellan 3,5 mmol/l i fasta upp till 6,5 mmol/l efter måltid.

Urintest: Uringlukos kollas ibland men testerna är inte exakta och påvisar bara förhöjda värden.
Ketonuri påvisas genom mätning av acetoacetat mha testremsor, viktigt i akutskede för att upptäcka
och förebygga ketoacidos.




                                                                                                     137
Hemoglobin A1c (HbA1c) är resultatet av en icke-enzymatisk reaktion mellan glukos och
betakedjan på hemoglobin A, sk glykering. Det finns ett linjärt samband mellan medelblodglukos
och HbA1c och värdet kan ses som ett integrerat mått på blodglukos över en period på 4-8 veckor
(”långtidssocker”), referensintervallet är 3,5-5%. Det finns ett nära samband mellan mikro- och
makrovaskulära komplikationer och hemoglobin A1c.

C-peptid: Proinsulin syntetiseras av betacellen och bryts enzymatiskt ned i dessas granulae till
insulin och C-peptid. C-peptid mäts med radioimmunologisk metod och är ett indirekt mått på den
egan produktionen av insulin eftersom molekylen bildas i ekvimolära mängder med insulin. Låga
värden talar för låg insulinproduktion och insulinbehov medan normala eller höga värden är mer
svårtolkade eftersom de kan vara höjda t ex vid nedsatt njurfunktion.

Autoantikroppar: Autoantikroppar mot komponenter i betaceller är en markör för typ 1-diabetes.
Man söker efter dessa när diffdiagnostiken mellan typ 1- och typ 2-diabetes är svår, t ex mellan 20
och 50 års ålder och vid diabetesdebut hos äldre med normal kroppsvikt.

- Redogöra för komplikationer till DM och dessas etiologi och patogenes

Den allvarligaste behandlingskomplikationen vid diabetes är hypoglykemi vilket kan leda till
hjärnskador och eventuellt hjärtarytmi. Det finns ett omvänt samband mellan hemoglobin A1c och
risk för hypoglykemi (alltså balans mellan hypoglykemi och andra komplikationer). Symtomen
beror på näringbrist i hjärnan och orsakas av aktivering av ANS (s k insulinkänning), t ex svettning,
tremor, yrsel, koncentrationssvårigheter, huvudvärk, hungerkänsla och illamående. Vid diabetes,
och med åldern, sjunker hos många blodglukosnivån då varningstecken uppfattas. Behandlingen
består akut i intag av kolhydrater eller vid medvetslöshet injektion av glukagon.

Ketoacidos är ett potentiellt livshotande tillstånd. Tillstånden beror på otillräcklig insulinverkan i
kombination med kraftig produktion av blodglukoshöjande hormoner -> frisättning av FFA från
fettväv som i levern omvandlas till acetoacetat och betahydroxybutyrat (ketonkroppar, sänker pH i
blodet), nedbrytningen av glykogen och proteiner ger hyperglykemi. Osmotisk diures orsakar,
tillsammans med vätskeförlust pga hyperventilatin och kräkningar, intorkning och stora förluster av
elektrolyter (ffa Na och K). Ketoacidos utlöses av stress eller av att patienten inte tar sitt insulin.
Behandling består akut i tillförsel av vätska, insulin och kalium.

Hyperosmolärt hyperglykemiskt symdrom (HHS) förekommer nästan bara hos äldre människor med
typ 2-diabetes. Läget liknar det vid ketoacidos men här överproduceras inte ketonkroppar och
därmed uteblir acidosen. Antagligen räcker insulinnivån i blodet för att hämma okontrollerad
lipolys och ketogenes men inte för att bromsa den glukagon- och stresshormonutlösta
glukosproduktionen och insulinresistensen -> hyperglykemi och intorkning. Tillståndet kan utlösas
av infektioner, diuretika eller läke medel som höjer blodsockret. Behandlingen går ut på vätske-
och elektrolytersättning.

Hypertoni är vanlig vid diabetes och ska behanlas intensivt då vaskulära komplikationer ökar med
stigande blodtryck. Vid typ 1-diabetes kommer hypertonin oftast som en följd av nefropati och
föregås av mikroalbuminuri. Vid typ 2-diabetes kommer ofta hypertonin före diabetesdiagnosen
som en del i det metabola syndromet. Behandling är livsstilsförändringar (viktreduktion, ökad
motion, rökstopp och minskning av alkohol- och saltintag) samt vid behov medicinering (ACE-
hämmare, betablockare, diuretika eller kalciumblockare).




                                                                                                    138
Mikroangiopati: Vid diabetes innebär detta förtjockning av kapillärernas basalmembran inom
samtliga kärlområden och graden är direkt kopplad till genomsnittligt blodglukos och durationen av
diabetes. I senare stadier trombotiseras kapillärerna med försämrad vävnadsperfusion som följd.
Basalmembransproteiner genomgår icke-enzymatisk glykering, dvs samma process som genererar
hemoglobin A1c -> förändrade egenskaper, t ex laddning, vilket kan öka kärlpermeabiliteten för
laddade plasmaproteiner. Slutstadiet är s k AGE (advanced glycation end products) vilka bidrar till
oxidativ stress. Normalisering av blodtryck och glukoskontroll hämmar förloppet.
    - Retinopati drabbar ca 70% av typ 1-diabetiker varav ca 30% får synnedsättning. Vid typ 2
       är sifforna 35 respektive 10%. Det förtjockade basalmembranet i ögats kapillärer är ett
       hinder för syrgastransport samtidigt som pericytförlust (stödjeceller) och
       endoteldysfunktion medför kapillärt läckage. Oxidativ stress tillsammans med hypoxi ->
       kapillärproliferation är bakomiggande orsaker och förändringarna kan ofta ses vid
       oftalmoskopi. Man observerar då mikroaneurysm (pga förlust av pericyter och
       vasodilatation), punktblödningar och hårda/mjuka exudat (pga plasmaläckage/ischemi i
       retina). Tillståndet behandlas specifikt med laserfotokoagulation och vitrektomi (där man
       avlägsnar glaskroppen mm).
    - Katarakt orsakas sannolikt genom glykering av linsproteiner. Ffa äldre drabbas.
    - Nefropati gör att ca 25% av diabetikerna genomgår uremivård. Den ökade dödligheten vid
       nefropati och njurinsufficiens utgörs främst av hjärt-kärlsjukdomar. Det är ffa njurglomeruli
       som påverkas med förtjockning av basalmembranet -> nefroskleros och försämrad filtration
       -> njurinsufficens. Det främsta och tidigaste symtomet vid diabetesnefropati är
       mikroalbuminuri. Behandlingen inriktas på förbättrad glukoskontroll, kontroll av blodtryck
       och normalisering av lipidstatus.
    - Neuropati uppträder hos ca 30-50% av diabetespatienterna och omfattar motoriska,
       sensoriska och autonoma nerver. Förändringarna utgörs av axonal degeneration och
       myalinnedbrytning. Man finner nedsat nervledningshastighet och vanliga specifika symtom
       är ögonmuskelpares, facialispares, karpaltunnelsyndrom (pga ökad stramhet i bindväven i
       karpalligamentet samt ökning av interstitiell substans och glykerat kollagen i bindväven),
       bråck (pga trunkal neuropati), kuddkänsla/uppelvelse av kyla i fötterna, stigande vilopuls
       (pga neuropati i n vagus), gastropares/diarré, nattliga svettningar (men bortfall av fotsvett),
       stickningar och parestesier ffa i ben och fötter, blåstömningsrubbningar och erektil
       dysfunktion.

Makrovaskulära komplikationer: Risken för ateroskleros är ökad 2-3 ggr då diabetestillståndet
bidrar till att göra aterosklerosprocessen mer aggressiv och utbredd. Följden blir rrisk för
kranskärlssjukdom, strok och perifer kärlsjukdom i benen mm.

Graviditet: Hyperglykemi under graviditeten ökar risken för embryonala missbildningar och
tillväxthämningar hos fostret något. Under graviditeten uppkommer även en insulinresistens
betingad av hormonförändringar

- Beskriva utförande och tolkning av oral glukosbelastning

Peroral glukosbelastning används om upprepade mätningar av fasteblodsocker inte med säkerhet
kunnat fastställa eller utesluta diabetes mellitus. Resultatet reflekterar absorptionsfasen, det
naturliga endokrina svaret på glukosintag och vävnadernas förmåga att extrahera glukos ur
cirkulationen. Först tas fasteglukosvärdet. Sedan får patienten på 5 min dricka en vattenlösning av
glukos (1,75g/kg kroppsvikt, max 75 g) och man gör på nytt blodglukosbestämning efter 120 min.
Felkälla kan vara för snabb ventrikeltömning.



                                                                                                   139
  Vid nedsatt tolerans är fastevärdet 6,1-7 mmol/l och 7,8-11,1 mmol/l efter glukosbelastning.
Föreligger diabetes är värdena >7 respektive >11,1 mmol/l.
  Nedsatt glukostolerans förekommer ffa vid diabetes och prediabetiska tillstånd, men också vid en
rad fysiologiska och patologiska tillstånd och som bieffekt av vissa läkemedel. Ex: hög ålder,
graviditet, tyretoxikos, Cushing, akromegali, feokromocytom, hyperaldosteronism, glukagonom,
kraftig inflammatorisk reaktion, långvarig fasta, långvarig inaktivitet, kaliumbrist och behandling
med glukokortikoider eller tiazider.

- Beskriva bakgrunden till glykering av proteiner, och den kliniska användningen av analys
av HbA1c



- Metabolt syndrom

Man har sammanfört metabola och andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom i ett synddrom men
insulinresistens som genemensam nämnare. Definitionen för det metabola syndromet är diabetes
eller nedsatt glukosintolerans och/eller insulinresistens tillsammans med två eller flera av följande
komponenter:
    - Hypertoni (>140/90mmHg)
    - P-TG >1,7mmol/l och/eller lågt HDL-kolesterol
    - Bukfetma (hög midje-stusskvot eller BMI >30)
    - Mikroalbuminuri.
  De olika komponenterna är var för sig oberoende riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom men
kombinationen ökar den sammanlagda risken. Genetiska, miljörelaterade och neuroendokrina
mekanismer interagerar vid utvecklingen av metabola syndromet. Under positiv energibalans och
ofta i kombination med stress uppkommer genom neuroendokrina mekanismer en överproduktion
av kortison, över- (hos kvinnor) eller underproduktion (hos män) av androgener, underproduktion
av tillväxthormon samt en överstimulering av sympatiska nervsystemet.
  Dessa störningar ger upphov till perifer insulinresistens och visceral fettvävsansamling. Den
perifera insulinresistensen ger sekundär hyperinsulinism medan den viscerala fettvävsansamlingen
kan orsaka hyperinsulinemi via en FFA-inducerad reduktion av leverns insulinclearence. Den höga
halten FFA och insulinkoncentrationerna orsakar en rad sekundära störningar, t ex:
    - Ökad hepatisk glukoneogenes
    - Minskat perifert glukosupptag
    - Typ 2-diabetes
    - Ökad renal Na-resorption
    - Ökad sekretion av VLDL
    - Lågt HDL-kolesterol
    - Hypertoni

- Obesitas

Fetma eller obesitas innebär att kroppens fettdepåer är ökade medan övervikt innebär att
kroppsvikten i relation till kroppslängden är ökad. Detta har att göra med att fettväven kan variera
mer i vikt än något annat organ i kroppen. I princip kan en positiv energibalans orsakas av stort
energiintag, av låg energiförlust med urin och avföring och låg energiförbrukning. Epidemiologiska
studier visar att högt BMI associeras med ökad sjuklighet och dödlighet. Bukfetma (”äppelfetma”)
är farligare än fett lokaliserat till lår och rumpa (”päronfetma”).



                                                                                                  140
  Genetik. Fetma är till viss del ärftligt. Många gener har identifierats som är associerade med
fetma, t ex sådana som har att göra med aptitreglering.
  Ökat energiintag. Mycket talar för att aptitregleringen vid kraftig fetma är felinställd så att
energiintaget regleras kring ett alltför högt medelingtag av energi. Med hänsyn till den extrema
recidivbenägenheten vid svår fetma verkar det som om omprogrammeringen av aptiten är praktiskt
taget irreversibel när personen nått en viss grad av övervikt.
  Minskad fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet verkar ha större preventiv än terapeutisk betydels. Bra
för att bibehålla viktnedgång.
  Den epidemiska ökningen av fetma måste bero på ändrade livsstilsfaktorer. Många menar att det
främst är ökad inaktivitet och inte ökat energiintag. Följden blir ökad risk för olika sjukdomar, t ex:
    - Ateroskleros med kardiovaskulär sjukdom
    - Hypertoni
    - Störd lungfunktion med ökat andningsarbete. Ventilations- och perfusionsstörningar.
         Sömnapné.
    - Diabetes mellitus
    - Hormonrubbningar, t ex amenorré eller oligomenorré.
    - Gallvägssjukdom
    - Leversteatos
    - Vissa former av cancer
    - Osteoartros och spondylosis deformaris
  Överviktiga mår sämre fysiskt, t ex med ökade besvär av anfåddhet i vardagen. Flera studer har
visat att överviktiga är utsatta för diskriminering och fördomar samt överrepresenterade beträffande
sjukskrivning och förtidspension.

Känna till:

- Mekanismerna vid komplikationer



- Energiomsättningen särskilt av glukos och fria fettsyror vid olika nutritionstillstånd, akuta
sjukdomstillstånd och obehandlad diabetes

Efter födointag: Vävnadernas energibehov tillgodoses till största delen av dietära kolhydrater.
Glukosupptaget faciliteras. De dietära lipiderna, i form av chylomikroner, kanaliseras mot
upplagring i fettväven. Fettsyremobiliseringen i fettväven är kraftigt sänkt. Ett eventuellt överskott
av kolhydrater utnyttjas för lipogenes i levern, vilket senare kan transporteras till fettäven via
VLDL.

Mellan måltiderna: Hjärnans behov av glukos prioriteras, kommer från glykogendepåerna i levern.
Musklerna har lagrat upp glykogen för eget behov. Fettsyror mobiliseras från fettväven.

Fasta/svält: Glykogendepåerna är tömda efter en natts fasta. Den fortsatta glukosproduktionen sker
genom glukoneogenes främst från aminosyror (-> högt kväve i urinen; negativ kvävebalans) .
Metabolismen läggs sedan efterhand om så att proteinförråden sparas och fettdepåerna i möjligaste
mån används. Efter några dagar har glukosproduktionen i stor utsträckning ersatts av
ketonkroppsbildning från fettsyror (nödvändiga enzymer har uppreglerats). Det obligata
glukosbehovet (hjärnan kräver en viss del glukos) täcks genom glykoneogenes från aminosyror och
glycerol (kommer från triglyceridnedbrytningen). Kroppens energibehov tillgodoses i huvudsak
genom mobilisering av fettsyror från fettväven. Dessa kan antingen förbrännas direkt eller


                                                                                                    141
efteromvandling till ketoner i levern. Vid excessiv bildning av de sura ketonkroppar uppstår
ketoacidos. Kroppsproteinet sparas så länge det är möjligt eftersom detta är funktionellt, ej bara
lagring.

Inflammationsreaktioner: Cytokiner framkallar den inflammatoriska reaktionens yttringar. Feber
innebär hypermetabolisering med ökat energibehov. Brännskador ger värmeförluster och ökat
energibehov. Som en följd av stressreaktionen är plasmakoncentrationerna av kortisol,
katekolaminer, insulin och glukagon förhöjda. Aptiten minskar vanligen.
  Energiförbrukningen är förhöjd så länge inflammationen pågår. Koncentrationen av blodglukos
stiger och patienten får ofta viss nedsatt glukostolerans. Menast marginell mobilisering av
fettdepåerna sker och omsättningen av fettsyror och produktionen av ketoner förblir låga. Upptag
av triglycerider från plasma är ofta försvårat pga hämmad LPL-aktivitet. Glukoneogenesen är
kraftig stimulerad, substratet är mest aminosyror från nedbruten muskelväv.
  Samma reaktionsmönster ses också men i mindre uttalad form vid kroniska sjukdomar med
inflammationer i leder, stöjdevävnad och tarm, vid kroniska infektioner och i samband med cancer.

Diabetes: Insulinbrist eller bristande insulinfunktion ger höga nivåer av glukos i blodet som inte
kan tas upp fullt ut i vävnaderna Detta gör att kroppen måste mobilisera fettsyror från fettväven och
använda dessa som bränsle, dels direkt och dels som ketonkroppar.

- Bakgrunden till förekomst av glukos i urinen, samt klinisk värdering av analysresultat

Glukos återfinns i glomerulusfiltratet i samma koncentration som i plasmavattnet och reabsorberas
nästan fullständigt under passagen genom nerfronet om tubulus och blodglukoshalten är normal.
Utsöndring av abnorma glukosmängder i urinen kan bero på ökad glukosmängd i primärurin eller
minskad resoptionsförmåga hos njurtubuli.
  Glukosuri uppstår vid en glukonivå på ca 10 mmol/l, den s k njurtröskeln, om
glumerulusfiltrationen är normal. Glukosuri till följd av minskad tubulär förmåga att resorbera
glukos kan uppträda som en heriditär eller förvärvad tubulär abnormitet.
  Njurtröskeln stiger vid åldern samt vid njursjukdom vilket gör att hyperglykemin kan vara
betydande utan att glukos uppträder i urinen. Långsammare primärurinflöde pga glomeruloskleros
ger ökat tubulärt maximum. När glukos följer med urinen dras vatten med och ger polyuri -> törst.
  Prerenal glukosuri förekommer främst vid diabetes mellitus. Benägenhet för tillfällig lätt
glukosuri förekommer ofta vid andra endokrina sjukdomstillstånd med hyperglykemi, t ex
hyperyreos, Cushings och feokromocytom.
  Renal glukosuri ses vid olika tillstånd som medför tubulära skador.

- Hur ketonkroppar bildas och den diagnostiska användningen av U-Ketonkroppar

Ketonkroppar är ett samlingsnamn för acetättikssyra (acetoacetat), 3-hydroxismörsyra (3-
hydroxybutarat) och aceton. Ketonkroppsbildningen sker i levern från FFA vilka i sin tur kommer
från lipolysen i fettväven. Två avgörande faktorer styr ketonkroppsbildningen: Tillgången på FFA i
blodet (reglerar fettsyraupptag i levern) och transporten av fettsyror in i mitokondrierna (där
ketonkropparna bildas). Dessa faktorer styrs av insulin och glukagon. En hög glukagon/insulin kvot
föreligger vid svält och obehandlad diabetes och leder till en ökad nivå av FFA och ökad trasport in
i mitokondrien.
  De svåraste formerna av hyperketonemi med ketonuri (ketos) sos vid okontrollerad diabetes
mellitus.
  Hyperketonemi av lindrig till måttlig grad förekommer vid bristande konhydrattillförsel (t ex
svält, anorexi eller kräkningar), vid tömning av leverns glykogendepåer (t ex vid tyreotoxikos,


                                                                                                     142
feber och ökad metabolism med samtidig låg kolhydrattillförsel) och vid ökad insöndring av
glukokortikoider (Mb Cushing) eller tillväxthormon (akromegali).
  Ketonkroppsmätning i urinen används i första hand som screeningtest vid kontrollen av diabetes
samt vid akutsjukvård.

- Indikationer för analys och tolkning av analys av P-Insulin och P-C-peptid, U-albumin och
S-osmolalitet

P-insulin stiger vid hög glukosnivå eller hög aminosyrenivå i blodet, parasympatikusaktivitet, GI-
hormoner, vagusstimulering, sulfonureapreparat och insulinom. För att påvisa hyperinsulinemi
krävs att patienten har symtomgivande hypoglykemi. Indikationen är utredning av oklar
hypoglykemi. Saknar betydelse vid diabetes mellitus.

C-peptid. Proinsulin -> C-peptid + insulin i betacellerna i pancreas och C-peptid är på så vis ett
indirekt mått på den egna insulinproduktionen. Exogent tillfört insulin innehåller ej C-peptid varför
bestämningen inte störs av av pågående insulinbehandling. Höga nivåer talar för insulinom.
Indikationer:
    - Bedömning av insulinbrist för ställningstagande till insulinbehandling.
    - Kvantifiering av insulinsekretionsrest och grad av remission hos patient med nyligen
        debuterad typ 1-diabetes.
    - Utredning av hypoglykemiattacker, särskillt vid misstanke om insulinom.
    - Postoperativ bedömning efter total pankreatektom.

U-albumin. Låggradig hyperalbuminuri indikerar mikroangiopati. Vid diabetes, hypertoni och
ateroskleros är en ökning av den låggradiga hyperalbunimurin den kanske tidigaste indikatorn på
att behandlingen behöver intesifieras. Förändringar i den mer uttalade hyperalbuminurin vid akuta
eller subakuta glomerulära njursjukdomar avspeglar sjukdomsförloppet.
  Låggradig hyperalbuminuri (”mikroalbuminuri”) förekommer också vid feber och kraftig
inflammation utan samtidig uttalad njurskada. Indikationer för provtagning är bedömning av
förekonst av mikroangiopati, behandlingskontroll vid diabetes, hypertoni och ateroskleros samt
uppföljning och diagnos av glomerulära njursjukdomar.

S-osmolalitet: Natriumjoner är pga sin höga extracellulära koncentration av dominerande betydelse
för plasmaosmolaliteten, men även urea, glukos, klorid, bikarbonat och andra osmotiskt aktiva
substanser t ex alkohol påverkar.
  Höga värden ses vid hyperglykemi vilket ger störningar i vätskebalansen ibland kombination av
högt natrium och högt socker i blodet vilket kan vara livshotande. Låga värden innebär alltid
hyponatremi.

Endokrina Gastrointestinala och pancreastumörer

- Carcinoidtumören och carcinoidsyndrom inkl dess patologi, symtom och diagnostik inkl 5
HIAA/u

Carcinoidtumörer i GI har samma differentieringskarakteristika som det neuroendokrina systemet i
mag-tarm kanalen. De är kapabla att ustöndra alla de peptider och aminer som normalt produceras,
ffa serotonin.
  Flest neuroendokrina celler finns i appendix och ileum och dessa tumörer är därför vanligast där.
Är potentiellt maligna relaterat till storleken, <1 cm är sällan maligna medan >2 cm metastaserar i
80% av fallen. Ofta är de multicentriska och har alltså uppstått på flera ställen. Carcinoidtumörer


                                                                                                  143
ses också i samband med multipel endokrin neoplasi (MEN) syndrome. Eftersom neuroendokrina
celler sitter lite här och var kan man hitta tumörerna på en mängd andra ställen, t ex pancreas,
bronkerna, gallblåsan, ovarierna och testis. Carcinoida tumörer i GI associeras även med en ökning
i frekvens av icke-endokrina maligna tumörer, både i GI och på andra ställen.
   Små carcinoidtumörer ser ut som submucosala knutor täckta av inakt mucosa. De större
genomgår ofta sekundär ulceration. När de växer invaderar de muscularis och serosa vilket ger
fibrosbildning som kan löda samman tarmen med sig själv eller andra vävnader och orsaka
intestinal obstruktion. Mikroskopiskt består tumören av runda ansamlingar eller strängar av
uniforma små runda celler. Körtelliknande strukturer kan förekomma. Regelbundna nuclei och
sällsynta mitoser, riklig cytoplasma. Metastaserar först till regionala lymfknutor och sedan till
andra organ, ffa levern.

Carcinoidsyndromet är ett tillstånd unikt för denna tumörtyp som orsakas av diverse aktiva
tumörprodukter. Även om de flesta tumörer till viss del är produktiva uppkommer syndromet oftast
i fall med utbredda levermetastaser. Symtomen är diarré (pga serotonin), episodisk rodnad,
bronkospasm, cyanos, telangiektasi (lokal vidgning av perifera blodkärl) och hudlesioner.
   Då serotonin frisätts till blodet metaboliseras det av monoaminoxidas till 5-HIAA. Lever, lungor
och hjärna har hög aktivitet. Höger hjärthalva exponeras för mycket tumörprodukter som kommer
med cavablodet vilket leder till endokardiell fibros som en reaktion på endotelskada. Fibrösa plack
bildas på tricuspidalis- och pulminalisklaffarna, höger sidas endokardium, vena cava, coronarsinus
och a pulmonalis. Följden blir pulmonalisstenos och tricuspidalisinsufficiens.
   Närvaro av ökad mängd 5-HIAA i urinen indikerar carcinoidtumör. Normal utsöndring utesluter
dock inte tumör. Carcinoida tumörer i pancreas är ovanliga malign neoplasier. De liknar GI-
carcinoider, innehåller enterokromaffina celler och sekreterar serotonin. Kan inducera s k atypiskt
carcinoidsyndrom när de är begränsade till pancreas vilket innebär svår ansiktsrodnad, hypotension,
periorbitalt ödem och lakrimation (tårflöde). När de senare sprider sig till levern uppträder de
typska carcinoidsymtomen.

- Analys av gastrointestinala peptider vid tumörsjukdomar

I tarmmukosan finns ett diffust utbrett system av endokrint aktiva celler (rent endokrina och
neuroendokrina) som producerar biologiskt aktiva peptider, man känner till ett 30-tal sådana
peptider. Vissa har hormonell aktivitet medan andra har okänd funktion. Peptider mäts mha
sekvensspecifika antikroppar i radioimmunanalyser ffa vid misstanke om peptidproducerande
tumörer.
   Stegring av VIP (vasoaktiv intestinal peptid) ses vid t ex insulom i pankreas, neuroblastom,
tyroideacancer och bronkialcancer.
   Höjda nivåer av pankreatisk polypeptid uppstår vid endokrina tumörer i GI, bland annat hos 50%
av carcinoida tumörer.
   Motilin stiger vid mekaniska passagehinder i tunntarmen, t ex vid tumör.

Känna till:

- Insulinom

Insulinom är vanligen benigna tumörer med neuroendokrint ursprung som liknar carcinoider och
förekommer främst i pancreas. Tumörerna är vanligen små, <2 cm, och inkapslade och ser ut som
stora pancreasöar med oordnat inre. Eftersom insulinomen oreglerat sekreterar insulin blir patienten
ofta hypoglykemisk och uppvisar symtom som orolighet, svettningar, hunger, förvirring och ibland



                                                                                                 144
stupor (=halv medvetslös, omtöcknad) eller letargi (dvala, kan väckas) vilka försvinner vid
sockertillförsel (måltid).
  Insulinom uppträder dels sporadiskt och dels i samband med MEN-syndromet. De flesta är
ensamma och kan relativt enkelt tas bort kirurgiskt.

Thyreoidea

- Symptom och diagnostik vid över- och underfunktion av sköldkörteln

Tyroidea består av två lober som är förbundna av istmus, körteln väger normalt 15-25 g.
Sköldkörtelhormonerna tyroxin (T4) och trijodtyronin (T3) tillverkas i follikelcellerna, insprängda
mellan dessa ligger de kalcitoninproducerande parafollikulära cellerna (C-cellerna). Sköldkörtelns
huvudfunktion är att reglera ämnesomsättningen genom bildning och sekretion av
tyroideahormoner. Sköldkörtelsjukdomar är vanliga och har i Sverige oftast autoimmun genes
(Graves sjukdom) medan jodbrist är den dominerande orsaken till sköldkörtelproblem globalt sett.
Människor i alla åldrar kan drabbas, överrepresentation av kvinnor (5-10 ggr mot män) och då ffa
efter förlossning eller kring klimakteriet. I en medelålders kvinnlig befolkning är 2-3% behandlade
för hypertyreos och lika många för hypotyreos.
  Anamnes – Man efterfrågar hereditet för tyreoideasjukomar, tidigare genomgången behandling
för tyroideasjukdom (t ex operation eller radiojodbehandling) samt extern strålbehandling mot
halsregionen.
  Statustagande - Titta efter tecken på struma, genom att palpera i höjd med ringbrosket när
patienten sväljer kan man känna även en mindre förstorad sköldkörtel. Storlek, form, konsistens
och eventuell ömhet samt förekomst av noduli noteras.
  Kemisk labbdiagnostik – Den viktigaste analysen är av S-TSH. Normalt TSH utesluter rubbning i
tyreoideafunktionen med få undantag. Vid tyreotoxikos är TSH lågt eller helt omätbart. Vid primär
hypotyreos är TSH förhöjt

- Etiologi och patogenes samt patologi vid över- och underfunktion av sköldkörteln

En människa som har normal sköldkörtelfunktion är eutyroid medan hypertyreos och hypotyreos
beskriver tillstånd med förhöjd respektive sänkt hormonproduktion. Tyreotoxikos är ett vidare
begrepp som omfattar tillstånd där vävnaderna reagerar på förhöjda sköldkörtelhormonnivåer. En
förstorad sköldkörtel benämns struma och termen har således inget med funktionen att göra (kan
vara normal, höjd eller sänkt).

Hypertyreos är ett tillstånd med förhöjd hormonproduktion. Tecken och symtom relekterar ett
hypermetaboliskt tillstånd i målvävnaderna. Kan bero på:
    1. Överproduktion av TSH (dock sällsynt)
    2. Närvaro av onormal thyroideastimulator (t ex Graves sjukdom)
    3. Intern sjukdom i thyroidea (t ex giftstruma eller adenom)
  Typiska symtom är viktminskning, svettningar, takykardi, dyspné, nervositet, irritabilitet,
depression, tremor, trötthet, varm mjuk hud. Hos äldre kan man även se viktnedgång, flimmer och
hjärtsvikt.
  Graves sjukdom är ett autoimmunt tillstånd karakteriserat av diffus struma, hypertyroidism och
exoftalmus (utstående ögon, pga mucinöst ödem samt prolifererande fibroblaster och lymfocyter
vilket ger ett ökat innehåll i orbitan). Det finns då autoantikroppar riktade mot komponenter i
plasmamembranet i follikelepitelet, troligen TSH-receptorn, som fungerar som agonister. Resultatet
blir en ökad thyroideahormonsekretion. Thyroidea blir diffust, symmetriskt hyperplastisk och
kraftigt vaskulariserad. Etiologin är okänd men tillståndet är vanligare hos kvinnor.


                                                                                                145
  Giftstruma (knölig) utvecklas från icke-toxisk struma efter en längre tid, oftast i äldre patienter.
  Toxiskt adenom är en benign, hyperfunktionell follikulär neoplasm i en annars normal thyroidea.
Ej beroende av TSH och hämmas inte av thyroideahormon, trycker så småningom ner övriga
thyroidea som atrofierar. Ovanlig orsak till hyperthyreoidism.
  Hypersekretion av TSH är en ovanlig orsak. Kan bero på hypofysadenom, ökad
hypothalamussekretion, thyreoideastimulerande faktor som produceras av trofoblasttumörer eller
okänslighet för thyreoideahormonsuppression.
  Diagnos bekräftas genom mätning av thyreoideafunktionen (S-T4 högt, S-T3 högt, S-TSH lågt,
TSH-receptor-antikroppar bekräftar Graves sjukdom). Även jodupptaget kan mätas.

Hypotyreos är ett tillstånd med minskad thyreoideahormonfunktion. Många organsystem är
påverkade och alla blir hypofunktionella. Tre generella orsaker:
    1. Defekt syntes av thyroideahormon med kompensatorisk struma.
    2. Otillräcklig parenkymfunktion, vanligen till följd av thyreoidit, kirurgisk resektion eller
       terapi med radiojod.
    3. Otillräcklig TSH-sekretion från hypofysen eller otillräcklig TRH-sekretion från
       hypothalamus.
  Tidiga ospecifika symtom kommer smygande: trötthet, depression, oföretagsamhet,
koncentrationssvårigheter, köldkänslighet. Senare ser man torr hud och hår, blekhet, bradykardi,
myxödem (”puffy face” med perifera ödem och stor tunga), mörk röst, menorragi och förstoppning.
  Kongenital hypothyreoidism (=kretinism) kan vara endemisk, sporadisk eller ärftlig. Beror oftast
på utvecklingsdefekter av thyroidea men även av ineffektiv syntes av thyroidhormon och dålig
respons på TSH. Apatiska, slöa barn med stora magar. Utan behandling leder tillståndet till
dvärgväxt och mental retardering.
  Primär hypothyreoidism innebär att orsaken är okänd. Kan bero på antikroppar mot
thyroideaantigen eller antikroppar som blockerar TSH eller dess receptor utan att aktivera
thyroidea. Kan ingå i multiglandulärt syndrom med t ex diabetes och perniciös anemi.
  Strumahypothyreoidism.
  Diagnostiskt kan man se lågt S-T4, högt S-TSH och vid svår grad även låg S-T3. Vid subklinisk
hypotyreos är S-T3 och S-T4 normala men S-TSH är lätt förhöjt.

- Orsaker till struma och kunna redogöra för symtom och diagnostik

Struma: Förstorad sköldkörtel med eller utan förändrad funktion.
  Nontoxisk struma innebär förstoring som inte är associerad till funktionella, inflammatoriska eller
neoplastiska förändringar. Patienterna är varken hyper- eller hypothyroida och lider inte av
thyroidit. Nodulär (=knölig) eller diffus, vanligare hos kvinnor (8:1). Av någon anledning har
sköldkörteln sänkt kapacitet för hormonproduktion vilket leder till ökad sekretion av TSH ->
förstoring. TSH-nivåerna är dock vanligen normala. Det skulle kunna vara så att patienten har störd
jodmetabolism och svarar överdrivet på normala TSH-nivåer eller att orsaken till förstoringen
försvunnit och normala TSH-nivåer bara bibehåller den. Vissa former har en genetisk faktor.
  Storleken varierar kraftigt, från fördubbling (-> ca 40g) till flera hundra gram. Diffus tillväxt är
vanligast i tidiga stadier, hypertrofi och hyperplasi ffa av follikulära epitelceller. Minskad mängd
kolloid i folliklarna. Nodulär form framträder då sjukdomen är mer kronisk.
  Patienter med nontoxisk struma är vanligen asymtomatiska och söker vård för knöl på halsen.
Stora strumor kan ge trycksymtom på esofagus oeller trachea. Tryck på halsvener leder till venös
stas i huvud och ansikte, kompression av laryngealnerven kan ge heshet. I vissa fall uppkommer
lokal smärta pga blödning i knöl eller cysta. S-T3, S-T4 och S-TSH är vanligen normala.




                                                                                                    146
  Tosxisk nodulär struma. Många patienter med nontoxisk struma, vanligen över 50 år, utvecklar så
småningom autonomi i knölarna och en toxisk form av sjukdomen. Även denna typ är vanligar
bland kvinnor (10:1). Mekanismerna är inte kända men två mönster ses.
     1. Hos vissa patienter är upptaget av jod diffust och påverkas inte av thyroideahormon.
     2. Fokal ackumulation av radiomärkt jod i en eller flera knölar. Denna hyperfunktion hämmar
        funktionen i resten av körteln. Påverkas inte heller av thyroideahormon.
  Patienterna har vanligen mindre svåra hypertyreossymtom än de med Gravs och utvecklar aldring
exoftalmus. Hjärtkomplikationer dominerar ofta symtombilden (pga äldre patienter?). Jodupptaget
kan vara normalt eller lätt förjhöjt. S-T3 och S-T4 vanligen minimalt förhöjda.
  Hypotyreossturma. Orsakerna är varierande men i alla fall är struma en kompensatorisk respons
vid avsaknad av tillräcklig sekretion av thyroideahormon. Etiologin inkluderar jodbrist,
antithyroida medel (t ex litium), överdrivet jodintag, hereditära defekter i syntesen av
thyroideahormon. Andra anledningar till att thyroidea växer kan vara t ex Graves sjukdom,
thyroidit eller tumörer.
  Diagnostik inkluderar funktionsundersökning genom hormonanalyser, antikroppsbestämning för
att undersöka autoimmunitet och finnålspunktion. Palpation, gammakamera eller ultraljud kan visa
om struman är diffus eller nodulär. Vid trycksymtom kan man även gör röntgen.

- Känna till de vanliga tumörformerna i thyreoidea inkl dessas cytologi, histopatologi och
tumörbiologi

Riskfaktorer för thyreoideacancer är geneteiska faktorer, strålning, tyreoidit och jodöverskott.

Follikulära adenom: Benign neoplasm med follikulär differentiering. Uppträder hos peroner med
normal thyroideafunktion som en ”kall” knöl, dvs en tumör som inte tar upp radiomärkt jod. Har
kapsel, är 1-3 cm i diameter och löper ut från ytan. Adenom är ovanliga och 90% av palpabla
follikulära lesioner är i själva verket en dominant knöl i en multinodulär struma. Hemorragi, fibros
och cystiska förändringar är vanliga. Histologiskt kan man särskilja från cancer.

Thyreoideacarcinom: Svårt att kliniskt skilja mellan non-neoplastiska lesioner, benina tumörer och
cancer. Utgör endast 1% av alla cancerfall men är den vanligaste maligna endokrina tumören.
Finnålsaspiration ger i de flesta fall en diagnos. Den vanligaste formen, 75-85%, är papillärt
carcinom vilket innebär förgrenade papiller med central fibrovaskulär kärna omgiven av ett eller
flera lager celler. Ofta tubulära folliklar. Nukleär atypi är en viktig diagnostisk egenskap, lika så tät
fibros och psammama kroppar (förkalkningar). Multipla mikroskopiska foci, sprids ffa via lymfan
men även genom direkt extension.
  Presenteras som något av följande: Smärtfri, palpabel knöl i en annars normal körtel, knöl med
förstorade cervikala lymfknutor eller cervikal lymfadenopati utan palpabel thyreoideaknöl.
Prognosen är i regel mycket god. Ju större tumör desto högre aggressivitet och sämre prognos.
Direkt extension ger sämre prognos medan lymfmetastaser inte verkar påverka.

Follikulärt carcinom: Malin neoplasm som är endast follikulär och saknar papillära eller andra
element, utgör 10-20%.
    - Minimalt invasiv, ses som en väldefinierasd inkapslad tumör. Linar follikulärt adenom, dock
       mer mikrofollikulärt eller trabekulärt. Mitoser är vanliga. Växer in i kapseln men inte
       igenom.
    - Invasiv är lätt att diagnostisera då den bryter genom kapseln eller uppvisar vaskulär
       invasion. Sprids ffa via blodet och då oftast till skelettet. Upptäcks ofta kliniskt som en
       palpabel knöl men kan också ge symtom pga metastaser, t ex frakturer.



                                                                                                      147
Medullärt carcinom: Tumör med ursprung i de parafollikulära eller C-cellerna som åtskiljs genom
deras sekretion av calcitonin. Utgör 5%, kan ingå i MEN. En inkapslade med oftast välavgränsade.
Polygonala, granulära celler som separeras av ett distinkt vaskulärt stroma. Depoition av
procalcitonin -> stromal amyloid. Hyalint kollagennätverk. Fokal kalcifiering. Många olika
histologiska mönster. Kan vara positiv för många färgningar, t ex CEA, kortikotropin, serotonin,
glukagon, insulin och hCG. Direkt extension till mjukvävnader och metastaserar till regionala
lymfknutor, lungor, lever, skelett.
  Precursorlesion til familjära varanter är C-cellshyperplasi. Patienterna har ofta en mängd symtom
som relateras till endokrin sekretion, t ex carcinoidsyndromet och Cushing syndrom. Presenteras
vanligen som fast knuta eler lymfadenopati cervikalt. Diarré hos 1/3. Kan få trycksymtom.

Anaplastiskt carcinom: Mycket aggressiv form av odifferentierad cancer som snabt leder till döden,
utgör 5%. Dåligt avgränsad och växer ofta in i halsens mjukvävnader. Bisarra spindlecells och
jätteceller med polypoida kärnor, många mitoser, nekros och stromal fibros. Trycker på och förstör
lokala strukturer. Dysfagi ch dyspné. Mycket dålig prognos.

- Användningen av T4, T3 och TSH i thyreoideadiagnostik

S-T4 har ingen hormonell aktivitet. Högt värde vid hyperthyreoidism, destruktionsthyreoidit (tidigt
stadium) och central hyperthyreoidism.

S-T3 har all biologisk effekt. Kommer av spjälkat T4, ökar med än denna. Högt värde vid
hyperthyreoidism och lågt vid hypothyreoidism (senare förändring än T4).

S-TSH är högt vid hypothyreoidism och lågt vid hyperthyreoidism samt ibland vid T4-substitution,
akromegali, vissa läkemedel och hypothyreos.

Känna till:

- Akuta och kroniska thyreoiditer

Heterogen grupp av inflammatorisak tillstånd som orsakas av autoimmun mekanism eller infektiösa
ämnen.

Hashimotothyreoidit (kronisk autoimmun thyreoidit) tros bero på aktivering av CD4-Th-lymfocyter
som sensitiserats mot thyreoideaantigen -> rekrytering av autoreaktiva B-celler och CD8-
cytotoxiska T-lymfocyter -> vävnadsdestruktion (främst pga CD8). Antikropparna är ffa riktade
mot thyreoideaperoxidas (95%), thyreoglobulin (60%) och TSH-receptorn.
  Körteln blir diffust förstorad, fast och lätt lobulär, 60-200 g. Först infiltrat av lymfocyter och
plasmaceller, sedan destruktion och atrofi av folliklar och till slyt metaplasi av follikulära
epitelceller. Ofta gradvis debut av struma. Majoriteten av patienterna är euthyreoida initialt, men
några är hypothyreoida. Så småningom progredierar många till tydlig hypotyreos. Några få blir
hyper. Diagnos genom cirkulerande antithyreoidea-ak och högt S-TSH.
  Genetisk predisposition t ex vid Downs och Alzheimers eller vid ökat jodintag.

Subakut granulomatös hyperthyreoidit är en postviral inflammation, ofta efter ÖLI. Akut
inflammatorisk reaktion -> infiltrat av lymfocyter, plasmaceller och makrofager. Destruktion av
folliklarna -> frisättning av kolloid -> granulomatös inflammation. Förekomst av jätteceller, kan ge
fibros.



                                                                                                 148
  Ont i halsen, feber, trötthet, anorexi, myalgi, sjukdomskänsla. Måttligt förstorad sköldkörtel som
är mycket öm. T3 och T4 stiger, TSH sjunker och jodupptaget minskat i den första fasen. Senare
sjunker nivåerna för att till slut bli normala igen.

Subakut lymfocytisk thyreoidit (tyst) är ett övergående tillstånd karaktäriserat av smärtfri förstoring
av thyreoidea, självbegränsande hyperthyreoidism och destruktion av parenkymet med lymfocytiskt
infiltrat. Inga antikroppar alltså ingen autoimmun reaktion.

Riedelthyreoidit innebär tät fibros och kroniskt inflammatoriskt infiltrat som ersätter parenkymet.
Fibros även kring andra närliggande vävnader, kan ge kompression. Sällsynt.

- Problemen vid akut sjukdom (NTI) vid tyreoideadiagnostik

I samband med insjuknande i akuta sjukdomstillstånd som inte direkt berör thyreoidea, s k non-
thyroid illness (NTI), påverkas regleringen av thyreoidahormon på ett ofta uttalat sätt. Sådana
förändringar ses exempelvis vid akuta infektioner, influensa och hjärtinfarkt. En hämning av TSH-
insöndringen på hypothalamusnivå sker också vid NTI och TSH-nivåerna är ofta låga vid svår
sjukdom. Den farmakologiska behandlingen kan också i sig påverka patientens thyreoideafunktion,
t ex kan dopamin och steroider hämma TSH-insöndringen. T3-nivåerna sjunker påtagligt
(långsammare konvertering från T4) medan T4-nivåerna kan vara förhöjda, för att sjunka och bli
mycket låga vid svår sjukdom. Höga värden av TSH ses vid tillfrisknande. Många hormonanalyser
påverkas också av substanser som frigörs vid NTI, ffa fria fettsyror.
   Man bör alltså inte göra thyreoideautredning vid annan sjudkom utan vänta till någon tid efter
tillfrisknandet.

- Användningen av analys av thyreoglobulin, liksom antikroppar mot TSH-receptorn och
TPO

S-thyreoglobulin utgör lagringsformen för thyreoideahormon i follikellumen. Värdet går upp vid
struma, hypertyreos, thyreoidit, adenom och differentierad thyreoideacancer. Värdet sjunker vid
förhöjt intag av L-tyroxin och om man har antikroppar mot thyreoglobulin.
  Används vid uppföljning av patient som har behandlats för papillär och follikulär
thyreoideacancer. Även för differentialdiagnos mellan thyreotoxicosis factitia och
hypertyreos/thyreoidit.

S-TRak är bestämning av antikroppar mot TSH-receptorn vilket ger information om huruvida en
hypertyreos har autoimmun orsak. Receptorantikropparna verkar ofta stimulerande på receptorn, i
enstaka fall hämmande. Kan verifiera Graves sjukdom (95% har antikroppar) och följa
thyreostatisk behandling. Antikropparna förekommer sällan vid andra orsaker till hypertyreos.

S-TPOak är antikroppar mot thyreoperoxidas och bestämning av dessa ger viktig information om
etiologin vid TSH-stegring och vid struma. Förekommer vid autoimmun thyreoideasjukdom,
Hashimoto, granulomatös, lymfocytisk, Graves sjukdom mm. Undersöks vid förhöjda TSH, struma
eller misstanke om autoimmun sjukdom.

- Scintigrafi, CT och ultraljud av thyreoidea

Scintigrafi utförs för att bestämma thyreoideas förmåga att koncentrera jod varvid patienten tillförs
en liten mängd 131I peroralt varefter aktiviteten mäts med gammakamera efter 24 h. Normal
jodtillförsel är 20-50%. <3-5% visar på tydligt nedsatt eller blockerat jodupptag, t ex vid


                                                                                                   149
hypotyreos efter tillförsel av thyreoideahormon och jodhaltiga substanser, thyreoiditer och vid
behandling med thyreostatika. >45% tyder på hyperthyreos eller uttalad jodbrist.
  Även fördelningen av isotop kan studeras. Sker med gammakamera. Vid Graves sjukdom ser man
ett diffust ökat upptag. Multifokal ackumulering vid toxisk knölstruma. Lokaliserat upptag i en del
av körteln vid autonom knöl. Avgränsad upptagsdefekt vid cysta, blödning eller cancer.

Ultraljud är mycket användbart vid utredning av thyreoideas avgränsning och volym och vid
utredning av oklara palpationsfynd. Även ett värdefullt hjälpmedel vid finnålspunktion.

CT visualiserar utbredningen av thyreoidea vilket kan vara till särskilt stor hjälp inför en operation.
Bör utföras utan jodhaltiga kontrastmedel. Utförs även vid trycksymtom.

Parathyreoidea

- Hyperparathyreoidism symtom diagnostik och patologi
Primär hyperparathyroidism innebär ett tillstånd orsakat av ökad sekretion av PTH, som reglerar
(höjer) plasmanivåerna av kalcium. Orsaken kan vara:

   1. Adenom som står för 80% av alla fall av primär h. De är rödbruna och 1-3 cm stora,
      hemorragiska områden är vanliga. Tumörerna består av ett lager med neoplastlika chief
      cells inbäddade i kapillära nätverk, inslag av andra celltyper förekommer. Utanför kapsels
      ses ofta normal vävnad. De övriga körtlarna tenderar att atrofiera.
   2. Primär hyperplasi av chief cells står för ca 15% av fallen. 1/3 associerad till ärftlighet eller
      MEN syndrom. Alla körtlarna är förstorade. Fettväven är ersatt av hyperplastiska chief cells
      arrangerade i lager i trabekulärt eller follikulärt mönster. Saknar cellulär pleomorfism.
   3. Carcinom i parathyroidea är oftast funktionella och de flesta patienter får symtom på
      hyperparathyroidism. Tenderar att vara något större än adenomen och är lobulerade, fasta,
      oinkapslade massor som ofta är adherenta mot omgivande mjukvävnader. Trabekulärt
      mönster med tjocka fibrossträngar. Cellatypi är ovanligt. Vanligt med återfall, metastaser
      till lymfknutor, lungor, lever och skelett.

  De kliniska manifestationerna varierar från asymtomatisk hyperkalcemi till systemiska, renala
och skelettala sjukdomar. De biokemiska störningarna utgörs av hyperkalcemi och hyopfosfatemi
(S-Ca är högt, S-PTH är högt, S-P är lågt). Hyperkalcemi kan ge trötthet, muskelsvaghet,
nedstämdhet, förvirring, törst, stora urinmängder och obstipation:
   - Skelettsjukdom ses hos en minoritet.
   - 10% av patienterna har njurstenar.
   - Nervsystemet drabbas ofta genom mentala förändringar såsom minnessvårigheter,
       depression och emotionell labilitet. Hyperaktiva reflexer är vanligt, perifer neuropati
       resulterar i atrofi av typ 2-fibrer.
   - GI-kanalen. Ökad incidens av magsår (Ca+ ökar S-gastrin -> ökad magsyresekretion).
       Kronisk pancreatit kan uppstå vid långvarig hyperkalcemi. Obstipation.
   - Hypertension förekommer hos ca hälften av patienterna.
   - Anemi av okänd anledning är också vanligt.
   - Vanligt med mer diffus bild som domineras av ospecifik trötthet och nedstämdhet.

Sekunär hyperparathyroidism uppkommer främst hos patienter med kronisk njusvikt men också vid
tilstånd som vitamin D-brist, intestinal malabsorption och tubulär acidos. Kronisk hypokalcemi
pga renal retention av fosfat, otillräcklig produktion av 1,25(OH)2D i njurarna och någon grad av



                                                                                                    150
skelettresistens mot PTH leder alla till kompensatorisk hypersekretion av PTH -> sekundär
hyperplasi av alla parathyroideakörtlar.
  De ökade nivåerna av PTH ger skelettmanifestationer som vid HPT, mofologin liknar den vid
primär hyperplasi. S-Ca är lågt, S-PTH är högt, S-P är högt.

Tertiär hyperparathyroidism innebär utveckling av autonom parathyreoideahyperplasi till följd av
långvarig hyperplasi sekundär till njursvikt. I dessa fall går inte hyperplasin tillbaka efter
njurtransplantation.

Känna till:

- Analys av calcium, korrigerat calcium, fritt calcium, PTH och PTH-relaterad peptid

S-Ca (”totalt”) används som ett mått på kalciumhomeostasen, ska relateras till den aktuella
albuminkoncentrationen. Förändringar i IgG-koncentration har föga inverkan, kan däremot påverka
koncentrationen av totalt och fritt Ca.
   Vid osäkerhet rörande tolkningen mäts S-joniserat Ca (”fritt”) vilket är den bilogiskt intressanta
koncentrationen. Analyserna används vid misstanke på rubbad kalciumomsättning. Motiverad på
vida indikationer, ofta hos patienter som söker akut.
   S-PTH är indicerad vid alla utredningar av rubbningar i Ca-, P- och Mg-omsättningen. Krävs vid
differentialdiagnostik av hypokalcemi och av hyperkalcemi (PTH- respektive icke-PTH-betingade
orsaker).
   PTHrP (PTH-relaterad peptid) är ett hormon som har tillräcklig likhet med PTH för att bindas till
samma receptor. Proteinet uttrycks normalt i flera av kroppens vävnader, bland annat bröst,
placenta, lunga och hud, och vid flera vanliga tumörsjukdomar leder en ökad sekretion av PTHrP
till hyperkalcemi genom en PTH-lik påverkan på skelett och njure.

Hypofys

- Klassificeringssystem för hypofystumörertumörer samt deras symtom och diagnostik

Hypofysadenom är benigna neoplasmer i framloben som ofta associeras med ökad sekretion av
hormon med påföljande endokrin hyperfunktion. Adenomen kan variera mycket i storlek och de
största kan expandera till att erodera sella turcica och trycka på närliggande kraniella strukturer.
  <10 mm kallas mikroadenom och är oftast asymtomatiska om de inte producerar hormoner. >10
mm kallas makroadenom och tenderar att ge både lokala symtom pga storleken och systemiska
effekter pga överproduktion av hormoner. ”Mass-effekten” inkluderar chiasma opticus-påverkan (-
>bitemporal hemianopi), oculomotoriuspåverkan och svår huvudvärk. Riktigt stora adenom kan
invadera hypothalamus och leda till förlust av temperaturreglering, hyperfagi (stor matlust) och
hormonella syndrom pga störning i hypothalamus reglering av hypofysen.
  Diagnostiken innefattar analys av de olika hormonerna samt en alfapeptid som finns i LH, FSH
och hCG. Tumören kan ses mha MR.
  Laktotropa adenom (prolaktinom) är det vanligaste hyperfunktionella adenomet (utgör 26%). Ju
större adenom desto mer prolaktin. Hos kvinnor blir symotomen amenorré, galaktorré och
infertilitet eftersom prolaktinet inhiberar LH-sekretionen från hypofysen som krävs för ovulation.
Hos män ser man minskad libido och erektil dysfunktion. Gemensamma symtom är neurasteni =
oro, dåligt minne, försämrad koncentrationsförmåga och låg vitalitet.
  Somatotropa adenom kan utsöndra GH vilket ger dramatiska kroppsförändringar. Hos barn där
epifyserna ej har slutits ser man gigantism medan äldre utvecklar akromegali.



                                                                                                  151
  Corticotropa adenom sekreterar corticotropin -> adrenal cortical hypersekretion -> Cushings
syndrom.
  Gonadotropa adenom sekreterar LH och FSH. Oftast makroadenom hos medelålders män som
orsakar synnedsättning, huvudvärk och hypogonadism (det sistnämnda pga icke-fungerande LH).
  hypogonadism (det sistnämnda pga icke-fungerande LH).
  Thyrotropa adenom sekreterar TSH, är ovanligast. Symtomen blir hyperthyroidism, struma eller
hypofys-”masskada”. Både TSH och thyreoideahormon blir förhöjda vilket är unikt för tillståndet.
  Icke-funktionella adenom skickar inte ut hormoner. De växer långsamt och diagnosticeras pga
deras steriska effekt. Nollcellsadenom och tysta adenom.
  Plurihormonella adenom


- De hormonbestämningar som används i klinisk praxis av hyopfyssjukdomar eller vid
sjukdomar i hypofysens målorgan (ACTH, GH, IGF-1, LH, FSH, prolaktin, progesteron,
östradiol, testosteron).

ACTH stimulerar binjurekortex att syntetisera cortisol och binjureandrogener vilket ökar lipolysen
och musklers upptag av glukos och aminosyror. Differentialdiagnos vid Cushings syndrom,
misstanke om ektopisk ACTH-produktion och ibland via adrenal- hypofysinsufficiens.
  Stiger vid Addison, enzymdefekter i cortisolsyntesen tillsammans med minskad dygnsvariation
vid ACTH-överproduktion i hypofysen och ektopisk ACTH-produktion av tumörer.
  Sjunker vid kortisolproducerande binjuretumörer och sekundär binjurecortexinsufficiens.

GH är nödvändigt för normal växt och har uttalade anaboliska effekter. Inhiberar glukosupptag i
muskler (nedreglerar insulinreceptorer). Pulsatil insöndring, därför tar man upprepade prover. Olika
former av stress stimulerar frisättningen, även snabb hypogykemi. Undersöks vid tillväxtrubbningar
hos barn och misstänkt hypofysfunktionsrubbning.
  Vid misstänkt överproduktion gör man inhibitionstester för att se om den ökade produktionen kan
hämmas fysiologiskt. Glukosbelastning.
  Vid misstänkt underfunktion utför man stimulationstester med t ex arginin eller insulin.
  Högt vid gigantism, akromegali och prolaktinom. Lågt vid selektiv GH-brist och generell
hypofysinsufficiens.

IGF-1 är en viktig mediator för GH:s bilogiska effekt. Nivåerna höjs av GH och sänks vid lågt
kaloriintag. Dygnsvariationen är obetydlig. Kontrolleras vid misstanke om rubbad GH-insöndring,
t ex akromegali och GH-brist samt vid uppföljning av behanding av GH-rubbning.
   Högt vid akromegali.
   Lågt vid tillväxthormonbrist, kronisk sjukdom, malnutrition mm. Vid sänkta nivåer görs
stimulationstester.

LH mäts vid misstanke om hypogonadism eller hypofystumör som producerar LH.

FSH mäts vid misstanke om hypogonadism eller hypofystumör som producerar FSH.

Prolaktin. Syntesen hämmas av dopamin. Mäts vid misstanke om hypogonadism och
prolaktinproducerande tumörer. Stiger vid prolaktinproducerande hypofystumörer, hämning av
dopaminflödet från hypothalamus, njurinsufficiens, kortisolbrist, läkemedel, graviditet och primär
hypertyreos.




                                                                                                152
Progesteron stimulerar endometriet till att bli mottagligt för implantation av det befruktade ägget.
Kommer från corpus luteum i ovarierna. Hypofysgonadotropierna stimulerar insöndring. Mäts vid
infertilitetsutredningar.

Östradiol bildas under inflytande av hypofysgonadotropier, främst från ovariernas folliklar och
corpus luteum. Låga värden vid amenorré orsakad av hypothalamisk, hypofysär eller ovarial
insufficiens.

Testosteron. Bildningen stimuleras av LH. Man mäter testosteronaktivitet mha bestämning av
mängden bundet testosteron (SHBG). Högre nivåer vid graviditet, levercirros, hypertyreos och
hypogonadism. Låga nivåer vid hypotyreos och fetma.

Känna till:

- De vanligaste orsakerna till hyper- och hypopituitarism avseende symtom etilogi och
diagnostik inkl Cushing´s syndrom, diabetes insipidus (S/U-osmolalitet), hyperprolaktinemi
och acromegali samt känna till diagnostiken av ovanstående tillstånd

Hypopituitarism innebär otillräcklig sekretion av en eller flera hormon från hypofysen. Ibland
sviktar hela hypofysfunktionen -> panhypopituitarism. Symtomen varierar med omfattningen av
hormonförlusten, vilka hormoner som är inblandade och patientens ålder. Generellt är symtomen
relaterade till nedsatt funktion av thyreoidea, binjurebarken och reproduktionssystemet. Hos barn
tillkommer tillväxtproblem och försenad pubertet. Orsaker:
   Hypofystumörer orsakar mer än hälften av fallen med hypopituitarism hos vuxna. Även om
tumören i sig är hormonprocuerande uppstår symtomen på hypofunktion från kompression av
närliggande vävnad.
   Sheehan-syndrom orsakas av ischemisk nekros som ger panhypopituitarism, ofta efter
förlossning. Ovanligt. Blekhet (ACTH och MSH går ner), utglesad behåring (androgener går ner),
tung krackelerad ansiktshud (GH går ner), frusenhet, torrhet och långsamhet (TSH går ner), får ej
igång amningen (prolaktin går ner), amenorré (LH och FSH går ner) samt binjureinsufficiens
(corticotropin går ner).
   Hypofysapoplexi innebär plötslig total nekros med infarkt av ett hypofysadenom. Dock vanligare
utan endokrina effekter.
   Trauma kan skada hypofysen.
   Infiltrativ sjukdom. Bakterie- eller virusinfektion som leder till inflammation i körteln kan
resulteara i skador.
   Ärftliga orsaker.
   Central diabetes insipidus innebär en oförmåga att koncentrera urinen pga brist på
ADH/vasopressin. ADH reglerar återupptaget av vatten i njurtubuli. Har även vasokontraherande
effekt som motverkar central volymförlust vid blödning. Stimulerad frisättning vid minskad
cirkulationsvolym och ökad osmolalitet. Symtomen är polyuri, törst och polydipsi. Diagnosen ställs
genom P-osmolalitet och U-osmolalitet. Om P-osm > U-osm talader detta för diabetes insipidius.
Måste dock utesluta nefrogen d.i. varför törstprov kan genomföras: P-ADH är då lågt initialt och
stiger inte efter vattenrestriktion. Vid psykogen polydipsi däremot stiger P-AHD vid törst.

Hyperpituitarism orsakas av funktionella tumörer i adenohypofysen som producerar hormoner. En
aktiverande punktmutationer i ett G-protein finns i 40% av tumörerna -> stigande cAMP ->
hypersekretion.
  Prolaktinom är den vanligaste tumörtypen. Besvären är relaterade till prolaktinets hämmande
effekt på hypothalamus-hypofys-gonadaxelns alla nivåer -> hyperprolatinemi som ger en rad


                                                                                                  153
symtom såsom hypogonadism (-> sänkt libido, impotens, oligo-/amenorré, infertilitet, osteoporos),
neurasteni (=”nervsvaghet”: oro, dåligt minne, försämrad koncentrationsförmåga, låg vitalitet),
vätskeretention och svullnadskänsla, spända bröst, gynekomasti och galaktorré, huvudvärk och
synpåverkan beroende på tryck från tumör. Det finns många orsaker till hyperprolaktinemi.
  Somatotropt adenom som sekreterar GH. Samtliga kroppens cellsystem utsätts för ett kroniskt
överskott av anabolismens, lipolysens och vätskeretentionens hormon. Ovanligt. Orsakar
gigantism/akromegali: Tillväxt av skelett och brosk märks mest på händer, fötter, käke, näsa och
öron. Skallbenet förtjockas. Värk i rygg och perifera leder, hypermetabolism (ökad värmekänsla
och svettningar. Kroppen blir mer fettfattig och man ser accentuerade muskler samt alltmer
grovfårade fettfattiga kinder och riklig grov porös hud), hvudvärk, hypertoni och diabetes mellitus,
sexuell dysfunktion hos män, menstruationsstörningar hos kvinnor, kardiovaskulära,
cerebrovaskulär och respiratoriska problem.
  Corticotropt adenom producerar ACTH vilket orsakar hypersekretion av kortisol i binjurin -> Mb
Cushing: Ansiktsrundning och fjunig ansiktsbehåring med ökad ansiktsfärg, allmän plufsighet pga
vätskeretention i kombination med fettansamling centralt på kroppen och supraklavikulärt (->
”buffalo hump”). Dessutom emotionella störningar (depression, paranoia), osteoporos med
kotkompression, hud- och muskelatrofi med tunn skör hud och striae, amennoré, minskad libido
och impotens, hypertension, diabetes. Diagnos ställs vid förhöjt U- och P-kortisol och patologiskt
dexametasonhämningstest. CT görs för att leta efter binjuretumör, om ej görs MR av hypofysen och
dygnsprofil av ACTH och kortisol i serum. Vid hypofysadenom som orsak ses utslätad dygnsrytm
av kortisol samt förhöjt eller normalt ACTH. Hypernatremi.

Binjurar

- Binjurebarkens hyper- och hypofunktionstillstånd samt tumörformer avseende
etiologi/patogenes patologi och symptom

Hypofunktion
Otillräcklig produktion av binjurecortexhormoner kan orsakas av;
    1. Destruktion av binjuren.
    2. Hypofysär eller hypothalamisk dysfunktion.
    3. Intag av kortikosteroider vid behandling av kroniskt inflammatoriska sjukdomar.

Mb Addison (primär kronisk binjurebarksinsufficiens) är en dödlig nedbrytande sjukdom som beror
på att binjurarna inte klarar av att producera glukokortikoider, mineralkortikoider och androgener i
tillräcklig omfattning.
   Förstörd binjurebark kan orsakas av tbc, metastaserande carcinom, amyloidos, blödning,
sarkoidos och svampinfektioner. Vanligast är dock autoimmun adrenalit som kan vara isolerad eller
del i autoimmun polyglandulär sjukdom (APS). Ärftliga faktorer kan vara inblandade. Typ I APS är
mindre vanlig och inkluderar även hypoparathyreoidism, typ 1-diabetes och gonadsvikt. >90%
måste förstöras innan symtom uppkommer vilket leder till en blek, oregelbunden och förminskad
körtel som väger max 2-3 g. Intakt medulla omgiven av fibrös vävnad med små öar av atrofiska
cortexceller. Lymfocytinfiltrat.
   Svaghet, anorexi och viktnedgång ses i regel under lång tid före diagnos. Hyperpigmentering på
solexponerade ytor. Slemhinnepigmentering med mörka fläcker i munnen vilket beror på höga
halter POMC (proopiomelanocortin) som stimulerar melanocyter. Man ser också hypotension
vilket till ortostatiska symtom samt mag-tarmsymtom.
   Vid svag klinisk misstanke kontrollerar man S-kortisol, om detta är normalt talar det starkt mot
kortisolbrist (obs! kolla vid stressfritt tillstånd). Vid stark klinisk misstanke mäter man S-kortisol
vid ACTH-stimuleringstest. Vid primär insufficiens är ACTH-nivåerna tydligt förhöjda.


                                                                                                  154
Akut binjurebarksvikt är ett livshotande tillstånd som kräver snabb behandling. Beror på plötslig
förlust av binjurebarksfunktion. Symtomen relateras mer till brist på mineralkortikoider än
glukokortikoider. Uppstår vid:
     Abrupt utsättning av kortikosteroidterapi hos patienter med binjureatrofi sekundärt till
        kronisk behandling med dessa steroider.
     Waterhouse-Friderichsens syndrom vilket innebär akut, bilateral hemorragisk infarkt av
        binjurecortex, oftast sekundärt till meningokock- eller pseudomonassepsis.
     Plötslig försämring av kronisk binjuresvikt på grund av t ex stres vid infektion eller kirurgi.
  Symtomen är svår allmänpåverkan med hypotoni och chock, svaghet, feber, illamående,
takykardi, förvirring och buksymtom (ofta flank- eller ryggsmärtor med bukömhet och utspändhet).

Sekundär binjurebarkssvikt beror vanligen på behandling med glukokortikoider med påföljande
hämning av endogen CRH-ACTH-produktion. Hypofysdestruktion är en annan orsak t ex vid
hypofysinfarkt eller hypofystumörer som stör ACTH-produktionen. Trauma, kirurgi och
strålningsterapi kan också ge minskad hypofysfunktion.

Kongenital binjurebarkshyperplasi beror på enzymdefekt i biosyntesen av kortisol från kolesterol.
Detta orsakar binjurebarksinsufficiens, vilirism och vätskebalansrubbningar.

Hyperfunktion
Förhöjd sekretion av kortikosteroider sker vid två tillvällen, vid binjurehyperplasi och vid neoplasi.
Dessa hyperfunktioner kan anta en av två former, hyperkortisolism (Cushing) eller
hyperaldosteronism (Conn).

  Cushings syndrom är ovanligt (relativt vanligare bland kvinnor). Kan vara ACTH-beroende eller
ACTH-obereoende. Den förstnämna uppkommer vid:
    1. Primär hypersekretion av ACTH från hypofysen (vanligast). Oftast corticotropt
        mikroadenom -> cortexhyperplasi -> höga kortikosteroider -> lågt CRH och ACTH från
        normala hypofysen.
    2. Ektopisk produktion av ACTH vilket ses t ex vid lungcancer (>50%), carcinoida tumörer
        och neural crest-tumörer.
    3. Ektopisk produktion av CRH vid malignitet som producerar CRH som i sin tur stimulerar
        ACTH-frisättning som elder till binjurehyperplasi. Ovanlig. Diffus eller nodulär hyperplasi
        bilateralt.
ACTH-oberoende Cushins orsakas vanligen av benign eller malign binjuretumör:
    1. Adrenala adenom. Ovanliga. Inkapslad, fast, gul, lätt lobulerad massa. En tunn ram av
        normal cortex omger tumörenNekros och kalcifiering . Kan vara icke-funktionell.
    2. Adrenala carcinom. Stor andel funktionella. Väger ofta över 100 g. Mjuka, inkapslade,
        lobulerade och skrymmande tumörer. Rosa eller brun ofta med nekros, hemorragi och
        cystiska förändringar. Invaderar lokalt, dålig prognos. Icke-funktionella tenderar att vara
        mycket maligna.
    3. Kronisk administrering av kortikosteroider vid behandling av immunologiska och
        inflammatoriska sjukdomar. Symtomen är avsaknad av hypertension och hirsutism (stark
        behåring).
Övriga labvärden vid Cushings är lymfopeni (50%), låga eosinofiler (35%), hypercalciuri, höga S-
kolesterol, S-TG och S-Na. När diagnosen är ställd kliniskt och laboratiemässigt tar radiologisk
diagnos vid. CT och MR av binjurarna kan bli aktuellt liksom MR av hypofysområdet och
radiologisk undersökning av thorax vid misstanke på ektopisk ACTH-produktion. Även
scintigrafiska metoder kan användas för att hitta ektopisk ACTH-produktion.


                                                                                                   155
Conns symdrom (primär aldosteronism) kan vara idiopatisk eller bero på ökad aldosteronsekretion
vid adenom eller hyperplastisk binjure. Det finns familjära varianter. Hypersekretionen ökar
natriumresorbtionen i renala tubuli. Ökande S-Na ger hypertension pga hypervolymi och ökad
perifer vaskulär resistens. Hypokalmemi uppstår till följd av aldosteroninducerad förlust av K i
distala njurtubuli. Den klassiska symtomtriaden består av hypertoni (ofta asymtomatisk), metabol
alkalos och oförklarlig hypokalemi (även normokalemi är dock vanligt). Man ser även
muskelsvaghet, trötthet, polyuri, ökad törst, nykturi, hypernatremi, parestesier och huvudvärk.
  Övriga binjurebarkstumörer är myelolipom (blandning av mogen adipocytvävnad och
hemopoetisk märg; kan bli stora), cystor (ovanliga, de flesta är pseudocystor) och metastatisk
cancer (vanligast från lungor, bröst eller malignt melanom).


- Metoder som finns för diagnostik av binjurebarkens hyper- och hypofunktionstillstånd
(elektrolytförändringar, S-kortisol, aldosteron)

  Diagnosen ställs genom bästämning av kvoten mellan aldosteron och renin i plasma vilken är hög
vid primär aldosteronism (högt aldosteron och lågt renin). Kan verifieras med tillförsel av koksalt
peroralt eller i infusion där normlt den endogena aldosteronproduktionen undertrycks. Sedan görs
morfologisk diagnostik av binjurarna med CT eller MR. Ibland kompletterar man med selektiv
venkatetesering med aldosteronbestämning från avflödesvenerna i båda binjurar.

- Phäochromocytom

Feokromocytom är sällsyta tumörer av kromaffina celler i medullan som sekreterar katekolaminer.
Kan även ha ursprung utanför binjurarna (paragangliom). 2 fall/1 miljon och år i Sverige. De flesta
är sporadiska men ärftliga faktorer samt del i syndrom, t ex MEN, förekommer. Tenderar att vara
inkapslade, spongiösa, rödaktiga massor med prominenta centrala ärr, bödning och foci med cystisk
degeneration. Variabel histologi. Ca 10% är maligna och metastaserar men dessa kan inte skiljas
från de benigna histologisk. Symtomatologin orsakas av frisatt adrenalin och/eller noradrenalin i
cirkulationen samt i viss mån av ökad central sympatikusaktivitet:
        - Episodisk huvudvärk, svettningar och hjärtklappning.
        - Hypertension (paoxysmal eller kronisk)
        - Episodisk blekhet, ångest och oro, illamående, bröst- och buksmärtor, dyspné och
            blodsockerstegring.
        - Konstanta svettningar med samtidigt kalla och fuktiga händer och fötter, viktnedgång,
            förstoppning och ortostatism är symtom som kan vara kontinuerliga.
Attackerna är mycket varierande beträffande frekvensen, ofta flera gånger i veckan. Attackerna
utlöses ofta av aktiviteter som placerar tryck på bukinnehållet, t ex lägesförändringar, fysik
ansträngning, lyft, krystningar och bukpalpation. Utan behandling är dödligheten i
kärlkomplikationer hög.
  Diagnosen bekräftas genom mätning av tU-metoxikatekolaminer och ibland tU-
hydroximetoximandelat som är huvudmetaboliter. Dessa analyser är billigare än tU/P-adrenalin
som kan utföras vid fortsatt tveksamhet. Som tumörmarkör kan P-kromagranin A användas vid
osäker diagnos. Vidare utförs CT eller MR av buk och binjurar vilket identifierar de flesta
feokromocytom. Vid negativt resultat och kvarstående klinisk misstanke kan scintigrafiska metoder
användas.


Känna till:


                                                                                                156
- Paragangliom, neuroblastom och ganglioneurom

Paragangliom innebär feokromocytom som utvecklas i paraganglier utanför medulla i bunjurarna
och inklusive retroperitoneum, posteriora mediastinum och urinblåsan. Kan ge märkliga symtom
upp uppkommer på flera olika ställen där man hittar paraganglionär vävnad. En variant är
karotiskroppstumör som uppkommer vid karotisbifurkationen.

Neuroblastom är maligna tumörer som består av neoplastiska neuroblaster och uppkommer i
binjurens medulla eller sympatiska ganglier. Neural crest-ursprung, ibland kongenital. En av de
viktigaste maligna tumörerna i barndomen och svarar för 10% av barncancerfallen. Främst
sporadisk, frekventa kromosomfel. Kan uppkomma överallt där celler har ursprung från neural crest
(från posteriora kranialfossan till coccyx). 1/3 sitter i binjurarna, 1/3 i buken och 20% i posteriora
mediastinum. Mjuka, runda oregelbundet lobulära massor som ofta har nekros, blödning,
kalcifiering och cystiska förändringar. Frekventa mitoser. Infiltrerar ofta omkringliggnde strukturer
och metastaserar till bland annat regionala lymfknutor, lever, lungor och skelett.
  Symtomen är mycket varierande beroende på var tumör och metastaser sitter. Det presenterande
tecknet är ofta förstorad buk hos ett litet barn. Palpation visar en fast, oregelbunde, oöm massa.
Förhöjd urinutsöndring av katekolaminer och metaboliter uppträder nästan alltid. Kan få ascites vid
levermetastaser, smärta från skelettmetastaser, respirationssvårighter vid stora massor i thorax och
tarm- eller uretärobstruktion. Kan få ryggmärgskompression med gångstörningar och
sfinkterdysfunktion. Svår diarré uppkommer vid sekretion av vasoaktiv intestinal peptid.
Differentierar ibland till ganglioneurom.

Ganglioneurom är tumörer av neural crest-ursprung och är den mest mogna varianten av de
neuroblastiska tumörerna. Drabbar äldre barn och ungdomar. Benignt och uppkommer isympatiska
ganglier, typiskt i posteriora mediastinum. Ca 30% i binjuremärgen. Väl inkapslat och
väldifferentierat med mogna ganglieceller. Neuroendokrina substanser påträffas ofta.

- Belastningstester vid misstanke på binjure-rubbning

Stimuleringsundersökning med kortikotropin (ACTH): Vid stimulering med ACTH svarar en
normalt fungerande binjurebark med ökad kortisolsyntes inom några minuter, kan påvisas i plasma
efter 10-20 minuter. Sekundär insufficiens (pga låg ACTH-stimulering) innebär att barken
atrofierar. Längre stimulering, upp till tre dygn, krävs då för att barken ska återfå normal
syntesförmåga. Primär insufficiens (pga otillräckligt parenkym) ger ingen ökad kortisolsyntes ens
efter en längre tids stimulering.

Hämningsundersökning med dexametason: Dexametason är en potent kortisolanalog vilken likt
kortisol via inverkan på hypothalamus och hypofys hämmar ACTH-insöndring. Används för att
utesluta binjurebarkshyperfunktion.
  Vid hypofysberoende Cushing erhålls suppression eftersom den negativa återkopplingen delvis är
verksam. Vid ektopisk produktion av ACTH eller binjurebarktumör iakttas i allmänhet ingen
suppression.

Koksalttillförsel: Vid primär aldosteronism hämmas inte aldosteronproduktionen av koksalt, vilket
däremot sker vid sekundär aldosteronism.




                                                                                                  157

								
To top