PATOLOGIA CARDIACA MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO by Nns35oeE

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									PATOLOGIA CARDIACA
MAS FRECUENTE EN EL
      ANCIANO
    DR. Ángel Mendoza Gutarra
             Abril 2007
La población Mundial
   será más Añosa




               Naciones Unidas 1999
Tendencia de Causas de Muertes
        EE.UU. 1910-1970


                           Enf.Infecciosas
                           Enf.Cardíacas
• Las Enfermedades Cardiovasculares de
  forma global, constituyen la primera causa
  de mortalidad y morbilidad por encima de los
  65 años, siendo su proporción tanto más alta
  cuanto mayor edad se considere.
• Así mismo, estas representan el principal
  motivo de ingreso hospitalario y la primera
  causa de incapacidad funcional.
    Principales 10 causas de
Mortalidad en el Mundo - OMS 2002
TIPOS DE ENF. CARDIOVASCULAR

   Muertes por Enf.CardioVasculares
   Número de muertes por año
   Por diferentes tipos enf.cv,Por edad
   Números mas altos: 2002
          Enf.CardioCoronaria
          Acc.CerebroVascular
          Otras Enf.Cardiovasc

          Enf.CardioHipertensiva
          Enf.CardioInflamatoria
          Enf.CardioReumática
    FISIOLOGIA
CARDIOVASCULAR DEL
     ANCIANO
CAMBIOS MORFOLÓGICOS

• Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo
• Aumento del tamaño de la aurícula
  izquierda.
• Calcificaciones que afectan
  principalmente al Anillo Mitral y a la
  Válvula Aórtica.
• Degeneraciones Mixoides de las
  Válvulas Mitral y Aórtica.
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
• Los miocitos disminuyen en número, aumentan de
  tamaño y son reemplazados por tejido fibroso inerte y
  depósitos lipídicos y lipofuscina.

•    A nivel subepicárdico y subendocárdico se produce un
    incremento del colágeno, por lo tanto va adquiriendo una
    mayor rigidez.

•   Los depósitos de amieloide tiene lugar en todo el
    miocardio, siendo más acusados cuanto mayor edad.

•   El sistema de conducción se ve así mismo afectado,
    produciéndose una disminución de las células sinusales,
    del Nodo Av y del Has de Hiss, tal que a los 75 años solo
    persisten un 10% de las originales.
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
• Una pérdida cuantitativa en el número de los
  Barorreceptores Adrenérgicos que se acompaña de una
  peor respuesta a su estimulación fisiológica y
  farmacológica.

• Un engrosamiento de su capa íntima a expensas de un
  aumento en el contenido de calcio, fosfolípidos y ésteres
  de colesterol.

• Las células endoteliales se transforman en rugosas,
  aumentan de tamaño y cambian su orientación de tal
  forma que obstaculizan el flujo laminar y por tanto
  favorecen los depósitos lipídicos.
  CAMBIOS FUNCIONALES

• Enlentecimiento en la fase de relajación
  isovulumetrica.

• Contracción isovolumétrica más prolongado, debido
  a un enlentecimiento del bombeo de calcio al
  retículo sarcoplásmico.

• Acortamiento de la fase de llenado diastólico.
CAMBIOS FUNCIONALES
• Acortamiento en el tiempo diastólico y peor llenado
  ventricular, que es más serio con frecuencias
  cardíacas elevadas.

• Llenado diastólico precoz más pobre, compensado
  en parte con un mejor llenado telediastólico por
  mayor participación de la contracción auricular
  izquierda.

• En relación con el acortamiento en la duración de la
  diástole, presenta una disminución en la perfusión
  coronaria.
  CAMBIOS FUNCIONALES
• Elevación de las Presiones Telediastólicas tanto en reposo
  como durante el ejercicio.

• Mayor facilidad para entrar en fallo diastólico.

• Tiene lugar una cierta tendencia a la bradicardia y una
  incapacidad progresiva para alcanzar frecuencias cardíacas
  elevadas en relación con el ejercicio.

• Mala respuesta betaadrenérgica con respuesta alfa
  aceptablemente mantenida tanto a estímulos como a
  fármacos.

• Niveles circulantes de catecolaminas aumentadas, que junto
  a los cambios anatómicos de las paredes arteriales y a la
  respuesta reducida de los receptores beta, contribuyen a la
  elevación de la presión arterial sistólica.
Función Cardiovascular:
HIPERTENSION
ARTERIAL
Evolución de las Presiones Sistólica y
Diastólica con la edad. Estudio Framingham




                                 Kannel et al, 1978
         CARDIOPATÍA
         HIPERTENSIVA

•   Resistencias periféricas elevadas
•   Niveles de renina bajos
•   Disminución del gasto cardíaco
•   Reducción tanto en el número como en
    la estimulación de los receptores beta-
    adrenérgicos.
              CARDIOPATÍA
              HIPERTENSIVA
• 1º) Utilizar de elección IECA/ARA II, ya que no modifican
  desfavorablemente los perfiles lipídicos, hidrocarbonados o
  renales, ni alteran la contractilidad miocárdica.

• 2º) Los diuréticos tiazídicos y de asa suelen ser bien tolerados
  cuando se administran una vez al día, se controlan las
  alteraciones electrolíticas y se valora el desencadenamiento de
  arritmias en enfermos digitalizados.

• 3º) A ser posible deberá plantearse la prescripción de cualquier
  fármaco en monoterapia, monodosis y minidosis (iniciar con el
  50% de la que se utiliza en el resto de los pacientes),
  aumentándolo de forma muy gradual con el objetivo
  fundamental de no provocar efectos no deseables al descender
  paulatinamente cifras tensionales.
             CARDIOPATÍA
             HIPERTENSIVA
• 4º) Evitar cifras diastólicas inferiores a 80 mmhg.

• 5º) Usar con precaución los fármacos que tienen tendencia a
  provocar hipotensión ortostática.

• 6º) Como "paradigma" se deberá tener presente utilizar con
  preferen-cia fármacos que disminuyan la postcarga, que
  interfieran poco en la conducción A-V y a ser posible, que
  influyan positivamente sobre la HVI disminuyendo la masa
  ventricular.

• 7º) Un descenso gradual de las cifras de tensión arterial,
  apenas ocasiona complicaciones cardíacas y/o cerebrales,
  mientras que una excesiva y brusca disminución de estas
  puede aumentar la isquemia miocárdica.
CARDIOPATIA
ISQUEMICA
  CARDIOPATIA ISQUÉMICA

• Se ha presentado un incremento exponencial elevado y
  progresivo, mientras que en los grupos etarios inferiores han
  presentado un cierto descenso.

• El pronóstico de un paciente anciano con CI, al igual que en
  otras edades, va a estar determinado por la extensión y
  severidad de la obstrucción coronaria, por el grado de
  afectación de la función ventricular izquierda (sistólica y/o
  diastólica), así como por la severidad de las arritmias
  ventriculares.

• El dolor sea de difícil reconocimiento tanto en su localización,
  expresión, como en sus factores desencadenantes, mientras
  que el síntoma que con mayor frecuencia al menos de forma
  inicial refieren, es la disnea.
    FORMAS CLINICAS
• ANGINA DE PECHO
• INFARTO DE MIOCARDIO
 ANGINA DE PECHO
• En las Ergometrías: debido a la disminución de la capacidad
  física y a la menor frecuencia cardiaca máxima que se alcanza
  con los ejercicios, no se suele alcanzar el 85% de la FCMx.
  Tampoco es raro encontrar en el ECG basal alteraciones en el
  ST, bloqueos A-V y/o de ramas, cuya presencia si bien no
  indica patología ,si pueden dificultar la interpretación correcta
  de una prueba de esfuerzo.

• La utilización de la ecocardiografía de stress y los test con
  radioisótopos nos van a ayudar al diagnostico y a
  estratificación.

• Para indicar una coronariografía, deberemos plantearnos el
  dilema del riesgo potencial de morbi-mortalidad que la técnica
  conlleva en pacientes de más de 75 años, frente al beneficio
  que tras la realización de la misma
INFARTO DE MIOCARDIO
• El IM indoloro o silente es mas frecuente.
• Presencia frecuente de manifestaciones
  neurológicas tales como síncope, mareos, confusión
  debilidad o accidente cerebrovascular
• La frecuencia alta de IM sin onda Q
• >70 años la frecuencia del IM se iguala entre
  hombres y mujeres, siendo peor el pronóstico en
  estas.
• Presentan una mayor frecuencia de complicaciones
  mecánicas como insuficiencia cardiaca, shock
  cardiogénico, rotura cardiaca (CIV, músculo papilar
  o pared libre) y arritmias severas
INFARTO DE MIOCARDIO
• La indicación de ACTP y/o Cirugía de
  Revascularización, no debe estar limitada por la
  edad.
• Los programas de Rehabilitación Coronaria de los
  coronarios ancianos, es beneficioso
DIFICULTADES EN EL DIAGNOSTICO
DE IMA EN EL ANCIANO

   La dificultad que existe, en numerosas
   ocasiones, para obtener una buena historia
   clínica (por deterioro cognitivo del paciente,
   pérdida de memoria reciente, dificultad de
   expresión, etc.).
   Lla disminución de la actividad física con la
   edad que puede hacer que no aparezcan
   síntomas isquémicos.
   La presencia frecuente de pluripatología
   asociada que hace difícil catalogar la clínica
   del paciente.
• Por otra parte, cuando presentan angina,
  ésta puede ser confundida con otras
  patologías frecuentes en el anciano; por
  ejemplo, el dolor de hombro o espalda con
  artrosis, la angina nocturna o el dolor
  epigástrico con enfermedad péptica o la
  angina posprandial con hernia de hiato.

• POR TANTO, EL DIAGNÓSTICO DE
  ENFERMEDAD CORONARIA EN EL
  ANCIANO ES DIFÍCIL.
CRUSADE
Muerte, IAM e IC




              Kulkarni S et al ACC 2003 Presentación de CRUSADE
PRUEBA DE ESFUERZO
• Desde que Bruce en 1956 dio a
  conocer un protocolo para realizar la
  prueba de esfuerzo sobre tapiz
  ergométrico , ésta ha constituido la
  única prueba no invasiva para el
  diagnóstico y valoración pronóstica de
  la enfermedad coronaria durante
  muchos años.
PRUEBA DE ESFUERZO
• Sin embargo, el número de pacientes
  mayores de 65 años que no pueden
  realizar la prueba de esfuerzo o no
  realizan prueba de esfuerzo
  concluyente por alteraciones basales
  en el ECG o por no alcanzar el 85% de
  la frecuencia máxima teórica para su
  edad es importante, hasta un 30%
VALVULOPATIAS
VALVULOPATIAS
• Fisiopatológicamente se comportan de la misma
  forma que en pacientes jóvenes, si bien la
  capacidad de respuesta de los diferentes
  mecanismos de adaptación y compensación suele
  ser menor.
• La Calcificación del Anillo Mitral junto a la Estenosis
  Aortica senil-calcificada constituyen las valvulopatías
  más representativas y frecuentes del anciano.
ESTENOSIS AORTICA
• La EAo senil secundaria a una degeneración del
  colágeno y depósito de calcio en las válvulas, es la
  causa más importante .

• Progresa en su grado de estenosis con mayor
  rapidez que la de pacientes jóvenes.

• Debemos plantear un seguimiento estrecho de todas
  las EAo calcificadas.
CALCIFICACION DEL ANILLO
MITRAL
  • Proceso degenerativo que afecta preferentemente al
    esqueleto fibroso de la VM.
  • Incidencia del 30% en pacientes con edades entre
    65 y 75 años, mientras que ésta se eleva a un 60%
    por encima de los 80 años.
  • Aproximadamente entre el 10% y el 15% de los
    pacientes con CAM, sobre todo en los que la
    calcificación es severa y cursan con fibrilación
    auricular, pueden presentar accidentes
    cerebrovasculares
      FARMACOTERAPIA
CARDIOVASCULAR EN EL ANCIANO

La reducción progresiva de la función renal que afecta a
fármacos como Digoxina, Procainamida y Enalapril.

 El flujo hepático reducido que afecta a medicamentos
que tienen un metabolismo de primer paso hepático,
tales como Lidocaina, Propranolol o Verapamil.

Una reducción en la unión de fármacos a la albúmina y
proteínas que ocasionan aumentos de niveles
plasmáticos de los mismos como la Warfarina.
      FARMACOTERAPIA
CARDIOVASCULAR EN EL ANCIANO

Las modificaciones en el número y sensibilidad de
los receptores que provocan respuestas anómalas
en fármacos como Benzodiacepinas,
Anticoagulantes orales o Betaestimulantes.

Los frecuentes trastornos hidroelectrolíticos
ocasionados por los diuréticos por lo que deberán
ser restringidos a la fase aguda de la IC, para seguir
posteriormente con dosis mínimas de mantenimiento
y evitar volver a entrar en fallo cardíaco y/o en HTA
ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA

• Cerebral.

• Periférico. El síntoma inicial y progresivo es la "claudicación
  intermitente“.
        ISQUEMIA ARTERIAL
             AGUDA
• La insuficiencia arterial aguda, bien como consecuencia de un
  embolismo o una trombosis.

•    La principal fuente de émbolos en los ancianos, suelen ser las
    cardiopatías que afectan al lado izquierdo del corazón tales
    valvulopatías mitral y/o aórtica, trastornos del ritmo como la FA,
    las zonas de necrosis con alteraciones de la motilidad
    ventricular en el seno de un infarto de miocardio y las prótesis
    valvulares.

• Los territorios que con mayor frecuencia se ven
  comprometidos, las arterias de los miembros inferiores,
  cerebrales, mesentéricas y renales.
INSUFICIENCIA VENOSA
      CRÓNICA

 • Esenciales o Primarias.
 • Postflebíticas o Secundarias.
¡Gracias por su atención!

								
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