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La valutazione dell’epatite C di origine virale come danno
biologico INAIL e ai sensi della legge 210/92
Marco Roggi°, Alessandra Masti*, Giovanna Morabito*, Mario Gabbrielli*
°INAIL Siena
*Dipartimento di Scienze Medico-Legali e Socio-Sanitarie “G. Bianchini”, Università
degli Studi di Siena
Riassunto
Gli autori esaminano i criteri valutativi delle epatopatie da virus HCV in riferimento sia
al d. lgs. 38/2000 sia alle tabelle valutative previste dalla L. 210/92.
Ne mettono in luce le differenze ma anche le affinità e valutano la possibilità e
l’opportunità di confronto nei due diversi ambiti.
Introduzione
La infezione da virus dell’epatite C costituisce un evento di notevole interesse medico-
legale per le conseguenze negative anche gravi che ne possono derivare sull’integrità
psico-fisica del soggetto; negli ultimi anni alla problematica è stato data una notevole
attenzione sia per la emanazione della legge 210/92 sull’indennizzo ai soggetti
danneggiati da vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni o trattamenti con emoderivati, sia
per l’introduzione del danno biologico in ambito INAIL (D. Lgs. N. 38 del 23.02.2000).
Prima di affrontare la questione ci pare opportuno inquadrare dal punto di vista clinico
la patologia.
Il virus dell’epatite C (HCV) è un virus a RNA lineare a singola elica, appartenente alla
famiglia delle Flaviviridae. Sono stati identificati sei tipi differenti di HCV
(Classificazione di Simmonds, 19991) la cui denominazione è contrassegnata da un
numero arabo per il tipo e da una lettera minuscola per il sottotipo. Tali genotipi sono
caratterizzati da diversa virulenza e risposta alla terapia specifica e da differente
distribuzione geografica2. Il genotipo 1 è comunemente associato a una scarsa risposta
alla terapia con IFN-α3 e rappresenta inoltre un fattore di rischio indipendente per lo
sviluppo di cirrosi epatica4. La principale modalità di trasmissione del virus è per via
parenterale, anche se sono stati osservati casi di trasmissione sessuale e materno-
fetale5. Le manifestazioni cliniche possono comparire da 3 a 12 settimane dopo
l’infezione6, ma la maggior parte dei soggetti restano comunque asintomatici. L’epatite
acuta fulminante è evenienza assai rara. I soggetti infettati divengono viremici
(presenza del virus in fase replicativa) dopo 1-2 settimane dall’infezione, con
successiva sieroconversione (presenza degli anticorpi) a 4-12 settimane dall’infezione.
Dopo la fase acuta in alcuni pazienti si ha la guarigione dall’infezione e dalla malattia
epatica con completa clearance del virus, ma nella maggior parte dei casi (più
dell’80%) si ha una evoluzione verso la cronicizzazione, con possibile progressione
verso l’epatite cronica e, nel 20% dei casi, verso la cirrosi7: numerosi studi hanno
evidenziato tra l’altro come i soggetti con epatite cronica e soprattutto con cirrosi
abbiano un rischio notevolmente aumentato di trasformazione in epatocarcinoma8. Il
decorso clinico dell’infezione cronica da HCV è estremamente variabile, a seconda
dell’entità del danno epatico e dell’eventuale presenza di manifestazioni
9
extraepatiche ; la sintomatologia è comunque presente soltanto in una minoranza di
pazienti, infatti l’infezione può decorrere per lungo tempo in forma asintomatica (si ha
cioè una semplice permanenza del virus nell’organismo).
La diagnosi di infezione da HCV si basa su metodiche sierologiche per la ricerca degli
anticorpi (test immunoenzimatici che permettono di evidenziare la presenza degli anti-
HCV da 4 a 12 settimane dopo l’infezione; un risultato positivo con metodica
immunoenzimatica può essere successivamente confermato con test anticorpale
RIBA) e su metodiche molecolari (RT-PCR) per la ricerca dell’HCV-RNA, parametro
indicativo della viremia in atto (la determinazione può essere sia qualitativa che
quantitativa). L’HCV-RNA diventa positivo nella fase iniziale della malattia (dopo una-
due settimane dall’infezione) e tende a negativizzarsi precocemente nelle epatiti che si
risolvono: nel caso di un soggetto con test positivo per la ricerca degli anticorpi anti-
HCV, la determinazione dell’HCV-RNA può quindi consentire di discriminare i pazienti
con epatite cronica da quelli in cui la malattia si è risolta, nonostante la persistenza
degli anticorpi per anni o addirittura decenni10. Recenti studi hanno infatti evidenziato
come il livello di anticorpi anti-HCV diminuisca gradualmente nel tempo in quei soggetti
in cui l’infezione si risolve spontaneamente11. Inoltre la ricerca del genoma virale non
solo conferma la presenza di un’infezione attiva ma può aiutare, nella sua versione
quantitativa, a predire l’evoluzione dell’infezione e la probabilità di risposta del paziente
ad una eventuale terapia anti-virale. Infine, l’HCV-RNA scompare nell’85% dei pazienti
che rispondono ai trattamenti con interferone ed antiretrovirali, positivizzandosi
nuovamente in caso di recidiva.
Un ulteriore test di laboratorio che, sebbene non specifico, risulta utile nell’iter
diagnostico dei soggetti infetti da HCV, è il monitoraggio ematico delle transaminasi, in
particolare della alanina-amino-transferasi (ALT). Le attuali conoscenze in tema di
infezioni da HCV hanno peraltro evidenziato la non assoluta correlabilità dei valori delle
transaminasi con lo stadio dell’epatopatia da HCV12; al contrario la viremia potrebbe
essere correlata al danno epatico anche in soggetti con transaminasi nella norma e in
particolare sembra che livelli viremici elevati siano associati con una maggiore
tendenza alla sviluppo di cirrosi epatica13,14.
Infine, la valutazione istologica su biopsia epatica rimane il metodo più sicuro e
attendibile per la valutazione del grado di attività dell’epatopatia HCV correlata,
essendo tra l’altro l’unico esame che consente un’esclusione di certezza di altre cause
di epatopatia.
In pratica, il protocollo diagnostico ottimale per la diagnosi e la stadiazione delle
epatopatie da HCV dovrebbe comprendere:
1. anamnesi e visita generale;
2. esami ematochimici: emocromo, AST, ALT, GGT, protidemia totale,
elettroforesi delle sieroproteine, LDH, PT, PTT, glicemia, azotemia,
creatininemia, VES; HCVAb, HCV-RNA;
3. esame urine;
4. ecografia epatica;
5. biopsia epatica.
Epatite C in ambito INAIl e ai sensi della legge 210/1992
E’ sul danno alla integrità psicofisica del soggetto, temporaneo o permanente,
conseguente all’infezione da HCV, che viene posta l’attenzione del medico legale.
In ambito INAIL è stata ormai superata la querelle se si tratti di infortunio sul lavoro o
malattia professionale: l’inquadramento come infortunio è pacifico. Non vi sono
problemi neanche per la valutazione dell’invalidità temporanea, mentre le menomazioni
permanenti conseguenti alla lesione dell’integrità psico-fisica andranno valutate in base
alla specifica “tabella delle menomazioni” correlata al Decreto Legislativo n. 38 del
23.02.2000 (prima di tale data l’oggetto della tutela era la ridotta attitudine lavorativa
valutata con riferimento al T.U. 1124/65 nel quale non erano previsti riferimenti specifici
per le infezioni da virus epatitici). L’attuale tabella delle menomazioni in riferimento al
danno biologico prevede, riguardo alle epatopatie, le seguenti voci:
61. Epatite cronica con alterazioni morfologiche ecografiche e cliniche di lieve
entità, modifiche modeste degli indici bioumorali, assenza di fibrosi: fino all’8%.
62. Epatite cronica con segni di moderata fibrosi, alterazione costante degli indici
bioumorali di necrosi e funzionalità, epatomegalia: fino al 25%.
63. Epatite cronica con segni di discreta attività, alterazione costante degli indici
bioumorali di necrosi e funzionalità, splenomegalia; a seconda anche della
positività HBV o HCV in caso di genesi virale: fino al 45%.
64. Epatite cronica con segni di ascite conclamata ma controllabile con trattamento
medico-dietetico, a seconda del grado di encefalopatia: fino al 60%.
65. Epatite cronica con segni di ascite scompensata, difficilmente controllabile con
terapia medico-dietetica, a seconda delle complicanze comparse e soprattutto
del grado di encefalopatia: > 60%.
Cimaglia e Rossi nel commento al decreto legislativo, ai fini della valutazione del
danno15 ritengono che sia possibile utilizzare la classificazione secondo Child-Pugh per
la progressione della insufficienza funzionale epatocellulare.
CLASSE 1 2 3
Encefalopatia Assente Lieve Severa
Ascite Assente Trattabile Refrattaria
Bilirubina <2 2-3 >3
Albumina >3 2,5-3 <2,5
Tempo di >70 40-70 <40
protrombina
Classe A: punti 5-6; classe B: punti 7-9; classe C: punti 10-15
Utilizzando dunque questa tabella, i pazienti in classe A secondo Child-Pugh
andrebbero ricompresi nella voce con valutazione fino all’8%, mentre i pazienti in
classe B nella voce con valutazione fino al 25%.
Per quanto riguarda gli stadi dell’encefalopatia gli stessi Autori suggeriscono di
comprendere gli stadi 1 e 2 nella voce con valutazione fino al 60% e gli stadi 3 e 4
nella voce con valutazione >60%.
Grado Livello di coscienza Personalità e intelletto Segni neurologici
1 Disturbi del sonno Smemoratezza, Tremore, aprassia, in
agitazione, irritabilità coordinazione
2 Letargia, risposta lenta Disorientamento Asterixis, disartria,
temporale, amnesia atassia, iporeflessia
3 Stato saporoso ma Disorientamento spaziale, Asterixis, iperreflessia,
risvegliabile, confusione aggressività segno di Babinski
4 Coma Nessuno Decerebrazione
Valutazione della encefalopatia epatica
L’emanazione della Tabella correlata al D. Lgs. 38/2000 è stata sicuramente un evento
apprezzabile, in quanto ha permesso l’inquadramento delle menomazioni; va tuttavia
segnalata la mancanza di una voce di riferimento che comprenda tutti quei casi (non
pochi!), in cui si ha la persistenza del virus nell’organismo (HCV-RNA positività) in
assenza di altre alterazioni ecografiche, cliniche o bioumorali, in assenza cioè di
indicatori di menomazione dell’integrità psico-fisica. Pur essendo chiaro che sulla stima
del danno non può prendersi in considerazione il criterio prognostico, è pur vero che
nel caso delle epatiti di origine virale il riscontro di un’elevata viremia e di determinati
genotipi inducono a ipotizzare un’evoluzione aggressiva e progressiva, per di più
difficilmente trattabile. L’evidenza scientifica dimostra infatti che nella maggior parte dei
casi, ed in particolar modo in soggetti giovani, l’infezione primaria decorre in maniera
subdola ed asintomatica per molti anni (anche due decenni o più), per poi manifestarsi
in tutta la sua ingravescente evoluzione una volta che la riserva funzionale del fegato è
stata esaurita: si impone pertanto una ulteriore riflessione su questo punto.
Andando poi a valutare la L. 210/92, ricordiamo che l’indenizzo è destinato a coloro
che siano stati danneggiati in maniera irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie,
trasfusioni e somministrazioni di emoderivati. La stessa Legge prevede inoltre all’art. 4
che la classificazione delle lesioni e delle infermità venga effettuata facendo riferimento
all’anacronistica tabella A annessa al T.U. 915/1978 (modificata dalla tabella A allegata
al DPR 834/81). L’applicazione della predetta tabella rappresenta senza dubbio una
forzatura medico-legale poiché il DPR 915/1978 prevede esplicitamente che il
conferimento di pensioni, assegni o indennità di guerra, compete esclusivamente a
coloro che in guerra abbiano riportato ferite, lesioni o abbiano contratto infermità da cui
sia derivata perdita o menomazione della capacità lavorativa generica: tale concetto, in
riferimento alla legge 210/92 non può che creare indubbie storture!
In ogni caso la tabella A non prevede espressamente la voce “epatite virale” e anche
volendo far uso di un criterio valutativo analogico le difficoltà non sono poche. Le voci
da prendere in considerazione sono infatti:
Per la prima categoria:
- Tumori maligni a rapida evoluzione;
- La fistola gastrica, intestinale, epatica, pancreatica, splenica,
rettovescicale ribelle ad ogni cura e l’ano preternaturale;
Per la seconda categoria:
- Le affezioni gastro-enteriche e delle ghiandole annesse con grave e
permanente deperimento organico;
Per la settima categoria:
- Colecistite cronica con disfunzione epatica persistente;
Per l’ottava categoria:
- Colecistite cronica o esiti di colecistectomia con persistente
disepatismo.
Anche in questo caso numerosi problemi si creano nei casi in cui abbiamo
esclusivamente il riscontro di una positività dell’HCV-RNA o addirittura solo di positività
anticorpale.
Nel merito, disponiamo tra l’altro di un autorevole parere del Consiglio Superiore di
Sanità Sessione XLII, Sezione II, che nella seduta del 15 maggio 1996, rispondendo al
quesito posto dall’Ufficiale Speciale per l’attuazione della legge 210/92 del Ministero
della Sanità “chiarire se la sola positività per HIV o HCV possa configurare la
menomazione permanente dell’integrità psicofisica”, esprimeva le seguenti valutazioni:
«…la sola positività per HCV non configura tale condizione a meno che non sia
culminata nella patologia “epatite cronica”…». Tale parere deve essere ovviamente
riferito alla semplice positività anticorpale, mentre sembra ragionevole affermare,
anche alla luce di quanto suggerito da altri Autori16, che l’HCV-RNA positività, pur in
assenza di altre alterazioni cliniche o laboratoristiche, è sufficiente a comprovare
l’esistenza di una replicazione virale e dunque a far supporre con verosimiglianza la
presenza di un’epatite cronica, indipendentemente dalla negatività degli indicatori
bioumorali e della aspecificità del quadro morfologico: in tali casi è dunque possibile
ascrivere la patologia all’ottava categoria. Non bisogna tra l’altro dimenticare che
spesso non disponiamo della biopsia epatica, (esame invasivo e quindi non proponibile
per fini puramente medico-legali), il che può pregiudicare talvolta una valutazione
maggiore.
Conclusioni
Se non rappresenta un particolare problema l’inquadramento delle forme più
impegnative di epatopatia, in ambito INAIL, e se si può risalire, per analogia, ad una
valutazione equa per quelle menomazioni che dovrebbero trovare un riferimento nel
DPR 834/81, anche per le forme più sfumate, se si accetta il presupposto
dell’epatopatia cronica in presenza della semplice positività dell’HCV-RNA, è possibile
dare una risposta valutativa positiva. Una particolare attenzione andrà comunque
riservata a quei casi in cui, in presenza di una negativizzazione dell’HCV-RNA (ad
esempio dopo terapia con interferone), siano comunque presenti segni inequivocabili di
danno epatico HCV-correlato.
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