Voici le formulaire d'inscription à imprimer, à compléter en lettres capitales
et à renvoyer à :
Gelieve dit inschrijvingsformulier te drukken en in hoofdletters in te vullen
en terugsturen naar :
MTO//Clinckemaillie Christiane – 49 rue des Trois Evêchés - 7783 Ploegsteert - Belgique
ATTENTION // PLUS D'ENVOI APRES LE 1er NOVEMBRE
LET OP // GEEN VERZENDINGEN MEER NA 1 NOVEMBER
SEULE L’INSCRIPTION ACCOMPAGNEE DU PAIEMENT OU PREUVE DE PAYEMENT EST VALABLE
ENKEL INSCHRIJVINGEN MET BETALING OF BETALINGSBEWIJS WORDEN IN AANMERKING GENOMEN
1 km 8 km 21 km
10h00 11h00 11h20
4€ 9.5 € 10 €
Nom de Famille // Familienaam //_________________________________________
Prénom// Voornaam //__________________________________________________
Sexe // masculin/man féminin/vrouw
Année de Naissance // Geboortejaar // 19____ (pas de date = senior)
(geen datum = senior)
(Adresse complète très importante si vous désirez recevoir les résultats)
(Volledig adres heel belangrijk indien U de resultaten wenst te ontvangen)
Rue // Straat //_______________________________________________________
N°//________ Boîte // Bus //________________
Code Postal // Postnummer // _________ Localité // Stad //__________________
N° de téléphone/Telefoonnummer // _________________________
>> Pour nos amis français :
Je joins un chèque de // ______€
À l’ordre de la Société Générale – M.T.O.
Ou par virement IBAN BE 67 8508 1214 1487
>>Pour nos amis belges/ voor de belgen:
Par chèque également ou par virement (joindre une photocopie du virement):
Per cheque of per storting op (gelieve een kopie van de storting mee te sturen):
CENTEA N°850-8121414-87
Signature/handtekening