Antecedentes - Download as DOC

Shared by: 98kahCR

Tags

Stats

views:: 6
posted:: 12/4/2011
language:: Spanish
pages:: 25

Public Domain

Document Sample

OPS/OMS
UNLP
Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada
UNLP Centro Colaborador en Diabetes OPS/OMS

Página 1 de 25

Programa de Prevención, Atención y Tratamiento de la Diabetes para la
Provincia de Chubut.

Juan José Gagliardino y colaboradores.

Primera Versión – Estrictamente Confidencial

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que si no se trata adecuadamente
genera complicaciones crónicas graves que reducen la calidad de vida de las personas
(discapacidades) y elevan los costos de atención (1, 2). La DM incluye diversas formas
clínicas: DM tipo 1, DM tipo 2, DM gestacional y otros tipos específicos (3). La DM tipo 2 es la
forma más frecuente de DM. Su prevalencia aumenta a partir de la tercera década de vida (1,
4, 5) y se asocia frecuentemente con otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión
arterial, obesidad, dislipidemia y estilos de vida poco saludables como el sedentarismo (4).

En función de lo expuesto, representantes de la Federación Internacional de Diabetes (IDF),
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de los Ministerios de Salud europeos y de las
personas con DM, reclamaron la implementación de un plan de acción capaz de disminuir las
complicaciones de la enfermedad (Declaración de St. Vincent; 3, 6). Posteriormente, los
Ministerios de Salud de los países de América adhirieron a los mismos principios en la
Declaración de las Américas (DOTA) (7).

A nivel nacional nuestro país cuenta con el Programa Nacional de Prevención y Control de la
Diabetes (PRONADIA), éste tiene origen en la Ley Nacional Nº 23.753/89 reglamentada por el
Decreto PEN Nº 1271/98. Entre sus objetivos específicos se pretende lograr la adhesión de las
provincias a dicha ley y el compromiso de éstas a desarrollar acciones programáticas para el
tratamiento de esta enfermedad. En este sentido, la autoridad sanitaria nacional reconoce
desde el año 2007 mediante un convenio a nuestra institución como centro de referencia para
la realización de las actividades pertinentes en el medio nacional.

Facultad de Ciencias Médicas (UNLP). Calle 60 y 120 (1900), La Plata. Argentina
Tel.: 221 423 6712 Fax: 221 422 20 81 E-mail: direccion@cenexa.org
OPS/OMS
UNLP
Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada
UNLP Centro Colaborador en Diabetes OPS/OMS

Página 2 de 25

En Argentina se estima que alrededor del 7% de la población adulta (20 – 75 años de edad)
1
padece diabetes (9). De acuerdo a la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) (8), la
2
prevalencia de diabetes o glucemias elevadas autorreportadas fue de 8,5% , similar en
hombres y en mujeres (8,9% vs. 8%). Naturalmente, la edad se relacionó con mayor frecuencia
de reporte de diabetes, manteniéndose esta asociación en forma similar en todas las
provincias: 2,3% entre 18 y 24 años a 18,3% a los 65 o más años de edad.

En nuestro medio, la DM es responsable del 48% de las amputaciones no traumáticas de
miembros inferiores (9), del 15,5% de los casos de infarto agudo de miocardio (9,10), es la 3º a
5º causa de insuficiencia renal grave (11) y la primera causa de ceguera no traumática en
adultos (12). Estas complicaciones son prevenibles mejorando el control de la glucemia y de
los factores de riesgo asociados (12-14).

Asimismo, el Registro QUALIDIAB (15), cuyo objetivo es el registro sistemático y continuo de la
calidad de atención que reciben las personas con diabetes en distintos países de
3
Latinoamérica, muestra para nuestro país en particular una población diabética con frecuentes
complicaciones y con un deficiente control metabólico y de los FRCV asociados. Este
diagnóstico pone de manifiesto distintas dificultades en el tratamiento de la enfermedad.

En términos económicos, actualmente en la mayoría de los países la atención de las personas
con DM consume entre el 5 y el 10% del presupuesto asignado al Sistema de Salud (16). Esto
se debe a que su atención ambulatoria demanda una alta frecuencia de consultas e
interconsultas, una mayor tasa de uso de servicios, y a que sus hospitalizaciones son más
frecuentes, más prolongadas y requieren habitualmente tratamientos de mayor complejidad
(17-19).

Diversos estudios muestran que la aparición de las complicaciones crónicas de la DM
aumentan los costos de su atención ambulatoria y hospitalaria (2, 20-23). En nuestro país

1
Véase http://www.msal.gov.ar/htm/Site/enfr/index.asp
2
Aunque el diagnóstico de diabetes requiere la determinación de glucemia en ayunas o prueba de
tolerancia oral a la glucosa, las estimaciones producidas por la ENFR se basan en registros de
autorreporte de la enfermedad. A pesar de ello, la validación de esta encuesta presentó una sensibilidad y
especificidad similares a estudios de validación de autorreporte en otros países.
3
Poco más de 6.000 registros provenientes de distintos centros de salud de las provincias de Buenos
Aires, Corrientes, La Pampa, Mendoza, Santa Fe y Tierra del Fuego.

Página 3 de 25

nuestro grupo demostró que las acciones dirigidas a la prevención de esas complicaciones
tienen una conveniente relación de costo efectividad (24).

Como en toda enfermedad crónica, el control exitoso de la DM depende en gran medida de la
participación activa del paciente. En consecuencia, la implementación de programas de
educación diabetológica en distintos países indujo una mejoría de la calidad de vida y una
reducción de los costos socioeconómicos de la DM (25-29).

La DM requiere para su diagnóstico, control y tratamiento la coparticipación de un equipo
interdisciplinario (médico diabetólogo -o médico clínico- oftalmólogo, cardiólogo, nefrólogo,
obstetra, nutricionista, psicólogo, enfermeras, podólogos, profesores de educación física), y el
uso de técnicas bioquímicas y de diagnóstico no invasivas. Para que las acciones de este
equipo y el uso de los recursos sean efectivos se requiere una coordinación y gestión de las
mismas bajo un Programa de atención que permita optimizar el acceso y el uso eficaz y
eficiente de los recursos disponibles en beneficio de las personas con DM.

Siendo la DM una de las enfermedades trazadoras de enfermedades crónicas, las estrategias
utilizadas para mejorar la calidad de su control y tratamiento pueden transferirse a otras
enfermedades crónicas como lo reconoce la OMS, la IDF y la Organización Panamericana de
la Salud (OPS) (30, 31).

Antecedentes del Programa de Prevención, Atención y Tratamiento de la DM (PROPAT)

En 1995, un grupo de expertos convocados por la OMS y la IDF propusieron pautas para la
organización de Programas Nacionales de Diabetes (30) que incluyen los postulados
enunciados anteriormente. En nuestro país el sector de las Obras Sociales y de los Sistemas
Prepagos ha reconocido en forma explícita las ventajas económicas y el impacto positivo de
las estrategias de prevención sobre la calidad de vida de las personas con DM, y ha
manifestado su acuerdo para implementar programas de atención que las incluyan (32). En el
período 1998-99, el Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) de la Provincia de Buenos
Aires implementó un Programa (PROPAT) tendiente a mejorar la calidad de vida de sus
afiliados con DM y el perfil prestacional con respecto a estos usuarios, encomendando al
CENEXA su diseño, organización y coordinación. El PROPAT, implementado a nivel piloto, es
el primer ejemplo de concreción de un plan con las características descriptas. Por sus

Página 4 de 25

características y por ser el CENEXA un Centro Colaborador de la OMS, el Programa fue
auspiciado por la OMS, la IDF y la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) (33).

Resumen de los resultados del PROPAT:

 Se definió el modelo prestacional y prescriptivo de los prestadores de IOMA en relación
con la DM, el porcentaje de camas ocupadas por esta patología (19).

 Se determinó el costo de atención del modelo prestacional actual y los medios para
optimizarlo (20).

 Se demostró la factibilidad y la eficacia de la implementación de estrategias de prevención
secundaria, verificadas a través de la disminución de hospitalizaciones y una mejoría de
diferentes indicadores de calidad de atención.

 Se estableció un sistema de acreditación de educadores, y se determinó la utilidad de la
educación de las personas con DM para lograr su participación activa en el control y
tratamiento de su enfermedad.

 Se desarrolló un prototipo de sistema de evaluación automatizada del Programa, que
permite la incorporación de datos primarios (clínicos, bioquímicos, y terapéuticos), su
exportación y análisis estadístico, y la obtención automática de indicadores
epidemiológicos, de calidad y de costos de atención.

 Comparando los resultados dentro de las áreas de intervención previos y posteriores a la
implementación del PROPAT y los de las áreas de intervención versus los de las áreas
control, se constató:

a) Una mejoría significativa de los indicadores de calidad de atención de personas con
diabetes en las ciudades en los que se lo implementó,

b) Una disminución promedio del orden del 30% en los costos directos de atención
(consultas ambulatorias, laboratorio, farmacia e internación), respecto al registrado en
las ciudades testigo (Tabla 1).

Página 5 de 25

Tabla 1. Costos directos médicos anuales per capita de afiliados PROPAT y afiliados Control al
año de implementación de la Intervención PROPAT

Gasto Medio Anual per capita
PROPAT Control
Atención Médica $ 178,72 $ 440,34
Medicamentos $ 281,22 $ 390,98

Prácticas de laboratorio $ 43,15 $ 73,98

Hospitalizaciones $ 1.230,25 $ 1.523,34

Total $ 1.733,34 $ 2.428,64

La disminución porcentual observada en el PROPAT fue mayor en el rubro de Atención Médica
(59%).

Beneficios Adicionales del PROPAT

 Otorga mayor racionalidad en las decisiones llevadas a cabo por el afiliado con DM
respecto a su estilo de vida y el cuidado de su salud.

 Fundamenta la implementación de adecuados sistemas de registro y evaluación de la
calidad de atención y utilización de recursos no sólo para la DM sino también para otras
enfermedades crónicas.

 Establece una metodología de evaluación y monitoreo de enfermedades crónicas (y
factores de riesgo asociados) enmarcada en la teoría de la Medicina Basada en la
Evidencia y de la Evaluación Económica en Salud, marco recomendado en las Bases del
Plan Federal de Salud 2004-2007. Asimismo, esta metodología de evaluación contempla
otras condiciones que comparten su patogenia, como la insulinorresistencia, además de
manifestar explícitamente la necesidad de adquirir estilos de vida saludables para su
tratamiento (dieta y actividad física).

 Contribuye a la formación de recursos humanos en salud tanto en el ámbito prestacional
como financiador.

 Establece un modelo de atención para la Seguridad Social y Entidades de Financiamiento
de la Salud: La reglamentación de la Ley del Diabético generó el compromiso de
implementar programas de atención de diabetes y de proveer medicamentos e insumos
necesarios para el control y tratamiento de personas con esa patología. Por otra parte el

Página 6 de 25

PMO incluyó a la diabetes entre sus prestaciones. Para esto último, la Superintendencia de
Servicios de Salud tomó como modelo las prestaciones descriptas en el PROPAT por ser el
primer modelo de atención sistematizado de personas con diabetes (33) implementado en
una Entidad de Cobertura de Salud.

Objetivos

 Mantener y mejorar la salud y la calidad de vida de las personas con diabetes de la
provincia de Chubut.

 Promover los cambios necesarios en las estructuras y procedimientos del sistema de
atención de las entidades que dependen o se relacionen con el Ministerio de Salud de la
provincia de Chubut, para mejorar la calidad y eficiencia de las prestaciones relacionadas
con la DM y factores de riesgo cardiovascular asociados.

 Lograr el diagnóstico precoz de la diabetes, prevenir su desarrollo en personas en riesgo
(prevención primaria) y el desarrollo y progresión de sus complicaciones crónicas
(prevención secundaria) y, consecuentemente, disminuir la morbi-mortalidad y los costos de
la enfermedad.

 Estimular y sostener la investigación dedicada a la prevención y control de la DM.

Metas a corto plazo

Reducir

 Las complicaciones agudas que requieran hospitalización (cetoacidosis y coma
hipoglucémico),

 La frecuencia y duración de las hospitalizaciones por complicaciones crónicas u otras
intercurrencias,

 El consumo injustificado de drogas destinadas al control glucémico y al de otros factores de
riesgo cardiovascular asociados,

 El número anual de consultas médicas de rutina sin una justificación objetiva.

Aumentar

 El autocontrol y el automonitoreo (glucémico, glucosúrico y cetonúrico),

 El nivel de conocimientos y habilidades de los prestadores y de la persona con DM para
realizar su autocontrol clínico y metabólico.

Página 7 de 25

Mejorar

 El grado de control metabólico y la calidad de atención.

Metas a largo plazo

Disminuir

 La prevalencia de factores de riesgo asociados (obesidad, hipertensión, dislipidemia),
mediante su control, privilegiando los cambios de estilo de vida sobre el empleo de
medicamentos,

 La incidencia y velocidad de progresión de las complicaciones crónicas,

 Los eventos macroangiopáticos (infarto agudo de miocardio, accidente cerebro vascular,
amputaciones) y microangiopáticos (insuficiencia renal, ceguera y neuropatía), y

 Las hospitalizaciones por complicaciones crónicas o intercurrencias vinculadas a ellas.

Propuesta de Trabajo

Los resultados obtenidos en el PROPAT muestran la factibilidad y conveniencia de su
implementación. La experiencia adquirida indica también la conveniencia de un plan de
implementación progresivo comenzando en un área piloto a definir por las autoridades del
Ministerio de Salud de la provincia de Chubut conjuntamente con el CENEXA. Ello permitirá
determinar su efectividad, dificultades de implementación, aceptabilidad por los prestadores y
usuarios, y relación costo-efectividad antes de su implementación en gran escala. Como
control de la intervención se requerirá utilizar un área de características similares.

Para obtener los beneficios totales de la implementación de un programa de estas
características se debe:

1. Establecer una fluida y permanente comunicación entre los distintos estratos del Programa
y definir claramente las responsabilidades y obligaciones de cada participante. Esto
involucra la identificación y designación de un Coordinador y responsables locales del
Programa, como también acordar con las autoridades sanitarias locales la metodología de
trabajo;

2. Capacitar personal local involucrado para el manejo e instrumentación del Programa.

3. Diseñar e implementar una campaña de divulgación que comprenda la transmisión de los

Página 8 de 25

objetivos, alcances y ventajas del Programa.

4. Preparar el material educativo e informativo, como así también el de registro de
información.

5. Implementar un sistema de monitoreo de la evolución y de los resultados del Programa a
través de indicadores obtenidos de diversas fuentes a convenir con las autoridades
sanitarias locales.

6. Evaluar de forma continua los procesos y resultados, la percepción y la satisfacción de los
prestadores y usuarios.

Asimismo, se debería incorporar y/o adaptar algunas de las innovaciones del PROPAT al
medio local, por ejemplo:

 Incorporación de la consulta regular con la nutricionista como primera etapa de la
integración interdisciplinaria para lograr cambios de estilos de vida en la atención de
personas con DM.

 Jerarquización económica de la consulta médica, e Interconsulta pautada anualmente (o el
período que corresponda según edad, años de evolución y etapa de la enfermedad) con
determinados especialistas.

 Educación de las personas con DM como una prestación, con un sistema de acreditación y
evaluación continuada de los educadores y provisión sistemática al afiliado de material
educativo específico.

 Promoción de la capacitación médica en diabetes y provisión de pautas de diagnóstico,
control y tratamiento (provisión al prestador del Manual DIFAR).

 Utilización pautada de un conjunto de prestaciones que facilitan el diagnóstico precoz de
complicaciones y consecuentemente su prevención.

 Entrega de una chequera anual de prestaciones que le permita al prestador y al afiliado
verificar la prescripción regular –en tiempo y forma- de prestaciones indispensables para el
control y tratamiento de la enfermedad (o mecanismo similar que se adapte mejor al
sistema prestacional local).

A tal efecto, la implementación del Programa debe comprender:

Página 9 de 25

a) Identificación e incorporación de los médicos de cabecera involucrados en la atención de
pacientes diabéticos y organización de reuniones informativas para explicar las estrategias
de control y tratamiento más efectivas para mejorar el control y tratamiento y disminuir su
costo actual.

b) Selección de un estrato de individuos, por un lado con diabetes y, por otro sin la
enfermedad entre 45 y 55 años de edad con riesgo de generar la enfermedad (Aplicación
4
de la Encuesta PROVAR ) .

c) Registro de los afiliados seleccionados en la Entidad de Cobertura correspondiente, con
llenado de una Planilla de Registro del Asociado y entrega de material informativo-
educativo y de una Chequera Anual de Prestaciones.

d) Registro Médico de los afiliados seleccionados: a cargo del Médico de Cabecera y
completado en la primera visita que inicia el programa.

El Proyecto en su etapa piloto comprenderá las siguientes etapas:

1. Diagnóstico de situación

Para lograr una precisa y adecuada implementación del Programa es necesario establecer
un diagnóstico de la situación actual de la atención y el costo de las personas con diabetes
en el área de su implementación. En el desarrollo de esta etapa se prevé consensuar con
las autoridades locales todos los indicadores involucrados (clínicos, metabólicos,
epidemiológicos y económicos).

2. Fase de elaboración de objetivos, estrategias y acciones.

Se tomarán como base los del PROPAT adaptándolas al diagnóstico de situación obtenido
y a la modalidad prestacional de la autoridad sanitaria local.

3. Selección de las áreas de implementación y de control.

En el desarrollo de esta etapa se prevé consensuar con las autoridades locales las áreas
de implementación y la estrategia de control de los registros.

4. Preparación del material para la campaña de difusión, sensibilización y reclutamiento de
prestadores y usuarios del programa.

4
Véase Anexo 2.

Página 10 de 25

5. Implementación de la campaña de difusión, sensibilización y reclutamiento de
prestadores y usuarios del programa.

6. Diseño de los materiales de registro, incorporación y análisis de datos obtenidos de
diferentes fuentes de información.

Esta etapa alcanza la formación y adaptación del material de registro (Software
5
QUALIDIAB y registro de utilización y costos) de pacientes con información clínica,
metabólica, económica y epidemiológica; como así también el diseño de una red de
recolección de información y construcción de una base de datos para el correspondiente
conjunto informativo;

7. Implementación del programa.

Esta etapa comprende tanto la ejecución del Programa de Prevención Secundaria como
6
Primaria por medio de la Encuesta PROVAR .

8. Evaluación de resultados.

Verificación periódica de resultados y de indicadores de evolución del programa y de sus
resultados. Incluye reuniones periódicas con los responsables locales del Programa y con
los prestadores para verificar la progresión del proyecto y la introducción de cambios para
optimizar los resultados. Asimismo, la confección periódica de informes estadístico-
descriptivos y de resultados.

9. Informe Final.

Preparación, presentación y discusión de los resultados finales. Presentación de los
resultados obtenidos en reuniones científicas y publicación en revistas científicas de la
especialidad, siguiendo una modalidad acordada entre las autoridades locales y del
CENEXA.

El cronograma de actividades para la implementación del Programa en su etapa piloto se
elaborará en forma conjunta con las autoridades locales debiendo comprender las actividades
mencionadas anteriormente, teniendo en cuenta que algunas etapas pueden desarrollarse
simultanea y no sucesivamente.

5
Véase Anexo 1.
6
Véase Anexo 2.

Página 11 de 25

A los efectos de cumplir adecuadamente con la implementación del Programa en su
etapa Piloto y su seguimiento, el CENEXA tendrá a su cargo las siguientes tareas:

1. EXPONER SU EXPERIENCIA BRINDANDO INFORMACIÓN EN REUNIONES
INTERNAS, tanto con personal directivo de la institución de cobertura (Entidad), con
prestadores y afiliados.

2. PARTICIPAR EN LA ELABORACIÓN Y ADAPTACIÓN DE LAS DIFERENTES
ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA. Esto involucra la realización
posterior de un Manual de Operaciones para el correcto desempeño del Programa.

3. COLABORAR EN LA ELABORACIÓN DE CONTENIDOS DEL MATERIAL NECESARIO
PARA LA CAMPAÑA DE DIVULGACIÓN de los objetivos, alcances, metodología y
ventajas del Programa.

4. CAPACITAR PERSONAL LOCAL para la implementación y el monitoreo diario del
Programa.

5. PREPARAR Y PROVEER CONTENIDOS PARA INCLUIR EN EL MATERIAL EDUCATIVO
Y DE INFORMACIÓN PERIÓDICA PARA PRESTADORES Y USUARIOS.
Complementariamente colaborar en la implementación y el desarrollo de programas de
capacitación de prestadores de la Entidad.

6. COLABORAR EN LA NORMATIZACIÓN DIABETOLÓGICA, lo cual implica un
asesoramiento técnico en las actividades de elaboración y redacción de normas de
prevención primaria, control y tratamiento de la diabetes en todas sus formas garantizando
la mejora y actualización del conocimiento diabetológico. Esta tarea implica la elaboración y
actualización de las pautas de diagnóstico y tratamiento para el oportuno empleo de la
Entidad y sus prestadores. Asimismo, brindar acceso al personal de la Entidad, o a quienes
ella autorice, al material bibliográfico específico (revistas y libros), que posee la biblioteca
del CENEXA.

7. CONTRIBUIR A DEFINIR, Y PROMOVER LAS ACCIONES PARA LA ACREDITACIÓN DE
EDUCADORES EN DIABETES, lo cual implica la conformación de un comité intersectorial,
integrado por representantes de la Entidad y de CENEXA / FEIDEN.

8. REALIZAR UN SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA
DIABETES como trazadora de enfermedades crónicas, como así también participar en la

Página 12 de 25

discusión de acciones tendientes a la prevención primaria y secundaria de la misma. Estas
actividades se lograrán en parte a través de un monitoreo de registros clínicos, metabólicos
y de uso de recursos y prestaciones para el cuidado de la diabetes dirigido a mejorar el
perfil prestacional de la Entidad, con estricto criterio científico. Ello permitirá brindar un
adecuado nivel de atención médica a la población y un uso racional de prestaciones y
prescripciones. Las fuentes de información primarias serán las bases de datos aportadas
por la Entidad, el Programa Provincial de Diabetes de Chubut y los registros del Programa
7
QUALIDIAB en su nueva versión online .

9. OTORGAR UNA LICENCIA DE USO DEL SOTWARE QUALIDIAB en línea a todas las
Instituciones prestacionales que participan en la implementación del Programa de Diabetes
en Chubut por la duración del Convenio entre CENEXA-CONICET-Gobierno de la Provincia
de Chubut.

10. GARANTIZAR LA PERIODICIDAD EN LÍNEA DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA,
METABÓLICA Y DE CALIDAD DE ATENCIÓN derivada de la utilización del Software
QUALIDIAB en línea. Esto implica la entera disponibilidad de la información generada por
este Software en el período de vigencia del Convenio (CENEXA-CONICET-Gobierno de la
Provincia de Chubut).

11. ACTUALIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE UNA BASE DE DATOS DE UTILIZACIÓN DE
RECURSOS Y COSTOS del conjunto de prestaciones consumidas junto a sus valores
monetarios desde la perspectiva de la Entidad y el Programa Provincial de Diabetes. Esta
base se utilizará para la estimación y el cálculo de los costos asociados a la enfermedad y
de sus factores de riesgo cardiovasculares asociados en la población correspondiente.

12. ASESORAR EN EL DISEÑO Y REALIZACIÓN DE UNA BASE DE DATOS DE
UTILIZACIÓN DE RECURSOS Y COSTOS para aquellas Instituciones participantes que no
tengan un registro sistemático e informatizado de estos indicadores. Esta base de datos se
adaptará a los requerimientos necesarios para cumplir con el inciso previo teniendo en
cuenta la situación actual de cada Institución participante.

13. EVALUACIÓN DEL AVANCE Y RESULTADOS DEL PROGRAMA, el cual se hará
periódicamente utilizando pautas tales como calidad de atención, tasas de uso, costos y

7
Véase Anexo 1.

Página 13 de 25

resultados clínicos y metabólicos. Se utilizará como fuente de información primaria los
registros mencionados en el incisos 8 y 9.

14. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: A fin de asegurar los objetivos y las
actividades expuestas en todos los incisos previos, el CENEXA tendrá un fluido acceso a
las fuentes de información y base de datos necesarias que dispone la Entidad y el
Programa Provincial de Diabetes en relación a los casos. Estos agentes proveerán los
mencionados registros en soporte magnético u otros medios informáticos mediante los
mecanismos e instrumentos prefijados. Sujeto a la disponibilidad de estas fuentes, el
CENEXA tendrá a su cargo la organización, desarrollo y confección de informes periódicos
para las autoridades correspondientes.

Por otro lado, los integrantes en representación de las Instituciones participantes de la
Provincia de Chubut y sus autoridades sanitarias en el marco de la actual propuesta de
trabajo tendrán a su cargo las siguientes tareas:

1. SELECCIÓN DE UN COORDINADOR GENERAL LOCAL Y RESPONSABLES
REGIONALES EN TODAS Y CADA UNA DE LAS ENTIDADES PARTICIPANTES. De
estas personas dependerá exclusivamente la directa implementación y logística del
Programa de Diabetes propuesto, teniendo como límites los previstos en el Software
8
QUALIDIAB en línea y los que a futuro queden determinados por la firma del Convenio
entre CENEXA-CONICET-Gobierno de la Provincia de Chubut.

2. EL COORDINADOR GENERAL LOCAL tendrá a su cargo el monitoreo sistemático de
actividades de los Responsables Regionales seleccionados. Para ello se guiará por el
Manual de Operaciones realizado por CENEXA a tal fin.

3. LOS RESPONSABLES REGIONALES deberán:

3.1. TRABAJAR EN FORMA COOPERATIVA CON LOS INTEGRANTES DEL CENEXA a
través del Coordinador General Local en la aplicación de las normas de atención
definidas y adaptadas por ambas partes. Asimismo, los Responsables Regionales,
asesorados por el Coordinador General Local, tendrán a su cargo la distribución de las
normas de atención y cualquier otro material escrito desarrollado por cualquiera de las
partes durante la implementación del Programa.

8
Véase Anexo 1

Página 14 de 25

3.2. IDENTIFICAR Y GARANTIZAR EN TODO MOMENTO LAS FUENTES DE
INFORMACIÓN LOCALES necesarias para el correcto cumplimiento de las
actividades de monitoreo y evaluación del Programa por parte de los integrantes del
CENEXA. En particular, aquellos indicadores relacionados con la utilización y costos
de recursos que serán detallados en el Manual de Operaciones correspondiente.

3.3. GARANTIZAR LA ENTREGA DE LA INFORMACIÓN necesaria para el correcto
cumplimiento de las actividades de monitoreo y evaluación del Programa. Para el caso
de los indicadores de utilización y costo ello implica acordar previamente con los
integrantes del CENEXA un formato electrónico estable y un esquema de entrega
regular en tiempo para cada Institución participante.

4. EL COORDINADOR GENERAL LOCAL Y LOS RESPONSABLES REGIONALES deberán:

4.1. Diseñar, organizar y realizar reuniones semestrales con el objetivo de mostrar y
compartir los avances y resultados de la gestión, funcionamiento e impacto clínico,
metabólico, económico y en términos de calidad de atención del Programa en cada
una de las Instituciones participantes de Chubut. El financiamiento de estas
actividades deberá estar garantizado por el Ministerio de Salud y el Gobierno de la
Provincia de Chubut, respectivamente.

4.2. Garantizar la ejecución de los Informes de Retroalimentación por parte de cada uno de
los prestadores (médicos clínicos) adheridos al Programa de Diabetes de la Provincia
de Chubut. Los plazos de ejecución de los Informes serán informados por los
integrantes del CENEXA al Coordinador General Local y Responsables Regionales. El
resultado de la ejecución de estos Informes de Retroalimentación serán expuestos en
las reuniones semestrales mencionadas en el inciso previo.

Página 15 de 25

Integrantes del equipo de CENEXA / FEIDEN

Gagliardino, Juan José: Doctor en Medicina; Investigador Superior del CONICET; ex Profesor
Titular con dedicación exclusiva de Fisiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP;
Director del CENEXA; miembro del Grupo de Economía y del Grupo de Educación de la
International Diabetes Federation (IDF).

Caporale, Joaquín Enzo: Licenciado en Economía (UNLP); Maestrando en Finanzas Públicas
Provinciales y Municipales (UNLP); Becario de Investigación Superior (UNLP); Coordinador de
la Unidad de Investigaciones Económicas en CENEXA; Investigador del Instituto de Efectividad
Clínica y Sanitaria (IECS); Presidente Electo del Capítulo Local en Argentina de la International
Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research (ISPOR).

Cédola, Norberto: Doctor en Medicina; Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Postgrado
en Clínica de la Nutrición y Endocrinología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP;
Integrante del CENEXA; Ex presidente de la Sociedad Médica de La Plata.

Pfirter, Guillermina: Médica (UNLP); ex Becaria de Investigación CONAPRIS en CENEXA;
Ayudante diplomado en la Cátedra de Medicina Interna A de la Facultad de Ciencias Médicas
(UNLP); Integrante de la Unidad de Investigaciones Económicas en CENEXA.

Elgart, Jorge: Licenciado en Economía (UNLP); Magister en Finanzas Públicas Provinciales y
Municipales (UNLP); Jefe de Trabajos Prácticos en la Cátedra de Microeconomía de la
Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Católica de La Plata (UCALP); Integrante
de la Unidad de Investigaciones Económicas en CENEXA.

Gonzalez, Lorena: Estudiante avanzada de la Licenciatura en Administración de la Facultad
de Ciencias Económicas (UNLP); Pasante en CENEXA mediante FEIDEN; Integrante de la
Unidad de Investigaciones Económicas en CENEXA.

Siri, Fernando: Diseñador de Base de Datos y Programador de Aplicaciones; Estudiante
avanzado de la carrera de Programador Universitario de la Facultad de Informática (UNLP);
Integrante de la Unidad de Investigaciones Económicas en CENEXA.

Página 16 de 25

Personal del Ministerio requerido:

 Coordinador local.

 Integrantes del Consejo Directivo local (un integrante por Institución participante).

 Al menos un auditor médico con experiencia en diabetes a nivel clínico e institucional por
Intitución participante.

 Integrantes del Centro de Informática o de Estadísticas, un integrante por Institución
participante.

 Personal administrativo con experiencia en el manejo interno de información y trámites de
las Instituciones involucradas.

Aspectos Éticos y de Confidencialidad

En relación al resguardo ético y confidencial de la información considerado en las normas de
buena práctica clínica, este estudio es conducido por personal entrenado en las Normas de
Buenas Prácticas Clínicas (GCP), en base a los lineamientos de la Conferencia Internacional
de Armonización (ICH), cumpliendo la disposición Nº 5330/97 de la Administración Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y la Ley Nacional N° 25.326 de
Protección de los Datos Personales. Todas estas normas están de acuerdo con los postulados
de las Declaraciones de Helsinki y sus modificaciones. Esto significa que este estudio cumple
con todas las normas internacionales que protegen a los pacientes que forman o formarían
parte de un estudio de investigación.

El estudio apunta a mejorar la calidad de la atención médica de la diabetes, es decir, mejorar el
uso de las prácticas clínicas y de laboratorio que cada persona ya está realizando. Por lo tanto
no hay procedimientos que impliquen molestias o riesgos adicionales a los que regularmente
experimenta (fondo de ojo, análisis de laboratorio, electrocardiograma).

Página 17 de 25

Referencias

1. WHO Technical Report Series, N° 727, 1985 (Diabetes Mellitus Report of a WHO Study
Group).

2. Gruber W, Lander T, Leese B, Songer T, Williams R (eds). The Economics of Diabetes and
Diabetes Care. A Report of the Diabetes Health Economics Study Group. 1998; IDF, WHO.

3. Report of the Expert Committe on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197.

4. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr
cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.
Diabetes Care 1993; 16: 434-444.

5. King H, Rewers M ( on behalf of Who Ad Hoc Diabetes Reporting Group) Global estimates
for prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in adults. Diabetes Care
1993; 16: 157-

6. Krans HMJ, Porta M, Keen H (eds). Diabetes care and research in Europe: the St. Vincent
Declaration action programme. 1992; Copenhagen: WHO/IDF Europe (document EUR/ICP/
CLR055/3).

7. Proyecto de Resolución: Diabetes en las Américas. Declaración de las Américas sobre la
Diabetes. Rev Soc Argent de Diabetes 1996; 30: 141-144.

8. Ministerio de Salud de la Nación, Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.
Primera edición 2006.

9. Hernández RE, Cardonnet L, Libman C, Gagliardino JJ. Prevalence of diabetes and
obesity in an urban population of Argentina. Diabetes Res Clin Pract 1987; 3:277-283.

10. Gagliardino JJ, Werneke U, Olivera EM, Assad D, Regueiro F, Diaz R, Pollola J, Paolasso
R. Characteristics, clinical course and in-hospital mortality of non-insulin-dependent
diabetic and non diabetic patients with acute myocardial infarction in Argentina. J Diab
Comp. 1997; 11: 163-171.

11. Olivera EM, Elbert A, Lercari JM, Assad D, Gagliardino JJ-PRODIHEM Estado actual de
los pacientes diabéticos en hemodiálisis en Buenos Aires. Medicina 1996; 56: 657-665.

12. Programa de Prevención, Atención y Tratamiento del Paciente Diabético en Provincia de
Buenos Aires (PRODIABA) Primera Jornada Informativa Interregional. Rev. Soc. Argentina
Diabetes 1997; 31: 1-80.

Página 18 de 25

13. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl Med 1993; 329: 977-986.

14. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonilureas
or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with
type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.

15. Gagliardino JJ, de la Hera M, Siri F; Grupo de Investigación de la Red QUALIDIAB.
Evaluation of the quality of care for diabetic patients in Latin America. Rev Panam Salud
Pública. 2001 Nov;10(5):309-17.

16. Laing W, Williams DRR. Diabetes: a model for health care management. 1989; London:
Office of Health Economics.

17. Leese B. The cost of diabetes and its complications. Soc Sci Med 1992; 35: 1303-1310.

18. Lapertosa S, Sereday M, Sosa MI, Pugliese C González R, Morales M, De La Cruz M.
Encuesta de diabéticos hospitalizados. Rev Soc Argent de Diabetes 1996; 30:103-104.

19. Martella A, Olivera EM, Guidi ML. Programa de Prevención, Atención y Tratamiento del
Paciente Diabético (PROPAT). Convenio Cenexa-IOMA, La Plata Argentina.
Hospitalizaciones en afiliados con diabetes en una Obra Social. Rev. ALAD 1998; VI: 92
(C-82).

20. Gagliardino JJ, Olivera E, Etchegoyen GS, Guidi ML, Caporale JE, Martella A, De La Hera M,
Siri F, Bonelli P. PROPAT: A study to improve the quality and reduce the cost of diabetes care.
Diabetes Res Clin Pract, 72: 284-291, 2006.

21. Gilmer TP, O`Connor PJ, Manning WG, Rush WA. The cost to health plans of poor
glycemic control. Diabetes Care 1997; 20:1847-1853.

22. Rubin JR, Altman WM, Medelson DN. Health care expeditures for people with diabetes
mellitus. J Clin Endocrinol Metab1994; 78: 809A-F.

23. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Estimated benefits of glycemic control in microvascular
complications in type 2 diabetes. Ann Internal Med 1997; 127:788-795.

24. Gagliardino JJ, Olivera EM, Barragán H, Puppo RA. A simple economic evaluation model
for selecting diabetes health care strategies. Diabetic Medicine 1993; 10:351-354.

25. Assal J-P, Albeanu A, Peter-Reisch b, Vaucher J. The cost of training a diabetic patient.
Effects on prevention of amputations. Diabete et Metabolisme 1993; 19: 491-495.

Página 19 de 25

26. Assad D, Domenech MI, Mercuri N, Coppola L, Mazzei ME, Zufriategui Z, Lahera E,
Kronsbein P, Olivera E, Gagliardino JJ. Programa de educación del paciente diabético
insulino dependiente: primera evaluación de sus resultados en el Centro Bernardo
Houssay. Rev Soc Argent Diabetes 1995; 29: 144-151.

27. Domenech MI, Assad D, Mazzei ME, Kronsbein P, Gagliardino JJ. Evaluation of the
effectiveness of an ambulatory teaching/treatment programme for non-insulin-dependent
(type II) diabetic patients. Acta Diabetologica 1995; 32: 143-147.

28. The Carter Center of Emory University. Closing the gap: the problem of diabetes mellitus in
the United States. Diabetes Care 1985; 8: 391-406.

29. Gruesser M, Bott U, Ellermann P, Kronsbein P, Joergens. Evaluation of a Structured
Treatment and Teaching Program for Non-Insulin-Treated Type II Diabetic Outpatients in
Germany After the Nationwide Introduction of Reimbursement. Policy for Physicians.
Diabetes Care 1996; 16: 1268-1275.

30. Reiber G, King H. Guidelines for the development of a national programme for diabetes
mellitus. 1991; Geneva: World Health Organization.

31. King H, Gruber W, Lander T (eds). Implementing National Diabetes Programmes. Report of
a WHO Meeting. 1995; WHO/DBO/DM/95.2.

32. Cenexa (Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada, UNLP-CONICET) y Sociedad
Argentina de Diabetes AC (SADAC). Estrategias de Prevención en Diabetes Mellitus: ¿Es
posible su implementación en nuestro medio? Rev Soc Argent de Diabetes 1995; 29 (6):
224-228.

33. Gagliardino, Juan J., Olivera, Ercilia, Guidi, María L., Martella, Analía. Programa de
prevención, atención y tratamiento de personas con diabetes: diseño e implementacion en
una entidad financiadora de servicios de salud. Revista de la Sociedad Argentina de
Diabetes 32(5):191-204, 1998.

Página 20 de 25

Publicaciones de CENEXA / FEIDEN (últimos cinco años) relacionadas con la presente
Propuesta.

1. Gagliardino JJ, Olivera EM, Barragán HL, Hernández RE. Diabetes mellitus e hipertensión
arterial: aspectos clínicos y epidemiológicos en la población de La Plata. Medicina, 55:421-
430, 1995.

2. D. Assad, R. Puchulu, M.I. Domenech, N. Mercuri, L. Coppola, M.E. Mazzei, P. Kronsbein,
J.J. Gagliardino. Evaluación de un programa ambulatorio de educación y tratamiento de la
diabetes. Rev. Asoc. Latinoam. Diabetes, 3 (1):19-22, 1995.

3. Evaluation of the effectiveness of an ambulatory teaching treatment programme for non-
insulin dependent (type 2) diabetic patients. Acta Diabetol 32:143-147, 1995.

4. Assad D, Domenech MI, Mercuri N, Coppola L, Mazzei ME, Zufriategui Z, Lahera E,
Kronsbein P, Olivera EM, Gagliardino JJ. Programa de educación del diabético
insulinodependiente: primera evaluación de sus resultados en el Centro Bernardo
Houssay. Rev Soc Argent de Diabetes 29:144-151, 1995.

5. Mewis S, Coppola L, Lahera E, Zufriategui Z, Kronsbein P, Gagliardino JJ. Hábitos
alimentarios: estudio comparativo entre pacientes diabéticos insulino dependientes y
población no diabética. Nutrición Clínica 3:92-98, 1996.

6. Olivera EM, Elbert A, Lercari JM, Assad D, Gagliardino JJ. Estado actual de los pacientes
diabéticos en hemodiálisis en Buenos Aires, Argentina. Medicina 56:657-665, 1996.

7. Gagliardino JJ, Werneke U, Olivera E, Assad D, Regueiro F, Díaz R, Pollola J, Paolasso
E.Characteristics, clinical course and in-hospital mortality of non-insulin-dependent diabetic
and nondiabetic patients with acute myocardial infarction in Argentina. J Diabetes
Complications 11:163, 1997.

8. Mercuri N, Olivera EM, Moreno I, Gagliardino JJ. Evaluación de los resultados de cinco
años de campamentos recreativo-educativos para niños con diabetes. Rev Soc Argent de
Diabetes 31:12-20,1997.

9. Gagliardino JJ, Olivera EM. The regions and their health care systems. Latin America. In: The
Economics of Diabetes and Diabetes Care. A Report of the Diabetes Health Economics Study
Group. W Gruber, T Lander, B Leese, T Songer, R Williams (eds.). International Diabetes
Federation, World Health Organization, pp. 51-59, 1997.

Página 21 de 25

10. Gagliardino JJ, Olivera EM. Diabetes mellitus: un problema de salud pública en América
Latina. Rev Asoc. Latinoam. Diabetes 5:122-134, 1997.

11. Assad, Daniel R., Calmaggi, Aníbal, Olivera, Ercilia, Díaz, Graciela, Gronda, Claudio,
Rebolledo, Oscar R., Gagliardino Juan J. Frecuencia y características de las infecciones
urinarias en personas con diabetes mellitus. Rev Soc Argent de Diabetes 32:7-11, 1998.

12. Gagliardino, Juan J., Salaberría de Sanz, Nancy. Iniciativas de la DOTA para implementar
un control de calidad (QUALIDIAB) en América Latina y el Caribe. Revista Asoc. Latinoam.
Diabetes 3:180-181, 1998.

13. Gagliardino, Juan J. Hiperglucemia y complicaciones crónicas en la diabetes tipo 2: El
delicado equilibrio entre conocimientos, relación costo-eficacia, y equidad en salud. Rev
Soc Argent de Diabetes 32:171-175, 1998.

14. Gagliardino, Juan J., Olivera, Ercilia, Guidi, María L., Martella, Analía. Programa de
prevención, atención y tratamiento de personas con diabetes: diseño e implementacion en
una entidad financiadora de servicios de salud. Rev Soc Argent de Diabetes 32:191-204,
1998.

15. Gagliardino, Juan J. Hyperglycaemia and chronic complications in type 2 diabetes: the
challenge of its prevention within the framework of cost-effectiveness and health equity.
Dialogue, Third Quarter:5-8, 1999.

16. Gagliardino, Juan J., Olivera, Ercilia, Guidi, María L, Martella, Analía. Diseño e
implementación de un programa de prevención, atención y tratamiento de personas con
diabetes en una entidad financiadora de servicios de salud. Medicina y Sociedad 22;4-17,
1999.

17. Gagliardino, Juan J., Olivera, Ercilia. Economics of diabetes in low income populations:
Overview of Latin America and the Caribbean. In: The economics of diabetes care. An
international perspective. Eds. R. Williams, J. Tuomillehto, S. Bjork. Blackwell Science
2000, P 41-60.

18. Gagliardino Juan J., Olivera M. Ercilia, Etchegoyen Graciela S., Gonzalez Claudio.
Evaluación y costos del proceso de atención de pacientes diabéticos. Medicina 60:880-
888,2000.

19. Gagliardino JJ, Etchegoyen G. A model education program for people with type 2 diabetes:
a cooperative implementation study (PEDNID-LA). Diabetes Care 24:1001-1007,2001.

Página 22 de 25

ANEXO 1. QUALIDIAB en línea

Funciones que realiza:

 Registro on–line de personas con diabetes. Los pacientes son ingresados en línea con la
aplicación. Con la primera carga del paciente se registra también la primer historia clínica
del mismo

 Seguimiento de pacientes. Una vez que el paciente y su historia clínica fueron
incorporados, el sistema le permite el relevamiento de las sucesivas historias clínicas.

 Modificación de historias clínicas. Las historias clínicas pueden modificarse mientras no
hayan sido exportadas o cerradas.

 Exportación de pacientes. Una vez que las historias clínicas estén visadas y correctas, se
pueden exportar lo que implica que todas pasarán al modo de solo lectura y el sistema se
prepara para nuevas historias clínicas.

 Importación de pacientes. La importación implica guardar en una máquina local, todas las
historias clínicas de todos los pacientes de los centros seleccionados. Como se trata de
una red, aquel centro coordinador podrá elegir de que centros o médicos obtener dicha
información.

 Consultas a la base de datos. QUALIDIAB EN LINEA tiene tres diferentes tipos de
consultas:

1- Consultas clínicas y de evolución definidas por el usuario.

2- Consultas clínicas y de evolución definidas por el sistema.

3- Consultas sobre estadísticas de centros.

 Modificación de datos de centros. Permite realizar cambios de los datos básicos de un
centro, como usuario, clave, etc.

 Búsqueda de pacientes por: 1) Tipo de documento; 2) Nro de documento.; 3) Apellido
(inicial); 4) Nombre (inicial); 5) Afiliado.

 Vista rápida y gráfica de la evolución de un paciente. Una vez encontrado un paciente se
puede ver la evolución de algunos indicadores clínicos, como tensión arterial máxima y
mínima, colesterol, peso y triglicéridos

 Vista de historias clínicas anteriores. De un paciente se puede visualizar, en modo de solo
lectura, sus visitas o historias clínicas anteriores

Página 23 de 25

 Informe de retroalimentación para médicos. Dado un período de tiempo estimado entre 6
meses el médico puede emitir un informe que le permite observar como es el estado de su
paciente considerando la información actual y aquellos obtenidos 6 meses atrás.

Los pacientes son anónimos a la hora de realizar estudios, esto significa que cuando se desee
realizar la importación de registros, los pacientes estarán codificados y sus datos personales
(nombre, apellido, tipo y número de documento) no figurarán en la data.

RED DE EJEMPLO

QUALIDIAB EN LINEA

PROVINCIA

CIUD 1 CIUD 2 CIUD 3

O.S. 1 HOSP 1 HOSP 2 HOSP 2

PACIENTES PACIENTES
PACIENTES PACIENTES

Cabe mencionar que a consecuencia de la experiencia favorable en la implementación de este
tipo de registro para la evaluación de la calidad de atención que reciben las personas con
diabetes, el Ministerio de Salud de la Nación considera el Software QUALIDIAB en línea como
la base para el diseño e implementación de un Registro de Diabetes a nivel nacional.

Página 24 de 25

ANEXO 2. Encuesta PROVAR (Programa de Valoración de Riesgo de Diabetes

El PROVAR forma parte de la actual Propuesta y tiene por objetivo identificar la población en
riesgo de desarrollar la enfermedad mediante encuesta autoadministrada, siendo éste un
programa de diagnóstico precoz y de prevención de diabetes utilizando un método no invasivo.

El PROVAR comprende:

 Realización de una encuesta que alcanzará a hombres y mujeres de entre 45 y 55 años sin
DM, seleccionados al azar.
 La población de riesgo identificada mediante la encuesta se le realizará una glucemia en
ayunas utilizándose el valor de 126 mg/dL para certificar el diagnóstico de DM.
 Los resultados se comunicarán a las personas encuestadas y a los médicos de cabecera
para su correspondiente tratamiento.
 El tratamiento indicado consistirá en implementar la adopción de estilos de vida saludables
(plan de alimentación y práctica regular de actividad física). En caso necesario estas
medidas se complementarán con la administración de medicamentos ad hoc.

La encuesta es una adaptación de la desarrollada por Glümer y col (2004) con autorización de
sus autores y colaboración de los mismos para su validación.
PROGRAMA DE VALORACION DE RIESGO DE DIABETES (PROVAR)

Apellido

Nombre

Nº Afiliado

Edad años

Sexo M F

Peso kg

Talla cm

¿Alguna vez le dijeron que tenía hipertensión o presión alta? SI NO

¿Practica regularmente actividad física? SI NO

¿Tiene parientes con diabetes? SI NO

Página 25 de 25

La encuesta se basa en un determinado puntaje basado en las preguntas que la componen.
Cada respuesta tiene un puntaje determinado y la suma total tiene un valor de corte de 31
puntos. Quienes lo igualen o superen tienen alto riesgo de desarrollar o tienen DM. En
consecuencia aquellas personas en esas condiciones seguirán las etapas descriptas más arriba.

Facultad de Ciencias Médicas (UNLP). Calle 60 y 120 (1900), La Plata. Argentina
Tel.: 221 423 6712 Fax: 221 422 20 81 E-mail: direccion@cenexa.org