Doen�as Hematol�gicas

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					     3. DOENÇAS DO SANGUE E DOS ÓRGÃOS HEMATOPOIÉTICOS
         QUE PODEM ESTAR RELACIONADAS COM O TRABALHO



I.      Síndromes Mielodisplásicas (D46.-)
II.     Outras Anemias Devido a Transtornos Enzimáticos (D55.8)
III.    Anemia Hemolítica Adquirida (D59.-)
IV.     Anemia Aplástica Devida a Outros Agentes Externos (D61.2)
V.      Anemia Aplástica Não Especificada (D61.9)
VI.     Anemia Sideroblástica Secundária a Toxinas (D64.2)
VII.    Púrpura e Outras Afecções Hemorrágicas (D.69.-)
VIII.   Agranulocitose (Neutropenia Tóxica) (D70.-)
IX.     Outros Transtornos Especificados dos Glóbulos Brancos: Leucocitose,
        Reação Leucemóide (D72.8)
X.      Metemoglobinemia Adquirida (D74.8)


     PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 3.I

Doença: “SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS” (Relacionadas com o
Trabalho)
Código CID-10: D46.-              Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
As síndromes mielodisplásicas (SMD) são um grupo de doenças clonais adquiridas da célula
primordial hematopoiética. Elas são caracterizadas por uma constelação de citopenias, uma medula
hipercelular, e uma variedade de anormalidades morfológicas. Apesar da presença de um número
adequado de células primordiais hematopoiéticas, ocorre “hematopoese inefetiva”, resultando em
várias citopenias. São entidades de curso crônico, de duração variável e que podem preceder o
aparecimento de uma Leucemia Mielógena Aguda, o que pode ocorrer em 10% a 40% dos casos, daí
serem as SMD denominadas, por alguns, como “pré-leucemia”.

A sintomatologia é aquela relacionada com a presença de anemia, de instalação insidiosa, que
posteriormente pode estar acompanhada de hemorragias (secundárias à plaquetopenia) e infecções
(secundárias à leucopenia). A maioria dos pacientes morre quando há evolução para pancitopenia.

O hemograma mostra citopenia (isolada ou múltipla). A hematoscopia pode mostrar neutrófilos
hipogranulados, blastos e hiato leucêmico. A morfologia dos eritrócitos pode ser normal, pode mostrar
hipocromia ou ainda macrócitos gigantes. As plaquetas são geralmente grandes e pouco granuladas.

A medula está usualmente normocelular, podendo estar hiper ou hipocelular. Pode haver
hipodesenvolvimento granulocítico, megacariócitos bilobulados anões, sideroblastos e normoblastos
gigantes multinucleados.




     II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS


                                                                                                   1
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
         DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Geralmente as Síndromes Mielodisplásicas são consideradas “idiopáticas”, mas podem ser
observadas após quimiotertapia citotóxica, especialmente procarbazina para a Doença de Hodgkin e
melfalan para o Mieloma Múltiplo ou Carcinoma de Ovário.

A exposição ocupacional ao benzeno e às radiações ionizantes estão causalmente associadas com o
desenvolvimento de Síndromes Mielodisplásicas. Em trabalhadores expostos, em que as outras
causas de SMD, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como “doenças
relacionadas com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a
“ocupação” – particularmente a exposição ocupacional ao benzeno e às radiações ionizantes - podem
ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que as
doenças se desenvolvessem.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?



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A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.
A Mielodisplasia é, em última análise, fatal. Cerca de 60 a 80% dos casos falecem pelas
complicações (por exemplo, infecção aguda, hemorragia) ou por doenças associadas; cerca de 10 a
20% permanecem estáveis e falecem por causas não relacionadas com a doença. O risco de
transformação para Leucemia Mielógena Aguda depende da porcentagem de blastos na medula
óssea. Pacientes com anemia refratária podem sobreviver muitos anos, e o risco de leucemia é baixo
(< 10%). Aqueles com excesso de blastos ou Leucemia Mielógena Crônica apresentam curtas
sobrevidas – geralmente inferiores a 2 anos – e têm um risco maior (20 a 50%) de desenvolverem
Leucemia Aguda. O transplante alogênico de medula óssea é a única terapia definitiva, embora seja
difícil determinar a melhor época, dado o amplo espectro de possibilidades prognósticas.

O conceito de estadiamento, nas síndromes mielodisplásicas, confunde-se, portanto, com os
conceitos de evolução e prognóstico, como descritos. Se necessário, poderão ser utilizados os
critérios que se propõem para anemias (Protocolos 3.II, 3.III, 3.IV, 3.V e 3.VI) e/ou para doenças dos
glóbulos brancos (Protocolos 3.VIII e 3.IX).




  V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
        MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
        “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                 DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade



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laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:

VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do
Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51




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   PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 3.II

Doença: “OUTRAS ANEMIAS DEVIDO A TRANSTORNOS
ENZIMÁTICOS” (Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10: D55.8                  Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Anemia é conceituada como condição caracterizada pela redução da quantidade de hemoglobina
funcional circulante total. Como na prática, não se levam em conta as variações eventuais do volume
sangüíneo, a anemia costuma ser definida como a redução da concentração de hemoglobina do
sangue periférico abaixo de 13 g/100mL, no homem, ou 11 g/100mL, na mulher.

Anemias por transtornos enzimáticos são aquelas causadas por defeitos da produção da hemácia,
particularmente na síntese da hemoglobina.

O chumbo é um exemplo clássico de agente que interfere na síntese do heme da hemoglobina, por
interferência em sistemas enzimáticos como a ALA-desidratase, a coproporfirinogenase e a heme-
sintetase. O chumbo também causa hemólise (ver ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA).

A anemia produzida pelo chumbo constitui apenas uma das muitas manifestações do quadro clínico
de intoxicação crônica por este metal (entre elas dor abdominal, nefropatia, hipertensão arterial,
alterações espermáticas, neuropatia periférica, encefalopatia, etc.).

Em adultos, a anemia (e sua sintomatologia) estará presente com níveis chumbo sangüíneo acima de
50g/dL.

O estabelecimento do nexo com o trabalho, nos casos secundários à exposição ao chumbo, carece
da história de exposição e da confirmação laboratorial através das dosagens de chumbo no sangue
e/ou urina.

Segundo a Norma Regulamentadora No. 7 (NR-7), do Ministério do Trabalho, o Valor de Referência
(VR) da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) é de 40g/dL, e o Índice Biológico Máximo Permitido
(IBMP) é de 60g/dL, quando então significaria “exposição excessiva”, compatível com efeitos
adversos sobre a saúde dos trabalhadores. A ACGIH, dos Estados Unidos, recomenda como Índice
Biológico de Exposição (BEI) o valor de 30g/dL. Outros achados laboratoriais nestes casos são a
dosagem na urina do ácido delta-aminolevulínico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, é atualmente 4,5 mg/g
de creatinina, e o IBPM 10mg/g de creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR é
de 40 g/dL e o IBMP de 100 g/dL.

O hemograma mostra uma anemia hipocrômica e microcítica, com reticulocitose. Outro achado
classicamente descrito é a presença de granulações basófilas nos glóbulos vermelhos, de tamanho
maior do que as habituais, variando de 0,25 a 2,00 m, mais freqüentes nas células grandes
(macrócitos), de forma redonda ou ovóide ou como diplococo, em número variável (até 10 ou 20),
raramente únicos e corados em azul. A disposição dos grãos se faz de modo uniforme, às vezes
concentrados num ponto ou dispostos como uma coroa na periferia do glóbulo.

Em virtude da inibição da formação do heme ocorre acúmulo de ferro no interior dos eritroblastos com
conseqüente formação de siderócitos e sideroblastos, que pode ser detectada pela coloração com
corante da Prússia (azuis positivos) no exame do material obtido por aspiração/biópsia de medula
óssea.




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 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O chumbo é um exemplo clássico de agente que interfere na síntese do heme da hemoglobina, por
interferência em sistemas enzimáticos como a ALA-desidratase, a coproporfirinogenase e a heme-
sintetase. O chumbo também causa hemólise (ver ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA).

Outros exemplos de substâncias tóxicas, presentes em ambientes de trabalho, que podem agir como
o chumbo, interferindo na síntese e na biotransformação do heme, incluem:

   Hexaclorobenzeno (HCB)
   2,4-diclorofenol (2,4-D)
   2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T)
   Tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina)
   O-benzil-p-clorofenol
   2-benzil-4,6-diclorofenol
   Cloreto de vinila

Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemias por Transtornos
Enzimáticos, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como “doenças
relacionadas com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a
“ocupação” – particularmente a exposição ocupacional ao chumbo e a clorofenóis - podem ser
considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a doença
se desenvolvesse.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco



                                                                                                 6
    contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
    doença pré-existente (Tipo III)?
   No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
    ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
    inferior às causas de natureza ocupacional?
   Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
   Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
   Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
   Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
   O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
    atual” e o trabalho?
   Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
    doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “anemia devida a transtornos enzimáticos”, por sí só é insuficiente para dar uma
idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Assim, olhada pela perspectiva da anemia, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros de
avaliação e estadiamento da deficiência relacionadas com a anemia, propostos pela Associação
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Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição,
1995) (ANEXO).

Olhada pela perspectiva da intoxicação pelo chumbo, há que se levar em conta os níveis de
plumbemia, porém, muito especialmente a possibilidade de que estes níveis sangüíneos sejam
possam, também, estar causando dano e eventual deficiência ou disfunção, em outros órgãos,
aparelhos, sistemas ou tipos de células. A Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona as
doenças mais conhecidas (15 doenças).




    V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
          MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
          “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                   DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução



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ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomendada:




                                                                                                    8
VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do
Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51


ANEXO - PARÂMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA
POR ANEMIA, COM BASE NOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA
                                        AMERICANA (AMA)

 ESTADIAMENTO                                       NECESSIDADE DE                NÍVEL DE
 DA DEFICIÊNCIA                SINTOMAS              TRANSFUSÃO                 HEMOGLOBINA
                                                                                    (g/L)
    Grau ou Nível 1        Ausência de sintomas  Nenhuma                             100 - 120
    Grau ou Nível 2        Mínimos               Nenhuma                              80 - 100
    Grau ou Nível 3        Moderados a marcantes 2-3 unidades a cada                 50-80 (**)
                                                 4-6 semanas (*)
     Grau ou Nível 4       Moderados a marcantes 2-3 unidades a cada 2               50-80 (**)
                                                 semanas (*)
(*) Implica hemólise de sangue transfundido
(**) Nível antes da transfusão



   PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 3.III

Doença: “ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA” (Relacionada com o
Trabalho)
Código CID-10: D59.-                Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Anemia é conceituada como condição caracterizada pela redução da quantidade de hemoglobina
funcional circulante total. Como na prática, não se levam em conta as variações eventuais do volume
sangüíneo, a anemia costuma ser definida como a redução da concentração de hemoglobina do
sangue periférico abaixo de 13 g/100mL, no homem, ou 11 g/100mL, na mulher.

Anemia hemolítica adquirida é a anemia secundária à diminuição da sobrevida ou à destruição de
eritrócitos maduros associada a uma incapacidade da medula óssea de compensar esta diminuição
da sobrevida ou destruição.

O mecanismo fisiopatológico da hemólise provocada por substâncias tóxicas ainda não está
totalmente esclarecido, parecendo ser devido à exposição de grupos sulfidrílicos da membrana do
glóbulo vermelho e sua ligação com radicais das substâncias tóxicas, formando compostos que
alteram a permeabilidade da membrana, permitindo a passagem de água e cátions, no sentido
contrário ao do seu gradiente de concentração, com conseqüente destruição dos glóbulos.

O quadro clínico é de anemia acompanhado de icterícia por aumento da concentração sérica de
bilirrubina indireta (por incapacidade do fígado de conjugar a bilirrubina resultante do metabolismo do
heme liberado da molécula da hemoglobina).

A anemia é do tipo normocrômica com reticulocitose. A hematoscopia pode mostrar alterações
morfológicas do eritrócito (poiquilocitose, policromasia, eritrócitos fragmentados e restos de
membrana celular).

A medula óssea pode mostrar hiperplasia da série eritróide, acompanhada por vezes por aumento



                                                                                                     9
das outras séries e com repercussão periférica de leve aumento numérico das plaquetas.

As dosagens de hemoglobina livre no plasma, bilirrubina indireta e lactato desidrogenase (LDH) estão
aumentadas. O teste de Coombs é negativo.

Os casos secundários à exposição ocupacional a agentes como a arsina, o chumbo e o mercúrio
podem ser confirmados pela dosagem sérica ou urinária destes agentes.




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A diminuição da sobrevida e a destruição dos glóbulos ocorre por ação de agentes como substâncias
tóxicas, agentes infecciosos, anticorpos e trauma físico.

Entre as substâncias tóxicas, que podem estar presentes em ambientes de trabalho, citam-se: os
derivados nitrados e aminados do benzeno, a arsina, o chumbo, o mercúrio, o cobre e o manganês.

Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemia Hemolítica Adquirida, não
ocupacionais, foram excluídas, ela pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”,
do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” – particularmente a
exposição ocupacional aos derivados aminados do benzeno, à arsina, ao chumbo, ao mercúrio, ao
cobre a ao manganês - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem,
seria pouco provável que a doença se desenvolvesse.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de



                                                                                                 10
    doença pré-existente (Tipo III)?
   No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
    ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
    inferior às causas de natureza ocupacional?
   Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
   Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
   Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
   Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
   O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
    atual” e o trabalho?
   Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
    doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “anemia hemolítica adquirida”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da
gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Assim, olhada pela perspectiva da anemia, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros de
avaliação e estadiamento da deficiência relacionadas com a anemia, propostos pela Associação
                                                                                     a
Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição,
1995) (ANEXO).




    V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
          MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
          “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                   DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha



                                                                                                   11
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomendada:

VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do
Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51




ANEXO - PARÂMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA
POR ANEMIA, COM BASE NOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA
                                       AMERICANA (AMA)




                                                                                                 12
 ESTADIAMENTO                                     NECESSIDADE DE               NÍVEL DE
 DA DEFICIÊNCIA               SINTOMAS             TRANSFUSÃO                HEMOGLOBINA
                                                                                 (g/L)
    Grau ou Nível 1        Ausência de sintomas  Nenhuma                          100 - 120
    Grau ou Nível 2        Mínimos               Nenhuma                           80 - 100
    Grau ou Nível 3        Moderados a marcantes 2-4 unidades a cada              50-80 (**)
                                                 4-6 semanas (*)
     Grau ou Nível 4       Moderados a marcantes 2-3 unidades a cada 2            50-80 (**)
                                                 semanas (*)
(*) Implica hemólise de sangue transfundido
(**) Nível antes da transfusão



PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 3.IV e
                              3.V
Doença: “ANEMIA APLÁSTICA DEVIDA A OUTROS AGENTES
EXTERNOS” e “ANEMIA APLÁSTICA NÃO ESPECIFICADA”
(Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: D61.2 e D61.9        Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Anemia é conceituada como condição caracterizada pela redução da quantidade de hemoglobina
funcional circulante total. Como na prática, não se levam em conta as variações eventuais do volume
sangüíneo, a anemia costuma ser definida como a redução da concentração de hemoglobina do
sangue periférico abaixo de 13 g/100mL, no homem, ou 11 g/100mL, na mulher.

Anemia aplásica consiste em um grupo de distúrbios da medula óssea caracterizado por pancitopenia
periférica e uma medula bastante desprovida de células hematopoéticas, mas que mantém a
arquitetura medular básica, com substituição das células hematopoéticas por gordura.

A aplasia pura de hemácias (citopenia isolada) também pode ocorrer mas é uma entidade mais rara e
que pode progredir para anemia aplásica franca com pancitopenia.

As características clínicas estão relacionadas aos números inadequados de células sangüíneas
circulantes. O início é geralmente insidioso mas pode ser dramático, dependendo da gravidade e da
velocidade com que a anemia evoluiu. O paciente mostra sinais/sintomas de anemia e pode
apresentar hemorragias (secundárias à plaquetopenia) e infecções (secundárias à leucopenia). O
baço não está aumentado.

O diagnóstico da anemia aplásica baseia-se na associação de citopenias periféricas com a
característica medula vazia substituída por gordura. As hemácias circulantes não apresentam
anormalidades.

O diagnóstico diferencial é feito com a síndrome mielodisplásica, com o hiperesplenismo, com as
anemias secundárias a infiltração medular (leucemias, linfomas) e com a sepse grave.

Os critérios para classificação de um quadro grave são:
 no mínimo dois dos seguintes critérios: (1) anemia com uma contagem de reticulócitos menor que
                3                                                                            3
   40.000/mm ou um índice de reticulócitos menor que 1%; (2) neutrófilos menor que 500/mm ;(3)
                                      3
   plaquetas menor que 20.000/mm ;
 hipocelularidade medular (menos que 25% do espaço medular ou menos que 50% com menos de
   30% de células hematopoéticas).




                                                                                                13
 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Há numerosas causas de Anemia Aplástica. A lesão direta das células tronco primordiais pode ser
causada por irradiação, quimioterapia, toxinas, ou agentes farmacológicos. O lúpus eritematoso
sistêmico pode raramente causar supressão da célula tronco hematopoiética por um auto-anticorpo
IgG dirigido contra a célula tronco primordial.

Estima-se que de 10 a 50% dos casos de anemia aplástica são rotulados como “idiopáticos” e, talvez,
fossem “auto-imunes”, ou então - nossa hipótese - a anamnese ocupacional não foi adequadamente
explorada.

Entre as drogas e os medicamentos hematotóxicos e aplasiantes de medula, alguns são bem
conhecidos: cloranfenicol, fenilbutazona, sais de ouro, sulfonamidas, fenitoína, carbamazepina,
quinacrina e tolbutamida.

A etiologia ocupacional está amplamente descrita entre trabalhadores excessivamente expostos ao
benzeno, às radiações ionizantes, e com menos evidências, a agrotóxicos clorados (lindano, DDT,
BHC, etc.) e ao arsênio inorgânico.

Em relação ao benzeno, a história de exposição a níveis elevados de concentração no ambiente de
trabalho (superiores a 100, 200 ou mais ppm) provocou no passado centenas de casos em todo o
mundo. Nos últimos anos, com a redução progressiva das concentrações ambientais e uma suposta
melhoria das condições de trabalho a ocorrência de anemia aplásica secundária à exposição ao
benzeno tornou-se extremamente rara.

Recente revisão da OMS estima que a exposição ocupacional ao benzeno, durante 1 ano, começaria
a produzir anemia aplástica em níveis de exposição de 50 ppm, quando então cerca de 5% dos
expostos a desenvolveriam; em níveis de exposição de 100 ppm, 10% dos expostos desenvolveriam
Anemia Aplástica após 1 ano de exposição. Com 10 anos de exposição, a 10 ppm, 1% dos expostos
desenvolveria a doença; a 50 ppm de exposição, 50% dos expostos desenvolveriam Anemia
Aplástica após 10 anos de exposição; com 100 ppm, 90% dos expostos durante 10 anos
desenvolveriam esta grave doença.

Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Anemia Aplástica, não
ocupacionais, foram excluídas, ela pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”,
do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” – particularmente a
exposição ocupacional ao benzeno, às radiações ionizantes e a agrotóxicos clorados - podem ser
considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a doença
se desenvolvesse.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;



                                                                                                 14
   Os dados epidemiológicos;
   A literatura atualizada;
   A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
   A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
   O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
   Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                              o
    área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

O conceito de estadiamento, na anemia aplástica, confunde-se, com os conceitos de evolução e
prognóstico, como descritos.

Olhada pela perspectiva da anemia, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros de avaliação e
estadiamento da deficiência relacionadas com a anemia, propostos pela Associação Médica
                                                                                  a
Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995)
(ANEXO).

Olhada pela perspectiva da intoxicação pelo benzeno, - principal responsável por anemias aplásticas
relacionadas com o trabalho - há que se levar em conta a possibilidade, também, de outros danos e
eventuais deficiências ou disfunções, em outros órgãos, aparelhos, sistemas ou tipos de células. A
Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona as doenças mais conhecidas (16 doenças).


                                                                                                 15
  V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
        MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
        “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                 DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.



                                                                                                   16
            VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                  PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:

MORRONE, L.C., & ANDRADE, M. - Anemia aplástica pelo benzeno em uma indústria de
equipamentos plásticos - ocorrência de quatro casos fatais. In: CONGRESSO NACIONAL DE
                                                   o
PREVENÇÃO DE ACIDENTES DO TRABALHO, 13 . São Paulo, 1974. Anais. São Paulo,
Fundacentro, 1974. p.741-8.

IPCS - INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY - Benzene. Geneva, World Health
Organization, 1993. 156 p. [Environmental Health Criteria 150].

ATSDR - AGENCY FOR TOXIC SUBSTANCES AND DISEASE REGISTRY - Toxicological Profile for
Benzene (Update). Atlanta, GA, U.S. Public Health Service, ATSDR, 1995. 325 p

VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do
Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51

Vale observar, nesta seção, que vigilância da saúde, no que se refere às doenças relacionadas com o
trabalho, consiste, basicamente, da vigilância ambiental e da vigilância dos efeitos ou danos.

A vigilância ambiental segue os preceitos da Saúde Ocupacional e Higiene Ocupacional, que no caso
do Brasil, tem sua regulamentação estabelecida nas NRs 9 e 15, entre outras. Ela visa manter sob
controle as condições de risco, por meio da redução ou eliminação da presença de substâncias
químicas tóxicas ou perigosas, assim como o controle de fatores físicos geradores de doença nos
trabalhadores. O controle ambiental do benzeno e das radiações ionizantes pode, efetivamente,
reduzir a incidência das leucemias em trabalhadores expostos.

A OSHA estabeleceu o Limite de Exposição Permitido (PEL) para o benzeno em 1 ppm (3,2 mg/m3).
O Limite de Exposição (TLV-TWA) para o benzeno, adotado pela ACGIH em 1998, é de 0,5 ppm (1,6
mg/m3 de ar), com a observação de que o benzeno deve ser considerado “carcinogênico humano
confirmado”, grupo A1. O STEL proposto pela ACGIH é de 2,5 ppm (8 mg/m3 de ar). O Limite de
Exposição Recomendado (REL) estabelecido pelo NIOSH é de 0,1 ppm, com STEL para 15 minutos,
no valor de 1 ppm.

No Brasil, a NR-15 (Anexo 13-A), que trata das substâncias cancerígenas inclui o benzeno (Portaria
No. 14 de 20/12/95). A Instrução Normativa No. 1 (20/12/95) dispõe sobre a “Avaliação das
Concentrações de Benzeno em Ambientes de Trabalho”. O Valor de Referência Tecnológico (VRT)
estabelecido para o benzeno é de 1,0 ppm para as empresas abrangidas no Anexo 13-A (com
exceção das empresas siderúrgicas, as produtoras de álcool anidro e aquelas que devem substituir o
benzeno) e 2,5 ppm para as empresas siderúrgicas.

A vigilância dos danos ou efeitos segue os preceitos da Saúde Ocupacional, Toxicologia e Medicina
do Trabalho, que no caso do Brasil, tem sua regulamentação estabelecida nas NRs 7 e 15, entre
outras. A Instrução Normativa No. 2 (20/12/95) dispõe sobre a “Vigilância da Saúde dos
Trabalhadores na Prevenção da Exposição Ocupacional ao Benzeno”. Esta Instrução define os
instrumentos para a vigilância da saúde, a saber: anamnese clínico-ocupacional; exame físico;
exames complementares, compreendendo, no mínimo, o hemograma completo com contagem de
plaquetas e reticulócitos (como também estabelece a NR-7, com periodicidade semestral); dados
epidemiológicos dos grupos de risco; dados toxicológicos dos grupos de risco, obtidos pela avaliação
de indicadores biológicos de exposição. Um dos indicadores biológicos de exposição (IBE)
recomendados é a concentração de ácido trans-trans mucônico na urina, cujo valor de referência
(VR) é de 0,5 mg/g creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g creatinina. A determinação da
concentração de ácido S-fenil-mercaptúrico na urina, ao final da jornada de trabalho, é recomendada
pela ACGIH (1998). Seu IBMP é de 25 ug/g creatinina.



                                                                                                 17
A Ordem de Serviço No. 607 (5/8/98), do INSS         “Aprova Norma Técnica sobre Intoxicação
Ocupacional pelo Benzeno”.


ANEXO - PARÂMETROS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA
POR ANEMIA, COM BASE NOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA
                                     AMERICANA (AMA)

 ESTADIAMENTO                                    NECESSIDADE DE            NÍVEL DE
 DA DEFICIÊNCIA              SINTOMAS             TRANSFUSÃO             HEMOGLOBINA
                                                                             (g/L)
    Grau ou Nível 1        Ausência de sintomas  Nenhuma                     100 - 120
    Grau ou Nível 2        Mínimos               Nenhuma                      80 - 100
    Grau ou Nível 3        Moderados a marcantes 2-5 unidades a cada         50-80 (**)
                                                 4-6 semanas (*)
     Grau ou Nível 4       Moderados a marcantes 2-3 unidades a cada 2       50-80 (**)
                                                 semanas (*)
(*) Implica hemólise de sangue transfundido
(**) Nível antes da transfusão



  PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 3.VI

Doença: “ANEMIA SIDEROBLÁSTICA SECUNDÁRIA A TOXINAS”
(INCLUI “ANEMIA HIPOCRÔMICA, MICROCÍTICA, COM
RETICULOCITOSE”) (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: D64.2                  Versão de 6/99


          I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                            DIAGNÓSTICO
Vide “Outras Anemias Devido a Transtornos Enzimáticos” (D55.8).




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Chumbo ou seus compostos tóxicos.




                                                                                          18
  PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 3.VII

Doença: “PÚRPURA E OUTRAS AFECÇÕES HEMORRÁGICAS”
(Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: D69.-              Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Púrpura refere-se à presença de lesões purpúricas (confluência de petéquias) em pele, mucosas ou
superfície serosas. Outras lesões ou afecções hemorrágicas são as petéquias (lesões puntiformes), a
equimose (extensão da lesão purpúrica), o hematoma (coleção de sangue) e a hemorragia franca.

As manifestações hemorrágicas podem ser o resultado de uma série de anormalidades do sistema de
coagulação, ou seja, dos vasos sangüíneos; das plaquetas, por redução na quantidade de plaquetas
ou por anormalidades da sua função e das proteínas da coagulação.

O quadro clínico é de manifestações hemorrágicas isoladas ou combinadas. Em relação aos
                                                                                   3
distúrbios quantitativos das plaquetas, as contagens na faixa de 40.000 a 60.000/mm podem levar a
                                                      3
sangramento pós-traumático e na faixa de 20.000/mm pode haver sangramento espontâneo.

As manifestações hemorrágicas podem ser diagnosticadas com base na história clínica e no exame
físico, mas a caracterização exata do quadro depende de exames laboratoriais.

A avaliação inicial deve ser feita realizando provas ou exames que avaliem primeiro os defeitos
vasculares (prova do laço e tempo de sangramento), depois as alterações plaquetárias quantitativas
(plaquetometria) e qualitativas (tempo de sangramento) e o sistema intrínseco (tempo de
tromboplastina parcial ativada – PTTa) e extrínseco (tempo de protrombina) da coagulação.

O eritrograma e o leucograma completam a avaliação para verificar o acometimento das séries
eritrocíticas e granulocíticas. Ensaios laboratoriais mais sofisticados e caros podem ser indicados em
uma fase posterior.




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A trombocitopenia pode ser causada por falha ou diminuição da produção de plaquetas (como na
leucemia, no linfoma, na anemia aplástica, na hemoglobinúria paroxística noturna, na trombocitopenia
induzida por álcool e em outras trombocitopenias tóxicas, nas anemias megaloblásticas, na infecção
por HIV, nas síndromes mielodisplásicas e em alguns casos de púrpura trombocitopênica idiopática);
por seqüestração plaquetária e hiperesplenismo; por remoção acelerada de plaquetas (como na
púrpura trombocitopênica idiopática, no lúpus eritematoso sistêmico, na púrpura pós-transfusional, na
trombobocitopenia associada à infecção por HIV, na coagulação intravascular, na púrpura
trombocitopênica trombótica); por diluição (em transfusões maciças).

A trombocitopenia tóxica induzida por medicamentos tem sido descrita em dezenas de drogas, que
incluem anti-inflamatórios não esteróides (ácido mefenânico, fenilbutazona, piroxican, indometacina,
naproxeno, ácido acetil-salicílico, diclofenaco, ibuprofeno, etc.); antibióticos -lactâmicos; drogas
cardiovasculares; anticoagulantes e trombolíticos; psicotrópicos; anestésicos e narcóticos;
quimioterápicos; anti-histamínicos; contrastes radiológicos; vitaminas (Vitamina C, Vitamina E) e
outras drogas. Alguns alimentos e condimentos como o gengibre, cravo-da-índia, cebola, cominho e



                                                                                                   19
alho, também podem produzir trombocitopenia tóxica.

A trombocitopenia tóxica de natureza ocupacional, tem sido descrita na exposição ao benzeno e às
radiações ionizantes, nestes casos por trombocitopoese ineficaz com conseqüente trombocitopenia,
geralmente associada a citopenia das séries eritrocítica e granulocítica. (Vide Anemia Aplástica)

Outros agentes químicos de origem ocupacional que podem causar trombocitopenia tóxica com o
mesmo mecanismo de ação incluem o DDT, o lindano (hexaclorociclohexano), o letano, o 2,2
diclorovinil-dimetil-fosfato e o arsênio orgânico. Agentes químicos como o tolueno-diisocianato (TDI),
a terebintina e o cloreto de vinila podem causar trombocitopenia por mecanismo imune. O cloreto de
vinila pode, também, causar trombocitopenia por seqüestração esplênica nos casos que cursam com
hiperesplenismo.

Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Púrpura e Trombocitopenia, não
ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o
trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” -
particularmente o benzeno, as radiações ionizantes, agrotóxicos clorados, o TDI, o arsênio, a
terebintina e o cloreto de vinila - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não
existissem, seria pouco provável que a doença se desenvolvesse.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?



                                                                                                   20
   O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
    atual” e o trabalho?
   Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
    doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “púrpura e outras afecções hemorrágicas”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia
da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

De acordo com a Academia Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of
                         a
Permanent Impairment (4 . edição, 1995), “...trombocitopenia não constitui deficiência ou disfunção, a
não ser que ela seja grave ou não reversível (...) Defeitos qualitativos de plaquetas raramente
causam disfunção ou deficiência, a não ser que exista sangramento sério. (...) A defciência ou
disfunção, neste caso, deve-se ao sangramento recorrente do trato gastrointestinal.”




    V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
          MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
          “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                   DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade



                                                                                                   21
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomendada:

VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do
Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51




 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 3.VIII

Doença: “AGRANULOCITOSE” (“NEUTROPENIA TÓXICA”)
(Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: D70                Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU


                                                                                                 22
                                         DIAGNÓSTICO
Agranulocitose é o termo utilizado para definir a diminuição do número de granulócitos (neutrófilos,
eosinófilos, basófilos) no sangue periférico, em conseqüência de um distúrbio em nível medular
ósseo, geralmente por um efeito mielodepressor de substâncias químicas tóxicas.

Os neutrófilos são os granulócitos que estão presentes em maior quantidade no sangue, portanto a
neutropenia é o achado laboratorial mais evidente e de maior importância clínica.

Na agranulocitose fulminante os sintomas surgem rapidamente. Tremores, febre alta e prostração são
evidentes. Ulcerações gangrenosas podem ser detectadas nas gengivas, amígdalas, palato mole,
lábios, língua ou faringe e menos comumente na pele, nariz, vagina, útero, reto ou ânus. Pode haver
adenopatia regional. A morte ocorre rapidamente, geralmente em três a nove dias.

Em outros pacientes o curso é insidioso e os sintomas não são tão fulminantes. As manifestações
clínicas nestes casos são de processos infecciosos em conseqüência do aumento da suscetibilidade
às infecções.

Na agranulocitose isolada a deficiência em granulócitos é o achado que se destaca no hemograma.
Freqüentemente outros tipos de leucócitos também estão reduzidos numericamente.
                                                                                                3
Nos casos agudos a contagem global de leucócitos comumente é inferior a 2.000/mm e
                                        3
freqüentemente está abaixo de 1.000/mm . Os granulócitos podem estar completamente ausentes e
linfócitos e monócitos podem estar aumentados em termos relativos e absolutos.

Nos casos crônicos a neutropenia pode ser de surgimento lento e a leucometria pode não cair para
                   3
menos de 2.000/mm . Nestes casos a granulocitopenia pode ser menos pronunciada.

Quando a agranulocitose é isolada o exame da medula pode mostrar as séries eritrocítica e
megacariocítica normais. O aspecto mais notável é a ausência de granulócitos (células polimorfo-
nucleares, metamielócitos e mielócitos).




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As principais causas de neutropenia podem ser assim classificadas:

ANORMALIDADES NO COMPARTIMENTO MEDULAR ÓSSEO
 1 – Lesão da medula óssea
    A - Agentes químicos
        Benzeno, fenol, dinitrofenol, pentaclorofenol, arsênico, óxido nitroso
    B - Radiações ionizantes
   C - Fármacos
        Agentes citotóxicos e não-citotóxicos
   D - Certas neutropenias congênitas e hereditárias
    E - De mediação imunológica
   F - Infecções
Hepatites, parvovírus, HIV, M. tuberculosis, M. kansasii
   G - Substituição da medula óssea
        Leucemias, linfomas, outras neoplasias

 2 – Defeitos da maturação
   A - Adquiridos
       Deficiências de ácido fólico e vitamina B12
   B - Neoplasias e outras afecções clonais
       Neutropenias congênitas



                                                                                                    23
       Síndrome mielodisplásicas
       Leucemia não-linfocítica aguda
       Hemoglobinúria paroxística noturna

ANORMALIDADES NO COMPARTIMENTO SANGÜÍNEO PERIFÉRICO
 1 – Desvio de neutrófilos do reservatório circulante para o marginado
   A - Pseudoneutropenia benigna hereditária
   B - Adquiridas
       Agudas: infecção bacteriana grave associada a endotoxemia
       Crônicas: desnutrição proteico-calórica, malária

 2 – Seqüestro
   A - No pulmão (leucoaglutinação mediada por complemento)
   B - No baço (hiperesplenismo)

ANORMALIDADES NO COMPARTIMENTO EXTRAVASCULAR
   1 – Aumento na utilização
A - Infecção grave bacteriana, fúngica, viral ou por Requestais
     B - Anafilaxia

  2 – Destruição
    A - Mediada por anticorpos
        Doenças reumáticas
        Drogas
    B - Hiperesplenismo

Portanto, em relação aos agentes ocupacionais, destacam-se o benzeno e as radiações ionizantes
cujo mecanismo de ação é o mesmo descrito para os outros efeitos hematotóxicos. Outros agentes
citados são os derivados do fenol (dinitrofenol, pentaclorofenol), o arsênio, o óxido nitroso e o
hidroxibenzonitrito. Em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Agranulocitose ou
Neutropenia Tóxica, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como “doenças
relacionadas com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a
“ocupação” podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco
provável que a doença se desenvolvesse.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:



                                                                                                24
   Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
    e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
    ambiente ou local de trabalho do Segurado?
   “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
    “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
   Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
    contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
    doença pré-existente (Tipo III)?
   No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
    ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
    inferior às causas de natureza ocupacional?
   Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
   Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
   Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
   Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
   O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
    atual” e o trabalho?
   Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
    doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “agranulocitose”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Aquí, o conceito de estadiamento da agranulocitose confunde-se com os conceitos de evolução e
prognóstico, como descritos. Nas formas evolutivas mais lentas da agranulositose, pode-se utilizar,
como referência, os parâmetros de avaliação e estadiamento da deficiência relacionadas com os
transtornos dos glóbulos brancos, propostos pela Associação Americana de Medicina (AMA), em
                                                        a
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995) (ANEXO).




    V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
          MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
          “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                   DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro



                                                                                                   25
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:

RUIZ, M.A. - Estudo morfológico da medula óssea em pacientes neutropênicos da indústria
siderúrgica de Cubatão, Estado de São Paulo. Campinas, 1989. [Tese de Doutoramento, Faculdade



                                                                                                 26
de Ciências Médicas da UNICAMP].

AUGUSTO, L.G.S. - Estudo longitudinal e morfológico (medula óssea) em pacientes com neutropenia
secundária à exposição ocupacional crônica ao benzeno. Campinas, 1991. [Dissertação de Mestrado,
Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP].

RUIZ, M.A.; VASSALO, J. & SOUZA, C.A. - Alterações hematológicas em pacientes expostos
cronicamente ao benzeno. Revista de Saúde Pública, 27(2):145-51, 1993.

VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do
Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51




 ANEXO - CRITÉRIOS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA
POR TRANSTORNOS DOS GLÓBULOS BRANCOS, COM BASE NOS CRITÉRIOS
      UTILIZADOS PELA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA (AMA)

     ESTADIAMENTO DA
   DEFICIÊNCIA DA PESSOA                           CRITÉRIOS DEFINIDORES
       COMO UM TODO
                                       Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 1,
                                       quando (a)há sintomas ou sinais de anormalidade de
          Grau ou Nível 1              leucócitos; e (b)não há necessidade de tratamento ou ele é
                                       infreqüente; e (c) todas ou quase todas as atividades da
                                       vida diária podem ser realizadas.
                                       Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 2,
                                       quando (a) há sintomas e sinais de anormalidade de
          Grau ou Nível 2              leucócitos; e (b) embora seja requerido tratamento
                                       contínuo, a maioria das atividades da vida diária podem ser
                                       realizadas.
                                       Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 3,
          Grau ou Nível 3              quando (a)é requerido tratamento contínuo; e (b)existe
                                       interferência com o desempenho de atividades da vida
                                       diária, que requerem assistência ocasional de terceiros.
                                       Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 4,
          Grau ou Nível 4              quando (a)há sintomas e sinais de de anormalidade de
                                       leucócitos; e (b)é requerido tratamento contínuo; e (c)há
                                       dificuldade no desempenho das atividades de uma vida
                                       diária, que requer cuidados contínuos de terceiros.



  PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 3.IX

Doença: “OUTROS TRANSTORNOS ESPECIFICADOS DOS
GLÓBULOS BRANCOS: LEUCOCITOSE, REAÇÃO LEUCEMÓIDE”
(Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10: D72.8             Versão de 6/99


          I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                            DIAGNÓSTICO
Leucocitose refere-se a um aumento do número de leucócitos no sangue periférico superior a
          3
10.000/mm . Reação leucemóide é nome dado aos quadros em que a leucometria ultrapassa 25.000


                                                                                               27
             3
a 30.000/mm . Os achados hematológicos que se assemelham a algum tipo de leucemia, mas nos
quais não é confirmada a presença dessa doença pelo curso subsequente da enfermidade, também
podem ser definidos como um quadro hematológico leucemóide.

Estes termos têm menos significado clínico que os termos que identificam o tipo de leucócito que está
predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia, linfocitose e monocitose
sugerem considerações diagnósticas específicas.

Não há sintomatologia específica destas alterações hematológicas, nos casos secundários à
exposição ao benzeno e às radiações ionizantes.

Nos casos secundários aos processos inflamatórios específicos, a sintomatologia da patologia de
base domina o quadro.

A ausência de esplenomegalia, a taxa de fosfatase alcalina leucocitária aumentada e a resolução do
quadro, ligada temporalmente com a regressão da doença subjacente, são alguns dos achados da
reação leucemóide neutrofílica que ajudam a diferenciá-la da leucemia mielógena crônica.




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Leucocitose (principalmente a neutrofilia) é um achado freqüente que ocorre em resposta a processos
inflamatórios agudos e subagudos como infecções (principalmente as bacterianas), afecções
reumáticas e auto-imunes, traumatismo e hemorragia, afecções neoplásicas, entre outras causas.

Em Patologia do Trabalho, o aumento do número de leucócitos pode ser um sinal precoce de efeito
leucemogênico da exposição ao benzeno e às radiações ionizantes. Paradoxalmente, este efeito
hematológico pode também preceder o aparecimento da anemia aplásica.

Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Leucocitose e Reação
Leucemóide, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como “doenças
relacionadas com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a
“ocupação” – particularmente a exposição ocupacional ao benzeno e às radiações ionizantes - podem
ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a
doença se desenvolvesse.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;



                                                                                                  28
   O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
   Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                             o
    área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “leucocitose e/ou reação reação leucemóide”, por sí só é insuficiente para dar uma
idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Aquí, o conceito de estadiamento confunde-se com os conceitos de evolução e prognóstico, como
descritos. Para tanto, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros de avaliação e estadiamento
da deficiência relacionadas com os transtornos dos glóbulos brancos, propostos pela Associação
                                                                                                  a
Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 .
edição, 1995) (ANEXO).




    V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
          MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE


                                                                                                 29
          “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                   DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS


                                                                                                   30
                     PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomendada:

VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do
Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51




 ANEXO - CRITÉRIOS PARA ESTADIAMENTO DA DEFICIÊNCIA PROVOCADA
POR TRANSTORNOS DOS GLÓBULOS BRANCOS, COM BASE NOS CRITÉRIOS
      UTILIZADOS PELA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA (AMA)

     ESTADIAMENTO DA
   DEFICIÊNCIA DA PESSOA                             CRITÉRIOS DEFINIDORES
       COMO UM TODO
                                        Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 1,
                                        quando (a)há sintomas ou sinais de anormalidade de
           Grau ou Nível 1              leucócitos; e (b)não há necessidade de tratamento ou ele é
                                        infreqüente; e (c) todas ou quase todas as atividades da
                                        vida diária podem ser realizadas.
                                        Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 2,
                                        quando (a) há sintomas e sinais de anormalidade de
           Grau ou Nível 2              leucócitos; e (b) embora seja requerido tratamento
                                        contínuo, a maioria das atividades da vida diária podem ser
                                        realizadas.
                                        Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 3,
           Grau ou Nível 3              quando (a)é requerido tratamento contínuo; e (b)existe
                                        interferência com o desempenho de atividades da vida
                                        diária, que requerem assistência ocasional de terceiros.
                                        Um paciente (segurado) pertence ao Grau ou Nível 4,
           Grau ou Nível 4              quando (a)há sintomas e sinais de de anormalidade de
                                        leucócitos; e (b)é requerido tratamento contínuo; e (c)há
                                        dificuldade no desempenho das atividades de uma vida
                                        diária, que requer cuidados contínuos de terceiros.



   PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 3.X

Doença: “METEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA” ou “TÓXICA”
(Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: D74.8              Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Metemoglobinemia é a presença em concentrações superiores ao habitual (1%) de metemoglobina
                                                                                       2+
no sangue. Metemoglobina é formada pela oxidação do átomo de ferro da forma ferrosa (Fe ) à
                 3+
forma férrica (Fe ), tornando a molécula incapaz de ligar-se ao oxigênio.

A metemoglobinemia pode ser hereditária ou adquirida (secundária à exposição a toxinas e ao uso de
medicamentos).

Os sintomas variam em intensidade mas freqüentemente são leves. As concentrações de 10% a 25%



                                                                                                31
de metemoglobina produzem cianose, mas elas são toleradas sem efeitos nocivos aparentes; a 35%
a 40% podem ser sentidos uma leve dispnéia aos exercícios e cefaléias, assim como fadiga,
taquicardia e tontura. Letargia e estupor podem aparecer com concentrações de cerca de 60%. A
concentração letal para adultos, provavelmente, é superior a 70%.

A cianose persistente sem hipoxemia deve sugerir a possibilidade de metemoglobinemia. O sangue
periférico tem uma cor castanho-avermelhada. O diagnóstico é firmado pela determinação da
metemoglobina no sangue.

O diagnóstico diferencial é feito com a sulfemoglobinemia e a diferenciação pode ser feita pela adição
de algumas gotas de cianeto de potássio a 10% ao sangue, resultando em uma rápida produção de
cianometemoglobinemia que tem cor vermelha brilhante, fato que não ocorre com a
sulfemoglobinemia.




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Entre os medicamentos implicados na metemoglobinemia tóxica, destacam-se:
 Nitrito de amila
 Nitrito de sódio
 Nitrato de prata
 Nitroglicerina
 Quinonas
 Sulfonamidas
 Dapsona
 Benzocaína
 Prilocaína
 Primaquina
 Resorcina
 Fenazopiridina

As metemoglobinas hereditárias são patologias raras.

Entre as substâncias químicas de natureza ocupacional produtoras de metemoglobinemia destacam-
se as aminas aromáticas e seus derivados. As aminas aromáticas são uma classe de substâncias
químicas derivada de hidrocarbonetos aromáticos (benzeno, tolueno, naftaleno, antraceno etc) por
substituição de pelo menos um átomo de hidrogênio por um grupo amino (-NH2), exemplificadas
pelas seguintes substâncias:

   Anilina
   Dimetilanilina
   Dietilanilina
   Cloroanilina
   Nitroanilina
   Toluidina
   Clorotoluidina
   Fenilenodiamina
   Acetanilina
   Benzidina
   O-toluidina
   O-dianisidina
   3,3-diclorobenzidina
   4-aminodifenilo
   Naftilaminas



                                                                                                   32
    Aminoantracenos

Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Metemoglobinemia, não
ocupacionais, foram excluídas, ela pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”,
do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” - particularmente a
exposição ocupacional a aminas aromáticas - podem ser considerados como causas necessárias. Se
elas não existissem, seria pouco provável que a doença se desenvolvesse.




         III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
      “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
         DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




    IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,


                                                                                                 33
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “leucocitose e/ou reação reação leucemóide”, por sí só é insuficiente para dar uma
idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Contudo, não se conhecem critérios ou parâmetros que permitam avaliar, de forma objetiva, a
deficiência ou disfunção produzidas pela metemoglobinemia adquirida.




  V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
        MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
        “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                 DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:



                                                                                                   34
   Total ou parcial
   Temporária ou indefinida
   Uniprofissional
   Multiprofissional
   Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




            VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                  PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leitura Recomendada:

VERRASTRO, T. & MENDES, R. - Sangue e órgãos formadores. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do
Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 229-51




                                                                                                 35

				
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