Presentaci�n de PowerPoint by Nns35oeE

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									CONSENSO NACIONAL
PARA LA PREVENCION
   DIAGNOSTICO
  Y TRATAMIENTO
DEL INFARTO AGUDO
  DEL MIOCARDIO
 Dr. CARLOS HERNANDO CARDONA O.
  CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

NIVEL I: Experimento clínico aleatorizado que tenga adecuado control de
         errores y además intervalos de confianza aceptables; también los
         metaanálisis de calidad con estudios homogéneos.

NIVEL II: Experimento clínico aleatorizado sin control adecuado de errores
          o sin intervalos de confianza aceptables; o también metaanálisis
          en que los estudios no sean homogéneos.

NIVEL III: III 1: Experimentos clínicos controlados pero no aleatorizados.
           III 2: Estudios de casos y controles o estudios de cohortes.
           III 3: Estudios de cohortes con controles históricos o series de
                 Tiempo.

NIVEL IV: Opinión de autoridades respetadas, o con base en experiencia
          clínica no cuantificada, o informes de comité de expertos.
          Igualmente evidencia proveniente de series de casos.
      RECOMENDACIONES CON BASE EN
        LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

GRADO A: Basada en nivel I de evidencia
GRADO B: Basada en nivel II de evidencia.
GRADO C: Basada en niveles III o IV de evidencia.
         Recomendaciones negativas.
GRADO D: Evidencia razonable, a partir de evidencia
         II, III 1 ó III 2 que permite recomendar el
         evitar el uso de una intervención.
GRADO E: Evidencia satisfactoria, a partir de evidencia
         de nivel I que permite recomendar el evitar
         el uso de una intervención.
         INTRODUCCION
 SERIO PROBLEMA DE SALUD

 EN E.E.U.U. 1.500.000 CASOS POR AÑO

 EN COLOMBIA 5 EVENTOS
  CORONARIO POR HORA

 45 MUERTES POR DIA RELACIONADAS
  CON ENFERMEDAD CORONARIA

 SEGUNDA CAUSA DE MUERTE
    DEFINICION Y ETIOLOGIA

NECROSIS DEL MUSCULO CARDIACO QUE
RESULTA POR LA OBSTRUCCION AL FLUJO
A TRAVES DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

 90% DERIVAN DE RUPTURA DE UNA PLACA
  ATEROTROMBOTICA
 ESPASMO CORONARIO PROLONGADO
 COCAINA
 EMBOLISMOS
 HEMATOLOGICAS
 FACTORES INFECCIOSOS
        FISIOPATOLOGIA
El flujo sanguíneo coronario provee oxígeno y
substratos metabólicos al corazón y permite la
remoción eficiente de desechos metabólicos.

   LA PLACA
   EL TROMBO
   LAS PLAQUETAS
   EL ENDOTELIO
   EL NEUTROFILO
   EL ESPASMO CORONARIO
        DIAGNOSTICO

 HISTORIA CLINICA

 EKG

 NIVELES ENZIMATICOS


DEBE SER TEMPRANO, AGIL Y
EFECTIVO
      CUADRO CLINICO

   DOLOR
   FASCIES
   SINTOMAS SIMPATICOS
   FRECUENCIA CARDIACA
   PRESION ARTERIAL
   FIEBRE
   FRECUENCIA RESPIRATORIA
   AUSCULTACION
            CLASIFICACION
                     KILLIP


CLASE             SIGNOS            MORTALIDAD

CLASE I      Sin signos de falla cardiaca    6%

CLASE II     Falla cardiaca leve, estertores,
             S3, congestión en Rx             17%

CLASE III    Edema pulmonar                 38%

CLASE IV     Choque cardiogénico            81%
       DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 CAUSAS CARDIACAS               GASTROINTESTINAL
  Cardiomiopatía hipertrófica     Reflujo gastro-esofágico
  Pericarditis                    Espasmo esofágico
                                  Ulcera péptica
 CAUSAS NO CARDIACAS             Pancreatitis aguda
  Pleuritis
  Neumonía                       OTROS
  Mediastinitis                   Estados de ansiedad o
  Disección aórtica               trastornos del pánico
  Tromboembolismo pulmonar

 MUSCULO ESQUELETICAS
  Costocondritis
       DIAGNOSTICO POR E.K.G.
INSTRUMENTO DIAGNOSTICO MAS
IMPORTANTE EN LOS SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS
 IS TEMIA
   LESTION
   NEQROSIS
PILAR FUNDAMENTAL PARA DECIDIR LA
UTILIZACION DE TERAPIA DE REPERFUSION

INICIALMENTE SIEMPRE BUSCAR CAMBIOS
EN EL ST Y NO PRESENCIA DE ONDA Q
      DIAGNOSTICO POR EKG

SUPRADESNIVEL DEL ST INDICA LA
NECESIDAD DE REPERFUSION INMEDIATA
(Recomendación grado A con nivel de evidencia I)

USAR TROMBOLÍTICOS SIN SUPRADESNIVEL
DEL ST SE ASOCIA A HEMORRAGIA DE LA
PLACA CON OCLUSION Y EMBOLIZACION
DISTAL.
(Recomendación grado E con nivel de evidencia I)
    DIAGNOSTICO POR E.K.G.
FASE EVOLUTIVA
 CAMBIOS HIPERAGUDOS
  Aumento en la magnitud de la onda T
  Aumento de la amplitud de la onda R
  Pérdida de la concavidad normal del ST

 CAMBIOS AGUDOS
  Supradesnivel del ST
  Pérdida de amplitud de la onda R
  Desarrollo de ondas Q anormales

 CAMBIOS SUBAGUDOS
  Retorno del ST a la línea isoeléctrica
      DIAGNOSTICO POR E.K.G.

LOCALIZACION

   ANTERIOR:           V4 a V6
   SEPTAL:             V1 a V3
   ANTEROSEPTAL:       V1 a v4
   ANTERIOR EXTENSO:   V1 a V6, DI y aVL
   INFERIOR:           DII, DIII y aVF
   LATERAL:            DI, aVL, V5 y V6
   POSTERIOR:          V1 a V3 (R grande y
                                 ST deprimido)
 DERECHO:              V4R
          ENZIMAS

 CK

 CK-MB

 LDH

 AST

 TROPONINAS
                 ENZIMAS
CK Y CK-MB

La CK-MB está presente en grandes concentraciones
y casi exclusivamente en el miocardio

Se eleva en primeras 3 a 4 horas, alcanza pico
máximo a las 24 horas y vuelve a valores normales
en 3 a 4 días

El Consenso recomienda en caso de IAM medir CK y
CK-MB cada 8 horas las primeras 24 horas y luego
diariamente hasta que retornen a lo normal
               ENZIMAS
LDH
Enzima no específica. El corazón contiene
primariamente la isoenzima LDH1

Sus niveles comienzan a aumentar después
de 24 a 48 horas, alcanzan pico máximo entre
3 y 6 días y retornan a lo normal entre 8 y 14
días.

Su medición solo es útil si el dolor ocurrió más
de 24 horas antes del ingreso a urgencias.
               ENZIMAS
TROPONINAS
Proteínas que se encuentran en el citosol. Regulan
el funcionamiento de la parte contráctil del
músculo cardiaco.

TROPONINA T
- Menos específica que la Troponina I.
- Tiene una curva similar a la Troponina I
- Es un poderoso predictor de morbilidad y
  mortalidad.
- Poco usada.
                   ENZIMAS
TROPONINA I
- Enzima altamente específica.
- Inicia su elevación a las 2 a 5 horas, con pico a las
  12 a 24 horas y se mantiene por 7 a 10 días.
- Útil para detectar pequeños infartos no Q con CK
  normal.

El Consenso recomienda medir Troponina I en
Casos sugestivos de infarto sin cambios EKG claros
(no supradesnivel del ST, cambios inespecíficos de
Onda T, bloqueo de rama izquierda)
      RAYOS X DE TORAX

 NO ESPECIFICOS EN IAM

 INDIRECTAMENTE DETERMINAN LA
  PRESENCIA O NO DE DISFUNCION
  VENTRICULAR IZQUIERDA.

 EN 60% DE PACIENTES EN FASE
 AGUDA SE PUEDE OBSERVAR ALGUN
  GRADO DE CONGESTION PULMONAR
        ECOCARDIOGRAMA
El Consenso da recomendación grado A basada
en nivel de evidencia I para:

 Diagnóstico cuando otros medios no son
  concluyentes.

 Determinación de la función ventricular pos-
  infarto

 IAM inferior para estudio del ventrículo
  derecho.

 Sospecha de complicaciones mecánicas.
ASPECTOS PSICOLOGICOS EN IAM
 PERSONALIDAD TIPO A DA UN RIESGO DE
  1.7 A 4.5 VECES MAS ALTO DE IAM QUE
  OTROS TIPOS DE PERSONALIDAD.

 LA DEPRESION AUMENTA ATEROGENESIS
  Y LA AGREGACION PLAQUETARIA.

 EL STRESS CRONICO AUMENTA LA
  ACTIVIDAD PLAQUETARIA.

 SE RECOMIENDA EVALUAR LA FUNCION
  PSIQUICA COMO MEDIDA PREVENTIVA.
    TRATAMIENTO DE IAM

1- PREVENCION DE LA ARTERIOESCLEROSIS.

2- PREVENCION DEL INFARTO EN PACIENTES
   CON ENFERMEDAD CORONARIA.

3- INTERRUPCION DEL DAÑO ISQUEMICO
   UNA VEZ HA COMENZADO.

4- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.
    TRATAMIENTO DEL IAM

1- ALIVIO DEL DOLOR
2- LIMITAR EL TAMAÑO DEL INFARTO
3- EVITAR O CORREGIR LAS COMPLICACIONES
   MECANICAS O ELECTRICAS
4- DISMINUIR LA MORTALIDAD TEMPRANA
   Y/O TARDIA
5- DISMINUIR LA PROBABILIDAD DE
   REINFARTO
6- REHABILITACION
MANEJO EN URGENCIAS DEL IAM

 MANEJO PREHOSPITALARIO

 HISTORIA CLINICA, EKG Y ENZIMAS

 OXIGENO: - No utilizarlo más de 2 a 3 horas
           - Recomendación grado A cuando la
             saturación es menor de 90% o hay
             congestión pulmonar.

 NITRATOS: P/A sistólica no < 90 mm Hg.
            Frecuencia cardiaca no < 50 ni
            > 100
MANEJO EN URGENCIAS DEL IAM
 ANALGESIA: De elección la Morfina.
             Meperidina en casos de actividad
             parasimpática o infarto inferior
             (Recomendación grado B)

 ASA: 160 a 325 mg. Diarios masticable y sin
       cubierta entérica. Indefinidamente.
       (Recomendación grado A. Evidencia I)

 ATROPINA: Bradicardia sinusal, Bloqueo de
            segundo o tercer grado si cursan
            con QRS estrecho.
            (Recomendación grado A)
    MEDIDAS GENERALES EN IAM

   UNIDAD DE CUIDADO CORONARIO
   MONITORIZACION
   OXIGENO
   ACTIVIDAD
   DIETA
   ANALGESIA
   MANEJO DE LA ANSIEDAD
   LAXANTES
   INCAPACIDAD
   ANTIAGREGANTES EN IAM
 ASA: - Inhibe la COX disminuyendo la formación
         de TXA2.

        - Acción rápida e irreversible. Inicia en
          30 a 60 minutos y con 2 a 3 dosis se
          prolonga hasta por 10 días.

        - Dosis: 160 a 325 mg. Diarios

        - Debe usarse tempranamente.

        - Disminuye mortalidad hasta en un 40%
    ANTIAGREGANTES EN IAM
 TICLOPIDINA: - No estudios.

                 - En angina disminuye incidencia
                   de infarto y muerte a 6 meses

                 - Inicio de acción retardado

                 - Puede causar neutropenia y P.T.

                 - El Consenso recomienda usarla
                   como sustituto de ASA solo en
                   casos de alergia o resistencia.
                   (Recomendación grado B nivel II
  ANTIAGREGANTES EN IAM
 CLOPIDOGREL: - Disminuye riesgo de muerte
                 vascular, IAM o ACV (8.7%)

                 - Neutropenia en 0.1%

                 - Se usa asociado a ASA en
                   prevención de trombosis de
                   stents.

                 - El Consenso recomienda su
                   uso a dosis de 75 mg./día en
                   caso de alergia o resistencia
                   a ASA (Recomendación grado
                   A basada en evidencia I)
     NITRATOS EN IAM

NITROGLICERINA S.L. EN FASE INICIAL.

NITROGLICERINA I.V. SI S.L. NO ACTUA.
A DOSIS DE 0.5 a 5 mcg./K/min.

SU USO I.V. EN PRIMERAS 48 HORAS
DISMINUYE LA MORTALIDAD.

SU USO V.O. A LARGO PLAZO NO
DISMINUYE MORTALIDAD.
BETABLOQUEADORES EN IAM

BHAT, NORUEGO, ISIS, TIMI DEMOSTRARON
DISMINUCION SIGNIFICATIVA EN LA
MORTALIDAD.

POSEEN EFECTOS ANTIARRITMICOS,
ANTIISQUÉMICOS Y ANTIHIPERTENSIVOS.

EN IAM DISMINUYEN EL DOLOR, EL STRESS
DE PARED Y EL TAMAÑO DEL INFARTO
 BETABLOQUEADORES EN IAM
EFECTO EN TODAS LAS EDADES, TODAS LAS
LOCALIZACIONES, IM PREVIO, IM CON O SIN
COMPLICACIONES, IM NO Q Y DIABETICOS.

DISMINUYEN MORTALIDAD TEMPRANA Y
TARDIA.

EL CONSENSO RECOMIENDA USARLOS EN
TODOS LOS PACIENTES INICIALMENTE I.V. Y
LUEGO V.O. Y CONTINUARLOS 3 A 6 AÑOS.
(Recomendación grado A con nivel de evidencia I)
     ANTICALCICOS EN IAM

NO HAN PROBADO SER SEGUROS EN IAM

SOLO EN CASOS ESPECIALES:

 DILTIAZEN EN IAM NO-Q CON F.E. MAYOR
  40% Y SIN CONGESTION PULMONAR

 VERAPAMILO EN CASOS DE NO PODER
  USAR BETABLOQUEADORES. CON FUNCION
  VENTRICULAR PRESERVADA
INHIBIDORES DE LA ECA EN IAM
PREVIENEN REMODELACION VENTRICULAR

INDICADOS:
 FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA
 FRACCION DE EYECCIÓN < 40%
 INFARTOS ANTERIORES NO REPERFUNDIDOS

OBJETIVOS:
 DISMINUIR MORTALIDAD
 DISMINUIR DISFUNCION VENTRICULAR
  POST-INFARTO.
INHIBIDORES DE LA ECA EN IAM
Deben usarse en primeras 24 horas de iniciado el
evento, luego de trombolíticos y betabloqueadores.

CONTRAINDICACIONES:
 Hipotensión arterial sistólica
 Intolerancia
 Disfunción renal severa.

SUSPENDER:
 Fracción de eyección > 45%
 No signos de disfunción ventricular
 No insuficiencia mitral significativa
 No hipertensión arterial
 No suspender en IAM anterior
  HIPOLIPEMIANTES EN IAM
SE DEBEN USAR COMO PREVENCION
SECUNDARIA EN POS-INFARTO

USAR CUALQUIER ESTATINA

ASOCIAR SIEMPRE A DIETA BAJA EN GRASAS
SATURADAS Y COLESTEROL

REDUCEN MORTALIDAD CORONARIA Y POR
ECV. EN 24%

EL OBJETIVO ES REDUCIR LDL POR DEBAJO
DE 100 mg/dl.
  ANTICOAGULACION EN IAM

EL CONSENSO RECOMIENDA SU USO ASI:

 TODO PACIENTE REVASCULARIZADO
  (Recomendación grado A con evidencia I)

 PACIENTES SOMETIDOS A TROMBOLISIS
  CON AGENTES SELECTIVOS

 TODOS LOS PACIENTES CON IAM SIN
  SUPRADESNIVEL
  (Recomendación grado B con evidencia II)
TERAPIA DE REPERFUSION EN IAM

AVANCE MAS IMPORTANTE EN LAS DOS
ULTIMAS DECADAS.

TIPOS: - TROMBOLISIS
        - ANGIOPLASTIA PRIMARIA
        - REVASCULARIZACION QUIRURGICA

ANGIOPLASTIA PRIMARIA IGUAL DE EFECTIVA
O MAS QUE LA TROMBOLISIS
       TROMBOLISIS EN IAM
REDUCE MORBILIDAD Y MORTALIDAD

USARLA EN ASOCIO CON ASA

INICIAR ANTES DE 12 HORAS DEL EVENT0

SOLO CUANDO EL EKG MUESTRA UN
SUPRADESNIVEL DEL ST EN 2 O MAS
DERIVACIONES CONTIGUAS

NO UTILIZAR EN ASOCIADA CON HEPARINA

(Todas son recomendaciones grado A con evidencia I)
ANGIOPLASTIA PRIMARIA EN IAM
METODO IDEAL EN PACIENTES CON DIFICIL
DIAGNOSTICO O CONTRAINDICACION PARA
TROMBOLISIS

METODO DE ELECCIÓN DE REPERFUSION

UTIL CUANDO DESPUES DE 36 HORAS EL ST
PERSISTE ELEVADO O HAY NUEVO BLOQUEO
DE RAMA IZQUIERDA

DE ELECCION EN SHOCK CARDIOGENICO

(Todas son recomendaciones grado A con evidencia I)
       ANGIOGRAFIA EN IAM
DEBE REALIZARSE:

 PRIMERAS 6 HORAS Y PERSONAL Y SALA
  ADECUADOS
  (Recomendación grado A con evidencia I)

 SHOCK CARDIOGENICO O INESTABILIDAD
  HEMODINAMICA PERSISTENTE

 INFARTO ANTERIOR EXTENSO CON
  TROMBOLISIS FALLIDA.
  (Recomendación grado B basada en evidencia II)
     ANTIARRITMICOS EN IAM
CARDIOVERSION ELECTRICA EN FIBRILACION
AURICULAR CON COMPROMISO HEMODINAMICO

DESFIBRILACION ELECTRICA EN FIBRILACION
VENTRICULAR

VERSION ELECTRICA ASINCRONICA EN CASO DE
TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

(Todos tienen recomendación grado A con evidencia I)

NO USAR ANTIARRITMICOS PROFILACTICOS EN
TERAPIA TROMBOLITICA.
         CIRUGIA EN IAM
SON RECOMENDACIONES GRADO A:

 ANGIOPLASTIA FALLIDA CON INESTABILIDAD
  HEMODINAMICA

 IAM CON ISQUEMIA PERSISTENTE

SON RECOMENDACIONES GRADO B:

 SHOCK CARDIOGENICO

 ANGIOPLASTIA FALLIDA CON ESTABILIDAD
  HEMODINAMICA
REHABILITACION CARDIACA
 MEJORA CAPACIDAD FUNCIONAL
 MEJORA CALIDAD DE VIDA
 DISMINUYE EL STRESS
 REDUCE LA MORTALIDAD
  CARDIOVASCULAR
 DISMINUYE LOS SINTOMAS
  ISQUEMICOS PERSISTENTES
 CONTROLA LA ATEROESCLEROSIS
 REDUCE EL RIESGO DE EVENTOS
  CORONARIOS SUBSIGUIENTES.
  “TU MEJOR EPOCA
   PARA SEMBRAR
      NARANJAS
FUE HACE UN TIEMPO:
    YA TENDRIAS
    UN NARANJAL”
              Anónimo

								
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