GROUPE Rallye des CARDABELLES Millau . Aveyron N° de COURSE
07, 08, 09 Octobre 2011
Championnat de France des Rallyes/Terre .
Volant Peugeot 207 Citroen Racing Trophy
CLASSE HEURE DE
CONVOCATION
ECURIE MILLAU - CONDATOMAG
B.P 80120 - 12101 MILLAU Cedex
BULLETIN D'ENGAGEMENT
Date de CLÔTURE DES ENGAGEMENTS LE : LUNDI 26 SEPTEMBRE 2011
LUNDI 19 SEPTEMBRE 2011 Pour le Volant 207
et inscrits au championnat désirant être engagés en priorité.
CONCURRENT
NOM:…………………………………… Prénom:……………………………………
Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
N° de Licence:………………… Code A.S.A…………….. Tel: ….../ ….. /. .…./. .…./….…/
1er CONDUCTEUR
NOM:………………………………. Prénom:………………………………………………………….
Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
N° Permis de conduire:….….………………………..Délivré le:………………………..…Par: ………………………..
Nationalité:…………………….. PORTABLE
E.Mail:……………………………@…………………………
N° de Licence:………………… Code A.S.A…………….. Fixe : …..../ …... /. ……/. ..…./….…/
2éme CONDUCTEUR
NOM:……………………………………. Prénom:…………………………………………………………
Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
N° Permis de conduire:….….………………………..Délivré le:………………………..…Par: ………………………..
Nationalité:…………………….. PORTABLE
E.Mail:……………………………@…………………………
N° de Licence:………………… Code A.S.A…………….. Fixe : …..../ …... /. ……/. ..…./….…/
Lieu et Adresse du logement pendant l'épreuve:…………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………………………………
: ….../.. ….. /…. …./… .…./…..…/
Chèque des prix libellé au nom de :………………………………………………………………………………
SVP Imprimer en recto verso pour envoi par la poste
VOITURE
Marque: Appellation commerciale: Année:
(Ex: SAXO VTS)
Type: CYLINDREE Exacte: CYLINDREE corrigée:
(Sur carte grise)
Fiche d'homologation N°: Passeport technique N° :
N° d'immatriculation: Couleur principale du véhicule :
J'engage ma voiture en: ( cocher les cases : groupe et classe)
Gr N FN A FA R F2000 Z
Exemple : FA 7
Cl 1 2 3 4 5 5K 6 6K 7 7K 7S 8 8w R1B R2C R3C R3D 11 12 13 14 15
Gr N FN A FA R F2000 Z
Cl 1 2 3 4 5 5K 6 6K 7 7K 7S 8 8w R1B R2C R3C R3D 11 12 13 14 15
Kit
Type
WRC FRC S2000 Car S1600 4x4
Volant Peugeot 207 OUI NON
Citroën Racing Trophy OUI NON
Inscrit au Championnat OUI NON
800 € Avec la publicité facultative de l'organisateur 1600 € Sans la publicité facultative de l'organisateur
Droits 750 € pour les équipages inscrits au C.F.R.T auprès de la F.F.S.A , à la date de leur engagement.
d'inscription 750 € Avec 1 Licencié de L'ASA St Affrique à bord 700 € si inscrit au championnat
700 € Avec 2 Licenciés de L'ASA St Affrique à bord 650 € si inscrit au championnat
Les conducteurs déclarent sur l'honneur de ne pas être sous le coup d'une suspension du permis de conduire.
Nous déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et de la réglementation générale des rallyes de
la F.F.S.A.
La demande d'engagement ne sera prise en compte que si le montant des droits accompagne le bulletin d'engagement.
Fait à:……………………………………………………………………..Le:………………………………2011
Signatures obligatoires
LE CONCURRENT Le 1er CONDUCTEUR Le 2ème CONDUCTEUR
CADRE RESERVE AU COMMISSAIRE TECHNIQUE
N° DE COURSE GROUPE CLASSE Heure de présentation
H Mn
OBSERVATIONS:
VISA DU COMMISSAIRE TECHNIQUE
Nom ……………………………………Prénom:……………………………N° de LICENCE:…………………….
SIGNATURE:
SVP Imprimer en recto verso pour envoi par la poste