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12/3/2011
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French
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7
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							                                                                                                      Version informatique




Direction de l’éducation, du sport et des transports
Services des sports


                      DEMANDE DE SUBVENTION DÉPARTEMENTALE
                          AUX COMITES DEPARTEMENTAUX
                                                      Année 2012
                                            (un imprimé par affiliation fédérale)

   Tout dossier mal complété, incomplet ou renvoyé hors délai ne sera pas traité par l'administration. Le dossier doit être
 retourné au plus tard le 30 octobre 2011 au Conseil général de la Somme à l'attention de la Direction de l'Éducation, du
                                                 Sport et des Transports.

                                       RECOMMANDATIONS IMPORTANTES

Si vous remplissez le dossier informatique, vous ne devez pas remplir le dossier envoyé par courrier.
Le dossier téléchargeable pourra être enregistré et modifié chaque année. Vous devez écrire en
          caractère d'imprimerie. Toute les cases grisées sont réservées à l'administration.


           RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX CONCERNANT L’ASSOCIATION DE RATTACHEMENT
DÉNOMINATION DE L'ASSOCIATION :



ADRESSE DU SIÉGE SOCIAL :

N° RUE

CODE POSTAL                                            COMMUNE

N° TÉLÉPHONE

N° SIRET (obligatoire)

E-MAIL

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PRÉSIDENT DE L'ASSOCIATION :

NOM ET PRENOM

N° RUE

CODE POSTAL                                            COMMUNE

TÉLÉPHONE PERSONNEL                 FIXE                                        PORTABLE

E-MAIL


         RENSEIGNEMENTS JURIDIQUES ET COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT L'ASSOCIATION

Pour compléter les dates, utilisez le format JJ/MM/AAAA.

DATE DE DÉCLARATION EN PRÉFECTURE

DATE D'INSERTION AU JOURNAL OFFICIEL
DATE DE LA DERNIÈRE MISE A JOUR DES STATUTS

DATE DE LA DERNIÈRE ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ORDINAIRE

DATE DE RENOUVELLEMEN DU COMITE



                          RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA SAISON 2010-2011

BUDGET TOTAL DU COMITE
BUDGET DE LA MASSE SALARIALE (avec les charges)

AIDES PUBLIQUES :                     COMMUNES                           #DIV/0!

                                      DÉPARTEMENT                        #DIV/0!

                                      RÉGION                             #DIV/0!

                                      ÉTAT                               #DIV/0!

TOTAL DES AIDES PUBLIQUES                    0€                #DIV/0!

EMPLOI :
             NOMBRE DE SALARIÉ(S) (pédagogique et administratif)

             NOMBRE DE SALARIÉ(S) EN C.D.I

             NOMBRE DE SALARIÉ(S) EN C.D.D

             NOMBRE DE MISE(S) A DISPOSITION

             EQUIVALENT TEMPS PLEIN

DIPLÔMES DES INTERVENANTS PÉDAGOGIQUES SALARIÉS :

 B.E.E.S 2 /D.E.S.J.E.P.S

   LICENCE S.T.A.P.S

       D.E.J.E.P.S

  B.E.E.S 1/B.P.J.E.P.S

  DIPLÔME FÉDÉRAL

        AUTRES

                TOTAL                        0

DIPLÔMES DES INTERVENANTS PÉDAGOGIQUES NON SALARIÉS

 B.E.E.S 2 /D.E.S.J.E.P.S

   LICENCE S.T.A.P.S

       D.E.J.E.P.S

  B.E.E.S 1/B.P.J.E.P.S

  DIPLÔME FÉDÉRAL

        AUTRES

                TOTAL                        0
                                         CECI VOUS CONCERNE

NOMBRE DE LICENCIÉS AU COURS DE LA SAISON ECOULÉE :

             MOINS DE 18 ANS

             18 ANS ET PLUS                                   DONT PLUS DE 65 ANS

             TOTAL LICENCIÉS                  0

NOMBRE DE LICENCIÉS COLLÉGIENS :

       LICENCIÉS NÉS EN 1999                                  LICENCIÉS NÉS EN 1997

       LICENCIÉS NÉS EN 1998                                  LICENCIÉS NÉS EN 1996

TOTAL LICENCIÉS COLLÉGIENS                    0

NOMBRE DE LICENCIÉES FÉMININES AU COURS DE LA SAISON 2010/2011

NOMBRE DE LICENCIÉES FÉMININES AU COURS DE LA SAISON 2009/2010

                                                      DIFFERENCE DES FÉMININES                      0

COÛT DE LA LICENCE FÉDÉRALE :

ADULTES
JEUNES (préciser les catégories d'âge le cas échéant)               Moins de          ans
                                                                    Moins de          ans

EQUIPES DEPARTEMENTALES

LE COMITÉ EFFECTUE-T-IL UNE SÉLECTION DÉPARTEMENTALE AFIN DE CONSTITUER UNE ÉQUIPE
REPRÉSENTANT LE DÉPARTEMENT DE LA SOMME DANS DES COMPÉTTIONS OFFICIELLES INTER-
COMITÉS ?

                            OUI - NON

SI OUI, COMPLÉTER L'IMPRIMÉ CI-JOINT (FEUILLET VERT) ET DE REPORTER LE NOMBRE TOTAL DE
KILOMÈTRES/ATHLÈTES PARCOURUS DANS LE CADRE CI-DESSOUS.

             TOTAL KILOMÈTRES


                                 PIÉCES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT

Relevé d'Identité bancaire ou postal, libellé au nom de l'association.

Copie du compte-rendu financier de la saison 2010/2011, certifié exact par le Président de l'association ou

par le commissaire des comptes.
Copie du budget prévisionnel 2011/2012, certifié exact par le Président de l'association.

Procès verbal de la dernière assemblée générale comprenant le rapport d'activité.

Composition du comité

Plan de développement 2008-2012

Copie des statuts de l'association (pour une première demande) ou des eventuelles mises à jour des

statuts.
Copie du récépissé de déclaration de l'association à la Préfecture (pour une première demande) ou des
eventuelles mises à jour.
Calendrier fédéral officiel justifiant les déplacements de la sélection départementale
          Ce dossier est à retourner pour l'instruction au Conseil général de la Somme


                                     CONSEIL GENERAL DE LA SOMME
                            Direction de l'éducation, du sport et des transports
                                          43, rue de la République
                                    B.P. 32615 - 80026 AMIENS Cedex 1



                     CADRE A REMPLIR PAR LE PRÉSIDENT DE L'ASSOCIATION


                   Renseignements certifiés exacts par le Président du comité




                          Signature du Président de                        Cachet obligatoire
                                l'association




                            DISPOSITIONS PARTICULIÈRES RELATIVES
                AUX FICHIERS INFORMATIQUES ET AUX TRAITEMENTS AUTOMATISÉS

Conformément aux dispositions de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978, vous êtes
informé(e) que :
 - le responsable du traitement de données à caractère personnel auquel il vous est demandé
de répondre est le Département de la Somme ;
 - les données à caractère personnel que vous communiquez au Département de la Somme
sont utilisées par ce dernier dans le cadre de l'instruction de la demande de subvention
présentée par l'association dont vous êtes membre ;
 - vous devez obligatoirement répondre à toutes les questions qui vous sont posées dans le
formulaire de demande de subvention départementale ;
 - le défaut de réponse entraînera le rejet de votre demande ;
 - les personnes ayant fourni des données à caractère personnel dans le cadre de ce dossier
disposent d'un droit d'accès, de rectification et de suppression concernant ces données, droit
qu'elles peuvent exercer sur place ou en contactant le Département par courrier.
NOM DE L’ASSOCIATION :

                                   COMPTE RENDU FINANCIER POUR L’EXERCICE 2010/2011


                           DEPENSES                                                            RECETTES
Charges d'exploitation
Achat de matériel                                   0.00 €         Cotisations                                         0.00 €
Fournitures administratives                         0.00 €         Recettes manifestations                             0.00 €
Location d'installations                            0.00 €         Subventions
Assurance                                           0.00 €         - Etat                                              0.00 €
Publicité, publications                             0.00 €         - C.N.D.S.                                          0.00 €
Frais de déplacement                                0.00 €         - Commune                                           0.00 €
Hébergement, restauration                           0.00 €         - Conseil général                                   0.00 €
Frais postaux/internet                              0.00 €         - Conseil régional                                  0.00 €
Services bancaires et assimilés                     0.00 €         - Autre (à préciser)                                0.00 €
Affiliation et cotisations fédérales                0.00 €         - Autre (à préciser)                                0.00 €
Frais d'arbitrage                                   0.00 €         Organismes privés                                   0.00 €
- Autre (à préciser)                                0.00 €         Dons                                                0.00 €
- Autre (à préciser)                                0.00 €         Autres, préciser :                                  0.00 €
Charges de personnels                               0.00 €         -                                                   0.00 €
Salaires et traitements                             0.00 €         -                                                   0.00 €
Charges sociales                                    0.00 €         -                                                   0.00 €
Frais de formation                                  0.00 €         -                                                   0.00 €
Impôts et taxes                                     0.00 €         -                                                   0.00 €
TOTAL DES DEPENSES                                  0.00 €         TOTAL DES RECETTES                                  0.00 €


                                                               BILAN

                                                                   Fond de réserve (report années
En caisse et banque à la date de                                                                                       0.00 €
                                                    0.00 €         précédentes)
clôture de l’exercice
                                                                   Résultat de l’exercice                              0.00 €

Créances (reste à encaisser                                        Dettes (reste à débiter concernant
                                                    0.00 €                                                             0.00 €
concernant l’activité de l’exercice)                               l’activité de l’exercice)

Immobilisations (valeur résiduelle des
                                                    0.00 €         Subventions d’investissement (*)                    0.00 €
biens mobiliers ou immobiliers)
TOTAL                                               0.00 €         TOTAL                                               0.00 €
(*) Les rubriques immobilisations et subventions d’investissement ne sont à utiliser que lorsqu’une association possède du matériel
en cours d’amortissement.



Renseignements certifiés exacts                                    Signature du Président
                                                                   (avec cachet de l'association)
A
Le
NOM DE L’ASSOCIATION :

                                       BUDGET PREVISIONNEL POUR L’EXERCICE 2011/2012

                          Le budget prévisionnel doit être équilibré (total dépenses = total recettes)

                            DEPENSES                                                      RECETTES
Charges d'exploitation
Achat de matériel                                 0.00 €        Cotisations                                 0.00 €
Fournitures administratives                       0.00 €        Recettes manifestations                     0.00 €
Location d'installations                          0.00 €        Subventions
Assurance                                         0.00 €        - Etat                                      0.00 €
Publicité, publications                           0.00 €        - C.N.D.S.                                  0.00 €
Frais de déplacement                              0.00 €        - Commune                                   0.00 €
Hébergement, restauration                         0.00 €        - Conseil général                           0.00 €
Frais postaux/internet                            0.00 €        - Conseil régional                          0.00 €
Services bancaires et assimilés                   0.00 €        - Autre (à préciser)                        0.00 €
Affiliation et cotisations fédérales              0.00 €        - Autre (à préciser)                        0.00 €
Frais d'arbitrage                                 0.00 €        Organismes privés                           0.00 €
- Autre (à préciser)                              0.00 €        Dons                                        0.00 €
- Autre (à préciser)                              0.00 €        Fonds propres (*)                           0.00 €
Charges de personnels                             0.00 €        Autres, préciser :
Salaires et traitements                           0.00 €        -                                           0.00 €
Charges sociales                                  0.00 €        -                                           0.00 €
Frais de formation                                0.00 €        -                                           0.00 €
Impôts et taxes                                   0.00 €        -                                           0.00 €
TOTAL DES DEPENSES                                0.00 €        TOTAL DES RECETTES                          0.00 €
(*) A titre exceptionnel, une association peut prévoir d’utiliser une partie du fond de réserve de l’association pour
équilibrer son budget.


Renseignements certifiés exacts                                 Signature du Président
                                                                (avec cachet de l'association)
A
Le
                                                Comite départemental
                                                de la Somme de :




                                     SELECTIONS DEPARTEMENTALES


    Déplacements de la saison écoulée occasionnés par la participation des équipes de la
  Somme constituées par le Comité à des épreuves sportives officielles, inscrites au calendrier
                             fédéral pour la saison 2010 - 2011


                                                                 D                    E        Nombre de
Dates           Epreuves
                                            Lieux             Nombre de          Distance      km/athlètes
JJ/MM     (précisez la catégorie)
                                                             compétiteurs       aller-retour     (DxE=F)
                                                                                                     0


                                                                                                     0


                                                                                                     0


                                                                                                     0


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Chaque déplacement doit être détaillé, journée de compétition par journée de compétition
Sont exclus :
         - les déplacements pour rencontres amicales ou stages ;
         - les déplacements des licenciés participant à titre personnel ou sous le maillot de son club ;
         - les déplacements à l'étranger.

						
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