Curso de Clínica Médica
2006
Tema ????
Caso clínico 1
Varón de 38 años que presenta lesión nodular,
luego ulcerada en codo y períodos de manchas
rojizas en ambos miembros inferiores. Se nota
cansado con vagas mioartralgias de MMII,
hiporexia. Le encontraron TA 140/90 que nunca
había tenido antes. Hipótesis? Conducta a
proponer
Mujer de 17 años que Caso clínico 2
presenta púrpura palpable en
MMII, con rash de tipo
maculopapular generalizado
y dolores abdominales
dudosos.
Este cuadro presenta dos
semanas y se acompaña de
sensación de decaimiento
general y febrícula
Mujer de 65 años que consulta por cefaleas desde hace
casi un año, con dolores en región cervical y hombros,
bilateral, acompañado de algunos trastornos visuales
transitorios y repetidos. Astenia y malestar general.
Hipersensibilidad en el cuero cabelludo
Caso clínico 3
Caso clínico 4
Varón de 36 años de edad que
presenta tos seca desde hace
casi un año, quien ha recibido
múltiples tratamientos
antibióticos con mejorías
parciales y transitorias.
Molestia nasal con dolor en la
región anterior del tabique y
rinorrea acuosa-mucosa.
Buen estado general, aunque se
nota decaído con el correr de los
meses.
Vasculitis en la práctica ambulatoria
¿qué es vasculitis?
¿porqué se produce?
¿hay diferentes tipos?
¿cuales son los cuadros clínicos?
¿tienen tratamiento?
Qué es vasculitis?
Es un heterogéneo grupo de síndromes
clínicos caracterizados por inflamación de la
pared vascular
Presentación clínica raramente típica
El cuadro clínico depende del tamaño y de la
extensión de los vasos comprometidos
No hay tests diagnósticos definitivos
DIAGNÓSTICO MUY DIFÍCIL
CRITERIOS VASCULITIS:
Vasculitis se define por la presencia de leucocitos
en la pared del vaso con daño reactivo de las
estructuras de la pared.
• INFILTRADO INFLAMATORIO:
• NEUTROFILICO-LEUCOCITOCLASTICO
• EOSINOFILICO
• LINFOCITARIO
• GRANULOMATOSO
CRITERIOS VASCULITIS
• SIGNOS DE LESION VASCULAR:
– EDEMA - AUMENTO PERMEABILIDAD
– EXTRAVASACION ERITROCITOS
– INFLAMACION PAREDES VASCULARES
– NECROSIS ENDOTELIAL Y OTRAS CAPAS
– MATERIAL FIBRINOIDE
– LEUCOCITOCLASIA
Paciente con síntomas generales y/o
Sospecha
piel y/o compromiso de órganos,
clínica
únicos ó varios
• Es VASCULITIS O VASCULOPATIA (aterosclerosis?)
• Es PRIMARIA O SECUNDARIA?
• Cual es el CALIBRE de los VASOS?: grande, mediano, pequeño.
• Qué tipo de INFILTRADOS?
neutrofílico-leucocitoclástico, eosinofílico,
linfocitario, histiocítico-granulomatoso.
• Tiene INFECCIONES sistémicas??
• SEROLOGIA E INMUNOPATOLOGIA
• CONTEXTO CLINICO: compromiso cutáneo o extensión sistémica.
Conducta ante paciente con sospecha
de vasculitis
Historia clínica - edad?
* Schonlein en menores de 30 años
* arteritis de células gigantes en de 10 mm Cefaleas 68
Anemia de distintos tipos
Alteración enzimas hepáticas Odinofagia 9
Criterios para la clasificación de la arteritis de
células gigantes
(American College of Rheumatology, 1990)
SENSIBILIDAD 94% - ESPECIFICIDAD 91%
3/5 criterios
1. Edad de comienzo de la enfermedad mayor o igual a 50 años.
2. Cefalea de nuevo comienzo o nuevo tipo de localización.
3. Anormalidad de la arteria temporal: sensibilidad a la palpación de la arteria
temporal o disminución de pulso no relacionada con arterioesclerosis de arterias
cervicales.
4. VSG mayor a 50 mm Hg por el método de Westergren.
5. Biopsia anormal de arteria temporal: la biopsia debe mostrar una vasculitis
necrotizante caracterizada por predominio de infiltración de células mononucleares
o inflamación granulomatosa con células gigantes multinucleadas.
(Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for
classification of Giant Cell arteritis. Arthritis Rheum 1990, 33:1122-1128)
VASCULITIS GRANDES VASOS
• ARTERITIS DE TAKAYASU
• Cayado aórtico (enfermedad sin pulso) :
total ó parcial
• Infiltrado:
– mononuclear adventicia
– mononuclear media, granulomatosa con células
gigantes con necrosis de la media
• Clínica distingue de A. Temporal
Criterios para la clasificación de la arteritis de Takayasu
(American College of Rheumatology, 1990)
(Arend WP, Michael BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990
criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129-134).
3/6 = SENSIBILIDAD 90.5% - ESPECIFICIDAD 97.8%
SENSIBILIDAD 90% - ESPECIFICIDAD 91%
3/6 criterios
1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años.
2. Claudicación de extremidades: desarrollo y empeoramiento de la fatiga y
malestar en los músculos de una o más extremidades con la actividad,
especialmente de extremidades superiores.
3. Disminución del pulso de una o ambas arterias braquiales.
4. Diferencia mayor o igual a 10 mm Hg entre la presión arterial sistólica de
ambos brazos.
5. Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias o la
aorta abdominal.
6. Arteriografía anormal: estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la
aorta, sus ramas primarias o grandes arterias en la zona proximal de
extremidades superiores e inferiores, no debida a arterioesclerosis,
displasia fibromuscular o causas similares.
POLIARTERITIS NODOSA
POLIARTERITIS NODOSA
Astenia, fiebre, pérdida de peso y artralgias
Piel : lívedo, nódulos, úlceras
Tracto gastrointestinal : Infartos, TGO/TGP
Nervios periféricos : mononeuritis en 80%
Nefropatía vascular
Orquitis
Raro SNC
VASCULITIS MEDIANO CALIBRE
• 1. POLIARTERITIS NODOSA:
• Cualquier órgano, menos pulmón, más en
riñón, corazón, hígado y tubo digestivo
• Lesiones segmentarias, forma dilataciones
o aneurismas, nódulos palpables
• Déficit de perfusión: úlceras, infartos,
atrofia isquémica, hemorragias en áreas
irrigadas
POLIARTERITIS NODOSA
• Fase aguda: inflamación transmural pared
arterial con neutrófilos, eosinófilos,
mononucleares, necrosis 1/2 interna pared,
trombosis.
• Fase tardía: fibrosis e infiltrado
mononuclear con formación nódulos .
• Coexistencia de distintas etapas evolutivas.
Criterios para la clasificación de la panarteritis
nodosa
(American College of Rheumatology, 1990
(Linghtfoot RW, Michel BA, Bloch DA, et al. The Amewrican College of Rheumatology 1990 criteria
of the classification of Polyarteritis Nodosa. Arthritis Rheum 1990; 33: 1088-1093).
1. Pérdida de peso mayor o igual a 4 Kg.
2. Livedo reticularis.
3. Dolor o sensibilidad testicular.
4. Astenia, mialgias o dolor en extremidades inferiores.
5. Mononeuritis o polineuritis.
6. Presión arterial diastólica igual o mayor de 90 mm de Hg
7. Elevación de BUN mayor de 40 ó creatinina mayor de 1.5.
8. Marcadores del virus de hepatitis B positivos.
9. Arteriografía patológica.
10. Biopsia de arterias de mediano o pequeño tamaño con cambios
histológicos que muestra presencia de granulocitos, y leucocitos
mononucleares en la pared arterial.
3/10 criterios positivos
P. N. sólo cutánea
Cuadros de vasculitis recidivantes, crónicas
Predominio en mujeres
3 cuadros clínicos:
Leve, con nódulos y livedo reticularis
Moderada, con livedo y úlceras
Severa, con necrosis y gangrena distal
Poliangeítis microscópica
Vasculitis sistémica necrotizante
Afecta vasos de pequeño calibre, capilares y vénulas
Glomerulonefritis focal necrotizante
Nunca granulomas
Asociada a p-ANCA
Consenso para el diagnóstico de la
enfermedad
de Kawasaki
Fiebre persistente durante 5 días o más,
sin causa clara (+)
1. Signos cutáneos:
fase inicial : enrojecimiento palmar y/ edema
indurado
fase convalescencia : descamación
membranosa de la punta de los dedos
2. Exantema polimorfo.
3. Congestión conjuntival bilateral.
4. Labios y cavidad oral: enrojecimiento de los
labios y/o lengua de fresa y/o inyección difusa
de la mucosa oral y faríngea.
5. Linfadenopatía cervical aguda no purulenta.
Criterios para la clasificación de la granulomatosis de
Wegener
(American College of Rheumatology, 1990)
(Leavit RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for
classification of Wegeners granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1101-1107).
2/4 criterios positivos
Sensibilidad 88% - especificidad 92%
1. Inflamación nasal u oral.
2. Rx Tórax anormal: presencia de nódulos, infiltrados fijos o
cavidades.
3. Sedimento urinario patológico.
4. Biopsia con inflamación granulomatosa en una arteria o en
área perivascular.
Antes de la disponibilidad de ANCA
WEGENER’S
GRANULOMATOSIS
Granulomas necrotizantes en vía aérea
superior e inferior
Glomerulonefritis focal necrotizante
Vasculitis focal necrotizante en otros tejidos
+ ANCA
Neuropatía periférica (10 - 15%)
Granulomatosis no siempre hallada en biopsia
Tratamiento: cyclophosphamide, prednisolone,
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Asociaciones de ANCA C y
ANCA P
Patrón por IF Enfermedad Asociada Sensibilidad Especificidad
ANCA-C Gran. de Wegener 50%-90% >90
PAN, PM, Ch.St raro
ANCA-P PAN, PM, Ch.St., LES, SS 60% muy baja
GN idiopática, infecciones
IF: Inmunofluorescencia; PAN: Poliarteritis Nodosa, PM: Poliangeítis
Microscópica, Ch.St.: Churg-Strauss, LES: Lupus Eritematoso Sistémico,
SS: Síndrome de Sjogren, GN: glomerulonefritis
Es también conocida como angeítis o
granulomatosis alérgica.
Compromete a arterias musculares de
pequeño y mediano tamaño de piel y
pulmón, pero puede ser generalizada.
Puede incluir granulomas vasculares y
extravasculares.
Churg-Strauss arteritis
Criterios para la clasificación de la arteritis de
Churg-Strauss
(American College of Rheumatology, 1990)
4/6 criterios = SENSIBILIDAD 85% - ESPECIFICIDAD 99.7%
(Hasi AT, Hunder GG, Lie VT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Churg-
Strauss syndrome (Allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33: 1094-1100).
Asma.
Eosinofilia periférica mayor del 10% en el recuento diferencial de células
blancas de la sangre.
Mononeuropatía (incluye la mononeuritis múltiple) o polineuropatía.
Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios atribuibles a vasculitis
sistématica.
Anormalidad de senos paranasales: historia de dolor paranasal agudo o
crónico o hipersensibilidad al tacto u opacificación radiológica de senos
paranasales.
Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o venulas que muestran acumulación de
eosinófilos en áreas extravasculares. 4 ó mas de estos 6 criterios (sensibilidad 85
por ciento y especificidad 99’7 por ciento)
Criterios para la clasificación de las vasculitis por
hipersensibilidad
(American College of Rheumatology, 1990)
(Calabrese LH, Michel BA, Bloch Da, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
classification of Hypersensitivity vasculitis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1108-1113).
La presencia de 3 ó más de estos criterios tiene una
sensibilidad del 71 % y una especificidad del 84 %
Edad de comienzo de la enfermedad mayor de 16 años.
Antecedente de administración de fármacos en relación
con el inicio de los síntomas.
Púrpura palpable.
Rash maculopapular.
Biopsia cutánea mostrando neutrófilos rodeando arteriolas
o vénulas.
Criterios para la clasificación de la vasculitis de Schönlein-Henoch
(American College of Rheumatology, 1990)
(Hills JA, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification
of Henoch-Schönlein purpura. Arthritis Rheum 1990; 33:1114-1121).
Sensibilidad alta pero especificidad 87% con 3/6
Niños muerte
– Mucosa gastrointestinal => sintomática
ORIGEN INMUNOLOGICO
MEDIADA POR COMPLEMENTO
• Angioedema adquirido
– Idiopáticas
– Drogas
– Tratornos linfoproliferativos
– LES
– Hipereosinofilia
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
ORIGEN INMUNOLOGICO
• IgE dependiente: • Mediada por complemento:
– Vasculitis
– Sensibilidad leucocitoclásticas
antígeno-específica
– Angioedema hereditario
– Causas físicas
– Angioedema adquirido
– De contacto
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO
• Sustancias que producen directamente
liberacion de histamina del mastocito
• Agentes que afectan el metabolismo de
ac. araquidónico
• Pueden provocar o exacerbar una
urticaria aguda o cronica
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO
Agentes que actúan Agentes que afectan el
directamente en el metabolismo de ac.
mastocito araquidónico
• Opiáceos • Aspirina, AINES
• Polimixina B • Benzoatos y
• Curare, colorantes azoicos
• d-tubocurarina
• Medios de contraste
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
IDIOPATICA
• Diagnóstico de exclusión
• 70% de los casos crónicos no se establece la causa
• Asociación con estres emocional ( 30%)
• ¿ Rol de infecciones locales crónicas?
– amigdalitis cr., infección dental, sinisitis, ITU, virales,
hepatitis, candidiasis y parasitosis)
• Manifestación paraneoplásica
– Carcinoma, Hodgkin => raro
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
• Diagnóstico clínico
• Determinar la causa => “complejo”
• Evaluar:
– Historia clínica ( gatillantes, alimentos, drogas,
transfusiones, etc)
– Ex: físico: descartar foco, reproducir urticarias físicas
• Examenes de laboratorio
– “Criterio”
– Presión del paciente
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
TRATAMIENTO
• Eliminar agente causal
• Dieta
• Antihistamínicos
– en agudas y crónicas
• Corticoides sistémicos
– Angioedema grave
– Algunos casos de urticaria aguda
– No en urticaria crónica => automedicación
fisiopatologia
T-cell mediated class II
antigen presentation by
endothelial cells
Immune complex
deposition
VASCULITIS
Cytoplasmic
antigen antibodies
e.g. ANCA
Diagnosis requires the presence of fever lasting five days or more
without any other explanation, combined with at least four of the five
following physical findings
•Bilateral conjunctival injection
•Oral mucous membrane changes, including injected or fissured lips, injected
pharynx, or strawberry tongue
•Peripheral extremity changes, including erythema of palms or soles or edema of
hands or feet (acute phase), and periungual desquamation (convalescent phase)
•Polymorphous rash
•Cervical lymphadenopathy (at least one lymph node >1.5 cm in diameter)
CLINICAL FINDINGS
A syndrome of multiple mononeuropathies
Single peripheral or cranial nerves are affected in
succession
+/- Distal symmetric polyneuropathy
Abrupt onset of weakness
Prickling paresthesia
Sensory loss
Local pain
ELECTROPHYSIOLOGY
Changes of axonal neuropathy
Decreased motor and sensory amplitudes
Relatively normal conduction velocities and distal
latencies
Needle electromyography:
Fibrillation potentials and large motor unit potentials
HYPERSENSITIVITY VASCULITIS
Group of syndromes with capillaritis and small
venulitis
The skin is typically involved
Palpable purpura
Obvious precipitating antigen
(drugs, autologous or heterologous
proteins)
E.g.’s: Henoch-Schonlein purpura, Serum
sickness, Essential mixed
cryoglobulinemia
Clinical features occur 7 - 14 days following
exposure to antigen.
Self-limiting and +/- constitutional symptoms, +/-
neuropathy
RHEUMATOID NEUROPATHY
Ranks second to PAN
Peripheral neuropathy is a complication of rheumatoid arthritis
Pathogenesis: deposition of immune complexes with fixation of
complement
Indistinguishable from PAN, in terms of histology
Constitutional symptoms
Associated systemic infarcts
+/- Coronary and mesenteric arteritis
High titers of rheumatoid factor
ESR
Normochromic, normocytic anemia
Treatment: NSAID’S, Steroids, cytotoxics
Essential cryoglobulinemic vasculitis
— Essential cryoglobulinemic vasculitis is characterized by the
presence of cryoglobulins, which are serum proteins that precipitate
in the cold and dissolve upon rewarming. Cryoglobulins typically are
composed of a mixture of immunoglobulins and complement
components. In this disorder, which is most often due to hepatitis C
virus infection, immune complexes are deposited in the walls of
capillaries, venules or arterioles, thereby resulting in small vessel
inflammation
Vasculitis secondary to viral infection — A number of viral
infections may cause a vasculitis of medium and/or small vessels
[6]. This association is most commonly observed with hepatitis B
and C viruses, but may also be seen with HIV, cytomegalovirus,
Epstein-Barr virus, and Parvo B19 virus. The clinical presentation
may be similar to tissue disorderspolyarteritis with systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis,
Vasculitis secondary to connective that of — A subset of patients nodosa or microscopic
polyangiitis. setting most frequently involves the small muscular arteries, arterioles, and venules. complex
vasculitic process in this Although the disorder is probably immune A propensity for
relapsing polychondritis, Behcet's disease, and other connective tissue disorders may have or develop an associated vasculitis. The
mediated, it must be distinguished from non-viral associated
involvement of particular organs varies with the underlying autoimmune disorder. (See appropriate topic reviews).
vasculitides since treatment consists of the administration of anti-
viral, and not anti-inflammatory, regimens.
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
Presence of circulating autoantibodies and immune complexes
Inflammatory involvement of many tissues and organs
Kidney, skin, serosa and joints
CNS involvement and myopathy, more typical
10% of cases show peripheral neuropathy
Distal symmetric sensory or sensorimotor neuropathy
Asymmetric neuropathy
Progressive symmetric weakness with spontaneous remission
Perivascular inflammation without angionecrosis, more typical
SJOGREN SYNDROME
Primary and Secondary Sjogren Syndrome
Primary: xerophthalmia, xerostomia, dryness of other
mucous membranes, lymphocytic infiltration
of minor salivary and exocrine glands
Secondary: + connective tissue disease especially
rheumatoid arthritis
Distal sensorimotor neuropathy
Serum autoantibodies: SSA-La, SSB-Ro
Trigeminal sensory neuropathy
Small epineurial arterioles (<100 microns)
Sensory ataxia with prominent sensory ataxia:
dorsal root ganglionitis
FINALLY:
SYSTEMIC SCLEROSIS BEHCET SYNDROME
(SCLERODERMA)
Chronic inflammatory disease with
Progressive fibrosis of skin, blood orogenital ulcers and ocular
vessels and visceral organs inflammation
CNS involvement with brain stem
infarction in 5 - 10% of patients
Peripheral neuropathy is rare
Peripheral neuropathy, rare
Isolated trigeminal neuropathy
NON-SYSTEMIC VASCULITIC NEUROPATHY
A vasculitic neuropathy in which symptoms and signs of
neuropathy occur without systemic symptoms or evidence of
involvement of other tissues
Vasculitis appears to be confined to a peripheral nerve
Smaller epineurial arterioles are involved
Favorable prognosis
Signos Clínicos sospechosos de Vasculitis Sistémicas
constitucionales pérdida de peso
Polimialgia dolor muscular proximal arteritis de células gigantes
Reumática rigidez matinal
Artritis no destructivas inflamación articular, dolor, Wegener, PAN,
limitación del movimiento Churg-Strauss, Behcet
Lesiones en livedo reticularis, lesiones PAN, Churg-Strauss, Behcet
Piel necróticas, úlceras, nódulos Wegener, hipersensibilidad
infartos digitales
cualquier tipo de vasculitis
púrpura palpable excepto Takayasu
Mononeuropatía injuria de 2 o más nervios PAN, Wegener, Churg-Strauss
Multiple periféricos asimétricos crioglobulinemia
Compromiso Renal isquemia renal relacionado e
PAN, Takayasu, Wgener,
a injuria Churg-Strauss
poliangeítis microscópica
Wegener, Churg-Strauss
crioglobulinemia
Paciente mujer de 30 años de edad, natural y procedente del Callao, ama de casa. Refiere que hace aproximadamente 2 años luego de
sufrir una contusión, nota la aparición de áreas induradas, eritematosas, no dolorosas a nivel de ambos brazos. Las lesiones se mantienen
estables hasta hace aproximadamente 5 meses cuando van incrementando de tamaño y dejando zonas deprimidas. Además refiere desde
hace 6 meses la aparición de un nódulo a nivel de glúteo derecho posterior a inyección intramuscular en dicha zona.
Paniculitis necrotizante autoinmune