RUMUSAN PERMOHONAN MURID / PELAJAR DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN ………….
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
NAMA & ALAMAT SEKOLAH
KOD SEKOLAH
NAMA GURU BESAR / PENGETUA
NO. TELEFON
NO. FAKS
NAMA & NO. AKAUN BANK *
ALAMAT BANK
Jenis Bantuan Yang
No. Sijil Pendapatan Jumlah bantuan Jenis bantuan Jabatan / Agensi
Alamat Rumah Murid / Bil. Dicadangkan
Bil Nama Murid / Pelajar Lahir/Kad Darjah Umur Bangsa Jantina Kasar Keluarga Per kapita (RM) lain yang yang sedang yang memberi Catatan
Pelajar Tanggungan ** ( Tandakan ( / ) )
Pengenalan (RM) diterima (RM) diterima bantuan
1 2
NOTA :-
PENGAKUAN GURU BESAR/PENGETUA SELAKU PENGESAHAN OLEH JPN / PPG / PPD / PPDK
* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja (yang mana berkenaan). PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH (potong mana tidak berkenaan)
Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.
SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN DISAHKAN OLEH :
Bil. Tanggungan ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN
**1. Termasuk ibubapa / penjaga pemohon UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN
2. Tidak termasuk anak yang telah bekerja, berkahwin dan berumur 21 tahun ke atas kecuali anak MAKLUMAT YANG DINYATAKAN DI ATAS.
kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi. Nenek / datuk / ibubapa
saudara / sepupu pemohon dll yang bukan dari keluarga 'asas' permohon tidak dikira sebagai
tanggungan.
Jenis Bantuan
1. Bantuan Persekolahan ( TANDATANGAN ) ( TANDATANGAN )
2. Bantuan Am Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK KERTAS A3 No. K/P : No. K/P :
(Untuk diisi oleh pihak sekolah dan disahkan oleh JPN / PPG / PPD / PPDK yang berkenaan) Tarikh : Tarikh :