Version informatique
Direction de l’éducation, du sport et des transports
Services des sports
DEMANDE DE SUBVENTION DÉPARTEMENTALE
AUX COMITES DEPARTEMENTAUX
Année 2012
(un imprimé par affiliation fédérale)
Tout dossier mal complété, incomplet ou renvoyé hors délai ne sera pas traité par l'administration. Le dossier doit être
retourné au plus tard le 30 octobre 2011 au Conseil général de la Somme à l'attention de la Direction de l'Éducation, du
Sport et des Transports.
RECOMMANDATIONS IMPORTANTES
Si vous remplissez le dossier informatique, vous ne devez pas remplir le dossier envoyé par courrier.
Le dossier téléchargeable pourra être enregistré et modifié chaque année. Vous devez écrire en
caractère d'imprimerie. Toute les cases grisées sont réservées à l'administration.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX CONCERNANT L’ASSOCIATION DE RATTACHEMENT
DÉNOMINATION DE L'ASSOCIATION :
ADRESSE DU SIÉGE SOCIAL :
N° RUE
CODE POSTAL COMMUNE
N° TÉLÉPHONE
N° SIRET (obligatoire)
E-MAIL
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PRÉSIDENT DE L'ASSOCIATION :
NOM ET PRENOM
N° RUE
CODE POSTAL COMMUNE
TÉLÉPHONE PERSONNEL FIXE PORTABLE
E-MAIL
RENSEIGNEMENTS JURIDIQUES ET COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT L'ASSOCIATION
Pour compléter les dates, utilisez le format JJ/MM/AAAA.
DATE DE DÉCLARATION EN PRÉFECTURE
DATE D'INSERTION AU JOURNAL OFFICIEL
DATE DE LA DERNIÈRE MISE A JOUR DES STATUTS
DATE DE LA DERNIÈRE ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ORDINAIRE
DATE DE RENOUVELLEMEN DU COMITE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA SAISON 2010-2011
BUDGET TOTAL DU COMITE
BUDGET DE LA MASSE SALARIALE (avec les charges)
AIDES PUBLIQUES : COMMUNES #DIV/0!
DÉPARTEMENT #DIV/0!
RÉGION #DIV/0!
ÉTAT #DIV/0!
TOTAL DES AIDES PUBLIQUES 0€ #DIV/0!
EMPLOI :
NOMBRE DE SALARIÉ(S) (pédagogique et administratif)
NOMBRE DE SALARIÉ(S) EN C.D.I
NOMBRE DE SALARIÉ(S) EN C.D.D
NOMBRE DE MISE(S) A DISPOSITION
EQUIVALENT TEMPS PLEIN
DIPLÔMES DES INTERVENANTS PÉDAGOGIQUES SALARIÉS :
B.E.E.S 2 /D.E.S.J.E.P.S
LICENCE S.T.A.P.S
D.E.J.E.P.S
B.E.E.S 1/B.P.J.E.P.S
DIPLÔME FÉDÉRAL
AUTRES
TOTAL 0
DIPLÔMES DES INTERVENANTS PÉDAGOGIQUES NON SALARIÉS
B.E.E.S 2 /D.E.S.J.E.P.S
LICENCE S.T.A.P.S
D.E.J.E.P.S
B.E.E.S 1/B.P.J.E.P.S
DIPLÔME FÉDÉRAL
AUTRES
TOTAL 0
CECI VOUS CONCERNE
NOMBRE DE LICENCIÉS AU COURS DE LA SAISON ECOULÉE :
MOINS DE 18 ANS
18 ANS ET PLUS DONT PLUS DE 65 ANS
TOTAL LICENCIÉS 0
NOMBRE DE LICENCIÉS COLLÉGIENS :
LICENCIÉS NÉS EN 1999 LICENCIÉS NÉS EN 1997
LICENCIÉS NÉS EN 1998 LICENCIÉS NÉS EN 1996
TOTAL LICENCIÉS COLLÉGIENS 0
NOMBRE DE LICENCIÉES FÉMININES AU COURS DE LA SAISON 2010/2011
NOMBRE DE LICENCIÉES FÉMININES AU COURS DE LA SAISON 2009/2010
DIFFERENCE DES FÉMININES 0
COÛT DE LA LICENCE FÉDÉRALE :
ADULTES
JEUNES (préciser les catégories d'âge le cas échéant) Moins de ans
Moins de ans
EQUIPES DEPARTEMENTALES
LE COMITÉ EFFECTUE-T-IL UNE SÉLECTION DÉPARTEMENTALE AFIN DE CONSTITUER UNE ÉQUIPE
REPRÉSENTANT LE DÉPARTEMENT DE LA SOMME DANS DES COMPÉTTIONS OFFICIELLES INTER-
COMITÉS ?
OUI - NON
SI OUI, COMPLÉTER L'IMPRIMÉ CI-JOINT (FEUILLET VERT) ET DE REPORTER LE NOMBRE TOTAL DE
KILOMÈTRES/ATHLÈTES PARCOURUS DANS LE CADRE CI-DESSOUS.
TOTAL KILOMÈTRES
PIÉCES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
Relevé d'Identité bancaire ou postal, libellé au nom de l'association.
Copie du compte-rendu financier de la saison 2010/2011, certifié exact par le Président de l'association ou
par le commissaire des comptes.
Copie du budget prévisionnel 2011/2012, certifié exact par le Président de l'association.
Procès verbal de la dernière assemblée générale comprenant le rapport d'activité.
Composition du comité
Plan de développement 2008-2012
Copie des statuts de l'association (pour une première demande) ou des eventuelles mises à jour des
statuts.
Copie du récépissé de déclaration de l'association à la Préfecture (pour une première demande) ou des
eventuelles mises à jour.
Calendrier fédéral officiel justifiant les déplacements de la sélection départementale
Ce dossier est à retourner pour l'instruction au Conseil général de la Somme
CONSEIL GENERAL DE LA SOMME
Direction de l'éducation, du sport et des transports
43, rue de la République
B.P. 32615 - 80026 AMIENS Cedex 1
CADRE A REMPLIR PAR LE PRÉSIDENT DE L'ASSOCIATION
Renseignements certifiés exacts par le Président du comité
Signature du Président de Cachet obligatoire
l'association
DISPOSITIONS PARTICULIÈRES RELATIVES
AUX FICHIERS INFORMATIQUES ET AUX TRAITEMENTS AUTOMATISÉS
Conformément aux dispositions de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978, vous êtes
informé(e) que :
- le responsable du traitement de données à caractère personnel auquel il vous est demandé
de répondre est le Département de la Somme ;
- les données à caractère personnel que vous communiquez au Département de la Somme
sont utilisées par ce dernier dans le cadre de l'instruction de la demande de subvention
présentée par l'association dont vous êtes membre ;
- vous devez obligatoirement répondre à toutes les questions qui vous sont posées dans le
formulaire de demande de subvention départementale ;
- le défaut de réponse entraînera le rejet de votre demande ;
- les personnes ayant fourni des données à caractère personnel dans le cadre de ce dossier
disposent d'un droit d'accès, de rectification et de suppression concernant ces données, droit
qu'elles peuvent exercer sur place ou en contactant le Département par courrier.
NOM DE L’ASSOCIATION :
COMPTE RENDU FINANCIER POUR L’EXERCICE 2010/2011
DEPENSES RECETTES
Charges d'exploitation
Achat de matériel 0.00 € Cotisations 0.00 €
Fournitures administratives 0.00 € Recettes manifestations 0.00 €
Location d'installations 0.00 € Subventions
Assurance 0.00 € - Etat 0.00 €
Publicité, publications 0.00 € - C.N.D.S. 0.00 €
Frais de déplacement 0.00 € - Commune 0.00 €
Hébergement, restauration 0.00 € - Conseil général 0.00 €
Frais postaux/internet 0.00 € - Conseil régional 0.00 €
Services bancaires et assimilés 0.00 € - Autre (à préciser) 0.00 €
Affiliation et cotisations fédérales 0.00 € - Autre (à préciser) 0.00 €
Frais d'arbitrage 0.00 € Organismes privés 0.00 €
- Autre (à préciser) 0.00 € Dons 0.00 €
- Autre (à préciser) 0.00 € Autres, préciser : 0.00 €
Charges de personnels 0.00 € - 0.00 €
Salaires et traitements 0.00 € - 0.00 €
Charges sociales 0.00 € - 0.00 €
Frais de formation 0.00 € - 0.00 €
Impôts et taxes 0.00 € - 0.00 €
TOTAL DES DEPENSES 0.00 € TOTAL DES RECETTES 0.00 €
BILAN
Fond de réserve (report années
En caisse et banque à la date de 0.00 €
0.00 € précédentes)
clôture de l’exercice
Résultat de l’exercice 0.00 €
Créances (reste à encaisser Dettes (reste à débiter concernant
0.00 € 0.00 €
concernant l’activité de l’exercice) l’activité de l’exercice)
Immobilisations (valeur résiduelle des
0.00 € Subventions d’investissement (*) 0.00 €
biens mobiliers ou immobiliers)
TOTAL 0.00 € TOTAL 0.00 €
(*) Les rubriques immobilisations et subventions d’investissement ne sont à utiliser que lorsqu’une association possède du matériel
en cours d’amortissement.
Renseignements certifiés exacts Signature du Président
(avec cachet de l'association)
A
Le
NOM DE L’ASSOCIATION :
BUDGET PREVISIONNEL POUR L’EXERCICE 2011/2012
Le budget prévisionnel doit être équilibré (total dépenses = total recettes)
DEPENSES RECETTES
Charges d'exploitation
Achat de matériel 0.00 € Cotisations 0.00 €
Fournitures administratives 0.00 € Recettes manifestations 0.00 €
Location d'installations 0.00 € Subventions
Assurance 0.00 € - Etat 0.00 €
Publicité, publications 0.00 € - C.N.D.S. 0.00 €
Frais de déplacement 0.00 € - Commune 0.00 €
Hébergement, restauration 0.00 € - Conseil général 0.00 €
Frais postaux/internet 0.00 € - Conseil régional 0.00 €
Services bancaires et assimilés 0.00 € - Autre (à préciser) 0.00 €
Affiliation et cotisations fédérales 0.00 € - Autre (à préciser) 0.00 €
Frais d'arbitrage 0.00 € Organismes privés 0.00 €
- Autre (à préciser) 0.00 € Dons 0.00 €
- Autre (à préciser) 0.00 € Fonds propres (*) 0.00 €
Charges de personnels 0.00 € Autres, préciser :
Salaires et traitements 0.00 € - 0.00 €
Charges sociales 0.00 € - 0.00 €
Frais de formation 0.00 € - 0.00 €
Impôts et taxes 0.00 € - 0.00 €
TOTAL DES DEPENSES 0.00 € TOTAL DES RECETTES 0.00 €
(*) A titre exceptionnel, une association peut prévoir d’utiliser une partie du fond de réserve de l’association pour
équilibrer son budget.
Renseignements certifiés exacts Signature du Président
(avec cachet de l'association)
A
Le
Comite départemental
de la Somme de :
SELECTIONS DEPARTEMENTALES
Déplacements de la saison écoulée occasionnés par la participation des équipes de la
Somme constituées par le Comité à des épreuves sportives officielles, inscrites au calendrier
fédéral pour la saison 2010 - 2011
D E Nombre de
Dates Epreuves
Lieux Nombre de Distance km/athlètes
JJ/MM (précisez la catégorie)
compétiteurs aller-retour (DxE=F)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Chaque déplacement doit être détaillé, journée de compétition par journée de compétition
Sont exclus :
- les déplacements pour rencontres amicales ou stages ;
- les déplacements des licenciés participant à titre personnel ou sous le maillot de son club ;
- les déplacements à l'étranger.