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									Manejo prehospitalario del
   paciente con trauma
 encefalocraneano grave.

   Posgrado de Medicina Intensiva.
  Semestre de Neurorreanimación.

         Dr. Pedro Grille.
         Octubre de 2010.
     IMPORTANCIA:

 Enfermedad traumática: la pandemia del siglo XX.

 Incidencia creciente en la población general (mayor en
jóvenes)

 Primera causa de muerte entre 1 y 34 años

 Responsable del mayor número de años de vida potencial
perdidos.

 Genera una elevada carga por sus costos sociales y
económicos (U$D 300.000.000 por año aprox)

 Sigue siendo “la enfermedad olvidada de la sociedad
       moderna”.
      EPIDEMIOLOGIA:

 Ausencia de registros únicos y confiables → dificulta el análisis de
nuestra realidad.

 Guido Berro y col:
       - ¼ parte de los cadáveres que ingresan a la Morgue Judicial
de Montevideo: fallecimientos por causas violentas (accidente,
homicidio o suicidio).
       - los incidentes de tránsito son la forma más frecuente: 70%.




 - Berro G. Rev Juricatura 1989: 33
 - De los Santos, Barrios. CEPA 1995
EPIDEMIOLOGIA: “Pirámide de la injuria”




                             En Uruguay:




                         De los Santos, Barrios. CEPA 1995
EPIDEMIOLOGIA: Curva trimodal de mortalidad.


   1) Segundos – minutos: - Lesiones del SNC (tronco, médula alta)
                          - Lesiones de aorta o grandes vasos.

   2) Dos primeras horas: - Hematomas intracraneanos (HED, HSD)
                          - HNtx
                          - Lesiones de bazo, hígado (hemorragia)

   3) Días – semanas:   - Sepsis / DOM.



Se benefician
de los sistemas     50% mueren en
                                           Con asistencia
de trauma:          la Vía Pública
                                           adecuada, se salvarían
“Hora de oro”                              un 20 – 40% de ellos.
TEC GRAVE: Injuria encefálica secundaria.




• Los insultos cerebrales secundarios de origen
  cerebral y sistémico inician o contribuyen a
  la propagación de procesos fisiopatológicos
  que pueden dañar fatalmente a neuronas
  susceptibles por la injuria primaria.

• Se inicia un circulo vicioso de daño cerebral
  secundario e insultos secundarios donde la
  falla en la obtención de O2 es el paradigma.
  TEC GRAVE: Injuria encefálica secundaria.

Insultos secundarios sistémicos:
   Hipotensión
   Hipoxia
   Hipercapnia
   Hipocapnia
   Hipertermia
   Hiperglucemia     Insultos secundarios cerebrales:
   Hipoglucemia         Hipertensión intracraneana
   Hiponatremia         Convulsiones
   Hipoproteinemia      Vasoespasmo
                        Infección
TEC GRAVE: manejo prehospitalario – Evidencia.

- Guidelines for the treatment of adults with severe head
trauma (part I). Initial assessment; evaluation and pre-
hospital treatment; current criteria for hospital admission;
systemic and cerebral monitoring
J Neurosurg Sci 44(1):1-10. Procaccio F, Stocchetti N, Citerio G, Berardino M, Beretta L,
Della Corte F, D'Avella D, Brambilla GL, Delfini R, Servadei F, Tomei G. (2000)
- EBIC-guidelines for management of severe head injury in
adults European Brain Injury Consortium
Acta Neurochir (Wien) 139(4):286-294. Maas AI, Dearden M, Teasdale GM, Brakman R,
Cohadon F, Iannotti F, Karimi A, Lapierre F, Murray G, Ohman j, Persen L, Servadei F,
Stocchetti N, Unterberg A (1997)
- Guidelines for the Management of Severe Head Injury
J Neurotrauma 24. Ghajar J. Bullock R, Chesnut RM, Clifton C et al (2007)
- Guidelines for Prehospital Management of Traumatic
Brain Injury
J Neurotrauma 19(1);111-174. Gabriel EJ, Ghajar J, Jagoda A, Pons PT, Scales T,

Walters BC (2002)
TEC GRAVE: Etapas del manejo prehospitalario.


   I – Evaluación inicial.
                                               A
   II – Reanimación.
                                               B
   III - Segunda evaluación.
                                               C
   IV - Triage.
                                               D
   V - Traslado.
                                               E
   VI - Comunicaciones.
                             ATLS.- Am College Surgeons. 2008
Estrategias: “cargar y correr” vs “quedarse y hacer”.




                                   “Gastar” tiempo en intervenciones críticas
                                                         y
                                   “Ahorrar” tiempo para tratamiento definitivo


                                                    Manejo
                                                individualizado




- Habilidad del operador
- Tipo de lesiones
- Distancia al centro
hosp. adecuado.
  I – EVALUACION INICIAL:


“Evaluación en 10 segundos”:
                                A: habla  VA permeable
   Responde al llamado

                                B: emite frases  adecuada
   Responde órdenes
                                   ventilación pulmonar.
                                C: Contesta adecuadamente 
   Contesta adecuadamente
                                   aceptable perfusión
  (nombre, qué le ocurrió)
                                D: orientado en T y E 
                                   GCS estimado.




                                       ATLS. ACS 2008
   I – EVALUACION INICIAL:

 Nivel de conciencia: llamado enérgico → responde al comando?

 A: Control de la vía aérea y columna cervical:
       - VA: - posición: elevar maxilar inf, apertura bucal, neutra
              - extracción de cuerpos extraños de orofaringe
              - necesidad de vía aérea artificial → (ver luego)

       - protección columna cervical:
              - evitar rotaciones, hiperextensión.
              - collar cervical

 B: Respiración: - ventilación adecuada: bilateral, simétrica.
                - normoventilación de rutina.
                - oxigenación.
  I – EVALUACION INICIAL:


 C: Circulación:
   - Pulsos: - carotídeo → PAS ~ 60 mmHg
              - radial → PAS ~ 90 mmHg
   - Venas yugulares: ingurgitación ≠ chatas.
   - Piel: relleno capilar, color.
   - PAS: “gold standard” prehospitalario ?
   - PPC: su cálculo es solo una aproximación empírica y se
   basa en la relación indirecta con variables sistémicas como la
   PAS o la PAM.


                         Prough DS, Lang J (1997) Therapy of Patients with Head Injuries:
                         Key Parameters for Management J Trauma 42(5S):10S-18S.
  I – EVALUACION INICIAL:


  D: Neurológica: (concomitante con tratamiento y seriada)

       - Conciencia: Escala de Coma Glasgow (precoz: sin
             valor pronóstico → no inferir conclusiones)

       - Pupilas: tamaño; RFM
                                           - Hipotensión y bradicardia.
                                       - Para / cuadriplejia.
       - Espinal: asimetrías motoras (poca sensibilidad en
                  detección de p. expansivos)
                                       - Nivel sensitivo/ dolor / sudor
       - Movimientos anormales.        - Priapismo.
                                           - Asimetría: mov. Cef/ espinal
                                           - Signo de Horner.
No olvidar: “10 claves espinales”          - Sindr. medulares incompleto
                                           (B Sequard, centromedular)
Escala de Coma de Glasgow:




    G TEASDALE               B JENNETT
 I – EVALUACION INICIAL:


 Evaluación de lesiones de tronco:


     - Tórax: - móvil / inestable / volet
             - Ntx abierto (traumatopnea) --> oclusión
             - Ntx hipertensivo --> drenaje de emergencia
     - Abdomen: - No retirar elementos penetrantes
                  - Evisceración: cubrir.
     - Exposición de tronco.
II – REANIMACION: Vía aérea.



- Hipoxemia:                                      Factores de mal
                      Generadores de 2ª             Pronóstico.
- Hipercapnia:        lesión encefálica               (TCDB)


 - Causas:       - Hipoventilación alveolar (TRM, GCS <9)
                 - Trauma maxilo-facial grave, tr. grave de cuello
                 - Otras causas de I. resp. (HNtx, dolor, etc).




                              Chesnut RM. J Trauma 1993; 34: 840-5
  II – REANIMACION: Vía aérea.


      Indicaciones de vía aerea artificial:

- Obstrucción de VA.                            - Estado de mal convulsivo
- Hipoventilación.                              Lesión traqueal o laríngea
- Hipoxemia grave.                              - Estridor
- Depr. conc. severa (GCS< 9)
- PCR.                                       - Cualquier factor que
- Shock                                     dificulte una correcta
- Inhalación de humo.                       ventilación, oxigenación y
- Trauma maxilofacial grave                  control de la VA.

                Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following traumatic
                injury. (2002). Eastern Association For The Surgery of Trauma.
 Vía aérea.




Axioma: → “GCS ≤ 8, Intubar”. ?
     BENEFICIOS DE            vs            “COSTOS” DE
  IOT PREHOSPITALARIA                 IOT PREHOSPITALARIA
    A prospective study of the quality of pre-hospital
Evita:
    emergency ventilation in patients with severe head
                                   - Experiencia del operador.
    injury.                        - Aumento de tiempos
- Obstrucción VA Lampl L.. Br J Anaest 2002;88(3):345-349.
    Helm M, Hauke J,               - Hiperventilación
- Apnea                            - Hiperoxia
        •Oxigenación óptima: 85.2%
- ¿Aspiración VA ?                 - Hipotensión arterial
        •Adecuada ventilación: 42.6%
                                   - Aumento riesgo de aspiración
        •Oxigenación óptima + Adecuada ventilación: 37.7%.
                •Hipoxemia:       2.5% ?
                                   de VA
                •Hipercapnia: 16.4%. No asegura ventilación
                                   - IOT:
                •Hipocapnia: 40.9% y oxigenación adecuada.
    BENEFICIOS DE                        “COSTOS” DE
                              vs
 IOT PREHOSPITALARIA                 IOT PREHOSPITALARIA

A favor de IOT:                    En contra de IOT:

- Winchell. Arch Surg 1997         - Murray. J Trauma 2000.
- Garner. Aust N Z J 1999          - Eckstein. J Trauma 2000.
- Wang. Ann Emerg Med 2004         - Bochicchio. J Trauma 2003.
- Davis. Ann Emerg Med 2005        - Christensen. BMJ 2003.
                                   - Stockinger. J Trauma 2004


   - Gausche. JAMA 2000 (niños): RCT → Igual mortalidad.
Técnicas para vía aérea artificial.

1) IOT: - recomendación clase I (EAST, BTF)
        - intubación de rápida secuencia (IRS):
               - procedimiento de elección
               - preoxigenación / hipnótico + BNM acción rápida
                       y breve (Midazolam + Succinilcolina)

2) Alternativas:
                                                                  COMPLIC
    MÉTODOS              MÉTODOS NO           TECNICA    FALLOS
                                                                  ACIONES
    QUIRÚRGICOS          QUIRÚRGICOS
                                              IOT con
                                              Premedic   3,7%     3%
                                              ación
    Cricotirotomía (I)   Fiador Luminoso
                                              IOT sin
    Punción              Combitube            Premedic   20,8%    19%
                                              ación
    Cricotiroidea
                         Mascarilla           INT sin
    Intubación           Laríngea                        23,2%    4,4%
                                              Premedic
    Retrógrada
                                              ación
II.- Ventilación.


   Asegurar una ventilación:

   - Bilateral.
   - Simétrica.
   - Normoventilación: - La Hiperventilación profiláctica
                         es deletérea para el TECG
                       - 10 insuflaciones con Bolsa Ambú /min
                                            (adultos)
Efecto: disminuye PIC (vasoconstr. art)

        - TEC 1er día: FSC ↓: 50%
             (Marion; J.Trauma 1994; 36)

              RIESGO DE                    (Muizelar; JNS 1991; 75)
              ISQUEMIA CEREBRAL.
II.- Ventilación.
II.- Circulación:


Objetivo:

Restitución completa de la hipoperfusión tisular y de la
hipoxia celular generalizada.


          3 pilares terapéuticos:

     A) Expansión del volumen intravascular: restitución del
        VCE o resucitación con fluidos.

     B) Restitución de capacidad de transporte de O2     Etapa
                                                         hospitalaria
     C) Solución de la causa u origen de hipovolemia.
II – Circulación: PPC en la fase prehospitalaria



  • Una de las áreas más controvertidas es el
    manejo de la PPC.

  • La PPC no puede calcularse directamente
    en esta etapa porque no se puede
    monitorizar y en muchos casos la PAM
    tampoco está disponible.


                        Prough DS, Lang J (1997) Therapy of Patients with Head Injuries:
                        Key Parameters for Management J Trauma 42(5S):10S-18S.
Cuál es la PAS o PAM adecuada en la etapa prehosp?




  • Existe evidencia abundante acerca de los
    efectos delétereos de la hipotensión
    arterial (PAS <90 mmHg) y de la hipoxia (PaO2
    <60 mmHg).


  • Hipotensión arterial se define como una
    única medición de PAS <90 mmHg.

                     Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA, Baldwin N, Eisenberg HM,
                     Jane JA, Marmarou A, Foulkes MA (1993) The role of secondary brain injury in
                     determining outcome from severe head injury J. Trauma 34:216-222.
Cuál es la PAS o PAM adecuada en la etapa prehosp?



 • Miller et al. (1980): Los insultos secundarios en la etapa
   temprana son determinantes primarios del outcome.

 • Traumatic Coma Data Bank (TCDB):

     – Hipotensión arterial a la admisión: duplica la
       mortalidad.




   Chesnut RM (1993) Role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury J. Trauma 34:216-22.
   Miller JD, Becker DP (1982) Secondary insults to the injured brain J R Coll Surg Edinb 27:292-298.
Cuál es la PAS o PAM adecuada en la etapa prehosp?


  • El valor de PAS de 90 mmHg como límite es:
     – arbitrario
     – surge de las estadísticas

  • Dada la influencia de la PPC sobre el outcome
    probablemente la PAS a conseguir debería ser:
     – >90 - 100 mmHg (Pre hospitalaria)
     – ≥110 mmHg (Emergencia hospitalaria)

     - Maas AI. (1997) EBIC-guidelines for management of severe head injury in adults European
     Brain Injury Consortium Acta Neurochir (Wien) 139(4):286-294.
     - Gabriel EJ. (2002) Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury J
     Neurotrauma 19(1);111-174.
- Analisis retrospectivo de 870.634 pacientes traumatizados.
- 81.134 pacientes incluidos.
- Se midió PAS en Servicio de Emergencia.
- Resultados:
       - pendiente de curva mortalidad cambia en PAS: 110 mmHg.
       - mortalidad: ↑ 5% cada 10 mmHg de ↓de PAS
       - hipoperfusión (BE): curva cambia en PAS 118 mmHg.
Cuál es la PAS o PAM adecuada en la etapa prehosp?




                               Con TECG: PAS > 100 mmHg

     Hipotensión
     en PTG:
                               Sin TECG: Resucitación hipotensiva
                                        (Bickell; NEJM 1994; 331)


             Gabriel EJ. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain
             Injury. J Neurotrauma 19(1);111-174. (2002)
Cómo mejorar la circulación ?



• Resucitación con fluidos:
  – Cristaloides isotónicos (NaCl 0.9%)
  – Cristaloides hipertónicos (SSH 7 – 7.5%)
  – Coloides


• Vasopresores – inotrópicos.
 Circulación: Tipo de fluido – SSH.


• Ventajas:
  – Menor tiempo de infusión.
  – Menor volumen de infusión (menor alteración de
    coagulación, no disrupción del tapón
    hemostático)
  – Mejoría hemodinámica (volemia e inotropismo)
  – Disminución del edema cerebral y de PIC (↑
    PPC)
  – Modulador de inmunidad.
Circulación: Tipo de fluido – SSH: evidencia.

       1) Metaanálisis: (Wade, J Trauma 1997)
           - 223 pacientes, de 6 RCT
           - Subgrupo TECG (AIS cabeza ≥ 4): 53 ptes.
           - Reposición: SSH 7.5% / Dextran vs SRL.
           - Mortalidad: - global: 58% vs 47% (NS)
                            - ajuste variables: 27% vs 38%
                                           OR: 2.12 (p=0.048)
         2) Cooper, JAMA 2004.
               - Estudio random, control, doble ciego
               - 229 pacientes
               - Def. TEC: GCS < 9
  Hallazgos    - Reposición: SSH 7.5% 250 cc vs SRL 250 cc
      no       - Mortalidad: 55% vs 47% (p = 0.23)
 concluyentes
                     Gabriel EJ. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury. J
                     Neurotrauma 19(1);111-174. (2002)
 TEC + GCS < 9 (1282 pacientes)


        250 cc iv


NaCl     SSH        SSH
0.9 %    7.5%       7.5% + 6%
(SF)                Dextran 70
Trauma
                                                 - Detención del trial
   +
                                 545 pacientes
Shock (PAS < 70 mmHg ó
                                                 - Igual mortalidad
       PAS < 90 + FC > 108 pm)
    II - Reanimación neurológica:

                                                                               - Midriasis unil.
                                                                               (evol o dudosa)
              Con signos de herniación cerebral                                - Midriasis bilat.
               o deterioro neurológico signif.                                 (evol)
                                                                               - Disminución
                      - Hiperventilación.                                      GCS >= 2 ptos
                      - SSH / ¿Manitol ?                                       (sin causa sistémica)
 TEC:
                      - Tiopental

                                                                                              Manejo
                   Sin herniación ni deterioro neurol.                                       conven -
                                                                                              cional.

- Sedación: sin evidencia en influencia pronóst. (Chiolero; Acta Neur. 1992)
- Relajantes muscs: profiláct --> sin beneficio pronóst (Hsiang; CCM 1994)
                          Gabriel EJ. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury. J
                          Neurotrauma 19(1);111-174. (2002)
     Temperatura

 • Durante el transporte y la resuscitación
   vigorosa con fluídos la temperatura puede
   disminuir.
 • La hipotermia leve – moderada (33 – 34º C)
   podría ser protectora para el cerebro.
 • Los beneficios no fueron confirmados en el
   útimo estudio.
 • No debe corregirse la hipotermia espontanea
   (con hemodinamia estable y sin sangrados)

Marion DW, Obrist WD, Carlier PM, Penrod LE, Darby JM (1993) J Neurosurg 79:354-362.
Clifton GL, Allen S, Barrodale P, Plenger P, Berry J, Koch S, Fletcher J. s RL, Choi SC (1993) J Neurotrauma 10:263-271
Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al. (2001) Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med.
TEC severo
GCS 8           ATLS: Evaluación


             Intubación Orotraqueal
              Resuscitación Fluídos
                   Ventilación
                  Oxigenación
               Analgesia/Sedación
             Parálisis farmacológica


                  Herniación?           Si    Hiperventilación
                   Deterioro?                 SSH


                    TC                  Si       Resolución?



               Lesion Quirurgica?       Si           No

                          No

                      UCI                      Tto. Quirúrgico
    IV – Triage – Unica victima.



               TRAUMA SCORE REVISADO (RTS)

        TAS (mm         FR          Puntuació
GCS
        Hg)             (rpm)       n
13-
        >89             10-29       4
15
9-12    76-89           >29         3

6-8     50-75           6-9         2

4-5     1-49            1-5         1

3       0               0           0
Se suma la puntuación de cada uno de ellos,
si el total es <12, la supervivencia es <90%.
                                                Traslado a Centro
                                                de trauma
 IV.- TRIAGE:

Múltiples víctimas:
    V – Traslado.



- Monitorización y reevaluación continua del traumatizado

- Destino adecuado: TC y neurocirujano disponible.

- Comunicación al Centro Hospitalario.


          Evitar: “bache terapéutico”


                            Jenkinson. Neuroanest Society. 1996
FIN

								
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