TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA BILATERAL DE REPETCI�N:

							 COEXISTENCIA DE TROMBOSIS VENOSAS Y
      ARTERIALES EN UN PACIENTE
 ¿SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO?

               A. Junco García, L. E. Navarro Peralta, C. Suso Estívalez,
                        R. Cigüenza Gabriel, J. Antolín Arias.
                           Servicio de Medicina Interna I.
                         Hospital Clínico San Carlos. Madrid.


INTRODUCCIÓN:

El Síndrome antfiosfolípido (SAF), también denominado síndrome de los anticuerpos
antifosfolípidos (AAF) o síndrome de Hughes, es un transtorno trombofílico que se
caracteriza por la aparición de trombosis de repetición (tanto venosas como arteriales o
de pequeño vaso) y morbilidad obstétrica (abortos, pérdidas fetales recurrentes y
prematuridad) asociados a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (1-3).

Los marcadores serológicos del SAF son los anticuerpos anticardiolipina (AAC), el
anticoagulante lúpico (AL) y los antibeta 2 glicoproteína I (abeta2GPI), que se incluyen
bajo la denominación de AAF (1-4).

El SAF puede ser primario o secundario (asociado a otra enfermedad autoinmune
subyacente, principalmente el lupus eritematoso sistémico (LES)), donde aparece en un
30%-40% de estos pacientes (4).

A este síndrome se le considera actualmente como la trombosis adquirida más frecuente.
El riesgo de retrombosis es extraordinariamente elevado tras un episodio trombótico o
después de suspender la anticoagulación (4). En estos pacientes, debe efectuarse de
forma indefinida, una profilaxis secundaria de nuevas trombosis mediante
anticoagulación (4).

No es frecuente la coexistencia de trombosis venosas y trombosis arteriales en un
mismo paciente. En las series de Asherson y cols (5) y Barquinero y cols. (6) sólo un
14% y un 15% respectivamente de los pacientes tuvieron ambos tipos de trombosis que
podría explicarse por la influencia de distintos factores etiopatogénicos, aunque no
tienen porqué relacionarse con los factores de riesgo de aterosclerosis (7).
CASO CLÍNICO:
Varón de 74 años.

ANTECEDENTES PERSONALES:

1.-NO factores de riesgo cardiovascular: No HTA, No DM, No DL, No hábito
tabáquico.

2.-Cuatro episodios de trombosis venosas profundas (TVP) (1 en miembro inferior
izquierdo (MII) y 3 en miembro inferior derecho (MID)) y dos episodios de
tromboembolismo pulmonar (TEP) hace más de 20 años. Filtro de vena cava desde
1990 colocado de manera profiláctica previo a cirugía (colectomía total por colitis
ulcerosa refractaria a tratamiento). Síndrome postflebítico tras episodios de trombosis.
Nuevo episodio de TVP en MII en 2007 con estudio de anticuerpos antifosfolípidos
(ACAs IgG positivos (17,5) en 3 ocasiones y ACAs IgM negativos) Tratamiento con
antiagregación (clopidogrel) indefinida y anticoagulación (acenocumarol) durante la
fase aguda.

3.-Ictus isquémicos en dos ocasiones en 1988 ( a los 51 años de edad) sin secuelas
posteriores. RMN cerebral de control en 2007 con infartos antiguos en ínsula izquierda
y protuberancia derecha.

4.-Cardiopatía isquémica (angor de reposo) sin alteraciones de la contractilidad.
Ecocardiograma de control en 2009 con FEVI 65%, insuficiencia aórtica leve,
insuficiencia mitral leve e insuficiencia tricuspídea leve.

5.-Colitis ulcerosa diagnosticada en 1980 refractaria a tratamiento médico siendo
necesario panproctocolectomía e ileostomía terminal en 1990. Episodios posteriores de
obstrucción de íleon (hasta en 5 ocasiones) en relación con bridas y por cápsula
endoscópica Patency.

6.-Anemia de transtornos crónicos y hemorragias digestivas bajas de repetición. Último
ingreso en digestivo en enero de 2011 por sangrado en bolsa de ileostomía.
Enteroscopia con estenosis inflamatoria y úlceras yeyuno-ileales que se biopsian
(úlceras inespecíficas).

7.-Hepatopatía crónica inactiva por VHC + (diagnosticado en 2008. RNA VHC
indetectable. Nunca recibió tratamiento. Serología VHB negativa). Ecografía abdominal
en 2010 sin alteraciones del parénquima hepático.

8.-Miastenia gravis ocular tipo I de Osserman diagnosticado en 2007 y Síndrome de
Tolosa- Hunt (Ciclopejia dolorosa) en seguimiento por neurología. Buena respuesta a
tratamiento bromuro de piridostigmina.

9.-Nefrectomía radical derecha por masa renal diagnosticado de forma
casual en 2006 con anatomía patológica de oncocitoma. Insuficiencia renal crónica
grado III NKF (Cr. basal: 1.3).
TRATAMIENTO HABITUAL:
Bromuro de piridostigmina 60mg/8hs. Prednisona 5mg en días alternos. Lansoprazol
40mg/24hs

ENFERMEDAD ACTUAL:
Desde 6-8 días antes del ingreso, presenta aumento de tamaño (congestión) de
extremidad inferior derecha desde raíz de miembro hasta hueco poplíteo (no a nivel
infrapoplíteo), dolor hasta región inguinal que le limita parcialmente la deambulación,
signos de inflamación (calor y rubor) y disnea en reposo. No otra clínica.
Hace un mes estuvo ingresado en servicio de digestivo por hemorragia digestiva baja
objetivada en bolsa de ileostomía que cedió tras retirada de clopidogrel.

EXPLORACIÓN FíSICA:

TA:120/70 Fc:56lpm Tª:36,3º SatO2: 98% (O2: 2lpm).
-Buen estado general, bien nutrido, normohidratado, normoperfundido y
normocoloreado. Eupneico en reposo.

-Cabeza y cuello: carótidas regulares y simétricas, sin soplos, no ingurgitación yugular,
no reflujo hepato-yugular.

-Auscultación cardiaca: regular sin soplos.
-Ausculatación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

-Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, no masas ni visceromegalias. No signos de irritación peritoneal.
Bolsa de ileostomía permeable, con heces y aire. Cicatrices de intervenciones
quirúrgicas previas, subcostal derecha, infra y supra-umbilicales.

-Extremidades inferiores: pulsos femorales presentes, sin soplos. Pulsos pedios
presentes bilaterales, simétricos. Insuficiencia venosa crónica. Tumefacción de MID
desde la raíz del mismo hasta el hueco poplíteo. Homans negativo. No cordón venoso
infrapoplíteo.

-Exploración neurológica: No signos de focalidad neurológica ni irritación meningea.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

*AL INGRESO:
-Gasometría arterial: pH:7,44; pCO2:33; pO2:89; Lactato:1,5; SatO2:98,4.

-Analítica: Leucocitos:9700 (NT:89%; linf:6,7%) Hb:11,1; Htco:34,3%;
VCM:80,5; Plaquetas:169000; PCR:2; INR:1; TP:95%; APTT:27. Glc:97; urea:50;
Cr:1,43; ClCr:51,3; Na:140; K:5; Cl:106; LDH:396; CPK:46; CPKmb:1,6;
Troponina:<0,01. D-Dímeros: 945 (normal < 500)

-Rx tórax: sin alteraciones significativas.

-ECG: ritmo sinusal a 54lpm. Bloqueo completo de rama izquierda.
Alteraciones inespecíficas de la repolarización secundaria.
-Ecografía-doppler de miembro inferior derecho: trombosis venosa profunda de
miembro inferior derecho (origen en la vena femoral común y extensión distal).

-Gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión: Baja probablilidad de TEP.

*POSTERIORMENTE:
-Analítica: Leucocitos:6600 (NT:64,8%; linf:24,8%) Hb:11,2;
Htco:35,7%; VCM:80,7; Plaquetas:211000; PCR:0,73; VSG:26.
INR:0,9; TP:107%; APTT:57,5. Glc:81; urea:50; Cr:1,41; ClCr:52,2;
Na:142; K:4,5; Cl:103; LDH:285. Hierro:18, VitB12:164. Son
normales: ferritina, transferrina, ácido fólico, ác. úrico, perfil
hepático, perfil lipídico, hormonas tiroideas, calcio, magnesio,
fósforo, prealbúmina, AFP y PSA.

-Fueron negativos ANAs, Anticélulas parietales, Antimitocondriales, Antimúsculo liso,
Antireticulina, Anticentrómero, Anti-LKM, Anticardiolipina IgG e IgM. C3 y C4
normales. PCR: 0,7.

-Estudio de coagulación: Aumento de dímeros-D en paciente en fase aguda de
trombosis. Los test para anticoagulante lúpico son negativos. No presenta resistencia
plasmática a la acción de la proteína C activada. A partir de la muestra de sangre
periférica se ha realizado el análisis por PCR de las mutaciones G20210A del gen de la
protrombina y G1691A del gen del factor V (Factor V de Leiden), descartándose ambas
en el paciente.

EVOLUCIÓN:
El paciente ingresa con diagnóstico de TVP de miembro
inferior derecho, tras haber descartado en urgencias TEP en tratamiento con perfusión
de heparina. Se inicia paso a sintrom sin complicaciones. Al alta se prescribe el
siguiente tratamiento: medias de compresión en miembros inferiores, acenocumarol,
bromuro de piridostigmina 60mg/8hs, lansoprazol 40mg (1-0-0) y dacortin 5mg en días
alternos.


DISCUSIÓN:
El paciente no cumple los criterios diagnósticos de SAF establecidos en el Consenso
Internacional celebrado en Sapporo en 1998 (8), ni los nuevos criterios establecidos de
Sapporo modificados en 2006 (9), no obstante, dado el comportamiento y el manejo
terapeútico (habiendo descartado las trombofilias hereditarias y procesos autoinmunes),
pensamos que su curso; debe ser similar al de los pacientes con criterios definidos para
el SAF y por lo tanto, consideramos que debe ser tributario de anticoagulación
indefinida y de medidas para prevenir síndromes postflebíticos.

La forma de presentación más frecuente de pacientes con SAF son dentro de las
trombosis venosas, las TVP de miembro inferiores (32% de los casos) y dentro de las
trombosis arteriales los infartos cerebrales (única aceptada como criterio de diagnóstico)
en el 13% de los casos (50% dentro de las trombosis arteriales), (10) seguida de las
trombosis coronarias (25% dentro de las trombosis arteriales) (11).
La frecuencia descrita de positividad del AL y de los AAC en los pacientes con SAF
primaria es muy variable (5,12,13), posiblemente debida a cuestiones metodológicas.
Quizá más relevante resulta que algunos pacientes con SAF primario sólo presentan
positividad del AL o de los ACC (5). Aunque la presencia de AL se asocia a una
prolongación del TTPA (1-3), una parte de los pacientes pueden tener un TTPA normal.

La anticoagulación oral indefinida es el tratamiento recomendado para prevenir las
recurrencias de trombosis en los pacientes con SAF primario (1-3).


BIBLIOGRAFÍA:
1.- Hughes GRV. The antiphospholipid syndrome: ten years on. Lancet 1993;342:341-4.

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Clínicas 2010. 4ª edición. Servicio de Enfermedades Autoinmunes. Hospital Clínic,
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5.- Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J, Derksen RHWM, Machin SJ, Baquerino
J et al. The “primary” antiphospholipid syndorme: major clinical and selogical features.
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7.- Calvo Romero JM, Bureo Dacal JC, Ramos Salada JL, Bureo Dacal P, Pérez
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8.- Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC et al.
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9.-Miyakis S, et al International consensus statement on an update of the classification
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10.-Villaseñor J, Pérez A, Arauz A. Infarto cerebral y síndrome antifosfolípido primario.
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11.-Uribe CE, et al Acute myocardial infarction as first manifestation of primary
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12.- Font J, López-Soto A, Cervera R, Balasch J, Pallares L, Navarro M et al. The
“primary” antiphospholid syndrome: antiphospholipid antibody pattern and clinical
features of a series of 23 patients. Autoinmunity 1991;9:69-75.

13.- Martínez-Vázquez C, Albo C, Rivera A, Bordón J, Rodríguez A, Sopeña B et al.
Síndrome antifosfolípido primario. An Med Interna (Madrid) 1996;13:355-6.
Tabla 1 Nuevos criterios de Sapporo modificados (2006)