APPLICATION FOR PERMANENT CERTIFICATE DEMANDE DE BREVET PERMANENT
(1) Surname/ Nom de famille Given Name(s)/Prénom PSP number/Numéro de PSP
(2) Home Address - including Postal Code / Adresse du domicile - y compris le code postale
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Home Phone Number/ Numéro de téléphone
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Email address / adresse courriel
(3)
My provisional certificate will expire on: Date d’expiration du brevet provisoire: Should your Manitoba Provisional Certificate be expired you are required to provide: Si votre brevet d’enseignement est expiré vous devez faire parvenir les suivants :
• • An original Official Statement of Standing from all jurisdictions where you hold a certificate indicating that your teaching certificate is in good standing ./ Attestations de titres et de compétences provenant des régions où vous êtes autorisé (e) à enseigner. L’attestation ne doit pas dater de plus de six mois. List all jurisdictions where you hold or have held certificates / toute autre autorité compétente qui a déjà délivré un brevet d'enseignement :
•
Completed Criminal Record Check, less than 3 months old. This must include the Vulnerable Sector Screening / Veuillez fournir une vérification de casier judiciaire rempli par votre service de police locale qui inclut la vérification du dossier criminel concernant toute infraction sexuelle pour laquelle une réhabilitation a été octroyée ou délivrée.
(4)
I hereby apply to have my certificate made Permanent Je demande par le présent un brevet Permanent
Date of Request /Date de la demande
Forward completed application to: PROFESSIONAL CERTIFICATION UNIT 402 MAIN STREET, BOX 700 RUSSELL MB R0J 1W0 FAX/Télécopieur: 1-204-773-2411
Signature of Applicant / Signature du demandeur
Veuillez envoyer la recommandation dûment remplie à l'adresse suivante : Section des brevets 402 rue Main. C.P. 700 RUSSELL MB R0J 1W0 Telephone / Téléphone : 1-800-667-2378 or/ou 1-204-773-2998
This personal information is being collected under the authority of the Education Administration Act 515/88 and will be used for ongoing verification of certification and notification. It is protected by the Protection of Privacy provisions of The Freedom of Information and Protection of Privacy Act. If you have any questions about the collection, contact the Program Director, Professional Certification Unit. Ces renseignements personnels sont recueillis en vertu de la Loi sur l’administration scolaire 515/88 et seront utilisés pour la vérification continue de la situation professionnelle des enseignants et pour la distribution d’avis. Les renseignements recueillis sont protégés par la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Si vous avez des questions concernant la collecte de ces renseignements, veuillez vous adresser au directeur du programme à la Section des brevets.